Sandra Castellanos Residente Medicina Interna

Complejo Asistencial de León

SESION CLINICA RADIOLOGICA

24/11/10

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Motivo de consulta ! Mujer de 75 años ! Ingresa por dolor torácico.

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Antecedentes personales ! Ulcus duodenal y anemia secundaria,

hace unos 10 años. ! HTA ! Flutter auricular paroxístico e

insuficiencia cardiaca, que pasa a ritmo sinusal tras cardioversión (2006).

! Tratamiento: Trangorex, Motilium, Seguril, Acovil, Anagastra y Sintrom Ser

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Enfermedad actual ! Estudiada por su médico al presentar:

febrícula intermitente vespertina de hasta 38 ºC, astenia, anorexia y adelgazamiento indeterminado de 4-5 meses de evolución.

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Enfermedad actual ! TAC (febr-08):

–  Algún granuloma calcificado en lóbulos inferiores y lóbulo medio. –  Tres nódulos milimétricos en LII con calcificación puntiforme. –  Dilatación gástrica, –  Adenopatía subcarinal de 2 cm e interlobar inferior izquierda de 1 cm. –  Adenopatía de 2 cm por delante de la cabeza pancreática y de 1 cm en

hilio hepático. –  Quiste simple en segmento VI hepático de 4,5 cm de diámetro.

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Enfermedad actual ! Una semana antes de ingresar:

– Episodio de fiebre de hasta 38,5ºC, sin sintomatología urinaria (con piuria)

– Mejora con fosfomicina prescrito por médico de AP.

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Enfermedad actual ! Ingresa (4/4/2008):

– Una semana antes: ! Episodios de dolor precordial. ! Disnea.

– El día del ingreso: ! Dolor precordial de más de una hora de

duración.

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Enfermedad actual ! No refiere: molestias dispépticas, dolor

abdominal, alternancia del ritmo intestinal ni productos patológicos en las heces.

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Exploración física al ingreso ! TA 130/70. 150 l/minuto rítmico. ! PVY 7 cm a 45º. 32 resp/min. 37ºC. ! AP: disminución de MV en base derecha

y estertores en bases. ! AC: 150 l/min rítm. ! Abdomen y extremidades normales, sin

edemas. Ser

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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

! Hb 8.6, VCM 80, RDW 19, L 27.900 (89S, 3L, 7M), plaquetas 475.000. Reticulocitos 1.3% (44.300).

! I.N.R. 2.48. VSG 77. ! Frotis de Sangre Periférica: anisocitosis moderada,

hipocromía. ! Vitamina B12 y ac. fólico normales. ! Sideremia 37, transferrina 169, ferritina 366. ! Perfil encimático miocárdico al ingreso: normal.

• ANÁLISIS:

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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

! Bioquímica general (14 parámetros): ALP 292, GGT 158, resto de los valores son normales. Amilasa y lipasa normales. PCR 78.

! TSH y T4 normales. ! Proteinograma: normal. ! β2-microglobulina, CA 12.5, CA 19.9, CA 72.4 y

CEA: normales. CA 15.3: 39.6.

• ANÁLISIS:

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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

! Microbiología: – Hemocultivos y urocultivo al ingreso

negativos.

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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

! E.C.G. al ingreso: – Flutter auricular con bloqueo 2:1. – Crecimiento de ventrículo izquierdo con

sobrecarga sistólica.

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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

! ENDOSCOPIA ORAL (11/4/2008): – Estómago con contenido alimentario. – Píloro deformado, en el que se observa otro

orificio con mucosa blanquecina. ! Exploración repetida (25/4/2008):

– Estómago con restos alimentarios y píloro deformado.

– Bulbo con ulcus en cara anterior sin estenosis. Ser

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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

! ECOCARDIOGRAMA (TT) – Hipertrofia asimétrica de VI a

expensas de rodilla septal con buena función ventricular.

– Dilatación leve de aurícula izquierda.

! ETE sin otras alteraciones.

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OTRAS PRUEBAS DE IMAGEN

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En resumen… ! Mujer hipertensa de 75 años ! Ingresa por dolor torácico, flutter auricular

2:1 y signos de insuficiencia. cardíaca. ! Febrícula de 4 meses de evolución con

leucocitosis ! Síndrome tóxico-constitucional y anemia. ! Dilatación gástrica (antecedente ulcus) ! Quiste pancreático y hepático.

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¿Por dónde empezamos?

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Diagnóstico sindrómico ! A) Insuficiencia cardíaca congestiva

– Flútter en paciente con HTA – Derrames pleurales y redistribución

vascular – Presión venosa elevada – Hígado de éstasis – Dolor torácico

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Diagnóstico sindrómico ! B) Fiebre y leucocitosis en el contexto de

patología abdominal y síndrome constitucional – Dilatación gástrica

! Sub-obstrucción del tracto de salida gástrico –  Por infiltración –  Secuela de ulcus –  Compresión extrínseca

– Trayecto fistuloso duodenal – Quiste pancreático vs adenopatías

necrosadas – Adenopatías que disminuyen de tamaño

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Diagnóstico etiológico ! Tuberculosis digestiva

– CONTRAS ! 3.5% de los casos extrapulmonares ! A nivel digestivo es más frecuente ileocecal ! Más frecuente en inmunodeprimidos (VIH)

– PROS ! Evolución tórpida ! Febrícula y leucocitosis ! Anemia y síndrome constitucional ! Ulceraciones y fístulas Ser

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Diagnóstico etiológico

! Ulcera péptica penetrante – CONTRAS ! Asintomática (no suele ser por ácido)

– PROS ! Antecedente de ulcus ! Es muy frecuente (stres) Ser

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Diagnóstico etiológico

! Enfermedad inflamatoria intestinal tipo Crohn – CONTRAS ! Raro a un nivel tan alto

– PROS ! Fístula

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Diagnóstico etiológico

! Vasculitis granulomatosa tipo Wegener

! Sarcoidosis – CONTRAS ! No hay afectación a otros niveles

– PROS ! Anemia, leucocitosis y VSG

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Diagnóstico etiológico ! Hidatidosis

– CONTRAS ! Poco frecuente actualmente ! En caso de rotura: fiebre, prurito, urticaria,

eosinofilia o anafilaxis ! No tiene dolor abdominal ni hepatomegalia

– PROS ! Quiste hepático y pancreático

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Diagnóstico etiológico

! Absceso pancreático – CONTRAS ! No antecedente de pancreatitis ni litiasis

– PROS ! Explica la fiebre y leucocitosis

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Diagnóstico etiológico ! Adenopatías

– Trastornos infecciosos – Enfermedades neoplásicas

! Linfomas ! Carcinomas metastásicos

– Otras enfermedades (Kikuchi: linfadenitis histiocítica necrosante)

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Diagnóstico etiológico ! Adenopatías

– Enfermedades neoplásicas ! Linfomas ! Carcinomas metastásicos

–  CONTRAS ! Han disminuido de tamaño ! La enfermedad no ha progresado ! Marcadores negativos

–  PROS ! Ulcera péptica ! Helicobacter pylori ! Fiebre y leucocitosis Ser

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Sería interesante saber… ! ¿Se resolvió el flutter y la

insuficiencia cardíaca? ! ¿Cómo evolucionó derrame pleural?

– ¿Se realizó toracocentesis? ! ¿Cómo evolucionó la leucocitosis?

– ¿Se instauró antibioterapia empírica?

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Opciones diagnósticas

! Enfermedad infecciosa – Tuberculosis

! Enfermedad neoplásica – Linfoma

! Ulcus complicado

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Solicitaría…. ! Mantoux y cuantiferón ! BKs seriados en orina y jugo gástrico ! Serologías para, VIH, lues, hidatidosis ! Biopsia gastroduodenal

–  Anatomía patológica –  Microbiolgía

! Autoinmunidad (vasculitis y celiaquía) ! Determinación de gastrina

– Zollinger Elison Servic

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