Transfusión en neonatos

Transfusión en neonatos

INTRODUCCIÓN

• El paquete globular es el producto de sangre mas comúnmente administrado a neonatos enfermos.

• Se estima que en las primeras 2 semanas de vida, el 50% de los infantes PEBEG ya recibieron su primer transfusión.

• Al final de la hospitalización el 80% de ellos ya recibieron al menos 1 transfusión.

Ohls Robin K; Why, When and How Should We Provide Red Cell Transfusions To Neonates? Hematology, immunology and infectious disease, Chapter 4

• El objetivo principal de transfundir:

Asegurar adecuada oxigenación tisular• Mejoría del gasto cardíaco (GC)• La saturación de oxígeno arterial (SaO2) • La concentración de hemoglobina que aumenta el suministro

de oxígeno a los tejidos.

Que neonato es el que realmente amerita la

transfusión??

• Concentración de Hemoglobina optima aun no se a determinado, especialmente en niños con cardiopatías congénitas cianóticas.

• Análisis retrospectivo, cohorte de 234 niños admitidos en UCIP, con Hb: 9g/dL– 131 fueron transfundidos– Transfusión se asocio con aumento de los días de uso de oxigeno, ventilación mecánica,

uso drogas vaso activas, estadía en UCIP, y hospitalización, “aumento del uso de recursos en niños críticamente enfermos”

J Pediatr 142: 123,2003

• Estudio prospectivo, determinar incidencia transfusión GR en niños críticamente enfermos.– 131 de 985 (14%)– Causas: Hb <9.5 mg/dl, enfermedad cardiovascular, aumento de la severidad y FOM

Crit Med Care 10:R140, 2006

• Han surgido guías transfusionales cada vez mas conservadoras en los últimos 30 años.

• 1970-1980,– Practicas transfusionales tendían a mantener Hto lactantes > 40%– A mediados 1990, en USA se produce un cambio en las practicas

transfusionales, debido a un estudio randomizado de eritropoyetina en RNPTBP y la publicación de una guía transfusional “restrictiva”

Pediatrics 95:1, 1995

Transfusiones Restrictivas

• Número de transfusiones en neonatos, en USA disminuyo de 10 por hospitalización a 4 para el año 2000.

• En Europa el promedio de transfusiones bajo a 3 por hospitalización principalmente por un menor volumen extraído por flebotomía (80ml/kg Vs. 40 ml/kg).

Transfusiones Restrictivas

Bifano and cols.• 50 niños con peso nac : 650-1000 gr• Estrategia de hematocrito alto (Hto >32%)• Estrategia hematocrito bajo (Hto 30%)• Hto mantenido en rango designado con transfusiones o eritropoyetina en

el grupo alto y solo con transfusiones en el grupo bajo.

“En RNPT, mantener el Hto alrededor de 32% implica costos adicional sin beneficio demostrables Políticas restrictivas de transfusión no se asocian a resultados adversos”

Pediatri Res 51:325A, 2002

Transfusiones Restrictivas

Bell and cols.• Universidad Iowa ,100 RNPT, peso nac 500-1300 gr• Estrategia liberal v/s restrictiva• Transfusiones solo con Hto bajo al valor previo y datos clínicos. • Estrategia Restrictiva

– Recibieron 2 transfusiones menos en promedio– Más episodios de apnea– Mayor incidencia de hemorragia intraparenquimatosa

Pediatrics 116:1048, 2005

Anemia: masa de glóbulos rojos inadecuada para cubrir la necesidades de oxígeno de los tejidos.

¿Qué neonatos están anémicos y requieren de tratamiento mediante transfusión de GR?

¿Cuales sólo tienen un hematocrito bajo?

Cuando esta indicada la transfusión?• Perdida sanguínea o shock• Transfusión para prevenir anemia severa en

infantes pretermino de alto riesgo.

Paediatr Child Health 7:553,2002

• Perdida sanguínea o shock (desprendimiento prematuro de placenta, accidentes del cordón, feto-transfusión materna o de otras condiciones).

• Uso de sangre con menos de 5 días de almacenamiento.

Paediatr Child Health 7:553,2002

Transfusión para prevenir anemia severa en infantes pretermino de alto riesgo.

• Manifestaciones de inadecuado oxigenación tisular .

• Disminuye la frecuencia cardiaca• Disminuye los niveles de lactato. • Mejora los parámetros de crecimiento.• Disminuye los episodios de apnea.

Paediatr Child Health 7:553,2002

• Indicaciones en neonatos difieren principalmente en virtud de la tasa de disminución de Hb, y no en relación a un valor determinado de Hb.

• Neonatos con perdidas agudas significativas requieren resucitación con expansión de volumen, y pueden o no necesitar transfusión de GR.

• RNT toleran perdidas de sangre mayores a 1/3 del volumen total sanguíneo.

• Acidosis persistente luego de adecuado reexpansión del volumen corporal o hemorragia activa, probablemente se beneficiaran con transfusión.

• Lactantes con Hb 10 g/dl, con una adecuada expansión de volumen pueden tener una adecuada entrega de oxigeno a los tejidos y necesita solamente de suplemento con hierro.

• En RN con bajo Hto al nacimiento es importante definir si es por una caída aguda o como parte de un proceso crónico.

Ohls Robin K; Why, When and How Should We Provide Red Cell Transfusions To Neonates? Hematology, immunology and infectious disease, Chapter 4

• No hay criterios universalmente aceptados, pero sí pautas utilizadas por la mayoría de servicios neonatales.

• El uso de guías con umbrales para la transfusión disminuye el número de éstas.

• Cada vez se tiende a ser más restrictivo con el criterio transfusional pues es un procedimiento no exento de riesgos:– Sobrecarga de volumen– Hiperpotasemia– Hemólisis– Enfermedad injerto contra huésped– Sensibilidad a antígenos eritrocitarios– Infecciones

• Neonatologos han debatido durante mucho tiempo las indicaciones y/o guías de estrategias para el uso de las transfusiones y mantener el suministro adecuado de oxígeno o para hacer frente a una variedad de situaciones clínicos adversas (por ejemplo, el crecimiento lento, apnea, taquipnea, taquicardia)

• Defender cualquier opinión de los expertos es complicado por factores propios del prematuro como por ejemplo presentan anemia rápidamente por la frecuencia de las extracciones de sangre, tienen un bajo volumen sanguíneo, tienen una capacidad limitada para producir GR, tienen mayor Hb F, la cual tiene mayor afinidad por el O2 que la Hb A.

The British Committee for Standards in Haematology (BCSH) recomienda lo siguiente:

• Los componentes de transfusión deben ser preparados de donadores

que han donado al menos 1 vez en los últimos 2 años y que fueron negativos para todos los marcadores microbiológicos.

• Se considera una buena practica usar porciones de un solo donador para permitir transfusiones secuenciales, en neonatos que probablemente serán transfundido repetidamente.

DOSIS

• Se sugiere un volumen de 20 ml/kg. Es bien tolerado en la mayoría de los neonatos.

• 8 ml/kg de peso genera un aumento de 1 g/dl de hemoglobina o 3 a 4% de hematocrito.

• No transfundir solo por sangrados• No transfundir solo por hematocrito bajo• Transfundir con Hto 35% a niños:

– Reciban > 35% oxigeno– En CPAP o ventilación mecánica con presión

media vía aérea 6-8 cm H2O

• Transfundir con Hto 30% a niños :– Con oxigeno suplementario– En CPAP o Ventilación mecánica con presión

media de vía aérea < 6 cm H20– Apnea o Bradicardia significativa (> 9

episodios en 12 horas o 2 episodios en 24 horas)

– Experimentan FC >180 lat/min, o FR >80 resp/min

– Experimentan ganancia de peso <10 g/día con aporte de 100 kcal/kg/día

– Previo cirugia

• Transfundir con Hto 20% a niños :– Asintomaticos con reticulocitos < 100 000/μL

Prevención y tratamiento de la anemia• Para prevenir y reducir la severidad de la anemia y reducir la

exposición de donador o los riesgos asociados a la transfusión se pueden considerar las siguientes estrategias :

– Retrasar el pinzamiento del cordón umbilical.– Restringir las muestras sanguíneas.– Usar eritropoyetina para estimular eritropoyesis– Usar suplemento con hierro o vitaminas para minimizar la severidad de la anemia.– Tener adecuada recolección y almacenamiento de unidades de paquete globulares.– Recolectar y transfundir sangre de cordón umbilical (transfusión autologa)

Retrasar pinzamiento de cordón• En varios estudios el retraso del pinzamiento

del cordón comparado con el pinzamiento temprano reduce la necesidad de transfusiones sin incremento de resultados adversos

Mercer JS. Current best evidence: A review of the literature on umbilical cord clamping. J Midwifery Womens Health 2001;46:402-14.

Determinar el efecto del tiempo al cual se realiza el pinzamiento del cordón en el hto venoso y el resultado clínico en los RNT y en la hemorragia materna posparto.

– Estudio randomizado, controlado– 266 RNT sin complicaciones perinatales– Asignación aleatoria para pinzamiento cordón en primeros 15 seg (grupo 1), a 1 minuto (grupo 2), o en 3 minutos

(grupo 3) después de su nacimiento– Hto a las 6 horas post parto de 53,5% (grupo 1), 57,0% (grupo 2), y 59,4% (grupo 3).– Análisis estadísticos de los resultados fueron equivalentes entre grupos debido a que el aumento de Hto en RN se

encuentra dentro del rango fisiológico– No hubo diferencias significativas en otros resultados neonatales ni en la hemorragia materna posparto– El pinzamiento tardío aumenta significamente Hto dentro de rango fisiológico. – No se observaron diferencias significativas ni perjudiciales entre los grupos y parece reducir la tasa de anemia

neonatal.– Esta práctica ha demostrado ser segura y debe aplicarse para aumentar el almacenamiento de hierro neonatal en el

momento del nacimiento.

Pediatrics 2006;117;e779-e786

• Articulo de sandra

Restringir las perdida sanguínea– Disminuir las muestras repetidas e innecesarias. – Retornar el volumen del espacio muerto después de

muestra de catéter arterial.– Usar microtainer.– Monitorización no invasiva permite reducir análisis

repetidos de gases y otro tipo de laboratorio.

Eritropoyetina recombinante humana – Las concentraciones de EPO endógena son bajas

en pretérminos.– La respuesta a la hipoxia es reducida en los

lactantes por disminución de la sensibilidad de sensores de oxigeno en hígado.

– Sensores de oxigeno inmaduros en riñón también pueden desempeñar un papel.

• La deficiencia de eritropoyetina es la causa principal de anemia del prematuro.

• El tratamiento puede ser efectiva en pacientes :– Prematuros estables – Medula ósea se encuentra disponible para

responder tx.– Infantes con riesgo de grandes perdidas por

flebotomias.

• Múltiples estudios han publicado posibles ventajas, seguridad y costo beneficio, pero en asociación con criterios conservadores de transfusión, disminución de perdidas por flebotomía, administración de hierro

Meyer MP, Haworth C, McNeill L. Is the use of recombinant human erythropoietin in anaemia of prematurity costeffective? S Afr Med J 1996;86:251-3.

Shireman TI, Hilsenrath PE, Strauss RG, Widness JA, Mutnick AH. Recombinant human erythropoietin vs transfusions in the treatment of anemia of prematurity: A cost-benefit analysis. Arch Pediatr Adolesc Med 1994;148:582-8.

Suplemento con vitaminas y minerales

• Infantes pretermino necesitan un suplemento de 4-4.5 mg/kg de hierro en la dieta para prevenir la anemia.

• Es aceptado que 25IU de vitamina E se administren en infantes pretermino para prevenir la anemia hemolítica.

• Se puede administrar folatos o vitamina B12 como parte del soporte nutricional.

Detección infecciosa sangre de donador • Cada unidad de sangre donada se analiza para

la siguiente pruebas: – Anticuerpos contra el VIH-1 y VIH-2, antígeno p24.– Hepatitis C y B.– Virus linfotrópico humano (HTLV)-I y HTLV-II.– Sífilis – Citomegalovirus

Riesgos de transfusión:- Lesiones por almacenamiento (debido a la

disminución de trifosfato de adenosina, fuga de K, incremento de hemolisis, Hb libre, formación de micropartículas, activación de GB, liberación de citoquinas proinflamatorias )

Reducción, deformidad de GR, aumento en la viscosidad

- Disminución de 2-3 DPG y de la unión con el O2.- Reduce la capacidad de transporte y liberación de

ON- Daño oxidativo por la liberación de radicales

libres, liberación de hierro - Transmisión de infecciones virales o bacterianas

• Efectos adversos. – Enfermedad de injerto contra huésped– Efectos tóxicos relacionadas con los aditivos de

almacenamiento y anticoagulantes.– Las complicaciones de la utilización de los glóbulos

rojos viejos.– Riesgos de infección

“La transfusión sanguínea es como el matrimonio: no se debe emprender a la ligera, imprudentemente, por capricho ni mas frecuente de lo realmente

necesario”

Robert Beal

PLAQUETAS

• Los concentrados plaquetarios (CP) pueden obtenerse de:– sangre total (ST) – Aféresis

Sangre total• Obtenido por fraccionamiento de la ST en las

primeras seis a ocho horas.• concentración de plaquetas mínima de 5.5 x

1010, el contenido de leucocitos es de 1 x 108 y aproximadamente 1 ml de eritrocitos.

Aféresis• Se obtiene de un sólo donador mediante la

utilización de máquinas separadoras de células.

• La concentración mínima de plaquetas es de se puede alcanzar una cantidad de hasta de 6 a 9 x 1011que equivale de 4 a 12 CP convencionales

Función • La hemostasia es un proceso fisiológico

complejo que permite detener el sangrado con la participación de tres componentes: 1. Plaquetas 2. Proteínas plasmáticas (factores de la

coagulación) 3. Vasos sanguíneos y células endoteliales

• Las plaquetas actúan en la hemostasia primaria y tienen cinco funciones principales:

1. Adhesión 2. Agregación 3. Secreción4. Proveer superficie procoagulante 5. Retracción del coágulo.

• La transfusión de plaquetas es el único tratamiento disponible específico para la trombocitopenia en los recién nacidos.

Indicaciones

• Neonatos con sangrado clínicamente significativo.• Cuenta de plaquetas <50 000/μl • Condiciones clínicas que aumenten el riesgo de

hemorragia (CID) con cuenta plaquetaria <100 000/μl • En el caso de exanguineotransfusión si la cuenta de

plaquetas es menor de 50 000/μl.

Profilaxis en neonatos – Recién nacidos prematuros estables, con cuenta plaquetaria <30 000/μl – Recién nacidos a término estables, con cuenta plaquetaria <20 000/μl – Prematuros enfermos con cuenta plaquetaria <50 000/μl – Recién nacidos a término enfermos, con cuenta plaquetaria < 30 000/μl – En cualquier recién nacido previo a procedimientos invasivos o cirugía menor con

cuenta de plaquetas <50 000/μl, y cirugía mayor con cuenta plaquetaria <100 000/μl

• Los hijos de madres con PTI deben recibir tratamiento con Inmunoglobulina G intravenosa (IgG IV) o corticoesteroides ya que en ellos la transfusión de plaquetas es de poca utilidad.

Concentrado plaquetario radiado

• La radiación de componentes sanguíneos celulares se realiza con rayos gamma.

• El objetivo que se persigue es eliminar la capacidad mitótica de los linfocitos para evitar la enfermedad injerto contra hospedero asociado a transfusión en receptores de riesgo.

Indicaciones• Pacientes con inmunodeficiencia celular

congénita• Neonatos con peso menor a 1200 g• Transfusión intrauterina o neonatal que han

recibido transfusión in útero.• Neonatos sometidos a exanguineotransfusión

o uso de membrana extracorpórea

• Contraindicaciones– Pacientes con PTI– Púrpura trombocitopénica trombótica y síndrome

urémico hemolítico – Trombocitopenia inducida por heparina por el

riesgo de trombosis– Hemorragia secundaria a coagulopatía secundaria a

deficiencia de factores – Sangrado debido a defectos anatómicos

únicamente.

CONCENTRADO PLAQUETARIO LEUCORREDUCIDO• Componente plaquetario obtenido por

remoción de la mayor parte de leucocitos

INDICACIONES• Indicada en pacientes que se espera requieran

múltiples transfusiones de plaquetas durante el curso de su tratamiento.

• Para prevenir la infección por CMV en pacientes de riesgo

PLASMA FRESCO CONGELADO

PLASMA FRESCO CONGELADO• Componente líquido de la sangre total obtenido tras

el retiro de los elementos formes.

– Contiene el 70% de los factores de coagulación además de albúmina e inmunoglobulinas.

Indicaciones

• Limitadas y con efectos adversos múltiples.• Para reemplazar la deficiencia de factores de la

coagulación en ausencia del factor específico a reemplazar.

Indicaciones Absolutas– Síndrome urémico hemolítico (SHU)– Púrpura fulminante del recién nacido, secundario

a deficiencia congénita de la proteína C, proteína S y antitrombina III

– Exanguinotransfusión en neonatos para reconstituir el concentrado de eritrocitos.

Indicaciones en pacientes con sangrado y tiempos de coagulación alargados

– Reposición de factores de la coagulación ( II, V, X y XI) cuando no existen concentrados de factores específicos

– Enfermedad hemorrágica del RN.– Revertir efecto de los anticoagulantes – CID – Cirugía cardiaca con bomba de circulación extracorpórea – Transfusión masiva.– En pacientes con insuficiencia hepática grave.

SITUACIONES EN LAS QUE NO ESTÁ INDICADO EL USO DE PLASMA• Todas aquéllas que puedan resolverse con terapéuticas alternativas o

coadyuvantes.• Expansor de volumen • Como apoyo nutricional • Corrección de hipoalbuminemia • Pacientes sin sangrado con tiempos de coagulación alargados • Sangrías terapéuticas por policitemias • Aporte de inmunoglobulinas • Pacientes sépticos en ausencia de sangrado

Recomendaciones generales

• Realizar determinación de grupo sanguíneo ABO y prueba de compatibilidad menor.

• En procedimientos quirúrgicos, se recomienda la transfusión 2 horas antes. • Administrar de 10 a 20 ml de PFC por kg para lograr el nivel 25 a 50% de actividad de los

factores de la coagulación.

• Como máximo se requieren repetir a la dosis de 10 ml/kg de acuerdo a la vida media del factor que se quiere reponer.

• Una vez descongelado deberá transfundirse tan pronto como sea posible y no deberá recongelarse para uso terapéutico .

Riesgos • Reacciones alérgicas.• Reacción febril no hemolítica • Hipervolemia e insuficiencia cardiaca • Daño pulmonar agudo asociado a transfusión (TRALI) • Transmisión de enfermedades infecciosas• Sepsis por contaminación• Toxicidad al citrato • Reacciones hemolíticas por incompatibilidad ABO.

CRIOPRECIPITADO

CRIOPRECIPITADO

• Factores de coagulación que precipitan en frío a -70 °C y que se mantiene precipitada al descongelarse en condiciones controladas.

En un volumen de 5 a 25 ml contiene:– 80 UI de factor VIII – 150 a 250 mg de fibrinógeno – 20 al 30% del factor XII – 40 al 70% del factor von Willebrand.

Función • Corrección de la deficiencia de los factores de

la coagulación I, VIII, von Willebrand y XIII.

Indicaciones • Hipofibrinogenemia: fibrinógeno <100 mg/dl• Disfibrinogenemia • Deficiencia de factor XII• Coagulopatía de consumo • Tratamiento de la hemofilia A• Enfermedad de von Willebrand

Recomendaciones generales

• 15 UI de factor VIII por kg de peso, dos veces por semana (vida media del fibrinógeno 3-6 días)

• Cada bolsa de crioprecipitado tiene en promedio 100 UI de F VIII.

• Una vez descongelado debe ser transfundido tan pronto como sea posible y no deberá recongelarse para su uso terapéutico.

Modificado de Guía para el uso clínico de la sangre. Edición 2007,Secretaría de Salud. Agrupación mexicana de medicina Transfusional. Agrupación Mexicana para el estudio de La Hematología.