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Vigilància endoscòpica de malalties cròniques de l’aparell
digestiu amb risc de malignització
Maria PelliséHospital Clínic [email protected]
“Malalties amb risc de desenvolupar càncer de colon”
Sessió de la Societat Catalana de DigestologiaAcadèmia de Ciències Mèdiques
13 de Maig 2010
1. Malaltia inflamatòria Intestinal de llarga durada
2. Síndrome de Lynch o CCHNP
3. Poliposi Adenomatosa Familiar
4. Poliposi i Càncer associat al gen MYH
5. Càncer colorectal familiar
6. Adenomes colorectals
69%
2%27%
1%1%
Riesgo medio(esporádico)
Poliposis adenomatosafamiliar
CCHNP
Enfermedad inflamatoriaintestinal
CCR familiar
Epidemiología del cáncer colorrectal
EPICOLON. Eur J Gastroent Hepatol 2004
MALALTIA INFLAMATÒRIA INTESTINAL DE LLARGA DURADA
Riesgo de CCR en pacientes con colitis ulcerosa o EC colónica está
aumentado en relación a:- tiempo de evolución: > 10 años (15 años CU izq) riesgo aumenta en 0,5-1% anual.- extensión: pancolitis > izq - antc familiar de CCR- début precoz- colangitis esclerosante concomitante- “backwash ileitis”- severidad de la inflamación
⇒ Seguimiento anual con biopsias seriadas cada 10cm ⇒ Número de biopsias se correlaciona con detección neo (40-50
biopsias necesarias)
Familial adenomatous polyposis (FAP)
• Autosomal dominant disorder• One in 15,000 live births• More than 100 polyps• Diffuse distribution• Onset: 15-20 year-old• Extracolonic manifestations: upper
GI adenomas, congenital hypertrophy of the retinal pigment epithelium, osteomas, and dental anomalies (Gardner syndrome), brain tumor (Turcot syndrome)
• Overall CRC risk ~100% by age 40-50• APC gene mutations (truncanting)
• Autosomal dominant disorder
• Early onset CRC: <45 years of age
• Location in proximal colon
• Histology: undifferenciated, signet-ring cell type
• Multiple CRC (synchronous, metachronous)
• Multiple neoplasms (endometrial, gastric, small bowel, renal, ovarian, and skin)
• Life-time risk of developing CRC: 60-80%
• Amsterdam criteria: 3 FDR with CRC, 2 successive generations, and 1 case diagnosed <50 years of age
Hereditary non-polyposis colorectal cancer (HNPCC) – Lynch syndrome
Pólipos hiperplásicos
Síndrome de la poliposis hiperplásicaCriterios
1. 5 pólipos hiperplásicos situados proximales al sigma con 2 de ellos > 1cm2. Cualquier nº pólipos hiperplásicos en pacientes con AFamiliar 1º con sd poliposis hiperplásica3. >30 pólipos hiperplásicos de cualquier tamaño situados a lo largo de todo el colon
Mayor riesgo de degeneración a cáncer
Seguimiento no bien establecido
Pólipos hiperplásicos
Canvis difusos i súbtils en la mucosa (MII)
Lesions planes i en colon dret (Sd. Lynch)
Major incidència de CCR
Detecció precoç
Seguiment de per vida amb colonoscòpia
Colonoscopia basal de alta calidad
• completa hasta el ciego
• buena preparación intestinal
• adecuado tiempo de retirada (> 6-10min) y adecuada técnica inspección
• reconocimiento lesiones planas
Barclay et al. NEJM 2006
Tinción con colorantes de la superficie de la mucosa para
aumentar el rendimiento diagnóstico de la endoscopia.
Facilita la caracterización endoscópica de lesiones mucosas del
tubo digestivo.
CROMOENDOSCOPIA
MATERIAL:
MATERIAL PARA LAVAR
TINCIONES:
DE CONTRASTE:• Índigo Carmín• Rojo Fenol
ABSORTIVAS:•Azul de Metileno•Lugol•Violeta de Genciana
Cromoendoscopia selectiva de lesión plana con aguja de esclerosis
CHROMOENDOSCOPY
HyperplasicAdenoma
Pseudopolyp
CROMOENDOSCOPIA
POBLACIÓN GENERAL
1. High-resolution chromoendoscopy for the diagnosis of diminutive colon polyps: implications for colon cancer screening. Gastroenterology. 1996Apr;110(4):1253-8.
2. Chromoendoscopy with indigocarmine improves the detection of adenomatous and nonadenomatous lesions in the colon. Endoscopy 2001 ;33:1001-1006.
3. Total colonic dye-spray increases the detection of diminutive adenomas during routine colonoscopy: a randomized controlled trial. Gastrointest Endosc. 2002Sep;56(3):333-8.
4. Detecting diminutive colorectal lesions at colonoscopy: a randomised controlled trial of pan-colonic versus targeted chromoscopy. Gut 2004 ;53:376-380
5. Efficacy of high magnification chromoscopic colonoscopy for the diagnosis of neoplasia in flat and depressed lesions of the colorectum: a prospective analysis. Gut. 2004 Feb;53(2):284-90
6. Does chromoendoscopy with structure enhancement improve the colonoscopic adenoma detection rate? Endoscopy. 2006 May;38(5):444-8.
7. High resolution colonoscopy with chromoscopy versus standard colonoscopy for the detection of colonic neoplasia: a randomized study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006 Mar;4(3):349-54.
CE > LB y especialmente para la detección de pólipos planos
Sin embargo EN POBLACIÓN GENERAL no está justificado el uso de
pancromoendoscopia sistemática para la detección de lesiones
AutoresRevistaº
comparación Endoscopio diseño Cálculo muestra Criterios inclusion resultados
HurlstoneAmJGastr 2005
High-magnifCE (índigo 0,5%) vs LB
Olympus CF240Z
ProspectivoBack to back
No hay cálculo muestraN = 25p
*Mutacion (84%)*Amsterdam II32% colono previa16%colectomia
LB: 11 adenos en 7p prev LB: 28%CE: 32 adenos en 17p
Prev CE: 68%
LecomteClin Gastro Hep 2005
High-magnifCE (índigo 0,4%) vs LB
Fujinon EC485ZW (HRE)
ProspectivoBack to backColon proximal
No hay cálculo de la muestraN= 36p
*Mutacion (50%)*Familia con CCHNP56% colono previa31%Colectomia previa
LB: 7 adenos en 3p
Prev LB: 9%CE: 11 adenos en 10p
Prev CE: 30%Pólipos planos LB 6% CE24%
Prev adenomes en CCHNP 14,5-30% (media 21%)
CROMOENDOSCOPIA POBLACIÓN DE ALTO RIESGO
- CE mejora la detección de adenomas en colon proximal.
- Más adenomas planos en colon derecho ( después de CE prevalencia de 24%)
EN PACIENTES CON CCHNP = CROMOENDOSCOPIA
CROMOENDOSCOPIAEII DE LARGA EVOLUCIÓN
Study n ResultsKiesslich Gastroenterol 2003
Prospective randomized
A: CE + magnfication = 84B: conventional = 81
A: 32 INs /24 supB: 10 INs/ 4 sup ( p= 0.003)
x 3Hursltone Gut. 2004
Prospective randomized
A: CE + magnification = 162B: conventional = 162
A: 42 INs / 31 sup B: 11 INs/ 6 sup
x 4Hursltone Endoscopy 2005
Prospectiverandomized
A: CE + magnfication = 350B: Convencional = 350
A: 69 INs
B: 24 INs ( p<0.000)X 3
Rutter Gut. 2004
ProspectiveBack to back
N = 1001. Biopsies (random)2. Biopsies (targeted) 3. Biopsies post-chromo
(targeted)
1. INs = 0/ 2904 (0%)2. INs = 2/43 lesions (4.7%)3. INs = 7/114 lesions (6%)
1 < 3 (p = 0.002)
Marion Am J Gastroenterol 2008
Prospective Back to back
N = 1021. Biopsies (random)2. Biopsies (targeted) 3. Biopsies post-chromo
(targeted)
1. INs = 19/3264 (0.58%)2. INs = 15/50 (30%)3. INs = 35/82 (43%)
1 < 3 (p<0.001);1 < 2+3 (p<0.000)
DETECCIÓN DISPLASIA EN EII = CROMOENDOSCOPIA
Guidelines for chromoendoscopy in UC
1. Strict patient selection = CU de más de 8 años de evol en remisión clínica. Evitar
actividad inflamatoria.
2. Unmask the mucosal surface = prep anterógrada excelente
3. Reduce peristaltic waves = espasmolíticos a la salida
4. Full lengh staining of the colon = Pancromoendoscopia
5. Augmented detection with dyes = índigo carmín 0,1%; azúl metileno 0,4%
6. Crypt architecture analysis = clasif Kudo (I-II = benigno; III-V = INs)
7. Endoscopic targeted biopsies = sobretodo de lesiones circunscritas y tipo III-V
Rutter, Kiesslich and Neurath Gut 2004; Endoscopy 2004
CHROMOENDOSCOPY
CHROMOENDOSCOPY
DALM
Seguimiento de pacientes con CU de larga evolución: Permite la realización de biopsias dirigidas.
Pacientes de alto riesgo CCR => CCHNP: Detección de pólipos pequeños y planos + Facilita la diferenciación de zonas de mucosa normal y neoplásica.
Población general:
mejor visualización de pólipos planos
determinación márgenes del pólipo
diferenciar mucosa normal de neoplásica
Asegurar la resección endoscópica completa tras polipectomía.
CROMOENDOSCOPIA
INDICACIONES
EN ENDOSCOPIA CONVENCIONAL Jeringa de índigo carmín preparada siempre !!
Ángulo de 170º
Punto focal a 2mm+ zoom 1,5 (x70)
Olympus CF H180AL/I
Campo de visión x47
NARROW BAND IMAGING
NARROW BAND IMAGING
NARROW BAND IMAGING
Pólipos adenomatosos
Pseudopólipo inflamatorio Pólipo hiperplásico
Colon normal
NARROW BAND IMAGING
PÓLIPOS
DETECCIÓN DE LESIONES
CARACTERIZACIÓNDE LESIONES
AutoresRevista
comparación Endoscopio diseño Cálculo muestra Criterios inclusion resultados
EastGut 2008
NBI vs LB
Olympus XCF-H240FZL/I y CF-H260AZL
ProspectivoBack to backSe hace primero con WLE y NBI extrayendo polipos en cada caso. Excluyen sigma
Adenoma rate 9%18% α0,05 β 0,2
N= 60p
*mutación 13%*Amsterdam II
LB: 25 adenos en 17p
Prev LB: 27%
NBI: 21 adenos en 26p
Prev NBI: 42%
Huneburg Endoscop 2009
1.LB vs CE (índigo 0,08%)2. NBI HRE vs CE
1. Olympus CF240Z2. Olympus exera II
Prospectivo back to back pero no se toman biopsias en la 1ª, solo se apunta.
1. Adenoma rate 9% 33%N =47p
2. Adenoma rate 12% 33% N=62pα0,05 β 0,2
* Mutacion (89%)*Amsterdam
91% colono previa60% colectomia parcial
1.LB 7adenos en 7p => CE 13 adenos en 9p
Prev LB 15% CE 19% (ns)
2. NBI 11adenos en 9p CE 39 adenos en 22p
Prev NBI 14% CE 35%
NBI >> LBNBI > CE ?!
CE >> LB
CE >> NBI
NBI > LB pero CE > NBISe necesitan más estudios para definir papel del NBI
Prev adenomes en CCHNP 14,5-30% (media 21%)
Narrow Band ImagingPOBLACIÓN DE RIESGO ALTO
ESTUDIO PROSPECTIVO COMPARATIVO ENTRE COLONOSCOPIA CONVENCIONAL Y DE ALTA RESOLUCIÓN CON NBI PARA LA DETECCION
DE DISPLASIA EN PACIENTES CON COLITIS ULCEROSA
Dekker E et al Endoscopy 2007;39:216-21
• 42 pacientes a sometidos a 2 colonoscopias con 3 semanas de diferencia.
• 3 endoscopistas y orden pruebas aleatorizado
Olympus CF-140 o CF-160 SIN CROMO
Evis CV-240, CF-240 = PROTOTIPO
NBI es comparable a convencional.
No se pueden dejar de tomar biopsias randomizadas.
MAL DISEÑO Y ENDOSCOPIO PROTOTIPO
• Biopsias randomizadas (36 por paciente) neoplasia n=9 (6 pacientes)• Biopsias dirigidas : 52 zonas sospechosas en 17 pacientes neoplasia n =9
(8 pacientes)
Narrow Band ImagingENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
High-Resolution Endoscopy Plus Chromoendoscopy Or Narrow-Band
Imaging In The Detection Of Dysplasia And Colonic Cancer In Long Standing
Inflammatory Bowel Disease: A Prospective Randomized Crossover Study
AIM:To compare NBI with CE for the early detection of dysplasia and
colitis-associated colon carcinomas in patients with long-standing
ulcerative colitis (UC) or colonic Crohn disease (CD).
Narrow Band ImagingENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
80 patients included
20 excluded:- Bad preparation n = 6- Endoscopic activity = 11- No colaboration = 3
Randomized
CE (n = 27)
NBI (n = 27) CE (n = 33)
NBI (n = 33)
RESULTS
3-8 weeks
First colonocopy
Second
CE NBI p
Withdrawal time(m ± SD) (min)
26.87 ± 9.89 15.74 ± 5.62 0.000
Biopsied lesions 208 (3.47 ±3.20)
per patient
136 (2.27 ±1.83)
per patient
0.001
Low grade dysplasia• Number of lesions • Number of patients• Mean per patient
12 100.20 ± 0.48
1060.17 ± 0.56 0.641
LGD/biopsies 0.06 0.07 0.904
Hyperplasia 63 (1.02 ±1.63)
per pacient
21 (0.35 ± 0.75)per patient
0.001
Inflamatory 135 (2.23 ±2.33)
per pacient
105 (1.73 ±1.69)
per pacient
0.128
RESULTS
0 3 3
7 1 8
7 4 11
neg
pos
CE
Total
neg pos
NBI
Total
Dysplasic lesions detected by two procedures.
Chromo: 8/11 vs NBI: 4/11
Descriptive analysis: Chromoendoscopy detect x 2
RESULTS
NARROW BAND IMAGING
NBI can represent a less time-consuming and equally
effective alternative to CE for the discrimination of neoplasia in
patients with long standing inflammatory bowel disease even if this
technique is harbored by a minor sensitivity for the detection of
suspicious lesions.
At present CE may be considered as the first election
procedure for the early detection of dysplasia and colitis-associated
colon carcinomas in patients with long-standing ulcerative colitis (UC)
or colonic Crohn disease (CD).
CONCLUSIONS
NARROW BAND IMAGING
Fuji Intelligent Color Enhancement (FICE™) : VIDEO PROCESADOR EPX-4400
OTRAS TÉCNICAS DE CROMOENDOSCOPIA ELECTRÓNICA
Pohl et al. Computed virtual chromoendoscopy versus standard colonoscopy with targeted indigocarmine chromoscopy: a randomised multicentre trial. Gut. 2009
FICE < CE para la detección de lesionesFICE = CE para la caracterización de lesiones
i-scan = sistema pentax de alta resolución
AUTOFLUORESCENCE IMAGING (AFI)
Olympus prototype
Kara et al. Gastrointest. Endosc 2005
HGD en E. Barrett
TRIMODAL ENDOSCOPY
EAR + AUTOFLUORESC + NBI
Colon properly prepared and not actively inflamed
Neoplasia miss rate: WLE 50% vs AFI 0% (p = 0.036)
AFI = good red flag technique
2/1992 Random biopsies positive for neoplasia (LHD) = 0.1%
FP rate for neoplasia with WLE = AFI
AFI colour for diagnosing neoplasia: Sn 100%; Sp 42%; OA 51%.
Van den Boek et al. Gut 2008
ENDOSCOPIC TRI-MODAL IMAGING (AFI + NBI + HRE)
FLUORESCENCE IMAGING
ENDOMICROSCOPIA CONFOCAL
Minisonda confocal Cellvizio-GI (Mauna-Kea)
Endomicroscopia confocal (Pentax)
Acriflavina tópicaTiñe los núcleos de las cél.
caliciformes
Fluoresceina endovenosaNo tiñe los núcleos pero si los
capilares. Mucina es opaca
PRINCIPIOS BÁSICOS
Es necesario aplicar un contraste de fluorescencia
Group A: chromoscopy with endomicroscopy n = 80 p
Methylene blue (SURFACE guidelines) + confocal in circumscribed lesions
targeted biopsies
Group B: conventional video endoscope n = 73 p
random+ targeted biopsies.
Confocal pattern classification to predict colorectal pathology in circumscribed lesions on chromoscopy
CONFOCAL ENDOSCOPY
Kiesslich et al. Gastroenterology 2007
Chromoendoscocopy-guided endomicroscopy increases the diagnostic yield of Ins in UC
Intraepitelial Neoplasias
Correlation between endomicroscopy and conventional histology
Sn = 94.7%
Sp = 98.3%
PPV = 90%
NPV = 99.1%
OA = 97.8%
Fisher exact test; IN = intraepitelial neoplasia
CONFOCAL ENDOSCOPY
Kiesslich et al. Gastroenterology 2007
Number of biopsy specimens per group
Group A diagnosed 4.75-fold more INs than group B
Group A needed 50% fewer biopsy specimens
Number of biopsy specimes could be decreased 5 times when
CE+confocal
CONFOCAL ENDOSCOPY
Kiesslich et al. Gastroenterology 2007
Condicions basals ideal
Bona preparació
Bona tècnica (anestessia; temps retirada)
Programació adecuada (circuits diferents?)
Bona predisposició per part professionals
Millor equipament possible
MII CROMOENDOSCÒPIA AMB BIÒPSIES DIRIGIDES
SD Lynch Cromoendoscòpia
Demés tècniques falta evidència
Demés patologia falta evidència
Molecular imaging
Near-infrared fluorescence image of the colon from an APC-min mouse after injection with the cathepsin B probe.
Wang and Van Dam. Clinc Gastroenterol Hepatol 2004
Curso interactivo sobre endoscopia avanzada para el seguimiento y tratamiento de los
pacientes con alto riesgo de cáncer colorrectal
Bases clínicas, aspectos técnicos y prácticos para la correcta utilización de los recursos endoscópicos incluyendo nuevas tecnologías
(cromoendoscopia, Narrow Band Imaging, endomicroscopia confocal, disección submucosa)
Unidad de Endoscopia DigestivaServicio de Gastroenterología
Hospital Clínic Barcelona