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SESIÓN DE RESIDENTESCASOS CLÍNICOS SOCMIC 2015
Residentes Medicina Intensiva
Josman Monclou Palomino
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Caso Clínico
• Mujer de 65 años, sin hábitos tóxicos.
• ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:- Sin factores de riesgo cardiovascular.- Síndrome ansioso-depresivo.- Fibromialgia y artrosis en seguimiento por Reumatología del Hospital del
Mar.- IQ: Varices de MID intervenida en 2 ocasiones.- 48 horas previas al ingreso se había realizado extracción dentaria.
• TRATAMIENTO HABITUAL:- Ibuprofeno 600mg/8h.- Paracetamol 1g/8h.- Sedotime (Ketazolam) 15mg/24h.
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Enfermedad actual
- Cuadro de 48 horas de evolución.
- Malestar general con epigastralgia y vómitos.
- Sensación distérmica.
- Dudoso síndrome miccional.
CONSTANTES:
- Afebril.
- TA: 170/80 mmHg.
- FC: 130 lpm en ritmo sinusal.
- FR: 22rpm. SatO2 basal: 97%.
- Glicemia: 570mg/dl con cetonemia de 0.5mg/dl.
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Exploración física
- Postrada.
- Palidez mucocutánea, piel fría y diaforética.
- Deshidratación leve.
- Livideces en EEII, gran hipoperfusión periférica.
- AC normal.
- Crepitantes en ambos campos pulmonares y algún sibilante disperso.
- ABD levemente doloroso a la palpación profunda de predominio en epigastrio.
- NRL sin focalidad.
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Exploraciones complementarias- ANALÍTICA:Glicemia 435mg/dl; Urea 38mg/dl, Creatinina 1.63mg/dl, Sodio 138mEq/l, Potasio 4.7mEq/l, Cloro 100mmol/l, CK 296UI/l, Bilirrubina total 0.26mg/dl,GOT/GPT 36/25U/l,Fosfatasa alcalina 85U/l, Procalcitonina 0.23ng/ml, PCR 0.2mg/dl, TroponinaT ultrasensible 2160ng/L, ProBNP 4460pg/mL, Hb 14.3mg/dl,Leucocitos 13650 (N 78%, L 19.8%), Plaquetas 295.000, TP 1.09,INR 0.94.
- GASOMETRÍA VENOSA: pH 6.9, pCO2 58, HCO3 11.4, EB -21. Láctico 17mmol/l
- ECG: RS a PR normal, QRS estrecho con morfología de BRDHH.
- RX TÓRAX: ICT>0.5, ensanchamiento mediastínico (probable rotación), aumento de la trama broncovascularen ambos campos pulmonares.
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Orientación clínica
Cuadro agudo
+
Clínica inespecífica
+
Acidosis metabólica normoclorémica (AG 39)
Acidosis láctica
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Diagnóstico diferencial
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Diagnóstico diferencial
1. Cetoacidosis/Estado hiperosmolar
2. Shock séptico
3. Isquemia intestinal
4. Pancreatitis
5. Intoxicaciones
6. Insuficiencia hepática aguda
7. Shock cardiogénico
8. Feocromocitoma
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Diagnóstico diferencial
1. Cetoacidosis/Estado hiperosmolar:
Glucemia > 300, pH<7.3, bicarbonato<15, osmolaridadelevada.
Ausencia cetonemia, paciente no diabética. Nivel de conciencia.
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Diagnóstico diferencial
2. Shock séptico:
Hipoperfusión periférica, extracción dentaria, dudoso síndrome miccional.
Ausencia focalidad infecciosa, afebril, sin elevación de parámetros inflamatorios, PCT(-), hipertensión.
Ecocardiografía
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Diagnóstico diferencial
3. Isquemia intestinal:
Clínica abdominal, Lactato elevado.
Ausencia de factores de riesgo cardiovascular ni embólico. CPK normales.
4. Pancreatitis Aguda:
Clínica abdominal inespecífica, Taquicardia, Hiperglicemia.
No SIRS.
TC abdominal, Amilasa
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Diagnóstico diferencial
5. Intoxicaciones:
Clínica digestiva, acidosis láctica.
No antecedentes de tóxicos, no enolismo.
Niveles de tóxicos, anamnesis, osmolaridad medida
Fármacos: Metformina, Salicilatos, Paracetamol. Drogas: Cocaína, enol.Tóxicos: Metanol, etilenglicol.
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Diagnóstico diferencial
6. Insuficiencia hepática aguda:
Clínica abdominal, hiperlactacidemia.
No alteración de enzima hepáticas, coagulación normal, bilirrubina normal. Ausencia de encefalopatía hepática
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Diagnóstico diferencial
7. Shock Cardiogénico:
Isquemia miocárdica, signos de insuficiencia cardica, hipoperfusión tisular.
Hipertensión arterial, no edema agudo de pulmón, ECG sin alteraciones agudas. Hiperglicemia.
EcocardiografiaCateterismo cardíaco
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Diagnóstico diferencial
8. Feocromocitoma
Antecedente de cirugía previa.Hipertensión arterial, taquicardia, sudoración, distermia, clínica abdominal. Acidosis láctica, hiperglicemia.
No crisis hipertensivas previas.
TC Abdominal, Catecolaminas
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Diagnóstico diferencial
1. Cetoacidosis/Estado hiperosmolar
2. Shock séptico
3. Isquemia intestinal
4. Pancreatitis
5. Intoxicaciones
6. Insuficiencia hepática aguda
7. Shock cardiogénico
8. Feocromocitoma
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Pruebas complementarias
• Tóxicos:
Etanol (-)Metanol (-)Paracetamol (-)Drogas (-)
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Diagnóstico diferencial
1. Cetoacidosis/Estado hiperosmolar
2. Shock séptico
3. Isquemia intestinal
4. Pancreatitis
5. Intoxicaciones
6. Insuficiencia hepática aguda
7. Shock cardiogénico
8. Feocromocitoma
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Pruebas complementarias
• Ecocardiografía:
VI no dilatado, FE estimada 20% con acinesiade segmentos medios y apicales.
Cavidades derechas no dilatadas ynormocontráctiles.
Sin valvulopatias.
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Diagnóstico diferencial de disfunción ventricular transitoria
• Aturdimiento miocárdico de causa isquémica.
• Miocarditis.
• Feocromocitoma.
• Efecto agudo de la cocaína y otros tóxicos.
• Hemorragia subaracnoidea.
• Lesión medular
• Síndrome Tako-Tsubo
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Orientación diagnóstica
FEOCROMOCITOMA
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Pruebas complementarias
• TC abdominal:
Hígado: zonas parcheadas mal definidas de hipocaptación en lasdiferentes fases realizadas y que podrían corresponder a alteracionesperfusionales.Masa adrenal derecha heterogénea, aunque predominantementehipercaptante, de 50 mm de diámetro axial.Pinza aortomesentérica con marcada disminución de la distanciaentre ambas estructuras que comprime a la vena renal izquierda y ala tercera porción duodenal.Dilatación de estómago, duodeno y de algunas asas de delgado deforma segmentaria y sin evidenciarse causa obstructiva en estaexploración a excepción de la pinza aortomesentérica.
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Orientación diagnóstica final
FEOCROMOCITOMA
• Tanto los antecedentes, la clínica y los hallazgos son compatibles con esta entidad.
• Los hallazgos ecocardiográfícos y los del TC abdominal.
• Diagnóstico: catecolaminas en plasma y sus metabolitos en orina durante 24 horas.
Metanefrinas en orina: 2395mcg/24h
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MUCHAS GRACIAS