serpientes venenosas y no venenosas, original
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Serpientes venenosas
y no venenosas
Dra. Ruth Llebeili
Pediatra – Toxicóloga
Equipo médico, bioquímico y biológico
Dra. Nilda Gait ( Jefa y Directora)
Servicio de Toxicología - Unidad Toxicoambiental
Hospital de Niños de la Santísima Trinidad - Córdoba
Epidemiología
La OMS dice que cada año hay 300.000 mordedura de
serpientes en el mundo.
Mueren 30.000 a 40.000 personas por año en el mundo.
En Argentina hubo 500 casos de mordeduras en el 2001
registrados, y en Córdoba 67 casos (63 casos por Yarará, 24
sin diagnósticos,12 por Cascabel y 1 por Culebra); el 70%
varones.
Los peones son los más afectados, y los pies más que las
manos.
Serpientes venenosas
En Argentina existen tres tipos de serpientes
venenosas de importancia médica:
las “yarará”, 7 especies (Género Bothrops),
la “víbora de cascabel” 1 especie (Género Crotalus) y
las “corales”, con al menos 6 especies (Género Micrurus) .
CLASIFICACIÓN ZOOLÓGICA DE LAS SERPIENTES VENENOSAS DE LA ARGENTINA
Clase Reptilia
Orden Squamata
¾ Suborden Serpentes
Infraorden Alethinophidia
Superfamilia
Booidea (no venenosas)
Colubroidea
Familias Colubridae (culebras)
Elapidae (corales)
Viperidae (víboras)
CLASIFICACIÓN MÉDICA DE LAS SERPIENTES DE LA ARGENTINA
Serpientes No venenosas Boas (constrictoras)
Culebras
Corales (Micrurus, 6 especies)
Elápidaes
Venenosas
Yarará (Bothrops, 7 especies)
Víboras
Cascabel (Crotalus durissus
terrificus)
Culebras Víboras
Características
Ausentes
Presentes
Foseta Loreal Ausentes Presente
Cabeza No triangular
Triangular
Pupila Circular
Elíptica
Escamas Lisas, más grandes en la
cabeza que en el cuerpo
Carenadas, iguales en
cabeza y cuerpo
Cola Larga y delgada Corta y gruesa
DENTICIÓN
TODAS LAS SERPIENTES MUERDEN
Muchos tipos de serpientes tienen dientes sólidos, curvados hacia
atrás o ligeramente curvados. Su función es capturar, sujetar y
ayudar en el tragado de la presa, la cual siempre es ingerida
completa (Klauber, 1997).
De acuerdo a su capacidad de liberar o no veneno, las
serpientes han desarrollado dientes (colmillos)
agrandados sobre el maxilar, de tal manera que pueden
ser reconocidas en cuatro grupos distintos.
AGLIFAS. No poseen la capacidad de liberar veneno o
saliva de propiedades tóxicas. Tienen cuatro hileras de
dientes en la parte superior: dos corresponden a los maxilares y
dos a los huesos palatinos, además tienen las mandíbulas
provistas de sus dientes normales, lo que hace un total de seis
hileras de dientes agudos y ligeramente curvados hacia atrás.
Ejemplos son: Boa constrictor y Leptophis mexicanus
OPISTOGLIFAS. Su aparato venenoso consta de dos o
tres dientes ligeramente acanalados y agrandados,
insertados en la parte posterior del maxilar a cada lado; cerca de estos los conductillos con veneno secretado por dos
glándulas, llamadas glándulas de Duvernoy, En general, el veneno
es poco estudiado, y ha llegado a ocasionar algún tipo de parálisis
o molestias en el hombre. Ej: la falsa nauyaca, Trimorphodon
biscutatus, las bejuquillas, Oxybelis fulgidus, O. aeneus
PROTEROGLIFAS. Su aparato venenoso consta de un diente acanalado a cada lado de la parte anterior del maxilar y dos glándulas productoras de veneno, y por medio de un conducto se comunican con las glándulas, colocadas en la región temporal, una a cada lado de la cabeza. Los dientes inyectores son fijos y relativamente cortos, pero esto se encuentra compensado por un activo veneno neurotóxico.
El veneno es característico por los dolores intensos que produce, con muy pocos o nulos efectos locales. Los dientes de estas serpientes son poco visibles Como los dientes de los elápidos son relativamente cortos, los reportes de accidentes asociados a su mordedura son poco frecuentes, aunque definitivamente los hay.
Ej: coral o Micrurus.
SOLENOGLIFAS. En un diente inyector hueco a cada lado,
articulado en la parte anterior de la maxila y de una glándula
productora de veneno en la región temporal (una por lado), grande y
poco comprimida que le da forma triangular a la cabeza. Estan
dentro de unas vainas membranosas y plegadas contra el paladar;
erección( para morder, reacomodar sus mandíbulas o bostezo.
Detrás de los grandes dientes se encuentra una serie de pequeños
colmillos en formación que sirven para reemplazar a los primeros,
falsa la afirmación de que se les puede volver inofensivas al ser
privadas de ellos, pues el animal puede recuperarlos en pocos días.
Ej: yarará, cascabeles, etc.
Solenoglifas: los colmillos inyectores
sobresalen del resto de los que se hallan en los
huesos dentarios y palatinos
Esquema de las diferencias entre
Culebras Víboras
GUÍA DE PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LOS OFIDIOS
Estadísticas
Servicio de Toxicología
Hospital de Niños de la Santísima
Trinidad - Córdoba
4 4
3
1
2
5
0
1
2
3
4
5
año
2005
año
2006
año
2007
año
2008
año
2009
año
2010
Casos registrados de mordedura por
serpientes 2005-2010
4
1
4
1
3
2
1
0
2
0
5
1
0
1
2
3
4
5
año
2005
año
2006
año
2007
año
2008
año
2009
año
2010
Mordeduras de serpientes discriminadas
por viboras y culebras
Viboras
culebras
CASO CLÍNICO 1
Niña de 9 años de edad, procedente de Alta Gracia , es traída
por sus padres al Hospital de Niños por Guardia central,
presentando en pierna derecha una lesión con 2 improntas
paralelas de 2 mm de diámetro c/u. y regular estado general.
Lesión era eritematosa, la zona edematizada y de colorido
rojo oscuro con dolor urente.
A los 30` del episodio, a dicha lesión se le agregan lesiones hemolíticas .
LBT: g.blancos: 20.700/mm3 con neutofilia y desviación a la izquierda. Plaquetas 230.000/mm3. APP: 36% (al ingreso).
APP: 10%( a la media hora).
Se colocan a las 3 horas del incidente 3 ampollas antiveneno
en solución fisiológica.
Recuperandosé clínica a las 3 h posteriores del tx.
Hospital de Niños de
Córdoba Capital-Servicio
de Toxicología
Hospital de Niños de Córdoba Capital-Servicio de Toxicología
Hospital de Niños de Córdoba Capital-Servicio de Toxicología
Yarará chica (Bothrops neuwiedii), ejemplar traído
por el paciente al Hospital de Niños luego de haber sufrido
el accidente ofídico.
Yarará chica (Bothrops neuwiedii)
Caso clínico 2
Niña de 9 años. Procedencia: provincia de San Luis
Fecha y hora de accidente : 14/02/10 a las 06:00 hs aprox.
MC: mordedura de yarará en cara.
AEA: mientras dormía en colchón en el suelo, siente un “golpe” en la cara. La familia encuentra el ofidio y lo matan.
La niña es llevada a nosocomio local donde se aplican 2 ampollas antiveneno para bothropos, difenhidramina y dexametasona y derivada a Villa Dolores, comunicándose con este nosocomio, le colocan 2 ampollas más y la derivan. Ingresa luego de 8 hs del accidente.
Mordedura en cara: es considerando grave.
E. F: Glasgow 13/15, mal
estado general, edema
importante en cara y
cuello a predominio lado
izquierdo, equimosis
debajo de labio inferior
con 1 impronta de
mordedura, la mucosa
yugal importante ampolla
de contenido hemático y
Muy dolorida.
Laboratorio: APP 68%;
KPTT 2 minutos;
Leucocitos 22.700;
plaquetas 216.000.
Se colocan 2 ampollas más de suero
antiveneno (en total 6),
dexametasona y difenhildramina
regladas, diclofenac, profilaxis
antitetánica, antibióticos, hielo
local, elevación cefálica
internándose en UCI. Laboratorio
ingreso: APP 66%; KPTT 32,9 ´´.
Control de LBT a las 3hs
APP 86%; KPTT 28,7´´
En las primeras 24 hs de
internación: APP :100%
y KPTT: 27,6 ´´
Paciente continúa en UCI
los 2 primeros días, luego
pasa a sala común por
buena evolución clínica y
de laboratorio.
Al 3º día comienza con
alimentación y medicación
por vía oral. Interconsulta con cirugía plástica
(conducta expectante) .
Alta al 8º día de internación
Diferencias entre las víboras del
género Bothrops
y Crotalus
Yarará ñata
Bothrops ammodytoides
Yarará chica
Bothrops neuwiedii
Víbora de la cruz
Bothrops alternatus
Referencia: Abalos, 1950
Víbora de cascabel
Crotalus durissus
terrificus
Composición del Veneno
Secreción viscosa de tinte levemente amarillento,
blanquecino o anaranjado
Luego de desecado 25 a 40 % es residuo cristalizado.
Desecado al vació y mantenido en la oscuridad y a tº ambiente permanece su actividad por 40 años.
Según Zeller, 1961 los venenos contienen varias sustancias, las que están en proporciones diferentes:
*Complejo de sustancias (proteínas y péptidos de bajo peso
molecular con actividad enzimática)
Fosfolipasa A; Hialuronidasa; Adeniosinitrofosfatasa;
5-nucleotidasa; Fosfodiesterasa.
Hialuronidasas: participan en la propagación del veneno.
Proteasas: provocan destrucción de los endotelios de
vasos sanguíneos y linfáticos, con efecto coagulante.
Phospholipasas A: atacan membranas celulares,
responsable de hemorragias cardíacas y pulmonares, de
lesiones del S. Nervioso, de Shock por descarga de
histamina y de la hemólisis junto con la Phosphoesterasas.
Colinesterasas: efecto neurotóxico, que predomina en
venenos de este tipo.
La fosfolipasa A2 cataliza la hidrólisis de la cadena de acil de los fosfolípidos de membrana resultando la pérdida de la integridad y eventual muerte celular.
La secuencia de estos cambios fue hipercontracción con formación de masas densas alternados con espacios desprovistos de miofilamentos en el citoplasma. Esta etapa inicial es el resultado de la entrada de calcio después que la toxina induce daño al sarcoplasma.
Un segundo cambio ocurre entre las 3 y 6 horas, aparecen " cambios hialinos " y los filamentos relajados tienen una distribución uniforme en el espacio intracélular.
Finalmente, entre las 24, 48 y 72 horas, la degradación generalizada de proteínas miofibrilares probablemente causada por proteasas provenientes de células inflamatorias, tales como: neutrofilos y macrófagos que aumentan en número durante este periodo.
Respuestas locales y sistémicas de cada
veneno.
YARARÁ: Proteolítica , Hemolítica y Coagulante
( alteración del APP – KPTT ).
CASCABEL: Neurotóxica, Hemolítica y
Coagulante Tardía.
CORAL: Neurotóxica.
El polo ofídico es el lugar de
mayor capturas de ofidios
venenosos (desde 1974-1981).
El polo de ofidismo, es la
región donde se producen la
mayor cantidad de casos
ofídicos en el hombre y
animales domésticos,
El último esta distante del
primero unos 80 a 90 Km. si
bien la cantidad de ofidios es
baja, la población es
abundante y mayor la
probabilidad de accidentes .
Víbora de la Cruz ( Yararà grande)
(Bothrops alternatus Duméril)
Yarará Chica (Bothrops neuwiedi diporus Cope)
Yarará Ñata ( Bothrops ammodytoides Leybold)
Mordedura de Bothrops neuwiedii ( Yarará chica), Servicio
de Toxicología- Hospital de Niños de la Santísima Trinidad
Hospital de Niños de Córdoba Capital-Servicio de Toxicología
Mordedura
más
torniquete
NO
La principal proteína de la familia de Bothrópico es una
trombina llamada batroxibin o batroxobina, actúa directamente
disolviendo el fibrinógeno. Adicionalmente las proteasas
procoagulantes pueden activar la protrombina y el factor X,
consumo de factores V, VII y plaquetas e inducir un cuadro de
CID con formación de microtrombos y depósitos en de la red
capilar, contribuyendo a la lesión pulmonar y renales.
Formación de ampollas
con contenido
serohemorrágico.
Sufusiones a distancia, se observan
en la cara interna del muslo
y la pierna de un sujeto mordido
en el tobillo
Fotos de Investigadores del Instituto Butantan, Sao Paulo, Brazil
Otras lesiones producidas por la mordedura
de serpientes del Género Bothrops
Pérdida de una falange.
A este paciente se le realizó
una fasciotomía.
Necrosis en la zona de
mordedura
en el dedo anular.
Fotos de Investigadores del Instituto Butantan, Sao Paulo, Brazil
Izquierda: Sujeto mordido en el pulgar del pie izquierdo por una Bothrops
jararaca. El edema en el miembro mordido, persiste tras 15 días de
haberse producido el accidente.
Derecha: Detalle del pie del mismo paciente de la foto anterior en la que
se puede apreciar la necrosis en el lugar de inoculación del colmillo que
penetró.
Fotos Dr. Adolfo de Roodt
A.N.L.I.S., ex Malbran Fotos Dr. Adolfo de Roodt
A.N.L.I.S., ex Malbran
Izquierda: paciente mordido por B. jararaca (1m de largo), se le aplicó el
antiveneno antes de las 2 hs de la mordedura. La foto 8 hs de la
mordedura. Edema hasta el codo a pesar de la aplicación del antiveneno
en el tiempo adecuado y en la forma correcta.
Derecha: edema en la mano mordida (derecha).
Fotos Dr. Adolfo de Roodt
A.N.L.I.S., ex Malbran
Ofidismo Bothrópico en caninos.
Hemorragias en la cara, mordido por
una Bothrops alternatus (Punta Lara,
Bs As). En este caso no se presentó el
edema típico.
Foto Dra. C. Robelo, Punta Lara, Bs.As.
Ofidismo
Bothrópico en
bovinos.
Bovino mordido por
una Bothrops sp.,
gran edema y las
hemorragias. Foto: CEVAP, Univ. de Sao Paulo,
Brasil.
Foto: Dr. Tomás Orduna, CEMPRA, Htal. F.J.
Muñiz, CABA
Necrosis por Yarará
Diagnostico
Identificación de la serpiente o los relatos aportados por el paciente.
Por la identificación de los síntomas.
Por la identificación de los antígenos en la sangre.
Clasificación de la intensidad
Caso leve
Caso moderado
Caso grave
Tratamiento Realizar una valoración visual del grado de
emponzoñamiento.
Venopunción en 2 venas por separado: una para recuento hematológico, hidratación, pruebas de coagulación y colocación antibióticos, y en la otra administrar el antiveneno ( 1 frasco ampolla de
antisuero neutraliza 60 mg de veneno, 2 frasco neutraliza 100 mg de veneno, 4 frascos neutraliza 200 mg y 6 frascos para aprox.400 mg de veneno).
Primer día
Quinto día, con
suero antiofídico Fotos Dr. Mario Vignolo. Hospital
Iturraspe. San Francisco- Córdoba
Puntos de inoculación.
Proteólisis.- Hemorragias.- www.infecto.edu.uy
Lesión necrótica de piel, TCS y aponeurosis
como secuela alejada.-
www.infecto.edu.uy
Cascabel (Crotalus durissus terrificus)
Rostro determinado por la acción neurotóxica del veneno.
ptosis palpebral y la laxitud de los músculos bucales y
linguales que dificultan el habla. Esta neurotoxicidad puede
conducir a la parálisis respiratoria y la muerte.
Fascie neurotóxica
Foto CEVAP, Univ. Sao Paulo, Brasil. Foto de la Dra. Fan Hui Wen, Directora del Hospital
Vital Brazil, Sao Paulo, Brasil.
Al igual de lo que sucede en el accidente elapídico en la herida
los signos locales se limitan prácticamente a la producida por los
dientes inoculadores, sin la presencia de inflamación, edema o
necrosis local. No hay dolor.
La actividad miotóxica del veneno
puede provocar mioglobinuria
macroscópica.
Miotoxicidad
Foto de la Dra. Fan Hui Wen,
Directora del Hospital Vital
Brazil, Sao Paulo, Brasil.
Coral Mycrurus phyrrucriptus
Excepciones de la coral CORAL VERDADERA ( Venenosa )
• Hocico redondeado.
• Bandas transversales que circundan el cuerpo.
• Dentro de cada banda negra se observan otras dos bandas angostas ( blancas o amarillentas ) y un roja.
FALSA CORAL DE
ROMBOS ( No Venenosa )
Hocico redondeado.
Rombos transversales que no
cubren el vientre.
Cada banda negra tiene un
borde estrecho
( blanco o amarillento).
FALSA CORAL COMÚN
( No Venenosa)
Hocico repingado.
Bandas transversales que no
cubren el vientre.
Dentro de cada banda negra se
observa una única banda
angosta (blanca o amarillenta).
Mordedura de Coral
Ofidismo por Micrurus sp.
Fuente: CEVAP, Univerdidad de Sao Paulo, Botucatu, Sao Paulo, Brasil.
Ofidismo por Micrurus sp.
Fascie neurotóxica característica por
mordedura de Micrurus sp.
Tratamiento general Lavar la herida con agua y jabón.
Calmar el dolor con analgésicos y prevenir el Tétanos.
Los corticoides ¿?
Inmovilizar al paciente
Elevar el miembro afectado.
El uso de los antibióticos son específicos en caso de infecciones,
que son poco frecuentes.
No cumplen ninguna en la coagulopatías, las transfusiones de
sangre, plaquetas, productos anticoagulantes, ni vitamina K.
Fasciotomía, cuando la presión compartimental > 30 mmhg.
.
Tratamiento especifico
* Yarará: 2 a 3 frascos de suero antibothrops, disueltos en 100 a 200cc dextrosa al 5% o agua destilada a pasar en 20´EV, en casos graves duplicar la dosis.
* Cascabel: 5 frascos de suero anticrotalus, disueltos en 100 a 200cc dextrosa al 5% o agua destilada a pasar en 20 ´ EV,en casos graves duplicar la dosis.
* Coral: 5 a 10 frascos antimicrurus disueltos en 100 a 200cc dextrosa al 5% o agua destilada a pasar en 20´EV, en casos graves duplicar la dosis.
Faboterapia Antivenenos de 3º generación, los Faboterápicos, elaborados con la porción activa
de los anticuerpos, los fragmentos F(ab’)2, y no contienen otras proteínas contaminantes.
Tienen propiedades fisicoquímicas y biológicas definidas y altamente controladas por lo que poseen márgenes de seguridad muy altos y las reacciones secundarias graves prácticamente han desaparecido. Los Faboterápicos antialacrán y antiviperino están disponibles desde 1995, mientras que el antiserpiente de coral, el antiaraña viuda negra o capulina y el antiaraña violinista desde 1999, 2000 y 2009, respectivamente; 4 de ellos están siendo evaluados en ensayos clínicos en los EUA. El Faboterápico para la araña violinista es único en su clase ya que todo el proceso se realiza con toxinas recombinantes de arañas de México, EUA y Perú, por lo que sirve para las violinistas de todo el continente americano. También, hemos desarrollado dos Faboterápicos para los alacranes del norte de África y la mayoría de las serpientes del Subsahara. También se utilizan en miles de pacientes en Centroamérica, Sudamérica y EUA. Los nuevos Faboterápicos para alacranes y serpientes de África empiezan a beneficiar a muchos miles de pacientes.
Dr. Alejandro Alagón Cano Instituto de
Biotecnología08 de Septiembre del 2010
Los antivenenos mexicanos intentan salir de las
fronteras nacionales. www.fis.unam.mx
Iatrogénia Falta de conocimiento del tema y
sus consecuencias.
Deficiente aporte de líquidos que
lleva a una deshidratación y
oligoanuria.
Sobredosis de suero específico.
Ligadura del miembro afectado.
Incisiones locales.
Succión de la lesión.
Amputación de la zona necrosada
por métodos tradicionales.
Dar bebidas alcohólicas.
Prevención
Usar vestimenta adecuada.
No introducir manos en cuevas, nidos o huecos de
árboles.
Mantener los espacios peridomiciliarios libres de
residuos , que atraen a los roedores y estos son el plato
preferido de los ofidios.
No acumular leñas, ladrillos o escombros cerca de la
vivienda.
En los campamentos cerrar bien la carpa y mantenerla
ordenada.
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