sesion 4

TRATAMIENTO ACTUAL DE LA

INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. PREVENCIÓN DE DESCOMPENSACIONES

Curso Sociedad Médica de Santiago, Mayo 2015

Dr. Víctor Rossel Mariángel.

Departamento Medicina Interna Oriente.

Etapas de IC y alternativas de tratamiento

Insuficiencia cardíaca crónica

Paciente en consulta externa.

Paciente con episodio de descompensación aguda

Paciente hospitalizado por otras causas.

Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca

Cirugía

Dispositivos

Terapia farmacológica

Tratamiento farmacológico

• Medicamentos que prolongan la sobrevida.

• Medicamentos que alivian síntomas.

Tratamiento farmacológico de la Insuficiencia cardíaca

• Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.

• Antagonistas de los receptores de angiotensina II.

• ß – bloqueantes.

• Antagonistas de la aldosterona.

• Otros vasodilatadores: Hidralazina – Isosorbide.

• Otros fármacos: Ivabradina

• Digitálicos.

• Diuréticos.

Fármacos que prolongan la sobrevida

Inhibidores de la enzima convertidora. Indicaciones:

• En todos los pacientes con disfunción VI sintomáticos o no, con FE < 40%.

Months after randomization

Pro

ba

bil

ity

126

127

78

98

59

82

47

73

34

59

24

42

17

26

Placebo, N:

Enalapril, N:

0 2 4 6 8 10 12

0.2

0.0

0.6

0.4

0.8

Placebo

Enalapril

Overall (end of study):

27% risk reduction

p = 0.003

Cumulative probability of death

After 1 year:

31% risk reduction

p = 0.001

CO

NS

EN

SU

S T

rial S

tudy G

roup. N

Engl J M

ed 1

987; 316: 1429–35

CONSENSUS: Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study

Months after start of treatment

Mo

rta

lity

(%

)

0

0

6 12 18 36

1284

1285

Placebo, N:

Enalapril, N:

No. of

patients alive

1159

1195

1085

1127

1005

1069

939

1010

819

891

669

697

487

526

299

333

24 30 42 48

20

10

40

30

50

16% risk reduction

p = 0.0036

Placebo

Enalapril

Cumulative all-cause mortality

The S

OLV

D Investigato

rs. N

Engl J M

ed 1

991; 325: 293–302

SOLVD: Studies of Left Ventricular Dysfunction - Treatment trial (patients with LV dysfunction and overt CHF)

Contraindicaciones:

• Historia de angioedema.

• Estenosis renal bilateral.

• Kalemia > 5 mmol /L.

• Creatininemia > 2.5 mg / dl.

Efectos adversos

• Empeoramiento de la función renal.

• Hiperkalemia.

• Hipotensión sintomática.

• Tos.

Inhibidores de enzima de conversión:

Medicamento Dosis de inicio Dosis objetivo

Captopril 6.25 (3v). 50-100 (3v).

Enalapril 2.5 (2v). 10-20 (2v).

Lisinopril 2.5-5 (1v). 20-35 (1v).

Ramipril 2.5 (1v). 5 (2v).

Trandolapril 0.5 (1v) 4 (1v).

Antagonistas de receptores de angiotensina II. Indicaciones:

• En todos los pacientes con disfunción VI con FE < 40%:

• Como alternativa en pacientes intolerantes a los IECA.

Elite II: Captopril o Losartan

Contraindicaciones:

• Estenosis renal bilateral.



Efectos adversos


• Hiperkalemia.


Antagonistas de receptores de angiotensina II


Losartán 25-50(1v) 50-100(1v)

Candesartán 4-8 (1v). 32 (1v).

Valsartán 40 (2v). 160 (2v).

Bloqueadores ß – adrenérgicos. Indicaciones

• En todos los pacientes con FE < 40%.

• Síntomas de IC leves a severos.

• Dosis óptimas de un IECA o ARA II y un antagonista de la aldosterona.

• Clínicamente estables.

100

90

80

60

70

0 0 15 12 9 6 3

Placebo

Carvedilol

p = 0.00013 (unadjusted)

p = 0.0014 (adjusted)

35% risk reduction

Su

rviv

al

(%)

Months

All-cause mortality

18 21

Packer

et al. N

Engl J M

ed 2

001; 344(2

2):

1651-8

COPERNICUS: Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Study

Follow up (months)

Risk reduction = 34% p = 0.0062 adjusted

0

0

3 6 9 12 16 18 21

5

10

15

20

Placebo

Metoprolol CR/XL

Cu

mu

lati

ve

mo

rta

lity

(%

)

Cumulative all-cause mortality

ME

RIT

-HF

Stu

dy G

roup. Lancet 1999; 353: 2001-7

MERIT-HF: Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure

p < 0.0001

0 200 800 600 400

1.0

0.8

0.6

Days after inclusion

Placebo

Bisoprolol

Risk reduction = 34%

Su

rviv

al

0

All-cause mortality

CIB

IS-I

I In

vestigato

rs a

nd C

om

mitte

es. L

ancet 1999; 353: 9-1

3

CIBIS II: Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II

Contraindicaciones:

• Asma.

• Bloqueo AV de segundo y tercer grado.

• Enfermedad nódulo sinusal.

• Bradicardia < 50/min.

Efectos adversos


• Empeoramiento de la insuficiencia cardíaca.

• Bradicardia excesiva.

Aspectos de uso clínico

• Comenzar con dosis bajas.

• Pueden ser iniciados previo al alta en pacientes que han ingresado por una descompensación.

• Titular dosis cada 2-4 semanas.

• No incrementar dosis si hay evidencias de descompensación, hipotensión o bradicardia sintomáticas.

• Alcanzar dosis máxima sugerida de acuerdo con la evidencia.

ß - bloqueadores


Bisoprolol 1.25 (1v). 10 (1v).

Carvedilol 3.125 (2v). 25-50 (2v).

Metoprolol 12.5/25 (1v). 200 (1v).

Nevibolol 1.25 (1v). 10 (1v).

Antagonistas de aldosterona. Indicaciones:

En todos los pacientes con FE < 35%.

Síntomas moderados a severos (CF III y IV).

Dosis óptimas de un IECA o un ARA II y ß –

bloqueador.


0

0

841

822

Placebo, N:

Spironolactone, N:

No. at risk

723

739

628

669

565

608

379

419

179

193

36

43

6 12 18 24 30 36

0.60

0.50

1.00

0.90

0.80

0.70

Spironolactone

Placebo

p < 0.001

Pro

ba

bil

ity o

f s

urv

iva

l

Risk Reduction = 30%

(95% CI: 0.60-0.82)

Survival

Pitt et al. N

Eng J

Med 1

999; 341: 709–17

RALES: Randomized Aldactone Evaluation Study

Placebo

Eplerenone

p = 0.008

RR = 0.85 (95% CI: 0.75 - 0.96)

Time since randomization (months)

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27

Placebo, N:

Eplerenone, N:

3.313

3.319

No. at risk

3.064

3.125

2.983

3.044

2.830

2.896

2.418

2.463

1.801

1.857

1.213

1.260

709

728

323

336

99

110

30

2

0

33

0

0

36

0

0

Cu

mu

lati

ve

in

cid

en

ce

(%

)

0

5

20

30

10

15

25

35

40

Kaplan-Meier estimates of the rate of death from any cause

Pitt et al. N

Engl J M

ed 2

003; 348: 1309-2

1

EPHESUS: Eplerenone Post-acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study

Antagonistas de aldosterona. Indicaciones más recientes:

En todos los pacientes con FE < 35%.

Síntomas moderados a severos (CF II, III y IV).

Dosis óptimas de un IECA o un ARA II y ß –

bloqueador.

Estudio EMPHASIS-HF (IC CF II, FE ≤35%)

Contraindicaciones



• Uso concomitante de diuréticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio.

• Combinación de un IECA y un ARA II.

Efectos adversos


• Hiperkalemia.

• Ginecomastia.

Aspectos de uso clínico (IECA, ARA II, antagonistas aldosterona)

• Al iniciar tratamiento y luego de 1-4 semanas de modificar dosis, chequear función renal y electrolitos séricos.

• Titular dosis después de 4-8 semanas. No aumentar dosis si empeora la función renal o aparece hiperkalemia.

• Alcanzar dosis máxima sugerida de acuerdo con la evidencia.

Antagonistas de aldosterona


Espironolactona 25 (1v). 25-50 (1v).

Eplerenona 25 (1v). 50 (1v).

Hidralazina – Isosorbide. Indicaciones:

Alternativa a IECA/ARA II cuando ambos no son tolerados o están contraindicados

Agregado al tratamiento con IECA si un ARA II o un antagonista de la aldosterona no son tolerados.

Existe mayor evidencia para su uso en afro – americanos.

Cu

mu

lati

ve

mo

rta

lity

ra

te

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

Interval (months)

0 6 12 18 24 30 36 42

Prazosin (183)

Placebo (273)

Hydralazine-isosorbide dinitrate (186)

After 2 years (major endpoint specified in protocol):

Risk reduction = 34%

(95% CI: 4% to 54%)

p < 0.028

Cumulative all-cause mortality from the time of

randomization in the three treatment groups

Cohn e

t al. N

Engl J M

ed 1

986; 314: 1547-5

2

V-HeFT I: Vasodilator-Heart Failure Trial


0

0

12 24 36 48 60

0.75

0.50

0.25 Cu

mu

lati

ve

mo

rta

lity

Hydralazine-isosorbide dinitrate

Enalapril

After 2 years (major endpoint

specified in protocol): mortality

reduction 28.2% (p= 0.016)

Overall (end of follow-up):

mortality reduction 11.1%

(p=0.08)

Cumulative mortality

Cohn e

t al. N

Engl J M

ed 1

991; 325: 303–10

V-HeFT II: Vasodilator-Heart Failure Trial II

AF – HeFT: Combinación de ISS – Hidralazina (IC, CF III-IV)

Contraindicaciones:


• Síndrome Lupus.

• En insuficiencia renal severa puede ser necesario reducir dosis.

Efectos adversos


• Artralgias, mialgias.

• Artritis.

• Pleuritis, pericarditis.

• Fiebre.


• Iniciar dosis de hidralazina 37.5 mg e ISS 20 mg.

• Alcanzar dosis máxima sugerida de acuerdo con la evidencia. (75 mg y 40 mg 3 veces/día respectivamente).

Nuevos fármacos: Ibavradina

Ibavradina, indicaciones en IC

• IC, CF II - IV.

• FE < 35%.

• FC > 70 a pesar de dosis óptimas de BB., intolerancia a BB.

Fármacos que alivian síntomas

Digitálicos. Indicaciones:

• En todos los pacientes con FA con frecuencias en reposo > 80/ min y en ejercicio > 110/min.

• En pacientes en RS y FE ≤ 40% con síntomas leves a moderados (CF II a IV) en dosis óptimas de IECA o ARA II, B-bloqueantes y un antagonista de aldosterona si está indicado.

Placebo

Digoxin

Months

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40

Placebo, N:

Digoxin, N:

3.403

3.397

No. at risk

3.239

3.269

3.105

3.144

2.976

3.019

2.868

2.882

2.758

2.759

2.652

2.644

2.551

2.531

2.205

2.184

1.881

1.840

1.506

1.475

44 48 52

1.168

1.156

734

737

339

335

Mo

rta

lity

fro

m a

ny c

au

se

(%

)

0

10

40

20

30

50

Risk ratio 0.99

(95% C: 0.91-1.07)

p = 0.80

Mortality in the digoxin and placebo groups

The D

igitalis Investigation G

roup. N

Engl J M

ed 1

997; 336: 525-3

3

DIG: Digitalis Investigation Group Trial

Contraindicaciones

• Bloqueo AV segundo y tercer grado sin marcapasos permanente.

• Síndrome de preexcitación.

• Evidencia previa de intolerancia a digoxina.

Efectos adversos

• Bloqueo AV y sinoauricular.

• Aparición de arritmias auriculares y ventriculares, especialmente en presencia de hipokalemia.

• Signos de toxicidad.


• Dosis de mantención diaria de 0.25 mg/día con función renal normal.

• En pacientes añosos o con función renal alterada disminuir dosis a 0.125 mg o 0.0625 mg.

• Evaluar niveles de digoxina en terapia crónica (alcanzar niveles de digoxina entre 0.6 y 1.2 ng /ml.)

Diuréticos. Indicaciones:

• En todos los pacientes con Insuficiencia cardíaca y síntomas y signos de congestión.

Efectos adversos

• Hipokalemia, hipomagnesemia.

• Hiponatremia.

• Hiperuricemia – gota.

• Hipovolemia.

• Insuficiente respuesta o resistencia al uso.

• Falla renal


• Comenzar con dosis bajas e incrementar hasta la mejoría clínica.

• Ajustar dosis después de la restauración del “peso seco” para evitar riesgo de eventos adversos.

• Mantener la dosis más baja posible.

• Autoajuste de la dosis de acuerdo con peso diario y signos clínicos de retención de líquidos.

• Chequear función renal y electrolitos séricos.

Diuréticos

Medicamento Dosis de inicio Dosis diaria

usual

Furosemida 20-40 40-240

Torasemida 5-10 10-20

Hidroclorotiazida 25 25-100

Metolazona 2.5 2.5-10

Impacto acumulado de diferentes tratamientos en IC

RIESGO

RELATIVO

MORTALIDAD A 2

AÑOS

NINGÚN

TRATAMIENTO

----- 35

IECA 23 27

BETA-

BLOQUEADORES

35 18

ANTAGONISTAS

ALDOSTERONA

30 13

TRC/DAI 36 8

Reducción acumulada de riesgo para las 4 terapias:77%; RRA 27%; NNT=4

Yancy C., Evolving Strategies in implantable devices therapy for the Heart Failure Patients

Terapias para IC recomendadas por las guías

Tto recomendado por las guías

RRR en mortalidad (%)

NNT para mortalidad

(estandarizado a 36 meses)

RRR en hospitalizaciones

por IC (%)

IECA/ARAII 17 28 31

BB 34 9 41

Antagonistas Aldo 30 6 35

HDLZ/ISS 43 7 33

Fonarow GC, et al. Am Heart J 2011; 161: 1024-30

Tratamiento eléctrico de la IC. TRC-DAI

IECA (ARA II SI HAY INTOLERANCIA)

BETA - BLOQUEADORES

ANTAGONISTAS ALDOSTERONA

DIURÉTICOS

(PARA RETENCIÓN DE LÍQUIDOS)

DIGOXINA

(PARA REDUCIR HOSPITALIZACIONES)

HDLZ/ISS O ARA II

(SI PERSISTEN SÍNTOMAS)

TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN/DAI

TRASPLANTE CARDÍACO

IC con FE preservada

Prevención de descompensaciones

Guías chilenas de IC 2015 SOCHICAR – MINSAL www.redcronicas.cl

www.sochicar.cl

http://www.redcronicas.cl/

http://www.sochicar.cl/

Guías chilenas de IC 2015: SOCHICAR-MINSAL

• Se proponen 2 niveles de atención de la IC:

Nivel I, de complejidad menor.

Nivel II, de complejidad mayor.

Proceso de atención, niveles de complejidad de la atención

Nivel de

complejidad

Características

pacientes.

Funciones

I - Menor complejidad

- Estabilidad clínica

- Sin características de

riesgo

- Realizar diagnóstico y evaluación inicial

- Buscar etiologías corregibles

- Iniciar y optimizar tratamiento farmacológico

- Realizar seguimiento

- Estimar riesgo según score Seattle

- Derivar en los casos que corresponda al nivel superior

II - Alta complejidad

- Inestabilidad clínica

- Con características

de riesgo

- Realizar diagnósticos específicos que requieren

exámenes complementarios seleccionados

- Realizar seguimiento de pacientes de riesgo

- Realizar tratamientos de mayor complejidad,

dispositivos como DAI-TRC y alternativas quirúrgicas

(Tx cardiaco, ACM)

- Derivar en los casos que corresponda al nivel de

menor complejidad

Niveles de complejidad de la atención

Nivel de

complejidad

Equipo

Multidisciplinario

Lugares de desempeño

I Médico APS/ Medicina

interna

Enfermera

Kinesiólogo

Nutricionista

Atención Primaria de Salud

Hospitales de menor complejidad

(3 y 4)

II Cardiólogo clínico/

Cardiólogo IC

Enfermera

Kinesiólogo

Nutricionista

Hospitales de mayor complejidad

(1 y 2)

Centros de referencia de salud

D

C

B

A

D

C

B

A

NIVEL I NIVEL II

Educación en IC

sesion 4

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