sessió iv alternatives a l’hospitalització convencional en ... · avantatges i inconvenients...

Sessió IV

Alternatives a l’hospitalització

convencional en cirurgia

Curs d’Introducció a la gestió clínica

Xavier de CastroMetge Adjunt Servei de Cirurgia

Hospital Universitari de VicProf. Titular. Universitat de Vic

Barcelona

27 de febrer de 2017

Curs d’Introducció a la gestió clínica

• Control del gasto sanitari: “eficiència”• Gestió Clínica: professionals sanitaris

2

Optimitzar la qualitat de la assistència

Millora de resultatsOptimitzar recursosSatisfacció dels usuaris

Control del gasto sanitari

HOSPITAL

Àrea quirúrgica Hospitalització

3

Estades hospitalàries = consum de recursos

7

Alternatives a l’hospitalització convencional.

Hospitalitzacióde curta estada

Avançar l’altaa domicili

Hospit. de dia (< 24 h.)

Hospit. de curta estada (< 3 d.) Cirurgia sense ingrésHospit. Domiciliaria Quir.

Sense hospitalització

Alternatives a l’hospitalitzacióconvencional en cirurgia

• Noves tècniques anestèsiques

• Control del dolor

• Tècniques minimament invasives

• Cirurgia laparoscòpica

• Canvis socio-sanitaris

– Demanda de la població

– Cost per procés

5

Hospitalització de curta estada (< 3 dies)

• És un circuit d’hospitalització específic que funciona de dilluns a divendres (cirurgia programada).

• Permet ingressar pacients de complexitat mitjana o de baixa complexitat amb important co-morbiditat.

Patologies incloses:

Colecistectomia Patologia endocrina

Eventracions grans Reflux G-E

Patologia mamaria Esplenectomia

8

7

Hospitalització de dia(< 24 h.)

• Funciona de dilluns a divendres (cirurgia programada).

• Permet ingressar pacients de complexitat mitjana o baixa durant menys de 24 h.

• No sempre té un espai propi.


Colecistectomia Cirurgia tiroidea

Hèrnies (co-morbiditat) Proctologia

9

8

Cirurgia sense ingrés

• Funciona de dilluns a divendres en horari laboral (ampliat).

• Permet atendre a pacients de cirurgia major de baixa i mitjanacomplexitat en règim ambulatori .( = Cirurgia Major Ambulatòria )

• Funciona amb circuits diferenciats.

• No utilitza llits d’hospitalització.

• Hi ha diferents models depenent del tipus d’Unitat.

Unitats de Cirurgia Sense Ingrés (UCSI)


Un gran nombre de procediments. Totes les especialitats quirúrgiques

The surgery of Infancy. Nicoll J.H. Brtish Medical Journal 1909.

La CMA es rápidament incorporada y desenvolupada a EEUU a partir dels anys 60.

1969: Apertura del SurgicenterTM a Phoenix (Arizona, EEUU) ambinstauración d’aquesta modalitat de cirurgía amb UnitatsIndepenents y Autosuficients (“freestanding day surgery units”).

A EEUU actualment l’índex de sustitució per CMA és próxim al 65% amb una llista de mes de 2500 intervencions possibles de forma ambulatoria.

En el Regne Unit s’inicia a meitat del segle XX impulsat pel Sistema Públic de Salut amb l’objetiu de reduir les llistes d’esperaquirúrgiques i equilibrar els recursos i la qualitat assistencial.

A 1985 el “Royal College of Surgeons” del Regne Unit publica una llistade recomanacions per a la pràctica d’aquesta cirurgía y elsprocedimients subsidiaris de cirurgía ambulatoria.

Antecedents històrics (CMA )

El térme “CMA” neix a 1986 amb la publicació del llibre amb aquest nomde Davis.

Cirugia Mayor Ambulatoria: Estudio piloto. Rivera J., Giner M., Subh S.

Cir. Esp. 1988.

Comissió per a l’el.laboració de pautes i recomanacions per el desenvolupament de la cirurgia major ambulatoria. Societat Catalana de Cirurgia. 1992.

Cirugía Mayor Ambulatoria. Guía de organización y funcionamiento. Ministerio de Sanidad y Consumo.1993.

Journal of Ambulatory Surgery. 1993

Fundación de la Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria en 1994 (aescma)

IAAS. 1995. (International Association for Ambulatory Surgery)

Antecedents històrics (CMA )

Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA)

11

La Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) es el modeloorganizativo de la asistencia quirúrgica que permite tratar al paciente de una forma segura y efectiva sin necesidad de ingreso y sin utilización de una cama de hospitalización.

Cirurgia Major Ambulatòria (CMA)

menor costeficiència

satisfacciódel pacient

qüalitat i seguretatassistencial

O B J E C T I U S

El millor pel pacient al millor cost per la societat

12

“En el método de trabajo de este tipo de intervención, el tratomultidisciplinario interprofesional es mucho más importante queel hecho quirúrgico en si mismo”.

Unitat de Cirurgia Sense Ingrés

"Guia de organización y funcionamiento de las Unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria".

Ministerio de Sanidad y Consumo de España.

pacient

anestesia

cirurgia infermeria13

INCONVENIENTS:

- Dificultat control símptomes(nvpo i dolor)

- Sentiment d’ inseguretat (pacient i cirurgià)

- Incomoditat de controls posteriors.

- Període estrés i adaptació

AVANTATGES :

- Menor interrupció vida quotidiana.

- Menor alteració vida familiar

- Major flexibilitat

- Menor risc infecció nosocomial

- Optimització utilització recursos.

(Disminució costos)

Cirurgia Major AmbulatòriaAvantatges i inconvenients

14

La CMA es pot organitzar en 5 tipus d’ Unitats:

• Unitat integrada controlada per l’hospital

• Unitat autònoma (separada) controlada per l’hospital

• Unitat satèl·lit del hospital

• Unitat independent (“freestanding day surgery unit”)

• Cirurgia de consultori (“physician’s office based unit”)

Unitats de Cirurgia Sense Ingrés(Tipus d’unitats ambulatòries)

15

1. Unitat satèl·lit

2. Unitat autònoma

3. Unitat integrada

En hospitals públics

HOSPITAL

BQ

U

BQ

Models d ’ U.C.S.I.

HOSPITAL

U

BQ

HOSPITAL

BQ

U

(BQ = Bloq Quirúrgic)

16

• Físicament separada de l’hospital d’aguts.

• Disposa de quiròfans propis.

• Funciona de manera independent de l’hospital d’aguts.

•Dependència administrativa de l’hospital

1. Unitat satèl·lit.HOSPITAL

BQ

U


17

• Eficàcia: àrea específica funcional i estructural

• Eficiència: Processos que es repeteixen.

Programació exclusiva.

• Rediseny de processos. (Trajectòries).

• Satisfacció del personal: motivació, dedicació,

clima laboral, sentit de pertinença.

• Desdramatitzaciò de l’acte quirúrgic.

• Implicació de pacient i familiars.

Avantatges d ’una UCSI Separada

HOSPITAL

BQ

U

• Cost inicial.

• Dependència orgànica: qui parla amb qui?

Doble dependència (unitat/serv. quirúrgics…)

• Reconeixement i incentivació propis CMA i

qualitatius.

• CMA - pacient amb ingrés.

• On operar al pacient no tributari CMA ?

• Prestigi professional.

Desavantatges d ’una UCSI Separada

HOSPITAL

BQ

U

• Físicament inclosa en l’hospital d’aguts.

• Disposa de quiròfans propis. (Inversió inicial)

• Funciona de manera autònoma de la resta de l’hospital.

•Suport estructura hospitalària

2. Unitat autònoma


HOSPITAL

U

BQ

20

• Físicament inclosa en l’hospital d’aguts.

• Comparteix quiròfans amb hospitalització.

• Funciona de manera integrada a l’hospital d’aguts.

3. Unitat integrada.HOSPITAL

BQ

U


Els malalts ambulatoris i hospitalitzats utilitzen la mateixa àrea quirúrgica .

21

•Principal avantatge:

Menor cost. Estructures comuns

Flexibilitat

Permet programar intervencions “petites” (UCSI) entre altres peroptimitzar el programa del bloc quirúrgic.

•Principal inconvenient:Interferències en la programació quirúrgica

U.C.S.I. Integrada

HOSPITAL

BQ

U

Desprogramacions per complicacions no previstes del programa ordinari.Horari quirúrgic menys exacte (espera dels pacients ).

CC EECirurgia

ProvesPreoperatories

CC EEAnestesiologia

UCSIRecepció, Preparació

Àrea quirúrgica

Intervenció

Àrea quirúrgica

Preanestèsia

Àrea quirúrgica

Reanimació

UCSIRecuperació

ALTA ADM.

Circuit CMA

23

Continu ïtatassistencial

Telèfon de contacte

(24 hores)

Trucada telefònica

a les 24 hores

Suport domiciliari ?Medicina Prim ària ?

Infermeria !!!!

26

Conceptes bàsics

Índex d’ambulatorització:

Pacients intervinguts x CMA

Total de pacients intervinguts

(CMA + ingressats)

27

28

Index de substitució

1.- Relacionats amb l'actitud del pacient i entorn

CRITERI SOCIAL

Criteris de selecció de pacients Cirurgia Major Ambulatòria

2.- Relacionats amb l’estat físic previ del pacient

CRITERI MÈDIC

3.- Relacionats amb el procediment quirúrgic

CRITERI QUIRÚRGIC

30

1.- Relacionats amb l'actitud del pacient i entorn :

Actitud positiva del pacient (i familiars – responsables)a la CMA i al dolor postoperatori previsible.

Acceptació per part del pacient de la intervencióen règim ambulatori després de ser informat degudament.

Disposició de telèfon accessible i un adult responsable les primeres 24-48 h.

No barreres arquitectòniques (ascensor) per determinats procediments.

Distància domicili-hospital inferior a 1 hora.


31

2.- Relacionats amb l’estat físic previ del pacient :

CRITÈRIS D’INCLUSIÓ:ASA I-II sense alteracions mentals ni psicològiques.ASA III estables, per determinats procediments.

CRITÈRIS D’EXCLUSIÓ:Alteracions de la coagulació o tt. anticoagulantsEpilèptics o en tractament psiquiàtric.DrogodependentsFactors de risc de presentar hipertèrmia maligna.Antecedents de complicacions anestèsiques.

Diabetis tipus I, Diabetis tipus II si a. generalObesitat (IMC > 30%)MPOC


?32

3.- Relacionats amb el procediment quirúrgic :Absència de preparació preoperatòria complexaDurada intervenció/anestèsia < a 1 hora (60 – 90 m).No afectació d’òrgans vitals.No territori sèptic actiu.Risc mínim de sagnat intra i postoperatori.Dolor postoperatori lleu/moderat i controlable amb analgèsia oral.Absència de prescripció d’administració d’ATB per via EV a l’alta. Sense necessitat d'immobilització o allitament.Índex baix de complicacions o efectes adversos postoperatoris.


33

1. Anul·lacions - Ajornaments:Per motius mèdicsPer causes organitzatives.El pacient no arriba a la unitat.

2. Ingresos no previstos (< 5 %).

3. Ingressos després de l'alta (“reingresos”).

4. Morbiditat.

5. Índex de substitució (global, per procès)

6. Satisfacció del pacient

Paràmetres de qualitat del procésCirurgia Major Ambulatòria

34

Alternatives a l’hospitalització convencional.

Hospitalitzacióde curta estada

Avançar l’altaa domicili

Hospit. de dia (< 24 h.)

Hospit. de curta estada (< 3 d.) Cirurgia sense ingrésHospit. Domiciliaria Quir.

Sense hospitalització

35

HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA QUIRÚRGICA (HDQ)

36

• Tratamiento y seguimiento de postoperatorios : analgesia endovenosa

• Procesos infecciosos ingresados en servicios quirúrgicos que requieran antibioterapia endovenosa.

• Curas complejas de heridas quirúrgicas

• Control de drenajes

• Nutrición parenteral



Exercici - 1

39

Casos clínics - 1

Home de 34 a., sense antecedents patològics.Es programa per IQ d’un quist sacre.Viu amb parella, en un quart pis sense ascensor.

a) CMA.b) Ingrés de 24 h.c) CMA + HDQd) Ingrés > 24 h

40

Criteri socialCriteri mèdicCriteri quirúrgic

Casos clínics - 2

Dona de 72 a., en tractament amb sintrom per AC x FA.Presenta una fístula perianal intraesfinteriana. Es vídua i viu amb una filla.

a) CMA.b) Ingrés de 24 hc) CMA + HDQd) Ingrés > 24 h

41


Casos clínics - 3

Home de 68 a., MPOC amb oxigen domiciliari.Presenta una hèrnia inguinal unilateral.Viu en parella en una masia de la muntanya a 40 Km de

l’Hospital

a) CMAb) Ingrés de 24 h.c) CMA + HDQd) Ingrés > 24 h

42


Casos clínics - 4

Home de 64 a., HTA, dislipemia. IAM fa 3 anys i en tractament amb Adiro, simvastatina i enalapril.

Presenta una hèrnia inguinal bilateral.Es pagès i viu en una masia a 12 Km de l’Hospital amb la

seva família, realitza vida normal.

a) CMA.b) Ingrés de 24 hc) CMA + HDQd) Ingrés > 24 h

43


Casos clínics - 5

Home de 45 a., diabètic en tractament amb insulina.

S’ha d’intervenir d’una hèrnia inguinal dreta no complicada.

Viu sol i no té família.

a) CMAb) CMA + HDQc) Ingrés de 24 h. d) Ingrés de > 24 h

44


Casos clínics - 6

Home de 43 a., antecedents de cirurgia laparoscòpica per ulcus perforat fa 6 anys. IMC:22.

Consulta a cirurgia per eventració periumbilical dolorosa de 1 any d’evolució amb orifici de uns 4- 5 cms.

Mostra aversió a l’ambient hospitalari. Bon suport familiar.Es programa per IQ oberta amb malla.

a) CMAb) CMA + HDQ.c) Ingrés de 24 h +/- HDQ.d) Ingrés de > 24 h

45


Casos clínics - 7

Dona de 29 a., embarassada de 18 setmanes.

Consulta per una hèrnia umbilical de 1 cm no complicada.

a) CMAb) CMA + HDQc) Ingrés de 24 h d) Ingrés de > 24 h

46


Casos clínics - 8

Dona de 36 a., amb antecedents de cesària fa 8 anys.

Presenta un endometrioma de 3 cm a la cicatriu muscular abdominal que li produeix dolor coincidint amb les menstruacions.

Viu amb la seva parella i acudeix a la consulta amb la seva mare.

a) CMA.b) CMA + HDQc) Ingrés de 24 h d) Ingrés de > 24 h

47


Casos clínics - 9

• Dona de 47 a., sense antecedents patològics. IMC:24 • Consulta a cirurgia per clínica de còlics hepàtics

autolimitats (dos episodis recents) i sense repercussióanalítica. Ecografia confirma colelitiasi simple sense signes inflamatoris ni alteracions de la VBP.

• Es programa per IQ (colecistectomia laparoscòpica).

48




Exercici - 2

49

Quins dels següents son candidats a CMA ?

Per que SI / NO ?

Casos clínics - 10

• Pacient de 55 anys, casat, IMC 25, amb antecedents de bronquitis crònica amb múltiples ingressos per descompensació.

• Presenta hèrnia epigàstrica de 2-3 cm que diàmetre li ocasiona molèsties freqüents.

50


Per que SI / NO ?

Casos clínics - 11

• Dona marroquina de 55a. Colecistectomitzada per via laparoscòpica fa 3 a. IMC 30. Pren antiagregants plaquetars per insuficiència venosa perifèrica.

• Parla molt poc espanyol i ve acompanyada de la seva filla de 25a., que parla correctament castellà i català i actualment, està a l’atur i viu amb ella.

• Presenta eventració de trocar de laparoscòpia supraumbilical de uns 3 cm de diàmetre que a augmentat de mida el darrer any.

51


Per que SI / NO ?

Casos clínics - 12

• Home amb antecedents de cateterisme coronari per IAM fa 3a. IMC 38.

• Presenta hèrnia inguinoescrotal E. de mida moderada, parcialment reductible, de molts anys d’evolució i que ha augmentat de volum. Fa 2 mesos va consultar a urgències per dolor inguinal i nàusees, i va millorar en aquell moment amb tractament conservador.

52


Per que SI / NO ?

Casos clínics - 13

• Home de 69 a., amb antecedents patològics de cirurgia gàstrica als 35 anys. IMC:30

• Enviat a cirurgia per valoració quirúrgica de colelitiasi confirmada per ecografia ambulatòria realitzada fa 3 mesos.

• En la consulta el pacient explica que ha tingut clínica de còlics hepàtics i fa un mes un episodi amb calfreds, colúria i dolor en HD que es va resoldre en 48 h. a domicili i no va consultar.

53


Per que SI / NO ?

sessió iv alternatives a l’hospitalització convencional en ... · avantatges i inconvenients...

Documents