Servicio de Urgencias del Hospital de SabadellMayo 2009

Dra.Carme Campos

   El dolor abdominal lo podemos definir como un síntoma inespecífico de muchos procesos.Se considera dolor abdominal agudo si tiene menos de 7-10 dias de evolución

     De los pacientes que acuden con dolor abdominal a un servicio de urgencias, aproximadamente un 25% va a necesitar una intervención quirúrgica

El dolor abdominal es uno de los motivos de

consulta más frecuentes en cualquier SUH

Nuestro servicio de UCIAS está dividido en 2 niveles

Actualmente es en el nivel I, donde los facultativos del área médica, atienden la mayoría de los pacientes con dolor abdominal que consultan (80%)

Estadísticamente está demostrado que más del 60% de estos dolores abdominales agudos no son finalmente “quirúrgicos”

Del 40% restante ,más del 20% son apendicitis agudas

Las patologías que les siguen en frecuencia son : Colecistis, Pancreatitis, Diverticulitis…

En UCIAS debemos discriminar entre el dolor abdominal agudo que puede precisar tratamiento urgente (básicamente quirúrgico), del que no

Debemos aprender a identificar esas patologías que hemos anotado como más frecuentes

Jordi García, enfermero de nuestro Servicio, os explicará posteriormente algunos aspectos del manejo de enfermería ante dicha patología

En el triaje enfermería evaluará y tendrá en cuenta:

- el estado general y aspecto(subjetivo)

- constantes vitales - antecedentes patológicos relevantes - triaje andorrano (objetivo)

En un 80% de los casos se remiten a Nivel I

El paciente que desde triaje se deriva a nivel II es más probable que sea atendido

directamente por el Servicio de Cirugia

En ambos ámbitos,tras consultar a vuestro adjunto de referencia,se pide su valoración si se ve preciso.

En caso de divergencia ,decidirán los adjuntos

Puede ser útil conocer los antecedentes del paciente (ETC) antes de la visita

Si el paciente está afectado-ansioso se inicia

la anamnesis por la enfermedad actual, incluso realizando la exploración al mismo tiempo

Siempre se deben actualizar-corregir los antecedentes, el tratamiento habitual, repasar los antecedentes quirúrgicos…

NO AL RECORTA/PEGA o AL COPIAR

Dolor visceral

     Está originado en los órganos abdominales. Es sordo y mal localizado.

     También puede ser de tipo cólico, con náuseas, vómitos, palidez y sudoración.

Dolor parietal

     Está originado en estructuras de la pared abdominal. Se agrava con los movimientos y aumenta con la palpación.

Dolor referido      Se percibe en regiones anatómicas

diferentes a la zona de estimulación (comparte segmento neuronal sensorial)

Ejemplo: dolor en el hombro derecho colecistitis o un

cólico biliar, dolor entre ambas escápulas disección

aneurisma de aorta torácica dolor epigastrio (pocas horas)= apendicitis.

Tiempo de evolución

Aparición

Localización

Irradiación

Características

Síntomas acompañantes

Tiempo de evolución

Un dolor abdominal de LARGO tiempo de evolución, seguramente NO será URGENTE, pero puede ser IMPORTANTE

Debe quedar constancia del momento de inicio del dolor

Aparición

Inicio brusco: perforación víscera, rotura cuerpo lúteo

Insidioso: procesos inflamatorios, obstructivos

Localización y Irradiación Al inicio y en el momento de la visita Recordar los cuadrantes abdominales y los

“hemiabdomenes”

Hipocondrio izq

Epigastrio

Vacío izq

Mesogastrio

Fosa iliaca izq

Zona suprapúbica

FID

Vacío derecho

H D

Características

Dolor continuo/cólico

Fijo y localizado/mal localizado, difuso

Agudo/insidioso

Acompañantes y su relación con el dolor Apetito,anorexia,nauseas,vómitos,eruptos,di

sfagia Deposiciones :cuando, cuantas, aspecto Alteraciones urinarias: molestias, aspecto Fiebre? Síntomas ginecológicos Posición, movimientos y medidas antialgicas Episodios previos similares Presupone el paciente alguna causa o

explicación ? Toma de analgésicos: cual, cuando

Atención a las constantes, aspecto y actitud

Hacer constar estado general, coloración cutáneo-mucosa, hidratación

Guantes desechables Área abdominal a la vista (ingles!) Palpación: bimanual, suave, iniciar por

punto “menos” doloroso, conversando, intentar concretar zona de máximo dolor, masas, hernias…

Descompresión :no brusca Auscultación Percusión

PPL

Tacto rectal

Pulsos femorales y distales

Auscultación cardio-respiratoria

Analítica : Usar básicamente perfiles*

Si se sospecha posibilidad quirúrgica debemos tener pruebas de coagulación

Otras determinaciones : Sedimento /tira de orina Troponinas, INR, prueba de embarazo…**

SIEMPRE PENSADAS, RAZONADAS RAZONABLES

Perfil básico de UCIAS :dolor abdominal inespecífico, no localizado en hemiabdomen superior (hemograma, fórmula, glucosa, urea, creatinina e ionograma)

Perfil preoperatorio: dolor abdominal que nos parezca quirúrgico

+Coagulación=

Dolor abdominal de hemiabdomen superior =básico de UCIAS+lipasa sérica+bilirrubina total y directa+GOT+coagulación

Sedimento *Otras peticiones

Perfil hepático: adecuado a pacientes cirróticos,con hepatitis…

RX abdomen : en ocasiones “terapéutica”, se realiza en decúbito=RX simple renal

- Sombra de los psoas - Patrón aéreo intestinal… RX tórax :En muchas ocasiones más

relevante -Neumoperitoneo -Neumonías basales…Otras : decúbitos laterales…

Imprescindible en muchas ocasiones : - Epigastralgías (ojo!), sospecha de

isquemia inferior miocárdica - Arritmias: isquemia intestinal - Preoperatorio

Nos puede hacer modificar la petición analítica

Otras EECC (ECO/ TC ) y interconsultas con otras especialidades

Comentar con adjunto de referencia

Si hemos solicitado analítica pensemos que podemos dejar vía para posterior administración de analgesia, antibióticos…

Analgesia: según orientación diagnóstica y estado del paciente

– cólico renal apendicitis aguda

Usar el apartado de “comentario de evolución” para que queden reflejadas y justificadas nuestras actuaciones ,la respuesta al tratamiento (usar taencar=cerrar)

Las interconsultas realizadas también constaran en este apartado “firmadas” por el consultado

Debeis INTENTAR elaborar razonadamente una OD al comentar un paciente

Debemos actuar guiados por la ética,

sentido común y coherencia, sumando a esto nuestros conocimientos y práctica.

La mayoría de los dolores abdominales agudos NO son quirúrgicos:

GEA’s Cólicos renales Epigastralgia Estreñimiento Ovulación/dismenorrea ?????????

Apendicitis aguda

Dolor no iniciado en FIDIrradiado y localizado en FID12-24h de evolución, progresivo, constanteInapetencia (Naúseas+vómitos)Generalmente deposiciones escasas o nulasFebrícula o noAumenta con los movimientosNo episodios similares

PANCREATITIS AGUDA

Existe en la intranet , en el apartado de UCIAS, una presentación sobre pancreatitis aguda con unos algoritmos de actuación

Actualmente un equipo multidisciplinar está elaborando una Guía Clínica de Pancreatitis

La inflamación aguda del páncreas es una entidad potencialmente grave, por lo que es de sumo interés llegar a diagnosticarla

En la mayoría de las ocasiones se trata de

PA leves

Las 2 causas más frecuentes son la PA biliar y la enólica

Cuando se conoce la existencia de litiasis biliar y el paciente consulta por cuadro compatible con:

-Cólico hepático -Colecistitis -Pancreatitis biliar

ES ASUMIDO DIRECTAMENTE POR CIRUGÍA

Anamnesis, tal como se ha expuesto. IMPRESCINDIBLE QUE CONSTE:

– Ingesta alcohol aguda o habitual ( y otros

tóxicos y fármacos)-Conocimiento de litiasis biliar o no-Otros episodios similares-Tiempo de evolución desde el inicio del dolor

(máx a los 15-60 min)-Tolerancia oral

Dolor abdominal de predominio en epigastrio, irradiado a hipocondrio/s, en cinturón o difuso

Vómitos ------------------------------------- Cuadro confusional Shock Disnea

Mucha atención a las constantes, el aspecto (estigmas enolismo, hiperlipemia), coloración (ictericia), sensorio…

Abdomen: ante todo destacaremos la INCONGRUENCIA entre el grado de dolor y afectación del paciente y los escasos hallazgos en nuestra exploración abdominal

Auscultación Cardiorespiratoria

Analítica :Perfil de dolor abdominal de hemiabdomen superior (básico+lipasa+bili T/D+GOT+coagulación)

-Lipasa (más específica que la amilasa, sensibilidad similar; se elevan a las 2-3h, pico a las 24h)

Remarcar :Existe el perfil hepático indicado para cirróticos, hepatitis…(Básico+Bili total+GOT+GPT+TP)

ECG: IMPRESCINDIBLE, si hay alteraciones inespecíficas completar analítica

RX :TORAX 2P y abdomen

Dieta absoluta en UCIAS siempre. Se reinicia cuando cede el dolor y se tolera

SNG en declive o aspiración suave si VÓMITOS incohercibles ☻

Sueroterapia abundante .Si no hay contraindicaciones :3l de S.fisiológico 500cc/8h+S. Glucosado 5% 500cc/8h ☻

Analgesia generosa: Metamizol, dexketoprofeno, Tramadol, cloruro mórfico…

Metoclopramida Omeprazol ClK Enoxaparina Medicación habitual ev No ATB

Control de glicemia

Control posible distrés respiratorio

Control diuresis

Control de constantes

Reevaluación del dolor y evolución

En el momento actual son pacientes tributarios de ingreso hospitalario

– En el servicio de Digestivo - En Unidad de Críticos

– En el Servicio de Cirugía en casos de etiología biliar conocida

Hoja de monodosis con el tratamiento expuesto

Petición de ECOGRAFÍA , comentar con radiología , se realiza en las primeras 24h

Petición de analítica programada en 48h para cálculo de criterios de gravedad (PCR)

……………………………………………………

Paciente de 22 años, con dolor abdominal de 24h de evolución

Tª: 37ºC, TA:123/70,FC:80x´

Paciente de 35 años con dolor abdominal y vómitos desde la madrugada

T:36.8ºC,TA:100/67,FC:90x´

Paciente con dolor abdominal de 3 días de evolución

Tª: 36.9ºC, TA:120/70,FC:70x´

Sr Jordi Garcia

Dr Xavier Casañas

Dra Mª Dolores Ferrer

¡Gracias por vuestra atención y adelante !