Manuel Wong Jaén

Residente 5º año

Hospital Vall d´Hebron

Sesión

Sociedad Catalana de

Cirugía Torácica

Datos personales

Nombre: S.C.C Sexo: Femenino Edad: 46 años

Antecedentes Patológicos:

- Sin alergias conocidas(probable intolerancia a AINEs) - Tabaquismo 1 paq/ día ( FE : 30 paq/ año ) . - Taquicardia con ablación por electrofrecuencia hace 4 años. - Malformación cubito -radio artrodesis muñeca derecha, limitación funcional residual.

Medicación

habitual:

Omeprazol: 20 mg/12 horas

Hidróxido de Magnesio (1 sobre/dia)

Diazepam 5mg/si precisa

Citalopram 20mg/24 horas

Tramadol 50mg/12 horas

Metamizol Sódico: 575mg/ 8 horas

Dexketoprofeno: 25mg/8 horas

Fentanilo (parche) 50 mcgs/72 horas

Gapapentina: 400mg/ 12 horas

Sulfato de morfina: 10 mg si precisa

Exploraciones Complementarias Iniciales

Rx Tórax (11/2013): Lesión en lóbulo superior derecho.

Tc Tórax (08/01/2014): bulo superior derecho, sin adenopatías,

Estadificación: T4N0M0 (Por infiltración costovertebral)

Biopsia transbronquial (13/01/2014)

Carcinoma escamoso en lóbulo superior derecho

Cuadro Clínico (11/2013): Dolor pleurítico derecho, y síndrome tóxico.

Comité de Tumores Torácicos (09/ 12/2013)

Decisión: Realizar Neoadyuvancia y posteriormente resección pulmonar + vertebral.

Esquema de

Neoadyuvancia

• QT (cisplatin – docetaxel) (06.02.2014 – 28.02.2014)

• RT (40 Gy), suspendido por esofagitis. (10.02.2014 – 11.03.2014)

PET-TAC (15/01/14):

Masa cavitada en lóbulo superior derecho (SUV max: 19). Amplio contacto con pared costal a nivel del borde posterior del 3er y 4º arcos costales así como con la pared posterior del bronquio lobar superior. Moderada captación patológica de 18F-FDG en cadena paratraqueal baja derecha, en situación precarinal en probable relación con infiltración tumoral. No se observan otros ganglios de tamaño significativo y/o con captación patológica.

Espirometría Forzada (15/01/2014): FVC: 2,62 L (75 %) FEV1: 2,20 L (81%), KCO 71

RM Cervico-Lumbar(20/01/14)

Masa pulmonar en el ápice derecho que infiltra la articulación costovertebral D3 derecha y la apófisis transversa de D3, y se introduce por el agujero de conjunción D3-D4 homolateral, obliterandolo, sin extensión en el interior del canal raquídeo ni compromiso medular. La tumoración está en íntima relación con la articulación costovertebral D4 derecha, sin clara afectación de la misma en el estudio actual.

Resto de Exploraciones Complementarias

FIBROBRONSCOSCOPIA (13/01/14):

Árbol bronquial derecho con abombamiento de la pared posterior del bronquio lobar superior, con mucosa de aspecto infiltrativo en la porción más próxima a la división bronquial segmentaria.

AP (13/01/2014):

Infiltración bronquial por carcinoma de célula no pequeña, poco diferenciado, con perfil inmunohistoquímico compatible con carcinoma escamoso

Intervención quirúrgica (07/04/2014)

1er tiempo quirúrgico (Cirugia Torácica) • Toracotomia posterior.

• Lobectomía superior derecha.

• Bronquio con sutura mecánica (roticulator 35mm)

• Vena lobar superior con sutura mecánica (endogia vascular 60mm)

• Ramas arteriales del lóbulo superior derecho con ligudura de seda 0.

• Linfadenctomia 7, 4 y 10.

• Resección de fragmentos costales de 2 y 3 costilla, en bloque con las vertebras extirpadas.

• Resección de fragmento costal de 4ta costilla, sana, para relleno vertebral

• Comprobación hemostasia y aerostasia

• Colocación de 2 drenajes.

• Cierre por planos y piel con grapas

2do tiempo quirúrgico (Traumatología y Ortopedia) • Abordaje dorsal.

• Disección por planos hasta cuerpos vertebrales.

• Instrumentación posterior con tornillos pediculares y barras de titanio: sobre C6 hasta D9.

• Identificación, sección y ligadura de raíces de D2-D3-D4 derechas y D3-D4 izquierdas.

• Exéresis de vértebras D3 y D4 en bloque, junto con masa pulmonar.

• Colocación de caja intersomàtica rellena con injerto óseo autólogo talla S (36mm de altura), fijada con falso pedículo en barra posterior izquierda.

• Compresión de montaje para estabilizar caja

• Cobertura de médula con tachoseal

• Sutura por planos y piel con grapas.

• No se deja drenaje dado que lleva drenaje pleural.

Evolución Clínica (07/04/2014 a 05/05/2014)

07/04/2014 Ingreso en unidad de reanimación

08/04/2014

•Se extubada y deterioro respiratorio hipoxemia •Soporte ventilatorio con CPAP: FIO2: 0.5, PS: 6, PEEP:4. •Se inicia cobertura ATB a piperacilina/Tazobactam.

(PO2 74.5 mmHg, pH: 7.3, pCO2: 42 con FIO2: 35-50 VMK)

Rx Tórax (08/04/2014): Infiltrados alveolointersticiales de ocupación global en campo pulmonar izquierdo compatibles con distrés respiratorio.

09/04/2014 Reintubación orotraqueal y ventilación mecánica por agudización del distres (FiO2 hasta 0,9%)

Tac Tórax (13/04/2014): Condensación en lóbulo medio y densidad en vidrio esmerilado de todo el pulmón izquierdo, con broncograma aéreo. Derrame pleural izq residual Tac Cráneo (13/04/2014): No anormalidades.

16/04/2014 Weaning fallido, cultivos negativos. (meropenem + linezolid) Agitación motora (clonazepan, quetiapina, gabapentina, Fentanilo, tranxilium, haloperidol)

17/04/2014 Traqueostomía

Evolución Clínica (07/04/2014 a 05/05/2014)…..continuación

19/04/2014 Deterioro hemodinámico y respiratorio Inicio de drogas vasoactivas, y hemodiafiltración venovenosa central (48h).

22/04/2014 Drenaje pleural izquierdo por quilotórax, progresion del weaning y hemocultivos 21/04/2014 se mantienen negativos

02/05/2014 Se logra decanular, cultivos negativos, buena progresión clínica.

05/05/2014 Se decide alta a planta de hospitalización

05/05/2014 al

16/05/2014

En planta de hospitalización: • Resolución del quilotórax • La paciente se encuentra en buen estado general, • Desbridamiento y cierre de pequeña úlcera dorsal (15/05/2014) • Se decide alta a domicilio con oxigenoterapia domiciliaria. (16/05/2014)

Segundo Ingreso (20 /05/2014 a…….10/2014)

20/05/2014 Reingreso por: Fiebre

Exploraciones en urgencias:

• Rx Tórax: Discreto infiltrado alveolo intersticial izquierdo (ya presente en Rx del dia 12/05/2014).

• Analítica general: Hto 28.7% Hb 9.6 gr/dl Plaquetas 750.000 Quick 63% Leucocitos 17.660 N 91.8% L 2.3% Bandas 16.2%, Urea 21 Creatinina 0.42 Sodio 133 Potasio 4.1

• Cultivos: -Hemocultivo y cultivo de herida quirúrgica: Staphylococcus aureus (multisensible) -Urocultivo: Enterococcus faecalis (multisensible)

21/05/2014 La paciente empeora respiratoriamente, presentando broncoespasmo severo y disnea, asi como desaturación hasta el 78%, por lo que se decide traslado a UCI

Ingreso en UCI

21/05/2014 al

13/07/2014

- Optiflow a 30L con FiO2 1, con escasa respuesta clínica, por lo que se decide ventilación mecánica invasiva

- Aspirado traqueal positivo para Enterobacter cloacae BLEE, por lo que se cambia cobertura de piperacilina-tazobactam a meropenem.

- Weaning lento multifactorial (poca reserva respiratoria, sobreinfecciones respiratorias, miopatia del paciente critico, y ansiedad)

- Decanulada sin incidencias el día 25/06/14, permaneciendo eupnéica

-TAC torácico (30/06/2014): Colección paravertebral derecha alta con nivel hidroaéreo e imagen de posible trayecto fistuloso entre esófago y mediastino. Al administrar contraste oral objetiva fuga alrededor de la neovértebra.

- Se decide mantener en dieta absoluta y nutrición parenteral hasta realización de esofagograma (pendiente de solicitar) para definir conducta.

Exploraciones complementarias:

(31/07/2014)

ESOFAGOGRAMA CON GASTROGRAFIN: Se observa a nivel de 1/3 esofàgico superior fuga de contraste contenida en una cavidad de unos 3 cm de diámetro de localización postero-lateral derecha esofágica. Durante la exploración la paciente ha presentado un episodio de broncoaspiración leve.

(08/09/2014) FIBROGASTROSCOPIA: se objetiva Orificio fistuloso a esófago cervical e interioriorización de material de osteosíntesis a esofago justo por debajo de la fístula Se coloca SONDA DE GASTROSTOMOA PEG 24

The Journal of Thoracic and cardiovascular surgery, volume 123, Number 2 (271 – 279), 2002

Objetivo Revisión de la experiencia de 8 años, resultados y supervivencia.

Pacientes y

Metodos

• n= 19 pacientes Edad: m=42 años (r: 36-65)

• No N2, No M1.

• Neoadyuvancia: n= 11 (IIIB) (QT ± RT)

• 3 abordajes. (anterior, posterolateral y posterior)

• 3 neumonectomía, 13 lobectomia, 3 resecciónes no anatómicas

• 15 Hemivertebractomía / 4 vertebrectomía total (m= 3)

• N0: 13 / N1: 3 / N2: 1 (pacientes)

Resultados

Motalidad:0 / Morbilidad: 10 pacientes

Estancia hospitalaria media: 30 días.

Supervivencia global a 1 y 5 años: 59% y 14%

Recurrencia: 47%

J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 123: 676 -85

Objetivo Revisión del abordaje quirúrgico, resultados y supervivencia

Pacientes y

Métodos

• n= 17 pacientes Edad: m=45 años (r: 37-59) • Neoadyuvancia: n= 8 (IIIB) (QT) • 2 abordajes. (anterior y posterior) • Resección costal: (1º y 2º: n= 2)

(1º-3º: n= 6) (1º-4º: n= 8)

• N0: 12 / N1: 1 / N2: 2 / N3: 2 (pacientes) • Afectación neurológica:

T1 del plexo braquial: n=17 N. Frénico: n= 8

• Afectación vascular: V. Subclavia: n= 3 Arteria Vertebral: n=2

• Lobectomía + linfadenectomía: 17 pacientes.

Resultados

Motalidad:0 / Morbilidad: 9 pacientes

Estancia hospitalaria; m= 30 dias (r: 14 – 90)

Supervivencia global a 3 y 5 años: 39% y 20%

Recurrencia: 59%

Complicaciones

neumonía n= 6

Fuga de LCR n=1

Dehiscencia de la herida n=1

Re IQ (sangrado) n=1

J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 137: 1379 - 87

Objetivo Revisión de los resultados y la supervivencia a largo plazo

Pacientes y

Métodos

• n= 39 pacientes • Analisis por grupos: Foramen vs Hemivertebrectomia vs Vertebrectomia

• Neoadyuvancia: QT: n=14 / QT + RT: n= 12 • Indicación IQ: Curativa: n= 35 Paliativa: n= 4 • Abordajes: Anterior: n=2

Anterior + Posterolateral: n=9 Posterolateral: n= 28

• Afectación neurológica: T1- plexo braquial: n=20 C8 + T1: n= 7

• Afectación vascular: A. Subclavia: n= 1

Resultados

Mortalidad peroperatoria: n= 2 / Morbilidad: n= 11

Estancia hospitalaria; m= 10.5 días (r: 4 – 48) Complicaciones:

Empiema: n= 1 Respiratorias: n= 15

Objetivo Determinar los resultados a largo plazo de la resección en bloque en el cáncer de pulmón con invasión de la entrada torácica (TI) y la columna vertebral.

Pacientes y

Métodos

• Periodo de estudio: 1992-2009 • n= 54 pacientes • Edad: m=51 años (r: 37-71) • Análisis por grupo (según afectación):

Foramen: n= 40 Apófisis transversa: n= 9 Cuerpo Vértebra: n= 5

• No IQ si: - N2 o N3 confirmado - Afectación espinal - Afectación de plexo braquial

superior a C8 - M1 confirmado

• Neoadyuvancia: QT: n=24 / RT: n= 3

Resultados

• Niveles vertebrales de resección: - 2 vertebras: n=5 T1 – T2: n=3

T2 – T3: n= 2 - 3 vertebras: n= 35

C7–T2: n= 1 T1–T3: n= 27 T2–T4: n= 5 T3 – T5: n= 2

- 4 vertebras: n= 14 (T1 – T4)

Afectación neurológica: - N. Frénico: n= 16 - Plexo Braquial C8: n= 2 - Plexo Braquial T1 resecado: n= 54

Estación ganglionar afecta: N0: n= 38 N1: n=4 N2: n= 2 N3: n= 10

Afectación Vascular: A. Subclavia: n= 19 (11 anastomosis y 8 prótesis) - V. Subclavia: n=22 - A. Vertebral: n=5

Tipo de resección pulmonar: - No anatómica. n= 4 - Lobectomía: n= 47 - Lobectomía en manguito: n=1 - Neumonectomía: n=1

Tipo histológico más frecuente: - Adenocarcinoma (n= 33)

Ann Thorac Surg 2011; 92. 1024-30

Resultados

• Mortalidad peroperatoria: n= 0 • Morbilidad: n= 30

- Neumonia: n= 15 - Empiema: n= 10 - Re IQ por hemorragia n= 3 - Fuga de LCR: n= 1 - TEP n= 1

• Estancia hospitalaria; m= 36 días (r: 9 – 106) • Recurrencia: n= 31

( local: n= 6 / sistémica: n= 24 / ambas: n= 1)

Technical Report

Video-assisted thoracoscopic surgery with posterior spinal reconstruction

for the resection of upper lobe lung tumors involving the spine

Geoffrey E. Stoker, BSa, Jacob M. Buchowski, MD, MSa,* , Michael P. Kelly, MDa,Bryan F. Meyers, MD, MPHb, G. Alexander Patterson, MDb

aDepartment of Orthopaedic Surgery, Washington University in St. Louis, 660 S. Euclid Ave., West Pavilion Suite 11300, Campus Box 8233,

St. Louis, MO 63110, USAbDivision of Cardiothoracic Surgery, Department of Surgery, Washington University in St. Louis, 660 S. Euclid Ave., Campus Box 8234,

St. Louis, MO 63110, USA

Received 15 December 2011; revised 11 August 2012; accepted 16 November 2012

Abstract BACKGROUND CONTEXT: Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) is associated with

less morbidity and recovery time compared with traditional open thoracotomy (OT) for the resec-

tion of early stage non–small cell lung cancer (NSCLC). Local invasion of NSCLC into adjacent

vertebrae confers a TNM T status of T4. Anatomical lobectomy by VATS with simultaneous pos-

terior spinal reconstruction (PSR), as a single procedure, offers advantages to selected patients

judged as suitable candidates for resection.

PURPOSE: To report the preliminary results of a novel, multidisciplinary surgical technique for

the treatment of upper lobe lung cancers with direct extension to the spine.

STUDY DESIGN: Consecutive case series.

PATIENT SAMPLE: Eight adults who underwent PSR with either VATS or OT for the treatment

of a T4 (vertebral body invasion) NSCLC.

OUTCOME MEASURES: Total operative time, estimated blood loss, length of hospital stay,

postoperative tumor recurrence and metastasis, survival, reoperations, and any other intraoperative

or postoperative complication.

METHODS: Eight consecutive patients who underwent instrumented PSR with corpectomy for

the treatment of an upper lobe NSCLC at a single institution were identified. Either VATS

(n5 4) or OT (n5 4) was performed at the time of the reconstruction in each patient. All tumors

were stage III NSCLC without metastasis.

RESULTS: Patients who underwent VATS and OT were aged 546 11 and 546 2.9 years, respec-

tively. Mean operative time and blood loss were similar between the groups: VATS: 3676 117 min-

utes versus OT: 5186 264 minutes; VATS: 8136 463 mL versus OT: 1,2506 1,500 mL. Mean

follow-up was 166 13 months after surgery. Complications occurred in all eight patients. One

OT patient had wound dehiscence requiring a tissue flap, and another suffered from a septic shock.

No wound complications developed after VATS. Death secondary to tumor recurrence occurred

once in each group. For the six surviving patients, 236 15 months (range, 4.5–43 months) have

elapsed since surgery.

CONCLUSIONS: Video-assisted thoracoscopic surgery with PSR is a novel and viable method

for the complete resection of T4 NSCLC. Ó 2013 Elsevier Inc. All rights reserved.

Keywords: Non–small cell lung cancer; Superior sulcus; Spinal tumor; Video-assisted thoracoscopic surgery; Posterior

approach

FDA device/drug status: Not applicable.

Author disclosures: GES: Nothing to disclose. JMB: Consulting:

Stryker, Inc. (B), CoreLink, Inc. (B); Speaking/Teaching Arrangements:

Stryker, Inc. (C), Globus Medical, Inc. (B); Grant: Complex Spine Study

Group (D, Paid directly to institution/employer). MPK: Nothing to dis-

close. BFM: Nothing to disclose. GAP: Nothing to disclose.

The disclosure key can be found on the Table of Contents and at www.

TheSpineJournalOnline.com.

* Corresponding author. Department of Orthopaedic Surgery, Wash-

ington University in St. Louis, 660 S. Euclid Ave., Campus Box 8233,

St. Louis, MO 63110, USA. Tel.: (314) 747-4950; fax: (314) 747-2599.

E-mail address: buchowskij@wustl.edu (J.M. Buchowski)

1529-9430/$ - see front matter Ó 2013 Elsevier Inc. All rights reserved.

http://dx.doi.org/10.1016/j.spinee.2012.11.026

The Spine Journal 13 (2013) 68–76

Technical Report

Video-assisted thoracoscopic surgery with posterior spinal reconstruction

for the resection of upper lobe lung tumors involving the spine

Geoffrey E. Stoker, BSa, Jacob M. Buchowski, MD, MSa,* , Michael P. Kelly, MDa,Bryan F. Meyers, MD, MPHb, G. Alexander Patterson, MDb

aDepartment of Orthopaedic Surgery, Washington University in St. Louis, 660 S. Euclid Ave., West Pavilion Suite 11300, Campus Box 8233,

St. Louis, MO 63110, USAbDivision of Cardiothoracic Surgery, Department of Surgery, Washington University in St. Louis, 660 S. Euclid Ave., Campus Box 8234,

St. Louis, MO 63110, USA

Received 15 December 2011; revised 11 August 2012; accepted 16 November 2012

Abstract BACKGROUND CONTEXT: Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) is associated with

less morbidity and recovery time compared with traditional open thoracotomy (OT) for the resec-

tion of early stage non–small cell lung cancer (NSCLC). Local invasion of NSCLC into adjacent

vertebrae confers a TNM T status of T4. Anatomical lobectomy by VATS with simultaneous pos-

terior spinal reconstruction (PSR), as a single procedure, offers advantages to selected patients

judged as suitable candidates for resection.

PURPOSE: To report the preliminary results of a novel, multidisciplinary surgical technique for

the treatment of upper lobe lung cancers with direct extension to the spine.

STUDY DESIGN: Consecutive case series.

PATIENT SAMPLE: Eight adults who underwent PSR with either VATS or OT for the treatment

of a T4 (vertebral body invasion) NSCLC.

OUTCOME MEASURES: Total operative time, estimated blood loss, length of hospital stay,

postoperative tumor recurrence and metastasis, survival, reoperations, and any other intraoperative

or postoperative complication.

METHODS: Eight consecutive patients who underwent instrumented PSR with corpectomy for

the treatment of an upper lobe NSCLC at a single institution were identified. Either VATS

(n5 4) or OT (n5 4) was performed at the time of the reconstruction in each patient. All tumors

were stage III NSCLC without metastasis.

RESULTS: Patients who underwent VATS and OT were aged 546 11 and 546 2.9 years, respec-

tively. Mean operative time and blood loss were similar between the groups: VATS: 3676 117 min-

utes versus OT: 5186 264 minutes; VATS: 8136 463 mL versus OT: 1,2506 1,500 mL. Mean

follow-up was 166 13 months after surgery. Complications occurred in all eight patients. One

OT patient had wound dehiscence requiring a tissue flap, and another suffered from a septic shock.

No wound complications developed after VATS. Death secondary to tumor recurrence occurred

once in each group. For the six surviving patients, 236 15 months (range, 4.5–43 months) have

elapsed since surgery.

CONCLUSIONS: Video-assisted thoracoscopic surgery with PSR is a novel and viable method

for the complete resection of T4 NSCLC. Ó 2013 Elsevier Inc. All rights reserved.

Keywords: Non–small cell lung cancer; Superior sulcus; Spinal tumor; Video-assisted thoracoscopic surgery; Posterior

approach

FDA device/drug status: Not applicable.

Author disclosures: GES: Nothing to disclose. JMB: Consulting:

Stryker, Inc. (B), CoreLink, Inc. (B); Speaking/Teaching Arrangements:

Stryker, Inc. (C), Globus Medical, Inc. (B); Grant: Complex Spine Study

Group (D, Paid directly to institution/employer). MPK: Nothing to dis-

close. BFM: Nothing to disclose. GAP: Nothing to disclose.

The disclosure key can be found on the Table of Contents and at www.

TheSpineJournalOnline.com.

* Corresponding author. Department of Orthopaedic Surgery, Wash-

ington University in St. Louis, 660 S. Euclid Ave., Campus Box 8233,

St. Louis, MO 63110, USA. Tel.: (314) 747-4950; fax: (314) 747-2599.

E-mail address: buchowskij@wustl.edu (J.M. Buchowski)

1529-9430/$ - see front matter Ó 2013 Elsevier Inc. All rights reserved.

http://dx.doi.org/10.1016/j.spinee.2012.11.026

The Spine Journal 13 (2013) 68–76

Objetivo Evaluar los resultados preliminares de una novedosa técnica quirúrgica multidisciplinaria para tratar el cáncer de pulmón lóbulo superior con extensión directa a la columna vertebral.

Pacientes y

Métodos

• Periodo de estudio: 2006-2011 • n= 8 pacientes

• Neoadyuvancia: QT: n=1 / QT + RT: n= 7 • Análisis por grupos: VATS vs Toracotomía

Resultados

VATS •Edad: 54 ± 11 años •Nº de vertebras fusionadas: 6,5 ± 1 •Tiempo IQ: 367 ± 117 minutos •Sangrado: 813 ± 463 ml •Estancia Hospitalaria: 5,8 ± 1 dias

Toracotomía •Edad: 54 ± 2,9 años •Nº de vertebras fusionadas: 7,8 ± 1,7 •Tiempo IQ: 518 ± 264 minutos •Sangrado: 1250 ± 1500 ml •Estancia Hospitalaria: 24 ± 31 días

Muchas Gracias !