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Servicios de Terapia de la Comunidad
Consentimiento para el Tratamiento de Salud Mental de Menores
Nombre del menor ____________________________
Fecha de nacimiento ______________________________
Como padre/madre/tutor legal con la facultad de otorgar consentimiento en nombre del
menor cuyo nombre figura más arriba, yo/nosotros por la presente doy/damos
consentimiento para que pueda recibir servicios de terapia en los Servicios de Terapia de
la Comunidad de California Lutheran University. Este consentimiento será válido hasta
que el menor cumpla los 18 años, pero puede ser revocado en cualquier momento
mediante notificación escrita del padre/madre/tutor legal.
Para ofrecer a nuestros clientes un tratamiento de calidad, grabamos digitalmente todas
las sesiones con ellos. Estas grabaciones solo se utilizan para fines educativos, que
incluyen supervisión, conferencias sobre casos y demás instrumentos formativos o de
investigación, y pueden ser vistas por supervisores clínicos, el director de la clínica, y
otros estudiantes en prácticas. El objetivo de esta práctica es mejorar el aprendizaje por
parte de los estudiantes. Todos los materiales serán tratados en cumplimiento de los
principios éticos de confidencialidad promovidos por las asociaciones profesionales y la
legislación estatal y federal.
Los Servicios de Terapia de la Comunidad de la CLU ofrecen un enfoque integrado de la
terapia, que tiene en cuenta a los padres/tutores en el proceso de tratamiento. Es posible
que en ocasiones el terapeuta de su hijo quiera incluirle a usted en las sesiones de terapia,
mientras que en otras será necesario que su hijo esté solo con el terapeuta. La
confidencialidad de su hijo es tan importante como sería la de un adulto. Por tanto, es
posible que no le revelemos a usted lo que su hijo haya revelado al terapeuta, salvo en
situaciones en las que su hijo pueda estar en riesgo directo. Le pedimos que respete esto
como parte esencial de la terapia de su hijo.
Firma del Padre/Madre/Tutor Fecha
_________________________________ ___________
Firma del Padre/Madre/Tutor Fecha
_________________________________ ___________
*Pedimos que los padres permanezcan en las instalaciones de la clínica mientras sus hijos asisten
a una sesión. Los padres estarán disponibles para participar en las sesiones, si así lo solicita el
terapeuta del niño, y también es posible que sean necesarios para ayudar con los niños si se les
necesita.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
¡Bienvenidos! Este formulario contiene información importante sobre los servicios y los reglamentos del Centro Comunitario
de Consejería y del Estudio de la Relación entre Padres e Hijos. Por favor léalo cuidadosamente. Cualquier pregunta o duda
consulte con su terapista antes de firmarlo.
Nuestro Centro provee servicios de consejería a través de estudiantes e internos quienes han terminado o están por terminar su
último año de maestría/postgrado en consejería psicológica con énfasis en terapia familiar y de pareja o un doctorado en
psicología clínica. Los terapistas trabajan bajo la estricta supervisión de un profesional de salud mental, licenciado (terapia
familiar y de pareja, psicología o trabajador social clínico). Los estudiantes e internos reciben entrenamiento en el centro de 8
a 12 meses. Si su terapista termina el entrenamiento antes de terminar con su tratamiento, haremos todo el esfuerzo por
proveerle una transición sin problemas a un nuevo terapista. Los reglamentos del centro no permiten que los estudiantes o
internos, al terminar su entrenamiento, transfieran clientes a otro lugar.
Confidencialidad – Es importante que entienda que todo lo que los clientes del centro informan a su terapista es absolutamente
confidencial y solo se le comunicará a terceros con una autorización del cliente por escrito. Sin embargo hay excepciones
como se explican a continuación:
1. En la sección 11161.5 del Código Penal de California le requiere a su terapista reportar a la Agencia de Protección de Niños
casos donde se sospeche abuso de niños, que esté ocurriendo ahora, en el presente o que haya ocurrido en el pasado,.
2. En la sección 15630 del Código Penal de California le requiere a su terapista reportar casos a la Agencia de Protección de
Adultos donde se sospeche abuso o negligencia de ancianos, personas mayores o personas adultas que dependen de otros.
3. Si usted indica que tiene planes de hacerle daño físico a otra persona, se le exige a su terapista que notifique a la policía y a la
intencionada víctima.
4. Si usted indica que sinceramente intentará lastimarse o hacerse daño, su terapista hará todo el esfuerzo posible para asegurar
su bienestar, incluyendo notificar a otras personas como sea necesario (tales como un familiar, amigo/a, otro profesional,
supervisor clínico o al equipo de crisis).
Grabación de video (DVD): Además de proveer servicios de consejería a la comunidad, el Centro de Consejería es un centro
de entrenamiento. Todas y cada una de las sesiones con los clientes son grabadas y podrían usarse con el propósito de
supervisión, entrenamiento e investigación y pueden ser observadas por los estudiantes y supervisores clínicos. El propósito
de ésta práctica es profundizar el proceso de aprendizaje de nuestros estudiantes. Todos los materiales se administrarán bajo
principios éticos que se aplican a la confidencialidad, tal como lo requiere la ley.
Costo: El costo de su primera sesión será de $20.00. Durante la primera sesión usted deberá presentar documentación de
verificación de sus ingresos para que su terapista pueda determinar el costo de las sesiones siguientes. Tomamos en cuenta su
ingreso después del pago de sus impuestos y la cantidad de personas que viven en su casa para determinar el costo de cada
terapia. El costo de cada sesión se pagará al término de cada sesión. Cada terapista tiene un servicio de 24 horas de correo de
voz para facilitar su comunicación con el/ella. En su primera sesión a usted se le informará del procedimiento para contactar a
su terapista y cómo se manejarán las emergencias. En caso de que usted necesite cancelar su cita, avísenos con 24 horas o
más de anticipación; de otra manera se le cobrarán cargos por ausencia o por cancelación con menos de 24 horas de aviso
antes de su cita.
Riesgos y beneficios: La terapia es un esfuerzo conjunto entre el cliente y su terapista en el que una variedad de problemas y
situaciones se pueden discutir y platicar. Progreso y logros pueden variar y dependerá de la situación en particular o problema
que se trate.
Queja de los clientes: Si usted tiene quejas o preguntas sobre cualquier aspecto de su tratamiento, por favor discútalo con su
terapista. Si no puede resolver la situación o problema, entonces contacte a la directora clínica al (804) 493-3390. Los clientes
tienen el derecho de terminar su tratamiento en cualquier momento.
He leído y entiendo la información mencionada aquí arriba y deseo recibir los servicios de terapia y consejería del Centro
Comunitario de Consejería y del Estudio de la Relación entre Padres e Hijos de la Universidad Luterana de California.
___________________________________________ __________________________________________
Firma del Cliente Firma del Terapista
___________________________________ _____________________________________
Firma del Cliente Fecha
3
Formulario de información sobre el niño o el adolescente
ESTA PORCION DEBE SER COMPLETADA POR LOS PADRES
Fecha: ____________________
Nombre del niño o adolescente:
___________________________________________________________
Dirección:
_____________________________________________________________________________________
Cuidad: _______________________Estado: __________________Código Postal_________________
Teléfono de casa:( )____________________ Teléfono de celular: _______________________
Fecha de nacimiento: _____________________ Edad: _________ Sexo: M F
Lugar de nacimiento: _____________________________________________________________________________________
Raza/Etnicidad:
□ Blanco
□ Negro/Afroamericano
□ Asiático
□ Nativo Americano
□ Latino/origen Hispano
□ Nativo de Hawái u otra isla del Pacifico
□ Multirracial
□ Mexicano/Mexicano Americano
□ Otro: __________________________________________________
4
HISTORIA FAMILIAR: SITUACION ACTUAL DE LA FAMILIA:
Con quien vive el niño (a): _______________________________________________________________
Padre/Guardián (1)
Nombre: ________________________ Fecha de nacimiento: _____________ Edad: _____________
Raza/Etnicidad: □ Blanco
□ Negro/Afroamericano
□ Asiático
□ Nativo Americano
□ Latino/origen Hispano
□ Nativo de Hawái u otra isla de Pacifico
□ Multirracial
□ Mexicano/Mexicano Americano
□ Otro: __________________________________________________
Parentesco: □ padre/madre biológico □ Padrastro/madrastra □ Padre/madre adoptivo
□ Familiar □ Otro: __________________________________
Estado civil de los padres:
□ Casados □ Separados □ Divorciados □ Fallecido □ Cohabita
Padre/Guardián (2)
Nombre: _________________________ Fecha de nacimiento: ____________ Edad: _____________
Raza/Etnicidad:
□ Blanco
□ Negro/Afroamericano
□ Asiático
□ Nativo Americano
□ Latino/origen Hispano
□ Nativo de Hawái u otra isla de Pacifico
□ Multirracial
□ Mexicano/Mexicano Americano
□ Otro: __________________________________________________
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Parentesco: □ padre/madre biológico □ Padrastro/madrastra □ Padre/madre adoptivo
□ Familiar □ Otro: ______________________________________________
Estado civil: □ Casados □ Separados □ Divorciados □ Fallecido □ Cohabita
Existe una orden de custodia:
____________________________________________________________
HERMANOS Y HERMANAS: (indique si son medio-hermano(as)
Nombre: Edad: Sexo: Escuela/Ocupación: Grado : Vive en Casa:
1. M F Si No
2. M F Si No
3. M F Si No
4. M F Si No
5. M F Si No
6 M F Si No
Otras personas que viven en casa (y su relación con ellos)
1._______________________________________ 3._____________________________________
2._______________________________________ 4._____________________________________
Describa las fortalezas personales del niño o adolecente:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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¿ Está su hijo/hija actualmente experimentando cualquiera de los siguientes? (marque todo lo que
aplique)
Veo las siguientes fortalezas en mi niño/niña (marque lo que aplique)
Creativo
Curioso
Mente abierta
Le encanta aprender
Tiene sentido de perspectiva que ofrece a los demás
Auténtico
Valiente
Puede ser persistente cuando quiero algo
Acerca de la vida con entusiasmo y energiá
Amable
Valora de amor y relaciones con los demás
Consiente de cómo otros se sienten
Justo
Tiene buen liderazgo
Funciona bien con otros
Puede perdonar a los demás
Modesto
Hace opciones con cuidado y pensativamente
Regula sus propios sentimientos
Aprecia las casas bellas
Agradecido/a
Tiene esperanza
Tiene un buen sentido del humor
Tiene un significado religioso o espiritual en su vida
Tristesa Ansiedad Ataques de pánic Alcoholismo Abuso/ uso de drogas Desorden alimenticio Problemas para dormir Enojo/irritabilidad Dificultad para
concentrarse Problemas de relación
Mal trato físico Abuso sexual Baja energía/fatiga Pensamientos o compertamientos
suicidas Problemas médicos Problemas de empleo Problemas financieros Problemas legales Pena/pérdida
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A completado por niño/adolescente
¿Actualmente experimenta los siguientes? (marque todos los que aplique)
¿ Veo los siguientes fortalezas en mí? (marque todos lo que aplique)
Creativo/a
Curioso/a
Mente abierta
Me encanta aprender
Tengo sentido de perspectiva que ofrezco a los demás
Auténtico/a
Valiente
Puedo ser persistente cuando quiero algo
Acerco de la vida con entusiasmo y energiá
Amable
Valoro de amor y relaciones con los demás
Consiente de cómo otros se sienten
Justo/a
Tengo buenas habilidades de liderazgo
Funciono bien con otros
Puedo perdonar a los demás
Modesto/a
Puedo hacer opciones con cuidado y pensativamente
Puedo regular mis propios sentimientos
Aprecio las casas bellas
Agradecido/a
Tengo esperanza
Tengo un buen sentido del humor
Tengo un significado religioso o espiritual en mi vida
Tristesa Ansiedad Ataques de pánic Alcoholismo Abuso/ uso de drogas Desorden alimenticio Problemas para dormir Enojo/irritabilidad Dificultad para
concentrarse Problemas de relación
Mal trato físico Abuso sexual Baja energía/fatiga Pensamientos o compertamientos
suicidas Problemas médicos Problemas de empleo Problemas financieros Problemas legales Pena/pérdida
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California Lutheran University
Community Counseling Services
COSTO DE NUESTRO SERVICIOS
Bienvenido a COMMUNITY COUNSELING AND PARENT CHILD STUDY CENTER at California
Lutheran University. Somos complacidos que usted ha escogido recibir servicios consejeros aqui. Favor
de notar que los servicios del Centro estan dados principalmente por internos estudiando Terapia de
Matrimonios y Familias (MFT) y los internos trabajan bajo la supervisión directa de profesionales
mentales licenciados. Debe entender que usted será esperado pagar un honorario para cada session que
usted o un miembro de su familia recibe (incluso la primera session). Costos de sesiónes serán establecido
en su primer visita. Los honorarios se basan en sus ingresos (income) y el numero de personas en su
familia. Favor de circular en el lugar apropriado para usted basado en sus ingresos y numero de miembros
en su familia. Discute cualquiera preocupacion que usted tiene acerca de costo con su consejero, inclusive
circunstancias de dificultad financiera extrema. En ciertas circunstancias consideramos casos de
emergencia en cual nosotros podemos llegar a un acuerdo sobre el costo de terapia. Basado en esto,
tambien queremos recordarles que esperamos una forma de pago. Gracias.
DESPUES DE LOS IMPUESTOS NUMERO DE MIEMBROS EN SU FAMILIA
$ SEMANARIO MENSUALMENTE 0-2 3-5 5+
0-350 0-1,400 20 20 20
351-550 1,401-2,200 20 20 20
551-750 2,201-3,000 25 22 20
751-950 3,001-3,800 30 27 25
951-1,150 3,801-4,600 35 32 30
1,151-1,350 4,601-5,400 40 37 35
1,351-1,550 5,401-6,200 45 42 40
1,551-1,750 6,201-7,000 50 47 45
1,751 + 7001 + 50 50 50