sigso consultores laborales s.a.c. …sgmoform.002 formato: declaraciÓn jurada y consentimiento...

21/7/2016 Sistema de Administracion MediWeb

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SIGSO CONSULTORES LABORALES S.A.C. SERVICIO MÉDICO OCUPACIONAL

Versión: 03 Rev.: 24.06.2013 Página 1 de 1

SIGSOSGMOFORM.017A CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL

CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL Pre Ocupacional X Periódico Retiro Otro

Apellidos y Nombres SAMANEZ ALIAGA CARLOS ALFREDO Empresa EISUR INDUSTRIAL & COMERCIAL S.A.C. Grupo S.: O Factor RH: POSITIVO Documento de identidad 29641718 Edad 42 años Género: M X F Puesto al que postula (solo pre ocupacional) INGENIERO DE CALIDAD Ocupación actual Perfil: PERFIL 7C HISTORIA CLINICA 021555 FORMATO: Anexo 7C Conclusiones1. OBESIDAD I GRADO2. AMETROPIA CORREGIDA. (DÉFICIT VISUAL DE CERCA Y DE LEJOS CORREGIDO). POR AGUJERO ESTENOPEICO.3. EKG: ARRITMIA SINUSAL

APTO (para el puesto en el que trabaja o postula)

RESTRICCIONESUso obligatorio de correctores oculares

Cerca LejosNo conducir equipos móvilesNo trabajos con cables eléctricos ni fibra ópticaUso adecuado de protección auditiva

Simple DobleNo exposición a zonas de ruido >=82dBNo exposición a zonas de ruido (absoluto)Uso adecuado de protección respiratoriaNo realizar trabajos en Altura >=1.80Mts.No Manipulación Manual de CargasControl complementario por Cardiología y con resultadosreevaluación por Salud Ocupacional en un mes

APTO CON RESTRICCION (para el puesto en el que trabaja o postula) X

NO APTO (para el puesto en el que trabaja o postula)

Recomendaciones 1. Se recomienda dieta baja en calorías. Realizar actividad física (deportes) durante 3045 minutos. Control mensual de peso.2. Uso de Correctores Oculares de Lejos. Uso de Correctores Oculares de Cerca.3. Control anual.

Comentarios de Evaluación Psicológica

Lugar: AREQUIPA Fecha: 16072016

Médico Coordinador Médico Ocupacional

Nota: Este documento ha sido diseñado por "SIGSO Consultores Laborales S.A.C." para la Evaluación Médica Ocupacional de los trabajadores en la Empresa. Está Prohibida su reproducción parcial o total sinautorización (Derechos de propiedad intelectual).





SIGSOSGMOFORM.017A CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL

CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL

Pre Ocupacional X Periódico Retiro Otro

Apellidos y Nombres SAMANEZ ALIAGA CARLOS ALFREDO

Empresa EISUR INDUSTRIAL & COMERCIAL S.A.C. Grupo S.: O FactorRH: POSITIVO

Documento de identidad 29641718 Edad 42 años Género: M X F

Puesto al que postula (solo pre ocupacional) INGENIERO DE CALIDAD

Ocupación actual

Perfil PERFIL 7C

HISTORIA CLINICA 021555 FORMATO Anexo 7C

APTO (para el puesto en el que trabaja o postula)


Cerca LejosNo conducir equipos móvilesNo trabajos con cables eléctricos ni fibra ópticaUso adecuado de protección auditiva

Simple DobleNo exposición a zonas de ruido >=82dBNo exposición a zonas de ruido (absoluto)Uso adecuado de protección respiratoriaNo realizar trabajos en Altura >=1.80Mts.No Manipulación Manual de CargasControl complementario por Cardiología y con resultadosreevaluación por Salud Ocupacional en un mes

APTO CON RESTRICCION (para el puesto en el que trabaja o postula) X

NO APTO (para el puesto en el que trabaja o postula)

Lugar: AREQUIPA Fecha: 16072016

Médico Coordinador Médico Ocupacional





Versión: 01 Revisado:11 Jul 2012

Página 1 de 1

SIGSOSGMOFORM.002 FORMATO: DECLARACIÓN JURADA Y CONSENTIMIENTO

DECLARACIÓN JURADA Y CONSENTIMIENTO DE ENTREGACUSTODIA DE FICHAMÉDICO OCUPACIONAL

Yo, SAMANEZ ALIAGA CARLOS ALFREDO Identificado con DNI: 29641718 con domicilio en VICENTEANGULO 531 LA TOMILLA CAYMA declaro aceptar se me realice el examen médico ocupacional y doy fede que la información brindada a SIGSO Consultores Laborales S.A.C., es verídica.

Ademas, doy mi consentimiento para que el Centro Médico SIGSO Consultores Laborales S.A.C. entreguela Ficha Médico Ocupacional y toda la información resultante de la misma, a la empresa EISUR INDUSTRIAL& COMERCIAL S.A.C. a través de área de Salud Ocupacional, para su información y custodia.

Arequipa, 16 de Julio del 2016

Firma Huella digital




FORMATO 7C: FICHA MÉDICA OCUPACIONALTIPO DE EXAMEN MÉDICO: Pre Ocupacional Periodico Retiro Reubicación

LUGAR DEL EXAMEN: Direccion Distrito Provincia Departamento

JESUS MARIA LIMA LIMA

DATOS DE LA EMPRESARAZON SOCIAL ACTIVIDAD ECONOMICA LUGAR DE TRABAJOEISUR INDUSTRIAL & COMERCIAL S.A.C. ACTIVIDADES DE ARQUITECTURA E INGENIERIAUBICACION (Distrito/Provincia / Departamento) SUPERFICIE

CONCENTRADORA

SUBSUELO

ALTURA DE LA LABOR(msnm)Debajo 25002501 a 30003001 a 3500

Cerro Colorado/Arequipa/ArequipaMINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOSPolimetales

DATOS DEL TRABAJADORAPELLIDOS Y NOMBRESSAMANEZ ALIAGA CARLOS ALFREDOPERFIL DE EXAMEN MEDICO LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTOPERFIL 7C AREQUIPA 04011974SEXO EDAD DOMICILIO HABITUAL

Masculino Femenino

42 años VICENTE ANGULO 531 LA TOMILLA

N° TELEFONOS ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCION

959521018 Soltero ConvivienteCasado ViudoDivorciado

Analfabeto Prim. Incomp.Secund Incomp. Secund. Comp.Universitario Incomp. Universitario Comp.PROFESIÓN:

EMAIL:

ESSALUD EPS OTRO SCTR OTRO

EXPOSICIÓN OCUPACIONAL DESCRIBIR SEGUN CORRESPONDARuido Temperaturas Cargas Posturas Mov. RepetitivosPolvo Mutagenicos Cancerigenos Solventes Metales pesadosVib. Segmentaria Vib. Total Turnos PVD BiologicosOtros Especificar: CAL

Puesto al que postula: INGENIERO DE CALIDADPuesto Actual:

Reubicación SIANTECEDENTES OCUPACIONALES (Ver adjunto)ANTECEDENTES PERSONALES (Enfermedades y accidentes en el trabajo y fuera del mismo) SIN IMPORTANCIA PATOLOGICA ACTUALHTA DBT Dislipidemia IMA ACV Trombosis NeoplasiasAsma TBC Tiroides Úlcera gast. Alergias Otras:Lumbalgia Convulasiones Cirugias POLIPECTOMIA NASAL EN EL 2012

Padre M V Sano Enf. Madre M V Sano Enf.Detallar: ENFERMEDAD CORONARIA (PORTADOR DE MARCAPASO) Detallar: DIABETES MELLITUS CON TRATAMIENTO, HIPERTENSION AREsposo(a) NO SI Sano Enf. Hijos Vivos NO SI # 2Detallar: Detallar: Absentismo: Enfermedades y Accidentes (Asociado a trabajo o no)

Enfermedad, AccidenteAsociado al trabajo

AñoSI NO

Postulante / Trabajador

Declaro que las respuestas son ciertas mi leal saber y entender. En caso de ser requeridos, los resultadosdel examen médico ocupacional podrán ser revelados conforme al artículo 25 de la Ley General de salud

N| 26842.Nota: Proporcionar falsa información al empleador está tipificada como falta grave, según lo dispuesto en

el Art. 25 de inciso "d" del TUO de la Ley de Productividad y Competitividad Laboral.

Firma del Trabajador / DNI

Nota: Este documento ha sido diseñado por "SIGSO Consultores Laborales S.A.C." para la Evaluación Médica Ocupacional de los trabajadores en la Empresa. Está Prohibida su reproducción parcial ototal sin autorización (Derechos de propiedad intelectual).



N° FICHA MÉDICA

021555

HABITOS Nada Poco Habitual ExcesivoTabaco

Alcohol

Drogas Medicamentos

TALLA1.69 m

PESO99 kg.

FUNC. RESPIRATORIA Abs. %FVC: 100 %FEV1: 106 %FEV1:/FVC: 106 %FEF2575%: 122 %Conclusion: ESPIROMETRÍA NORMAL

TEMPERATURA 36.2

IMC

34.66 kg/m2

Cintura: 105 Cadera: 114 ICC: 0.92

Frec. Resp. Frec. Card. Sat. O2 Presión Arterial:14 /min 79 /min 96 % 120 / 80 mmhg.

PIEL CABELLOElástica, húmeda y sin lesiones De adecuada implantaciónCABEZANormocéfalo, sin lesionesCUELLO NARIZCilindrico movil, no adenopatías Permeable, no lesiones

BOCA, AMIGDALA, FARINGE, LARINGE Piezas que falta:Piezas en mal estado:No congestiva, no tumoraciones, no lesiones

OJOS Sin Corregir Corregido ENFERMEDADES OCULARESOD OI OD OI

NOVISION DE CERCA 20/ 50 20/ 40 20/ 25 20/ 20VISION DE LEJOS 20/ 70 20/ 50 20/ 25 20/ 20

VISION DE COLORES Normal REFLEJOS PUPILARES Normal

FONDO DE OJO VISION DE PROFUNDIDADN.C N.COIDOS Otoscopia OD: NORMAL Otoscopia OI: NORMAL Audición Derecha: Audicion Izquierda:

Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 dBA 10 5 0 5 10 5 5

Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 dBA 5 0 5 10 15 15 10

CONCLUSION AUDIOMETRIA:

CORAZON Normal Anormal PULMONES Normal Anormal

MIEMBROS SUPERIORESSimétricos, con movilidad activa y pasiva conservada.MIEMBROS INFERIORESSimétricos, cicatriz hipertrófica de 2cm en región tibial derecha, con movilidad activa y pasiva conREFLEJOS OSTEOTENDINOSOS MARCHAPresentes y Conservados EquilibradaCOLUMNA VERTEBRALCurvaturas fisiológicas normales.

EXPLORACIÓN HALLAZGO (Marcar con una "X")

DESCRIPCIÓN(Nivel, Características, otras)

Desviación del Eje SI NO XDandy (+) () X Lasegue (+) () X

Contractura Muscular SI NO X Cicatriz PostOperatoria SI NO X

ABDOMEN TACTO RECTALSimétrico, móvil con la respiración, blando, depresible, no doloroso a la palpación, no visceromegalia, ruidoshidroáeres presentes. No se realizó Anormal

Normal ANILLOS INGUINALES HERNIAS VARICES Normal Anormal Sin Alteración No Presenta No se evidenciaORGANOS GENITALES GANGLIOSDe acuerdo a edad y sexo No se palpanAPARATO GENITOURINARIO SISTEMA LINFATICOPPL () PRU () Bilateral Sin alteracionesSISTEMA NERVIOSOLúcido y orientado en tiempo, espacio y persona, funciones superiores conservadas.

Nº Rx 4293Fecha: 16072016Calidad: ASimbolos:

Vértices HiliosConservado ConservadoCampos pulmonares MediastinosConservado ConservadoSenos Silueta cardiovascular

Libres Conservado0/0 0/1 1/0 1/1 1/2 2/1 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+ A B C

CERO 0/1 UNO DOS TRES X

SINNEUMOCONIOSIS

X

ImagenRadiográficade Exposición

a Polvo SOSPECHA

CON NEUMOCONIOSIS

Hemograma N X A NRHemoglobina g% 16.7 N X A NRGlucosa mg% 78.5 N X A NRCreatinina N A NR XOrina N X A NRColest. Total N A NR XTriglicéridos N A NR XHDL Colesterol N A NR XLDL Colesterol N A NR XÍndice R. Coronario N A NR XTGP N A NR XTGO N A NR XBK Simple N A NR XBK Seriado N A NR XParasit. Seriado N A NR X

CONCLUSIONES RADIOGRAFICASNORMAL

GRUPO SANGUINEO O A B AB Rh( + ) Rh( )




N° FICHA MÉDICA

021555

Comentarios de Evaluación Psicológica

CONCLUSIONES DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

DIAGNÓSTICOS DE INTERÉS OCUPACIONAL CIE 10 RECOMENDACIONESOTROS DIAGNÓSTICOS1. OBESIDAD I GRADO E66.9 Se recomienda dieta baja en calorías. Realizar actividad física (deportes) durante 3045

minutos. Control mensual de peso.2. AMETROPIA CORREGIDA. (Déficit visual de cerca y de lejos corregido). Por AgujeroEstenopeico.

H52.0 Uso de Correctores Oculares de Lejos. Uso de Correctores Oculares de Cerca.

3. EKG: ARRITMIA SINUSAL Control anual.

Aptitud para el Puesto de Trabajo APTOAPTO CON RESTRICCIONNO APTO


Cerca LejosNo conducir equipos móvilesNo trabajos con cables eléctricos ni fibra ópticaUso estricto de protección auditiva

Simple DobleNo exposición a zonas de ruido >=82dBNo exposición a zonas de ruido (absoluto)Uso estricto de protección respiratoriaNo realizar trabajos en Altura >=1.8Mts.No Manipulación Manual de Cargas

Otra: Control complementario por Cardiología y con resultadosreevaluación por Salud Ocupacional en un mes

Otra: Otra:

Firma y sello del Médico Evaluador






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SIGSOSGMOFORM.004.C FORMATO: FICHA DE EVALUACIÓN MÚSCULO ESQUELÉTICO

FICHA DE EVALUACIÓN MÚSCULO ESQUELÉTICANombres: SAMANEZ ALIAGA CARLOS ALFREDO Edad: 42 Sexo: MASCULINO Fecha: 16072016Empresa: EISUR INDUSTRIAL & COMERCIAL S.A.C. Área: Puesto de Trabajo INGENIERO DE CALIDADI. EVALUACIÓN MÚSCULOESQUELÉTICA BÁSICA:APTITUD DE ESPALDA

Excelente: 1 Promedio: 2 Regular: 3 Pobre: 4 Ptos * OBSERVACIONES

Flexibilidad / fuerza

abdomen3

Cadera 2

Muslo 2

Abdomen Lateral 1

TOTAL 8

RANGOS ARTICULARES ÓPTIMO: 1 LIMITADO: 2 MUY LIMITADO: 3 Ptos * Dolor contra Resistencia ** Si / No

Abducción de Hombro (Normal0º 180º) 1

DERECHA IZQUIERDA

NO NO

Adducción de Hombro (Normal0º 60º) 1

DERECHA IZQUIERDA

NO NO

Rotación Externa (0º90º) 1

DERECHA IZQUIERDA

NO NO

Rotación Externa (interna) 1

DERECHA IZQUIERDA

NO NO

OBSERVACIONES TOTAL 4

II. COLUMNA VERTEBRAL:

EXPLORACIÓN HALLAZGO (Marcar con una "X")

DESCRIPCIÓN (Nivel, Características, otras)

Desviación del Eje SI NO XDandy (+) () X Lasegue (+) () X

Contractura Muscular SI NO X Cicatriz PostOperatoria SI NO X






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SIGSOSGMOFORM.004.C FORMATO: FICHA DE EVALUACIÓN MÚSCULO ESQUELÉTICO

III. EVALUACIÓN MÚSCULO ESQUELÉTICA ESPECÍFICA DE MIEMBROS SUPERIORES:

MANIOBRAS DE DESCARTE DE D.M.E. DE MM.SS.TEST DE JOBE

Resultado Der. Izq.Aparece dolor que limita el movimiento

No hay limitación del movimiento X X

TEST DE PATE Resultado Der. Izq.

Aparece dolor que limita el movimientoNo hay limitación del movimiento X X

TEST DE GERBER Resultado Der. Izq.


PULM UP TEST Resultado Der. Izq.


EPICONDILITIS Resultado Der. Izq.

Aparece dolor en el EpicóndiloNo aparece dolor en el Epicóndilo X X

EPITROCLEITISResultado Der. Izq.

Aparece dolor en la EpitrócleaNo aparece dolor enla Epitróclea X X

PHALEN Resultado Der. Izq.

Parestesias en la región CarpalN, MedianoNo hay Parestesias en la región X X

PHALEN INVERTIDO Resultado Der. Izq.

Parestesias en la región CarpalN, MedianoNo hay Parestesias en la región X X

TINNEL Resultado Der. Izq.

Parestesias en recorrido del N, MedianoNo hay Parestesias X X

FINKELSTEINResultado Der. Izq.

Dolor en Abductor Largo del pulgarNo hay dolor en la región X X

IV. EVALUACIÓN MÚSCULO ESQUELÉTIVA DE CADERA Y MIEMBROS INFERIORES:

EVA. DINÁMICA DEARTICULACIONES

MOVILIDAD DOLOR

Abducción Aducción Flexion Extensión Rot.Externa Rot. Interna Irradiación Alterac. Masa

muscularCadera derecha 0 0 0 0 0 0 0 0Cadera izquierda 0 0 0 0 0 0 0 0Rodilla derecha No Aplica No Aplica 0 0 0 0 0 0Rodilla izquierda No Aplica No Aplica 0 0 0 0 0 0Tobillo derecho 0 0 0 0 0 0 0 0Tobillo izquierdo 0 0 0 0 0 0 0 0

Grado 0 Ausencia de signos y síntomasGrado 1 Contractura y /o dolor a la movilizaciónGrado 2 Grado 1 más dolor a la palpación y/o percusiónGrado 3 Grado 2 más limitación funcional evidente clínicamenteGrado 4 Dolor en reposo

V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESCONCLUSIONES CIE 10 RECOMENDACIONES RESTRICCIONES

DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES

Firma del Trabajador Huella del Trabajador Firma y Sello del Médico Evaluador DNI:29641718





Versión: 01 Revisado:24.06.2013

Página 1 de 1

SIGSOSGMOFORM.010C EVALUACIÓN CLÍNICA PARA TRABAJOS EN ALTURA

EVALUACIÓN CLÍNICA PARA TRABAJOS EN ALTURA > 1.80 Mts

TIPO EXAMEN PreOcupacional Periódico Otro

Apellidos y Nombres: SAMANEZ ALIAGA CARLOS ALFREDO Fecha: 16072016

Empresa: EISUR INDUSTRIAL & COMERCIAL S.A.C. Puesto de Trabajo: INGENIERO DE CALIDAD

ANTECEDENTES

Descripción SI NO Descripción SI NOTEC moderado o grave X Cirugía Cardíaca XConvulsiones / epilepsia X Portador de marcapasos / prótesis valvular XMovimientos involuntarios / temblores X Diabetes Mellitus XVértigos / mareos X Asma Bronquial / EPOC XAlteraciones de la visión X Insuficiencia Renal Crónica XDisminución de la audición X Abuso de alcohol o drogas XHipertensoión Arterial NO Controlada X Depresión / ansiedad XInsuficiencia Cardíaca X Fobias / ataques de pánico XAnginas / Insuficiencia coronaria X Medicación que altere la atenciónvigilia, habilidad motriz, la

percepación u otros XArritmia cardíaca X

EXAMEN CLÍNICO DIRIGIDO Peso: 99 Talla: 1.69 IMC: 34.66

Descripción NO SI OBSERVACIONESIMC >=30 X Déficit estructural o funcional de Miembros Superiores X Déficit estructural o funcional de Miembros Inferiores X Lesiones deformantes de columna X Asimetría facial X

Descripción Normal Anormal OBSERVACIONESMarcha X Sustentación en un pie por 15'' X Caminar libre sobre recta 3m (sin desvío) X Caminar libre ojos vendados sobre recta 3m (sin desvío) X Caminar libre ojos vendados puntatalón (sin desvío) X Diadocoquinesia Directa X Diadocoquinesia indirecta (cruzada) X

Descripción Negativo Positivo OBSERVACIONESNistagmus espontáneo X Prueba de Romberg X

EXAMENES AUXILIARES IMPORTANTES:

PSICOLOGÍA APTO NO APTO NR/NC Observaciones:

LABORATORIO NORMAL ANORMAL NR/NC Observaciones:

CONDICIÓN DE APTITUD APTO NO APTO

Firma del Trabajador evaluado Huella del Trabajador Firma y Sello del Médico




Globo ocular externo Normal Anormal

RESTRICCIONES No restringe actividades laborales en el puesto de trabajo

Uso de Correctores Oculares Lejos

Cerca(Trabajos de oficina) No trabajos con cables eléctricos ni fibra óptica

No conducción vehicular

TEST DE EVALUACIÓN COMPLEMENTARIA

Test de ishihara(Colores) Normal Anormal N.C.Esteropsia(Test Profundidad) seg. Normal Anormal N.C.Campos Visuales O.D Normal Anormal N.C. O.I. Normal Anormal N.C.Test de Amsler O.D Normal Anormal N.C. O.I. Normal Anormal N.C.

DIAGNÓSTICO AMETROPIA CORREGIDA. (Déficit visual de cerca y de lejos corregido). Por Agujero Estenopeico.

INDICACIONES Ninguna

Uso de Correctores Oculares Lejos

Cerca(Trabajos de oficina) Control complementario por Oftalmología Lentes correctores

Lentes: Cambio de Lunas Pterigion III°IV° Otras :

TIPO DE EXAMEN: PreOcupacional Periódico Retiro Apellidos y Nombres: SAMANEZ ALIAGA CARLOS ALFREDO fecha: 16072016Empresa: EISUR INDUSTRIAL & COMERCIAL S.A.C. Puesto de Trabajo: INGENIERO DE CALIDADEXAMEN CLÍNICO EXTERNO

Fondo de ojo Normal Anormal N.C.

Test de Schirmer Normal Anormal N.C.

Movimientos Oculares Normal Anormal AGUDEZA VISUAL Correctores Oculares Si Cerca Lejos NTLC NTLL No

Agudeza Visual Sin Correctores Con Correctores Con Agujero EstenopeicoO.D. O.I. O.D. O.I. O.D. O.I.

De Cerca 20/ 50 20/ 40 20/ 25 20/ 20 20/ 25 20/ 20De Lejos 20/ 70 20/ 50 20/ 25 20/ 20 20/ 25 20/ 20


Versión: 01 Rev.: 24.06.2013 Pagina 1 de 1

SIGSOSGMOFORM.006A FORMATO: FICHA DE EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA

EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA

Firma del Trabajador evaluado Huella del Trabajador Firma y Sello del Médico





Versión: 01 Rev.: 24.06.2013 Pagina 1 de 1

SIGSOSGMOFORM.007 FORMATO: FICHA DE EVALUACIÓN AUDIOMÉTRICA

EVALUACIÓN AUDIOMÉTRICA

EMPO EMOA EMOR Reevaluación1. Datos PersonalesApellidos y Nombres: SAMANEZ ALIAGA CARLOS ALFREDO Edad: 42 años Sexo: MASCULINOEmpresa: EISUR INDUSTRIAL & COMERCIAL S.A.C. Puesto de Trabajo: INGENIERO DE CALIDAD Fecha: 160720162.Sintomas Actuales SI NO SI NO SI NO Otros síntomas ORL:

Sordera X Vértigo X Secreción Ótica X

Acúfenos X Otalgía X

3. Antecedentes médicos de importancia: SI NO SI NO SI NO

Rinitis X Meningitis X Parotiditis X Sinusitis X TEC X Sarampion X Otitis Media Crónica X Sordera X TBC X Medicamentos Ototóxicos X Cuáles:4. Exposición Ocupacional SI NO

Exposición al ruido X Tiempo de exposición (Promedio de horas por día)0 a 2 2 a 4 4 a 6 6 a 8

8 a 10 10 a 12 > 12 Eventual X

Uso de Protectores Auditivos X Tipo de Protectores Tapones X Orejeras 5. Antecedentes ExtraLaborales: SI NO SI NO SI NO Práctica de tiro X Uso de Walkman X Otros X Detallar6. Otoscopía : Oido Derecho: NORMAL Oido Izquierdo: NORMAL

7. Audiometría : (OD: Rojo, OI: Azul):Vía aérea del OD:Vía aérea del OI:Vía ósea del OD (OI enmascarado):Vía ósea del OI (OD enmascarado):Vía ósea del OD (sin enmascarar OI):Vía ósea del OI (sin enmascarar OD):Vía aérea del OD con OI enmascarado:Vía aérea del OI con OD enmascaradoUmbrales de disconfort

:Ausencia de umbral.

8. Diagnóstico (Clasificación Klockhoff modificada):

Normal OD OI

Trauma Acústico Leve

Trauma Acústico Avanzado Hipoacusia Inducida por Ruido, Leve

Hipoacusia Inducida por Ruido, Moderada

Hipoacusia Inducida por Ruido, Avanzada

Otras Hipoacusias

Hipoacusia Conductiva

Hipoacusia Neurosensorial

Hipoacusia Mixta

Presbiacusia 9. Recomendaciones: Uso adecuado de Protección Auditiva Simple Doble

Control audiométrico Semestral Anual

Ingresar a programa de Vigilancia Médico Ocupacional Otras:

Firma del Trabajador Personal que realiza la audiometría Firma y Sello del Médico Ocupacional






SIGSOSGMOFORM.008 FORMATO: CUESTIONARIO DE ESPIROMETRÍA

CUESTIONARIO DE ESPIROMETRÍA

PRE OCUPACIONAL PERIÓDICO DE RETIRO REEVALUACIÓN

Apellidos y Nombres: SAMANEZ ALIAGA CARLOS ALFREDO Edad: 42 años

Puesto de Trabajo: INGENIERO DE CALIDAD Fecha: 16072016

PREGUNTAS PARA LOS CANDIDATOS A ESPIROMETRÍA (Relacionado a criterios de exclusión)

Si No1. ¿Desprendimiento de la retina o una operación de los ojos, tórax o abdomen, en los últimos 3 meses?2. ¿Ha tenido algún ataque cardíaco o infarto al corazón en los últimos 3 meses?3. ¿Ha estado hospitalizado (a) por cualquier otro problema del corazón en los últimos 3 meses?.4. ¿Está usando medicamentos para la tuberculosis, en este momento?.5. ¿ En caso de ser mujer. Está usted embarazada actualmente?

PARA SER LLENADO POR EL PROFESIONAL QUE REALIZA LA PRUEBA

Descripción Si No Descripción Si No6. Hemoptisis X 12. Infarto reciente X7. Pneumotorax X 13. Inestabilidad CV X8. Traqueostomía X 14. Fiebre, naúsea, vómito X9. Sonda Pleural X 15. Embarazo avanzado 10. Aneurisma Cerebral, abdominal o tórax X 16. Embarazo complicado 11. Embolia pulmonar X 17. Parálisis facial X

PREGUNTAS PARA TODOS LOS ENTREVISTADOS QUE NO TIENEN CRITERIOS DE EXCLUSION Y POR LO TANTODEBEN DE HACER LA ESPIROMETRÍA

Descripción Si No1. ¿Tuvo infección respiratoria (resfriado), las últimas 3 semanas? X2. ¿Tuvo infección en el oído en las últimas 3 semanas? X3. ¿Uso aerosoles (sprays inhalados) o nebulizaciones con broncodilatadores, en las ultimas 3 horas? X4. ¿Ha usado algún medicamento broncodilatador en las últimas 8 horas? X5. .Fumó (cualquier tipo de cigarro) en las últimas horas.? (Si cuántos? ) X6. Realizó algún ejercicio físico fuerte (como gimnasia ,caminar o trotar) en la última hora? X7. Comió en la úlltima hora? X

Firma del Trabajador evaluado Personal que Realiza Espirometría Firma del Médico




Firma del Trabajador evaluado Personal que Realiza Espirometría Firma del Médico






SIGSOSGMOFORM.020C FORMATO: FICHA DE ELECTORCARDIOGRAMA

ELECTROCARDIOGRAMATIPO DE EXAMEN Pre Ocupacional Periódico Retiro Reeval.

Apellidos y Nombres: SAMANEZ ALIAGA CARLOS ALFREDO Fecha: 16072016Empresa: EISUR INDUSTRIAL & COMERCIAL S.A.C. Puesto de Trabajo: INGENIERO DE CALIDAD

CONCLUSION (EKG) Dentro de lo normal Con alteraciones (Anormal: ver descripción) INDICACIONES Control anual Control complemetario por Cardiología

Firma del Trabajador Evaluado Huella del Trabajador Evaluado Firma y Sello del Médico




SIGSO CONSULTORES LABORALES S.A.C. SERVICIO MÉDICO OCUPACIONAL Formato 001

Versión: 03 Rev.: 24.06.2013

SIGSOSGMOFORM.009C FORMATO: FICHA DE INFORME RADIOLOGICO DE TORAX OIT

Formulario de Informe Radiográfico con Metodología OIT

PLACA N° 4293 Historia Clínica 021555 Lector ANA SHIRLEY VARGASANGLESApellidos y Nombres SAMANEZ ALIAGA,CARLOS ALFREDO Edad 42 años

Fecha de lectura16 07 2016

Fecha de radiografía16 07 2016

Día Mes Año Día Mes Año

I. Calidad Radiográfica

1 Buena X

Causas

1 Sobreexposición 5 Escapulas 2 Aceptable 2 Subexposición 6 Artefacto 3 Baja Calidad 3 Posición centrado 7 Otros 4 Inaceptable 4 Inspiración Insuficiente

Comentario sobre defectosTécnicos

II.ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (si NO hay anormalidades parenquimatosas pase a III A.Pleurales)

2.1. Zonas Afectadas(marque TODAS las zonasafectadas)

2.2. Porfusión (opacidades pequeñas)(escala de 12 puntos) (Consulte lasradiografías estándar; marque lasubcategoría de profusión)

2.3. Forma y Tamaño (Consulte lasradiografías estándar; se requieren dossimbolos; marque un primario y unsecundario)

2.4. Opacidades Grandes(Marque 0 si no hay ninguna omarque A, B o C)

Der. Izq. 0/ 0/0 0/1 Primaria Secundaria 0 Superior 1/0 1/1 1/2 p s p s A Medio 2/1 2/2 2/3 q t q t B Inferior 3/2 3/3 3/+ r u r u C

III.ANORMALIDADES PLEURALES (si NO hay anormalidades pase a símbolos *) SI NO X

3.1 Placas Pleurales (0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax izquierdo)

Sitio (Marque las casillasadecuadas)

Calcificación(marque)

Extensión (pared Torácica; combinada paraplacas de perfil y de frente)

Ancho (opcional)(ancho minimo exigido : 3 mm)

1 < 1/4 de la pared lateral del tórax a De 3 a 5 mm

2 Entre 1/4 y 1/2 de la pared del tórax b De 5 a 10 mm

3 > 1/2 de la pared lateral del tórax c Mayor a 10 mm

Pared Torácicade perfil

0 D I 0 D I 0 D 0 I D I 1 2 3 1 2 3 a b c a b c

De frente 0 D I 0 D I Diafragma 0 D I 0 D I Otro(s) sitio(s) 0 D I 0 D I Obliteración del Anguno Costofrenico 0 D I

3.2 Engrosamiento Difuso de la Pleura(0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax izquierdo)Pared Toracica Calcificación Extensión Ancho

De perfil 0 D I 0 D I 0 D 0 I D I 1 2 3 1 2 3 a b c a b cDe frente 0 D I 0 D I

IV. SIMBOLOS SI NO X

(Rodee con un círculo la respuesta adecuada; si rodea od, escriba a continuación un COMENTARIO)aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es

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Versión: 01 Rev.: 11 Jul 2012 Página: 1 de 1

SIGSOSGMOFORM.022 FORMATO: RESULTADOS DE LABORATORIO

ANALISIS CLINICOSAPELLIDOS Y NOMBRES: SAMANEZ ALIAGA CARLOS ALFREDO EMPRESA: EISUR INDUSTRIAL & COMERCIAL S.A.C.

FECHA: 16072016

EDAD: 42 AÑOS

HEMATOLOGIA

HEMOGRAMA RESULTADOS UNIDADES RANGO REFERENCIALGlobulos Blancos 7.18 x 103 µL 4.00 10.00

Globulos Rojos 5.20 x 106 µLH: 4.50 5.50 M: 3.80 4.80

Hemoglobina 16.7 g/dl H: 12.0 18.0 M: 11.0 17.0

Hematocrito 46.9 % H: 40 52 M: 35 46

MVC 89.3 fL 80 100MCH 31.8 pg 26 34MCHC 35.7 g/dl 31 37Plaquetas 335 x 103 µL 150 450Mielocitos 0 % >0Juveniles 0 % 0Abastonados 0 % 0 5Segmentados 48 % 45 74Linfocitos 45 % 22 50Monocitos 7 % 1 9Eosinofilos 0 % 0 4Basofilos 0 % 0 1OBSERVACIONES

GRUPO SANGUINEO O

FACTOR RH POSITIVO

BIOQUIMICA

RESULTADOS UNIDADES RANGO REFERENCIALGlucosa 78.5 mg/dl 70 110





Versión: 01 Rev.: 11 Jul 2012 Página: 1 de 1

SIGSOSGMOFORM.022 FORMATO: RESULTADOS DE LABORATORIO

ANALISIS CLINICOSAPELLIDOS Y NOMBRES: SAMANEZ ALIAGA CARLOS ALFREDO EMPRESA: EISUR INDUSTRIAL & COMERCIAL S.A.C.

FECHA: 16072016

EDAD: 42 AÑOS

MICROBIOLOGIA

RESULTADOS UNIDADES RANGO REFERENCIALUROANALISIS EXAMEN DE ORINAColor Amarillo Aspecto Claro Densidad 1010 1000 1030PH 7.0 4.6 8.0Proteínas NEGATIVO mg/dl NegativoGlucosa NEGATIVO mg/dl NegativoBilirrubina NEGATIVO NegativoUrubilinogeno NEGATIVO mg/dl NegativoCuerpos Cetónicos NEGATIVO mg/dl NegativoNitritos NEGATIVO NegativoSangre NEGATIVO Eri/ul NegativoLeucocitos NEGATIVO Leu/ul Negativo Examen MicroscópicoCélulas Epiteliales 0 1 Cel/Cam < 2 4 x CLeucocitos 0 1 Cel/Cam <= 3 5 x CHematíes Ausentes Cel/Cam <= 1 3 x CCristales: AusentesCilindros hialino Ausentes AusentesGermenes Escasos AusentesLevaduras Ausentes AusentesTrichomonas Ausentes AusentesOBSERVACIONES INMUNOLOGIA

RESULTADOS

RPR Negativo


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