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Shock Cardiogénico y Síndrome de Bajo Débito
Dr. Andrés Castillo Moya Jefe UPC Pediátrica
Hospital Clínico P. Universidad Católica
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Caso Clínico
• Paciente de 4 meses con antecedente – TOF y CIA
• Se somete a Corrección Quirúrgica – Cierre de CIV + Parche transanular – CEC 129’ + 37’ con Clampeo Ao 73’
• Durante toda la cirugía requiere parámetros altos ventilatorios
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Evolución
• Ingresa con Dopamina a 4ug/kg/min y Nitroglicerina 1 ug/kg/min
• Evoluciona grave, hipotenso, con acodiosis metabólica persistente, ácido láctico aumentado y altos requerimeintos en ventilación mecániva
• Gran distensión abdominal con matidez
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Evolución (2)
• Se inicia Epinefrina hasta 0.25 ug/kg/min, Dopa 10 ug/kg/min, se aporta volumen, bicarbonato. Cortisol basal > 18 y hormonas tiroídeas en rango de Sd T3 baja
• Se punciona abdomen dando salida a gran cantidad de ascitis
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Evolución (3)
• Al momento de iniciar estabilizacón, presenta arritmia con frecuencias de 180 lpm y ritmo nodal: JET
• Se enfría a 34ºC, suspendiendo la Dopamina y disminuyendo Epinefrina a 0.05 ug/kg/min
• Se inicia infusión de Amiodarona y al bajar frecuencia marcapaso AAI 120 bpm
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Evolución (4)
• Evoluciona progresivamente más estable, con ritmo sinusal a las 24 horas
• Flujo de ascitis disminuye considerablemente
• Se suspende hipotermia y posteriormente Epinefrina
• Se extuba a las 24 horas siguientes sin incidentes
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Shock
• Estado de disfunción circulatoria con a l t e r a c i o n e s e n l a m a c r o y microcirculación que resulta en una falla en proporcionar suficiente oxigeno y otros nutrientes para cumplir las demandas metabólicas de los tejidos, resultando en hipoxia tisular
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Componentes DO2
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Shock secundario a SIRS
• SIRS con 2 o más manifestaciones de hipoperfusión
• SIRS con persistencia de al menos una manifestación de hipoperfusión a pesar de aporte de volumen y/o apoyo inotrópico
• SIRS más hipotensión
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Consideraciones Pediátricas
International pediatric sepsis consensus conference. Goldstein et al. Pediatric Crit Care Med 2005 Jan;6(1):2-8
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Shock Cardiogénico
• Estado clínico en la que alteraciones del ritmo o función cardíaca resultan en ↓ DO2
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Componentes de Gasto Cardíaco
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Shock Cardiogénico
• En general existe empeoramiento de contractibilidad
• Pudiendo existir – Anormalidad en la relajación ventricular – Ventrículo rígido – Ventrículo con baja compliance
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Causas de Shock Cardiogénico
• Daño miocárdico postquirúrgico • Alteraciones del ritmo • Intoxicación medicamentosa • Hipotermia • Hipoglicemia • Pericarditis, neumotórax, neumopericardio • Cardiopatías congénitas • Miocarditis
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Manejo del Shock Cardiogénico
• Descartar o corregir alteraciones del ritmo – Bradiarritmias – Taquiarritmias
• Supraventriculares • Ventriculares • Post-operatorias
• Descartar y/o tratar causas mecánicas – Pneumotórax – Taponamiento pericárdico
• Excluir la presencia de Cardiopatías Congénitas
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Principios Generales
• Minimizar las demandas de oxígeno – Manejo de la temperatura – Sedación y dolor – Corrección de la anemia
• Cianóticos y no-cianóticos
– Ventilación Mecánica • ↓DO2 o Mejorar GC
• Maximizar la DO2
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Maximizar la DO2
• Control de las Arritmias • Optimizar Volumen Vascular
– Aporte de volumen – Diuréticos
• Mejoría de la contractibilidad – Adecuada oxigenación y ventilación – Corregir alteraciones metabólicas – Drogas vasoactivas
• Reducción de la PostCarga – Vasodilatadores
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Tratamiento Shock Cardiogénico
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Shock Cardiogénico
• Causa común es la alteración de contractibilidad post Cirugía cardíaca – Trauma ventricular – Defectos residuales – “Stunning” ventricular
• ONi, TNF, Citoquinas
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Postoperative Course and Hemodynamic Profile After the Arterial Switch Operation in Neonates and Infants. A Comparison of Low-Flow Cardiopulmonary Bypass and Circulatory Arrest. Wernowsky et al. Circulation 1995; 92(8):2226-2235
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Otros Factores Involucrados
• SIRS secundario al BCP • Isquemia miocárdica por Clamp Ao • Hipotermia • Daño por reperfusión • Inadecuada protección miocárdica • Ventriculotomía
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¿Existe algún Algoritmo del manejo del Síndrome o Estado
de Bajo débito
Crit Care Med 2001; 29(sup10): s220-s230
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Manejo a seguir
1. Excluir defectos residuales – Ecocardiografía, cateterismo, AngioTAC
2. Optimizar la precarga – Aporte de volumen osmoticamente activo – Uso de diuréticos
• Diureticos de Asa – Infusión
• Tiazidas o tipo tiazidas • Aminofilina
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3. Convencer al cirujano de dejar o hacer un Shunt Derecha a izquierda – RN con TOF o tronco arterioso – Fenestración en Fontan – Preservar shunt Der a Izq al existir HTP
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4. Apoyo Inotrópico o Vasodilatador
α1 β1 β2 DA1
Dopamina Vasocontricción ↑ RVS ↑ RVP
Inotropismo Cronotropismo
Vasodilatación Vasodilatación renal
NE Vasocontricción ↑ RVS ↑ RVP
Inotropismo - -
Epinefrina Vasocontricción ↑ RVS ↑ RVP
Inotropismo Cronotropismo
Vasodilatación -
Isuprel - Inotropismo Vasodilatación -
Dobutamina - Inotropismo - -
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Catecolaminas
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Vasodilatadores
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NITROVASODILATADORES
NVD ↑ON ↑ Guanilato ciclasa
↑ GMPc Relajación
muscular
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NITROPRUSIATO DE SODIO
• Vasodilatador balanceado
• Vida media : 2 min
• Dosis : desde 0.5 mcg/k/min
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NITROPRUSIATO DE SODIO Indicaciones • Crisis hipertensiva. • Insuficiencia cardiaca congestiva. • Insuficiencia valvular.
Efectos adversos • Hipotensión. • ↑ PIC y shunt intrapulmonar. • Toxicidad por tiocianatos, cianuro y
metahemoglobina. • Fotosensibilidad.
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NITROGLICERINA
• Vasodilatador venoso
• Vida media : 2 min
• Dosis : desde 0.5 mcg/k/min
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NITROGLICERINA
Indicaciones • IC congestiva con PA limítrofe • Postoperatorio de TGA
Efectos adversos • Hipotensión
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Milrinona
• Inhibidores específicos de FDE III • ↑ AMPc intracelular por ↓ de su
degradación. • ↑ Calcio intracelular
AMP AMPc
Adenil ciclasa
FDE III
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Milrinona (2) Ventajas • Combinan inotropismo y vasodilatación
(“inodilatadores”). • No estimulan receptores adrenérgicos. • No aumentan consumo de oxígeno. • No son cronótropas. • Sinérgicas con catecolaminas. • Efecto lusitrópico.
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Milrinona (3)
Desventajas • Vida media larga. • Poco titulables. • Inotropismo modesto. • Riesgo de hipotensión. • Trombocitopenia. • Farmacocinética poco definida.
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Milrinona (4)
• Vida media : 2 hrs • Dosis de carga : 50 mcg/k • Dosis: 0.6 – 1.0 mcg/k/min • Efectos adversos:
Hipotensión Trombocitopenia
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Efficacy and Safety of Milrinone in Preventing Low Cardiac Output Syndrome in Infants and Children After Corrective Surgery for Congenital Heart Disease Hoffman T, Wernovsky G, et al. Circulation 2003; 107:996-1002
• Estudio PRIMACORP (31 centros USA)
• Tres grupos – Placebo – 0.25 ug/kg/min – 0.75 ug/kg/min
• Milrinona a 0.75 ug/kg/min reduce el RR en 55% comparado con grupo placebo (238 tratados)
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Levosimendan
• Logra aumento de la contractibilidad sin elevar el Ca intracelular, al aumentar la “sensibilidad” del miocito al calcio
• Se une a la troponina C mejorando la eficiencia de la contractibilidad
• Estimula canales ATP-dependientes de K+, produciendo vasodilatación
• Atenuaría respuesta inflamatoria y apoptosis.
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Early experience with Levosimendan in children with ventricular dysfunction* Poongundran Namachivayam et al. Pediatr Crit Care Med 2006; 7:445-448
• Levo 6 a 12 ug/kg en 10 minutos, seguido de infusión de 0.1 ug/kg/min por 24 horas en 13 y 0.05 ug/kg/min en 48 hrs en 2 pacientes
• FE aumento en el grupo total en promedio de 29.8% a 40.5%, no siendo significativo en pacientes con estadio final de falla cardíaca
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Levosimendán, un nuevo agente inotrópico: experiencia en niños con fallo cardíaco agudo Magliola R, Moreno G y cols. Arch Argent Pediatr 2009; 107:139-145
• Uso compasivo en 14 pacientes con SBD grave o persistente
• 6 ug/kg de carga en 15 minutos seguido de 0.1 ug/kg/min por 24 hrs.
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Otras Drogas
• Uso de Corticoides
• Uso de Hormona Tiroidea
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Corticoides y Bajo Débito
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Corticoides (2)
• A)100 mg/m2 por 2 dias, 50 mg/m2 por 2 dias y 25 mg/m2 por 1 día
• B)100; 50-50; 25-25
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Hormona Tiroidea
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Hormona Tiroidea (2)
Lancet 2000; 356:529-534
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Hormona Tiroídea (3)
J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 130:810-806
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Hormona Tiroidea (4)
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5. Corregir alteraciones del ritmo – Secuenciar ritmo auriculo-ventricular (JET) – Siempre preferir estimulación auricular o
auriculo-ventricular 7. Interacciones Cardiopulmonares
– Presiones medias de VA y RVP – Disminución de la PostCarga en Vmec – Uso de Pº negativa en Glenn o Fontan
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7. Hipotermia
Eur J Cardiothorac Surg 1992; 6:579-585
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Hipotermia (2)
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8. Apoyo Mecánico: ECMO y Asistencia Ventricular
ECMO • Bomba roller o centrífuga y un
circuito veno-arterial o veno-venoso.
• Sangre desaturada va a través de un oxigenador de membrana que oxigena y barre el CO2.
• La sangre posteriormente pasa por un calentador que la lleva a la temperatura corporal para ser posteriormente devuelta al organismo
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ECMO (2)
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ECMO (3)
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ECMO (4)
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ECMO (5)
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ECMO (6)
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28 dias CIV muscular del tracto de entrada amplia 1 mes DVAPT IC Desc.I.R.operada 3 meses Ductus -CIV 4 dias Ventrículo Derecho hipertrófico 4 años Disfunción ventricular severa 10 años Miocardiop dilatada 11 años Micoardio hipertrofics 3 m DVAPT SC 6 días DVAPT + JET
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Sistema de Asistencia Ventricular: EXCOR Berlin Heart
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Heart 1999; 82:237-240
Thorax Cardiov Surg 2004; 52:232-234
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Conclusiones • Siempre examine al paciente y no solo mire el monitor: El mejor
monitor es un buen intensivista • Anticípese a los problemas • Estime o mida:
– precarga, contractilidad y postcarga
• Utilice indicadores de shock: Saturación Mixta, Saturación Cava superior, Ácido láctico, et
• Optimizar precarga • ¿Qué necesito? Inótropo Inótropo + vasodilatador Inótropo + vasopresor Vasodilatador
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