SERVICIO DE LABORATORIOSERVICIO DE LABORATORIO

Jefa de Laboratorio: Dra. Emilia ScandizzoJefa de Laboratorio: Dra. Emilia Scandizzo

http://laboratorio.blogs.hospitalelcruce.orghttp://laboratorio.blogs.hospitalelcruce.org

http://laboratorioaltacomplejidad.blogspot.comhttp://laboratorioaltacomplejidad.blogspot.com

www.hospitalelcruce .orgwww.hospitalelcruce .org

laboratorio@hospitalelcruce.org laboratorio@hospitalelcruce.org

ENFERMEDADENFERMEDADCELÍACACELÍACA

Actualización en el diagnóstico Actualización en el diagnóstico serológico.serológico.

Prestaciones para los hospitales de la Prestaciones para los hospitales de la red.red.

Referente de CELIARED:Dra. Ma. Mercedes GallingerJunio 2010.

La enfermedad celíaca (EC) es una enteropatía La enfermedad celíaca (EC) es una enteropatía

dada por una intolerancia permanente a dada por una intolerancia permanente a

proteínas del gluten, en niños y adultos proteínas del gluten, en niños y adultos

predispuestos genéticamente, que da lugar a predispuestos genéticamente, que da lugar a

atrofia de la mucosa del intestino delgado atrofia de la mucosa del intestino delgado

mediada inmunológicamente. mediada inmunológicamente.

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

Trigogliadina

Cebadahordeina

Centenosecalina

AvenaCEREALPROT. GLUTEN

CEREALES PROHIBIDOSCEREALES PROHIBIDOS

MAÍZ

CEREALES PERMITIDOSCEREALES PERMITIDOS

ARROZ

Enteropatía con criterios de Enteropatía con criterios de ENFERMEDAD ENFERMEDAD

AUTOINMUNEAUTOINMUNE, se conocen:, se conocen:

- Predisposición genética: Predisposición genética: HLAHLA

- Factores exógenos desencadenantes: Factores exógenos desencadenantes: glutengluten

- Autoantígenos: Autoantígenos: Transglutaminasa tisularTransglutaminasa tisular

Distribución mundial bastante homogénea.Distribución mundial bastante homogénea.

Existe un cierto predominio femenino (2/1)‏.Existe un cierto predominio femenino (2/1)‏.

Puede aparecer a cualquier edad de la vida Puede aparecer a cualquier edad de la vida

desde el comienzo del consumo de gluten.desde el comienzo del consumo de gluten.

Un 20% se diagnostican en personas mayores de Un 20% se diagnostican en personas mayores de

60 años.60 años.

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

DQ2DQ8

Población general

Prevalencia en población generalde DQ2-DQ8

Enfermedad Celíaca DQ2 (+) = 90-95%DQ8 (+) = 5%DQ2 y DQ8 (-) = 5%

Predisposición genética (HLA-II)‏

“Condición necesaria, pero no suficiente”

‏(20-25%)

‏(1%)

100%

Predisposición genéticaPredisposición genéticaAlta prevalencia de EC en familiares de primer grado .‏(10%)Alta concordancia para la enfermedad entre gemelos monocigóticos (70%)‏.Patología infrecuente en determinados grupos étnicos (orientales y negros)‏.

Existen otros factores dentro y fuera del sistema HLA. Los genes no asociados al complejo HLA genes no asociados al complejo HLA podrían desempeñar un importante papel en la expresión clínicaexpresión clínica, mientras que los asociados al HLA asociados al HLA serían los causantes de la susceptibilidad susceptibilidad de desarrollar la enfermedad.de desarrollar la enfermedad.

PÉPTIDOS DERIVADOS DEL GLUTENPÉPTIDOS DERIVADOS DEL GLUTEN

GLUTENGLUTENEnzimas digestivas

Péptidos de 33 aa

tTG

Péptidos de 33 aa deamidados

HH

Procesados por CPAs*

Péptidos de 9 aa deamidados

*CPAs: Células presentadoras de antígeno

Patogenia de Patogenia de la ECla EC

GLUTENGLUTEN PéptidosPéptidos tóxicostóxicos

FACTORES GENÉTICOSFACTORES GENÉTICOS

- HLA DQ2/DQ8- HLA DQ2/DQ8

- Otros- Otros

MUCOSA INTESTINALMUCOSA INTESTINALRI innataRI innata

LÁMINA PROPIALÁMINA PROPIARI adquiridaRI adquirida

FACTORES AMBIENTALESFACTORES AMBIENTALES

- Comienzo de la ingesta de gluten- Comienzo de la ingesta de gluten

- Infecciones, etc- Infecciones, etc

Autoanticuerpos(TG)

LIEs* aumentadosLIEs* aumentados++

Atrofia vellositariaAtrofia vellositaria

MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES CLÍNICASCLÍNICAS

Digestivas y/oDigestivas y/oextradigestivasextradigestivas

*LIEs: Linfocitos intraepiteliales

REACCIÓN REACCIÓN INMUNOLÓGICAINMUNOLÓGICA

Formas clínicasFormas clínicas

CLÁSICACLÁSICA: Fundamentalmente síntomas gastrointestinales: Fundamentalmente síntomas gastrointestinales

- Florida Agudo o SMA agudo- Florida Agudo o SMA agudo: las 3 “D”: Diarrea, : las 3 “D”: Diarrea,

Distensión, Desnutrición.Distensión, Desnutrición.

- Florida Crónico o SMA crónico- Florida Crónico o SMA crónico: Baja talla comparativa : Baja talla comparativa

y signos carenciales en piel, mucosas y faneras.y signos carenciales en piel, mucosas y faneras.

ATÍPICA:ATÍPICA: Fundamentalmente síntomas no gastrointestinales, Fundamentalmente síntomas no gastrointestinales, monosintomática u oligosintomática. Signos como: monosintomática u oligosintomática. Signos como:

AnemiaAnemia Menarca tardíaMenarca tardía Abortos espontáneosAbortos espontáneos InfertilidadInfertilidad Aftas orales recurrentesAftas orales recurrentes HipertransaminasemiaHipertransaminasemia Dermatitis HerpetiformeDermatitis Herpetiforme Artritis, artralgiasArtritis, artralgias EpilepsiaEpilepsia Hipoplasia del esmalte dentalHipoplasia del esmalte dental Osteopenia-Osteoporosis, etcOsteopenia-Osteoporosis, etc

Formas clínicasFormas clínicas

SILENTE O ASINTOMÁTICA: SILENTE O ASINTOMÁTICA: Serología y biopsia positivas Serología y biopsia positivas sin síntomas. Familiares directos, hallazgos de screening o sin síntomas. Familiares directos, hallazgos de screening o endoscópicos.endoscópicos.

LATENTE: LATENTE: Haber sido celíaco confirmado y no presentar en Haber sido celíaco confirmado y no presentar en la actualidad atrofia vellositaria ni sintomatología con la actualidad atrofia vellositaria ni sintomatología con ingesta regular de gluten.ingesta regular de gluten.

POTENCIAL: POTENCIAL: Marcadores genéticos positivos, no padecen EC Marcadores genéticos positivos, no padecen EC a pesar de la ingesta de glutena pesar de la ingesta de gluten

REFRACTARIA: REFRACTARIA: Una complicación de la EC. Cuadro clínico Una complicación de la EC. Cuadro clínico florido e histológicamente severo que no remite a los 6 florido e histológicamente severo que no remite a los 6 meses del tratamiento.meses del tratamiento.

Formas clínicasFormas clínicas

Formas clínicasFormas clínicas SíntomasSíntomas Test SerológicosTest Serológicos GenétcaGenétca BiopsiaBiopsia

Clásica Muy foridos Positvos (*)‏ Positva Positva

Atpica Poco evidentes Positvos (*)‏ Positva Positva

Silente Asintomátco Positvos (*)‏ Positva Positva

Latente Asintomátco Positvos (*)‏ Positva Normal

Potencial Asintomátco Negatvos Positva Normal

(*) Raramente negativos

Formas clínicasFormas clínicas

Iceberg de la Enfermedad Celíaca ( Logan 1991 )‏Iceberg de la Enfermedad Celíaca ( Logan 1991 )‏

DIAGNOSTICADOSDIAGNOSTICADOS

NNOO

DDIIAAGGNNOOSSTTIICCAADDOOSS

ClásicaClásica

No clásica o atípicaNo clásica o atípica

SilenteSilente

LatenteLatente

PotencialPotencial

Susceptibilidad genéticaSusceptibilidad genética

Mucosa Mucosa alteradaalterada

Mucosa Mucosa normalnormal

SSEERROOLLOOGGÍÍAA++

PREVALENCIA EN GRUPOS DE RIESGOPREVALENCIA EN GRUPOS DE RIESGO Parientes de primer grado (10%)Parientes de primer grado (10%) S. de Down (12%)S. de Down (12%) Enf. Tiroidea autoinmune (5%)Enf. Tiroidea autoinmune (5%) Anemia ferropénica refractaria (5%)Anemia ferropénica refractaria (5%) Diabetes mellitus tipo 1 (5-10%)Diabetes mellitus tipo 1 (5-10%) Dermatitis herpetiforme (100%)Dermatitis herpetiforme (100%) Epilepsia con calcificaciones intracraneales (72%)Epilepsia con calcificaciones intracraneales (72%) S. De intestino irritable (3-11%)S. De intestino irritable (3-11%) Ataxia autoinmune (>40%)Ataxia autoinmune (>40%) Déficit de IgA (8%)Déficit de IgA (8%)

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

El punto más importante:

QUE EL MÉDICO PIENSE EN SU POSIBLE QUE EL MÉDICO PIENSE EN SU POSIBLE

EXISTENCIAEXISTENCIA, frente a la gran variedad de

rasgos clínicos que puede presentar la EC.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Datos clínicosDatos clínicos

Alteraciones analíticasAlteraciones analíticas

Marcadores genéticosMarcadores genéticos

Pruebas serológicasPruebas serológicas

Biopsias duodenales Biopsias duodenales

MARSH 1 (Linfocitosis Intraepitelial > 30%)‏(‏

MARSH 2 (Hiperplasia de Criptas)‏

MARSH 3a MARSH 3a (Atrofia Vellositaria Parcial)‏(Atrofia Vellositaria Parcial)‏

MARSH 3b (Atrofia Vellositaria Subtotal)‏

MARSH 3c (Atrofia Vellositaria Total)‏

Marsh. Gastroenterology 1.992

BIOPSIAS

DUODENALES

CRONOLOGÍA INTRODUCCIÓN DE MARCADORES SEROLÓGICOSCRONOLOGÍA INTRODUCCIÓN DE MARCADORES SEROLÓGICOS

80s Finales de los 90s90s

Ac anti-reticulinaAc anti-gliadina

Ac anti-endomisio Ac anti-transglutaminasa tisular

Ac anti-DPG

Búsqueda de marcadores más sensibles y específicos Simplificación de las técnicas de detección Diagnóstico vs seguimiento de las transgresiones dietéticas

TRATAMIENTO: Dieta sin gluten (DSG)‏TRATAMIENTO: Dieta sin gluten (DSG)‏

¿Se puede diagnosticar una EC con ¿Se puede diagnosticar una EC con serología (-) y Biopsia duodenal normal?serología (-) y Biopsia duodenal normal?

SÍÍÍ!!!!SÍÍÍ!!!!

Estos pacientes son claramente Estos pacientes son claramente celíacos ya que presentan una celíacos ya que presentan una

respuesta (+) a la DSG.respuesta (+) a la DSG.

Futuros tratamientosFuturos tratamientos• Proteasas que digieren el glutenProteasas que digieren el gluten

• Modificadores de la permeabilidad intestinalModificadores de la permeabilidad intestinal

• Inhibidores de la transglutaminasaInhibidores de la transglutaminasa

• Anti-IL15Anti-IL15

Algoritmo diagnóstico para EC en el HECAlgoritmo diagnóstico para EC en el HEC

Ac anti-DGP IgAAc anti-DGP IgAAc anti-DGP IgGAc anti-DGP IgG

Ac anti-endomisio IgAAc anti-endomisio IgA

Dosaje de IgA + Dosaje de IgA + Ac anti-TG IgA Ac anti-TG IgA

Ac anti-TG IgGAc anti-TG IgGAc anti-DGP IgGAc anti-DGP IgG

Ac anti-endomisio IgGAc anti-endomisio IgG

NORMALNORMAL DÉFICITDÉFICIT

Ac anti-TG IgAAc anti-TG IgA

Antecedente de Antecedente de Ac anti-TG IgA Ac anti-TG IgA

(+)(+)

Antecedente de Ac anti-TG Antecedente de Ac anti-TG IgA (–) y otro marcador IgA (–) y otro marcador

serológico (+)serológico (+)

Perfil diagnósticoPerfil diagnóstico

Determinación del marcador (+)Determinación del marcador (+)

Seguimiento de la EC en el HECSeguimiento de la EC en el HEC

SÍSÍNONO

SÍSÍ

NONO

Signos íntimamente relacionados con la

malabsorción

Enfermedades Enfermedades asociadas a la asociadas a la

celiaquíaceliaquía

Síntomas clínicosSíntomas clínicos

Sospecha de EC

Tanto para Tanto para diagnósticodiagnóstico como para como para

seguimientoseguimiento de ENFERMEDAD CELÍACA se de ENFERMEDAD CELÍACA se

solicita remitir, junto con el pedido de solicita remitir, junto con el pedido de

análisis o la muestra derivada, la análisis o la muestra derivada, la planillaplanilla

confeccionada por confeccionada por CELIAREDCELIARED anteriormente anteriormente

descripta con los datos del paciente que se descripta con los datos del paciente que se

dispongan hasta el momento. dispongan hasta el momento.

A la planilla la pueden bajar del sitio Web del HEC en el link de Formularios A la planilla la pueden bajar del sitio Web del HEC en el link de Formularios online (www.hospitalelcruce.org)online (www.hospitalelcruce.org)

Para solicitar los análisis en la página de la

Red van a tener solo dos opciones que son

los perfiles anteriormente descriptos:

Enfermedad celíaca, diagnóstico.Enfermedad celíaca, diagnóstico.

Enfermedad celíaca, seguimiento.Enfermedad celíaca, seguimiento.

Equipo de trabajoEquipo de trabajo

Dra. Ma. Mercedes GallingerDra. Ma. Mercedes Gallinger

Dra. Marta Ruiz DiazDra. Marta Ruiz Diaz

Dra. Marina Fernandez TayeldínDra. Marina Fernandez Tayeldín

Dr. Martín ZubietaDr. Martín Zubieta

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN