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revista colombiana de

cardiología

órgano oficial de la sociedad colombiana de cardiología y cirugía cardiovascularwww.scc.org.co

(ISSN 0120-5633)

SEPTIEMBRE/OCTUBRE 2007

VOLUMEN 14 NÚMERO 5

Fundación Abood Shaio: 50 años construyendo la historia de la CardiologíaAbood Shaio Foundation: 50 years constructing the history of cardiology in Colombia

«Cardiólogo-Cardiópata»«Cardiologist-Cardiopath»

Aspectos ético-legales del trasplante de corazónEthical and legal aspects of heart transplant

Efecto morfológico y funcional vascular de los andrógenos endógenos en un modelo experimentalen conejos ateroscleróticosVascular morphologic and functional effect of endogenous androgens in an experimental atheroscleroticrabbits’ model

Terapia de resincronización con implante de electrodo ventricular izquierdo por vía epicárdicaResynchronization therapy with left ventricular electrode implant via epicardium

Tomografía computarizada con multidetectores en el diagnóstico de la estenosis coronariaComputed tomography with multidetectors in the diagnosis of coronary stenosis

Alergia al clopidogrel: hipersensibilidad con exantema y neutropenia, reporte de dos casos yrevisión de la literaturaAllergy to clopidogrel: hypersensibility with exanthema and neutropenia: report of two cases andliterature review

Endarterectomía carotídea en pacientes sintomáticos y asintomáticos: resultados de morbi-mortalidad desde 1998 hasta 2005Carotid endarterectomy in symptomatic and asymptomatic patients: morbid-mortality results from 1998

Tratamiento endovascular de las patologías de aorta -Estado del arte-Parte 1 - Aneurismas de aorta abdominalEndovascular treatment of aortic pathologies -State of the art-Part 1 - Aneurysms of abdominal aorta

Tratamiento endovascular de urgencia con endoprótesis de aneurisma roto disecado de aortatorácica. A propósito de un casoRuptured dissected aneurysm of thoracic aorta. Report of one case

Utilidad de la angiografía por tomografía axial computarizada en la evaluación anatómica de lospacientes pediátricos con cardiopatías congénitasUtility of computed axial tomography angiography in anatomic evaluation of pediatric patients withcongenital heart diseases


cardiología SOCIEDADCOLOMBIANA DECARDIOLOGÍA Y

CIRUGÍACARDIOVASCULAR

RCC

EDITORJorge León Galindo, MD.

COMITÉ EDITORIALJorge León Galindo, MD.Alberto Barón Castañeda, MD.Hernando del Portillo Carrasco, MD.Darío Echeverri Arcila, MD.Jaime Franco Rivera, MD.Armando Gómez Ortiz, MD.Claudia Jaramillo Villegas, MD:Patricio López-Jaramillo, MD., PhD.Dora Inés Molina de Salazar, MD.Alejandro Orjuela Guerrero, MD.Gustavo Restrepo Molina, MD.Néstor Sandoval Reyes, MD.Juan Pablo Umaña, MD.Manuel Urina Triana, MD.Adolfo Vera-Delgado, MD.

COMITÉ DIRECTIVOJorge León Galindo, MD.Fernando Manzur Jattin, MD.Daniel Charria García, MD.Miguel Urina Triana, MD.Adolfo Vera-Delgado, MD.

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COMITÉ ASESOR DE COMUNICACIONESINTERNACIONALESJosé Guillermo Diez, MD.Hernando Matiz Camacho, MD.Pedro Rafael Moreno, MD.Jorge Reynolds Pombo, Ing. Elect.Enrique Urdaneta Holguín, MD.

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ÁRBITROSJuan J. Arango Escobar, MD., CaliClaudia Anchique Santos, MD., DuitamaDagnóvar Aristizábal Ocampo, MD., MedellínGustavo Barrios Montealegre, DDS., BogotáMario Bernal Ramírez, MD., BogotáJorge M. Botero Bernal, MD., BogotáRenato Bresciani, MD., BogotáJuan Carlos Briceño, PhD., Ing. Biomédico, BogotáJaime Camacho, MD., BogotáJohn Bustamante Osorno, MD., PhD., MedellínMauricio Cabrales Neira, MD., BogotáCamilo Cabrera Polanía, MD., BogotáVíctor Caicedo Ayerbe, MD., BogotáGustavo Carrillo Ángel, MD., BogotáIris Castro Aguilar, RN., BogotáPablo Castro Covelli, MD., BogotáGina Cuenca Mantilla, MD., BogotáGabriel Díaz Góngora, MD., BogotáMónica Duarte Romero, MD., BogotáJohn Duperly Sánchez, MD., PhD., BogotáGilberto Estrada Espinosa, MD., BogotáHumberto Forero Laverde, MD., BogotáDiego García García, MD., BogotáEfraín Gómez López, MD., BogotáGermán Gómez Segura, MD., BogotáFernando Guzmán Mora, MD., BogotáSamuel Jaramillo Estrada, MD., MedellínNicolás I. Jaramillo Gómez, MD., MedellínMónica Jaramillo Jaramillo, MD., BogotáClaudia Jaramillo Villegas, MD., Bogotá

Las opiniones expresadas en los artículos firmados son las de los autores y no coinciden necesariamente con las de los directores o los editores de la Revista Colombianade Cardiología. Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de productos, dosificación y métodos de empleo corresponden a la experiencia y al criteriode los autores.La Revista Colombiana de Cardiología es una publicación bimestral de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular.Tarifa Postal Reducida No. 919 de la Administración Postal Nacional - ISSN 0120-5633Todos los textos incluidos en la Revista Colombiana de Cardiología están protegidos por derechos de autor. Ninguna parte de esta publicación puede ser producidapor cualquier medio, mecánico o electrónico, sin el permiso escrito del Editor.Corrección de texto y estilo: Adriana M. Jaramillo Castro, Lic. LM.Impreso por: Panamericana Formas e Impresos S.A., Bogotá, DC., Colombia 2007

Fernando Lizcano Lozada, MD., BogotáFernando Manzur Jattin, MD., CartagenaHernando Matiz Camacho, MD., BogotáEnrique Melgarejo Rojas, MD., BogotáIván Melgarejo Romero, MD., BogotáCarolina Monroy, RN., BogotáEnrique Montoya Durán, MD., BogotáJorge Mor Dale, MD., BogotáPedro Moreno, MD., New YorkCarlos Morillo Zárate, MD., OntarioPilar Navas, Ing., BogotáFederico J. Nuñez Ricardo, MD., BogotáJairo E. Pedraza Morales, MD., BogotáGustavo Restrepo Uribe, MD., BogotáJorge Reynolds Pombo, Ing. Elec., BogotáFany Rincón O., RN., BogotáCamilo Roa Amaya, MD., BogotáDiego Rodríguez Guerrero, MD., BogotáNohora I. Rodríguez Guerrero, MD., BogotáNubia L. Roa Buitrago, MD., BogotáMiguel Ronderos Dumit, MD., BogotáFernando Rosas Andrade, MD., BogotáOscar E. Sánchez Colmenares, MD.,, BogotáNéstor F. Sandoval Reyes, MD., BogotáAlberto Suárez Nitola, MD., BogotáEnrique Urdaneta Holguín, MD., BogotáMiguel Urina Triana, MD., BarranquillaEdgardo Vanegas Gascón, MD., BogotáEdgar Varela Guevara, MD., BogotáFernando Vargas, MD., BogotáSebastián Vélez Peláez, MD., Medellín

SOCIEDAD COLOMBIANA DE CARDIOLOGÍA YCIRUGÍA CARDIOVASCULAR

JUNTA DIRECTIVA 2006-2008

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Primer Vicepresidente: Fernando Rosas Andrade, MD.

Segundo Vicepresidente: Alexis Llamas Jiménez, MD.

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Tesorero: Pablo Guerra León, MD.

Fiscal: Néstor Sandoval Reyes, MD.

Seccional Antioquia: Juan Santiago Jaramillo, MD.

Seccional Atlántico: Nazario Hani Abugattas, MD.

Seccional Bolívar: Carlos Óliver Espinosa, MD.

Seccional Central: Ricardo Bohórquez Rodríguez, MD.

Seccional Eje Cafetero: Carlos Alberto Buendía Azaath, MD.

Seccional Magdalena Grande: Guillermo Trout Guardiola, MD.

Seccional Morrosquillo: Domingo Pérez Mazzeo, MD.

Seccional Santanderes: Federico Saaibi Solano, MD.

Seccional Sur Occidente: Mauricio Zárate González, MD.

CORRESPONDENCIA:JORGE LEÓN GALINDO, MD. (Editor)

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SOCIEDADCOLOMBIANA DECARDIOLOGÍA Y

CIRUGÍACARDIOVASCULAR

La Revista Colombiana de Cardiología está indexada en:PUBLINDEX (Colciencias)

SciELO Colombia (Scientific Electronic Library Online) - http://www.scielo.org.coLilacs (Literatura Latinoamericana en Ciencias de La Salud)*

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La Revista Colombiana de Cardiología (RCC) publica artículos originales clínicos yexperimentales sobre enfermedades cardiovasculares, reportes sobre terapéutica médica yquirúrgica, cardiología pediátrica, estudios cooperativos, epidemiología, estudios demedicamentos, métodos diagnósticos, reportes de casos clínicos, cartas al editor y editoriales.La Revista Colombiana de Cardiología es la publicación oficial de la SociedadColombiana de Cardiología y publica los resúmenes de investigaciones originalespresentadas a los congresos de la Sociedad Colombiana de Cardiología.Si el manuscrito es aceptado para su publicación, el autor debe enviar una autorizaciónescrita a la Revista Colombiana de Cardiología concediendo a ésta los derechos de copia.Ninguna parte del material publicado puede ser reproducido sin permiso escrito del editor.La revisión de los artículos sigue las normas sobre publicaciones médicas en cuanto alconcepto que expresen los árbitros al Comité Editorial.

EVALUACIÓN POR PARESLos trabajos deben ser inéditos y suministrados exclusivamente a la RCC donde sesometen a evaluación por pares por el Grupo de Árbitros, quienes presentan suevaluación al Comité Editorial para su aceptación y publicación. Su reproduccióntotal o parcial debe contar con la aprobación del Editor.

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ASPECTO GENERAL- Se deben enviar tres copias del manuscrito y un disquete o disco compacto

(incluyendo fotografías, figuras y dibujos).- El manuscrito debe ser escrito en computador a doble espacio, en papel bond

blanco de tamaño 22 x 28 cm.- El manuscrito debe ordenarse en la siguiente forma: (1) una página con el título,

(2) una página con el resumen, en Español y en Inglés (3) texto, (4) referencias,(5) leyendas, (6) figuras y tablas. Las páginas deben ser enumeradas, comenzandocon la página del título, como página No. 1.

PÁGINA CON EL TÍTULO- Título del artículo con el nombre del autor o autores (nombre, apellidos y grado).

El título debe ser lo más conciso posible y no se deben usar abreviaturas.- Nombre y dirección de la institución o instituciones en las cuales se realizó el trabajo,

incluyendo la ciudad y el país.- Nombre, dirección y teléfono a donde se deben enviar las solicitudes de reimpresos

del artículo. Estos datos se deben colocar en la parte inferior de la página.RESÚMENES- El resumen debe constar de 100 a 250 palabras en los artículos grandes, incluyendo

los artículos de revisión, y de 50 a 10 palabras para los reportes de casos clínicos.Se deben enviar en hoja separada (en Español e Inglés).

- El resumen debe ser concreto y poco descriptivo y debe ser escrito en un estiloimpersonal (no usar «nosotros» o «nuestro»). El cual debe tener el siguienteordenamiento. Antecedentes, objetivo, diseño método, resultados, conclusiones.

- No se deben usar abreviaturas en el resumen, excepto cuando se utilizan unidadesde medida.

TEXTO- El texto debe, en lo posible, seguir este orden: introducción, métodos, resultados,

discusión, conclusiones.- No se pueden usar abreviaturas como ECG, HVI o MI, debe escribirse electrocardiograma,

hipertrofia ventrícular izquierda o infarto agudo del miocardio, etc.- Se pueden abreviar solamente las unidades de medidas (mm, kcal, etc.). según lo

recomentado en «Requerimientos uniformes de manuscritos enviados a revistasbiomédicas» preparado por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicasy publicado en Ann Intern 1982; 96:766-71 y en Br Med J 1982; 284:1, 766-70.

- Cada referencia, figura o tabla, se debe citar en el texto de orden numérico (el orden enel cual de menciona en el texto determinará los números de las referencias, figuras o tablas).

- Se deben indicar en el texto los sitios de las figuras y tablas.- Los reconocimientos se deben escribir al final del texto, antes de las referencias.

REFERENCIAS- Las referencias se identifican en el texto con números arábigos colocados entre

paréntesis. Se deben enviar a máquina a doble espacio, en hojas separadasdel texto y enumeradas en el orden en el cual son mencionadas.

- En la sección de referencias no se deben citar comunicaciones personales,manuscritos en preparación y otros datos no publicados; éstos, sin embargo, sepuede mencionar en el texto colocándolos entre paréntesis.

- Las referencias de revistas y de libros deben incluir el número de las páginas enlas cuales se encuentran.

- Si el texto de la referencia es un resumen, debe citar la palabra «resumen» entreparéntesis. Si es una carta, se debe colocar entre paréntesis la palabra «carta».

- Las abreviaturas de los nombres de las revistas se deben poner de acuerdo conel Index Medicus de la National Library of Medicine.

- La forma u la puntualidad de las referencias deben seguir el formato que se ilustraa continuación:

INSTRUCCIONES A LOS AUTORES

Revistas(Colocar la lista de los apellidos de todos los autores, si son seis y menos: si son más de seis, colocarlos apellidos de tres y agregar «et al». No colocar puntos después de la inicial de los nombres).21. Hager WD, Fenster P, Mayersohn M, et al. Digoxin-quinidine interactionpharmacokinetic evaluation. N Engl J Med 1979; 30(2): 721-40.

CapÍtulo de un l ibro14. Smith WM, Gallgher JJ. Management of arrhythmias and conduction abnormalities.En: Hurs JW. The Heart, New York: MacGraww-Hill, 1982. p. 557-75.

L ibro(Todas las referencias de libros deben citar las páginas).45. Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature an Criteria forDiagnosis of the Heart and Great Vessels. 8th CD. Boston: Little, Brown, 1979. p. 290.

LEYENDAS DE FIGURAS- Las leyendas de las figuras deben enviarse escritas en computador a doble espacio

y en hojas separadas del texto. Los números de las figuras deben corresponder alorden en el cual se presentan en el texto.

- Todas las abreviaturas que aparecen en las figuras se deben identificar en ordenalfabético al final de cada leyenda.

- Al reproducir cualquier figura publicada previamente se debe incluir por escritoel permiso de los editores o autores.

FIGURAS- Si hay fotografías y/o dibujos, se deben enviar tres copias de cada uno en tres sobres

separados. Nota: Los trabajos de arte no se devolverán.- Las fotografías, particularmente de microscopio, se deben enviar con los siguientes

requisitos: ninguna figura puede tener un tamaño mayor de 22 x 28 cm. Las letrasen la figura deben tener un tamaño adecuado que permita su reducción.

- La anchura máxima de una figura de una columna es de 8.5 cm; para una figura queocupe dos columnas la anchura máxima es de 17.5 cm. El tamaño máximo que puedetener una figura para que pueda ser publicada sin reducción, es de 17.5 x 22.5 cm.

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- El título de la ilustración debe aparecer en la leyenda y no en la figura.- La cantidad de figuras será la necesaria para tener claridad (todos los costos de

impresión a color se cobrarán al autor).

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el número de la tabla y el título de ésta en el centro de la hoja. Deben contener unanota aclaratoria, la cual se colocará debajo de la tabla. Los números de las tablasdeben ser arábigos y corresponder al orden en el cual ellas aparecen en el texto.

- Las notas al margen de cada tabla se deben identificar en orden alfabético y se debenexplicar las abreviaturas que se usan.

- Las tablas deben ser claras y los resultados no se deben duplicar en el texto y en la figura.- Para reproducir tablas publicadas previamente, se debe enviar por escrito al editor

el permiso del autor del artículo original.

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cardiología

Editor invitadoFundación Abood Shaio: 50 años construyendo la historia de la CardiologíaAbood Shaio Foundation: 50 years constructing the history of cardiology in ColombiaGilberto Estrada, MD. 253

«Cardiólogo-Cardiópata»«Cardiologist-Cardiopath»Adolfo Vera-Delgado, MD. 257

BioéticaAspectos ético-legales del trasplante de corazónEthical and legal aspects of heart transplantFernán del C. Mendoza, MD. 259

Cardiología del adultoTrabajos libres

Efecto morfológico y funcional vascular de los andrógenos endógenos en un modelo experimentalen conejos ateroscleróticosVascular morphologic and functional effect of endogenous androgens in an experimental atheroscleroticrabbits’ modelDarío Echeverri, MD.; Alexandra Delgadillo, MSc.; Félix Montes, MD. 276

Terapia de resincronización con implante de electrodo ventricular izquierdo por vía epicárdicaResynchronization therapy with left ventricular electrode implant via epicardiumFrancisco Gómez, MD.; Boris V. Astudillo, MD.; Carlos M. Orrego, MD.; Manuel A. Coronado, MD.;Juan M. Senior, MD. 284

Revisión de temasTomografía computarizada con multidetectores en el diagnóstico de la estenosis coronariaComputed tomography with multidetectors in the diagnosis of coronary stenosisBernardo Lombo, MD.; Carlos A. Carvajal, MD.; Mónica Tafur, MD.; Rafael Gómez, MD. 291

Reporte de casosAlergia al clopidogrel: hipersensibilidad con exantema y neutropenia, reporte de dos casos y revisiónde la literaturaAllergy to clopidogrel: hypersensibility with exanthema and neutropenia: report of two cases andliterature reviewCarlos E. Uribe, MD.; José J. Lugo, MD.; Luis I. Calderón, MD.; Pablo Castro, MD.; Germán Gómez, MD.;Édgar Hurtado, MD.; Gilberto Estrada, MD. 299


cardiologíaRCC

SEPTIEMBRE/OCTUBRE 2007 VOLUMEN 14 NÚMERO 5

Vol. 14 No. 5ISSN 0120-5633

Revista Colombiana de CardiologíaSeptiembre/Octubre 2007

Cirugía cardiovascular del adultoTrabajos libres

Endarterectomía carotídea en pacientes sintomáticos y asintomáticos: resultados de morbi-mortalidadDesde 1998 hasta 2005Carotid endarterectomy in symptomatic and asymptomatic patients: morbid-mortality results from 1998 to 2005Juan G. Barrera, MD.; Ligia C. Mateus, MD.; Marisol Carreño, MD.; Jorge E. Bayter, MD.;José F. Saaibi, MD.; Carlos S. Balestrini, MD.; Melquisedec Gutiérrez, MD.; Jaime Calderón, MD.;Víctor R. Castillo, MD.; Oscar F. Calvo, MD.; Jimmy G. Muñoz, MD.;Carlos Santos, MD.;Jaime Amarillo, MD.; Omar F. Gomezese, MD.; Freddy López, MD.; Camilo Pizarro, MD.;Carlos A. Luengas, MD.; Ángel M. Chávez, MD. 308

Revisión de temasTratamiento endovascular de las patologías de aorta -Estado del arte-Parte 1 - Aneurismas de aorta abdominalEndovascular treatment of aortic pathologies -State of the art-Part 1 - Aneurysms of abdominal aortaCarlos E. Uribe, MD.; Luis I. Calderón, MD.; Pablo Castro, MD.; Germán S. Gómez MD.;Edgar F. Hurtado, MD.; Gliberto Estrada, MD. 313

Presentación de casosTratamiento endovascular de urgencia con endoprótesis de aneurisma roto disecado de aorta torácica.A propósito de un casoRuptured dissected aneurysm of thoracic aorta. Report of one caseJosé Lugo, MD.; Luis I. Calderón, MD.; Germán Gómez, MD.; Pablo Castro, MD.; Edgar Hurtado, MD.;Gilberto Estrada, MD.; Jaime Fonseca, MD.; Sara Mendoza, MD.; Hernando Santos, MD.;Víctor Caicedo, MD.; Hernando Orjuela, MD.; Mauricio Abello, MD. 323

Cardiología pediátricaTrabajos libres

Utilidad de la angiografía por tomografía axial computarizada en la evaluación anatómica de lospacientes pediátricos con cardiopatías congénitasUtility of computed axial tomography angiography in anatomic evaluation of pediatric patients with congenitalheart diseasesWalter Mosquera, MD.; Rafael Reyes, MD.; Fabio M. Aguilera, MD; Cesar A. Bretón, MD.;Danuby A. Buitrago, Enf.3; Ramiro Suárez, Tec.4; Víctor R. Castillo, MD. 331

La Revista Colombiana de Cardiología está indexada en:PUBLINDEX (Colciencias)

SciELO Colombia (Scientific Electronic Library Online) - http://www.scielo.org.coLilacs (Literatura Latinoamericana en Ciencias de La Salud)*

*http://bases.bvs.br/public/scripts/php/page_show_main.php?home=true&lang=es&form=simple

Licocs (Literatura Colombiana en Ciencias de La Salud)****http://www.col.ops-oms.org/cgi-bin/wxis.exe/iah/?IsisScript=cgi-bin/iah/iah.xic&base=LICOC&lang=e

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Vol. 11 No. 7ISSN 0120-5633

EDITOR INVITADO


cardiologíaRCC


Recibido: 26/10/07. Aprobado: 29/10/07.

FUNDACIÓN ABOOD SHAIO:50 AÑOS CONSTRUYENDO LA HISTORIA DE LA CARDIOLOGÍAABOOD SHAIO FOUNDATION:50 YEARS CONSTRUCTING THE HISTORY OF CARDIOLOGY IN COLOMBIA

Hablar de la Fundación Shaio, es recorrer 50 años de historia de la cardiología, no solocolombiana sino mundial.

Ha sido nuestra generación y la anterior, quienes hemos tenido la gran oportunidad devivir la Fundación Abood Shaio en la historia de la cardiología. Personalmente he tenidoel privilegio por más de 40 años de los 50 de existencia de Shaio.

Todavía recuerdo el sábado de la Semana Santa de 1963, cuando pisé por primera vezla Fundación Abood Shaio. Llegué en un bus por un camino prácticamente de herradura.En ese entonces conducía hacia Suba y por entre potreros se divisaba un par de galponeslos cuales eran la sede de la Fundación Abood Shaio. No olvido el recibimiento del DoctorFernando Valencia: «póngase una blusa y empiece a aprender».

Fue el Doctor Fernando Valencia líder controversial de la cardiología quien motivó yconvenció al señor Abood Shaio para que realizara una donación y de esta forma auspiciarla creación de un centro cardiovascular. Es tal el entusiasmo del Doctor Fernando Valenciaque convence al señor Shaio y con el dinero donado compra los terrenos donde seconstruyeron las instalaciones iniciales, doce camas, una sala de hemodinamia, una salade cirugía y la cocina. En 1957 se iniciaron las primeras consultas cardiológicas en lainstitución. Por esa época se realizaron las primeras cirugías de cardiopatías congénitas.Los Doctores Fernando Valencia, Alberto Vejarano y otros galenos formaron un equipoentusiasta, dedicado, abnegado y le dieron forma a la idea para sacar adelante unainstitución que es líder en el país y en Latinoamérica.

He sido testigo presencial durante más de 40 años de todo tipo de cambios yrevoluciones tecnológicas. Aprendí de mis maestros la disciplina, el arte del ejerciciomédico, el como hacer una buena historia clínica y la semiología cardiovascular. Era en eseentonces el fonendoscopio el arma diagnóstica más importante del cardiólogo. Con el

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paso de los años este arte se ha perdido. Con el fonocardiograma aprendimos a auscultary enseñar al oído a detectar y diagnosticar clínicamente las diferentes patologías. Eladvenimiento de la tecnología «eco» ha reemplazado desafortunadamente este arte.

El electrocardiograma persiste en el mismo estado, no se han visto mayores cambios enestos 50 años. El compás y la reglilla desaparecieron, ahora son interpretadosautomáticamente por un computador, pero su valor no ha pasado a un segundo plano.

La radiografía de tórax era clave para el diagnóstico de las diferentes cardiopatíascongénitas y valvulares, sin ella era prácticamente imposible llegar a un buen diagnósticoclínico.

Nos tocó en ese entonces ver diariamente pacientes con fiebre reumática activa, unapatología común en las salas de hospitalización. Afortunadamente los controles epidemio-lógicos han cambiado el curso natural de esta enfermedad.

La cirugía extracorporea se inició en los años 60. Fue el Doctor Alberto Vejarano Laverdey su grupo con Miguel Trias, Gerardo París, y otros. Ellos iniciaron en Colombia estaaventura la cual dió sus frutos. Con el tiempo se consolidaron las técnicas. La curva deaprendizaje se cumplió y los resultados positivos afluyen verdaderamente.

La Fundación Abood Shaio no solo ha dedicado su esfuerzo al tratamiento de laenfermedad. Desde su comienzo, la investigación ha sido un objetivo importante. JorgeReynolds en el inicio de la institución desarrolló diferentes circuitos electrónicos hasta llegara buen final e implantar el primer marcapaso (con una batería de automóvil de 12 voltios).En la actualidad su tamaño es mínimo y las baterías poseen una larga duración. Todos estosdiseños tecnológicos han permitido que el mundo cambie la expectativa de vida porafecciones cardiovasculares.

¿Hace 50 años se hubiera pensado que un paciente con corazón enfermo terminalpodría tener uno nuevo?. A finales de los años 60 aparece el Doctor Bernard con su técnicapara trasplantar corazones. El país la inicia en Medellín en la Clínica Santa María con elDoctor Alberto Villegas. El es el pionero de esta técnica en Colombia. Con su experienciay ejemplo se estimularon otros centros incluido la Clínica Shaio que en la actualidad tieneun programa formal.

Las enfermedades cambian, las cardiopatías congénitas y las enfermedades valvularesdejaron de ser las principales patologías. En la década de los 70 empezó a hacer presenciala enfermedad ateroesclerótica coronaria con el estudio de las arterias coronarias, la«coronariografía» y aparecen nuevas técnicas para el diagnóstico y la corrección de lasobstrucciones coronarias. En esta misma década los «bypass» o puentes coronarios sepopularizaron. Con el Doctor Rene Favaloro se inició una era apasionante en la investiga-ción de la enfermedad ateroesclerótica coronaria. La cirugía cambia la historia natural deésta enfermedad y en el país, en la Fundación Abood Shaio se inicia y no puedo olvidar losprimeros casos operados en 1974. La investigación persiste y con el futuro aparecían

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nuevas técnicas. El Doctor Andreas Gruntzig en 1978 presentó sus experiencias con eltratamiento percutáneo de la enfermedad coronaria la «angioplastia trasluminal coronaria»,la cual se popularizó en la década de los 80. Esto ocasionó un gran cambio de estrategiaen el manejo de estas patologías. El desarrollo de esta técnica y el avance en el diseño delos diferentes elementos los stents, balones, etc., produciendo un cambio y una orientacióndiferente de esta problemática. La enfermedad coronaria es la primera causa demorbimortalidad en el mundo. Es la epidemia del siglo XX y XXI que no se ha podidocontrolar aún. La mortalidad por infarto agudo del miocardio y sus complicaciones hadisminuido con la aparición de las unidades de cuidado coronario y la utilización dediferentes sustancias trombolíticas como también con la utilización de la angioplastiaprimaria en el infarto agudo del miocardio. Sin embargo la incidencia de la enfermedadcoronaria ha aumentado por la falta de establecer nuevas medidas en la prevenciónprimaria, en la promoción de la salud, en la educación a la comunidad y por ende lainoperancia en producir un cambio en el patrón de los hábitos de vida de la sociedad enel mundo.

En los años 90 se inició la implantación de los «stents», con ella se produjeron toda clasede interrogantes y la subsecuente aparición de la reestenosis que se volvió un dolor decabeza. Los diseños de los stents cambian y aparecen los medicados como solución ideal,sin embargo no han sido la panacea que esperábamos.

Se desarrolló el ultrasonido y con esta técnica empezó una revolución en la cardiologíano invasiva. Primero fue el modo «M», posteriormente con el desarrollo de la sistematiza-ción y de la tecnología se implementaron el bidimensional, las reconstruccionestridimensionales y todas las nuevas aplicaciones que se derivan de la misma tecnología,la cual hoy en día nos permite diagnósticos mas precisos en las diferentes patologías. Elultrasonido es el examen de preferencia en la enfermedad valvular, en la valoración de lafunción ventricular, en las malformaciones congénitas, etc. Se convierte el ecocardiogramaen un examen de rutina, como ocurrió con el electrocardiograma hace 50 años. Lamedicina nuclear y sus aplicaciones nos permiten una evaluación funcional del flujo y dela perfusión coronaria ayudándonos a definir estrategias terapéuticas diferentes. Latecnología no deja de desarrollar nuevos equipos. Anteriormente creíamos que para ver laanatomía coronaria era mandatario realizar una arteriografía. Hoy en día con la tomografíamulticorte se obtienen imágenes que sin ser invasivas nos permiten un buen diagnóstico.¿Será este, el angiotac coronario el reemplazo de la coronariografía diagnóstica en lapróxima década?

¿Cuántas otras historias pudieran relatarse? El espacio nos lo limita.

Ha tenido la Fundación Shaio la oportunidad de formar cientos de especialistas,cardiólogos, cirujanos, hemodinamistas, anestesiólogos, electrofisiólogos, pediatras car-diólogos, enfermeras, quienes aprendieron a luchar y a vencer los obstáculos que se lespresentan diariamente. Ha sido la Fundación Shaio ejemplo para la creación de otroscentros cardiovasculares del país. La medicina cambió en su ejercicio, pero en nuestras

Fundación Abood Shaio: 50 años construyendo la historia de la CardiologíaEstrada

Vol. 14 No. 5ISSN 0120-5633256

mentes y en nuestros corazónes se mantiene como hace 50 años, estudiando, investigando,actualizándonos y sobre todo, respetando a nuestros pacientes y a nuestros colegas.

La cardiología ha pasado del fonendoscopio a las técnicas nuevas y actuales como elTAC multicorte. De las hojas de digital hasta las actuales moléculas complejas y específicasque han cambiado la historia de la enfermedad.

¿Cuál será el futuro? Muy seguramente algunos de ustedes en 25 a 30 años luego de leerestas páginas continuarán la historia.

«Las personas, crecen, hacen, pasan y desaparecen, las instituciones no. Solamente lahistoria reconocerá el valor de cada una de ellas».

Gilberto Estrada, MD.

257Revista Colombiana de CardiologíaEnero/Febrero 2005

Vol. 11 No. 7ISSN 0120-5633

EDITOR INVITADO


cardiologíaRCC



«CARDIÓLOGO-CARDIÓPATA»«CARDIOLOGIST-CARDIOPATH»

Las paradojas vitales involucran sorpresivas respuestas que, por fortuna, nos dejan enseñanzasy nos estimulan a modificar conductas o estilos de vida. No deja de sorprender, por su mismocarácter de inesperado y ciertamente irónico, que un individuo juvenil y jovial, a pesar de su edadmoderadamente significativa (58 años), que ha dedicado 25 de su periplo médico vital a promoverhábitos de vida saludable y a prevenir aparición temprana de catástrofes vasculares, sufra en unmomento dado la experiencia quirúrgica que ha pretendido evitarle a toda costa a sus pacientes.

Soy un convencido de la aplicación realmente útil de un testimonio de vida para cualquiercomunidad de seres humanos pensantes. El hecho mismo de relatar coloquialmente un cúmulode sensaciones vividas sin programación previa, hace de una experiencia, aparentementeinsípida e inane, una buena fuente de elementos generadores de acción y reacción positivas.

En mi humana condición de paciente teóricamente juicioso ante mis autoprescripcionesterapéuticas, he sido fiel a mi precepto fundamental de no interrumpir regímenes medicamentosos;sin embargo, también he sido ciertamente liberal, indisciplinado y complaciente con lasdebilidades de la jugosa y sápida gastronomía, con los placeres del buen vino y la irresponsablefelicidad del sedentario goce estético de un poemario, una novela, una sinfónica tronante o unapelícula de coñac y chimenea. Muchas veces he dicho a mis pacientes, con la absoluta sinceridaddel médico responsable: «haced lo que yo os digo, no lo que yo hago»

El condicionamiento genético es una de las cargas difícilmente eliminables de una historiaclínica. Podemos modificar exitosamente los demás factores de riesgo cardiovascular pero, hasta2007, no hemos podido incidir en el genoma humano para sustituir la ominosa cicatriz pato-genética que nos heredaron nuestros ancestros. Esa historia familiar de muertes coronariasprematuras, aunadas a una nefasta e interminable colección de cigarrillos consumidos entre 1965y 1980, en presencia de una dislipidemia mixta (por fortuna controlada con estatinas en los últimosdiez años), de una hipertensión arterial sistémica (igualmente controlada con un sartán), de unaincalificable y ominosa obesidad visceral (bondadosa sinonimia de una horrorosa «barriga e bola»)y de una misérrima e inadmisible placidez sin ejercicio físico (yo decía que mi única actividad físicaen la vida fue gatear para aprender a caminar; sin embargo, acabo de enterarme por boca de mimadre María Teresa que ni siquiera eso quise hacer en mis primeros meses), configuraron terrenofértil en las arterias de mi economía orgánica para generar un rosario de bellos ateromas.

Los métodos diagnósticos para detección y manejo oportuno de las enfermedades cardiovascu-lares, están perfectamente establecidos y los utilizamos de manera rutinaria: electrocardiograma de

"Cardiólogo-Cardiópata"Vera

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reposo, prueba de esfuerzo convencional o con medicina nuclear; ecocardiografía transtorácica,transesofágica o eco-estrés, cateterismo cardíaco izquierdo para coronariografía diagnóstica oterapéutica, etc. En los últimos años disponemos, además, de la posibilidad de evaluar estructural yfuncionalmente corazón y grandes vasos mediante escanografía multicorte (angio-TAC de corazón).

Y heme aquí, un 4 de julio de 2007, experimentando en mi pobre corazón hecho pedazos, lasalucinantes imágenes diagnósticas de una reconstrucción escanográfica tridimensional que nospermitieron documentar en ese individuo totalmente asintomático, feliz y médicamente indocu-mentado, el severo compromiso aterosclerótico de sus tres arterias coronarias, a punto deocluirse para un debut de evento coronario agudo con infarto masivo y falla cardiaca aguda omuerte súbita sin despedida previa.

La opción de angioplastia fue prácticamente ninguna por las calcificaciones densas de unacoronaria derecha dominante y tortuosamente comprometida. La propuesta quirúrgica seformuló entonces, sin chance de negociación posible, con la anuencia cómplice de varios gruposcardiológicos consultados en los centros clave de Colombia y América.

Viene luego la responsabilidad personal de asumir una decisión inteligente y libre y es, entonces,cuando el cardiólogo cardiópata entra en pánico ante la horrorosa perspectiva de verse disecadoen vivo y en directo. Era, ni más ni menos, la tenebrosa sensación de un linchamiento inminenteo de una segmentación longitudinal con motosierra. Por físico terror llego a cancelar toda laprogramación 18 horas antes de su fatídica realización, pero una dosis significativa de Alprazolány una conferencia telefónica con mi maestro, profesor y amigo Pepe Guadalajara en el InstitutoNacional de Cardiología de México, logran que finalmente entregue sin reservas mi corazón al dúomatrimoniado de Monika Renteria y Sergio Estrada en el Centro Médico Imbanaco de Cali. Measistían, además, la confianza generada por los estudios escanográficos y coronariográficosrealizados por mis colegas y amigos Luis Miguel Benítez, Miled César Gómez y Bernardo Caicedo,el estudio de medicina nuclear de Alfredo Rengifo, amén de la presencia sedante y altamentecompetente de los anestesiólogos cardiovasculares Fernando Tapia y Carlos Ferro.

La coronariografía por cateterismo cardiaco izquierdo se había realizado el sábado 7 de julio de2007 a las 7:00 am. diez días después, martes 17 de julio; una vez eliminados todos los vestigiosde Aspirina y clopidogrel como antiagregantes plaquetarios, se produjo la instalación de los trespuentes aorto-coronarios (dos de safena a las arterias coronarias derecha y circunfleja, y uno demamaria interna a la descendente anterior). El transoperatorio ocurrió sin ninguna de lascomplicaciones previsibles (infarto, falla cardiaca, bloqueos de conducción, trastornos del ritmo,accidentes mecánicos, sangrado agudo, etc.) y el post-operatorio se sucedió en unidad decuidados intensivos y cuidados intermedios sin aparición de infecciones ni una cualquiera de lasposibles insuficiencias orgánicas (cardiaca, respiratoria, hepática, renal, etc.).

Como simpáticas anécdotas debo registrar la cáustica anotación de mi paciente Juan JoséSaavedra y Velasco, abogado, escritor y periodista, quien exclamó al visitarme: lo único buenode todo esto, mi querido Adolfo, es que por fin cambiaste de cardiólogo; igualmente deboregistrar la presencia de mi padrino rotario al momento de ingresar a la unidad de cuidadosintensivos, aun sin extubar del respirador con el que me sacaron de quirófano: al abrir los ojosme dice «Doctor Vera, no se asuste todavía que no soy San Pedro». Era Diego Noreña, médicooncólogo, expresidente de mi Club Rotario Cali, que con su bata blanca, pero finalmente sin calvacabeza, ni luenga barba blanca, me daba de nuevo una bienvenida a la vida.

Adolfo Vera-Delgado, MD.


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BIOÉTICA

Correspondencia: Fernán del C. Mendoza B., MD., Fundación Abood Shaio, Diagonal115A Nº 70C-75, Consul tor io 18. Bogotá, Colombia. correo e lect rónico:[email protected]

Recibido: 24/04/07. Aprobado: 15/08/07

Aspectos ético legales del trasplante de corazónEthical and legal aspects of heart transplant

Fernán del C. Mendoza, MD.

Bogotá, Colombia.

El trasplante cardiaco constituye el tratamiento de elección para los pacientes en falla cardiaca refrac-taria.

Desde el punto de vista médico, existen claras indicaciones para realizar el trasplante, pero a nivellocal y mundial hay problemas por el escaso número de donantes.

Para que se realice un trasplante de corazón, el donante debe reunir criterios de muerte encefálica, lacual se diagnostica por ausencia irreversible de las funciones del tallo encefálico, determinadas por unexamen clínico. A pesar de las controversias que existen acerca de cuándo muere una persona, cada vezhay más claridad en este hecho.

Existen otros problemas bioéticos que se relacionan con el trasplante como la donación (algunaspersonas en vida manifiestan su voluntad y autonomía de servir como donantes y otras no), la distribu-ción de órganos y el comercio de órganos y tejidos.

Desde el punto de vista legal y ético, se prohíbe la gratificación o pago al donante vivo, a la familia deldonante fallecido, al banco de tejidos o de médula ósea, a las clínicas y hospitales, y a las aseguradoraspor la donación o suministro de órganos o tejidos humanos.

La promoción de la donación y la obtención de componentes anatómicos deberán efectuarse deno-tando su carácter voluntario, altruista y desinteresado.

Debe primar el principio de justicia y excluirse cualquier consideración no equitativa de índole geográ-fica, racial, sexual, religiosa, etc.

Los órganos deben distribuirse con base en criterios médicos; así mismo debe buscarse la másidónea utilización del órgano donado, teniendo como fundamento el manejo equitativo y como principio elrespeto por la vida y la dignidad humana.

PALABRAS CLAVE: trasplante de corazón, muerte encefálica, donación, falla cardiaca, donante,receptor, bioética.

Departamento de Cardiología Clínica Fundación Abood Shaio, Bogotá, DC., Colombia.

Vol. 14 No. 5ISSN 0120-5633260 Aspectos ético-legales del trasplante de corazón

Mendoza

(Rev Colomb Cardiol 2007; 14: 259-275)

Cardiac transplant is the treatment of choice for patients with refractory cardiac failure.

There are clear indications from the medical point of view to perform the transplant, but locally andworld – wide there are problems due to the scarce number of donors.

In order to perform a cardiac transplant, the donor must meet criteria for encephalic death. This isdiagnosed when there is irreversible absence of the brain stem functions, determined by a clinicalexamination. Despite the existing controversies about the moment when a person dies, every time thereis more clarity over this matter.

There are other bioethical problems related to transplants, such as donation (some people during lifestate their will and autonomy to become donors, some others not), organ distribution, and organ andtissue trading.

From the legal and ethical point of view, it is forbidden to gratify or pay the living donor, the deaddonor’s family, the tissue or bone marrow bank, the hospitals, or the insurance companies for the donationor supplying of human organs or tissues.

The promotion of the donation and obtainment of anatomical components must be performed statingtheir voluntary, altruistic and unselfish character.

The principle of justice must stand out, excluding any unfair consideration of geographical, racial,sexual, or religious nature.

Organs must be distributed based on medical criteria, looking for the most suitable use of the donatedorgan, based on a fair management, having always as a principle the respect of life and human dignity.

KEY WORDS: heart transplant, encephalic death, donation, cardiac failure, donor, receptor, bioethics.

IntroducciónRecientes avances en la tecnología médica y en estudios,

han hecho posible un nivel de salud que ha logrado ampliarla expectativa de vida de manera importante. Antibióticos,quimioterapia, telemedicina, estudios de imágenes, tecno-logía reproductiva, órganos artificiales y trasplantes sonalgunas de las posibilidades que ofrece la medicina actual.

De todo lo anterior, probablemente la donación deórganos y el trasplante, constituyen uno de los camposde la medicina moderna que más interrelación tiene conla bioética (1).

El abordaje de aspectos tan delicados como la defini-ción del proceso de la muerte y la utilización de losórganos de un cadáver para su posterior trasplante, hacende este tema un campo amplio y en ocasiones difícil demanejar. Junto a estos aspectos que bordean el límite dela vida y la muerte, hay otros puntos éticos en el trasplanteque tienen una enorme trascendencia humana y social.

En la actualidad existen criterios claros para poderincluir a un paciente para trasplante cardiaco, pero éstosmerecen especial análisis.

La aparición de noticias en las que se menciona laposibilidad del tráfico de órganos y la discriminación pormotivos económicos, sociales o raciales ha hecho quelos gobiernos de los diferentes países legislen sobre eltema. En Colombia, el Ministerio de la Protección Socialanalizó y posteriormente promulgó el decreto número2493 de 2004, por medio del cual se reglamentaron lasleyes 9 de 1979, y 1973 de 1988 en relación con loscomponentes anatómicos (2).

El trasplante cardiaco plantea diversos problemasque tienen relación con el donante (muerto), el receptory los costos sociales.

Se sabe que donar los propios órganos para que sirvana los vivos después de la propia muerte, constituye un actomoral digno de todo elogio, pero existen preguntas alrespecto, como por ejemplo: ¿Cuándo muere una perso-na?, ¿existe la obligación de donar órganos?, ¿existe unaadecuada selección de receptores?, ¿cuál es el costo social?

En esta revisión se hará un análisis sobre el trasplantecardiaco y se discutirá acerca de la muerte encefálica, laselección del receptor, la legislación vigente y otrospuntos de importancia.


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DiscusiónLa necesidad de trasplantes en Colombia aumenta de

manera importante; sin embargo, son pocas las ciuda-des que ofrecen un programa de trasplante de corazóny entre estas están Bogotá, Cali y Medellín, esta últimapionera en estos procedimientos.

A nivel mundial, España es el país que ocupa el primerlugar en número de trasplantes por mil habitantes, conuna regulación modelo en esa materia, ya que conjugael derecho al propio cuerpo, como expresión de lavoluntad individual, y el principio de solidaridad hacialos demás, lo cual tiene un indudable carácter social.

Donante fallecido: es aquel que ha fallecido, bien seapor muerte encefálica o por cese irreversible de lasfunciones cardiorrespiratorias, a quien se le pretendenextraer componentes anatómicos con fines de trasplanteo implante.

Donante potencial: es aquel a quien se le ha diagnos-ticado muerte encefálica y que ha sido aceptado porparte del programa de trasplante como donante deórganos y tejidos.

Muerte encefálica: es el hecho biológico que seproduce en una persona cuando en forma irreversible, sepresenta en ella ausencia de las funciones del talloencefálico comprobadas por examen clínico.

Receptor: es la persona en cuyo cuerpo se trasplantano implantan componentes anatómicos.

Red de donación y trasplante: es un sistema deintegración de los bancos de tejidos y de médula ósea,instituciones prestadoras de servicios de salud habilita-das con programas de trasplante o implante, InstituciónNacional de Salud, direcciones departamentales ydistritales de salud y demás actores del sistema, para lacoordinación de actividades relacionadas con la promo-ción, donación, extracción, trasplante e implante deórganos y tejidos con el objetivo de hacerlos accesiblesen condiciones de calidad, en forma oportuna y suficien-te a la población, siguiendo los principios de coopera-ción, eficacia, eficiencia, equidad y solidaridad.

DefinicionesEl decreto 2493 de 2004 adoptó las siguientes

definiciones (2):

Aloinjerto: es el reemplazo de componentes anatómi-cos de una persona por otros provenientes de otrocuerpo humano.

Autotrasplante o autoinjerto: es el reemplazo decomponentes anatómicos de una persona, por otroscomponentes provenientes de su propio organismo.

Xenotrasplantes: es el trasplante de órganosprovenientes de animales en seres humanos. En nuestropaís el Ministerio de la Protección Social reglamentará lautilización de los componentes anatómicos que provengande animales para xenotrasplantes o xenoinjertos.

Consentimiento informado para donación, trasplan-te o implante: es la manifestación de voluntad prove-niente de aquella persona que tiene la calidad dedonante o receptor de un componente anatómico, queha sido emitida en forma libre y expresa, luego de haberrecibido y entendido la información del procedimientoque deba practicarse.

Donante: es la persona a la que durante su vida odespués de su muerte, por su expresa voluntad o por lade sus deudos, se le extraen componentes anatómicoscon el fin de utilizarlos para trasplante o implante en otrapersona, con objetivos terapéuticos.

«La voluntad de donación expresada en vida por unapersona, sólo puede ser revocada por ella misma y nopodrá ser sustituida después de su muerte por susdeudos».

Indicaciones de trasplante cardiacoLos avances en el tratamiento médico de la insuficien-

cia cardiaca, así como en el trasplante, muestran que elbeneficio de trasplantar se obtiene, sobre todo, en lapoblación de pacientes con alto riesgo de muerte porfalla cardiaca refractaria.

Las limitaciones del trasplante cardiaco son el escasonúmero de donantes y las contraindicaciones inherentesal trasplante.

En la actualidad, con el avance en muchos aspectosdel trasplante no se suele hablar de contraindicacionesabsolutas ni relativas, sino de condiciones que aumen-tan el riesgo de morbimortalidad posterior al trasplante,como la edad avanzada y las enfermedades concomi-tantes (por ejemplo: diabetes con afección visceral,insuficiencia renal o hepática, enfermedad pulmonarobstructiva crónica, antecedentes de neoplasias o enfer-


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medades con mal pronóstico a corto plazo) y condicio-nes psicosociales que conllevan mala adherencia altratamiento.

De acuerdo con las guías del Colegio Americano deCardiología y la Asociación Americana del Corazón(ACC/AHA), las indicaciones para el trasplante cardiacoson las siguientes (3):

Indicaciones absolutas- Por compromiso hemodinámico debido a insufi-

ciencia cardiaca.

- Choque cardiogénico refractario.

- Dependencia documentada de soporte inotrópicointravenoso para mantener una adecuada perfusión deórganos.

- Consumo de oxígeno pico menor a 10 mL/Kg/minhabiendo alcanzado metabolismo anaeróbico.

- Síntomas severos de isquemia que limitan de formaconsistente la actividad habitual y que no son suscepti-bles de intervención quirúrgica, revascularizacióncoronaria por cirugía o intervención coronariapercutánea.

- Arritmias ventriculares recurrentes refractarias a todaslas modalidades terapéuticas.

Indicaciones insuficientes- Reducida fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

- Historia de síntomas de falla cardiaca o clasefuncional III o IV de la Asociación Americana delCorazón.

- Consumo de oxígeno mayor a 15 mm Hg (y mayordel 55% del predicho) sin otras indicaciones.

Contraindicaciones del trasplante cardiaco- Edad avanzada (mayor de 70 años).

- Enfermedades sistémicas coexistentes con pobrepronóstico.

- Enfermedad pulmonar parenquimatosa irreversible.

- Falla renal irreversible, creatinina mayor a 2 mg/dLo depuración menor a 50 mL/min.

- Falla hepática irreversible.

- Enfermedad obstructiva cerebrovascular y periféricasevera.

- Diabetes dependiente de insulina con daño enórganos.

- Infección activa.

- Neoplasia coexistente.

- Hipertensión pulmonar con resistencia vascularpulmonar alta e irreversible (resistencia vascular pulmonarmayor a 6 unidades Wood o mayor a 3,0 unidadesWood luego de vasodilatadores).

OtrasInfarto o embolismo pulmonar agudo, diverticulosis

activa o diverticulitis, úlcera péptica activa, enfermedadesinflamatorias e infiltrativas del miocardio, obesidad severa,osteoporosis severa e inestabilidad mental, psicosocial oabuso de drogas y sustancias psicoactivas (4).

Muerte encefálicaPara algunos autores existe controversia con relación

al momento exacto en que un hombre puede ser decla-rado muerto y es motivo de debates en el campo médico,religioso, legal y bioético.

La muerte, que aparenta ser sólo un asunto biológico,vale decir, la cesación de toda función celular seguida decambios físico-químicos que conducen a daño irreversiblede todos los tejidos, es mucho más que eso; es un fenómenocomplejo que involucra muchos aspectos: históricos, reli-giosos, filosóficos, poéticos, médicos entre otros.

El padre de la Bioética, Van Rensselaer Potter, propu-so un «credo bioético personal» compuesto de actos defe y compromisos.

En el quinto apartado postuló: «Creo y acepto elcarácter definitivo de la muerte, como parte necesaria dela vida. Confieso mi veneración por la vida; mi creenciaen la fraternidad de todos los hombres y el convenci-miento de que tengo una obligación con las futurasgeneraciones» (5).

De otra parte, existen varios intentos para definir«muerte encefálica» (6). De acuerdo con la Corte deKansas, que fue el primer estado en el mundo en legislar


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sobre el diagnóstico de muerte en 1967, se dispone dedos alternativas:

a) Cesación de las funciones cardiacas y respiratoriassin esperanza de reanimación por medios artificiales.

b) Ausencia de función cerebral que verificada porexperiencia médica confiable no ofrece esperanza derecuperación. La certificación debe ser hecha por dosmédicos.

En 1968 un comité ad hoc de la escuela de medicinade Harvard, propuso una definición de muerte cerebralque tuvo gran acogida para los trasplantes.

El comité de ética de la Academia Americana deNeurología, en marzo de 1979, promulgó que: «Unindividuo con cesación irreversible de todas las funcio-nes cerebrales incluidas las que corresponden al tallocerebral, está muerto».

La Ley 23 de 1981 en su decreto reglamentario 3380de 1981, título II, capítulo I, artículo 13, dice: «El médicousará los métodos y medicamentos a su disposición oalcance, mientras subsista la esperanza de aliviar o curarla enfermedad. Cuando exista diagnóstico de muertecerebral, no es su obligación mantener el funcionamientode otros órganos o aparatos por medios artificiales» (7).

En la mayoría de los países, incluyendo Colombia, eldiagnóstico de muerte es eminentemente clínico. El Minis-terio de la Protección Social en su decreto número 2493de agosto de 2004, capítulo III, artículo 12, estableció:

Muerte encefálica en mayores de dos años (2): «En eldiagnóstico de muerte encefálica en adultos y niñosmayores de dos años, previo a cualquier procedimientodestinado a la utilización de componentes anatómicospara fines de trasplantes, deberá constatarse por lomenos la existencia de los siguientes signos:

La muerte encefálica y la comprobación sobre lapersistencia de los signos de la misma, deben estar acargo de dos o más médicos no interdependientes, queno formen parte del programa de trasplantes, uno de loscuales deberá tener la condición de especialista enciencias neurológicas.

Dichas actuaciones deberán constar por escrito en lacorrespondiente historia clínica, indicando la fecha yhora de las mismas, su resultado y diagnóstico definitivo,el cual incluirá la constatación de los siete signos quedeterminan dicha clasificación».

El artículo 13 sobre el mantenimiento del donante falle-cido, dice: «Cuando la muerte encefálica se haya diagnos-ticado con sujeción a las disposiciones del presente decreto,podrán realizarse procedimientos de mantenimiento y soste-nimiento del donante fallecido por medios artificiales, con elfin de mantener la óptima viabilidad de los componentesanatómicos que estén destinados para trasplantes, lo cual nodesvirtúa el diagnóstico de muerte encefálica».

El diagnóstico de muerte encefálica no es procedentecuando en la persona exista cualquiera de las siguientescausas o condiciones que la simulan pero son reversibles:

1. Alteraciones tóxicas (exógenas).

2. Alteraciones metabólicas reversibles.

3. Alteración por medicamentos o sustanciasdepresoras del sistema nervioso central y relajante muscular.

4. Hipotermia.

1. Ausencia de respiración espontánea.

2. Pupilas persistentemente dilatadas.

3. Ausencia de reflejos pupilares a la luz.

4. Ausencia de reflejo corneano.

5. Ausencia de reflejos óculo-vestibulares.

6. Ausencia de reflejo faríngeo y nauseoso.

7. Ausencia de reflejo tusígeno.

Deben existir campañas educativas en las que, demanera clara y abierta, se explique en qué consiste lamuerte cerebral, y en las que además se resalte laimportancia del generoso acto de donar algunos de susórganos (córneas, huesos, riñones, corazón, pulmón,páncreas, hígado, válvulas cardíacas, duramadre, piel,etc.), para ayudar a los vivos.

Se recomienda que una vez se compruebe el cuadrode muerte encefálica, se repita todo el procedimiento deconfirmación seis horas más tarde y en ese momento síse escriba en la historia clínica la anotación respectiva yse autorice la extracción de los órganos o la disposicióndel cadáver para su cremación o sepelio, según ladecisión de la familia.

El diagnóstico de muerte encefálica es eminentemen-te clínico pero existen algunos estudios paraclínicos


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confirmatorios que le dan soporte: perfusión con tecnecio99, angiografía por radionúclidos y angiografía decuatro vasos, Doppler transcraneal, electroencefalogra-ma, espectroscopia por resonancia magnética,tomografía por emisión de positrones y potencialesevocados auditivos.

Ninguno de estos paraclínicos es necesario para rea-lizar el diagnóstico de muerte encefálica, ni mucho menosson diagnósticos por sí solos, pero pueden ayudar alclínico a tener mayor soporte. Se recomienda practicarlossólo en casos de falla en la certeza clínica (8).

El decreto ley colombiano no exige estos paraclínicos,aunque permite que se acorte el intervalo entre las dosevaluaciones cuando se tiene un paraclínico confirmatorio.

¿Cuándo muere una persona en el contexto del trasplantede órganos?

Existen diferentes planteamientos acerca de la muer-te. Al admitir que un ser humano es un ser vivo dotadode conciencia, resulta lógico pero en ocasiones difícil dededucir, que la pérdida completa e irreversible de esaconciencia, marca el final de quien por ella fue serhumano y de quien, a partir de entonces, no quedarásino su porción orgánica, su cadáver.

Algunos de sus órganos podrán conservar durantecierto tiempo su propia vida biológica, con actividadcelular y aún con perfusión sanguínea, pero ya sincaracterísticas de humanidad (9).

Retirar el ventilador que insufla los pulmones cuandose ha diagnosticado en la forma dicha el estado demuerte encefálica, no es causar ni apresurar la muerte dealguien; la persona murió en el momento en que des-apareció de manera irreversible el «contenido» de suconciencia porque la lesión dañó, también de manerairremediable, los circuitos de fibras y células que daban«capacidad» a esa conciencia para expresarse. Se leretira el ventilador a un cadáver, no a una persona,aunque el corazón siga latiendo; es pues del cadáver dedonde se toman los órganos que serán trasplantados, sihay autorización para esa máxima muestra de bondad yhumanidad (9).

Algunos filósofos acusan a los médicos de procederde manera superficial en este momento tan importanteen la vida humana. Otros autores opinan que es simpledeterminar la muerte en el momento del cese de lasfunciones cerebrales; para ellos las personas con muerte

encefálica seguirían con vida y, por lo tanto, la donaciónde órganos para trasplante sería prácticamente igual aasesinar a alguien (10).

Por otro lado, diversos grupos éticos trataron dedistinguir entre la vida biológica y la vida personal, ydeclararon que el hombre está muerto en el momento enque su conciencia deja de funcionar de manera irrever-sible como se mencionó previamente (11).

De acuerdo con lo anterior, en el caso de lospacientes con muerte encefálica no sería asesinato,pero surgen preguntas que no se analizarán en estarevisión, por ejemplo ¿qué pasaría con los niñosanencefálicos; podrían convertirse en posiblesdonadores de órganos? ¿En este último caso no seestaría tratando con personas humanas (debido a queno tienen conciencia), sino únicamente con vidabiológica?

La discusión se planteará con base en la noción del«organismo como un todo» como lo expresa Bonelli (10).

Con el progreso de la medicina, el concepto demuerte no se da sólo cuando no hay respiración oausencia del latido cardiaco, ya que si se procede a unareanimación rápida y oportuna, estas funciones puedenrecuperarse. Pero si hay demora en este proceso ocurredaño irreversible de las funciones cerebrales y es estadestrucción lo que determina la muerte de maneradefinitiva.

Bonelli (10) manifiesta que lo que todas las nocio-nes de la vida tienen en común, es la idea de laintegración de las partes en una unidad. Así, en loconcerniente a toda la vida se puede hacer referenciaa una unidad delimitada, que se caracteriza porcuatro criterios:

a. Dinámica: esto significa que la vida es un procesoy no un estado. Los procesos típicos de la vida son elmetabolismo, la regeneración, el crecimiento, la repro-ducción, el pulso, la respiración, etc.

b. Integración: los procesos de vida se derivan de lamutua interacción de las partes.

c. Coordinación: la interacción de las partes semantiene constante dentro de cierto orden.

d. Inmanencia: esto nos dice que la dinámica, integra-ción y coordinación son inmanentes en la vida; en otraspalabras, que surgen de la vida como tal (10).


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El ser viviente no es sólo una unidad integrada, comoen la vida biológica derivada (se llama así porqueproviene de un ser vivo, pero no es un ser vivo en símismo) sino que, por encima de ésta, es un todoespecíficamente integrado. Por lo tanto, el todo especí-fico de un ser viviente se caracteriza por cuatro criterios:integridad, indivisibilidad, autorreferencia (autofinalidad)e identidad.

El criterio de integridad se entiende cuando pensa-mos en células u órganos vivos; éstos son partes de unser vivo, pero no el ser vivo en sí.

El criterio de indivisibilidad se entiende cuando unapersona dona o recibe un órgano para trasplante (ejem-plo: riñón); la parte separada ni le roba su totalidadindividual ni es algo que se le añade. Al añadirle osustraerle partes, el ser viviente posee más o menos, perono es más o menos. No se puede hablar de mediohombre, pero sí tiene sentido hablar de medio pulmón.

El criterio de autorreferencia (autofinalidad) indicaque los órganos aislados tienen su función y su finalidadmás allá de sí mismos. Otro todo los requiere y obtienensu significado debido a ese otro todo.

Las partes individuales están unificadas por un proce-so (inmanente) de compartir (el principio de vida) quecomprende a todo el ser viviente completo. En estesentido puede hablarse del ser viviente como un fin en símismo (12).

El criterio de identidad es otra característica del serviviente. El fenómeno de identidad consiste en el hechode que un ser viviente permanece uno y el mismo a travésdel tiempo. El sujeto (el elemento subyacente), no cam-bia incluso si los órganos únicos se vuelven inútiles,cuando se pierden partes (por ejemplo, por la amputa-ción de alguna enfermedad) o cuando los órganos sontrasplantados. Permanecemos uno y el mismo que éra-mos antes de la amputación y/o el trasplante.

Las células y órganos trasplantados no tienen indivi-dualidad o identidad propias, sino que se incorporan ala identidad del receptor. Por ello, la diferencia esencialentre la vida derivada y los seres vivos, es que el serviviente es en sí mismo un todo completamente termina-do. Sus procesos de vida tienen un carácter de auto-preservación.

Un caso especial de la vida derivada es la conexiónfisiológica de los órganos.

Esto significa que los órganos únicos viables estánconectados a un sistema de circulación (por ejemplo unabomba de oxígeno) de tal manera que siguen realizandosus funciones fisiológicas propias y específicas. Inclusovarios órganos pueden ser combinados para que pue-dan apoyarse entre sí (por ejemplo, en un compuesto decorazón-pulmones).

Sin embargo, estos hallazgos no son suficientes paraque pueda hablarse de un ser viviente (10). En el casode la muerte debe pensarse que no depende tanto delfuncionamiento de órganos individuales (signos de vida)porque ellos también podrían ser una expresión de lavida derivada. También es el organismo como un todoen el sentido de un ser viviente; esto significa que debenexaminarse los criterios de integridad, indivisibilidad,autofinalidad e identidad.

Con la muerte cerebral, se da la muerte de unhombre, en el sentido de la desintegración de un orga-nismo como un todo. Sin el cerebro colapsan todos losmecanismos de regulación y coordinación central, enespecial los de ajuste de la temperatura, balance delíquidos y electrolitos, permeabilidad de los pulmones,presión sanguínea y sistema endocrino. En el organismocon muerte cerebral, las reacciones y funciones fisioló-gicas no son reguladas o coordinadas y ya no estánintegradas en una unidad superior, por una partecontroladora central, sino que deben ser sostenidas demanera artificial por el médico.

Esto significa que la precondición fundamental parala existencia de un ser viviente, esto es, el origen interiorde su funcionamiento (inmanencia), se ha perdido. Eneste caso, el organismo con muerte encefálica nopuede tomarse como un ser viviente sin importar que elsistema circulatorio-respiratorio aún «funcione» y lamayoría de los órganos individuales todavía seanviables en gran medida.

El organismo con muerte cerebral puede ser unaunidad integrada, pero nunca un todo integrado(10). Así, se puede decir que el ser viviente se percatade su estado como un fin en sí mismo, en granmedida, por medio del cerebro. Ningún otro órganose compara al cerebro en este sentido. Esto no quieredecir que el cerebro -una vez desarrollado- realiceesta coordinación él mismo, pero se ha convertidoen la precondición indispensable para el manteni-miento de la estabilidad del organismo y su estadoordenado.


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Esto significa que donde quiera que se pueda locali-zar el cerebro, también se ha encontrado el criterio deintegridad de un ser viviente.

En el caso de una pérdida total del cerebro, no existeningún otro órgano que pueda realizar su función. Estocorresponde al hecho que el cerebro también es la basemorfológica de la identidad del individuo, que hoy en díaya se ha demostrado por la aplicación práctica deltrasplante de múltiples órganos en bloque, en el que seimplantan varios órganos juntos (corazón, pulmones,vasos sanguíneos, hígado, riñones, páncreas e intesti-nos). Nadie puede decir que se «amalgamaron» dospersonas (10).

La identidad del paciente siempre es determinada porla parte a la que pertenece el cerebro; por el contrario,no se puede atribuir una individualidad propia a losórganos trasplantados sin cerebro.

En el sentido estricto de la palabra, alguien queconsidera que un organismo con muerte cerebral estávivo debido a que existen ciertos signos de vida (porejemplo la circulación), sostiene de manera implícita quecon el trasplante de uno o varios órganos en bloque unhombre está siendo trasplantado vivo, que no muere yque sobrevive en el receptor.

Cada trasplante es una prueba empírica de la funcióntripartita del cerebro como un órgano de integracióncentral, de identidad, y como el órgano de la totalidadfinal; porque quien posee el cerebro, integra el órganotrasplantado sin cambiar en lo más mínimo su identidad(por ejemplo, adoptar la identidad del donador) (10).

Parece que la definición de muerte encefálica satisfa-ce tanto a las exigencias científicas como filosóficas. Laaceptación de este criterio facilitaría el procedimientopara los trasplantes de órganos y alejaría el temor de lademanda por homicidio o «mala práctica» contra losmédicos implicados en el caso; además, la adopción delcriterio de muerte encefálica exoneraría de culpa almédico que suspenda o retire los aparatos que suminis-tran respiración y circulación artificiales a un pacienteque ya se encuentra en coma irreversible y ha perdidotodas las funciones cerebrales (26).

Como ya se mencionó, se establecieron criterios parael diagnóstico de muerte cerebral: diagnóstico de muer-te por el criterio cardiopulmonar y diagnóstico de muertepor el criterio encefálico. Es importante mencionar queno existen dos clases de muerte ni dos formas diferentesde morir, sino simplemente dos formas de llegar aldiagnóstico clínico de muerte (por el criteriocardiopulmonar o clásico y por el criterio encefálico).Esta dualidad es sólo una consecuencia del avance de latecnología moderna en los medios de soportecardiovascular (9).

De aquí que la necesidad de realizar un diagnósticode muerte por el criterio encefálico, sólo se presente enunidades de cuidado intensivo y en pacientes «estables»en cuanto a ventilación y hemodinámica gracias a lossoportes cardiovascular y ventilatorio artificiales.

El planteamiento filosófico y religioso de la existenciadel alma es muy importante para comprender el fenóme-no de la muerte, pero no se tratará en esta revisión.

El cuerpo con muerte encefálica carece de los cuatrocriterios de un ser viviente (integridad, indivisibilidad,autofinalidad e identidad).

Se debe aplicar con cuidado científico extremo y lamáxima escrupulosidad para excluir cualquier posibili-dad de error al determinar la muerte, tan lejos como lopermita la discreción humana (10).

Diego Gracia manifestó que «la muerte no es un hechonatural, sino un constructo cultural, convenciones racio-nales siempre mediatizadas por la cultura, siendo un temaabierto e imposible de cerrar definitivamente» (13).

Los criterios planteados por Bonelli (10) pueden noser aceptados por todos, pero aportan elementos dejuicio para dar soporte y entender por qué el criterio demuerte encefálica es el que se utiliza hoy para laobtención de los órganos que se van a trasplantar;además apoya para poder incrementar en la poblacióngeneral, este acto altruista de decidir en vida la posibi-lidad de ser donador de sus órganos.

El ser viviente como un todo con los criterios deintegridad, indivisibilidad, autofinalidad e identidad,puede considerarse, como lo describió Kant, un fin en símismo (12).

Teniendo como marco el imperativo categórico de Kant,de que los seres humanos merecen consideración y respeto,y deben ser tratados como fines y no como medios, puededecirse que seremos no maleficentes dando cuenta deldiagnóstico más preciso de muerte en el estado actual delos conocimientos médicos y de la tecnología científica.Además, el diagnóstico de muerte cerebral debe ser inde-


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pendiente de la eventual donación de órganos. Seremosjustos si ante una nueva concepción de muerte, que tienemás repercusión social por la relación con los trasplantes deórganos, se hacen públicos los criterios.

Se fomenta así el debate en la comunidad y en el senode las familias, para que cada persona, de maneraindependiente, tome una decisión libre y responsablesobre qué hacer en el caso de estar en situación demuerte encefálica, para que el hecho de donar órganosse convierta así en un acto autónomo.

¿Existe la obligación de donar órganos?Las personas tienen derecho a la «integridad física»,

si se adopta como principio ético jurídico el derecho delos seres humanos de la «integridad física». Esto llevaríaa limitar de manera importante las posibilidades de lostrasplantes porque la integridad física hace relación a lacalidad de íntegro, es decir, que no le hace falta ningunade sus partes (14).

Por lo anterior, el doctor Alfonso Tamayo propone hablarde «integralidad física». Así, un ser humano vivo puede tenerintegralidad física sin un riñón o con un riñón artificial, masno integridad física en la misma situación (14).

Para frustrar la utilización del trasplante como unaexcelente alternativa terapéutica, surgieron varias difi-cultades. Dentro de éstas se encuentran:

a. El condicionamiento de la donación previa de losórganos por parte de una persona durante su vida paraque tuviera efecto después de su muerte, o en ausenciade esta donación la autorización de sus deudos, para laextracción de órganos del cadáver, impuesto por la ley09 de 1979 (15).

b. La diversidad de concepciones religiosas, éticas yjurídicas con respecto a la muerte y la definición legal de«cadáver».

c. Las limitaciones culturales en relación con la importanciay conveniencia de donar órganos.

d. Los problemas del consentimiento informado porparte de un donante vivo, para disponer de uno de susórganos pares.

e. El rechazo de los órganos trasplantados.

Para mejorar el número de donantes, la ley 73 de1988, que se adiciona a la ley 09 de 1979, aportó un

nuevo instrumento denominado «presunción legal dedonación de órganos».

El capítulo IV artículo 19 del decreto número 2493 de2004, dice: «presunción legal de donación».

«De conformidad con el artículo 2º de la ley 73 de1988, la donación se presume cuando una personadurante su vida se haya abstenido de ejercer el derechoque tiene a oponerse a que de su cuerpo se extraigancomponentes anatómicos después de su fallecimiento ysi dentro de las seis (6) horas siguientes a la ocurrenciade la muerte encefálica o antes de la iniciación de unanecropsia, sus deudos no acreditan su condición de talesni expresan su oposición en el mismo sentido» (2).

Cuando se extraigan componentes anatómicos envirtud de donación expresa o por presunción legal, elgrupo encargado de realizar la extracción deberá infor-mar por escrito el procedimiento a los deudos deldonante fallecido en un tiempo máximo de diez díassiguientes a la extracción.

En desarrollo de esta ley, las personas conservaron la«autonomía» de tomar la iniciativa para donar uno desus órganos pares cuando están vivas, o todo o parte desu cuerpo para después de su muerte; pero si no adoptanla decisión de donar tienen el derecho a oponerse a quede su cuerpo se extraigan órganos para fines de trasplan-tes en otros seres humanos, pues si así no proceden, porley se presume que han hecho donación de sus órganos.Por ejemplo, en España se intenta no utilizar el recursode «consentimiento presunto» en contra de la voluntadde los familiares, ya que se ha demostrado que contra-decir a los parientes repercute de forma negativa en lapolítica general de trasplantes y ocasiona un rechazo enla población hacia los mismos.

La ley manifiesta que los deudos de la personafallecida también pueden oponerse a la extracción de losórganos de ésta, dentro de las seis horas siguientes a laocurrencia de la muerte cerebral.

Pero esta presunción legal de donación de órganosno ha sido solución frente al déficit de donantes y a lasdificultades culturales existentes para las donacionesvoluntarias.

La falta de disponibilidad de órganos para transplanteaún es preocupante y los médicos, ni con las facultades queles otorga la ley 73 de 1988, deciden proceder en contrade la voluntad de los deudos de las personas fallecidas.


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La norma estableció y definió el concepto de cadávercomo el «cuerpo de una persona en el cual se haproducido la muerte encefálica, diagnosticada de con-formidad con el decreto número 2493 de 2004 o cuerpode una persona en el cual se ha producido cese irreversiblede las funciones vitales cardiorrespiratorias».

La norma señala que luego de diagnosticar la muerteencefálica, podrán realizarse procedimientos con el finde mantener la óptima viabilidad de los componentesanatómicos, que están destinados para trasplantes uotros usos terapéuticos. Ha de hacerse énfasis en estepunto para evitar malentendidos acerca de la posiblecreencia de que puede dejarse morir a alguna personaque se encuentre en estado crítico a fin de poder obtenersus órganos.

El consentimiento informado para donación, tras-plante o implantes, es la manifestación de voluntadproveniente de aquella persona que tiene la calidad dedonante o receptor de un componente anatómico, queha sido emitida en forma libre y expresa, luego de recibiry entender la información relativa al procedimiento quedeba practicarse (2).

El consentimiento debe ir precedido de suficienteinformación que le permita a quien lo otorga conocer eltipo de procedimiento médico que se pretende realizar,la existencia o inexistencia de otras alternativas terapéu-ticas, la compatibilidad de los órganos que se van atrasplantar, las posibilidades de rechazo de los órganos,la posible calidad de vida futura a corto, mediano y largoplazo, los riesgos de acuerdo con las anteriorescircunstancias y la patología de base y los antecedentesdel paciente.

Además, al donante se le debe informar el pronósticode la intervención, si se trata de una persona viva, y alreceptor debe brindársele la oportunidad de manifestarsus dudas, formular interrogantes y obtener del equipomédico tratante, respuestas satisfactorias en el sentidode que no dejen duda alguna sobre el alcance delprocedimiento y sus efectos.

De ello deberá dejarse constancia clara y legible enanexo a la historia clínica del paciente.

El artículo 9º del decreto 1546 indica que «cuandohaya de expresarse el consentimiento, bien sea comodeudo de una persona fallecida o en otra condición,se deberá tener en cuenta el siguiente orden deprelación (15):

a. Cónyuge no divorciado o separado de cuerpos.

b. Hijos mayores de edad.

c. Padres.

d. Hermanos mayores de edad.

e. Abuelos y nietos.

f. Parientes consanguíneos en la línea colateralhasta el tercer grado.

g. Parientes afines hasta el segundo grado.

Los padres adoptantes y los hijos adoptivos ocuparándentro del orden señalado en este artículo, el lugar quecorresponde a los padres e hijos».

El artículo 30 y 31 del decreto 2493 de 2004establece que: «Cada institución donde se realicentrasplantes deberá tener un Comité Institucional deTrasplantes cuyas actividades serán vigiladas por lasSecretarías Departamentales y Distritales de Salud. Den-tro de este comité siempre participará un representantedel comité institucional de bioética o ética hospitalaria».

El decreto número 2493 de 2004 sobre promociónestablece en sus artículos 41 y 42 lo siguiente: «ElMinisterio de la Protección Social y las entidades territo-riales de salud en coordinación con la Red Nacional deDonación y Trasplantes, realizarán campañas públicasde promoción de la donación, mediante estrategias deinformación, educación y comunicación para toda lapoblación con el fin de fomentar la conciencia solidariaque incrementa la donación a favor de los enfermos quenecesitan órganos y tejidos para trasplantes».

Estas campañas serán financiadas con recursos delEstado a través de las acciones de salud pública, sinperjuicio de que se puedan realizar campañas de carác-ter privado.

Existe un carné único nacional de donante de compo-nentes anatómicos, con el cual se identifica a la personaque expresó su voluntad de donar componentes anató-micos de acuerdo con lo dispuesto en el decreto 2493de 2004. Éste lo expiden sin costo las CoordinadorasRegionales de la Red de donación y Trasplante de larespectiva jurisdicción del donante y en él se incluye:identificación de la red de donación y transplantes eidentificación del donante con nombres y apellidoscompletos, número del documento de identificación,


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grupo sanguíneo y factor RH; el texto que autoriza ladonación en caso de muerte, la identificación de loscomponentes anatómicos donados y la firma del donante.

En el artículo 15 del decreto 2493 de 2004 semenciona la prohibición de remuneración. Se prohibe laremuneración o cualquier tipo de compensación oretribución por la donación o suministro de un órgano otejido. Esto constituye un avance en los derechos huma-nos para que un órgano de una persona fallecida, tengauna finalidad más noble al ayudar a recuperar la saludde un ser humano sin que intervenga para nada el ánimode lucro, y de esta manera se beneficie a la humanidadcon estos avances.

Existen dos opciones para expresar o denegar el consen-timiento para ser donante de órganos post mortem (1):

- Consentimiento expreso (Estados Unidos es el paísque la aplica por antonomasia). Supone la definición envida del potencial donante respecto a su voluntad positivade ser donante de órganos. Puede ser escrito o verbal.

- Consentimiento presunto: aparece en la leycolombiana.

Ninguna de las dos definiciones anteriores se aplica ensentido estricto; si así se hiciera resultaría que el país quese basa en el consentimiento expreso sólo podría extraerlos órganos de donantes que portan por escrito suvoluntad (menos del 3% de los donantes potenciales). Siel país utiliza la opción del consentimiento presuntoentonces podrían extraerse los órganos de todos losfallecidos que no portaran declaración alguna en contra,actitud de insostenible defensa social en la actualidad.

En la práctica diaria de nuestro país se aplica elconsentimiento expreso, combinado con el permiso defamiliares más allegados o el consentimiento presunto,refrendado así mismo por el permiso familiar.

El Doctor Miguel Kottow, oftalmólogo y bioeticistaque trabaja en la facultad de medicina de la Universidadde Chile, ha manifestado alguno de sus pensamientos.Por ejemplo, señala que no existen argumentos quepuedan cuestionar el traspaso de un bien excedente oinútil para su poseedor natural, en este caso, un órganoo un tejido de alguien que ha fallecido, hacia quien lorequiere en forma indispensable (16).

En esta parte, hace alusión a alguien que lo requiereen forma indispensable para seguir viviendo, como en elcaso de enfermedades pulmonares, hepáticas, cardiacasy renales y así, cambiar de manera significativa sucalidad de vida (16).

La posición de la iglesia católica con respecto a ladonación de órganos, señala que no puede ser objeto decomercio porque desde el punto de vista moral esinaceptable ya que viola la dignidad de la personahumana, además se trata de un obsequio. En este casoun órgano o un tejido de alguien que ha fallecido, no esun bien para realizar transacción, por lo tanto, no puedetener una representación monetaria por su intercambio.

La iglesia también señala que lo que es técnicamenteposible, no siempre es por la razón moral admisible yesta declaración de la congregación para la doctrina dela fe «Donum Vitae IV», tiene actualidad ya que la cienciaprácticamente no tiene límites, sobre todo en lo queconcierne a la donación y el trasplante de órganos (1).

Los legisladores se plantearon el interrogante que, sila mayoría está dispuesta a recibir un órgano o tejido,¿por qué no está dispuesto a donarlo?; esto se denomi-nó «principio de simetría» y, con base en ello ¿por qué nosomos todos donantes, como ocurre en varios países?

Comercio de órganos y tejidosHan aparecido noticias nacionales e internacionales

sobre la posibilidad del tráfico de órganos, la discrimi-nación por motivos económicos, sociales raciales o deotro tipo, en el acceso al trasplante, e incluso otros másescabrosos, proyectan sombras sobre la ética y el tras-plante en algunas partes del mundo (1, 16).

La escasez de órganos disponibles para trasplante haoriginado un comercio lucrativo de los mismos en ciertas áreasgeográficas del mundo debido a su bajo nivel de desarrollosocioeconómico. Los datos existentes sobre este problemallevaron a los diferentes países que poseen legislación sobretrasplante a prohibir específicamente esta práctica.

La solicitud de la autorización familiar es una obliga-ción imprescindible puesto que es la forma de suponer,mediante las personas allegadas que conocían bien lavoluntad del fallecido, cual era su opinión respecto a ladonación.

Cabe argumentar que los familiares pueden expresarsu propio punto de vista y no el del fallecido. Este, sinembargo, es un riesgo menor que el de transgredir elprincipio de autonomía del individuo obviando la con-sulta familiar (1).


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Organismos supranacionales como el Consejo deEuropa (que agrupa 27 países) o la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS) que agrupa a 165 países,dictaron recomendaciones específicas tendientes a laerradicación de este inmoral e inhumano comercio.

Los principios rectores sobre trasplante de órganoshumanos aprobados el 13 de mayo de 1991 por la 44ª.Asamblea Mundial de la Salud, especifican que:

a. «Los médicos y demás profesionales de la salud nodeberán participar en procedimientos de trasplante deórganos, si tienen razones para pensar que estos órga-nos han sido objeto de transacciones comerciales.

b. Deberá prohibirse toda publicidad sobre la nece-sidad o la disponibilidad de órganos cuyo fin sea ofrecero recabar un precio.

c. Se prohibe cualquier retribución o compensaciónpor los órganos o componentes anatómicos destinadosa ser trasplantados o para otros fines terapéuticos,docentes o de investigación» (17).

En Colombia está prohibida la exportación de órga-nos o componentes anatómicos. Únicamente por razo-nes de grave calamidad pública o atendiendo motivosde solidaridad humana, dejando a salvo la atención delas necesidades nacionales, cuando se haga porintermedio de bancos de órganos, el Ministerio deSalud podrá autorizar su exportación en forma ocasio-nal, si es procedente como mecanismo de ayudas entrenaciones y solamente cuando los componentes anató-micos se obtengan de cadáveres, para fines exclusiva-mente terapéuticos y siempre y cuando se proceda sinánimo de lucro.

La prestación de servicios de trasplante de órganos oimplante de tejidos a extranjeros no residentes en elterritorio nacional, podrá efectuarse siempre y cuandono existan receptores nacionales o extranjeros residentesen Colombia en lista regional y nacional de espera,teniendo en cuenta los criterios únicos técnico científicosde asignación y selección y previa suscripción de contra-to de la institución con el receptor o la entidad queasumirá el costo de la atención.

que se garantice la equidad en la asignación de loscomponentes anatómicos sin discriminación alguna, porrazones de origen familiar, estrato socioeconómico, gé-nero, raza, lengua, religión, opinión política o filosófica.

Los criterios de distribución deben ser públicos ysusceptibles de verificación, así como los principios dejusticia distributiva y equidad presidirán el reparto detodos los órganos obtenidos para trasplante.

Debe procederse a repartir los órganos con base encriterios médicos, buscando la más idónea adecuacióndel órgano donado y el receptor de este órgano yfundamentándose en hacer real el acceso equitativo delos pacientes. Así mismo, se realizará una única suscrip-ción a la lista de espera.

Se utilizarán como principales criterios médicos:

a. Necesidad médica del receptor.

b. Probabilidad de éxito del trasplante.

La primacía del área de generación local para lautilización de los órganos generados, es la base de lajusticia geográfica distributiva de órganos en la mayoríade los países, y ello es así porque la presencia en lacomunidad de un centro trasplantador local que sirvedirectamente a los intereses de dicha comunidad, es unfactor esencial que asegura el soporte afectivo de losmiembros de esta sociedad para continuar donandoórganos que son utilizados para trasplantar a sus vecinos.

Esta es una condición indispensable para hacer de ladonación un imperativo moral básico» (18).

Receptores de órganosLos enfermos beneficiarios de un posible trasplante

deberán recibir información sobre todas las terapéuticasdisponibles para facilitar su libre elección.

El receptor de un órgano o sus representantes legales,deberán expresar por escrito la aceptación para efectuarel trasplante.

Previamente recibirá la información pertinente res-pecto a todos los aspectos de interés incluidos riesgos,posibilidad de fracaso y complicaciones que concurranen este acto terapéutico.

Siempre se respetará el anonimato y laconfidencialidad tanto del donante como del receptor,

Distribución de los órganosEl decreto número 2493 de 2004 (agosto) sobre

distribución, establece: «Los componentes anatómicosserán distribuidos en el territorio nacional de manera tal


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salvo en casos de donante vivo en los que el anonimatoes virtualmente imposible.

Todos los datos médicos relacionados con el donantedeben considerarse como estrictamente confidenciales.

Donante de órganosPara el caso de trasplante de corazón en el que se

trata de un donante fallecido, el decreto número 2493de 2004 establece:

a. «Siempre que se haya garantizado y asegurado elproceso de consentimiento informado del donante y afalta de este último el de los deudos.

b. Que el donante o los deudos responsables de ladonación, en el momento de expresar su voluntad seanmayores de edad y civilmente capaces.

c. Cuando obra la presunción legal de donación deconformidad con la ley.

La donación de componentes anatómicos, así comola oposición que haya en ejercicio del derecho consa-grado en la ley 73 de 1988 (19), para su validez deberáser expresada por cualquiera de los siguientes medios:

- Instrumento notarial.

- Documento privado.

- Carné único nacional de donación de compo-nentes anatómicos.

La voluntad que manifiesta el donante en la formacomo se señala en este artículo, prevalecerá sobre la desus deudos. El donante podrá revocar en cualquiertiempo, en forma total o parcial, antes de la ablación, ladonación de órganos o componentes anatómicos, conel mismo procedimiento que utilizó para la manifesta-ción de donación».

El trasplante cardiaco se convierte en la estrategia deelección en el paciente con falla cardíaca avanzada enestado refractario.

La insuficiencia cardíaca es un síndrome clínico queconstituye la vía final común a muchas enfermedadesque afectan al corazón.

Esta falla cardíaca es una causa importante dehospitalizaciones con costos elevados para el sistemade salud; además tiene alta mortalidad, sobre todo enestados avanzados o refractarios (21).

Una vez establecido el diagnóstico de falla cardíaca,la supervivencia a cinco años es menor del 60%, pero ensituación de falla cardíaca grave refractaria, la supervi-vencia anual es inferior al 25%.

La distribución del corazón se basa en la compati-bilidad de grupo sanguíneo y en la compatibilidadantropométrica entre donante y receptor, y la decisiónla toma cada grupo de trasplantes.

El beneficio esperado para este grupo de pacienteses una supervivencia del 50% al año sin trasplante,frente a una supervivencia del 80% a un año y del 50%a 10 años con trasplante cardiaco (22).

Los resultados del trasplante cardiaco mejoraron demanera espectacular en los últimos veinte años, resultado dela mayor experiencia del grupo quirúrgico, los adelantos deltratamiento inmunosupresor y el manejo de las infecciones.

Los avances en el tratamiento médico de la fallacardiaca, así como en el trasplante, han mostrado que elbeneficio de este último procedimiento se obtiene sobretodo en la población de pacientes con alto riesgo demuerte por falla cardiaca avanzada refractaria, lo que loconvierte en el tratamiento de elección en este estado.

De acuerdo con la experiencia española, país dondetienen el mayor número de trasplantes por mil habitan-tes, la elaboración de una ley debe reunir ciertos princi-pios esenciales:Análisis bioético de los problemas que se presentan con el

trasplante cardiacoLa idea de trasplantar órganos es tan vieja como

la mitología y la literatura. La posibilidad de reem-plazar órganos enfermos y pérdida de sangre conórganos sanos y sangre tomada de animales o deseres humanos pertenece a uno de esos viejossueños cuya realización sólo se hizo un hecho en elsiglo XX (20).

1. El fin terapéutico; es decir, que el trasplante sehaga para salvar o mejorar las condiciones de vida delreceptor y no con una finalidad de experimentacióncientífica.

2. Que ni el donante ni el receptor ni las familias deambos deban abonar cantidad alguna por la extraccióny trasplante de órganos.


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3. La salvaguardia de la libertad individual, median-te la adecuada información al donante y al receptor delas consecuencias médicas y psicológicas de su decisión.

4. La protección de la vida y la salud, tanto deldonante como del receptor.

La normatividad debe permitir que se aumenten demanera importante el número de trasplantes para bene-ficiar a un mayor número de pacientes. Si la legislación esclara, las instituciones y los profesionales médicos tienenun marco jurídico dentro del cual pueden desenvolversesin temor a demandas.

madas y sin conocimiento científico, opinaron que lamuerte encefálica era un invento de los médicos paraextraer órganos a personas que no estaban muertas.

¿Podemos todos ser donantes presuntos?Los norteamericanos lo llaman «opting out»; esto es

cuando alguien no quiere donar sus órganos y loexpresa.

También se cita el consentimiento explícito, que es elsistema «opting in»; es decir, la manifestación de lavoluntad de donar, para que en el momento que seproduzca la muerte se extraigan los órganos.

En este análisis se plantean varios argumentos, unode ellos, que el cadáver es un bien jurídico y no una cosa,así la sociedad no puede disponer de este cuerpo.

En segundo lugar, si se dijera que la sociedad estáinteresada, se establecerá a juicio de los legisladoresque el bien de interés público no puede predominarsobre lo privado.

En tercer lugar, puede que la generosidad, que eneste caso era donar una parte del cuerpo, por definiciónno puede ser obligatoria; es decir, no se puede obligara todos los individuos de la sociedad a ser generosos, yen cuarto lugar, si una ley obliga a que en vida seexpresara la negativa a la donación de órganos, estoconstituiría una manifestación pública de egoísmo.

En caso de dudas en la interpretación de un artículo,debemos atenernos al espíritu y finalidad de la legisla-ción de trasplantes, el cual es obtener el mayor númeroposible de órganos a fin de salvar vidas humanas,dejando bien claro que los órganos se obtienen de uncadáver; esto es, que mientras haya la más mínimaesperanza de vida el equipo médico tratará de salvar lavida del paciente y solamente, cuando una persona hafallecido después de emplear todas las técnicas médi-cas al alcance para evitarlo, es cuando comienza laextracción de órganos.

El sistema de salud vigente debe permitir facilidadespara las autorizaciones de estos procedimientos sinnecesidad de que los pacientes o los familiares interpon-gan recursos legales como la «tutela» para lograr hacervaler sus derechos.

La solicitud de la autorización familiar es una obligaciónimprescindible puesto que es la forma de suponer, mediantelas personas allegadas que conocían bien la voluntad delfallecido, cual era su opinión con respecto a la donación.

Por otra parte, hace alusión a alguien que lo requiereen forma indispensable para seguir viviendo.

La iglesia católica, señala que la donación de órga-nos no puede ser objeto de comercio, porque desde elpunto de vista moral es inaceptable ya que viola ladignidad de la persona humana, además esto es unobsequio en este caso un órgano o un tejido de alguienque ha fallecido, no es un bien para realizar transacción,y por lo tanto, no puede tener una representaciónmonetaria por su intercambio.

La condición es que se diagnostique muerte encefálicacon criterios claros ya que algunas personas mal infor-

El déficit educacional es muy grande, por eso losprofesionales de la salud, deben fomentar la donaciónde órganos a través de charlas, incorporándolos aprogramas de educación básica, media y universitaria.

De otro lado, condicionar la donación es otro problemaya hay familias que aceptan donar, pero a cambio piden queles paguen el funeral u otras cosas, o exigen conocer a losreceptores, algo que tampoco lo permite la ley colombiana.

Una recomendación es que si se desea ayudar a otroser humano, esta debe ser una decisión conciente ydeliberada, como compete a seres libres y racionales.

Es un deber de beneficencia de todas las personas que dealguna manera están en relación con estos temas, educar ala sociedad sobre los criterios de muerte cerebral y laoportunidad de ser donantes. Una campaña bien organiza-da puede ser una respuesta adecuada a la creciente nece-sidad de órganos apropiados para trasplante (23).


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Conseguir la autorización suscita un nuevo problemamoral. Como es obvio, los parientes entran en un estadode conmoción cuando se enteran de la muerte repentinade un miembro de la familia; luego debe hacerse todoel esfuerzo posible por respetar los sentimientos, elestado psicológico y las necesidades religiosas de lafamilia cuando se vaya a tratar con ellos el asunto deltrasplante de los órganos del familiar difunto.

No es raro que los deudos y allegados se encuentrenbajo sutiles presiones para donar «voluntariamente» unriñón a otro familiar. La presión puede hacerse no sólomediante sugerencias y observaciones tendenciosas,sino también por la real existencia de los vínculosfamiliares (26).

La selección de receptores es un problema, y estadiscusión se inicia con la premisa que existen muchosmás posibles receptores que donantes de órganos (24).En este caso el dinero y la riqueza no deben ser un factordecisivo; los órganos no deben ser una mercancía decompra-venta, por lo tanto, debe vigilarse de manerarigurosa todo el proceso para evitar la negociación delos mismos, bloquear sus abusos y evitar la creación deuna especie de mercado negro.

Por último, debe investigarse si se está observando lajusticia distributiva con tantos gastos en trasplantes deórganos.

¿Sería mejor gastar más recursos en prevenir lasenfermedades o en tratar de curar un número másgrande de pacientes con enfermedades menos graves?Es difícil responder a esta pregunta, pero un programade salud con alcance nacional tiene que enfrentar esteproblema de la justicia distributiva, ponderando losrecursos médicos y financieros disponibles y la maneramás justa de distribuirlos (20, 26).

Con base en el sistema propuesto por Beauchamp yChildress (25) quienes mencionan cuatro principios(autonomía, beneficencia, justicia y no - maleficencia)para la toma de decisiones, se puede concluir:

Autonomía: la población debe tener el suficienteconocimiento sobre el gran número de pacientes confalla cardiaca terminal y la necesidad actual de do-nantes. El objetivo es que en vida, la persona tomeuna decisión autónoma y responsable para convertir-se en donante en caso de muerte encefálica. Loanterior lo puede realizar mediante instrumento nota-rial, documento privado o carné único nacional de

donación de componentes anatómicos. La voluntadque manifieste el donante prevalecerá sobre la de susdeudos.

El receptor debe recibir la información completa delprocedimiento, opciones, riesgos y beneficios, y conbase en ello tomar la decisión de aceptar el trasplante.

• Beneficencia: los pacientes que reúnan los requisitoscientíficos y médicos para recibir un trasplante, debenincluirse en la lista de espera y someterse al estudiopretrasplante para poder beneficiarse de este procedi-miento.

• No maleficencia: los médicos y demás profesionalesde la salud no deberán participar en procedimientos detrasplante de órganos, si tienen razones para pensar queéstos han sido objeto de transacciones comerciales. Seprohibe la gratificación o pago al donante vivo, a lafamilia del donante fallecido, al banco de tejidos, a laIPS, a la EPS o a cualquier otra persona natural o jurídicapor la donación o suministro de órganos o tejidoshumanos.

Priman los criterios técnico-científicos y médicos en laselección del receptor y en el momento de repartir losórganos.

Otro deber moral de no maleficencia es dar cuidadoal donante en muerte encefálica, de manera que no sepierdan los órganos, ya que gracias al trasplante sepuede ofrecer vida y mejor calidad de vida a algunospacientes.

Se debe dar información completa y con vocabularioclaro a las familias, así como respuestas respetuosas asus demandas.

Se debe contar con un espacio físico adecuado en elcual se pueda dar la información y solicitar la donación.

No se debe proceder a la extracción cuando la familiase opone.

Las instituciones deben asegurar la competencia delos equipos médicos y la infraestructura necesaria.

• Justicia: los componentes anatómicos se distribui-rán en el territorio nacional de manera tal que segarantice equidad en su asignación sin discriminaciónalguna, por razones de origen familiar, estrato socio-económico, género, raza, lengua, religión y opiniónpolítica o filosófica.


Mendoza

Se debe excluir cualquier consideración no equitati-va de índole geográfica, racial, sexual, religiosa etc., ydebe procederse a repartir los órganos según criteriosmédicos, buscando la más idónea adecuación del órga-no donado y el receptor de este órgano y fundamentán-dose en hacer real el acceso equitativo de los pacientes.

Por ningún motivo se debe aceptar la comercializaciónde órganos. No debe existir remuneración y la donacióndebe considerarse como un acto altruista.

En Colombia las instituciones autorizadas debentener personal entrenado en la detección de donantes ycon habilidades para manejar el complejo proceso dedonación y trasplante.

Se debe actuar con criterios absolutamentetrasparentes y públicos. La única manera de que losintegrantes de una sociedad acepten donar sus órganoses que además de estar educados, tengan confianza enlas organizaciones encargadas de la distribución de losmismos y de la solvencia técnica y ética de las institucio-nes en las que se llevan a cabo.

Una de las funciones más importantes de las organiza-ciones de trasplantes, además de garantizar la solvenciade los equipos que llevan a cabo estos procedimientos, esvelar por la elección de los receptores y distribuir losórganos en forma justa. En principio, los únicos criteriosde inclusión o exclusión deberían ser los criterios médicos.Es inaceptable cualquier tipo de discriminación de ordenracial, situación económica o nivel socio-cultural.

Los criterios de selección final del receptor debenestar precedidos por el principio de justicia.

En el lenguaje bioético de principios puede decirse quelas organizaciones de trasplantes deben moverse en el nivel1 de los principios; es decir, en aquellos que se derivandirectamente del principio general de que todos los hom-bres son iguales y merecen consideración y respeto. Estosdos principios serían el de no-maleficencia y la justicia. Sólouna organización transparente puede garantizarlos (25).

Los donadores después de «muerte cardiaca» sonpacientes con daños neurológicos irreversibles y norecuperables, dependientes del ventilador, pero que nollenan los criterios para muerte cerebral. Otras condicio-nes pueden incluir enfermedades músculo-esqueléticasen estado final y daño en la médula espinal a nivel alto(27, 28). Los órganos más utilizados son riñones, híga-do, páncreas y pulmones, y en raros casos, el corazón.

Este proceso es más complejo y amerita un protocoloclaramente establecido, con comisiones de acreditacióny comités de bioética. A los pacientes se les retiran lasmedidas de soporte vital (tubo orotraqueal y medicacio-nes para soportar la presión sanguínea); luego de serdeclarada la muerte se ponen catéteres para facilitar lainfusión de soluciones que preserven los órganos yheparina (27, 28). Debe haber una decisión de consen-so entre el médico y el paciente, y entre el médico y lafamilia para retirar el soporte vital.

Estas donaciones crean más debates y problemas; noson aceptadas por todos los grupos, como las muertesdiagnosticadas por el criterio neurológico. Esta modali-dad no se analiza en el último decreto colombiano.

La Nacional Conference of Donation after CardiacDeath afirma que la donación después de muerte cardiacaes una práctica al final de la vida, éticamente aceptable,capaz de aumentar el número de donadores de órganosdisponibles para trasplantes (27, 28).

A pesar de todas las campañas, las listas de espera paraun trasplante son cada vez más grandes; por lo tanto hoyse insiste en la donación después de la «muerte cardiaca».

Esta es una muerte declarada sobre la base decriterios cardiopulmonares (cese irreversible de la fun-ción circulatoria y respiratoria) y no la «muerte cerebral»dada por criterios neurológicos analizados previamente.

Conclusiones- A nivel mundial, el trasplante cardiaco es el trata-

miento de elección para pacientes en falla cardiacarefractaria, pero su gran inconveniente es el reducidonúmero de donantes.

- Existen diferentes preguntas y problemas éticosasociados al trasplante de corazón, dentro de los cualeses importante mencionar la definición de muerte encefálica,el saber cuándo muere una persona, el comercio deórganos y tejidos, la distribución de los órganos, losreceptores de órganos, los donantes de órganos y el sabersi existe la obligación de donar órganos.

- El concepto de muerte encefálica es el que másevidencia científica y soporte jurídico tiene hasta el momentoy no debe confundirse con el estado vegetativo persistente.

- Cuando una persona se encuentra en muerteencefálica, se pierde el organismo como un todo ya que


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no se cumplen los criterios de integridad, indivisibilidad,autofinalidad e identidad.

- Deben realizarse campañas en cabeza del Ministerio dela Protección Social y las entidades territoriales de salud encoordinación con la Red Nacional de Donación y Trasplantespara la población con el fin de fomentar la concienciasolidaria que incremente la donación a favor de los enfermosque necesiten órganos y tejidos para trasplantes.

- Se prohibe la remuneración o cualquier tipo de compen-sación por la donación o suministro de un órgano o tejido.

- La promoción de la donación y la obtención decomponentes anatómicos deberá realizarse en formageneral denotando su carácter voluntario, altruista ydesinteresado y no en beneficio de personas concretas oinstituciones determinadas.

- En vida la persona debe manifestar su voluntad dedonar si presenta muerte encefálica, decisión que debetrasmitirse a los familiares quienes deben respetarla encaso de fallecimiento.

- Los comités de bioética constituyen un buen escenariopara deliberar los problemas asociados con los trasplantes.

- Para el público general la idea de la mutilación delcuerpo es muy difícil de aceptar. El cuerpo del fallecidorepresenta para los familiares y allegados la última memoriadel ser que acaba de morir. Es, por lo tanto, muy importanteque su imagen recuerde lo más posible a la que de él setenía en vida. Será necesario observar ciertas normas derespeto hacia el cadáver, después de la extracción deórganos y tejidos con el fin de no herir ninguna susceptibilidad.Se harán todos los esfuerzos necesarios para que el aspectoexterno sea reconstruido con la mayor fidelidad posible.

- Los criterios de selección deben considerar el estadoclínico, las posibilidades de éxito, la urgencia y, en últimotérmino el orden de solicitud. Son inaceptables los trasplantesforzados y el tráfico de órganos.

En un futuro se debe iniciar un debate sobre ladonación después de la muerte cardiaca, para aumentarel número de donantes.

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Vol. 14 No. 5ISSN 0120-5633276 Efecto morfológico y funcional vascular . . .

Echeverri y cols.

CARDIOLOGÍA DEL ADULTO - TRABAJOS LIBRES

Correspondencia: Dr. Darío Echeverri, Jefe Laboratorio de Investigación en FunciónVascular, Fundación Cardioinfantil-Instituto de Cardiología, Calle 163 A No. 13B-60. Primerpiso, Teléfono: (57-1) 6791192 - (57-1) 6672727 Ext. 1114 y 4322, Fax: (57-1) 6690382,correo electrónico: [email protected], [email protected]


Efecto morfológico y funcional vascular de los andrógenosendógenos en un modelo experimental en conejosateroscleróticosVascular morphologic and functional effect of endogenous androgens in anexperimental atherosclerotic rabbits’ model

Darío Echeverri, MD.; Alexandra Delgadillo, MSc.; Félix Montes, MD.

Bogotá, DC., Colombia.

RESUMEN: estudios clínicos y experimentales previos, sugieren que los andrógenos podríantener un efecto adverso, neutral o benéfico, sobre la aterosclerosis y sus manifestaciones clínicas.

MÉTODOS: se realizó un estudio experimental aleatorizado y controlado en 40 conejos de razaNueva Zelanda. 20 animales se sometieron a orquidectomía y 20 se alimentaron con dietaaterogénica durante 20 semanas. Se distribuyeron en cuatro grupos: 1: no castrados sometidos adieta normal; 2: castrados sometidos a dieta normal; 3: no castrados sometidos a dieta aterogénicay 4: castrados sometidos a dieta aterogénica. Se hicieron mediciones de colesterol total y testosteronalibre. Después de la eutanasia, se cuantificó en aorta la relajación arterial independiente de endotelioy dependiente de endotelio in-vitro, y se hicieron análisis histomorfométricos de la aorta torácicapara cuantificar la formación de placa aterosclerótica.

RESULTADOS: los animales sometidos a dieta normal (n=20) tuvieron colesterol total de 51,1± 8,5 mg/dL y los sometidos a dieta aterogénica de 429,2 ± 262,0 mg/dL (p < 0,001). Los nivelesde testosterona en el grupo no castrados fueron 2,1 ± 0,3 ng/mL y en los castrados 0,8 ± 0,4 ng/ml (p = 0,024).

En conejos no castrados, el efecto de la hipercolesterolemia (366 ± 226,1 mg/dL) fue muy leve eninducir placa aterosclerótica y alteración vascular funcional. En cambio, en conejos castrados ladieta aterogénica indujo un incremento en el colesterol total de 387,6 ± 292,7 mg/dL (p < 0,001), yseveros cambios morfológicos como área de placa 2,6 ± 2,3 mm2 (p < 0,001), índice de área deplaca/área del vaso de 0,25 ± 0,1 (p < 0,001) e índice de área de la placa/área de la media de 0,4 ±0,3 (p < 0,001). El porcentaje de relajación independiente de endotelio fue de 85,5 ± 14,3% (p = NS)y el de relajación dependiente de endotelio de 38,5 ± 20,1% (p = 0,03).

CONCLUSIÓN: en este estudio realizado en conejos, se demuestra que la testosterona endógenapodría tener un efecto preventivo sobre la aterosclerosis y favorecer la relajación vascular dependientede endotelio en presencia de hipercolesterolemia severa.

PALABRAS CLAVE: andrógenos, aterosclerosis, colesterol, testosterona, endotelio.

Laboratorio de Investigación en Función Vascular. Fundación Cardioinfantil-Instituto deCardiología, Bogotá D.C., Colombia.


Vol. 14 No. 5ISSN 0120-5633

SUMMARY: previous clinical and experimental studies suggest that androgens could have anadverse, neutral or beneficial effect on atherosclerosis and its clinical manifestations.

METHODS: an experimental, randomized controlled study in 40 New Zealand white malerabbits was realized. 20 rabbits underwent orchiectomy and 20 were fed with an atherogenic dietfor 20 weeks.

These were distributed in four groups: 1. non-castrated under normal diet, 2. castrated under nor-mal diet, 3. non-castrated under atherogenic diet, and 4. castrated under atherogenic diet. Totalcholesterol and free testosterone were measured. After euthanasia, arterial relaxation independent ofendothelium was quantified in aorta, as well as the one depending on endothelium, in vitro, andhistomorphometric analysis of thoracic aorta were made in order to quantify the atherosclerotic plaqueformation.

RESULTS: animals that had a normal diet (n=20) had total cholesterol of 51.1 ± 8.5 mg/dl and thosewith atherogenic diet, of 429.2 ± 262.0 mg/dl (p< 0.001). Testosterone levels in the non- castrated groupwere 2.1 ± 0.3 ng/mL and in the castrated were 0.8 ± 0.4 ng/mL (p= 0.024).

In non-castrated rabbits the effect of hypercholesteremia (366 ± 226.1 mg/dL) inducing atheroscleroticplaque and functional vascular alteration was mild. On the other hand, atherogenic diet in castratedrabbits induced an increment in total cholesterol from 387.6 ± 292.7 mg/dL (p <0.001) and severemorphological changes such as plaque area 2.6 ± 2.3mm² (p <0.001), vessel plaque/area 0.25 ± 0.1(p <0.001) and area index of plaque/area of the media 0.4 ± 0.3 (p <0.001). Endothelium independentrelaxation percentage was 85.5 ± 14.3% (p = NS) and endothelium dependent relaxation was 38.5 ±20.1% (p = 0.03).

CONCLUSION: this study realized in rabbits demonstrates that endogenous testosterone mighthave a preventive effect on atherosclerosis and favor endothelium dependent vascular relaxation in thepresence of severe hypercholesterolemia.

KEY WORDS: androgens, atherosclerosis, cholesterol, testosterone, endothelium.

IntroducciónLa enfermedad cardiovascular es la principal causa

de muerte e incapacidad en el mundo occidental (1). Lamujer sufre enfermedad cerebrovascular 10 a 20 añosmás tarde que el hombre (2), lo que ha llevado asustentar por varias décadas la hipótesis que las hormonasováricas endógenas ofrecen un efecto preventivo en eldesarrollo de la enfermedad. De otra parte, estudiosclínicos recientes muestran que el reemplazo con terapiahormonal no reduce el riesgo de enfermedadcerebrovascular en la mujer post-menopáusica (3, 4), locual sugiere que la reducción de los niveles de estrógenosno es la clave determinante del riesgo de enfermedadcerebrovascular acelerada asociado con la transiciónmenopáusica.

Una hipótesis alternativa para la diferencia de géneros,es que la testosterona desempeña un papel adverso, loque explica en hombres el mayor riesgo de presentarenfermedad coronaria, ya que los andrógenos en gene-ral, y la testosterona en particular se asocian con alto

riesgo de enfermedad cerebrovascular en el hombre (5).Sin embargo, los niveles de testosterona no tuvieronrelación con eventos cardiovasculares en hombres (6, 7)o mujeres (8), y en estudios sobre niveles endógenos dedehidroepiandrosterona y eventos cardiovasculares,mostraron resultados conflictivos (9). Estudios clínicosprospectivos (10, 11), transversales (12, 13) y experi-mentales (14-16) sugieren que los andrógenos tienen unefecto neutral o benéfico sobre la aterosclerosis y susmanifestaciones clínicas en el hombre.

En modelos animales, el tratamiento con testosteronatiende a inhibir el desarrollo de la aterosclerosis en conejosmachos (17), mientras que en primates no-humanoshembras, induce exacerbación de la aterosclerosis (18), locual sugiere efectos específicos de los andrógenos segúnel género sobre la enfermedad cerebrovascular. Reciente-mente, se demostró (19) que la castración en un modeloanimal de conejos causa un incremento del 100% deaterosclerosis aórtica, por lo que los autores sugieren quela testosterona endógena podría tener un fuerte efectopreventivo sobre la aterosclerosis en hombres.



Echeverri y cols.

Tanto para andrógenos de origen testicular comoadrenal, se sugieren diferentes mecanismos de acciónmediados por vías no-lipídicas (20). En términos deinhibición de la aterosclerosis, varios estudios sonconsistentes y proveen un soporte claro sobre el impactobenéfico de los andrógenos endógenos sobre el perfil delípidos y lipoproteínas (21), fibrinógeno (22), agregaciónplaquetaria (23), efectos anti-inflamatorios, regulaciónde apoptosis y estabilidad de células de músculo lisovascular (24); además de propiedades vasoactivas di-rectas de relajación vascular como un efecto no-genómicoy específico estructural sobre la membrana de células demúsculo liso vascular (25).

Con base en la evidencia, aún son controversiales losefectos de los andrógenos sobre la enfermedadcardiovascular. En este estudio, se describen los efectosvasculares morfológicos y funcionales de la castración enun modelo experimental en conejos hipercolesterolémicosy ateroscleróticos.

Metodología

AnimalesEste estudio experimental aleatorizado y controlado

fue aprobado por el Comité de Ética en InvestigaciónAnimal de la Fundación Cardioinfantil. Se emplearon, entotal, 40 conejos blancos machos de la raza NuevaZelanda (de cuatro meses de edad). Después de unperíodo de adaptación de una semana, se sometieron20 animales bajo anestesia general a orquidectomía(grupo 1) y 20 (20) se utilizaron como grupo control(grupo 2). Después de dos semanas en etapa derecuperación, los 40 animales se dividieron en uatrogrupos y se siguieron por un período de 20 semanas.

- Grupo1: no castrados sometidos a dieta normal.

- Grupo 2: castrados sometidos a dieta normal.

- Grupo 3: no castrados sometidos a dieta aterogénica.

- Grupo 4: castrados sometidos a dieta aterogénica.

La dieta aterogénica se obtuvo con suplementos de0,5% de colesterol (Purina S.A.), y se suministró porperíodos de cuatro semanas, alternados con una dietanormal para un total de 20 semanas. Al finalizar serealizó una medición de los niveles de colesterol sérico yde testosterona en muestras plasmáticas antes de laeutanasia en los cuatro grupos.

Eutanasia y preparación del tejido vascularLa eutanasia electiva se realizó al final de un período

de observación de 20 semanas usando anestesia gene-ral con ketamina (50 mg/kg IM) y una inyección letal detiopental sódico (Pentothal® USP) 150 mg/kg IV.Inmediatamente después, se removió la aorta de cadaconejo. Se aisló el segmento proximal de la aortatorácica para los estudios de relajación vascular in-vitro.El segmento de aorta torácica remanente se mantuvo y seperfundió manualmente con formaldehído en soluciónbuffer-fosfato al 10% a 80 mm Hg por 15 minutos. Laporción distal de la aorta torácica, 2 cm por encima dela arteria renal derecha, se cortó en segmentos de 4 mmpara análisis histomorfométricos.

Análisis morfométricos

Procesamiento de tejidosDespués de la fijación tisular en formol-bufferado, los

segmentos de tejido arterial fueron embebidos en para-fina a 56-58ºC. Las secciones se realizaron a 4-µm y setiñieron con hematoxilina y eosina y por el método detricrómico elástica. Se hizo un análisis individual de lossegmentos utilizando un microscopio de luz (OlympusBX50). Los segmentos se midieron con morfometríadigital y planimetría computarizada (Media Cybernetics®

Image-Pro Plus TM).

MorfometríaCada segmento de aorta examinado se localizó

sistemáticamente en el centro del campo del objetivo,usando magnificación 2X. El área del vaso correspondeal área comprendida dentro de la lámina elástica externa(mm2), el área del lumen al área dentro de la superficieendotelial (mm2) y el área de la placa aterosclerótica alárea comprendida entre la lámina elástica interna y ellumen arterial, cuantificada en mm2. Se realizaron cálculosde índices área de placa aterosclerótica/área del vaso yárea de placa aterosclerótica/área de la media.

Vasorreactividad arterial in-vitroLa preparación del segmento arterial para estudio de

relajación vascular in-vitro, se efectuó de la maneracomo se describió previamente (26). Los segmentos deaorta se transportaron al laboratorio para lavarlos ysometerlos a disección y limpieza del tejido conectivoexuberante. De cada vaso se obtuvieron ocho anillos. Lossegmentos se ubicaron cuidadosamente en recipientes


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con solución de Krebs-Henseleit con la siguiente compo-sición (en g/L): NaCl 6,9, KCl 0,35, CaCl2 0,37, MgSO40,14, NaHCO3 2,1; D-glucosa 2,0 y pH 7,4 ± 0,05. Eltiempo que se utilizó entre la obtención del tejido y supreparación fue menor a 15 minutos.

Experimentos con anillos vasculares aisladosLos anillos se suspendieron entre dos asas de alambre

en una cámara de vidrio en el equipo de baño deórganos, con 25 mL de solución de Krebs-Henseleit a37°C y pH 7,40, aireada con O2 al 95% y CO2 al 5%.Uno de los alambres tensores estaba conectado altransductor de fuerza (Kent-Scientific Corporation,Litchfield, CT), y los cambios en fuerza isométrica serecolactaron en un sistema computarizado de registro(Power Lab/4Sp) y en un ambiente de Windows 2000. Seaplicó una tensión progresiva en reposo hasta de 3 g, lacual se definió en estudios preliminares y cada anillovascular se dejó suspendido en dicho sistema duranteaproximadamente 45 a 60 minutos.

Evaluación de la relajación vascularLa relajación independiente de endotelio se evaluó

por medio de dosis acumulativas (10–8 a 10–4 M) denitroglicerina en anillos precontraídos con norepinefrina3,16 x 10–6 M. La relajación dependiente de endotelio seevaluó utilizando acetilcolina 3,16 x 10–6 M en anillosprecontraídos con norepinefrina 3,16 x 10–6 M. En cadaanillo de aorta se administró solamente un tratamiento(acetilcolina o nitroglicerina).

Análisis estadísticosLos datos se presentan como el promedio ± la

desviación estándar. Para evaluar las diferencias entrelos grupos (en los niveles de colesterol sérico y testosterona,así como las diferencias en la morfometría entre los dosgrupos (orquidectomizados y no orquidectomizados), serealizaron pruebas U de Mann Whitney. Se utilizó unanálisis t de student para determinar las diferencias en lavasorreactividad entre los dos grupos. Se promediaronlos resultados para cada animal y el nivel de significanciase estableció con un valor de p ≤ 0,05. Se empleó elprograma estadístico SPSS 12,0.

Aspectos éticosSe siguieron los lineamientos del Ministerio de Salud

de Colombia para la investigación biomédica en anima-les (Resolución No 008430, octubre de 1993), así como

también se acataron las normas institucionales del Comi-té de Ética para la Investigación Animal de la FundaciónCardioinfantil.

ResultadosEn el ingreso al estudio los animales sometidos a una

dieta normal (n=20) tuvieron un peso de 3,2 ± 0,2 kgy valores de colesterol total de 43,1 ± 5,3 mg/dL. Losanimales sometidos a una dieta aterogénica (n = 20)tuvieron un peso de 3,2 ± 0,3 kg (p = 0,758) y valoresde colesterol total de 41,2 ± 3,7 mg/dL (p = 0,879).Todos los animales terminaron la observación por las 20semanas, al cabo de las cuales aquellos sometidos a unadieta normal tuvieron un peso de 4,2 ± 0,5 kg y valoresde colesterol total de 51,1 ± 8,5 mg/dL y los animalessometidos a dieta aterogénica tuvieron un peso de 4,8 ±0,3 kg (p < 0,001) y valores de colesterol total de 429,2± 262,0 mg/dL (p < 0,001).

Los animales que fueron sometidos a castración nopresentaron complicaciones locales durante el segui-miento. Los niveles de testosterona al final de las 20semanas de seguimiento en el grupo de animales nocastrados fueron de 2,1 ± 0,3 ng/mL y en el grupo deanimales castrados de 0,8 ± 0,4 ng/mL (p < 0,024)(Tabla 1).

Resultados en conejos no castradosAl finalizar la observación a las 20 semanas, los

conejos no castrados y alimentados con una dieta nor-mal tuvieron un peso de 4,2 ± 0,4 kg, colesterol total47,2 ± 5,4 mg/dL y testosterona 2,6 ± 2,8 ng/mL. Lamedidas histomorfométricas mostraron un área del vasode 10,3 ± 1,5 mm2, área del lumen de 8,2 ± 1,3 mm2,y área de placa de 0,0 mm2. El porcentaje de relajación

Tabla 1.RESULTADOS EN EL GRUPO TOTAL DE CONEJOS.


Echeverri y cols.

independiente de endotelio obtenido fue de 85,1 ±15,8% y de relajación dependiente de endotelio de 65,4± 17,4%.

Al finalizar la observación por las 20 semanas, losconejos no castrados y alimentados con una dietaaterogénica tuvieron un peso de 4,9 ± 0,3 kg (p< 0,01),colesterol total 366 ± 226,1 mg/dL (p < 0,002) ytestosterona 1,7 ± 1,4 ng/mL (p = NS). Las medidashistomorfométricas mostraron un área del vaso de 10,5± 1,5 mm2 (p = NS), área del lumen 7,6 ± 1,3 mm2 (p= NS) y área de placa 0,9 ± 1,3 mm2 (p = NS), índicede área de placa/área del vaso de 0,08 ± 0,01 (p =NS) e índice de área de la placa/área de la media de 0,2± 0,2 (p = 0,05) (Figura 1). El porcentaje de relajaciónindependiente de endotelio obtenido fue de 83,2 ±18,5% (p = NS) y el de relajación dependiente deendotelio fue de 57,9 ± 31,6% (p = NS) (Tabla 2).

31,2 mg/dL y testosterona de 0,9 ± 0,4 ng/mL. Lasmedidas histomorfométricas mostraron un área del vasode 8,4 ± 1,1 mm2, área del lumen de 6,8 ± 1,0 mm2

y área de placa 0,0 mm2. El porcentaje de relajaciónindependiente de endotelio obtenido fue de 88,9 ±9,8% y de relajación dependiente de endotelio fue70,2 ± 21,7%.

Al finalizar la observación por las 20 semanas, losconejos castrados y alimentados con una dietaaterogénica tuvieron un peso de 4,9 ± 0,3 kg (p <0,01), colesterol total de 387,6 ± 292,7 mg/dL (p <0,001) y testosterona de 0,7 ± 0,2 ng/mL (p = NS). Lasmedidas histomorfométricas mostraron un área del vasode 10,1 ± 4,0 mm2 (p = NS), área del lumen 5,9 ± 2,8mm2 (p = NS), área de placa 2,6 ± 2,3 mm2 (p <0,001), índice de área de placa/área del vaso de 0,25± 0,1 (p < 0,001) e índice de área de la placa/área dela media de 0,4 ± 0,3 (p < 0,001) (Figura 1). Elporcentaje de relajación independiente de endotelioobtenido fue de 85,5 ± 14,3% (p = NS) y de relajacióndependiente de endotelio de 38,5 ± 20,1% (p = 0,03)(Tabla 2, figura 2).

Figura 1. Cortes de aorta torácica procedente de conejos. Panel A:conejos no castrados alimentados con dieta normal. Panel B: conejoscastrados alimentados con dieta normal. Panel C: conejos no castradosalimentados con dieta aterogénica. Panel D: conejos castrados alimen-tados con dieta aterogénica. Coloración tricrómico elástica. 2X.

Tabla 2.RESULTADOS BIOQUÍMICOS, MORFOLÓGICOS Y FUNCIONALESVASCULARES EN CONEJOS NO CASTRADOS Y CASTRADOS.

Resultados en conejos castradosAl finalizar la observación por las 20 semanas, los

conejos castrados y alimentados con una dieta normaltuvieron un peso de 4,3 ± 0,4 kg, colesterol total 66,4 ±

A B

C D


Vol. 14 No. 5ISSN 0120-5633

Niveles de colesterolLa influencia de andrógenos sobre lípidos séricos y

lipoproteínas en hombres, permanece en controversia.Las diferencias entre especies, géneros y diseños de losestudios utilizados incluyendo dosis y ruta de administra-ción de las hormonas, han desempeñado un papelesencial para estas discrepancias en el perfil de lípidos.Estudios experimentales (27, 28) y clínicos (29, 30) dansoporte al impacto benéfico de los andrógenosendógenos sobre los lípidos séricos y las lipoproteínas.

Formación de placa ateroscleróticaEstudios clínicos (31-33) y experimentales (34-36)

sugieren que los andrógenos tienen un efecto neutral obenéfico sobre la génesis de la aterosclerosis. Aún no seha investigado el efecto de la testosterona sobre laenfermedad cerebrovascular en hombres, en estudiosclínicos, ciegos y controlados. Alexandersen y colabora-dores (19), tuvieron la hipótesis que los andrógenosendógenos tienen un efecto preventivo, similar al efectode los estrógenos. Por primera vez se demostró que lacastración per se resulta en un incremento del 100% en lapresencia de aterosclerosis aórtica en conejosateroscleróticos, lo que sugirió, así como con nuestrosresultados, que la testosterona endógena podría tener unefecto preventivo en la formación de aterosclerosis.

En hombres, se describe un efecto benéfico de latestosterona y la DHEA sobre los factores de riesgocardiovascular (34, 35). Existe evidencia acerca de unpapel protector de las hormonas sexuales endógenas y dela terapia estrogénica en el desarrollo de la aterosclerosis(36, 37). Van den Beld y colaboradores (38) describieronen 403 hombres (73-94 años) que los niveles de testosteronaendógena, estrona y IGF-1 libre pueden tener un rolprotector en el desarrollo de la aterosclerosis medida en elgrosor íntima-media en arterias carótidas por ultrasonido.En un estudio poblacional (39), los niveles de testosteronasérica mostraron una relación inversa y correlación inde-pendiente con la presencia de placas aórticas calcificadasy progresión de aterosclerosis.

Se especula que la modulación de lipoproteínasprobablemente es uno de los tantos mecanismos por loscuales los andrógenos endógenos en dosis farmacológi-cas previenen la aterosclerosis. Tanto para andrógenosde origen testicular como adrenal, se sugieren variosmecanismos de acción mediados por vías no-lipídicas(20). La conversión de testosterona a estrógenos por víade la aromatasa, puede cumplir un papel en el efectoprotector del reemplazo con andrógenos sobre la

DiscusiónLos resultados del estudio en conejos con aterosclerosis,

demuestran que los andrógenos endógenos circulantesse reducen de forma significativa con la castración y queesta condición en presencia de hipercolesterolemia indu-cida por una dieta aterogénica, favorece la mayorformación de placa aterosclerótica en la aorta torácica(290%) y una reducción severa de la vasodilataciónarterial dependiente de endotelio (33,5%) en comparacióncon conejos no castrados y sometidos a la misma dieta,lo que sugiere que la testosterona endógena podría tenerun fuerte efecto preventivo sobre la aterosclerosis. Lacastración no afectó los niveles de colesterol total enforma significativa ni perturbó de manera adversa laformación de placa ni la función vascular en conejos condieta normal.

Figura 2. Porcentaje de relajación máxima obtenido con acetilcolina(Ach) en anillos de aorta de conejos. En el panel A se observa el efectode la dieta en conejos no castrados y en el panel B el efecto de la dietaen conejos castrados.

Conejos no castrados

Conejos castrados

A

B


Echeverri y cols.

aterosclerosis (37), lo cual tiene soporte en la demostra-ción de la actividad de la aromatasa en células demúsculo liso vascular de ratas en cultivo (40). Otrosposibles mecanismos de los andrógenos, podrían incluirefectos anti-inflamatorios, regulación de apoptosis yestabilidad de las células de músculo liso vascular (41).

Función endotelial in-vitroAsí como en nuestra observación, estudios previos

realizados en animales demostraron que la testosteronaactúa como un vasodilatador arterial directo en variasespecies, incluyendo conejos, perros, cerdos y ratas; tantoen experimentos in-vivo (42, 43) como in-vitro (44-46).

La testosterona exhibe la acción vasodilatadora en arte-rias musculares y elásticas en diferentes especies. Otrosestudios experimentales (45-47) informan que la vasodilatacióninducida por testosterona, puede ocurrir dependiente eindependiente de endotelio e involucrar la activación decanales de K+ en células de músculo liso vascular. Yildiz ycolaboradores (48), demostraron recientemente el efectovasodilatador de la testosterona en la arteria mamaria internade humanos, utilizando concentraciones suprafisiológicas, loque sugirió que la vasodilatación que se obtiene es depen-diente de endotelio y mediada en parte por la activación decanales de K+ dependientes de Ca++.

Mecanismos de acción de los andrógenosAvances en el conocimiento de la fisiología de los

andrógenos, muestran luces acerca de nuevos mecanis-mos que podrían ser cruciales para el mejor entendimien-to de la acción sobre la vasculatura. La regulacióngenómica, es la vía clásica de acción de los andrógenos,involucrando la unión de los esteroides a receptores deandrógenos y activando un factor de transcripción sobreel genoma (49). Los efectos no-genómicos tienen lacapacidad de involucrar una inducción de señales ycascadas de transducción, incluyendo movilización decalcio citosólico, activación de proteín kinasa A, proteínkinasa C y MAPK, llevando a diversos efectos celularesincluyendo relajación de células de músculo liso vascular,transmisión neuromuscular, señales intercelulares y plas-ticidad neuronal (50).

La activación metabólica de los andrógenos es una delas claves en el efecto biológico de la testosterona; éstaconsiste en la conversión a metabolitos bioactivos aunquesolamente una pequeña fracción (<5%) de la testosteronasufre la transformación en tejidos locales (51).

De acuerdo con estudios de inmunorreactividad entejido vascular, se ha identificado el tipo 1 y tipo 2 de la

5α reductasa (52). La conversión de testosterona aestradiol por la enzima aromatasa (CYP19) diversifica laacción de los andrógenos activando receptores deestrógenos. La expresión del gen de la aromatasa (53),actividad proteica y actividad enzimática (54) han sidodetectados en tejido vascular.

Los receptores de andrógenos son expresados por lascélulas de la vasculatura, incluyendo células endoteliales,células de músculo liso vascular, fibras del miocardio,macrófagos y plaquetas. Su contenido ha sido similar tantoen ratas machos como hembras (55) y en conejos (56).Mayores expresiones de receptores se han relacionado conmayor adhesión de monocitos circulantes al endotelio yformación de células espumosas en la estría grasa, lo cualfavorece la expresión de moléculas de adhesión (VCAM-1)(57). El tratamiento con testosterona de macrófagos murinos,inhibe la liberación de nitritos por vía de la NOS inducible(iNOS), aunque el mecanismo exacto de acción se desco-noce (58). Esta inhibición de la iNOS puede incrementar laagregación plaquetaria y el riesgo de trombosis asociadocon el tratamiento con andrógenos por eliminación delefecto antiagregante del NO.

ConclusiónEn este estudio, utilizando un modelo animal de

aterosclerosis reconocido, conejos adultos castrados hi-percolesterolémicos, se demuestra que la testosteronaendógena podría tener un fuerte efecto preventivo sobre laaterosclerosis y favorecer la relajación vascular depen-diente de endotelio. Pese a que la evidencia sugiere quelos niveles normales de andrógenos podrían proteger alhombre del desarrollo de la aterosclerosis, se requierennuevos estudios experimentales y clínicos para explorar elefecto anti-aterogénico de los andrógenos endógenos.

AgradecimientosLos autores agradecen a Agrinal-Purina S.A. por el

soporte con la dieta de los animales; a Marcela Beltrán(MSc.) por su ayuda en la recolección de resultados. Asímismo, a los Drs. Ingrid Mejía y Javier Guzmán por elcuidado diario de los animales y el soporte técnico, y alDr. Carlos Salgar por su colaboración en el manuscrito.

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Vol. 14 No. 5ISSN 0120-5633284 Terapia de resincronización con implante . . .

Gómez y cols.

CARDIOLOGÍA DEL ADULTO - TRABAJOS LIBRES

Unidad Cardiovascular y de Trasplantes. Hospital Universitario San Vicente de Paúl -Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.

Correspondencia: Juan Manuel Senior S., MD. Jefe Clínica de Falla Cardiaca Universidadde Antioquia - Hospital Universitario San Vicente de Paúl. Calle 64 carrera 51D, Medellín,Colombia. Teléfono: 516 74 03. Correo electrónico: [email protected]


Terapia de resincronización con implante de electrodoventricular izquierdo por vía epicárdicaResynchronization therapy with left ventricular electrode implant via epicardium

Francisco Gómez, MD.; Boris V. Astudillo, MD.; Carlos M. Orrego, MD.; Manuel A. Coronado, MD.; Juan M. Senior, MD.

Medellín, Colombia.

INTRODUCCIÓN: la terapia de resincronización cardiaca es segura y efectiva para mejorar laclase funcional y la calidad de vida, y reducir la mortalidad en pacientes con falla cardiaca en estadofuncional III y IV con terapia médica óptima.

MÉTODOS: este es el reporte del procedimiento realizado a un grupo de pacientes a quienes seles implantó un marcapasos tricameral para resincronización cardiaca, con inserción del electrodoventricular izquierdo por vía epicárdica, realizado en la Unidad Cardiovascular y de Trasplantes delHospital Universitario San Vicente de Paúl y la Universidad de Antioquia, en noviembre de 2004 afebrero de 2006. Los pacientes elegidos para la inserción cumplían con los criterios de falla cardiacaestadio C o D, según la clasificación de la NYHA III ó IV, corroborado con prueba funcional menor de 5MET, fracción de eyección menor del 35%, QRS mayor de 120 milisegundos y criterios ecocardiográficosde disincronía intraventricular, interventricular o aurículo-ventricular.

RESULTADOS: se incluyeron nueve pacientes: cinco hombres y cuatro mujeres, con edad prome-dio de 57 años; ocho pacientes tenían bloqueo de rama izquierda del haz de His. El procedimiento deimplante se realizó en dos tiempos, el primero en la sala de hemodinámica donde se ubicó elelectrodo de aurícula derecha y ventrículo derecho, y el segundo en el quirófano, donde se puso unelectrodo del ventrículo izquierdo por vía epicárdica por minitoracotomía anterior izquierda. El tiempototal del procedimiento osciló entre 35 a 210 minutos con un promedio de 105 minutos, menor en losúltimos pacientes. Las medidas intraoperatorias demuestran un umbral de estimulación promediode 0,9 mv; la duración del QRS fue menor a 130 milisegundos luego de la estimulación biventricularen el 100% de los casos y el tiempo de detección al estimular con el electrodo ventricular izquierdo, fuemayor de 100 milisegundos en el 100% de los casos. No se presentaron complicaciones durante elprocedimiento ni estimulación diafragmática o desalojo del eléctrodo epicárdico después de seismeses de seguimiento.

CONCLUSIÓN: se demostró que la implantación de marcapasos tricameral para resincronizacióncardiaca con la utilización de electrodo epicárdico ventricular izquierdo, es una terapia segura, con lacual se obtienen parámetros adecuados de implantación y normofunción del dispositivo.

PALABRAS CLAVE: resincronización, disincronía, epicárdico, bloqueo de rama izquierda.


Vol. 14 No. 5ISSN 0120-5633

(Rev.Colomb.Cardiol. 2007; 14: 284-290)

IntroducciónLa falla cardiaca es una patología que afecta aproxi-

madamente a 10 de cada 1.000 personas mayores de65 años y constituye el 20% de todas las hospitalizacionesen ese grupo etáreo (1). Se calcula que en el mundo sediagnostican 2 millones de casos nuevos por año y lasobrevida estimada a cinco años es del 25% en hombresy del 38% en mujeres (2). A pesar de los progresosalcanzados en la terapia médica para la falla cardiaca,la sobrevida de los pacientes con esta enfermedad aúnes pobre (3). Los pacientes con clase funcional IV segúnla clasificación de la NYHA, alcanzan el 50% al 75% demortalidad anual (4), por lo que se hace necesario eldesarrollo de nuevas terapias que cambien la morbi-mortlidad en este grupo de pacientes y se consoliden

como alternativas al trasplante cardiaco. La terapia deresincronizacion cardiaca con estimulación eléctrica bi-ventricular, ha demostrado beneficios en la evoluciónclínica y funcional de los pacientes con falla cardiacasevera.

Los estudios iniciales demostraron mejoría en la tole-rancia al ejercicio, calidad de vida, función ventricular ydisminución en el número de hospitalizaciones y en laseveridad de la insuficiencia mitral. Los recientes estudiosCOMPANION y CARE-HF demostraron disminución enla mortalidad (HR=0,63, IC 0,51-0,77, p < 0,001) (5-7).Para optimizar la terapia de resincronización se requierela implantación de dos electrodos convencionales en laaurícula derecha y en el ventrículo derecho; sin embargo,el factor más importante es la adecuada colocación de

INTRODUCTION: heart resynchronization therapy is safe and effective for improving functional classand quality of life and to diminish mortality in patients with heart failure in functional state III and IV withoptimal medical therapy.

METHODS: we report the procedure realized to a group of patients in the Cardiovascular andTransplant Unit at the University Hospital San Vicente de Paul and the Antioquia University betweenNovember 2004 and February 2006, to whom a tricameral pacemaker for cardiac resynchronizationwas implanted, inserting the left ventricular electrode via epicardium. Patients chosen for the insertionfulfilled the heart failure state C or D criteria, according to the NYHA III or IV classification, corroboratedwith functional test < 5 MET, ejection fraction < 35%, QRS >120ms. and echocardiographic criteria ofintra-ventricular, inter-ventricular or atrio-ventricular dyssynchronism.

RESULTS: 9 patients were included: 5 men and 4 women with mean age 57 years; 8 patients hadleft His bundle block. The implant procedure was realized in two times: the first one in the hemodynamicsward where an electrode in right atrium and right ventricle was put, and the second one in the operatingroom where an electrode in the left ventricle via epicardium through left anterior mini-thoracotomy wasimplanted. Total procedure time oscillated between 35 and 210 minutes with a mean of 105 minutes,and less than this in the last patients.

Intra-operative measures show a mean stimulation threshold of 0.9 mV; QRST duration was lessthan 130 ms. after biventricular stimulation in 100% of cases and the detection time when stimulatingwith the left ventricular electrode was greater than 100 ms. in 100% of cases. There were no complicationsduring the procedure, diaphragmatic stimulation or the removal of the epicardial electrode after a sixmonths follow-up.

CONCLUSION: it was demonstrated that the tricameral pacemaker implantation for cardiacresynchronization by using an epicardial left ventricular electrode is a safe therapy with which adequateimplantation parameters and device normal function are obtained.

KEY WORDS: resynchronization, dissynchrony, epicardia, left bundle branch block.


Gómez y cols.

un electrodo adicional para estimular el ventrículo iz-quierdo. Habitualmente, el acceso por el seno coronariose ha considerado como la vía de elección, pero laanatomía variable del sistema venoso, en especial enpacientes con falla cardiaca, la posibilidad de desalojodel electrodo y la imposibilidad de lograr la estimulaciónde la pared ventricular con mayor retardo en la activa-ción mecánica (8), ha impulsado el desarrollo de nuevasformas de estimulación como la implantación por víaepicárdica por minitoracotomía o por toracocospia,entre otras (9).

Metodología

Pacientes

Este es un reporte de la implantación de marcapasotricameral para resincronización ventricular con insercióndel electrodo ventricular izquierdo por vía epicárdica enpacientes de la clínica de falla cardiaca (10) de la Uni-dad Cardiovascular y de Transplante del Hospital Uni-versitario San Vicente de Paúl y la Universidad de Antioquiade Medellín-Colombia, entre el 15 noviembre de 2004y el 28 de febrero de 2006.

Los pacientes elegidos para la terapia de resincro-nizacion cardiaca cumplieron los siguientes criterios deinclusión: falla cardiaca secundaria a cardiopatía isqué-mica o no isquémica, estadio C o D, clase funcional III (7pacientes) o IV (2 pacientes) según la clasificación de laNYHA, corroborado por prueba funcional menor de 5MET en pacientes en estado funcional III. Todos lospacientes presentaban fracción de expulsión del ventrículoizquierdo menor del 35%, diámetro ventricular diastólicodel ventrículo izquierdo mayor de 55 mm, QRS mayor de120 milisegundos y criterios ecocardiográficos de disin-cronía.

Criterios de disincronía

Los criterios de disincronía se clasificaron en intra-ventricular, interventricular y aurículo-ventricular (11) deacuerdo con el estudio CARE-HF, catalogándose comodisincronía aurículo-ventricular cuando el tiempo dellenado mitral corresponde a menos del 40% del interva-lo R-R, disincronía interventricular con una diferenciamayor de 40 milisegundos entre el periodo pre-eyectivoaórtico y periodo pre-eyectivo pulmonar. Se considerócriterio de disincronía intraventricular el tiempo de retardoseptum-pared posterior mayor de 130 mseg, tiempo pre

eyectivo aórtico mayor de 140 mseg y en la evaluacióncon Doppler tisular relación septum-pared lateral conuna diferencia mayor de 60 milisegundos. Todos fueronevaluados por ecocardiografía Doppler en un sonógrafoHP Sonus 5500 por un solo observador. Se incluyeronpacientes con falla cardiaca de origen isquémico y noisquémico con tratamiento médico óptimo, el cual incluíainhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, diu-réticos, digital, espirinolactona y betabloquedores (11-13).

Método de implantación

El procedimiento se realizó bajo anestesia general enla sala de hemodinámica contigua, en nuestra institución,al quirófano cardiovascular. Inicialmente, se implantó elelectrodo auricular y ventricular derecho bajo visión fluo-roscópica y en una segunda fase en el quirófano, elelectrodo ventricular izquierdo por minitoracotomía.

La técnica que se describe a continuación es relativa-mente sencilla y no exige apropiación de nuevos recursostecnológicos:

Tiempo 1. Sala de hemodinámica

1. Con anestesia general y local se realizó diseccióndel bolsillo subcutáneo prepectoral en la región mediasubclavio-pectoral.

2. Se hizo punción de vena subclavia con técnica deSeldinger, paso de guía metálica J, paso de introductor"peel-away" y paso de los electrodos transvenosos,ventricular y auricular de fijación activa en la auriculilladerecha y el septum interventricular. Se midieron losparámetros eléctricos de implantación y si eran adecua-dos, se efectuaba cubrimiento minucioso de la incisión ytraslado del paciente al quirófano.

Tiempo 2. Quirófano cardiovascular

1. Bajo anestesia general se realizó minitoracotomíaanterior, de 5 a 10 cm, por el cuarto espacio intercostalizquierdo (Figura 1).

2. Exposición del pericardio y pericardiotomía longi-tudinal, anterior al nervio frénico para exponer el seg-mento basal de la cara posterolateral del corazón.

3. Se localizó la auriculilla izquierda y el área deimplantación que se encuentra 2 ó 3 cm caudal y 2 ó 3cm lateral al apéndice cardiaco.


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4. En ese punto preciso se implantó el electrodoepicárdico usando el dispositivo flexible específico oherramienta epicárdica y se midieron los parámetroseléctricos (Figuras 2 y 3).

5. A través del tercer espacio intercostal, de dentrohacia fuera, se pasó el electrodo hasta el bolsillo subclaviorealizado en hemodinámica.

6. Se midieron los parámetros eléctricos de implanta-ción del electrodo izquierdo, de la duración del QRS conestimulación biventricular y del tiempo de detección alestimular con el electrodo izquierdo.

7. Se conectaron los tres electrodos al generador. Severificó su funcionamiento y fijación del mismo a la fasciamuscular (Figura 4).

8. Se pasó una sonda de toracotomía Nº 24 ó 26 através del séptimo espacio intercostal izquierdo con líneaaxilar anterior.

9. Se hizo cierre de toracotomía con tres planosmusculares de absorbible 2/0, tejido subcutáneo conPDS 3/0 y piel con polipropileno 4/0.

10. Se practicó cierre del bolsillo subclavio en dosplanos, con absorbible 3/0 y polipropileno 4/0.

Procedimiento de implantación del electrodo del ventrículoizquierdo por vía epicárdica

ResultadosSe incluyeron nueve pacientes en total, cinco hombres

y cuatro mujeres, con promedio de edad de 57 años (45-70 años); ocho pacientes presentaban bloqueo de ramaizquierda del haz de His. Todos los pacientes fueron so-metidos a coronariografía diagnóstica; se encontró car-diopatía isquémica en dos pacientes y cardiopatía noisquémica en cinco. A dos pacientes se les encontró unritmo de fibrilación auricular y en un paciente se encontróbloqueo A-V completo (Tabla 1).

El dispositivo utilizado fue el Medtronic INSYNC III®,con electrodo epicárdico Medtronic 5071® con esti-mulación unipolar en el ventrículo izquierdo para todoslos pacientes.

Los criterios de selección ecocardiográficos seleccio-nados, se utilizaron para afinar la indicación del dispo-sitivo y definir la pared miocárdica con mayor retraso enla activación mecánica con el objetivo de disminuir elporcentaje de no respondedores a la terapia de resin-cronización cardiaca (14).

Figura 1. Toracotomía anterior izquierda.

Figura 2. Dispositivo epicárdico.

Figura 3. Implante del electrodo epicárdico.

Figura 4. Conexión de electrodos.


Gómez y cols.

Las características ecocardiográficas más importantesencontradas en los pacientes elegidos para terapia deresincronización cardiaca fueron las siguientes: el 100%de los pacientes tenía diámetro diastólico (DdVI) delventrículo izquierdo por encima de 60 mm, diámetro sis-tólico del ventrículo izquierdo (DsVI) por encima de 50mm y presencia de insuficiencia mitral moderada a se-vera, volúmenes de fin de sístole y valores fluctuantes de146 mL a 311 mL con promedio de 211 mL y de fin dediástole en valores de 283 mL a 374 mL con valor

Tabla 1CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES SOMETIDOS A RESINCRONIZACIÓN

Edad 47 55 69 45 59 62 58 50 70

Género M F M M M F M F F

Betabloqueadores + + + + + + + + +

IECA + + + - + + + + +

Diuréticos de ASA + + + + + + + + +

Diuréticos ahorradores de K + + + + + + + + +

Digoxina - - - + + + + + +

Amiodarona - - - + + - - - -

BRIHH + + - + + + + + +

BRDHH - - + - - - - - -

Cardiopatía isquémica - - - + - - + - +

Cardiopatía no isquémica + + + - + + - + -

Clase funcional III III III III III III III IV IV

Fibrilación auricular + - - - - - + - -

Bloqueo AV - - + - - - - - -

Taquicardia ventricular - - - + - - + - -

MET alcanzados 4,5 3,5 5 3,5 3,5 3,5 3,5 - -

Tiempo de implantación 210 min 120 min 120 min 90 min 35 min 50 min 110 min 210 min 150 min

promedio de 335 mL. Todos reunían criterios de disincroníainterventricular e intraventricular (Tabla 2).

Posterior al implante del dispositivo de resincroniza-ción y antes de terminar el procedimiento, se verifican losparámetros eléctricos de implantación para asegurar unóptimo resultado. Se determina que la duración del QRSsea menor de 130 milisegundos con la estimulaciónbiventricular, que el tiempo de detección al estimular conelectrodo izquierdo sea mayor de 100 milisegundos yque el umbral del electrodo ventricular izquierdo sea me-nor de 2 mV (16) (Tabla 3).

Tabla 2CARACTERÍSTICAS ECOCARDIOGRÁFICAS DE LOS PACIENTES SOMETIDOS A TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN CARDIACA

HC 12252995 32494879 585702 8401363 8272945 21658697 8410393 39403195 26289726

DDVI 77 mm 64 mm 78 mm 85 mm 93 82 89 67 mm 71

DSVI 62 mm 53 mm 71 mm 75 mm 84 72 78 51 68

FE 30% 25% 20% 20% 20 20 20 35 30

AAD 70 15 30 39 34 30 39 23 31

AAI 30 23 37 16 14 16 52 32 25

IMV 291 162 215 210 218 259 254 218 219

TRSPP 90 mseg 230 mseg 120 140 380 160 250 260

VTD 283 mL 316 mL 374 353 320 362

VTS 166 mL 146 mL 311 274 225 286

Disincro. Intervent. 50 mseg 40 mseg 80 60 50 65 90 110

Disincro. Intravent. 90 mseg 110 mseg 60 190 100 95 60 65

I. mitral G IV / IV G IV / IV G IV/ IV G III / IV G III / IV G IV/ IV G III / IV G III/IV G III/IV


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Tabla 3PARÁMETROS DE IMPLANTACIÓN

12252995 32494879 585702 8401363 8272945 21658697 8410393 39403195 26289726CA CVD CVI CA CVD CVI CA CVD CVI CA CVD CVI CA CVD CVI CA CVD CVI C A CVD CVI CA CVD CVI CA CVD CVI

Onda R o P 0,7 6,6 1,6 2,6 21,8 1,5 3,1 9,8 no 2,4 28,7 12,6 3,1 3,0 25,9 3,9 21,5 24,7 7,2 5,3 30 7,2 17 13 1,5 24,9 30

Umbral 0,4 0,5 0,8 0,4 2,3 1,2 0,7 0,8 1,0 0,4 0,5 0,6 0,4 1,1 1,1 0,4 0,9 1,0 0,6 0,9 0,6 0,7 0,4 0,4 1,0 0,6 1,5

Impedancia 619 999 1418 890 923 864 679 804 1260 622 690 1505 603 934 601 560 808 732 756 493 913 736 998 766 709 999 1698

Deflexiónintrínseca 1,2 1,6 0,8 1,3 1,8 1,8 1,3 3,9 1,3 1,5 3,2 3,2 1,3 4,0 4,0 2,2 4,0 3,2 4,0 4,0 4,0 4,0 4,0 1,7 4,0 4,0 4,0

CA= cable o electrodo auricular. CVD= cable o electrodo de ventrículo derecho. CVI= cable o electrodo de ventrículo izquierdo.

DiscusiónLa terapia de resincronizacion cardiaca con estimu-

lación eléctrica biventricular, ha demostrado beneficiosen la evolución clínica y funcional de los pacientes confalla cardiaca severa. Los estudios COMPANION y CAREHF demostraron cambios en desenlaces finales impor-tantes como disminución en la mortalidad y en el númerode hospitalizaciones. El refinamiento de los criterios dedisincronía por ecocardiografía Doppler de tejidos, hapermitido una mejor selección de los pacientes que sebenefician de este tipo de procedimientos y por lo tantodisminuir el número de no respondedores, que en laactualidad oscila entre el 20% y el 30%.

La técnica de implantación del electrodo ventricularizquierdo a través del seno coronario, es hasta ahora lavía de elección ya que demuestra altas tasas de éxito,baja frecuencia de complicaciones, adecuadas medidasintraoperatorias de estimulación epicárdica y tiempos deimplantación aceptables luego de una curva de apren-dizaje. Sin embargo, la anatomía del seno coronario, adiferencia de la arteria coronaria, es altamente variabley en los pacientes con falla cardiaca se distorsiona, lo quedificulta la implantación percutánea del electrodo y enocasiones impide su adecuada ubicación.

Por lo anterior algunos grupos optan por la realiza-ción de técnicas imaginológicas no invasivas para deter-minar con exactitud la anatomía del seno coronario ypredecir la posibilidad de ubicar el electrodo en formaadecuada para estimular la pared ventricular con mayorretraso en su activación.

La implantación del electrodo ventricular izquierdopor vía epicárdica para resincronización cardiaca, esuna técnica segura y eficaz, de elección en pacientes conanatomía del seno coronario desfavorable, en quienesla implantación percutánea no es posible o de alto riesgo.Se obtienen adecuados parámetros post-implantación

con umbrales de estimulación menores de 1,5 V/O,5 msy adecuada ubicación del electrodo en la zona conmayor desacople mecánico. Si bien se trata de un proce-dimiento quirúrgico que debe realizarse en un quirófano,bajo anestesia general, con todas las condiciones yrecursos necesarios para una toracotomía, ofrece algu-nas ventajas tales como tiempo total del procedimientocorto, tiempos breves de hospitalización, mayor precisiónen el sitio ideal de implantación, bajo riesgo de desalojoy adecuada medición de parámetros de implantación,que no difieren en forma significativa del electrodo delseno coronario (también epicárdico) (9).

Aunque hasta ahora la técnica de implantaciónpercutánea por el seno coronario del electrodo ventricularizquierdo para resincronización es de elección y laepicárdica (quirúrgica) es una alternativa en algunos pa-cientes, es evidente que, con el tiempo, el espectro deindicaciones de esta última se ha ampliado, encontrán-dose umbrales de estimulación notablemente bajos y conmenor índice de complicaciones que los que se encontra-ron en pacientes con implante por seno coronario,especialmente de algunas con alta mortalidad como laruptura del seno coronario (15); esto se convierte en unabuena alternativa para un grupo significativo de pacientes.La mejoría en los dispositivos utilizados para su implan-tación, en el electrodo ventricular, hasta ahora monopo-lar, y la posibilidad de medir la respuesta hemodiná-mica por cambios en el dp/dt, el gasto cardiaco y lapresión arterial pulmonar en el pre e intraoperatopriopara determinar el sitio óptimo de implantación, adicio-narán ventajas a este tipo de aproximaciones. Se en-cuentran en curso estudios clínicos que comparan losresultados a largo plazo de ambas técnicas para definirlas indicaciones y bondades de cada una.

Conclusión La implantación de marcapasos biventricular con

electrodo epicárdico del ventrículo izquierdo es una


Gómez y cols.

técnica segura, rápida y eficaz sin evidencia de compli-caciones inherentes al procedimiento durante la estanciahospitalaria, con resultados similares a mediano plazo alcompararlo con la vía del seno coronario.

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CARDIOLOGÍA DEL ADULTO - REVISIÓN DE TEMAS

Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá DC., Colombia.

Correspondencia: Bernardo Lombo Liévano, MD., Av.116 No. 38-69 apto103, Teléfono: 2144197, correo electrónico: [email protected].


Tomografía computarizada con multidetectores en el diagnósticode la estenosis coronariaComputed tomography with multidetectors in the diagnosis of coronary stenosis

Bernardo Lombo, MD.; Carlos A. Carvajal, MD.; Mónica Tafur, MD.; Rafael Gómez, MD.


La angiografía coronaria que emplea tomografía multidetector, es una técnica no invasiva para ladetección de estenosis coronaria, que ha tenido avances tecnológicos significativos en los últimosaños. La introducción de tomógrafos de 16 y 64 detectores, la posibilidad de poder sincronizar la tomade imágenes con el electrocardiograma y las técnicas de reconstrucción permiten una mejor resolucióntemporal y espacial que logra la identificación de placas ateromatosas y lesiones obstructivassignificativas a nivel de las arterias coronarias. En los próximos años continuará su maduración y seconvertirá en una herramienta útil como técnica no invasiva para el diagnóstico de la enfermedadcoronaria y se integrará de forma definitiva a los protocolos de manejo. La siguiente revisión seenfocará en los aspectos básicos de la tomografía, su técnica, su desempeño diagnóstico y susaplicaciones clínicas.

PALABRAS CLAVE: tomografía multidetector, enfermedad coronaria, diagnóstico.


Coronary angiography that uses multislice spiral computed tomography is a noninvasive techniquefor the detection of coronary stenosis that has had significant improvements in recent years. Theintroduction of 16 and 64 row scanners, the development of synchronized scanning electrocardiogramand better reconstruction techniques permit higher spatial and temporal resolution that allows betteridentification of coronary plaques and significant obstructive coronary lesions. In the next years Multislicespiral computed tomography will continue maturing and it will become a useful non invasive diagnosticimaging tool for the diagnosis of coronary disease and will be integrated to the cardiologic managementprotocols. Our next review will be focused on the basic and technical aspects of the scanner, diagnosticperformance and clinical applications of this new technology.

KEY WORDS: multidetector tomography, coronary disease, diagnosis.

IntroducciónPese a que la angiografía coronaria tiene años de

empleo, aún es el «patrón de oro» en el estudio de lasarterias coronarias, y su principal ventaja radica en quepermite la intervención directa de las lesiones. Sin embar-

go, en el 2001, en Estados Unidos se realizaron aproxi-madamente 1,73 millones de angiografías coronariassólo diagnósticas, de las cuales el 90% se realizaron deforma electiva (1). En la actualidad sólo un tercio de lascoronariografías se acompaña de un procedimiento deangioplastia, por lo cual es claro que se requiere unatécnica de imagen no invasiva para el diagnósticotemprano de la enfermedad coronaria (2).

Otro aspecto a tener en cuenta es que a pesar de losavances que ha tenido la angiografía coronaria, es unaestrategia invasiva y por ello puede ocasionarcomplicaciones, aunque la frecuencia de éstas sea tan

Vol. 14 No. 5ISSN 0120-5633292 Tomografía computarizada con multidetectores . . .

Lombo y cols.

la tomografía en la detección de estenosis coronariasignificativa (reducción de la luz en más del 50%) (11).

El avance reciente en el campo de la tomografíacomputarizada multicorte con 64 cortes por rotación y untiempo de rotación de 330 milisegundos además delavance en la mejoría de la resolución espacial y temporal,posicionarán a la tomografía computarizada en unnuevo campo de aplicaciones clínicas, como la evalua-ción del árbol coronario y el estudio avanzado de lasenfermedades cardiovasculares (2).

Ahora se desarrollan nuevas técnicas de diagnósticopor imágenes con el fin de reducir los riesgos de lospacientes que son sometidos a procedimientosmínimamente invasivos.

Técnicas de imágenesDentro de las técnicas probadas se encuentran la

ecografía transtorácica, la transesofágica y la resonanciamagnética. No obstante, debido a las limitacionesespaciales, temporales o de resolución, ninguna de éstasha permitido una detección confiable de estenosis yoclusiones coronarias.

La tomografía por haz de electrones permite el estudiode las arterias coronarias pero sólo admite la evaluaciónde los segmentos arteriales proximales (5, 6). La principalaplicación de este método fue la cuantificación de calcio(7, 8).

La angiografía coronaria que emplea resonancianuclear magnética, tiene como ventaja esencial que norequiere de exposición a rayos X o medios de contrasteyodados, lo cual la hace muy atractiva, pero su bajaresolución en la actualidad no permite su aplicaciónclínica (9, 10).

La tomografía computarizada constituye una técnicade alta resolución espacial y temporal. Además, con éstaes posible obtener imágenes sincronizadas con el ciclocardiaco, utilizando el electrocardiograma, lo cual le dauna gran ventaja en imaginología cardiaca (6).

En años pasados la tomografía de cuatro cortes seutilizó como una alternativa en imágenes cardiacas; pesea ello, debido a limitaciones espaciales y temporales, yal movimiento del corazón, no se alcanzó una óptimavisualización de los vasos coronarios. Con el avance dela tomografía multicorte estas limitaciones han idodisminuyendo, mejorando la confiabilidad y validez de

baja como del 1% (3, 4). Stein reportó una mortalidad de0,1% relacionada con el procedimiento, la cual puedevariar de 0,29% a 0,55% en poblaciones de altoriesgo (1).

Cada año se realizan millones de angiografíascoronarias en el mundo entero, las cuales secomplementan con técnicas de medición como lacuantificación angiográfica computarizada y otras técni-cas invasivas como el ultrasonido intravascular, la medi-ción de reserva de flujo fraccional, entre otras.

Conceptos básicosUn estudio con tomografía computarizada consiste en

un tubo de rayos X y una fila de detectores que rotanalrededor de un paciente que es ubicado en el centro. Eltubo emite un haz de rayos X el cual pasa a través delpaciente y golpea contra el detector ubicado en el otrolado del paciente. La densidad atómica del tejido con elque se encuentra el haz de rayos X determina su atenua-ción; a mayor densidad atómica del tejido mayor ate-nuación. La atenuación del haz de rayos X se expresacomo un valor absoluto medido en unidadesHounsnsfield. La rotación del tubo permite calcular laatenuación en cada punto distinto del corte, lo cualpermite construir imágenes corporales de corte transver-sal (12).

Las primeras generaciones de tomógrafos eransecuenciales; la mesa donde permanecía el paciente semovía y se adquirían imágenes axiales una tras otra. Seconsumía mucho tiempo y las imágenes eran muy sensi-bles al movimiento, y por esta razón esta técnica no eraadecuada para las imágenes cardiacas.

La tomografía helicoidal reduce de forma significati-va el tiempo en el que se realiza el estudio ya que elpaciente se mueve a una velocidad constante a través deltomógrafo; la trayectoria del haz de rayos X que rotaalrededor del paciente se puede describir en forma deespiral o helicoidal. Estos equipos fueron capaces deadquirir información tanto para reconstruccionesvolumétricas como para cortes axiales de cualquierregión anatómica, pero eran muy lentos para lograrimágenes en el corazón (12).

Técnica multicorteLa tomografía multicorte helicoidal es un desarrollo

reciente en el que los equipos de tomografía estánequipados con múltiples hileras de detectores y tienen


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una velocidad mucho más rápida de rotación del tubode rayos X.

Se ha desarrollado un estricto algoritmo para obtenerimágenes isocardiofásicas del corazón en una ventanatemporal, lo cual hace posible obtener imágenes de unórgano en movimiento, en este caso un corazón que late (2).

Las nuevas generaciones de tomógrafos multicorte de16 y 64 cortes, con una velocidad de rotación de 330 msy cortes individuales de 0,6 mm, permiten obtener imá-genes diagnósticas que podrían competir en la evalua-ción de la enfermedad coronaria cuando se comparacon la información obtenida a partir de las pruebasinvasivas diagnósticas como la angiografía, la cual seemplea en el contexto clínico actual.

La técnica escanográfica se puede dividir en: prepa-ración de los pacientes, técnicas de adquisición de lainformación y post-proceso.

- Tiempo de rotación: 330 ms.

- Resolución efectiva temporal: 165 ms (con algoritmode reconstrucción por segmento simple).

- kV: 120.

- mAs: 600-700.

- Estudio escanográfico en dirección cráneo-caudal.

- Tiempo de estudio: 10 a 12 segundos.

Reconstrucción de imágenes y post-procesoEl operador debe identificar la posición del ciclo

cardiaco en el cual las arterias coronarias se muevenmenos y elegir el sitio que proporcione los mejores datos.La fase del ciclo cardiaco con menos movimiento resi-dual usualmente es el final de la diástole (ventanatemporal localizada -400 ms antes de la próxima ondaR o al 60% del intervalo R-R) cuando el corazón seencuentra en el llenado isovolumétrico. En varios casos lafase de final de sístole puede proveer información rele-vante ya que al final de la contracción miocárdica elmovimiento de las arterias coronarias también se reduce.En la actualidad se emplean varias estrategiassistematizadas para lograr el análisis de la información;éstas son: MIP (proyección de máxima intensidad), MPR(reconstrucción multiplanar), cMPR (reconstrucciónmultiplanar curva) y restitución volumétrica. Con estasherramientas se obtiene una imagen tridimensionaldiagnóstica de todo el segmento adquirido (2). Para suevaluación, las arterias coronarias se dividen en segmen-tos de acuerdo con las guías de la American HeartAssociation/American College of Cardiology (14). Laslesiones se consideran significativas cuando existe unareducción de la luz mayor o igual al 50% (3, 15). Sepuede calcular el puntaje de calcio coronario y la funciónventricular a cada paciente con el programa de compu-tador adecuado. Sin embargo, se debe tener en cuentaque los grandes depósitos de calcio en la pared coronaria,pueden ocasionar artefactos y dificultad en el momentode evaluar las lesiones a nivel coronario.

Resultados actualesLa tomografía multicorte se empleó como técnica no

invasiva para la detección de estenosis coronaria desdela introducción de los escanógrafos de cuatro cortes,pero los artefactos de movimiento, la baja resoluciónespacial y los prolongados tiempos de adquisición limi-taron el empleo de esta generación. El 32% de los

Preparación del pacienteLa frecuencia cardiaca óptima del paciente debe ser de

70 latidos por minuto para equipos de 64 detectores y de60 latidos por minuto para equipos de 16 detectores(espontánea o inducida con betabloqueadores). Se re-quiere sostener la respiración por 10 a 18 segundos enposición supina. Estas medidas ayudan a reducir losartefactos de movimiento ocasionados por la respiracióny los latidos cardiacos. No son candidatos para esteestudio escanográfico los pacientes con falla respiratoria,con alergias a los medios de contraste yodados o con fallarenal. El ritmo cardiaco irregular (latidos prematuros obradiarritmias) se puede manejar cuando se logra realizarla edición del registro electrocardiográfico (2).

Adquisición de la informaciónEn promedio se suministra un bolo de 80 a 100 mL de

material de contraste yodado (350-450 mg/mL) admi-nistrados a 4-5 mL/seg, inmediatamente seguido por 40mL de solución salina (a la misma velocidad), con lo quese obtiene una adecuada visualización arterial (13). Serecomienda la técnica de seguimiento del bolo para laangiografía coronaria por tomografía multi-corte (2).

Los parámetros para el estudio escanográfico para64 cortes son:

- Número de cortes por rotación: 64.

- Anchura del detector individual: 0,6 mm.


Lombo y cols.

estudios eran insuficientes para su evaluación y sólo el30% de los pacientes lograba obtener un examen com-pleto (16).

Con la introducción de los escanógrafos de 16 cortes,sólo se excluía una pequeña cantidad de segmentospara análisis. Nieman y colaboradores (17) demostra-ron una sensibilidad de 95% y una especificidad de 86%en la detección de estenosis coronaria significativa encomparación con la angiografía coronaria convencional.Martuscelli y colaboradores (18) excluyeron sólo trespacientes de 64 estudiados, y alcanzaron el 84% de lossegmentos evaluados con una sensibilidad de 89% y unaespecificidad de 98%. Mollet y colaboradores (19)muestran un mejor rendimiento diagnóstico de latomografía multidetector para la identificación de lesionessignificativas con especificidad de 95%, valor predictivopositivo de 79% y valor predictivo negativo de 99%. Entodos estos estudios, la tomografía multicorte demuestraser una buena candidata para el estudio de pacientescon riesgo para enfermedad coronaria (2).

En la actualidad se conocen gran cantidad de estudiosque determinan la sensibilidad y la especificidad de latomografía multidetector en comparación con laangiografía convencional para identificar estenosiscoronaria mayor al 50% (Tabla 1).

cortes). La especificidad promedio también mejoró amayor número de detectores (84% con cuatro y 16, y100% con 64 cortes). También se ha demostrado quecon más detectores, pueden evaluarse más segmentos(78%, 91% y 100% con tomógrafos de cuatro, 16 y 64cortes respectivamente). Independientemente del núme-ro de detectores, se observó mayor sensibilidad en ladetección de estenosis en los segmentos proximales eintermedios, que en los distales (1).

Aplicaciones clínicasLa mayoría de estudios diagnósticos en cardiología se

basan en lograr acceso a la función regional y globalcardiaca; sin embargo, sólo la angiografía coronariadescribe la anatomía coronaria. Aunque la tomografíacardiaca se emplea hace unos años en el contextoclínico, no existían guías clínicas oficiales. Recientementela Sociedad Americana del Corazón publicó consensosclínicos y posiciones oficiales de este organismo acercade la forma como se debe emplear y en qué situacionesclínicas específicas se puede utilizar esta nueva tecnolo-gía (20, 21).

La tomografía sin medio de contraste es muy sensibleen la detección y cuantificación de calcificacionescoronarias, mientras que el medio de contraste ayuda enla diferenciación entre la placa calcificada y la nocalcificada, y en la evaluación de la estenosis (22, 23).

Algunas potenciales aplicaciones clínicas constituyenaquellos pacientes con un resultado limítrofe dudoso enel eco-estrés, estudio de perfusión miocárdica pormedicina nuclear o prueba de esfuerzo convencional oque presenten contraindicaciones para realizar estaspruebas (bloqueo de rama izquierda, estenosis severa dela válvula aórtica, incapacidad para caminar), todaséstas constituyen situaciones ideales en las que se puedeemplear la tomografía multicorte (2).

Se ha documentado la disminución de la sensibilidadpara la identificación de la enfermedad coronaria dediversos estudios cuando se realizan bajo condiciones deestrés (24). Lo anterior resultó en un gran número defalsos positivos, que son llevados a angiografías, cuyosresultados son normales (2).

Debido a la alta sensibilidad para detectar estenosissignificativas, la tomografía multicorte tiene gran poten-cial para ser empleada previo al cateterismo cardiaco(25), ya que de esta forma se minimiza el número deangiografías puramente diagnósticas. Puede emplearse

Tabla 1.SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA TOMOGRAFÍA

MULTIDETECTOR EN COMPARACIÓN CON LA ANGIOGRAFÍACONVENCIONAL PARA IDENTIFICAR ESTENOSIS CORONARIA

MAYOR AL 50%.

Al comparar tomógrafos con diferente número dedetectores, Stein y colaboradores encontraron que lasensibilidad promedio en la detección de estenosiscoronarias significativas, tomando a la angiografíacoronaria como patrón de oro, aumentó con el númerode detectores (95% con cuatro y 16, y 100% con 64


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para descartar lesiones significativas y enfermedadcoronaria en pacientes referidos a cirugía valvularcardiaca o en aquellos con cardiomiopatía dilatadapara diferenciar entre etiología isquémica vs.noisquémica.

De esta forma, una tomografía multicorte del árbolcoronario reportada como «normal», permite al clínicodescartar la presencia de estenosis coronariashemodinámicamente relevantes, con un alto grado deconfiabilidad (20). En el contexto clínico el alto valorpredictivo negativo puede ser útil para obviar la necesidadde angiografía coronaria invasiva en pacientes que porsus síntomas o por los resultados anormales en pruebasde estrés, hacen obligatorio descartar la presencia deestenosis coronaria, en especial cuando por su género,edad y antecedentes caen dentro de un riesgo intermediopara la presencia de lesiones significativas desde elpunto de vista hemodinámico (20).

La posición de la Sociedad Americana del Corazónconcluye que la angiografía coronaria con tomografíamultidetector, es una estrategia adecuada y razonablepara descartar enfermedad obstructiva en pacientessintomáticos (recomendación clase IIa, nivel de evidenciaB) (20) (Figura 1).

Con relación a estenosis menores, la tomografíapermite visualizar la pared vascular, la composición y eltamaño de la placa aterosclerótica, así como los cam-bios en la arquitectura vascular asociados, incluso antesde que se produzca una estenosis significativa. Muchosde los síndromes coronarios comienzan con la ruptura deplacas tempranas que aún no han producido estenosis.

Figura 1a. Reconstrucción tridimensional de tomografía cardiaca contécnica multidetector, vista superior. Se observa estenosis (flecha) en eltercio medio de la arteria descendente anterior (DA), anterior a la salidade la primera diagonal (PD). También se observan placas de ateromatosisen la descendente anterior, después de la primera diagonal, y en el tercioproximal de la primera diagonal (cabezas de flecha). Existe oclusión(flecha hueca) de la coronaria derecha (CD) (C, circunfleja).

Figura 1b. Imagen del mismo paciente que aparece en A. Se visualizacon mayor claridad la oclusión (flecha) del tercio medio de la arteriadescendente anterior (DA) posterior a la emergencia de la primeradiagonal (PD).

Figura 1c. Figura 1c. Figura 1c. Figura 1c. Figura 1c. Imagen del mismo paciente que aparece en A y en B.Reconstrucción con MIP (proyección de máxima intensidad). Se visualizala estenosis de la arteria descendente anterior (DA) proximal a la salidade la primera diagonal (PD) y la estenosis posterior a la emergencia dela misma (flechas). Se observan placas en la descendente anterior y eltercio proximal de la primera diagonal (cabezas de flecha).


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Por otro lado, la tomografía permite valorar el efecto dela modificación de factores de riesgo para enfermedadcoronaria. Estos cambios se reflejan en la remodelaciónvascular y composición de la placa y no en las dimensio-nes de la luz vascular (22, 23).

La tomografía es útil en el seguimiento posterior depacientes sometidos a cirugía de revascularizaciónmiocárdica, implante de stents y ablación para fibrilaciónauricular. En el caso de pacientes llevados arevascularización percutánea e implante de stents, lapermeabilidad u oclusión de los stents puede establecer-se por la presencia o ausencia de realce con el medio decontraste. El estudio de los stents coronarios ha mejoradocon la tomografía multicorte. La resolución espacial de laúltima generación de escanógrafos, permite acceder alos stents (Figura 2) y evaluar la re-estenosis. El tomógrafode 16 cortes permite alcanzar una sensibilidad de 78% yuna especificidad de 100% en la identificación y evalua-ción del stent, además de una sensibilidad del 75% y unaespecificidad del 96% para evaluar hiperplasia intimal(26). Sin embargo, la habilidad de visualizar la re-estenosis dentro de los stents, depende de su material ydiseño, y del tipo de tomógrafo. En el futuro se esperaque una combinación entre el tipo de stent empleado yla tecnología del tomógrafo, hagan de esta técnica laideal para el seguimiento de estos pacientes.

En cuanto al seguimiento de pacientes que fueronllevados a cirugía de revascularización cardiaca, variosestudios reportan la exactitud diagnóstica de la tomografíamulticorte para evaluar puentes arteriales por revascula-

rización quirúrgica. Schlosser reportó en una población de51 pacientes (131 puentes coronarios evaluados), sensibi-lidad del 96%, especificidad del 95%, valor predictivopositivo de 81% y valor predictivo negativo del 99%, locual demuestra que la tomografía de 16 multidetectores esútil para el estudio de los puentes coronarios (27). Otroestudio con 52 pacientes en el que se usó tomografíacardiaca multidetector con 16 detectores, demostró lacapacidad para evaluar los puentes coronarios en 99,4%con sensibilidad y especificidad del 100% para detectaroclusión y sensibilidad del 96%, y especificidad del 100%para detectar estenosis hemodinámicamente significativasen los puentes coronarios (28).

Figura 1d. Figura 1d. Figura 1d. Figura 1d. Figura 1d. Arteriografía coronaria del mismo paciente que apareceen A, B y C, que demuestra los hallazgos descritos anteriormente (OM,obtusa marginal; PD, primera diagonal; DA, descendente anterior;flechas, estenosis en la descendente anterior; cabeza de flecha, estenosisdel tercio proximal de la primera diagonal).

Figura 2. Reconstrucción tridimensional de tomografía cardiaca contécnica multicorte de 64 en donde se observa adecuada permeabilidaddel stent (flecha negra) localizado en la porción proximal de la arteriacoronaria derecha (CD) en todo su trayecto, lo cual se observa tanto enlas imágenes longitudinales (cabezas de flecha blancas) como en lasaxiales (flecha blanca). También se observa otro stent (cabeza de flechanegra) ubicado en la arteria descendente anterior (DA). (P: arteriapulmonar; A; aorta). Department of Diagnostic Imaging. Yale NewHaven Hospital.

En la ablación por fibrilación auricular se puedeemplear en el análisis de las venas pulmonares para laplaneación no invasiva de su tratamiento, la planeacióndel tratamiento ablativo y el seguimiento de pacientescon ablación circunferencial de las venas pulmonarescon catéter de ablación para fibrilación auricular (29)(Figura 3).

Los pacientes con obstrucción coronaria crónica total,se pueden beneficiar de la tomografía multicorte, encomparación con la angiografía; la tomografía puedesuministrar información que puede predecir el resultadode la revascularización percutánea y se puede evidenciarla morfología actual de la trayectoria de la oclusión de


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Figura 3. Reconstrucción tridimensional de las arterias pulmonares,venas pulmonares y aurícula izquierda con tomografía cardiaca contécnica de 64 cortes en un paciente con tratamiento ablativo parafibrilación ventricular no exitoso, en el que se visualiza una venapulmonar accesoria (flecha) que llega a la aurícula izquierda (AI) entrelas venas pulmonares derechas (VP). (PI: arteria pulmonar izquierda;PD: arteria pulmonar derecha). Department of Diagnostic Imaging.Yale New Haven Hospital.

la lesión, su extensión y la cantidad de calcio en suinterior (30).

La presencia de arterias coronarias anómalas puedeser parte del diagnóstico diferencial en el paciente consospecha de enfermedad coronaria, dolor en tórax osíncope. Las reconstrucciones tridimensionales, la altaresolución y permitir el análisis de pequeños detalles haceque la tomografía cardiaca multidetector sea la primeraelección dentro de las imágenes diagnósticas cuando sequiere descartar la presencia de esta patología (Reco-mendación clase IIa, nivel de evidencia C) (20).

Otra de las aplicaciones de la tomografía multicorte,es la evaluación de la placa aterosclerótica, según elgrado de atenuación. Lo anterior permite clasificarlascomo calcificadas, no calcificadas o mixtas, y ha tenidoimportantes repercusiones en la estratificación del riesgocardiovascular (2, 31-34).

Con el empleo de la tomografía multidetector, sepuede obtener una evaluación y cuantificación del calciocoronario. La calcificación de las arterias coronariashace parte del desarrollo de la aterosclerosis, ocurreexclusivamente en arterias ateroscleróticas y está ausenteen arterias normales. La evidencia actual sugiere que lacuantificación del calcio coronario predice la presenciade enfermedad cardiovascular muerte o infarto delmiocardio a 3 y 5 años, independientemente de losfactores de riesgo tradicionales, y desempeña un papelimportante en la estratificación de riesgo de los pacientes

asintomáticos. La Sociedad Americana del Corazónrecomienda que en los pacientes asintomáticos conriesgo intermedio para eventos coronarios agudos (10%a 20% a 10 años), es razonable y útil el empleo de lacuantificación del calcio coronario ya que esto puedeincrementar su nivel de riesgo de acuerdo con el resultadode la cuantificación, reclasificándolos en un estadode mayor riesgo con el consecuente cambio demanejo (21).

Dentro de las limitaciones de la tomografía está laexposición a los rayos X. Esta técnica está contraindicadaen pacientes embarazadas. La exposición a la radiacióndurante una tomografía multidetector, generalmenteoscila entre 7,1 y 10,9 mSv comparado con 2 a 6 mSven la angiografía convencional. Adelantos tecnológicoscomo la modulación del tubo programándolo para quedispare el haz de rayos X sólo en diástole, pueden reducirla exposición de radiación a 4,9 mSv. De acuerdo conla Comisión Internacional para la Protección contra laRadiación, la dosis máxima de radiación efectiva paratrabajadores no debe superar los 50 mSv anuales o 100mSv en 5 años (35).

En cuanto a los costos, Stein, con base en cifrasobtenidas a partir de tarifas empleadas en hospitalescomunitarios en Estados Unidos, afirma que un cateterismotiene un costo de $6.600 dólares americanos frente a$1.000 que cuesta la tomografía multidetector, lo querepresentaría un ahorro a nivel nacional de $9,7 billonesde dólares, teniendo en cuenta que se realizan 1,73millones de angiografías puramente diagnósticas poraño (1).

Hoy en día, la tomografía multicorte es una técnicaque crece cada vez más y sus aplicaciones se extiendenen el campo cardiovascular. Futuros desarrollos técnicosestán cerca y con esto se mejorará la resolución espacialy temporal, permitiendo que una mayor cantidad depacientes se beneficien de esta técnica y aumente elnúmero de aplicaciones.

AgradecimientosA Anne McB. Curtis, MD., Professor of Diagnostic

Radiology, Director of Faculty Affair; Chief of ThoracicRadiology, Yale University.

A Catherine Camputaro, Program Coordinator 3DImaging, Department of Diagnostic Radiology, YaleUniversity.


Lombo y cols.

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Vol. 14 No. 5ISSN 0120-5633

CARDIOLOGÍA DEL ADULTO - REPORTE DE CASOS

Departamento de Hemodinamia y Cardiología Intervencionista, Clínica AboodShaio. Bogotá, DC., Colombia.

Correspondencia: Carlos E. Uribe, MD. Clínica Cardiovascular Santa María,Departamento de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista, Calle 78BNo. 75-21, Medellín, Colombia. Correo electrónico: [email protected]


Alergia al clopidogrel: hipersensibilidad con exantema yneutropenia, reporte de dos casos y revisión de la literaturaAllergy to clopidogrel: hypersensibility with exanthema and neutropenia: report oftwo cases and literature review

Carlos E. Uribe, MD.; José J. Lugo, MD.; Luis I. Calderón, MD.; Pablo Castro, MD.; Germán Gómez, MD.;Édgar Hurtado, MD.; Gilberto Estrada, MD.


El clopidogrel es uno de los antiagregantes plaquetarios que más se utiliza en la actualidad encardiología, y su uso viene en incremento desde su introducción en la práctica clínica.

La alergia a este medicamento es rara. Como su uso es cada día más habitual y se consideraesencial en la profilaxis de trombosis del stent, cuando en estos casos se presenta una reacciónalérgica, el médico se enfrenta a un dilema difícil de resolver, ya que su suspenderlo en pacientes constents medicados podría tener consecuencias catastróficas.

En este artículo se describen dos casos de hipersensibilidad al clopidogrel y se realiza unarevisión de la literatura y de las opciones disponibles que existen ante la alergia a este medicamento,así como los protocolos de desensibilización al mismo.

PALABRAS CLAVE: clopidogrel, alergia, exantema, neutropenia, desensibilización.

Clopidogrel is actually one of the most common used inhibitors of platelet aggregation in cardiologyand its use is being increased since its introduction in the clinical practice.

Allergy to this medicine is rare. As it is now more currently used and is considered essential in theprophylaxis of stent thrombosis, when allergy supervenes, the physician faces a dilemma difficult tosolve, because in these patients with medicated stents, its suspension could be catastrophic.

In this article, two cases of hypersensitivity to clopidogrel are described. Review of literature and ofthe available options for treating this allergy and of the protocols of desensitization to this medicine isdone.

KEY WORDS: clopidogrel, allergy, exanthema, neutropenia, desensitization.


Vol. 14 No. 5ISSN 0120-5633300 Alergia al clopidogrel: hipersensibilidad con exantema...

Uribe y cols.

IntroducciónEl clopidogrel, un derivado tienopiridínico, es un

antiagregante plaquetario que actúa mediante un anta-gonismo no competitivo del receptor de adenosíndifosfato (ADP) de la plaqueta (1). En combinación conel ácido acetil salicílico, se considera como esencial enla profilaxis contra la trombosis del stent y como trata-miento adicional en la enfermedad cardiaca isquémica(1). Ambos medicamentos constituyen el actual régimenantiplaquetario durante el implante de stents coronarios;sin embargo esta combinación no es posible en algunoscasos, particularmente en pacientes que presentan aler-gias al clopidogrel (1).

En muchos estudios se demuestra que el perfil deseguridad del clopidogrel es similar al del ácido acetilsalicílico y mucho mejor tolerado que la ticlopidina, coneventos adversos inferiores al 1% (2).

A continuación se presentan dos pacientes quienesdesarrollaron alergia al clopidogrel documentada y quemejoraron luego de su suspensión; además, se realizauna revisión de la literatura y de las alternativas detratamiento disponibles.

Reporte de casos

Caso 1Hombre de 58 años de edad, procedente de Bogotá,

con antecedentes de angina inestable, a quien se leimplantó un stent liberador de medicamento Cypher enla arteria coronaria derecha, sin complicaciones.

Figura 1. Exantema máculo-papular en tórax anterior.

El paciente tomaba previamente medicación anti-isquémica con ácido acetil salicílico, lovastatina ymetoprolol sin presentar ningún evento adverso. Se diosalida con el esquema terapéutico previo y se agregaron75 mg/día de clopidogrel.

Tres días después consultó al servicio de urgenciasde la Clínica Abood Shaio por exantema máculo-papular, que se inició en su rostro y luego comprometióel tórax y las extremidades, con prurito asociado a laingestión de clopidogrel (Figuras 1, 2 y 3).

Figura 2. Exantema máculo-papular en espalda.

Figura 3. Exantema máculo-papular en región axilar.


Vol. 14 No. 5ISSN 0120-5633

Glóbulos blancos 3.500 cells/µL VN: 5.000 - 10.000/mm3

Neutrófilos 57% 1.995 cells/µL VN: 3.000 - 7.000 x mLLinfocitos 24% 840 cells/µL VN: 1.500 - 5.000 x mLEosinófilos 6,5% 227 cells/µL VN: 100 - 600 x mLMonocitos 11,4% VN: 100 - 800 x mLHemoglobina 14,9 g/dL VN: 12 - 18 g/dLHematocrito 42% VN: 37% - 47%Plaquetas 229.000 mm3 VN: 150.000 - 400.000 x mL

El recuento hemático inicial mostró leucopenia,neutropenia y linfocitosis (Tabla 1).

Los demás exámenes de laboratorio como creatininay electrolitos, se encontraban dentro de los rangos nor-males.

Desde el ingreso a urgencias al paciente se le suspen-dió el clopidogrel y se continuó con ácido acetil salicílico,metoprolol, lovastatina y enoxaparina a dosis deanticoagulación.

Además, se inició tratamiento con antihistamínicosy esteroides.

Al día siguiente de suspendido el clopidogrel, elpaciente refirió mejoría de los síntomas, menos prurito ydisminución del exantema hasta su desaparición. Mostrócompleta resolución de la serie blanca en el recuentohemático posterior (Tabla 2).

En junta médica se decidió no administrar ticlopidinadebido al riesgo de neutropenia subsiguiente.

Se dio de alta con dipiridamol oral, lovastatina,metoprolol y ácido acetil salicílico.


Neutrófilos 72% 4.320 cells/µL VN: 3.000 - 7.000 x mLLinfocitos 18% 1.080 cells/µL VN: 1.500 - 5.000 x mLEosinófilos 0,8% 48 cells/µL VN: 100 - 600 x mLMonocitos 7,7% VN: 100 - 800 x mLHemoglobina 14,9 g/dL VN: 12 - 18 g/dLHematocrito 42% VN: 37% - 47%Plaquetas 229.000 mm3 VN: 150.000 - 400.000 x mL

Tabla 2

RECUENTO HEMÁTICO DOS DÍAS DESPUÉS DE LA SUSPENSIÓN DE CLOPIDOGREL

Caso 2

Hombre de 76 años de edad, con antecedentesde enfermedad coronaria severa y cirugía de revas-cularización miocárdica previa hace once años, ehipertensión arterial. Ingresó al servicio de urgenciaspor cuadro de angina estable clase canadiense II, porlo cual se realizó perfusión miocárdica con isonitrilos,que resultó positiva para isquemia miocárdica en lacara inferolateral (10%).

El día siguiente se realizó cateterismo, que mostrólesión severa en la arteria descendente anterior distal alpuente arterial mamario izquierdo.

Se programó para implante de stent liberador demedicamento, el cual se efectuó una semana despuéspor retraso en la autorización correspondiente.

Se le administró dosis de carga de clopidogrel 600mg vía oral, y 24 horas más tarde el paciente desarrollóexantema máculo-papular pruriginoso en tórax, espal-da y miembros inferiores (Figuras 4 y 5).

Tabla 1RECUENTO HEMÁTICO DE INGRESO


Uribe y cols.

realizó un nuevo cuadro hemático que mostró leucopeniasevera (Tabla 5).

Luego de dos días de suspendido el clopidogrel,desaparecieron el exantema y el prurito, y el cuadrohemático regresó a los rangos normales.

Figura 4. Exantema máculo-papular en miembros inferiores. Figura 5. Exantema máculo-papular en miembros inferiores.


Neutrófilos 75% 4.400 cells/µL VN: 3.000 - 7.000 x mLLinfocitos 11,5% 700 cells/µL VN: 1.500 - 5.000 x mLEosinófilos 8,4% 500 cells/µL VN: 100 - 600 x mLMonocitos 4,7% VN: 100 - 800 x mLHemoglobina 15,3 g/dL VN: 12 - 18 g/dLHematocrito 44% VN: 37% - 47%Plaquetas 156.000 mm3 VN: 150.000 - 400.000 x mL

Tabla 3

CUADRO HEMÁTICO EN EL DÍA INICIAL DEL EXANTEMA

TGP/ALT 37 u/L VN: 6-40 u/LTGO/AST 31 u/L VN: 15-48 u/LBilirrubina total 1,60 mg/dL VN: 0,00-1,40 mg/dLBilirrubina indirecta 0,90 mg/dL VN: 0,30-1,2 mg/dLBilirrubina directa 0,70 mg/dL VN: 0,10-0,35 mg/dLFosfatasas alcalinas 62 U/L VN: 56-119 U/L

Tabla 4PRUEBAS HEPÁTICAS EN EL DÍA INICIAL DEL EXANTEMA


Neutrófilos 46% 1.900 cells/µL VN: 3.000 - 7.000 x mLLinfocitos 25,9% 1.100 cells/µL VN: 1.500 - 5.000 x mLEosinófilos 14,5% 600 cells/µL VN: 100 - 600 x mLMonocitos 12,9% VN: 100 - 800 x mLHemoglobina 13,5 g/dL VN: 12 - 18 g/dLHematocrito 39% VN: 37% - 47%Plaquetas 213.000 mm3 VN: 150.000 - 400.000 x mL

Tabla 5

CUADRO HEMÁTICO TRES DÍAS DESPUÉS DE CONTINUAR CON CLOPIDOGREL

Se realizó hemograma y pruebas hepáticas el mismodía que el paciente desarrolló el exantema; éstos fueronnormales (Tablas 3 y 4).

El paciente continuó con clopidogrel por tres días más,con tratamiento alterno con esteroides; sin embargo, elexantema y el prurito aumentaron en intensidad y se


Vol. 14 No. 5ISSN 0120-5633

El paciente se presentó en junta médico-quirúrgica, endonde se recomendó no realizar tratamientointervencionista debido al riesgo de trombosis del stent,considerando también que la isquemia en la perfusiónera leve, por lo que se dio de alta con tratamiento médicocon estricta vigilancia.

DiscusiónEl clopidogrel es uno de los medicamentos de mayor

uso en cardiología, tanto en prevención primaria comosecundaria, debido a los beneficios que se observan enlos diferentes estudios en cuanto a la mortalidad y ladisminución de los eventos isquémicos en pacientes conhistoria de infarto agudo del miocardio, enfermedadcerebrovascular y enfermedad arterial periférica (1, 2).Además, su uso en pacientes con infarto agudo delmiocardio sin elevación del segmento ST y recientementeen infarto agudo del miocardio con elevación del ST enquienes recibieron terapia trombolitica (8, 9), haincrementado su empleo.

En cardiología intervencionista, la terapia antiagregantedual demostró mejorar los eventos adversos relacionados

Si No No se sabe Puntaje total

1. ¿Existen reportes previos concluyentes de este efecto adverso? +1 0 0

2. ¿Apareció el efecto adverso luego la administración del medicamento? +2 -1 0

3. ¿Mejoró la reacción adversa cuando el fármaco fue descontinuado o aladministrar un antagonista específico? +1 0 0

4. ¿Reapareció la reacción adversa cuando se suministró el medicamento?+2 -1 0

5. ¿Existen otras causas (diferentes a la administración de la droga) quepodrían haber causado el efecto adverso? -1 +2 0

6. ¿Apareció el efecto adverso cuando se administró el placebo? -1 +1 0

7. ¿Se detectó el medicamento en sangre en concentraciones tóxicas? +1 0 0

8. ¿Incrementó el efecto adverso al aumentar la dosis o fue menos severoal disminuirla? +1 0 0

9. ¿Presentó el paciente algún efecto adverso similar al exponerse a unfármaco parecido? +1 0 0

10. ¿Se confirmó el efecto adverso por alguna evidencia objetiva? +1 0 0

Tabla 6PUNTAJE DE NARANJO DE LA PROBABILIDAD DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS

con la realización de la intervención coronaria debido ala disminución de la trombosis aguda y subaguda delstent (3-7).

El clopidogrel es bien tolerado por la mayoría de lospacientes, si bien recientemente se han reportado en laliteratura casos de reacciones de hipersensibilidad comoexantema, angioedema y urticaria (10-13). Las reaccio-nes de hipersensibilidad cutáneas se desarrollan en el 5%de los pacientes en tratamiento con clopidogrel (19, 20).

Debido a la creciente cantidad de pacientes conindicaciones para clopidogrel, es muy probable que losclínicos se enfrenten a este dilema cada vez con másfrecuencia.

Los dos casos que aquí se describen están en el rangode “casos probables” para alergia inducida porclopidogrel, cuando se somete al puntaje de naranjopara la probabilidad de eventos adversos producidospor un medicamento (16) (Tabla 6).

Existen reportes de alergia a los stents liberadores demedicamento, incluso con síntomas sistémicos idénticos

Interpretación del puntaje de Naranjo

Puntaje de 9 o más significa que la reacción adversa a medicamentos es altamente probablealtamente probablealtamente probablealtamente probablealtamente probable.Puntajes de 5 a 8 significan que la reacción adversa a medicamentos es probableprobableprobableprobableprobable.Puntajes de 1 a 4 significan que la reacción adversa a medicamentos es posibleposibleposibleposibleposible.Puntajes de 0 o menos significan que la reacción adversa a medicamentos es dudosadudosadudosadudosadudosa.Tomada de: Naranjo CA, Busto U, Sellers M et al. Method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther.1981; 30: 239-45.


Uribe y cols.

La reacción alérgica sistémica de los stentsmedicados parece durar más de dos semanas comomínimo (18).

En el primer paciente la posibilidad de que estareacción sea producida por el stent medicado consirulimus es baja, debido a que cuando se suspendióel clopidogrel, el exantema mejoró al siguiente día.De igual forma, según los criterios de la OrganizaciónMundial de la Salud adaptados por Nebeker y cola-boradores (18) para el reporte de eventos adversosde stents medicados, la alergia debe persistir por lomenos dos semanas luego de suspender las medica-ciones incriminadas como responsables, y no esperaruna reacción más corta como la que se reporta con lastienopiridinas (18, 19) (Tabla 7).

En el segundo paciente el evento se correlacionóclaramente con el inicio del clopidogrel, y éste no recibió

stents medicados ni antes ni después de tomar la medi-cación. De igual forma, el exantema disminuyó rápida-mente luego de suspender la medicación.

Los pacientes con alergias a las tienopiridinasusualmente presentan los síntomas dentro del día 2 al21 de comenzada la aministración del medicamentoy dura de 2 a 30 días (promedio de 5 días), inclusosin suspenderlo (21).

Para algunos autores, cuando el compromiso esúnicamente en piel (aislado) y el paciente tolera elexantema, sin leucopenia, podría darse espera a que elexantema desaparezca (21). En los dos pacientes quese reportan en este trabajo, se presentó leucopeniaasociada al exantema además de prurito que no fuetolerado a pesar del tratamiento con antihistamínicos yesteroides, lo que obligó a la suspensión del fármaco.

Aunque el mecanismo inmunológico preciso de lahipersensibilidad al clopidogrel no es del todo claro, laopinión de la mayoría de expertos es que ésta es mediadapor IgE, o reacción de hipersensibilidad del tipo I.

Lo anterior tiene soporte en el hecho de que existenreportes en la literatura de pacientes con prueba

Agente Criterio de clasificación

Agentes antiplaquetarios Cierto si los hallazgos de hipersensibilidad se resolvieron con la retirada y recurrieron con la reexposición alagente causante.

Probable si la reacción se resolvió después de la retirada del agente causal.

Poco probable si hubo exposición anterior continua sin hallazgos clínicos de hipersensibilidad o no sepresentaron cambios de hipersensibilidad en respuesta a la retirada o a la reexposición al alergeno.

Agentes intravenosos Cierto si los hallazgos de hipersensibilidad se resolvieron con la retirada o recurrieron con la reexposiciónusados en el implante al alergeno.

Probable si la reacción comenzó el día del implante y se resolvió en los próximos dos días.

Poco probable si la reacción comenzó después de dos días del uso de estos agentes.

Stent liberador de Cierto si hubo evidencia histórica de una reacción eosinofílica confinada al aérea del stent en la autopsia.medicamento Probable si todas las otras causas potenciales de hipersensibilidad, fueron calificadas como no relacionadas

(todas las medicaciones fueron descontinuadas) y que hubiera evidencia de una persistencia de la respuestaalérgica de por lo menos dos semanas de duración.

No probable si otro agente fue identificado como posible causa de la hipersensibilidad.

Tabla 7APLICACIÓN DE LOS CRITERIOS DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD PARA UN AGENTE POTENCIAL CAUSAL

Tomado de: Nebeker JR, Virmani R, Bennett CL et al. Hypersensitivity cases associated with drug-eluting coronary stents: a review of available cases from theResearch on Adverse Drug Events and Reports (RADAR) project. J Am Coll Cardiol 2006; 47 (1): 175-81.

a los que aquí se describen. El mecanismo de laalergia parece relacionarse con el polímero y no conel fármaco como tal; así mismo, la posibilidad dealergia al níquel del stent, es poco probable ya que laexperiencia acumulada previa con los stents conven-cionales no ha demostrado efectos sistémicos prolon-gados por alergia a ese metal (17-19).


Vol. 14 No. 5ISSN 0120-5633

efectividad en comparación con la la terapiaantiplaquetaria dual tradicional, frente a la trombosis delstent (24).

No se recomienda el uso de warfarina como sustitu-ción al clopidogrel , debido a la evidencia que demues-tra la inferioridad de este régimen cuando se comparacon la terapia antiplaquetaria dual, y la casi mínimadiferencia cuando se compara con el ácido acetil salicílicosolo (7, 22).

Con el advenimiento de los stents medicados, endonde la trombosis aguda y subaguda es todavía máscrítica que con los stents convencionales, se recomiendacada vez más la terapia de desensibilización alclopidogrel, similar a lo que se realiza con las penicilinaso el ácido acetil salicílico. Las tasas de éxito con estemétodo van desde el 70% al 90% (15).

El mecanismo de acción de la desensibilización seda por la inducción de un estado de no respuesta oinducción de refractariedad de los mastocitos alestímulo antígeno-anticuerpo en la membrana. Demodo que a pesar de que existen complejos antígeno-anticuerpo adheridos, los receptores de IgE en lamembrana del mastocito, no existe una degranulacióncomo tal (15, 22).

Se exponen dos protocolos en los cuales se empleandosis crecientes de clopidogrel, preparadas previamentepor un farmaceuta en solución acuosa y polvo declopidogrel (15, 22).

El primero fue propuesto por Camara y colaborado-res (15); se empleó en tres pacientes, con dosis crecientescada 30 minutos, y tomó ocho horas en completarse. Yel segundo, el de Walter y colaboradores (22), en el cualse incluyeron ocho pacientes con dosis cada 15 minutos,que tomó tres horas (Tablas 8 y 9).

Idealmente, los pacientes deben estar en una unidadde cuidado intensivo vigilada, con disponibilidad detodos los fármacos para tratar una anafilaxia y bajosupervisión de un alergólogo (22). También se debeconsiderar la firma de un consentimiento escrito antes deiniciar el protocolo (15).

Los beta-bloqueadores se deben suspender antes deintentar la desensibilización, debido a que incrementa lasíntesis de mastocitos y la liberación de histamina. Losbeta-bloqueadores son los principales factores de riesgode muerte cuando se desarrolla anafilaxia producida

intradérmica positiva para clopidogrel, lo que apoya lahipótesis de ser una reacción del tipo I (22, 14).

También puede ser posible que la hipersensibilidadse produzca por un metabolito del clopidogrel y no porel clopidogrel como tal (22, 14).

El manejo de los pacientes con hipersensibilidad alclopidogrel es complejo, debido a que las alternativasdisponibles son limitadas y la información que existe enla literatura se basa en reportes anecdóticos de casosaislados.

Lo anterior se suma al hecho de que estos pacientes seencuentran en un riesgo elevado de presentar un eventoisquémico cardiaco mayor si se intentase suspender elclopidogrel, y por ello hacen de este un problema másalarmante. En algunos estudios se reporta un incrementodel riesgo de trombosis del stent en 90 veces, cuando sedescontinúan en forma prematura (23).

Dentro de las alternativas disponibles como sustituciónal clopidogrel, se encuentra la ticlopidina, una tienopiridinacon estructura química similar al clopidogrel, del cualdifiere en que éste presenta la adición de un radicalcarboximetil suplementario.

La desventaja de la sustitución por la ticlopidina radicaen la alta incidencia de reacción cruzada con clopidogrel,la cual se demuestra en la mayoría de los pacientes quese reportan en la literatura, en donde el cambio a ésta nomejoró la reacción, y finalmente terminaba sustituyéndosepor otro tipo de antiplaquetario (10-13, 15, 22).

Debido a que en una proporción importante depacientes con alergia al clopidogrel se presentaneutropenia, a menudo no es posible hacer el cambio aeste medicamento, como es el caso de los dos pacientesque aquí se exponen.

Para la mayoría de autores, si no existe leucopenia, esuna primera opción, pero debe hacerse una estrictavigilancia al paciente debido a la alta incidencia dereacción cruzada y de reacciones adversas de la ticlopidina(10, 15).

Algunos proponen administrar otros antiplaquetariosalternos, con efectividad poco probada y evidencia aunmás escasa; éstos son el dipiridamol a dosis de 75 mg tresveces al día, o el antiplaquetario cilostazol 100 mg cada12 horas (24). Sin embargo, no son tan recomendadaspor la falta de evidencia y las dudas en cuanto a su


Uribe y cols.

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El protocolo de desensibilización está contraindicadosi hay historia de síndrome de Steven-Johnson, dermatitisexfoliativa o necrólisis epidérmica tóxica (15, 22).

Es importante saber que una vez se hayadesensibilizado, si el paciente suspende el medicamentopor más de 48 horas, el estado de desensibilización sepierde y es preciso volver a iniciar el esquema dedesensibilización (15, 22). Es básico, entonces, hacerénfasis en la adherencia al tratamiento antes de someter-se al protocolo de desensibilización.

ConclusiónEl paciente con alergia al clopidogrel continúa siendo

un reto en la actualidad. Cada vez más se proponen losprotocolos de desensibilización debido a que no existenalternativas lo suficientemente probadas para reempla-zar al clopidogrel como antiplaquetario y evitar la trom-bosis del stent. Lo anterior es de especial importanciapor el advenimiento actual de los stents medicados endonde la trombosis es un factor más crítico que con losstents convencionales.

* Todas las dosis se administran por vía oral, cada 30 minutos si noocurre ninguna reacción adversa. Los pacientes son monitorizados conun equipo disponible para tratar anafilaxia. En caso de que ocurraalguna reacción adversa se avisa al alergólogo para que realice ajustesen el protocolo. El paciente se mantiene en observación al menos unahora después de la última dosis.

Tomada de: Camara MG, Almeda FQ. Clopidogrel (Plavix) desensitization:A case series. Catheter Cardiovasc Interv 2005; 65: 525-527.

Dosis oral en miligramos (mg)1.2.3.4.5.6.7.8.9.

0,02 mg0,05 mg0,15 mg0,5 mg1,5 mg

5 mg15 mg45 mg75 mg

Tabla 9PROTOCOLO DE DESENSIBILIZACIÓN AL CLOPIDOGREL

SEGÚN WALKER Y COLABORADORES (22)

- Paciente que no recibió antihistamínicos ni esteroides portres días.

- Betabloqueadores descontinuados por cuatro días.- Paciente monitorizado en unidad de cuidado intensivo con

adecuado acceso intravenoso.- Epinefrina (1: 1.000) 0,3 mg intra muscular disponible

inmediatamente.- Dilución de clopidogrel preparada por un farmaceuta

usando 75 mg de clopidogrel en polvo.

La siguiente escala de dosis de clopidogrel es dada a intervalos dea 15 minutos:

Tomada de: Walker NE, Fasano MB, Horwitz PA. Desensitization for themanagement of clopidogrel hypersensitivity: initial clinical experience.J Invasive Cardiol 2006; 18 (7): 341-4.

Tabla 8PROTOCOLO DE DESENSIBILIZACIÓN AL CLOPIDOGREL

SEGÚN CAMARA Y COLABORADORES

0,005 mg0,010 mg0,020 mg0,040 mg0,080 mg0,160 mg0,300 mg0,600 mg1.200 mg

2,5 mg5 mg10 mg20 mg40 mg75 mg

0,010,020,040,080,160,320,601,200,240,5

1248

1 tableta

0,5 mg/mL

5 mg/mL

75 mg tableta

1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.

Dosis Concentración mL


Vol. 14 No. 5ISSN 0120-5633

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Vol. 14 No. 5ISSN 0120-5633308

CIRUGÍA CARDIOVASCULAR - TRABAJOS LIBRES

Endarterectomía carotídea en pacientes sintomáticos yasintomáticos: resultados de morbi-mortalidad desde1998 hasta 2005Carotid endarterectomy in symptomatic and asymptomatic patients: morbid-mortality results from 1998 to 2005Juan G. Barrera, MD.(1); Ligia C. Mateus, MD.(1); Marisol Carreño, MD.(1); Jorge E. Bayter, MD.(1); José F. Saaibi, MD.(1);Carlos S. Balestrini, MD.(1); Melquisedec Gutiérrez, MD.(1); Jaime Calderón, MD.(1); Víctor R. Castillo, MD.(1);Oscar F. Calvo, MD.(2); Jimmy G. Muñoz, MD.(2); Carlos Santos, MD.(3); Jaime Amarillo, MD.(2); Omar F. Gomezese, MD.(1);Freddy López, MD.(1); Camilo Pizarro, MD.(1); Carlos A. Luengas, MD.(1); Ángel M. Chávez, MD.(1)

Floridablanca, Bucaramanga-Santander; Medellín, Colombia.

ANTECEDENTES: el accidente cerebrovascular es la tercera causa de muerte y probablemente lacausa más importante de discapacidad a largo plazo. La tasa de mortalidad está entre 15% y 35% conel primer ataque y se eleva a 65% para los accidentes cerebrovasculares subsiguientes. Los resulta-dos a largo y mediano plazo avalan esta técnica quirúrgica para el tratamiento de la enfermedadcarotídea, al demostrar altos perfiles de seguridad.

OBJETIVO: determinar los resultados de morbilidad y mortalidad quirúrgica y a 3, 6 y 12 meses deseguimiento, en los pacientes sometidos a endarterectomía carotídea desde 1998 hasta septiembrede 2005.

DISEÑO-MÉTODO: se evaluaron las historias clínicas de los pacientes sometidos a endarterecto-mía carotídea, desde 1998 hasta septiembre de 2005.

RESULTADOS: se realizaron 42 procedimientos desde 1998 hasta septiembre de 2005; el 57% delos pacientes eran hombres, con edad promedio de 68,8 ± 9,9 años. Los antecedentes de importanciafueron: hipertensión arterial (82%), tabaquismo (61%) y dislipidemia (50%). El 82% de los pacientesmostraban síntomas de enfermedad carotídea. Once pacientes tuvieron lesión de carótida derecha,16 de carótida izquierda y 15 lesión bilateral, con un promedio de obstrucción de 85 ± 11,4%. Lamortalidad fue de 4,7% y no estaba relacionada con el procedimiento quirúrgico. A septiembre de 2005el 57% de los pacientes egresados estaban libres de síntomas.

CONCLUSIONES: la mortalidad para este grupo de pacientes es comparable con los resultadospublicados en todo el mundo. La seguridad del procedimiento avala esta técnica quirúrgica como laprimera opción en el manejo de la patología carotídea.

PALABRAS CLAVE: carótidas, enfermedad carotídea, endarterectomía carotídea.

(1) Fundación Cardiovascular de Colombia, Floridablanca, Santander, Colombia.(2) Hospital Universitario de Santander, Bucaramanga, Colombia.(3) Universidad de Antioquia; Medellín, Colombia.

Correspondencia: Juan G. Barrera, MD. Fundación Cardiovascular de Colombia. Calle155A No. 23-58, 4o. Piso, Urbanización El Bosque. Teléfono: 6396767, 6399292 Fax: 6384765.Floridablanca, Santander, Colombia. Correo electrónico: [email protected]



Vol. 14 No. 5ISSN 0120-5633

IntroducciónLa endarterectomía carotídea es el tratamiento de

elección en pacientes con estenosis crítica del bulbo y lacarótida interna. El objetivo de la cirugía es la prevenciónde la isquemia cerebral. Esto se ha demostrado enestudios con nivel de evidencia clase 1 realizados enpacientes sintomáticos y asintomáticos (1).

El beneficio que un paciente obtiene de la interven-ción depende de la morbilidad ofrecida por el equipoquirúrgico, por lo que se ha demostrado la importanciade realizar esta operación en forma rutinaria y regladapara optimizar los resultados (2).

Materiales y métodosEs un estudio longitudinal de tipo descriptivo retrolectivo,

en el que se evaluaron las historias clínicas de todos lospacientes sometidos a endarterectomía carotídea, comoprocedimiento único o combinado; desde 1998 hastaseptiembre de 2005, se incluyeron aquellas realizadaspor un grupo quirúrgico liderado para este estudio por elmismo cirujano vascular periférico.

Los pacientes se estudiaron mediante ecografía dúplexcolor o angiografía para evaluar la severidad de suslesiones y la extensión de la enfermedad.

Todas las intervenciones se hicieron bajo anestesiageneral o regional con monitoreo permanente cardio-vascular y hemodinámico, y monitorización neurológica.La técnica quirúrgica utilizada es una amplia exposiciónde la bifurcación carotídea mediante cervicotomía conincisión en el borde anterior del músculo esternocleido-mastoideo, anticouagulación sistemática, posteriorclampeo e instalación de shunt carotídeo, en algunospacientes. Se realizó endarterectomía fijando el extremodistal de la placa. La arteriotomía siempre se cerrómediante parche de vena autóloga, pericardio bovinoo politetrafluoroetileno (PTEF). El paciente se trasladó ala unidad de cuidados intensivos postoperatorios paramonitoreo cardiovascular, hemodinámico y neurológico.

Se realizó seguimiento mediante consulta ambulatoriaal tercero, sexto y décimo-segundo mes con controlmédico y ecográfico.

El análisis de los datos se realizó en Stata/SE 8,0. Lasvariables continuas se expresaron como media ±desviación estándar y se compararon con t de studento test de Mann-Whitney. Las variables cualitativas seexpresaron en porcentaje y se compararon por X2 o testde Fisher. Una p menor de 0,05 se consideró comosignificativa.

(Rev.Colomb.Cardiol. 2007; 14: 308-312)

ANTECEDENTS: cerebrovascular disease is the third cause of death and probably the most commoncause of significant long term disability. Mortality rate with first stroke is between 15% and 35% andgoes up to 65% with subsequent strokes. Results at long and middle term endorse carotidendarterectomy for carotid artery disease treatment by demonstrating high safety profiles.

OBJECTIVE: to determine the surgical morbidity and mortality results at 3, 6 and 12 months offollow-up in patients submitted to carotid endarterectomy from 1998 to 2005.

DESIGN-METHOD: clinical histories of patients submitted to carotid endarterectomy from 1998 toSeptember 2005 were evaluated.

RESULTS: 42 procedures were realized since 1998 until September 2005. 57% of the patients weremen with mean age 68.8 ± 9.9 years. Important antecedents were arterial hypertension (82%), cigarettesmoking (61) and dyslipidemia (50%). 82% showed symptoms of carotid disease. 11 patients hadright carotid lesion and in 15 the lesion was bilateral, with mean obstruction of 85 ± 11.4%. Mortality was4.7% and was not related to the surgical procedure. At September 2005, 57% of the discharged patientswere asymptomatic.

CONCLUSIONS: mortality for this group of patients is comparable to the worldwide publishedresults. Procedure safety guarantees this surgical technique as the first option in this carotid pathologymanagement.

KEY WORDS: carotid arteries, carotid disease, carotid endarterectomy, ECV.

Vol. 14 No. 5ISSN 0120-5633310 Endarterectomía carotídea en pacientes . . .

Barrera y Cols.

El 66,7% de los pacientes llevados a cirugía, fueronremitidos por síntomas (Tabla 2). Las evaluaciones reali-zadas antes de cirugía fueron: ecografía carotídea en90%, angiografía en 86% y ecocardiograma estrés en78% (Figura 1). El compromiso de las arterias y elpromedio de su obstrucción se observa en la tabla 3.

Se realizaron 19 (45,2%) endarterectomías derechas,19 (45,2%) izquierdas y 4 (9,5%) bilaterales; las caracte-rísticas quirúrgicas se observan en las tablas 4 y 5.

La estancia en la unidad de cuidados intensivos fue de2,1 + 1,6 días y la estancia total fue de 5,4 + 3,8 días.El 64,3% de los pacientes no presentó complicaciones. En71% de los pacientes hubo complicación quirúrgica

Tabla 1ANTECEDENTES

Antecedente n PorcentajeHipertensión arterial 34 81Tabaquismo 26 62Dislipidemia 21 50Diabetes 12 28,6Angina 8 8Revascularización miorcárdica previa 4 9,52Pacientes sintomáticos por enfermedad 34 81carotídeaEsta tabla representa los antecedentes de importancia observados enlos pacientes que fueron sometidos a endarterectomía carotídea.

ResultadosDesde 1998 a septiembre de 2005, se realizaron 42

procedimientos. El 57% de los pacientes era de géneromasculino. El promedio de edad fue 68,8 ± 9,9 años.Los antecedentes de importancia encontrados en laevaluación prequirúrgica, se describen en la tabla 1. Elpromedio de medicamentos consumidos por los pacien-tes antes de cirugía era de 2,8 + 1,3.

Figura 1. Distribución de pacientes y exámenes prequirúrgicos.

Tabla 2RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN PREQUIRÚRGICA

Evaluación n PorcentajeClaudicación 13 31Déficit neurológico 26 61,9Creatinina (media y DE) 1,1 0,6 -1.7Oclusión contralateral 19 45,2Clasificación ASA

1 1 2,382 15 35,73 20 47,64 6 14,3

Estos son los resultados de la evaluación preanestésica de todos lospacientes que fueron llevados a tratamiento quirúrgico.

Tabla 3SEVERIDAD DE LA OBSTRUCCIÓN POR LA ARTERIA

COMPROMETIDAArteria n Obstrucción media

± DEDerecha 11 86,4 ± 10,3Izquierda 16 81,3 ± 9,6Bilateral 15 88,3 ± 13,4Total 42 85,1 ± 11,4

Esta es la relación entre la ubicación de la lesión y el promedio delcompromiso obstructivo.

Tabla 4CARACTERÍSTICAS QUIRÚRGICAS

Característica n (porcentaje)Anestesia

Local 19 (45,2)General 23 (54,8)

Shunt 39 (96,9)Parche 37 (88)Safena 19 (46,34)Bovino 10 (24,4)

8 (19,5)PTFETiempo quirúrgico total min. promedio (DE) 124 + 39,9Tiempo clampeo min. promedio (DE) 40, 6 + 10,9Tiempo isquemia total min. promedio (DE) 6,9 + 2,3

Resultados de las principales características quirúrgicas.

Tabla 5COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS

Complicación Frecuencia PorcentajeIntraoperatoriaSangrado 7 16,7Hipertensión arterial de difícil manejo 7 16,7Post-operatoria tempranaNeurológica 3 7,1Cardiaca (arritmia, choque cardiogénico) 3 7,1Infecciosa 3 7,1

Complicaciones en los primeros 30 días del post-operatorio, enorden de frecuencia.


Vol. 14 No. 5ISSN 0120-5633

En estos momentos es posible hacer recomendacio-nes sobre las indicaciones de la endarterectomíacarotídea, basadas en los ensayos clínicos publicadosy en la revisión de grandes series quirúrgicas. Lasindicaciones para la cirugía dependerán del grado deestenosis y de la morfología de la placa, del estadoclínico del paciente y de la morbi-mortalidad delequipo quirúrgico.

Para pacientes asintomáticos se han reportado dosestudios con evidencia clase 1: el North AmericanSymptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET), y elEuropean Carotid Surgery Trial (ECST) (6).

Estos dos estudios compararon pacientes sintomáti-cos isquémicos de origen carotídeo que recibieronmanejo médico o endarterectomía más manejo médi-co, y se concluyó que aquellos con estenosis del 70% al99% se benefician del manejo quirúrgico reduciendo a2 años los eventos isquémicos cerebrales de 26% a 9%.Esto representa una reducción del riesgo de 64%; connúmero de pacientes necesarios a tratar de 6 a 2 años.Los pacientes con estenosis de 50% a 69%, también sebenefician de manejo quirúrgico reduciendo a 5 añosde 22,2% a 15,7% siendo mayor el beneficio enhombres que en mujeres con número de pacientesnecesarios a tratar para reducir un evento isquémico de12 a 16 y de 67 a 125, respectivamente. En pacientescon oclusión contralateral, sintomáticos, se incrementael riesgo peri operatorio pero persiste el beneficio. Seha evidenciado mayor beneficio si se realiza endarte-rectomía en las dos primeras semanas del episodioisquémico (7).

Este resultado solamente puede generalizarse a lospacientes tratados con cirugía y que han sido operadospor cirujanos con bajos índices de complicación (menosdel 6%).

Se desconoce la prevalencia de la enfermedadcarotídea en pacientes asintomáticos. Al realizar estu-dios no invasivos en población no seleccionada,escogida al azar, se ha encontrado aterosclerosiscarotídea en el 54% de la población mayor de 65años, pero sólo el 5% presenta estenosis mayores del50% y el 1% estenosis mayores del 75%. En individuoscon soplos carotídeos, normalmente población senil,el 60% presenta aterosclerosis carotídea y tienenestenosis mayores del 50%, y el 15% estenosis mayo-res del 75% (8).

neurológica, todos estos con déficit neurológico previomayor. Otras complicaciones fueron: hipertensión arterialde difícil manejo e infarto del miocardio peri operatorio.No se ocurrió morbilidad neurológica peri operatoria enlos pacientes asintomáticos.

La mortalidad fue del 4,7%; las causas de los decesosfueron infarto peri operatorio y falla multiorgánica rela-cionada con un proceso cardiovascular adyacente. Nohubo fallecimientos en el grupo de asintomáticos.

En el seguimiento del primer mes, el 95% de lospacientes se encontraban vivos y libres de síntomas. A seismeses, se evaluó el 63,4% (26) de los pacientes operadosevaluados quienes se encontraron libres de síntomas. A unaño se siguieron 13 pacientes (31,7%) en quienes laevaluación clínica demostró ausencia de complicaciones.A septiembre de 2005 se evaluaron 25 (59,5%) de lospacientes llevados a cirugía, en quienes no se evidencia-ron lesiones, déficit neurológico o limitaciones. Diecisiete(40,5%) pacientes, tenían ecografía carotídea de controlen la cual se observó estenosis en el 49%.

No hubo diferencias estadísticamente significativasen el análisis multivariado.

DiscusiónLas enfermedades cardiovasculares son la primera

causa de muerte en los países desarrollados; dentro deéstas la enfermedad cerebrovascular ocupa el segundolugar tras la enfermedad coronaria. La incidencia deaccidente cerebrovascular isquémico en Estados Unidoses de 195 casos nuevos por 100.000 habitantes, conuna mortalidad aproximadamente del 35% al 50% (3).

Aumenta con la edad; para hombres de 55 a 65 añoses de 300/100.000 e incrementa a 440/100.000 paralos de 75 a 84 años. El fallecimiento de los pacientes nosólo es un problema ya que los que sobreviven presentanalgún tipo de secuela neurológica incapacitante. Lospacientes que han sufrido un accidente isquémico transi-torio tienen un riesgo de sufrir un evento isquémico en elmismo territorio, que oscila entre el 10% y el 30% duranteel primer año, y en 6% por año a partir de entonces, lo querepresenta un riesgo acumulado del 35% al 50% a los 5años (4). Los pacientes que han sufrido un evento isquémico,tienen un riesgo de presentar uno nuevo en el mismoterritorio, del 5% al 20% al año. A 5 años el riesgo derecurrencia es del 50%. La estenosis de la arteria carótidainterna produce entre 15% y 20% de ataques isquémicoscerebrales, y la endarterectomía es la cirugía que lleva aprevenir la isquemia (5).

Vol. 14 No. 5ISSN 0120-5633312 Endarterectomía carotídea en pacientes . . .

Barrera y Cols.

Conclusiones1. La morbimortalidad peri operatoria (a 30 días)

de la población estudiada y llevada a procedimientopor el mismo cirujano y equipo quirúrgico, es similar ala que presentan los estudios clase 1 para pacientessintomáticos.

2. No se observaron eventos neurológicos o muertesen pacientes asintomáticos.

3. Este, al igual que otros estudios con grandes seriesde casos, evidencia que la endarterectomía carotídearealizada por equipos quirúrgicos expertos, es unprocedimiento seguro en pacientes con indicaciónquirúrgica.

Bibliografía1. Chaturvedi S, et al. Carotid endarterectomy. An evidence based review. Report

of the therapeutics and technology assessment. Subcommittee of the AmericanAcademy of Neurology. Neurology 2005; 65: 794-801.

2. The EC/IC bypass study group. Failure of extracraneal-intracreneal bypass toreduce the risk of ischemic stroke. N Eng J Med 1985; 313: 1191-200.

3. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group: MRC European CarotidSurgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or mild(0-29%) carotid stenosis. Lancet 1991; 337: 1235-43.

4. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators:Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-gradecarotid stenosis. N Engl J Med 1991; 325: 445-53.

5. Mayberg MR, Wilson E, Yatsu F, et al. Carotid endarterectomy andprevention of cerebral ischemia in symptomatic carotid stenosis. JAMA 1991;266: 3289-94.

6. The CASANOVA Study Group. Carotid surgery versus medical therapy inasymptomatic carotid stenosis. Stroke 1991; 22: 1229-35.

7. Halliday AW, et l, for the steering committee. The asymptomatic carotid surgerytrial (ACST). Rationale and Design. Eur J Vasc Surg 1994; 8: 703-10.

8. Halliday AW, Thomas DJ, Mansfield AO. The asymptomatic carotid surgery trial(ACST). Int Angiol 1995; 14: 18-20.


Vol. 14 No. 5ISSN 0120-5633

CIRUGÍA CARDIOVASCULAR - REVISIÓN DE TEMAS

Departamento de Hemodinamia y Cardiología Intervencionista, Fundación Clínica AboodShaio. Bogotá, DC., Colombia.

Correspondencia: Carlos E. Uribe, MD. Clínica Cardiovascular Santa María, Departamentode Hemodinámica y Cardiología Intervencionista, Calle 78B No. 75-21, Medellín, Colombia.Correo electrónico: [email protected]


Tratamiento endovascular de las patologías de aorta-Estado del arte-Parte 1 - Aneurismas de aorta abdominalEndovascular treatment of aortic pathologies -State of the art-Part 1 - Aneurysms of abdominal aorta

Carlos E. Uribe, MD.; Luis I. Calderón, MD.; Pablo Castro, MD.; Germán S. Gómez MD.; Edgar F. Hurtado, MD.;Gilberto Estrada, MD.


En la actualidad, el tratamiento endovascular de las patologías de aorta es una alternativa a lacirugía abierta. Éste ha demostrado ser seguro ya que arroja resultados iguales o superiores que elgrupo quirúrgico.

En este artículo se presenta el estado actual del tratamiento con endoprótesis de las patologías deaorta, así como las indicaciones, las contraindicaciones y el futuro del tratamiento con este tipo dedispositivos.

PALABRAS CLAVE: endoprótesis, estado del arte, indicaciones, contraindicaciones, evaluación,aneurismas de aorta, disección de aorta.

Endovascular treatment of aortic pathologies is actually an alternative to open surgery. It has provento be safe, showing similar or better results to those achieved by surgery.

In this article, treatment of aortic pathologies by means of endoprosthesis is presented, as well asits indications, contraindications and future treatment with this kind of devices.

KEY WORDS: endoprosthesis, state of the art, indications, contraindications, evaluation, aorticaneurysms, aortic dissection.


Vol. 14 No. 5ISSN 0120-5633314 Tratamiento endovascular de las patologías de aorta

Uribe y cols.

IntroducciónLa primera cirugía abierta exitosa para el reparo de

un aneurisma de aorta abdominal, fue realizada porDubost en 1952 (1). Desde entonces, las mejorías en lastécnicas quirúrgicas han reportado, en las series moder-nas, una mortalidad quirúrgica del 1% al 5%. No obstan-te, existen otros riesgos diferentes a la mortalidad cuandose realiza una laparotomía mayor; éstos incluyen compli-caciones mayores (20% a 40%), hospitalización prolon-gada (5 a 10 días), recuperación prolongada (2 a 5meses) y disfunción sexual (60% al 80%) (2, 3). Además,hay pacientes con comorbilidades serias que los hacencandidatos no opcionales a cirugía. Estas razones hicie-ron que se desarrollaran métodos alternativos para eltratamiento de los aneurismas de aorta.

Juan Parodi dio inicio al desarrollo de la técnicaendovascular para el reparo de aneurismas, con elprimer reporte de un implante de endoprótesis de aortaen 1991. Desde aquel momento, comenzaron a desa-rrollarse materiales y técnicas de manera vertiginosa (4).

De hecho, los estudios realizados a la fecha para elreparo endovascular de los aneurismas de aorta abdo-minal, demuestran una mortalidad menor a los 30 díasy sobrevidas comparables al año contra el grupo quirúr-gico, así como menores estancias hospitalarias e inciden-cia de complicaciones (5-10).

Hasta ahora, la Food and Drug Administration sólo haaprobado cuatro endoprótesis comerciales para el repa-ro endovascular de aneurismas de aorta abdominal (2).

Se calcula que en los Estados Unidos de NorteAmérica se han llevado a cabo aproximadamente 20.000implantes de endoprótesis y 35.000 de ellos se hanrealizado en el mundo. En solo el 2004, se realizaronmás de 8.000 implantes en ese país (11).

Tratamiento endovascular vs. cirugía abierta

Aneurismas de aorta abdominal

La Sociedad Americana de Cirugía Vascular reco-mienda el tratamiento quirúrgico cuando el aneurismade aorta abdominal tenga un diámetro superior o iguala 5,5 cm, y hasta ahora, el tratamiento endovascular serige por estos mismos principios (12).

El registro EUROSTAR, demostró que el tratamientoendovascular de la aorta es seguro, ya que muestrabajas tasas de complicaciones, lo cual lo convierte enuna alternativa a la cirugía (14-17).

La controversia actual es saber cuál estrategia detratamiento ofrece más ventajas para los pacientes.Recientemente, se han publicado los resultados de losestudios EVAR-1 y EVAR-2; el primero comparó la cirugíaabierta con el reparo endovascular en 1.082 pacientesaleatorizados con aneurismas de más de 5,5 cm dediámetro, y los resultados mostraron menor mortalidadoperatoria a los 30 días en el grupo con endoprótesis(1,7% vs. 4,7%). En el seguimiento a los 4 años este 3%de ventaja se continuó en términos de mortalidad relacio-nada al aneurisma (4% vs. 7%). Sin embargo, la morta-lidad por todas las causas (debidas a aneurisma y porotras circunstancias patológicas de base), fue similar enlos dos grupos (100 vs. 109 muertes). Las complicacio-nes fueron estadísticamente más significativas en el grupode endoprótesis con 41% vs. 9% en el grupo de cirugíaabierta, y la mayoría se explican por parafugas del tipoII y reintervención subsiguiente. Las complicaciones y lasreintervenciones en el grupo de cirugía abierta fueronraras. El costo total de la estrategia endovascular fuemayor, debido al seguimiento con métodos de diagnós-tico más costosos que el grupo quirúrgico (18-20).

El estudio danés DREAM, mostró resultados muysimilares al EVAR-1 con menor mortalidad a corto plazoy estancias hospitalarias, así como menos complicacio-nes a los 30 días (21). Otro estudio en curso que aportaráinformación adicional a la discusión de cuál estrategia esmejor, es el OVER (The Open versus Endovascular RepairTrial), que lo llevará a cabo el sistema Médico deVeteranos de los Estados Unidos, y esperará reclutar1.200 pacientes. Las conclusiones de este estudio seanunciarán en el 2009.

Otro punto que ha generado controversia ha sido elresultado que arrojó el estudio EVAR-2, el cual aleatorizóa 338 pacientes de más de 60 años de edad quieneseran candidatos de alto riesgo para la cirugía abierta deaneurisma. Se escogieron dos brazos, uno al que se leimplantaron endoprótesis y otro con tratamiento médicosolo sin endoprótesis (únicamente observación). La mor-talidad operatoria a los 30 días fue del 9% en el grupode endoprótesis y el riesgo de ruptura sin tratamiento fuede 9 por 100 personas/año. La mortalidad global luegode 3,3 años de seguimiento fue del 64%, sin evidenciardiferencias entre los dos grupos ya fuera mortalidadrelacionada al aneurisma o mortalidad por cualquiercausa (incluyendo las patologías de base). Los autoresconcluyen que en pacientes de alto riesgo, se debencompensar las patologías de base del paciente y llevar-los al estado más óptimo posible, antes de realizar elimplante de la endoprótesis (19).


Vol. 14 No. 5ISSN 0120-5633

Selección del paciente con aneurismas de aorta abdominal

En general, aquellos pacientes que presenten aneuris-ma de aorta abdominal infra-renal de más de 55 mm dediámetro, son elegibles para la colocación de endoprótesisaórtica (13).

La selección del paciente para endoprótesis se basaen sus condiciones clínicas basales así como en lacomplejidad técnica para llevar a cabo la implantacióndel dispositivo (11, 2).

Aquellos pacientes con enfermedad pulmonarobstructiva crónica severa especialmente con VEF 1menor de 1 litro, o pacientes con enfermedad coronariay falla renal (creatinina mayor a 1,8), se considerancomo de alto riesgo quirúrgico («fisiología de alto riesgo»según el estudio EVAR-2):

1. Pacientes con bajo riesgo quirúrgico y una buenaanatomía para colocar endoprótesis.

2. Pacientes con alto riesgo quirúrgico y que presen-ten una anatomía difícil para la colocación de laendoprótesis.

3. Pacientes con alto riesgo quirúrgico y anatomíafácil (baja complejidad técnica) para la colocación deendoprótesis.

4. En pacientes con una anatomía compleja de altoriesgo para la colocación de la endoprótesis aórtica (altadificultad técnica) y que sean de bajo riesgo quirúrgico,se aconseja la cirugía abierta.

Según las conclusiones del estudio EVAR-2, los pa-cientes con alto riesgo quirúrgico deben ser llevados alprocedimiento lo más compensados posible ya que estosfactores son importantes en la morbilidad y mortalidaddurante y después del procedimiento.

No hace falta recalcar que a aquellos pacientesseleccionados para la colocación de endoprótesis deaorta abdominal, se les deben explicar, dentro delconsentimiento informado, las ventajas y desventajas deeste tratamiento, así como la posibilidad remota deconversión abierta inmediata durante el procedimiento ointervenciones adicionales en un futuro para tratar lasparafugas relacionadas, teniendo presente que éstasúltimas constituyen la complicación más frecuente en eltratamiento con endoprótesis.

Consideraciones técnicas

Criterios de inclusión (Figura 1)

D1

D2

D3

D4 D5

L1

L2

L3

L4

L5

L6

1. Tronco celíaco y arteria mesentérica superiorpermeables.

2. Longitud del cuello proximal de más de 10 a 15mm.

3. Angulación del cuello menor a 60° (asociado amenos incidencia de parafugas).

4. Cuello proximal con calcificación o trombo demenor del 25% de la circunferencia.

5. La arteria ilíaca externa debe tener un diámetromayor a 7 mm.

6. Cuello distal en las arterias ilíacas de más de 10a 15 mm de longitud.

7. El calcio no debe ser medido o incluido en lasmediciones de pared a pared.

8. Los trombos deben ser incluidos en las medicionesde pared a pared.

Figura 1. Gráfico de medidas para la selección del paciente. CortesíaMedtronic.


Uribe y cols.

Evaluación inicial

Siempre se debe evaluar con dos métodos por ima-gen: tomografía axial computarizada y angiografía conpig tail milimetrada.

Tomografía axial computarizada abdominal simple ycontrastada

Se debe realizar con extensión hasta la división de lasarterias femorales, y reconstrucción tridimensional del ejeaorto-ilíaco, con cortes mínimo de 2 a 3 mm.

• Desde el origen de la arteria mesentérica superiorhasta el inicio de la porción aneurismática, los cortesdeben de ser de 2 a 3 mm.

• Desde el aneurisma hasta la división de ambasfemorales los cortes pueden ser de a 5 mm.

Ventajas

• Permite evaluar el grado de calcificación y trom-bosis mural.

• No es invasiva.

• Permite medir las dimensiones requeridas para elimplante: ángulos, cuello, diámetro proximal y distal deimplantación, y longitud; además, la reconstrucción 3Dpermite evaluar la relación espacial del cuello y delaneurisma. Algunos software tridimensionales permitenincluso sacar el volumen del aneurisma y hacer segui-miento posterior para ver la regresión del aneurisma(Figura 2).

Desventajas

• Algunos pacientes pueden experimentar alergia alcontraste (1% a 2%).

• Existe riesgo de nefropatía por contraste.

• Hay sesgos de sobre-estimación del diámetro delcuello del aneurisma por no procesamiento axial delvaso o del cuello del aneurisma. Esto debe tenerse encuenta para realizar las correcciones del caso yreprogramar la adquisición de los cortes axiales.

Figura 2. Tomografía axial computarizada con reconstrucción tridi-mensional. Cortesía Medtronic, archivo Clínica Abood Shaio.

Angiografía

Se debe realizar angiografía antes de la implantaciónpara visualizar los sitios de anclaje proximales y distales.

Su ventaja es la mejor visualización de la estenosisaorto-ilíaca y de sus ramas principales.

Su desventaja es la falta de visualización del calcio yde los trombos, lo que no permite calcular el diámetro delcuello, de manera tan precisa como lo hace la tomografíaaxial computarizada (Figura 3).

Figura 3. Angiografía de aorta abdominal. Cortesía Medtronic.

Resonancia magnética nuclear

Ésta es una alternativa a la tomografía axialcomputarizada.

Ventajas (Figura 4)

• No utiliza agentes de contraste nefrotóxicos.

• No utiliza radiación.

• No es invasiva.

• Genera reconstrucciones 3D de la aortaabdominal y sus ramas.


Vol. 14 No. 5ISSN 0120-5633

Desventajas

• En 10% a 15% de los pacientes, la resonancia no sepuede realizar debido a implantes metálicos, artefactos ointolerancia al procedimiento mismo (claustrofobia).

• Es más costosa que la tomografía axialcomputarizada.

• No es adecuada para ver la calcificación de lasparedes arteriales.

• Aún es dependiente del técnico encargado y suprotocolo no está estandarizado para aneurismas deaorta abdominal.

Figura 5. Ultrasonido de aorta abdominal. Cortesía Medtronic.

Figura 4. Resonancia magnética nuclear de aorta abdominal. CortesíaGore.

Ultrasonido

Es útil únicamente como tamizaje para pacientes consospecha de aneurismas de aorta abdominal y nopermite determinar de manera exacta la longitud o losdiámetros de las arterias de interés (Figura 5).

Marcas comerciales de endoprótesis de AAA

Medtronic AneuRx (Figura 6)

Está disponible en Colombia bajo el nombre deTalent, con ligeras modificaciones con respecto al AneuRxy un sistema de entrega diferente (Xcelerant), pues éstaemplea stents de nitinol en todo su recorrido comomecanismo de fijación y soporte de su estructura.

Es un dispositivo modular, compuesto por un cuerpoprincipal y uno menor en la rama lateral de la extremi-dad. Su principal ventaja es su versatilidad con múltiplestamaños proximales y distales con longitudes diferentespara acomodarse a los contornos de los diferentescuellos. La última generación de estos dispositivos incluyedacrón de alta densidad para eliminar las parafugastipo IV.

Gore Excluder (Figura 7)

Las endoprótesis Excluder son unas de las más utiliza-das en Colombia. Emplean una estructura de nitinol y noposeen suturas de fijación al material.

Están hechas de PTFE, lo que las hace más impermea-bles y se evitan las parafugas tipo IV. Una ventaja de estetipo de dispositivo es su bajo perfil (20 Fr), lo que causamenor trauma en los sitios de acceso y posee mejorflexibilidad al implantarla. Lo anterior la hace de elec-ción en aquellos pacientes con sitios de acceso difíciles ocon enfermedad aterosclerótica severa.

Los estudios recientes a tres años de seguimiento conesta marca de dispositivo, mostraron que el 20% de lospacientes presentaban aumento del saco aneurismático(endotensión) al parecer por el suero acelular que se filtraa través del material. Esto ha sido confirmado en explantesde endoprótesis a pacientes y análisis microscópicosrealizados por la misma planta matriz. Sin embargo,


Uribe y cols.

se cree que no hay ninguna secuela clínica al respecto.Debido a lo anterior, Gore, a partir de julio de 2004,modificó el diseño del material de las endoprótesis parahacerlo menos permeable. Actualmente, el fabricantelleva a cabo un estudio con el nuevo diseño paradeterminar el incremento del tamaño del aneurisma en140 pacientes no aleatorizados con seguimientos a dosaños y así compararlos con la cohorte histórica manufac-turada con el material antiguo. Todas las endoprótesisGore disponibles a partir de 2004, incorporan estenuevo diseño.

Cook Zenith (Figura 8)

Esta endoprótesis, disponible en Colombia, está fa-bricada en poliéster de tipo modular, pero a diferenciade las otras, el stent es en acero inoxidable y no en nitinol.

Figura 6. Endoprótesis Medtronic Talent. Cortesía Medtronic.

Tiene una porción de stent descubierta proximal paraubicarla sobre el origen de las arterias renales y esparticularmente útil en aquellos casos con cuellos cortos(< 1 mm). El estudio americano (US Clinical Trial) mostróexcelentes resultados con 0% de migración y 98% dedisminución/estabilización del diámetro del sacoaneurismático a dos años (22).

Recientemente, se lanzó una versión fenestrada en suparte superior para poder colocarla en anatomías difíciles,pudiéndose implantar por encima de las renales.

Procedimientos adicionales previos a laimplantación

Embolización con coils o plugs vasculares de la arteria ilíacainterna

Si las arterias ilíacas comunes están aneurismáticas yno poseen un sitio adecuado para la fijación distal de laendoprótesis, se aconseja extender el módulo a la arteriailíaca externa y embolizar previamente las o la arteriailíaca interna comprometida para evitar parafugas haciael saco aneurismático. Se cree que la oclusión bilateral delas arterias ilíacas internas, presenta un riesgo de isquemiacolónica y pélvica. Sin embargo, si la embolización nopuede evitarse, ésta puede realizarse con tasas de com-plicaciones relativamente bajas, con excepción de laclaudicación de las caderas, que puede ocurrir en el 30%al 40% de los pacientes (2, 11).

Figura 7. Endoprótesis Gore Excluder. Cortesía Gore.


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Se debe ocluir la arteria lo más proximal al ostiumcomo sea posible, con el objetivo de preservar al máxi-mo la circulación colateral de la arteria ilíaca interna ydisminuir los riesgos de la claudicación de la cadera (2).Esta arteria puede canularse de forma ipsilateral o si esmuy tortuosa, de forma contralateral.

No es necesario obtener un cese total del flujo de laarteria ocluida, debido a que la endoprótesis per se,excluye en gran medida el flujo de la arteria tratada.

Complicaciones

Parafugas

Las parafugas son las complicaciones a largo plazomás frecuentes en este tipo de terapia, y la tipo II es la másusual (2, 11).

Las parafugas se clasifican en cinco tipos (Figura 12):

Parafuga tipo 1

Éstas se originan en los sitios de fijación o anclaje deldispositivo y se clasifican en proximales o distales. Lasparafugas tipo I se dan por:

1. Stent pequeño para el diámetro de la arteria.

2. Anclaje deficiente de la endoprótesis.

3. Dilatación del cuello.

4. Fractura del stent o separación del mismo.

5. Mala selección del paciente (cuellos cortos,aneurismáticos con irregularidades de la pared).

En caso de una parafuga tipo I, hay consenso generalde que el aneurisma se trató de forma incompleta y sedebe reparar de inmediato.

Sólo hay una excepción al respecto, y es cuando laparafuga es muy pequeña y difícil de tratar técnicamen-te, en cuyo caso se puede dejar y realizar seguimiento conel objetivo de observar si desaparece una vez se tromboseel aneurisma.

Figura 8. Endoprótesis Cook Zenith. Cortesía Cook.

Figura 9. Diferentes marcas de endoprótesis disponibles en el mercado.Cortesía Medtronic.

La embolización con coils o con dispositivos de oclu-sión (“vascular plugs”, AGA medical MN, USA) puederealizarse el mismo día del implante o antes, de maneraelectiva (2).


Uribe y cols.

Si la parafuga tipo I se debe a implantación baja dela endoprótesis, se recomienda tratarla con una exten-sión o cuff ligeramente sobredimensionada.

Si la parafuga tipo I se debe a mala aposición de laendoprótesis a la pared de la arteria, a causa de uncuello angulado o aneurismático con irregularidad, serecomienda realizar impactaciones adicionales con ba-lón. Si éstas no son exitosas, la mayoría de autoresrecomienda colocar un stent de Palmaz extra-grandeexpandible con balón.

Parafuga tipo 2

Éstas de deben al llenado del saco aneurismático deforma retrógrada en la mayoría de los casos a través decolaterales como arterias lumbares y arterias ilíacasinternas. Estas parafugas se consideran más benignasque las de tipo 1 o tipo 3. La mayoría requiere seguimien-to expectante con tomografía axial computarizada cadatres meses.

Su tratamiento es controversial, aunque muchos estánde acuerdo en que las parafugas que causen aumentoen el tamaño del saco aneurismático, deben ser tratadas.

La opción de tratamiento más aceptada es laembolización translumbar percutánea, de la cual sereportan altas tasas de éxito en la literatura. Otrasopciones son la embolización transarterial o la ligaduraquirúrgica abierta o laparoscópica.

La embolización translumbar se realiza con el pacien-te en posición prono y bajo visión fluoroscópica semarcan las estructuras sobre la piel, como la endoprótesis,el nido y la arteria responsable de la parafuga, así comolas estructuras que sirven como referencia (espina ilíaca,etc.). El sitio de punción debe ser cuatro dedos lateralesa la línea media y la aguja debe dirigirse medial haciael saco aneurismático. Una vez se localiza el nido, éste seemboliza con coils. No es necesario embolizar cada vasode manera selectiva (Figura 10).

Recientemente, en el estudio presentado por Baril ycolaboradores, en el congreso de la Sociedad deCirugía Vascular en 2006 (SVCS 2006), la mayoríade las parafugas tipo 2, se cierran de manera espon-tánea en el tiempo siempre y cuando no haya expan-sión del saco aneurismático. Este estudio demuestraque la intervención selectiva y el seguimiento expec-tante en los casos sin expansión del saco, son unapráctica segura (26) (Figura 10).

Figura 11. Cierre espontáneo de las parafugas tipo 2 en el tiempo. Tomadode: Baril T, Silverberg D, Sharif H. et al. An eight-year experience with typeII endoleaks: natural history suggests selective intervention is a safeapproach (24).

Parafuga tipo 3

Ésta resulta de la separación entre los módulos de laendoprótesis o la ruptura del material de la endoprótesis.Dependiendo de la localización, se pueden emplearextensiones para sellar el defecto.

Figura 10. A. Embolización translumbar de una parafuga tipo 2, enla cual el paciente se encuentra en decúbito prono. El nido de laparafuga (N) se dibuja previamente en la espalda del paciente, con unlápiz quirúrgico y la ayuda de la fluoroscopia. B y C. Imagenfluoroscópica de la aguja y el catéter dirigido al sitio del nido dentrodel saco aneurismático.Tomadas con permiso de: Ohki T, Malas M. Endovascular treatmentof abdominal and thoracic aortic aneurysm. Chap 11. In: Manual ofPeripheral Vascular Intervention. Lippincott Williams and Wilkins; 2005.

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Seguimiento en meses


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Parafuga tipo 1 Sitios de fijación proximal o distal.

Parafuga tipo 2 Llenado del saco aneurismático porcolaterales (lumbares o ilíaca interna).

Parafuga tipo 3 Separación de los módulos o disrupciónde la tela endoprotésica.

Parafuga tipo 4 Porosidad de la tela empleada en laendoprótesis (menos de 30 días de laimplantación).

Parafuga tipo 5 Endotensión (crecimiento del saco sincausa o fuga aparente).

Tabla 1TIPOS DE PARAFUGAS

Figura 12. Tipos de parafugas.

Figura 13. Técnica de conducto para la implantación de la endoprótesis.Tomada con permiso de: Criado FJ, Wilson EP, Wellons E, Abul-Khoudoud O, Gnanasekeram H. Early experience with the Talent stent-graft system for endoluminal repair of abdominal aortic aneurysms. TexHeart Inst J 2000; 27 (2):128-35.

Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV

Si el defecto se localiza cerca de la carina de laendoprótesis, es más difícil tratarla con una extensión, encuyo caso se pensaría en conversión quirúrgica o enconvertir la endoprótesis en aorto uni-ilíaca y posteriormen-te realizar una derivación femoro-femoral quirúrgica.

Parafuga tipo 4

Ésta se debe a la porosidad del material de laendoprótesis, sobre todo en las de diseño anterior reali-zadas en dacrón de capas delgadas. El tratamiento deeste tipo de parafugas es controversial. Muchos creenque éstas hacen trombosis de manera espontánea y nose produce ninguna secuela clínica. Si se decide tratar,una de las opciones es implantar una extensión dentro dela endoprótesis.

Parafuga tipo 5

También se conoce como endotensión y se debe a unaumento de la tensión y del diámetro del saco aneurismáticosin una parafuga aparente que lo explique.

El mecanismo de por qué se produce este fenómenoaún se desconoce, pero una explicación podría ser unflujo lento de suero a través del material de la endoprótesis.

Lesión de la arteria ilíaca

Las disecciones y perforaciones de las arterias para elsitio de acceso, ahora son poco frecuentes.

Si existe disección al momento de retirar todo elsistema de la endoprótesis, se recomienda tratarlo con unstent autoexpandible. Si por el contrario existe perfora-ción, se recomienda la oclusión temporal con un balónpara evitar pérdida sanguínea y shock, y posteriormenteimplantar un stent cubierto.

En casos de arterias femorales pequeñas, con enfer-medad extensa, en las que no es posible introducir elsistema de entrega, existe una técnica llamada técnica deconducto o conduit technique, que consiste en la coloca-ción de un injerto en la arteria ilíaca externa o comúnpara ingresar desde allí el introductor y liberar laendoprótesis. Luego este injerto puede anastomosarse aalguna de las arterias distales como la femoral común ola femoral superficial (Figura 13).


Uribe y cols.

EmbolizaciónPuede ocurrir en cualquier momento del procedimien-

to. Es más común en los vasos de los miembros inferiores,pero también puede ocurrir en las arterias renales,viscerales o incluso en la arteria ilíaca interna.

Por este motivo se deben evitar los casos con trombosmayores del 25% de la circunferencia en el cuelloproximal de la aorta.

Una vez identificado el sitio de embolización, se deberealizar la embolectomía quirúrgica o percutánea segúnsea el caso.

Seguimiento de los pacientesEl seguimiento de los pacientes con endoprótesis, es de

suma importancia para la detección de parafugas, lamigración del dispositivo o el incremento del diámetro delsaco aneurismático (11). El estudio de Corriere y colabo-radores, demostró que hasta el 24% de los pacientespresentaron parafugas, detectadas con el seguimientomediante tomografía axial computarizada, durante unperíodo de 18 meses. En este estudio, se detectaron tresparafugas dos años después de la implantación (23).

Se recomienda hacer seguimiento a los pacientes contomografía axial computarizada al mes, los seis y docemeses de implantado el dispositivo. Luego de esteperiodo, es suficiente un control anual.

Si se encuentran parafugas, la frecuencia de loscontroles con la tomografía axial computarizada es cadaseis meses hasta la resolución de la misma (2, 11). Parael seguimiento no se recomienda la ultrasonografíadebido a su baja sensibilidad y especificidad en ladetección de parafugas. La resonancia magnética nu-clear, también es una excelente herramienta en el segui-miento de los pacientes, sobre todo en aquellos quepresentan falla renal (2, 11).

Recientemente se desarrollaron sensores de presión delsaco aneurismático que está incluido en la endoprótesis y porvía remota se puede hacer el seguimiento de estos pacientes,con lo que se ahorra tiempo y dinero. En la actualidad estánen curso los estudios de esta tecnología (11).

ConclusiónEl tratamiento endovascular de las patologías de

aorta es ahora una realidad y una alternativa segura ala cirugía abierta; sin embargo, los altos costos de estosdispositivos y el seguimiento de estos pacientes, aún esuna limitante importante en Colombia.

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CIRUGÍA CARDIOVASCULAR - REPORTE DE CASOS

Fundación Clínica Abood Shaio, Bogotá, DC., Colombia.

Correspondencia: José Lugo, MD., Fundación Clínica Abood Shaio. Departamento deHemodinamia. Diagonal 115 A No.70C-75. Teléfono: 6243211.


Tratamiento endovascular de urgencia con endoprótesis deaneurisma roto disecado de aorta torácica.A propósito de un casoEmergency endovascular treatment with endoprosthesis of ruptured dissectedaneurysm of thoracic aorta. Report of one case

José Lugo, MD.; Luis I. Calderón, MD.; Germán Gómez, MD.; Pablo Castro, MD.; Edgar Hurtado, MD.;Gilberto Estrada, MD.; Jaime Fonseca, MD.; Sara Mendoza, MD.; Hernando Santos, MD.; Víctor Caicedo, MD.;Hernando Orjuela, MD.; Mauricio Abello, MD.


Los aneurismas de aorta torácica son menos comunes que los aneurismas de aorta abdominal ypueden encontrarse en aorta ascendente, arco aórtico, aorta descendente o en una combinación deestos segmentos. De estos aneurismas el 30% al 40% se originan en la aorta torácica descendente.En los aneurismas de aorta torácica existe una debilidad estructural de la pared de la aorta, queconlleva una dilatación arterial progresiva con eventual ruptura o disección. Aproximadamente, 50%de los aneurismas de aorta torácica son ateroscleróticos y ocurren como resultado de remodeladoarterial y dilatación o a raíz de un metabolismo anormal del colágeno.

La mayoría de los aneurismas de aorta torácica se descubren por casualidad durante la evalua-ción de otros problemas médicos. La meta del tratamiento de los aneurismas de aorta torácica, esprevenir la muerte debido a su ruptura. El riesgo de ruptura de los no tratados oscila entre 46% a 74%y la tasa de mortalidad por su ruptura es extremadamente alta. Los aneurismas de gran tamaño, enespecial aquellos mayores de 6 cm, son más susceptibles de rupturas que los aneurismas de menortamaño.

El tratamiento endovascular, inicialmente desarrollado para los aneurismas de aorta abdominal,se introdujo en 1992 como una alternativa menos invasiva al tratamiento de cirugía abierta para losaneurismas de la aorta torácica descendente. En la actualidad, el injerto de stent endovascular en laaorta descendente o endoprótesis, recibe mayor atención como alternativa al reparo quirúrgico de losaneurismas de aorta torácica.

PALABRAS CLAVE: aneurisma, stent, endovascular, stent injerto, disección.

Vol. 14 No. 5ISSN 0120-5633324 Tratamiento endovascular de urgencia . . .

Lugo y cols.

Thoracic aortic aneurysms are less common than abdominal aortic aneurysms and can be found inascending aorta, aortic arch, descending aorta or in a combination of these segments. 30% to 40% of theseaneurysms are originated in thoracic descending aorta. In thoracic aortic aneurysms there exists a structuralwall weakness that leads to a progressive arterial dilation with eventual rupture or dissection. Approximately50% of all thoracic aortic aneurysms are atherosclerotic and are the result of arterial restructure and dilation orare due to an abnormal collagen metabolism.

Most thoracic aortic aneurysms are only found by chance during other medical problems evaluation. Thegoal of thoracic aortic aneurysms treatment is the prevention of death due to its rupture. Ruptured risk ofuntreated aneurysms oscillates between 46% and 74% and mortality rate due to its rupture is extremely high.Large aneurysms, especially when they are greater than 6 cm in diameter are more susceptible of rupturesthan smaller aneurysms.

Endovascular treatment, initially developed for abdominal aortic aneurysms, was introduced in 1992 as aless invasive alternative to open surgery treatment for descending thoracic aortic aneurysms. Endovascular stentor endoprosthesis is actually getting more attention as an alternative to surgical repair of thoracic aortic aneurysms.

KEY WORDS: aneurysm, stent, endovascular, stent implant, dissection.


IntroducciónEl tratamiento de los aneurismas de la aorta torácica

descendente basado en el uso de stents endovasculares,conocidos como stent-grafts o endoprótesis, es uno delos más recientes avances en el tratamiento de laspatologías de la aorta torácica debido a su naturalezamenos invasiva. Aunque inicialmente se desarrollaronpara el tratamiento de los aneurismas de aortaabdominal, estas prótesis endovasculares se emplean demanera amplia en el tratamiento de aneurismas,disecciones y rupturas traumáticas de la aorta torácica, yse obtienen buenos resultados a corto y mediano plazo.

Mediante un breve pero merecido recuento histórico,aunque se atribuye al cirujano Juan Carlos Parodi laprimera experiencia clínica en la reparación endovascularde aneurismas de la aorta abdominal en 1990 (1), fuea finales de 1986 cuando un cirujano ucraniano, NicolayVolodos, practicó la primera reparación endovascularde un seudoaneurisma de la aorta torácica descendente(2). Confeccionó una endoprótesis, para lo cual utilizóunos stents de Gianturco y los cubrió con una prótesisvascular de poliéster. Su publicación en ruso en 1988 noalcanzó el eco que unos años más tarde monopolizó elradiólogo americano de la universidad de Stanford,Michel Dake, cuando en 1994 se publicó en el NewEngland Journal of Medicine, su primera serie de 13pacientes con lesiones de la aorta torácica descendentetratados con endoprótesis (3). Estas endoprótesis consti-tuyen una alternativa a la técnica quirúrgica abierta ypueden utilizarse incluso en los pacientes que, por edado asociación con otras enfermedades, en la actualidad nose consideran aptos para el tratamiento quirúrgico (4-6).

Caso clínicoPaciente de género femenino, de 41 años de edad, de

raza negra, quien presentó dolor torácico localizado enhemitórax izquierdo, de tipo pleurítico irradiado a espal-da, de ocho días de evolución, acompañado de deteriorode su clase funcional. Acudió a un centro hospitalario endonde le realizaron radiografía de tórax que evidencióensanchamiento mediastinal (tomada 8 días antes delingreso)(Figura 1). Posteriormente, se le practicó tomografíaaxial computarizada de tórax (Figura 2) y fue remitida.Dentro de sus antecedentes figuran hipertensión arterial nocontrolada y cesárea. En el examen físico se apreció ligeradisnea en decúbito a 45 grados, con palidez cutáneo-mucosa, presión arterial de 100/60 mm Hg, R3 izquierdocon ruidos respiratorios abolidos en campo pulmonarizquierdo y resto del examen físico sin anormalidades.

Figura 1. Radiografía de tórax PA.


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Al llegar a urgencias, inmediatamente se le practicóangiotac de 64 cortes con equipo Aquilion 64 (Toshiba),con cortes a 3 milímetros y reconstrucción tridimensionaldel eje aorto-ilíaco (Figuras 3 a 7).

Figura 2. Tomografía axial computarizada de tórax.

Figura 3. Tomografía axial computarizada multicorte.

Figura 4. Tomografía axial computarizada multicorte. Figura 7. Reconstrucción 3D vista posterior.....

Figura 6. Reconstrucción 3D vista anterior.

Figura 5. Tomografía axial computarizada multicorte a nivel renal.


Lugo y cols.

La angiotac de tórax y abdomen concluyó que existeuna dilatación aneurismática de la aorta torácica que seinicia desde el cayado aórtico y se extiende a la regiónabdominal hasta las arterias renales, con diámetrosmenores de 36 y 30 mm y diámetros mayores de 55 x 70x 99 mm en su diámetro AP x T x L. El flap de la íntimay el área de disección se extienden desde el cayadoaórtico hasta la región infrarrenal con trombo intramural;además, se observa líquido libre que ocupa la cavidadpleural izquierda y atelectasia del pulmón izquierdosecundaria a derrame pleural masivo.

Los exámenes de laboratorio de ingreso se puedenapreciar en la tabla 1.

El caso se discutió con los departamentos decardiología intervencionista, cirugía cardiovascular, anes-tesia e imaginología, y se decidió llevar la paciente a lasala de hemodinamia para realizar implante deendoprótesis de aorta torácica de urgencia. El procedi-miento se realizó bajo anestesia general con monitoreono invasivo e invasivo. Por punción de arteria braquialderecha, se realizó aortograma con catéter cola depuerco 5Fr bajo visión fluoroscópica (Figuras 9 y 10) conequipo Infinix VC-i flat pannel (Toshiba), donde seaprecia ruptura aórtica contenida a nivel de tercio mediode la aorta torácica descendente con llenado de saco dedisección de gran tamaño.

Se realizó disección de arteria femoral común derechay previa administración de 70 U/kg de heparina, seavanzó introductor 22 fr, por el cual se introdujo unsistema liberador de endoprótesis TAG 31 mm x 15 cm(GORE) (Figura 8), que se compone de un tubo de poli-

Figura 8. Endoprótesis torácica TAG (GORE).

Figura 9. Aortograma.

Tabla 1.EXÁMENES DE LABORATORIO AL INGRESO.

Figura 10. Fuga de contraste a hemitórax izquierdo.


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(Figuras 15 a 17). Luego, se realizó un aortograma en elque se evidenció control de la disección y ausencia deextravasación de medio de contraste, por lo cual seconsideró un procedimiento exitoso desde el punto devista técnico (Figura 18). La representación esquemáticadel procedimiento se puede apreciar en la figura 19.

Una vez se finalizó el procedimiento, se procedió acolocar un tubo de tórax en el hemitórax izquierdo y seobtuvieron 950 mL de contenido hemático.

La paciente se trasladó a la unidad de cuidadosintensivos y luego de 12 horas del procedimiento nopresentaba ningún déficit neurológico ni síndrome post-implantación (fiebre, leucocitosis, incremento de laproteína C reactiva). Dado que la paciente presentóhipoexpansibilidad del pulmón izquierdo y la tomografía

tetra-fluoro-etileno, el cual está apoyado por una mallaautoexpandible de nitinol (aleación de níquel-titanio)que recorre su superficie exterior. Se procedió a colocarla endoprótesis desde el origen de la arteria subclaviaizquierda para cubrir gran parte de la aorta torácicadescendente (Figuras 11 y 12).

Se liberó la endoprótesis y se introdujo un segundocatéter cola de puerco, a través de la arteria femoralcomún derecha para observar con mejor definición eladosamiento de la endoprótesis a las paredes de laaorta y determinar así los posibles sitios de endofuga(Figuras 13 y 14).

Posteriormente, se verificó la posición de la endoprótesisy a causa de endofuga tipo I distal y a sabiendas de quela disección se extendía hasta el área renal, se puso unasegunda endoprótesis TAG 34 mm x 20 cm (GORE)

Figura 11. Endoprótesis en aorta torácica.

Figura 12. Uso de contraste para delimitar el sitio del implante.

Figura 13. Liberación de la endoprótesis.

Figura 14. Colocación del catéter cola de puerco a través de laendoprótesis.


Lugo y cols.

axial computarizada de tórax post-operatoria evidenciópersistencia de hemotórax con múltiples adherencias allóbulo superior del pulmón izquierdo, se decidió efectuaruna minitoracotomía antero-lateral con decorticación ydrenaje del resto del hemotórax. Con esto se logró laliberación de la totalidad del lóbulo comprometido conadecuada expansión pulmonar y hubo una evoluciónsatisfactoria.

DiscusiónLos aneurismas de aorta torácica afectan a 6 de cada

100.000 personas al año y la aorta descendente seafecta en el 40% de los casos. En los procedimientos decirugía electiva, la tasa de mortalidad de los aneurismasde la aorta torácica, oscila entre 5% a 20% (6-8) y laFigura 17. Liberación de la segunda endoprótesis.

Figura 15. Posición de la endoprótesis.

Figura 16. Segunda endoprótesis.

Figura 18. Resultado final.

Figura 19. Representación esquemática de una corrección de aneurismatorácico.


Vol. 14 No. 5ISSN 0120-5633

intervención de urgencia en situaciones de ruptura, tieneuna mortalidad cercana al 40% (9).

Los accidentes cerebrovasculares y la paraplejía oparaparesia, aún son las complicaciones más temidas eneste tipo de cirugía (10). En la última década, el manejoterapéutico de esta afección ha experimentado un nota-ble avance. El tratamiento mediante prótesisendovasculares ha despertado un creciente interés altratarse de un procedimiento menos invasivo con el quese obtienen buenos resultados. Con el tratamientoendovascular se pueden corregir diversas patologíasagudas y crónicas (Tabla 2) (3, 11-15).

Aunque el tratamiento endovascular posee ciertasdesventajas y limitaciones (Tabla 3), no obstante, alevitarle al paciente una toracotomía reduce potencial-mente las complicaciones pulmonares; además, al evitarel clampeo aórtico reduce complicaciones comoparaplejía, falla renal, infarto del miocardio, falla car-díaca y embolización distal (15). La isquemia de lamédula espinal con la consecuente paraplejía, es unaspecto muy importante para los cirujanos al trataraneurismas de aorta torácica descendente, y el trata-miento endovascular con endoprótesis reduce estos ries-gos sobre todo en pacientes con alta probabilidad paradesarrollar isquemia de la médula espinal.

En el implante de endoprótesis de aorta torácica seconocen varios tipos de complicaciones (Tabla 4).

En un estudio realizado en el Arizona Heart Institute yde reciente publicación (17), se implantó este mismo tipode endoprótesis en 156 pacientes con diversas patolo-gías de aorta torácica, y de alto riesgo, y se evidenciaronlas siguientes tasas de complicaciones: paraparesia tran-sitoria (1,9%), paraplejía (0,6%) y endofugas (11,5%).La mortalidad a 30 días fue del 3,8% y en el seguimientoa 21 meses la mortalidad total fue de 17,3%. El estudioconcluye que el empleo de este tipo de endoprótesis esfactible y seguro en pacientes de alto riesgo.

ConclusiónLa ruptura de la aorta descendente es una condición

catastrófica que generalmente conlleva un término letal.El tratamiento endovascular con implante de endoprótesis,como apuntan varios autores, puede convertirse en eltratamiento de elección en la mayoría de los pacientescon lesiones de la aorta torácica, en especial en diseccionestipo B o aneurismas.

Existe evidencia creciente que afirma que esta nuevatécnica, en manos de un equipo coordinado, es unaalternativa válida y efectiva frente a la cirugía. Unaspecto que ha de tenerse en cuenta, en el que haninsistido otros autores, es la gran importancia de unaadecuada selección de los casos y del conocimientopreciso de la anatomía. Debe evitarse el acceso vascularinadecuado o la excesiva tortuosidad del arco aórtico.

Considerando el relativo corto tiempo del procedi-miento y el abordaje minimamente invasivo de estatécnica, tiene un excelente potencial de uso en situaciones

Tabla 2.PATOLOGÍAS DE AORTA TORÁCICA SUSCEPTIBLES DE

TRATAMIENTO CON ENDOPRÓTESIS.

Tabla 4.COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR CON

ENDOPRÓTESIS (15).

Tabla 3.VENTAJAS Y LIMITACIONES DEL TRATAMIENTO

ENDOVASCULAR DE AORTA TORÁCICA


Lugo y cols.

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de emergencia con casos de ruptura contenida o sangra-do activo debido a perforación de la aorta descendente,con una tasa de complicaciones periprocedimiento rela-tivamente bajas.


Vol. 14 No. 5ISSN 0120-5633

CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA - TRABAJOS LIBRES

Correspondencia: Walter Mosquera Álvarez, MD. Fundación Cardiovascular de Co-lombia, Área de Investigación en Pediatría, Calle 155 A No. 23-58 Urbanización El Bosque,Sector E-1, 57+ 6399292 Ext. 350 ó 1*53 Floridablanca, Santander, Colombia. Correoelectrónico: [email protected]

Recibido: 30/11/06. Aprobado: 29/08/07

Utilidad de la angiografía por tomografía axial computarizada enla evaluación anatómica de los pacientes pediátricos concardiopatías congénitasUtility of computed axial tomography angiography in anatomic evaluation ofpediatric patients with congenital heart diseases

Walter Mosquera A., MD.; Rafael Reyes P., MD.; Fabio M. Aguilera N., MD.; César A. Bretón, MD.;Danuby A. Buitrago, Enf.; Ramiro Suárez J., Tec.; Víctor R. Castillo M., MD.

Floridablanca, Santander, Colombia.

ANTECEDENTES: aunque el ecocardiograma y el cateterismo cardiaco se utilizan como primerainstancia en el diagnóstico de cardiopatías congénitas, la angiografía por tomografía computarizada esun examen mínimamente invasivo que, mediante imágenes en dos/tres dimensiones en tiempo real,favorece el adecuado abordaje diagnóstico de pacientes con este tipo de patologías, en quienes serequiere una evaluación rápida y precisa de su anatomía extracardiaca.

OBJETIVO: describir la experiencia institucional (agosto 2005-2006) en el uso de la angiografía portomografía computarizada como método diagnóstico complementario en la evaluación de los pacientespediátricos con cardiopatías congénitas.

MÉTODO: estudio descriptivo - serie de casos. Se evaluaron pacientes pediátricos con diagnósticoclínico y ecocardiográfico de cardiopatías congénitas que se estudiaron con el escanógrafo GeneralElectric Multislice Lightspeed/16 cortes.

RESULTADOS: mediante angiografía por tomografía, se evaluaron 58 pacientes de 2,4 ± 4,03 añosde edad, con historia de cardiopatías congénitas. El 33,8% tuvo diagnóstico de atresia pulmonar, el 6,7%de atresia tricúspide, el 13,5% de doble tracto de salida del ventrículo derecho, el 11, 8% de tetralogía deFallot, el 11,8% de coartación aórtica, el 3,3% de arco aórtico interrumpido; el 10,3% de ductus arteriosopersistente, el 6,7% de drenaje venoso anómalo y el 5,1% de transposición de grandes arterias. Seobtuvieron imágenes de alta calidad que permitieron evaluar de forma precisa la anatomía vascular.

CONCLUSIONES: en los pacientes descritos, la angiografía por tomografía resultó ser una herramienta útilen el abordaje diagnóstico ya que permitió reconstruir su anatomía de manera tridimensional. Se requierennuevos estudios que permitan evaluar la sensibilidad, la especificidad y el nivel de concordancia de esta técnicafrente a otros métodos diagnósticos invasivos disponibles para el diagnóstico de este tipo de enfermedades.

PALABRAS CLAVE: angiografía, tomografía axial computarizada, evaluación anatómica, cardiopatíascongénitas.

Fundación Cardiovascular de Colombia, Floridablanca, Santander, Colombia.

Vol. 14 No. 5ISSN 0120-5633332 Utilidad de la angiografía por tomografía axial . . .

Mosquera y cols.

Antecedents: although echocardiogram and cardiac catheterization are used as first option toolsfor congenital heart diseases diagnosis, computed tomography angiography is a minimally invasiveexam that through two to three dimensional images in real time gives an adequate approach topatients having this type of pathologies that require a rapid and precise evaluation of its extracardiacanatomy.

Objective: describe the institutional experience from August 2005 to August 2006 in the use ofangiography by tomography as a complementary diagnostic method in the evaluation of pediatric patientswith congenital heart diseases.

Method: serial descriptive study. 58 pediatric patients with clinical and echocardiographic diagnosisof congenital heart diseases were evaluated through the General Electric Multislice Lightpeed/16scanner.

Results: 58 patients with history of congenital heart disease were evaluated through CT angiography.Mean age was 2.4 ± 4.03 years. Twenty (33.8%) had diagnosis of pulmonary atresia, four (6.7%) hadtricuspid atresia, eight (13.5%) had double-outlet right ventricle, seven (11.8%) had tetralogy of Fallot,nine (15.2%) had alterations of the aortic arch, seven (11.8%) had coarctation of the aorta, two (3.3%)had interrupted aortic arch, six (10.3%) had persistent ductus arteriosus, four (6.7%) had anomalousvenous drainage and three (5.1%) had transposition of the great arteries. High quality images that allowedassessing the precise vascular anatomy were obtained.

CONCLUSIONS: computed tomography angiography turned out to be a useful tool in the diagnosticapproach of congenital heart diseases, because it allowed a tridimensional anatomic reconstruction.New studies that may permit the assessment of sensitivity, specificity and concordance level of thistechnique with other invasive diagnostic methods available for the diagnosis of this type of diseases,are required.

KEY WORDS: angiography, computed tomography, anatomical evaluation, congenital heart diseases.


PreparaciónEl ecocardiograma y el cateterismo cardiaco, se utili-

zan como primera instancia en el diagnóstico decardiopatías congénitas. La angiografía por tomografíacomputarizada es un examen mínimamente invasivo que,a través de imágenes en segunda/tercera dimensión y entiempo real, favorece el adecuado abordaje diagnósticode los pacientes con este tipo de patologías, en quienes serequiere una rápida y precisa evaluación de su anatomía.

MétodosSe revisaron las historias clínicas y las imágenes

topográficas de los niños atendidos en la FundaciónCardiovascular de Colombia entre agosto de 2005 yagosto de 2006, con diagnóstico clínico y ecocardiográficode cardiopatías congénitas y que fueron estudiados con elescanógrafo General Electric Multislice Lightspeed de 16cortes, para evaluar la anatomía y así definir las posibili-dades quirúrgicas (según los hallazgos).

Se realizó un análisis descriptivo que incluyó la esti-mación de frecuencias y proporciones.

Previo ayuno de 3 a 4 horas, e intubación oro onasotraqueal, los pacientes permanecieron bajosedación, vigilados por un anestesiólogo durante larealización del examen. Un vez situados en la camillacon los pies hacia el gantry y en posición supina, segarantizaron la protección gonadal, el monitoreocardiovascular continuo y la canalización central operiférica (preferiblemente en vena femoral). Luegose pasó el medio de contraste (Lopamidol® - 300 ó370 mg/mL), a una dosis de 1 a 4 mL/kg, por mediode un inyector marca Medrad-Stellant de doblecabeza, a una velocidad de 2,5 a 3,0 mL/s porcatéter central o 2,5 a 2,8 mL/s por vena periférica.Si la administración del contraste se hacía por venaperiférica, el tiempo de retardo era de 2 a 3segundos; por catéter central se reducía a 2 segun-dos. Se disparaba el inyector y el tomógrafo a lavez, y la tomografía tenía inicio 4 segundos despuésde terminar la aplicación de contraste, con elpropósito que todo el medio se distribuyera demanera adecuada.


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Técnica de angio-TAC y recolección de imágenesSe empleó un tomógrafo LightSpeed, Multislice 16,

General Electric, iniciando el procedimiento con unescanigrama en posición antero-posterior, que incluíadesde la columna cervical (vasos de cuello), hasta elhemiabdomen superior (aorta abdominal). La exploracióndel estudio se ejecutó en forma helicoidal, bajo 80 a 100mAs y 120 KV, con giro completo de 0,8 segundos yespesor de corte de 1,25 mm para mejor cubrimiento delárea a evaluar, evitando saltos entre cortes. Se empleómáxima cobertura (16 filas de detectores), cada segmentode 10 mm, teniendo un Pitch de 1.375:1 y una velocidadde la mesa de 13,75 mm por cada rotación. El tiempo deduración del estudio osciló entre 10 a 12 segundos. Elintervalo de imagen fue de 1,25 mm. Se obtuvo un campode visión (FOV) pequeño, para evitar radiación dispersa ypixelado de la imagen. En promedio se obtuvieron 115cortes, oscilando entre 100 y 150 cortes.

(diámetros de los vasos y distorsión de los mismos) sinningún evento adverso o complicación relacionada conel procedimiento diagnóstico.

DiscusiónLa angiotomografía helicoidal tridimensional, es una

herramienta que aporta información muy útil para eldiagnóstico de la patología cardiaca congénita comple-ja, en especial la extra cardiaca. Cuando la evaluación(1, 2) ecocardiográfica no permite una definición anató-mica de las patologías cardiacas congénitas, laangiotomografía puede ofrecer detalles que en determi-nados casos permiten reemplazar la angiografía con-vencional (3). Los detalles anatómicos intracardiacos sepueden ver limitados por los movimientos respiratorios yla frecuencia cardiaca de los lactantes y niños, los cualesimpiden ver en algunas ocasiones las paredesventriculares (4, 5). El uso de medicamentos tipobetabloqueadores antes del procedimiento, puede dis-minuir la frecuencia cardiaca y así mejorar la obtenciónde las imágenes intracardiacas.

En los niños se deben utilizar medios de contraste noiónicos a una dosis de 1 a 4 mL/kg de peso y se debetener en cuenta que los niveles de creatinina mayoresde 1,5 contraindican el procedimiento (6). El tiempo deradiación es mínimo en comparación con el de otrosmedios diagnósticos. El riesgo de extravasación delcontraste con bomba de infusión y manual es bajo: 0,4y 0,3% respectivamente (7). En un estudio en donde serealizaron 321 angiotomografías con medio de con-traste no iónico, las reacciones adversas agudas fuerondel 1,9% y las tardías del 6,2%, el 70% durante losprimeros cinco minutos y el 30% después. La prevalenciaglobal de reacciones adversas fue de 3,1%, con 0,04%de carácter severo y 0,004% de mortalidad. En menoresde 10 años es de 0,4% y en mayores de 50 años seestima en 1,5% a 2,6%, respectivamente (8-9). Elriesgo relativo de cáncer agregado reportado hasta elmomento, es de 0,05%, despreciable para algunosautores (10).

En la Fundación Cardiovascular de Colombia se hanrealizado hasta el momento 58 casos de los cualessobresalen diagnósticos como atresia pulmonar condefecto septal interventricular (Figura 1), tronco arteriosotipo I (Figura 2), coartación de aorta (Figura 3), interrup-ción del arco aórtico, transposición de los grandes vasos(Figura 4) y conexiones venosas pulmonares anómalastotales (Figuras 5 y 6).

Procesamiento y análisis de las imágenesLas imágenes se enviaron a la estación de trabajo, en

donde se realizó reconstrucción tardía o retrospectiva yse procesaron con la aplicación Volume Rendering, 3D,MiP y Refroma. Se analizaron las tres placas (axial,coronal y sagital) y los planos oblicuos con MiP (imáge-nes de alta densidad). Un grupo multidisciplinario, con-formado por radiólogos, pediatras, cardiólogos pedia-tras, hemodinamistas y cirujanos cardiovasculares reali-zó todos los análisis finales.

Una vez terminado el estudio, los pacientes recibieronasistencia del anestesiólogo durante su traslado a la salade recuperación.

ResultadosMediante angiografía por tomografía se evaluaron

58 pacientes de 2,4 ± 4,03 años de edad, con historiade defectos cardiacos congénitos. Veinte (33,8%) deellos tuvieron diagnóstico de atresia pulmonar; cuatro(6,7%) de atresia tricúspide, ocho (13,5%) de dobletracto de salida del ventrículo derecho, siete (11,8%) detetralogía de Fallot, siete (11,8%) de coartación aórtica,dos (3,3%) de arco aórtico interrumpido, seis (10,3%) deductus arterioso persistente, cuatro (6,7%) de drenajevenoso anómalo y tres (5,1%) de transposición degrandes arterias. En todos los pacientes se obtuvieronimágenes de alta calidad que permitieron evaluar deforma precisa la anatomía vascular pulmonar y aórtica


Mosquera y cols.

Figura 1. Angio- TAC de comunicación interventricular.

Figura 2. Angio- TAC de troco arterioso tipo I.

Figura 3. Angio- TAC de coartación de aorta.

Figura 4. Angio- TAC de transposición de grandes arterias.

Figura 5. Imagen 3D y 2D Angio- TAC de drenaje venoso anómalopulmonar total infracardiaco.


Vol. 14 No. 5ISSN 0120-5633

En el estudio de la interrupción del arco aórtico(Figura 7), este examen permite clasificarlo y ademásmedir la distancia entre la aorta proximal y distal paraplanear la corrección quirúrgica. En las atresiaspulmonares con colaterales aortopulmonares (conarterias pulmonares verdaderas o no) (Figura 8),permite tener una información bastante útil para elequipo quirúrgico ya que les permite realizar launifocalización de los vasos colaterales.

La experiencia obtenida en la institución con estemedio diagnóstico, no reportó eventos adversos por elmedio de contraste ni complicaciones relacionadas con elprocedimiento. En algunos casos en los cuales se requierela evaluación anatómica pulmonar para la correccióntotal de la tetralogía de Fallot, es de gran utilidad laangiotomografía helicoidal tridimensional.

En la Fundación Cardiovascular de Colombia, enalgunos casos seleccionados (con condicioneshemodinámicas adecuadas) para cirugía de Glennbidireccional, la angiotomografía tridimensionalhelicoidal ha tenido un papel fundamental comométodo diagnóstico complementario para la defini-ción anatómica del árbol pulmonar. En pacientes consospecha de anomalía total o parcial del retornovenoso pulmonar en quienes la ecocardiografía no esdefinitiva en aclarar la anatomía venosa pulmonar, laangiotomografía con reconstrucción tridimensionalde la imagen en color, es de gran ayuda ya que evitael cateterismo cardiaco.

Figura 6. Imagen 3D y 2D Angio- TAC de drenaje venoso anómalopulmonar total a vena cava inferior infracardiaco.

Figura 7. Angio- TAC en donde se observa hipoplasia severa del arcoaórtico y coartación aórtica.

Figura 8. Angio- TAC de colaterales aortopulmonares en paciente conatresia pulmonar y comunicación interventricular.


Mosquera y cols.

ConclusionesSe puede concluir que la angiotomografía helicoidal

tridimensional, es un método de mucha utilidad en eldiagnóstico de cardiopatías congénitas complejas, so-bre todo en las patologías vasculares extracardiacas,cuando la ecocardiografía no permite definir con clari-dad la patología cardiaca. La radiación a la que sesomete el paciente es escasa debido a la rapidez de larealización del estudio. Además, al indicar unaangiotomografía se debe conocer con exactitud lo quese pretende estudiar, lo cual minimiza la exposición a laradiación en el paciente.

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