shock cirugia

SHOCK

Gabriel Martinez

UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELAFACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE MEDICINA "LUIS RAZETTI"HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS

SERVICIO DE CIRUGÍA IV

Definición y Síntomas

ShockShock

Manejo inicial de un paciente con shock

Reconocimiento del estado PRECOZ de shock

Fisiopatología

Shock. FisiopatologíaShock Hemorrágico

Trauma

Hemorragia (-) Volemia (-) Gradiente de presión

(-) RV (-) Vol. latido

(-) GC(-) Presión

arterialReflejo

barorreceptorVasoconstricción

periférica

(+) F. Cardíaca

(+) RPT

El aumento de la RPT conlleva a un

incremento en la presión diastólica


Otros mecanismos compensatorios

Hormonas contrareguladoras

(+) Osmolaridad plasmática

(+) Volemia(+) F. respiratoria

Alcalosis respiratoria

Los mecanismos compensatorios en general permiten contrarrestar

la pérdida de hasta 10% de la volemia total


Disminución de la volemia

(-) Flujo capilar y oxigenación de

los tejidosDaño tisular

Metabolismo anaeróbico

Acidosis metabólica


La disminución de la perfusión de los tejidos

causa diversas alteraciones

Descompensación

Efecto isquémico sobre vasos

Ingurgitación capilares y extravasación de líquido

(+) Hipovolemia

Shock. FisiopatologíaShock No hemorrágico:

Shock cardiogénico (-) Función sistólica(-) Gasto cardíaco

Shock obstructivo (-) Precarga y VL

Shock neurogénico (X) Control simpático Vasodilatación

(-) RPT y por tanto la presión arterial

Shock séptico Estado hipercatabólico (+) Flujo sanguíneo cutáneo

Antígenos y toxinas

Vasoconstricción

Respuesta inflamatoriaSistema de coagulación

Complemento

(+) FR y FCIrrigación de órganosvitales comprometida

Respuesta del SNS

Liberación de citoquinas, eicosanoides, etc.

Cambios circulación, produccion de RL, (-) RPT

Shock. FisiopatologíaShock No hemorrágico:

Shock Hemorrágico

Shock No Hemorrágico

Se origina cuando el corazón bombea sangre de manera inadecuada para satisfacer las necesidades del cuerpo.

Principales Causas:

1. Contusión miocárdica2. Tamponamiento cardiaco3. Embolia aérea4.Infarto del miocardio

Diagnóstico: ecocardiograma, “FAST”, monitoreo ECG para

detectar arritmias.

Diagnóstico: ecocardiograma, “FAST”, monitoreo ECG para

detectar arritmias.

Shock Cardiogénico:

FAST: Enfoque de la evaluación de la sonografia en el trauma.

Se desarrolla cuando el aire entra al espacio pleural y un mecanismo de válvula previene su escape

A. Distrés respiratorio agudo B. Enfisema subcutáneo C. Sonidos de respiración ausentes D. Hiperresonancia a la percusión E. Desviación de la tráquea

DIAGNÓSTICO:

Emergencia quirúrgica que requiere inmediata descompresión torácia, sin esperar confirmación

de la radiografía.

Emergencia quirúrgica que requiere inmediata descompresión torácia, sin esperar confirmación

de la radiografía.

Neumotórax a tensión:

Shock neurogénico:Causado por trauma en la médula espinal, el cual puede producir una hipotensión debido a la pérdida del tono simpático

Cuadro Clásico: hipotensión sin taquicardia o vasoconstricción

cutánea

Cuadro Clásico: hipotensión sin taquicardia o vasoconstricción

cutánea

Shock séptico: Poco probable posterior a un trauma. Podría ocurrir en pacientes con heridas abdominales penetrantes con contaminación de la cavidad peritoneal por contenido intestinal.

Clínicamente difícil de diferenciar de pacientes con shock hipovolémico

Clínicamente difícil de diferenciar de pacientes con shock hipovolémico

Choque séptico precoz: volumen circulante normal, taquicardia, piel rosada y calurosa, sistólica normal, y presión de pulso ancha

Choque séptico precoz: volumen circulante normal, taquicardia, piel rosada y calurosa, sistólica normal, y presión de pulso ancha

Manejo de un paciente en shock

“Todo paciente que esté frío y taquicárdico está en estado de shock hasta que se demuestre lo contrario”

Examen físico1. Vía aérea y ventilación

2. Circulación y control de la hemorragia

3. Examen neurológico

4. Exposición del paciente en examen completo

5. Distensión y descompresión gástrica

6. Colocación de una sonda urinaria

PÉRDIDA AGUDA DEL VOLUMEN DE SANGRE CIRCULANTE

Volumen de sangre normal es el 7% del peso del cuerpo.

GRADO I

GRADO IV

GRADO III

GRADO II

Individuo a donado una unidad de sangre

Hemorragia no complicada que requiere reanimación

Estado hemorrágico complicado que requiere reanimación y reposición

Hemorragia preterminal que requiere medidas agresivas

!!!Reposición de volumen esta relacionada con la terapia inicial!!!

Edad

Gravedad de la lesión

Lapso de tiempo entre la lesión y el tratamiento

Terapia de líquidos en periodo pre hospitalario

Medicamentos utilizados en condiciones crónicas

Colocación vías venosas centrales de gran calibre

Velocidad de flujo es proporcional al cuadrado del radio de la cánula e inversamente proporcional a su longitud

Soluciones isotónicas calentadas para reanimación inicial

Expansión intravascular transitoria

Estabilización del volumen vascular

Ringer lactato

Suero fisiológico

Usual 1 a 2 L para adultos y 20mL/Kg niños

Decisiones terapéuticas se basan en esta respuesta inicial

Evaluar respuesta del paciente a la reanimación con líquidos

Adecuada perfusión

Buena oxigenación órganos

Débito urinario

Nivel de conciencia

Perfusión periférica

Valoración de la terapia inicial

Respuesta inicial a reanimación con líquidos

Reemplazo de sangre

VIII. CONSIDERACIONES ESPECIALES

A. Presión Arterial y Gasto Cardíaco: -Corregir la perfusión orgánica inadecuada aumentando el flujo sanguíneo (aumento de gasto cardíaco)

-V = Presión Arterial-I= Gasto cardíaco-R= resistencia

LEY DE OHM: V=IxR

No igualar concomitantement

e P.A y Gasto cardíaco

Aumento de resistencia aumenta

la P.A pero no la perfusión y

oxigenación


B. Edad:1) Riesgo Cardíaco:

Disminución de actividad simpática

Déficit de respuesta del receptor de

catecolaminas

Disminución de elasticidad cardíaca

Incapacidad de aumentar FC y contracciones ante el estrés

Enfermedad oclusiva vascular arteroesclerótica

Órganos sensibles a reducción

mínima de flujo


B. Edad:1) Riesgo Cardíaco:

Uso crónico de diuréticos o desnutrición

Pobre tolerancia a hipotensión

Beta Bloqueantes

Enmascara taquicardia como primer

signo


B. Edad:2) Riesgo Pulmonar:

-Reducción de elasticidad-Disminución de capacidad

de difusión-Debilidad de músculos

respiratorios

Limitan la capacidad de lograr las demandas

aumentadas de intercambio gaseoso

producidas por la lesión


B. Edad:2) Riesgo Renal:

Senilidad glomerular y tubular del riñón

Reducción de la habilidad de preservar el

volumen

Aldosterona, vasopresina,

catecolaminas y cortisol


C. Atletas:

D. Embarazo: La hipovolemia materna fisiológica requiere una pérdida de sangre

mayor para manifestar anormalidades de la perfusión en la madre pero puede reflejarse en una perfusión fetal disminuída.

-Aumento de vol sanguíneo 15-20%-Aumento de gasto cardíaco hasta 6 veces-Aumento de vol sistólico hasta 50% -Frecuencia de pulso 50/min en reposo

-Capacidad compensatoria notable ante perdidaSanguínea-Podría no manifestarse hipovolemia


E. Medicamentos: -Bloqueadores beta-adrenérgicos y bloqueadores de canales de calcio Alteran la

respuesta hemodinámica-Hiperinsulinemia hipoglucemia -Diuréticos hipopotasemia-AINES afecta adversamente la funci[on plaquetaria

F. Hipotermia:Los pacientes que padecen de hipotermia y choque hemorrágico normalmente no

responden a la administración de sangre y reanimación de líquidos

G. Marcapasos:Estos pacientes son incapaces de responder a la pérdida de sangre en el modo esperado, ya que el gasto cardíaco se relaciona directamente con el ritmo del corazón.


• H. Pacientes que no responden a la secuencia (taquicardia, palidez, oliguria, hipotensión, signos cerebrales y cardíacos):

Sustancias osmoticamente activas en orina

Glucosa y medios de contraste

Enfermedad de Addison

Mantienen diuresis a pesar

de hipovolemia

Enfermedades coronarias

Presentan signos cardíacos iniciales


• H. Pacientes que no responden a la secuencia (taquicardia, palidez, oliguria, hipotensión, signos cerebrales y cardíacos):

Alcohol

-Perfusión cutánea-Alteraciones de

conciencia-Alteraciones

cardíacas_-Hipotermia

Jóvenes

-Mantienen perfusión cutánea

-Mantienen PA normal

IX. REEVALUACION DE LA RESPUESTA DEL PACIENTE Y PREVENCION DE COMPLICACIONES

Complicación más común

Reemplazo de volumen inadecuado

-Hemorragia persistente

-Sobrecarga de volumen

-Otros

Terapia inmediata, apropiada y agresiva

y monitorización.

IX. REEVALUACION DE LA RESPUESTA DEL PACIENTE Y PREVENCION DE COMPLICACIONESA. Hemorragia persistente (oculta):

Causa más comúnCategoría:

respuesta transitoria

Intervención quirúrgica inmediata

IX. REEVALUACION DE LA RESPUESTA DEL PACIENTE Y PREVENCION DE COMPLICACIONES• B. Sobrecarga de volumen:

Monitorización del

cumplimiento

terapéutico

Gasto urinario

apropiado

PVCColor superficia

l

Retorno del pulso

y PA a valores

normales

IX. REEVALUACION DE LA RESPUESTA DEL PACIENTE Y PREVENCION DE COMPLICACIONES• B. Sobrecarga de volumen monitoreo

PVC:

Monitoreo PVC

-Evalúa la capacidad del lado derecho del corazón de aceptar una carga de volumen y de eyectarla-La respuesta de la PVC evalúa la reposición de volumen no la hipovolemia-PVC normal: 2-6 mmHg

IX. REEVALUACION DE LA RESPUESTA DEL PACIENTE Y PREVENCION DE COMPLICACIONES

• B. Sobrecarga de volumen monitoreo PVC:

• Consideraciones:- El nivel inicial de la PVC inicial y el volumen sanguíneo real no están necesariamente relacionados-Aumento mínimo de la PVC inicialmente baja cotinuar con aporte de volumen-PVC en descenso perdida persistente de volumen-Aumento abrupto de PVC aumento adecuado, reemplazo demasiado rápido o función cardíaca comprometida-Elevaciones importantes hipervolemia por hipertransfusión, falla cardíaca, tamponade cardíaco o aumento de presión intratorácica

•

IX. REEVALUACION DE LA RESPUESTA DEL PACIENTE Y PREVENCION DE COMPLICACIONES• C. Otros:

-tamponade cardíaco, -neumotórax a tensión,- problemas ventilatorios,- pérdidas de fluidos no reconocida,- distensión gástrica, - acidosis diabética, -infarto del miocardio.

GRACIAS POR SU GRACIAS POR SU ATENCIONATENCION

shock cirugia

Education