sigue siendo util la tecnica de vsg

¿SIGUE SIENDO ÚTIL LA TÉCNICA DE VSG?COORDINADOR: J. VILLARRUBIA. Servicio de Hematología, Hospital Ramón y Cajal, Madrid

Resumen del foro de debateLa sedimentación de los hematíes es un fenómeno físico en el que fundamentalmente influyen el tamaño y

número de las células, la viscosidad del plasma y las fuerzas repelentes entre las cargas negativas de los he-matíes1.

A continuación vamos a recordar los principales aspectos técnicos en la determinación de la velocidad desedimentación globular (VSG). Tanto el International Council for standardization in Haematology (ICSH)como el National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) han establecido cual es el métodode referencia y también la utilidad de un método estandarizado2,3. Los fabricantes de nuevos aparatos de-berán mostrar los resultados frente a dichos métodos. También han establecido las pautas para el controlde calidad de esta técnica.

Diferentes estímulos pueden producir un aumento en la producción de diversas citoquinas. La IL-1 y laIL-6 estimulan posteriormente a los hepatocitos para que sinteticen diversas proteínas que se conocen comoreactantes de fase aguda. Algunos aumentan a partir de las 8 h (proteína C reactiva) alcanzando el máximoen 24 h y otros (fibrinógeno) aumentan lentamente alcanzando el máximo en 1-2 semanas. Hay variostests de laboratorio para medir la respuesta de fase aguda4:

– VSG: simple y barato pero le influye la anemia y aumenta sobre todo con el fibrinógeno, �2-macroglo-bulina e inmunoglobulinas que aumentan lentamente. Por otro lado se debe determinar en sangre fresca.

– Viscosidad plasmática: no influida por la anemia ni por el almacenado de la muestra si se centrifugapronto. Detecta los cambios más lentos de las proteínas de fase aguda igual que la VSG. Su determinaciónautomática es compleja, cara y poco extendida.

– Proteína C reactiva: aumenta antes de nivel y se puede determinar en suero almacenado. Una elevaciónmoderada puede darse en infecciones virales, artritis reumatoide y neoplasias. Una elevación muy alta es su-gestiva de infección bacteriana. De todas maneras es una técnica cara, no se diferencian claramente los va-lores patológicos, los resultados no son más que sugestivos y no definitivos para un diagnóstico.

– IL-6: muy sensible, se eleva rápidamente en infecciones agudas. Se hace por ELISA y no es práctico.

En el foro de debate vamos a intentar responder a la pregunta ¿Sigue siendo útil la técnica de VSG? Hayvarios trabajos que revisan las aplicaciones clínicas de la VSG5-7. En personas asintomáticas no se debe soli-citar, un aumento de la VSG como alteración aislada que conduce a un diagnóstico sólo se encuentra en el0,06 % de los pacientes. Por tanto el hallazgo casual de una VSG elevada no justifica iniciar exploracionescomplementarias caras e invasivas. En pacientes con sintomatología y exploración inespecífica, la probabi-lidad de que tengan una enfermedad grave es muy baja. Por tanto una actitud correcta puede ser el segui-miento clínico sin iniciar la búsqueda de una enfermedad oculta.

Es una técnica poco útil para el despistaje del cáncer oculto. En el cáncer ya diagnosticado, una cifra su-perior a 100 es altamente sugestiva de metástasis.

En cuanto a las enfermedades reumáticas, la VSG es muy útil en el diagnóstico de la arteritis de la tempo-ral y la polimialgia reumática y su utilidad es ya menor para el seguimiento. En el caso de la artritis reuma-toide puede tener valor si la exploración física es dudosa.

Una elevación de la VSG puede ser indicativa de infección aguda pero su utilidad práctica en este campoes limitada.

En enfermedades como la artritis reumatoide que se tratan con AINE puede haber anemia ferropénicapor pérdidas digestivas crónicas. La valoración con la ferritina es difícil al ser un reactante de fase aguda.

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LA VSG: CÓMO, CUÁNDO Y PARAQUÉ PUEDE SER ÚTILJ.M.ª JOUServei d’Hemoteràpia i Hemostàsia. Centre de DiagnòsticBiomèdic. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona.

IntroducciónLa velocidad de sedimentación globular (VSG) es

una magnitud del laboratorio simple, rápida y ba-rata de realizar, y que es, después del hemograma, laprueba más solicitada por los clínicos1 al laborato-rio de hematología. La prueba mide la distancia quelos eritrocitos caen después de una hora en una pi-peta vertical de sangre total anticoagulada y por lainfluencia de la gravedad.

Un médico polaco, Edmund Biernacki, fue el pri-mero que describió, a finales del siglo XIX, la rela-ción entre el aumento de sedimentación de la sangreen individuos enfermos con el aumento de fibrinóge-no. En 1918, Robert Fahraeus relacionó la VSG conel embarazo. Fue Alf Westergren, en 1921, quien de-mostró la utilidad de la técnica para predecir el diag-nóstico y seguir la evolución de los pacientes afecta-dos de tuberculosis. Este autor fue el que describióla técnica2. Una variación de la metodología fue pu-blicada por M. Wintrobe en 1935. El Comité Inter-nacional de Estandarización en Hematología (ICSH)recomendó, en 1977, la adopción del método deWestergren como método de referencia. Los comitésinternacionales de hematología International Coun-cil for Standardization in Haematology (ICSH)3 y elNational Committee for Clinical Laboratory Stan-dards (NCLLS)4 de EEUU reconocen la técnica deWestergren como método de referencia en la actua-lidad.

Actualización metodológicaEs conocido que la VSG es la Cenicienta de las téc-

nicas del laboratorio hematológico y que por ser tanantigua y simple algunos compañeros la desaprue-ban por ser la que es, sin apenas analizar sus posi-bles utilidades reales. Para complicar más la situa-ción, algunos organismos internacionales comola International Federation of Clinical Chemistry(IFCC-IUPAC) han redefinido su nombre y aboganpara que se la denomine “longitud de la reacción desedimentación en sangre” (length of sedimentation reac-tion in blood) que me parece muy desafortunado. Escierto que lo que medimos no es cinética ni es unporcentaje y que sólo se mide el descenso de los eri-trocitos en un tiempo determinado pero el cambiode nombre me parece, como mínimo, confuso.

El ICSH3 y el NCCLS4 han publicado recomenda-ciones para:

1. Establecer una jerarquía de métodos frente alos cuales deben compararse los nuevos métodos yanalizadores que salgan al mercado. Así se establecela siguiente clasificación:

1.1. Método de referencia.1.2. Método estándar.1.3. Método seleccionado.

Para realizar el método de referencia debe hacer-se con pipetas de Westergren de vidrio de 200 mm,debe usarse el EDTA como anticoagulante y lasmuestras han de tener un hematócrito de 0,35 o in-ferior. Para el método estándar pueden usarse pipe-tas de vidrio o plástico del tipo Westergren y debehacerse con EDTA como anticoagulante. El métodoseleccionado, que es el que vamos a evaluar o pro-

409XLV Reunión Nacional de la AEHH y XIX Congreso Nacional de la SETH. Foros de debate

En general una ferritina > 80 ng/ml descarta la ferropenia y por debajo hay que mirar un normograma queexpresa el nivel de ferritina que indicaría ferropenia en función del valor de la VSG6.

En pacientes ancianos ingresados en hospitales de crónicos que presentan claro empeoramiento de la sa-lud, una elevación importante de la VSG aumenta mucho las probabilidades de presentar una enfermedad.

Es una técnica útil como factor pronóstico en el seguimiento de la enfermedad de Hodgkin.Por último un gran aumento de la cifra de VSG por encima de 100 indica con gran probabilidad una en-

fermedad importante que por orden de frecuencia puede ser una infección, una enfermedad autoinmune oun cáncer con metástasis.

En definitiva la VSG es una técnica rápida, fácil y barata pero que debe solicitarse únicamente en aquellassituaciones en las que ha demostrado utilidad clínica.

Bibliografía1. Fabry TL. Mechanism of erythrocyte aggregation and sedimentation. Blood 1987;70:1572-6.2. International Council for Standardization in Haematology (Expert Panel on blood rheology). ICSH Recomendations for measurement of erythrocyte

sedimentation rate. J Clin Pathol 1993;46:198-203.3. NCCLS. Reference and selected procedure for the erythrocyte sedimentation rate (ESR) test; approved standard-Fourth Edition. 2001.H2-A4. Vol. 20 No. 27.4. Jupe D. The acute phase response and laboratory testing. Australian Family Physician 1996;25:324-9.5. Sox HC, Liang MH. The erythrocyte sedimentation rate: Guidelines for rational use. Ann Intern Med 1986;104:515-23.6. Bridgen ML. The erythrocyte sedimentation rate: Still a helpful test when used judiciously. Postgrad Med 1998;103:257-74.7. Saadeh C. The erythrocyte sedimentation rate: Old and new clinical applications. South Med J 1998;91:220-5.

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bar para su utilización en rutina, debe proporcionarunos resultados equivalentes al método estándar.

2. Establecer un protocolo para la evaluación delos métodos a estudiar y definir los límites para quedicho método, tecnología o analizador sea acepta-ble.

3. Realizar un control de calidad tanto internocomo externo mediante la participación en los pro-gramas pertinentes.

El documento del NCCLS incluye una lista de lasnovedades técnicas de la prueba. Las técnicas nue-vas deben innovar y permitir: garantizar la seguri-dad de los técnicos mediante el uso de analizadoresautomáticos y tubos cerrados; optimizar los recur-sos humanos y la rapidez del proceso; que los resul-tados puedan llegar al médico con la mayor celeri-dad posible y sean útiles para tomar decisionesclínicas.

En la actualidad ya han aparecido sistemas deanálisis que realizan la prueba a partir de 150 �l desangre anticoagulada con EDTA y que son capacesde procesar 60 muestras en 20 minutos mediante lalectura por microfotómetros de rayos infrarrojos5,6.Es fácil predecir que esta nueva tecnología en un fu-turo no muy lejano podrá incorporarse a los anali-zadores de hematología y será una magnitud másdel hemograma7-9.

Bases fisiológicas de la pruebaLos valores de referencia de la VSG se muestran

en la tabla 110. Como en otras pruebas de laborato-rio, los valores de referencia se deben establecer porel laboratorio que realiza la prueba. Algunos autoreshan sugerido que una buena medida para establecerla patología o no de un resultado es dividir por 2 laedad de los pacientes masculinos, y la edad más10 divido por 2 para las mujeres. Las mujeres tien-den a tener valores más altos de VSG8, al igual quelos ancianos9. Por razones desconocidas, se ha ob-servado que la gente obesa también tiene la VSG le-

vemente elevada, aunque no se piensa que pueda te-ner significación clínica. Otros factores que puedeninfluenciar la VSG se detallan en la tabla 2.

Cualquier condición que eleve el fibrinógeno (em-barazo, diabetes, insuficiencia renal crónica, enfer-medades cardíacas, enfermedades del colágeno yvasculares) puede también elevar la VSG. La anemiay la macrocitosis aumentan la VSG. En la anemia, aldisminuir el hematócrito, se altera la velocidad deflujo ascendente del plasma, y la caída de los agre-gados de hematíes es más rápida y por tanto au-menta la VSG.

Una VSG disminuida se asocia a enfermedades dela sangre en las que los hematíes tengan una formairregular o más pequeña que cause una caída máslenta.

En pacientes con policitemia, al haber muchos eri-trocitos impiden que se compacten los agregados yel valor de VSG está disminuido de forma artefac-tual. Una elevación importante de leucocitos, comosucede en las LLC, también disminuyen la VSG11.Otras causas de disminución de la VSG son la hipo-fibrinogenemia y la hipogammaglobulinemia. Algu-nos autores han sugerido que el tratamiento conaspirina o con antiinflamatorios no esteroideos tam-bién puede disminuir la VSG. Este tema continua endiscusión12.

Diversos autores se han preguntado si otras prue-bas, tales como la medida de la proteína C-reactiva(PCR), pueden ser mejor que la VSG en los procesosagudos12-14. La VSG y la viscosidad plasmática handemostrado ser satisfactorias para monitorizar lafase aguda de las inflamaciones durante las primeras24 horas. La PCR es un buen indicador de la res-puesta de fase aguda durante las primeras 24 horasen un proceso inflamatorio. Sin embargo, la PCR esmás cara, menos extensamente disponible y consu-me más tiempo que la VSG. Algunas de las ventajasy desventajas de estas tres pruebas se resumen en latabla 3.

Uso de la VSG para realizar diagnósticos La VSG sigue siendo un criterio diagnóstico im-

portante para solamente dos enfermedades: poli-mialgia reumática y la arteritis de la temporal15-17.En la tabla 4 se exponen las utilidades de la VSG. Lapolimialgia reumática se caracteriza por el dolor se-vero y rigidez del cuello, del hombro y de las áreaspélvicas. En algunos pacientes, los síntomas sisté-micos pueden predominar, con manifestaciones ini-ciales incluyendo anemia, fiebre de origen desco-nocido o una enfermedad sistémica no específicaacompañada por pérdida de peso, anorexia y sín-drome tóxico16.

La arteritis temporal se caracteriza generalmentepor los dolores de cabeza, alteraciones visuales ta-les como ceguera, dolor facial y un claudicación dela mandíbula17. Algunas vasculitis extracraneales seasocian a arteritis temporal y pueden a veces presen-

410 Haematologica (ed. esp.), volumen 87, supl. 6, octubre 2003

Tabla 1. Valores de referencia de la VSG

AdultosEdad inferior a 50 años

Varones 1 a 15 mm/hMujeres 1 a 20

Edad de 50 o más años Varones 1 a 20Mujeres 1 a 30

Niños 1 a 15

Sistema práctico de detección de posible patologíaen adultos:Varones: Edad /2Mujeres: Edad + 10/2

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tar alteraciones que afectan al hígado, los riñones oel sistema nervioso periférico. También pueden aso-ciarse con alteraciones sistémicas como anemia, fie-bre y pérdida de peso16.

Casi todos los pacientes que tienen arteritis tem-poral presentan una VSG elevada. Sin embargo, al-gún paciente ocasional puede presentar valores nor-males15. El valor medio de VSG en esta enfermedadpresenta valores de 99 mm/h. En el 99 % de los ca-sos, el resultado es superior a 30 mm/h18.

La VSG ha sido tradicionalmente un parámetro dediagnóstico para la artritis reumatoide, pero se uti-liza más bien como estadificación de la enfermedadque como uno de los criterios de diagnóstico princi-pales. Los criterios de la Asociación Americana deReumatología incluye una VSG elevada como unode 20 criterios diagnósticos y para seguir la evolu-ción de la enfermedad9.

La VSG para seguimiento de enfermedades o respuesta al tratamiento

En el pasado, la VSG ha sido utilizada como un ín-dice de la actividad de la enfermedad en los pacien-tes que tenían ciertos desórdenes. Con el desarrollode métodos más específicos de evaluación, la VSG haseguido siendo una medida apropiada de la actividadde la enfermedad o respuesta a la terapia en algunas

enfermedades: arteritis temporal, polimialgia reumá-tica, artritis reumatoide, tuberculosis y linfomas9,10.

En el seguimiento de la arteritis temporal y la po-limialgia reumática, la VSG no proporciona siempreuna indicación de la actividad de la enfermedad. Porello, los pacientes deben ser seguidos mediante laVSG y la evolución clínica16,17. La respuesta a la te-rapia con glucocorticoides en la arteritis temporal y


Tabla 2. Factores que influencian la VSG

Aumento Disminución

Hematológicos Anemia PolicitemiaMacrocitosis DrepanocitosisAglutininas frías Microcitosis

EsferocitosisAcantocitosisAumento de sales biliaresLeucocitosis

Proteínas Hiperfibrinogemia HipofibrinogenemiaDisfibrinogenemia

Aumento globulinas (�, � y �) HipogammglobulinemiaProteínas monoclonalesHeparinaHipoalbubinemia

Otros factores Fiebre HipotermiaObesidad extrema CaquexiaAumento de colesterol Ingestión recienteFallo renal Congestión cardíacaEmbarazo AspirinaEdad avanzada Antiinflamatorios no esteroideosInfecciónInflamaciónNeoplasia

Factores técnicos Inclinación del tubo Vibraciones durante la pruebaHeparina Coágulo total o parcialIncorrecta dilución Proceso después de 4 horasAumento de la temperatura de la muestra

Tabla 3. Diferencias entre la VSG, la proteína C reactiva(PCR) cuantitativa y la viscosidad plasmática (VP)

Ventajas Desventajas

VSG Barata, rápida Se afecta por muchos Fácil de hacer factores

No es sensible para despistaje

PCR cuantitativa Respuesta rápida Cara, proceso por grupos a la inflamación Precisa repeticiones

secuenciales

VP No se afecta por Cara, poco disponible, la anemia ni por dificultades técnicastamaño o forma de los eritrocitos

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la polimialgia reumática puede ser clínicamente muybuena y la VSG normalizarse con rapidez. Pero en al-gunos casos la vuelta a la normalidad de la VSG pue-de tardar y no coincidir con la mejoría de los sínto-mas clínicos. Por tanto, la VSG no debe ser el únicoindicador del aumento de la dosis de corticoides si elpaciente ha mejorado clínicamente. Al contrario,han sido descritas recaídas clínicas con VSG nor-males17.

En la artritis reumatoide, la VSG tiende a reflejar laactividad clínica de la enfermedad pero los pacientestambién deben mostrar otros síntomas como la rigi-dez del cuello o fatiga matutina. La remisión de estaenfermedad se considera cuando la VSG presentavalores inferiores a 20 mm/h en hombres y 30 mm/hen mujeres. Algunas veces, pacientes con remisiónclínica presentan valores anormales de VSG9,10.

Enfermedades oncológicasEn oncología, la VSG ha demostrado una correla-

ción con el mal pronóstico de varios tipos de cáncercomo los linfomas, el carcinoma gástrico, el carci-noma renal, la leucemia linfática crónica, el cáncerde pulmón, el cáncer colorectal y el cáncer de prós-tata20-22. En pacientes con tumores sólidos, una VSGsuperior a 100 mm/h, generalmente indica metás-tasis aunque actualmente los marcadores tumoralespueden precisar mejor el pronóstico y evolución delpaciente. En la enfermedad de Hodgkin continuasiendo un excelente indicador de una recaída y esutilizada para el seguimiento de la enfermedad aun-que solo es un indicador que debe ser confirmadopor otros criterios de recaída22.

La VSG para despistaje de enfermedadessistémicas o neoplasias

Desafortunadamente, la VSG no es específica nisensible como prueba para el despistaje de enferme-dades25. La VSG puede estar elevada en enfermeda-des infecciosas, en enfermedades inflamatorias, endestrucciones tisulares, en colagenosis y en neopla-sias pero puede estar normal en otras enfermedadescomo la fiebre tifoidea, la malaria, la mononucleosis,en procesos alérgicos, en la angina de pecho (al con-trario del infarto), y en úlceras gástricas25.

La elevación de la VSG puede producirse en mu-chas diferentes situaciones y debe ser interpretadocomo un resultado aislado del laboratorio. Además,algunos pacientes con tumores malignos, infeccio-nes o enfermedades inflamatorias pueden tener unaVSG dentro de la normalidad. Algunas veces, existenelevaciones de la VSG durante un período corto detiempo que no están asociadas con ninguna enfer-medad específica8,9.

La VSG para despistaje de enfermedadesinfecciosas agudas

Se han realizado estudios de su utilidad en procesosinflamatorios agudos como infecciones en prótesisortopédicas, infecciones pediátricas y enfermedadesinflamatorias ginecológicas12,13,26. En traumatologíase ha demostrado que es sensible a las infeccionespero no es específica debido al proceso inflamatoriosubyacente. En pediatría ha demostrado ser de utili-dad en las infecciones bacterianas después de 48 ho-ras de evolución12. En ginecología ha demostrado sermuy útil en infecciones pélvicas que no presentan sín-tomas clínicos.

La VSG para despistaje de la anemiaferropénica y la anemia por enfermedadcrónica

La VSG ha demostrado ser útil para poder diferen-ciar entre los pacientes con anemia ferropénica y losque presentan una anemia por enfermedad inflama-toria crónica como puede ser la artritis reumatoidepues ambos pueden presentar una sideremia de va-lores disminuidos23,24. Es sabido que ambas ane-mias son hiporregenerativas y con reticulocitos dis-minuidos. Muchas veces, los parámetros utilizadoscomo son la sideremia, la saturación de la transferri-na y la ferritina están influenciados por ser reactan-tes de fase aguda y presentar valores aumentadoscomo la ferritina. La combinación entre la ferritina yla VSG pueden solucionar el problema diagnósticodebido a que siguen una correlación directa con laanemia por enfermedad crónica pues mientras lasideremia, la capacidad de saturación de la transfe-rrina y el índice de saturación estarán bajos, la ferri-tina y la VSG estarán altas. En las anemias inflama-torias y crónicas existe un bloqueo del hierro a nivelde los macrófagos de la médula ósea.


Tabla 4. Utilidad de la VSG. Consideraciones claves

1. La VSG es barata y simple de realizar2. Sirve para el diagnóstico de pocas enfermedades

y para el seguimiento de otras3. Aumenta con la edad como reflejo de la mayor

prevalencia de patología en la vejez4. Su uso como despistaje de personas asintomáticas

debe estar limitado debido a su baja sensibilidady especificidad

5. Su aumento es muy importante para el diagnóstico dela polimialgia reumática y la arteritis temporal pero sunormalidad no excluye dichas enfermedades

6. Cuando se sospecha alguna enfermedad, la VSGelevada sirve como índice de que a aquel paciente lepasa algo

7. Una VSG superior a 100 mm/h debe hacer sospecharen una infección, una neoplasia, una arteritistemporal o una disproteinemia

8. Ante una VSG con valores algo altos sin causaaparente, lo mejor es repetirla pasadas unas semanasantes de empezar a buscar enfermedades ocultas

9. La VSG detecta alteraciones que las actuales proteínasespecíficas todavía no pueden

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Utilidad como signo de enfermedad en la vejez

Algunos autores han señalado la VSG como unaprueba barata para que sea un signo de enfermedaden las personas mayores25,27. En un estudio realizadose demostró que pacientes que presentaban altera-ciones generales no específicas o algunos doloresmusculosqueléticos presentaban enfermedades enun 7 % los que tenían una VSG inferior a 20 mm/h yen cambio los que tenían valores superiores a50 mm/h presentaban enfermedades en un 66 %.Los autores concluyeron que mediante una explora-ción clínica y la VSG pueden predecir los pacientesque pocas o muchas posibilidades tienen de padeceralguna enfermedad27-29.

Utilidad de la VSG en medicina primariaLa VSG continua usándose ampliamente pero tie-

ne sus limitaciones. Como hemos citado con ante-rioridad, sólo en la arteritis temporal y en la poli-mialgia reumática puede por sí sola establecer undiagnóstico. Es útil para predecir el pronóstico enenfermedades como la artritis reumatoide y los lin-fomas, especialmente en la enfermedad de Hodgkiny tiene también utilidad para valorar la eficacia deltratamiento en la artritis reumatoide, las colageno-sis y las artritis sépticas.

En la tabla 5 se muestran los resultados de unestudio realizado en Noruega30 donde se valoró laeficacia diagnóstica en 559 VSG solicitadas por24 médicos de asistencia primaria. Los médicos con-cluyeron que les fue útil en un 33 % de los casos paradescartar alguna enfermedad subyacente. En un14 % se utilizó para confirmar la sospecha clínica, enun 22 % para seguir la evolución de las enfermeda-des y en un 8 % para establecer el diagnóstico dife-rencial. No se encontró de utilidad en un 23 % delos casos.

La VSG y la codificación internacional de losGrupos Relacionados de Diagnóstico (DGR)

En la codificación internacional de enfermedadesICD-931, la VSG se define como una prueba de la-boratorio que no da ningún diagnóstico con certe-za pero que es de utilidad en muchas enfermedadesque se exponen en la tabla 6. Se detalla que su uso


Tabla 5. Utilidad de la VSG en asistencia primaria.Estudio de 559 casos

Utilidad Porcentaje de casos

1. Para descartar enfermedades 332. Confirmar impresión diagnóstica 143. Ayuda en diagnóstico diferencial 84. Seguimiento de enfermedades 225. No útil 23

Tabla 6. Principales enfermedades relacionadas con la VSG en la codificación ICD-9

38.0 Sepsis estreptocócica75.0 Mononucleosis infecciosa91.0–91.9 Sífilis incipiente93.0-93.9 Sífilis cardiovascular94.2 Meningitis sifilítica94.81 Encefalitis sifilítica99.3 Enfermedad de Reiter136.1 Enfermedad de Behcet136.2 Neumocistosis136.9 Infecciones inespecíficas y parasitarias200.2-200.28 Linfoma o tumor de Burkitt201.0-201.98 Enfermedad de Hodgkin202.0-202.08 Linfoma nodular202.80-202.88 Otros linfomas203.00-203.81 Mieloma multiple y enfermedades

inmunoproliferativas243-244.9 Hipotiroidismo253 Acromegalia y gigantismo272-272.9 Alteraciones del metabolismo lipídico282.6-282.69 Anemia drepanocítica286-286.9 Púrpura alérgica357.9 Neuropatía tóxica o inflamatoria362.18 Vasculitis de la retina390 Fiebre reumática410-410.92 Infarto agudo de miocardio420 Pericarditis aguda421 Endocarditis aguda y subaguda443 Síndrome de Raynaud446-446.7 Poliarteritis nodosa486 Neumonía515 Fibrosis pulmonar555-555.9 Enteritis regional556-556.9 Colitis ulcerosa580-580.9 Glomerulonefritis aguda580-580.10 Síndrome nefrótico695.2 Eritema nodoso695.3 Lupus eritematoso696 Artropatía psoriásica710 Enfermedades del tejido conjuntivo710 Artropatía infecciosa714 Artritis reumatoide715 Osteoartrosis719 Dolor articular720 Espondiloartritis anquilopoyética724 Lumbago725 Polimialgia reumática730 Osteomielitis aguda733 Osteoporosis780.6 Fiebre784 Dolor de cabeza786.52 Dolor respiratorio

El total de enfermedades donde la VSG se considera útil es de 186.

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debe restringirse al seguimiento de la eficacia de lostratamientos y para valorar las enfermedades infla-matorias. Como puede apreciarse en la tabla resu-mida de las principales enfermedades su utilidad esmuy amplia e incluye 186 procesos patológicos.

Conclusiones sobre el uso racional de la VSGDespués de analizar todos los argumentos a favor

y en contra de la utilidad de la VSG se pueden con-cluir los siguientes apartados:

1. La VSG no debe ser solicitada sin un criteriode utilidad diagnóstica.

2. Es una magnitud que tiene poca sensibilidad yespecificidad diagnóstica.

3. Para su interpretación deben tenerse en cuen-ta todas las posibles interferencias.

4. Es útil para el diagnóstico de algunas enfer-medades.

5. Es un buen indicador de la evolución de bas-tantes enfermedades.

6. Debe ser sustituida por proteínas específicascuando estén disponibles (PCR, marcadores tumo-rales).

7. La clasificación ICD-9 la relaciona con 186 en-fermedades.

8. El 75 % de las solicitudes de asistencia prima-ria le encuentran utilidad.

9. Ante una VSG elevada sin aparente causa clí-nica, esperar de 4 a 8 semanas para repetirla y ac-tuar en consecuencia.

10. Los nuevos analizadores o tecnologías debenser evaluados frente al método estándar del ICSH.

11. Las nuevas tecnologías serán más rápidas,más baratas y hay posibilidades de que se incorporeen los contadores hematológicos como una magni-tud adicional.

Bibliografía1. Brigden ML. Clinical utility of the erythrocyte sedimentation rate. Am

Fam Physician 1999;60:1443-50.2. Westergren A. Studies of the suspension stability of the blood in pul-

monary tuberculosis. Acta Med Scand 1921;54:247-82.3. Bull B, Caswell M, Ernst E, Jou JM, Kallner A, Koepke J, et al. ICSH rec-

ommendations for measurement of erythrocyte sedimentation rate. JClin Pathol 1993;46: 198-203.

4. National Committee for Clinical Laboratory Standarts (NCCLS). Refer-ence and selected procedure for the erythrocyte sedimentation rate(ESR) test; Approved Standart, 4th ed Vilanova, PA. 2000. NCCLS do-cument H02-A4.

5. Plebani M. Erythocyte sedimentation rate: Innovative techniques for anobsolete test? Clin Chem Lab Med 2003;41:115-6.

6. Romero A, Muñoz M, Ramírez G. Length of sedimentation reaction inblood: a comparison of the Test 1 ERS system with the referencemethod and the sedissystem 15. Clin Chem Lab Med 2003;41:232-7.

7. Saadeh C. The erythrocyte sedimentation rate: old and new clinicalapplications. South Med J 1998;3:220-5.

8. Brigden M. The erythrocyte sedimentation rate: still a helpful test whenused judiciously. Postgrad Med 1998;103:257-74.

9. Sox HC Jr, Liang MH. The erythrocyte sedimentation rate: guidelines forrational use. Ann Intern Med 1986;104:515-23.

10. Bottiger LE, Svedberg CA. Normal erythrocyte sedimentation rate andage. Br Med J 1967;2:85-7.

11. Wolfe F, Michaud K. The clinical and research significance of the ery-throcyte sedimentation rate. J Rheumatol 1994;21:1227-37.

12. Stuart J, Whicher JT. Tests for detecting and monitoring the acute phaseresponse. Arch Dis Child 1988;63:115-7.

13. Miettinen AK, Heinonen PK, Laippala P, Paavonen J. Test performanceof erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein in assessingthe severity of acute pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol1993;169:1143-9.

14. Katz PR, Karuza J, Gutman SI, Bartholomew W, Richman G. A com-parison between erythrocyte sedimentation rate (ESR) and selectedacute-phase proteins in the elderly. Am J Clin Pathol 1990;94:637-40.

15. Wise CM, Agudelo CA, Chmelewski WL, McKnight KM. Temporal ar-teritis with low erythrocyte sedimentation rate: a review of five cases.Arthritis Rheum 1991;34:1571-4.

16. Fauchald P, Rygvold O, Oystese B. Temporal arteritis and polymyalgiarheumatica: clinical and biopsy findings. Ann Intern Med 1972;77:845-52.

17. Goodman BW Jr. Temporal arteritis. Am J Med 1979;67:839-52. 18. Huston KA, Hunder GG, Lie JT, Kennedy RH, Elveback LR. Temporal ar-

teritis: a 25-year epidemiologic, clinical, and pathologic study. Ann In-tern Med 1978;88:162-7.

19. Weinstein A, Del Giudice J. The erythrocyte sedimentation rate: timehonored and tradition bound [Editorial]. J Rheumatol 1994;21:1177-8.

20. Ljungberg B, Grankvist K, Rasmuson T. Serum acute phase reactantsand prognosis in renal cell carcinoma. Cancer 1995;76:1435-9.

21. Johansson JE, Sigurdsson T, Holmberg L, Bergstrom R. Erythrocyte sed-imentation rate as a tumor marker in human prostatic cancer: an analy-sis of prognostic factors in 300 population-based consecutive cases.Cancer 1992;70:1556-63.

22. Henry-Amar M, Friedman S, Hayat M, Somers R, Meerwaldt JH, CardeP, et al. Erythrocyte sedimentation rate predicts early relapse and sur-vival in early-stage Hodgkin’s disease. Ann Intern Med 1991;114:361-5.

23. Brigden ML. Iron deficiency anemia: every case is instructive. PostgradMed 1993;93:181-92.

24. Witte DL, Angstadt DS, Davis SH, Schrantz RD. Predicting bone mar-row iron stores in anemic patients in a community hospital using fer-ritin and erythrocyte sedimentation rate. Am J Clin Pathol 1988;90:85-7.

25. Smith EM, Samadian S. Use of the erythrocyte sedimentation rate inthe elderly. Br J Hosp Med 1994;51:394-7.

26. Thoren B, Wigren A. Erythrocyte sedimentation rate in infection of to-tal hip replacements. Orthopedics 1991;14:495-7.

27. Tinetti ME, Schmidt A, Baum J. Use of the erythrocyte sedimentationrate in chronically ill, elderly patients with a decline in health status. AmJ Med 1986;80:844-8.

28. Fincher RM, Page MI. Clinical significance of extreme elevation of theerythrocyte sedimentation rate. Arch Intern Med 1986;146:1581-3.

29. Lluberas-Acosta G, Schumacher HR Jr. Markedly elevated erythrocytesedimentation rates: consideration of clinical implications in a hospitalpopulation. Br J Clin Pract 1996;50:138-42.

30. Gronle M, Hjortdahl P: Erythrocyte sedimentation rate in primary caresetting. Scand J Prim Health Care 1991;9:97-100.

31. Medicare part B Carrier-Noth Carolina. Local Medical Review Policy.ICD-9. 2000.

VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN:¿NECESITA UNA JUBILACIÓN?G. RAMÍREZ, A. CAMPOS, I. PÉREZ, A. ROMERO

Y M. MUÑOZServicio de Hematología. Hospital Clínico Virgen de la Victoria.Málaga.

IntroducciónHay algunos autores que opinan que la medida de

la velocidad de sedimentación globular (VSG) es unatécnica antigua y obsoleta y que ya tiene edad parajubilarse. La primera parte de esta opinión no puedeponerse en duda pues, al parecer, los antiguos grie-gos ya eran conocedores de ella. Hubieron de trans-currir algunos siglos hasta que Biernacki (1866-1912)documentase la observación de un aumento de sedi-mentación en individuos enfermos. Los trabajos deBiernacki fueron continuados por Fahraeus quien,en 1918, describió el aumento de VSG durante el em-barazo y por Westergren quien en 1921 describió elmétodo de determinación, aplicándolo al estudio de


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la tuberculosis pulmonar1. En 1935, Wintrobe descri-bió una modificación del método que fue amplia-mente utilizada, hasta que en 1977 el InternationalCommittee for Standardization in Hematology(ICSH) recomendó adoptar la técnica de Westergrencomo método de referencia2.

Vemos pues que la medida de la VSG, o de la lon-gitud de la reacción de sedimentación en sangre(LSRB) para denominarla con propiedad, es unatécnica de laboratorio muy extendida y de fácil rea-lización y existe una ingente cantidad de literaturacientífica sobre su utilización. Sin embargo y entran-do en la segunda parte de la afirmación inicial, suutilidad clínica se encuentra bajo discusión. De unaparte, hay argumentos a favor tales como la simpli-cidad de la técnica, rapidez en el resultado y bajocoste por lo que su uso está mundialmente acepta-do3,4. De otra, los argumentos en contra se relacio-nan con la inespecificidad de la técnica, aunque sualteración es casi siempre un signo de disfunciónorgánica o de enfermedad4. La eritrosedimentaciónes una reacción no específica, pero puede ser un in-dicador de la presencia y la gravedad de procesospatológicos, siendo uno de sus usos más importan-tes la detección de enfermedades ocultas. Con estafinalidad la medida de la VSG es considerada comoun procedimiento de rutina para determinadas pa-tologías, aunque sólo existan evidencias para un gra-do de recomendación C.

Por el contrario, ante una mejoría o un empeora-miento del paciente, los cambios en la VSG son re-lativamente lentos, mientras que la concentraciónsérica de proteína C reactiva (PCR) se modifica rápi-damente4. Además, el intervalo de valores anorma-les de la PCR es más amplio que el de la VSG. Así,entre los pacientes con PCR > 10 mg/dl, el 85 % pre-sentan infección, mientras que para alcanzar ese va-lor predictivo la VSG debe ser > 100 mm/h4.

La VSG se acelera por un aumento de la concen-tración en el plasma de proteínas de fase aguda degran tamaño y por la anemia que puede ser o no par-te de la enfermedad inflamatoria5. Existe una correla-ción entre el valor de la VSG y las concentracionesplasmáticas de fibrinógeno, IgM y alfa2-macroglobu-lina que tienen propiedades de comportarse como“aglomerinas”, mientras que la IgG aumenta la VSGsólo a muy altas concentraciones. Por otra parte, eltamaño, la morfología y la cantidad de eritrocitosson también fuente de variaciones en la medida deVSG: aumenta en la anemia, más en la megaloblásti-ca que en la microcítica, mientras que en la policite-mia, la esferocitosis, la acantocitosis y la falciforma-ción se reduce la VSG, así como también ante lapresencia de lisolecitina, ácidos grasos y algunos me-dicamentos como fenilbutazona y salicilatos6.

Por todo ello y pese a no haber concluido el de-bate, actualmente parece preferirse la determina-ción de la PCR, igualmente inespecífica, a la VSG. Eneste sentido, la PCR se halla envuelta en la misma

controversia con la procalcitonina (PTC). Así en ci-rugía cardíaca, la PTC parece ser un marcador mássensible que la PCR a la hora de discriminar entre larespuesta de fase aguda (RFA) subsiguiente a la ci-rugía con circulación extracorpórea y la presencia deinfección local o sistémica. No obstante, se debeconcluir que aún se dispone de pocos estudios clíni-cos amplios con este marcador y que el coste de sudeterminación es muy superior al de la PCR7.

Mecanismos de formación de agregadosLa medida de VSG no en un test que mida una

magnitud definida de la sangre (como sería la con-centración de fibrinógeno), sino un fenómeno físicono completamente conocido. Básicamente, los fac-tores que afectan a la sedimentación de los eritroci-tos incluyen el tamaño y número de las células, laviscosidad del plasma y las fuerzas repelentes entrelas cargas negativas de la superficie eritrocitaria.

Se distinguen tres fases en el proceso de la sedi-mentación. La primera es la fase de agregación querefleja el período en el cual los eritrocitos formanrouleaux (rosarios o cadenas de hematíes); la segun-da fase es la formación de esferas de agregados detamaño uniforme y, posteriormente, la tercera fasees la sedimentación de las esferas de agregados,también llamada de decantación o de precipitación,en la parte inferior del tubo6,8.

La carga negativa, proporcionada por las molécu-las de ácido siálico de la membrana celular, actúacomo repelente para los demás hematíes. Por otraparte, los eritrocitos se atraen mediante fuerzas devan der Waals. En un medio isotónico, ambas fuer-zas se neutralizan cuando los eritrocitos están a unadistancia de 103 nm, alineados en paralelo por suparte plana, distancia que puede aumentar o dis-minuir en función de que la concentración de elec-trolitos disminuya o aumente, respectivamente. Enpresencia de electrolitos, el fibrinógeno y otras glo-bulinas, neutras o cargadas negativamente y de ade-cuado tamaño (> 100 nm), pueden formar puentesentre los eritrocitos, anulando esta fuerza de repul-sión y permitiendo la formación de rosarios o cade-nas de eritrocitos (rouleaux); algo que no ocurre enun medio sin electrolitos (p. ej., sacarosa) o en sue-ro. En el equilibrio, unas 104 moléculas de fibrinóge-no se unen débilmente a otras tantas de proteínaBanda 3, de las que existen unas 106 copias en cadaeritrocito (ratio 1:100). Por el contrario, las macro-moléculas cargadas positivamente no son capacesde unirse a los eritrocitos de esta manera. En su lu-gar, se unen a las moléculas de ácido siálico y for-man agregados amorfos8.

Tras la formación de las cadenas de eritrocitos, és-tas forman esferas de tamaño uniforme que con-tienen tanto a los eritrocitos como a las macromo-léculas que los mantienen unidos. Finalmente, lasesferas formadas comienzan a precipitar o sedimen-tar. Esto explica por qué un aumento del hemató-


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crito no induce un aumento de la VSG, sino al con-trario: la formación de agregados esféricos está limi-tada por la disponibilidad de fibrinógeno u otrasmacromoléculas plasmáticas capaces de formarpuentes entre los eritrocitos8.

MetodologíaEl método de Westergren ha sido el más usado

desde su descripción. En su descripción original lasangre anticoagulada con EDTA debe introducirseen una columna marcada con distintas magnitudesnuméricas correlativas, de 300 mm de altura y2,5 mm de diámetro, que contiene citrato y que estáen posición vertical. La distancia que la columna desangre recorre en una hora se expresa en mm6. Estees un sistema abierto que permite la exposición di-recta de la sangre del paciente con el técnico del la-boratorio.

Durante los últimos años, y debido a que es impo-sible conocer si se trabaja con material infeccioso ono, todos los especímenes de sangre humana debenser considerados como si lo fueran y manejarlos deacuerdo a las precauciones estándar9. Si a esa cir-cunstancia se une la dificultad en obtener equi-pamiento para realizar la VSG según el método dereferencia, el gran número de muestras a realizardiariamente y el disponer de métodos más segurospara la extracción, como el uso de tubos de vacío, seentiende la proliferación de nuevos instrumentos au-tomatizados para realizar la medida de VSG. Debidoa la movilidad de los pacientes y a los beneficios quereporta la comparación entre métodos y laborato-rios, el ICSH ha introducido un método estandariza-do como alternativa y potencial sustitución al mé-todo de referencia, adoptado también por NCCLS10.

Diferentes sistemas automatizados están actual-mente disponibles en el mercado, utilizando todosellos material especificado por cada fabricante, aun-que todos ellos deben cumplir los requisitos exigidospor los métodos de referencia o estandarizados delICSH. Esos sistemas, además de mejorar las condi-ciones de seguridad para los trabajadores de los la-boratorios, ofrecen la ventaja de que la muestra pue-de almacenarse hasta 24 horas antes de realizar eltest. La sangre debe obtenerse por venopunción sinexcesiva estasis venosa y en un tiempo no superior a30 segundos, pudiendo utilizarse jeringas convencio-nales o sistemas de vacío. La muestra puede introdu-cirse en su tubo específico, que contiene citrato, o servertida a dicho tubo tras permanecer en otro conte-nedor con EDTA, lo que causa una dilución < 1 %de las proteínas plasmáticas. El test debe realizarseen las 4 horas siguientes a la extracción y, si lasmuestras de sangre se almacenan en tiempo superiora 4 horas y a 4 °C, el método debe ser validado.

Estos test automatizados, actualmente usados enla mayoría de los centros, miden la velocidad desedimentación en un intervalo de tiempo apropiado.Varios trabajos comparando distintos test automa-

tizados con el método de referencia están disponi-bles en la bibliografía, concluyendo que los siste-mas automáticos para medir la VSG demuestran im-portantes ventajas y pueden ser alternativas almétodo de Westergren11-14.

Recientemente se ha introducido un nuevo siste-ma (Test 1, Sire Analytical Systems, Udine, Italia)que utiliza la microsedimentación y, a diferencia delos métodos anteriores, su realización se hace pormúltiples lecturas en una fase seleccionada de lareacción y usa tecnología de fotometría capilar. Rea-liza la medida de VSG sobre un tubo de sangre anti-coagulada en EDTA, eliminando el tubo especifico ypuede ser fácilmente incorporado a los modernosanalizadores, permitiendo crear una estación de tra-bajo que, con una alta productividad, incluya he-mograma, reticulocitos y VSG14. Los trabajos que seocupan de esta medida de VSG por microsedimen-tación han comparado dicho método con el de refe-rencia propuesto por el ICSH y con otros sistemasautomatizados del mercado. Así, Plebani et al13 eva-lúan el Test 1 comparándolo con el método auto-matizado Diesse Ves-Matic (Diesse Diagnostica Se-nesse, Milán, Italia) en muestras anticoaguladas conK3EDTA, obteniendo buenas correlaciones. Otrosautores han comunicado resultados similares14,15.

Recientemente hemos comunicado nuestra expe-riencia con el Test 1, comparado con SEDI (Sedisys-tem 15, Becton Dickinson, Meylan Cedex, Francia) ycon el método de referencia propuesto por ICSH(Westergren), en muestra de sangre anticoaguladaen K2EDTA, ya que dicho anticoagulante no modifi-ca la morfología sanguínea, asegura la conserva-ción celular a 4 °C, y al ser sólido no produce efec-to de dilución sobre la sangre total. Se ha estudiadoun total de 418 pacientes (210 hombres y 208 mu-jeres), procedentes de diversas áreas de hospitaliza-ción o de atención primaria. Las muestras fuerondistribuidas según el siguiente esquema de trabajo:131 para comparación entre Test 1 y Westergren;195 para comparación entre Test 1 y Sedi; 90 paracomparar los resultados obtenidos con el Test enmuestras procesadas en el día con los obtenidos trasel almacenamiento de las muestras durante 24 ho-ras a temperatura ambiente o a 4 °C; y 2 muestras,una con valor normal y otra con valor patológico,para evaluación de imprecisión. Los resultados se ex-presaron como medias ± desviación estándar (n)que fueron comparadas utilizando el test t de Stu-dent. Se aplicó el test no paramétrico � de Spear-man para correlacionar los valores obtenidos conlos distintos métodos y el análisis de Bland-Altmanpara asegurar los limites de concordancia16.

La comparación entre el Test 1 y Westergren de-mostró que hubo una fuerte correlación (� = 0,917;p < 0,01), al igual que entre Test 1 y Sedi (� = 0,873;p < 0,01), y no hubo diferencias entre las medias(p = NS). Sin embargo, comparados con Wester-gren, los valores de VSG superiores a 60 mm en


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Test 1 e inferiores a 55 en Sedi mostraron diferenciassignificativas (p < 0,001 y p < 0,007, respectivamen-te) evidenciando que los resultados obtenidos conestos dos métodos automatizados no son intercam-biables16. VSG mide un fenómeno físico, que de-pende de un número importante de variables, queafectan de manera más intensa al método de Wes-tergren que a los otros métodos empleados. Por tan-to, aunque Westergren es el método de referenciapuede no ser un estándar para calibrar con nuevosmétodos automatizados.

Repercusión económicaEl Hospital Clínico “Virgen de la Victoria” es el

centro de referencia para el área oeste de la provin-cia de Málaga, y en cuanto a la realización de análi-sis clínicos, recibe muestras de dicha zona a excep-ción de Marbella y Ronda. Durante el año 2002 sehan solicitado 101.769 determinaciones de VSG,que consta como técnica habitual en el petitorio desolicitud de análisis, que es igual para todo el Dis-trito Sanitario y el Hospital de referencia. El petitoriofue revisado en 1999, realizando el vale único, in-cluyendo perfiles consensuados y no se planteó lanecesidad de eliminar la VSG.

La medida de VSG se realiza en nuestro Centromediante un sistema automatizado cerrado, comúnen el mercado actual. El coste de las determinacio-nes que incluyen las solicitadas por atención prima-ria, consultas especializadas y hospital ascendió a20.844 1 durante el año 2002. En el análisis econó-mico solo se exponen los costes directos, no inclu-yéndose los costes indirectos relacionados con losrecursos humanos ni materiales ni los derivados dela eliminación de residuos biológicos.

Utilidad clínicaAquí es donde realmente debemos preguntarnos

para qué nos sirve la medida de VSG, si nos convienejubilarla o nos resulta necesaria para el escrutinio ge-neral de enfermedad o para el seguimiento de deter-minadas patologías. La pregunta de Plebani17 acercade si estamos empleando una tecnología innovadorapara un test obsoleto alcanza toda su vigencia. Enun estudio realizado sobre 559 consultas a médicosde atención primaria18, se solicitó esta prueba a pa-cientes con problemas musculosqueléticos, seguidospor afecciones del tracto respiratorio, por sensacióngeneral de enfermedad o por problemas abdominalesy, en la mitad de los casos, fue usado con propósitodiagnóstico. Para el 60 % de los consultados el testejerció su influencia principalmente porque reforzó laopinión del médico; en un 11% de los casos los resul-tados fueron insospechados y forzaron al médico areconsiderar la situación, y en 22 % los resultados notuvieron consecuencias clínicas.

Bridgen considera que la VSG todavía puede resul-tar un test de utilidad cuando se emplea juiciosa-mente, ya que, aunque es sencillo y barato, cualquier

prueba se convierte en cara cuando se emplea de ma-nera abusiva19. No debe ser utilizado como escruti-nio de enfermedad en personas asintomáticas y, sise observa un aumento de VSG que no tiene explica-ción aparente, los clínicos deberían repetir el test du-rante varios meses antes de buscar exhaustivamenteuna enfermedad oculta, ya que resultados positivosfalsos pueden aumentar los costes y exponer al pa-ciente a riesgo de exploraciones potencialmente peli-grosas. Por otra parte, la VSG puede ser útil para es-tablecer una búsqueda de enfermedad oculta enpacientes ancianos con sintomatología clínica pocoespecífica, en escrutinio de infección en determina-das cirugías como la ortopédica, pediátrica o gineco-lógica, en el diagnostico y monitorización de arteri-tis temporal, polimialgia reumática y, posiblemente,en otras enfermedades reumáticas19.

Con respecto a su elevación en tumores sólidoscomo cáncer gástrico, renal, colorrectal, mama ypróstata, una elevación de 100 mm puede ser pre-dictora de metástasis, pero existen muchas otrasformas clínicas de detección de las mismas. Sólo enel linfoma de Hodgkin una VSG elevada después deaplicar quimioterapia o valores inmodificables a los6 meses después de finalizar la misma, constituye unexcelente predictor de recaída.

Erikssen et al20, en un estudio realizado sobre2.014 varones aparentemente sanos, seguidos entre1972-75, determinaron la VSG, dentro del contextode la arteriosclerosis como inflamación crónica, y surelación con enfermedad coronaria. Se encontró quela VSG estaba fuertemente correlacionada con laedad, la cifra de hemoglobina, el hábito tabáquico,el colesterol total y la presión sistólica. Tras ajustartodas estas asociaciones en un análisis de regresiónmultivariada de Cox, la VSG fue un predictor inde-pendiente de mortalidad por enfermedad coronariay, probablemente, aporte una información sustan-cial, además de la proporcionada por las tasas defibrinógeno. En otro estudio realizado en pacientescon angina inestable, la VSG alcanzó valor pronós-tico y fue un predictor independiente de mortalidad,posiblemente relacionado con la cascada inflamato-ria implicada en la rotura de la placa y el fenómenotrombótico21.

En el mieloma múltiple es bien conocida la granelevación de VSG. Alexandrakis et al22 realizaron unestudio en el que participaron 25 pacientes diagnos-ticados de mieloma y 25 controles, y en el que reali-zaron las siguientes determinaciones: interleucina6 (IL-6), proteína C reactiva (PCR), �1-antitripsina,�1-glucoproteína ácida, VSG, haptoglobina, transfe-rrina y �2-microglobulina. El análisis univariado de-mostró que las proteínas de fase aguda, entre ellasla VSG (p < 0,008), estaban significativamente co-rrelacionadas con la supervivencia; el análisis multi-variado identificó asimismo el valor de la VSG comofactor pronóstico independiente para la superviven-cia en pacientes con mieloma múltiple.


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Independientemente, hemos realizado una encues-ta a los médicos de atención primaria de los distritossanitarios Málaga-Centro, Coín-Guadalhorce y Torre-molinos donde se concentra un importante númerode población (650.000 habitantes censados en el ul-timo estudio poblacional del año 2000), que lógica-mente se acompaña de una adecuada infraestructurasanitaria y donde se genera el mayor volumen de tra-bajo en lo que al laboratorio se refiere. Se les formu-laron preguntas relativas a la valoración de VSG yproteína C reactiva como indicadores de respuestainflamatoria y, al disponer de las dos técnicas, sobrecuál de ellas consideraban más útil como método deescrutinio en sus peticiones. Se ha obtenido respues-ta a la consulta en 22 casos y 5 de ellos comunica-ron que ninguna técnica les era de utilidad (tabla 1).

Consideraciones finalesEn los últimos años, el aumento en los flujos de

trabajo, centralización de las muestras en grandeslaboratorios y las medidas de seguridad, han llevadoa la introducción de métodos automatizados para lamedida de la VSG en los laboratorios clínicos, enparticular el uso de sistemas cerrados, que reducela cantidad de sangre a extraer y minimiza el riesgode exposición a materiales potencialmente infeccio-sos. La automatización reduce significativamente eltiempo de trabajo aumentando el coste-efectividadde la prueba.

Actualmente los indicadores de respuesta inflama-toria más ampliamente usados son la determinaciónde la VSG y la dosificación de proteína C reactiva.Ambas técnicas aparecen como equivalentes en tér-minos de sensibilidad y especificidad cuando se co-rrelacionan con determinadas situaciones clínicas. Sinembargo, a pesar de evidencias científicas interesan-tes, la utilidad clínica de la VSG es objeto de perma-nente controversia en los foros especializados. Comose observó en el resultado de la consulta realizada amédicos de atención primaria, la mayoría de ellos cre-en que como marcador de inflamación es más útil ladeterminación de proteína C reactiva, o bien la com-binación de ambas técnicas, no siendo desdeñableaquellos que creen que ninguna prueba es necesaria.Pero, a pesar de su convencimiento, en la realidad elnúmero de solicitudes de VSG es muy elevado y sucoste económico global supone un montante a tener

en cuenta para cualquier gestor de laboratorio.¿Cómo situar la prueba en su justo contexto? A lavista de las evidencias científicas parece razonable re-tirar del petitorio la prueba de manera sistemática eincluir la medida de VSG dentro de perfiles y algorit-mos determinados, para escrutinio o seguimiento deenfermedades donde demuestra su eficacia y es efi-ciente su realización, como las enfermedades reumá-ticas (arteritis temporal, de células gigantes, artritispsoriásica u otras enfermedades reumáticas), mielo-ma múltiple, estudio de arteriosclerosis/enfermedadcoronaria y linfoma de Hodgkin. Sería recomendable,así mismo, que los árboles de decisiones para la soli-citud de las pruebas se realicen de forma consensua-da y pactada entre los responsables del laboratorio ylos clínicos responsables de los pacientes.

Bibliografía1. Saadeh C. The erythrocyte sedimentation rate: Old and new clinical ap-

plications. South Med J 1998;91:220-5.2. International Council for Standardization in Hematology. ICSH recom-

mendations for measurement of erythrocyte sedimentation rate. J ClinPathol 1993;46:198-203.

3. Kallner A. On the temporal development of erythrocyte sedimentationrate using sealed vacuum tubes. Am J Haematol 1991;37:286-9.

4. Gabay C, Kushner I. Acute phase proteins and other systemic respons-es to inflammation. N Engl J Med 1999;340:448-54.

5. ICSH recommendations for measurement of erythrocyte sedimentationrate. J Clin Pathol 1993;46:198-203.

6. NCCLS. Reference and Selected Procedure for the Erythrocyte Sedi-mentation Rate (ESR) Test. Approved Standard - Fourth Edition. Doc-ument H2-A4.

7. Rothenburger M, Markewitz A, Lenz T, Kaulbach HG, Marohl K, Kuh-man WD, et al. Detection of acute phase response and infection. Therole of procalcitonin and C-reactive protein. Clin Chem Lab Med 1999;37:275-9.

8. Fabry TL. Mechanism of erythrocyte aggregation and sedimentation.Blood 1987;70:1572-6.

9. NCCLS. Protection of Laboratory Workers from Instrument Biohazardsand Infectious Disease Transmitted by Blood, Body Fluids and Tissue.Document M29.

10. Stuart J, Caswel M. Assessment of Diesse-Ves-Matic automated systemfor measuring erythrocyte sedimentation rate. J Clin Pathol 1991;44:946-9.

11. Bridgen ML, Page NE. Three closed- tube methods for determiningerythrocyte sedimentation rate. Lab Med 1993;24:103-8.

12. Besson I, Kinder M, Jou JM, Vives Corrons JL. Evaluation of 3 automat-ic systems for measurement of the erythrocyte sedimentation rate. San-gre (Barc) 1995;40:103-7.

13. Plebani M, de Toni S, Sanzari MC, Bernardi D, Stockreiter E. The Test1 Automated System. A New Method for Measuring the ErythrocyteSedimentation Rate. Am J Clin Pathol 1998;110:334-40.

14. Shin KS, Kim JS, Son BR. Evaluation of the TEST 1 for measuring ery-throcyte sedimentation rate. J Clin Pathol Quality Control 1999;21:223-6.

15. De Jonge N, Sewkaransing I, Slinger J, Rijsdijk JJM. Erythrocyte sedimen-tation rate by the test-1 analyzer [letter]. Clin Chem 2000;46:881-2.

16. Romero A, Muñoz M, Ramírez G. Length of Sedimentation Reactionin Blood: a Comparison of the Test 1 ESR System with the ICSH Refer-ence Meted and the Sedisystem 15. Clin Chem Lab Med 2003;41:232-7.

17. Plebani M. Erythrocyte Sedimentation Rate: Innovative techniques foran obsolete test? [editorial]. Clin Chem Lab Med 2003;41:115-6.

18. Gronlie M, Hjortdahl P. The erythrocyte sedimentation rate: its use andusefulness in primay health care. Scand J Prim Health Care 1991;9:97-102

19. Bridgen M. The erythrocyte sedimentation rate. Still a helpful test whenjudiciously. Postgrad Med 1998;103:257-62.

20. Erikssen G, Liestol K, Bjornholt JV, Stormorken H, Thaulow E, et al. Ery-throcyte sedimentation rate: a possible marker of atherosclerosis anda strong predictor of coronary Herat disease mortality. Eur Heart J2000;21:1614-20.

21. Wu LA, Tan SL, Wright RS, Kopecky SL, Burritt MF, Santrach PJ, et al.Prognostic value of the erythrocyte sedimentation rate in patients withunstable angina. Arch Pathol Lab Med 2002;126:772.

22. Alexandrakis MG, Pasma FH, Gianotakis ES, Sfiridaki K, Xilouri I, et al.The Clininical and prognosis significance of erythrocyte sedimentationrate (ESR), serum interleukin-6 (IL-6) and acute phase protein levels inmúltiple myeloma. Clin Lab Haematol 2003;25:41-46.


Tabla 1. Encuesta realizada a 22 médicos de atenciónprimaria sobre la utilidad clínica de VSG

UtilidadVSG PCR VSG + PCRn (%) n (%) n (%)

Indicador de respuesta inflamatoria 8 (36) 14 (64) 17 (77)

Método de escrutinio 10 (45) 12 (54) 17 (77)Ninguna 5 (23) 5 (23) 5 (23)

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sigue siendo util la tecnica de vsg

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