sepsis 3.0 nuevos criterios y ... - la asociación · yv`vywx^ y 8q juxsr gh wudedmr irupdgr sru...
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Dra. Silvia B. González Dra. Silvia B. González Jefa de Servicio Laboratorio ClínicoJefa de Servicio Laboratorio Clínico
Hospital de Rehabilitación Respiratoria María Ferrer Hospital de Rehabilitación Respiratoria María Ferrer
Sepsis 3.0 “Nuevos criterios y definiciones”Sepsis 3.0 “Nuevos criterios y definiciones”Rol del lactatoRol del lactato
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Un grupo de trabajo formado por expertos en Un grupo de trabajo formado por expertos en sepsissepsisfue convocado por fue convocado por EuropeanEuropean SocietySociety of of IntensiveIntensive CareCareMedicine Medicine y de la y de la SocietySociety of of CriticalCritical CareCare MedicineMedicine, han , han propuesto una nueva definición.propuesto una nueva definición.
“La “La Sepsis Sepsis es una es una disfunción orgánicadisfunción orgánica potencialmente potencialmente mortal causada por una respuesta anómala del huésped mortal causada por una respuesta anómala del huésped
a la infección, que supone una amenaza para laa la infección, que supone una amenaza para lasupervivencia”.supervivencia”.
SCCMSCCM
Sepsis 3.0Sepsis 3.0
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Sepsis 3.0Sepsis 3.0
Nuevos criterios y definicionesNuevos criterios y definicionesSepsis 3.0Sepsis 3.0
TheThe ThirdThird International International ConsensusConsensus DefinitionsDefinitions forfor Sepsis and Sepsis and SepticSeptic Shock Shock (Sepsis(Sepsis--3). Publicado en febrero de 20163). Publicado en febrero de 2016JAMA. 2016;315(8):801JAMA. 2016;315(8):801--810. doi:10.1001/Jama.2016.0287.810. doi:10.1001/Jama.2016.0287.
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BoneBone RC, RC, BalkBalk RA, RA, CerraCerra FB, FB, DellingerDellinger RP, RP, FeinFein AM, AM, KnausKnaus WA, WA, ScheinSchein RMH, RMH, SibbaldSibbald WJ. WJ. DefinitionsDefinitionsforfor sepsis and sepsis and organorgan failurefailure and and guidelinesguidelines forfor thethe use of use of innovativeinnovative therapiestherapies in sepsis. in sepsis. TheThe ACCP/SCCM ACCP/SCCM ConsensusConsensus ConferenceConference CommitteeCommittee. American . American CollegeCollege of of ChestChest PhysiciansPhysicians//SocietySocietyof of CriticalCritical CareCare Medicine. Medicine. ChestChest 19921992
La Conferencia de consenso de 1991 sirvió para fijar La Conferencia de consenso de 1991 sirvió para fijar un esquema conceptual sobre la sepsis, y ha permitido un esquema conceptual sobre la sepsis, y ha permitido conocer mejor la historia natural de la enfermedad, conocer mejor la historia natural de la enfermedad, Fue ampliamente aceptado y empleado en numerosos Fue ampliamente aceptado y empleado en numerosos estudios epidemiológicos y ensayos clínicos.estudios epidemiológicos y ensayos clínicos.
SIRSSIRSSíndrome de respuesta Síndrome de respuesta
inflamatoria inflamatoria sistémicasistémica
SepsisSepsis--1 (1991)1 (1991)
SepsisSepsis--11
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Cumplimiento de dos o másCumplimiento de dos o más de de las siguientes condiciones:las siguientes condiciones:
1.1. Temperatura corporal > 38ºTemperatura corporal > 38º C o < 36ºC o < 36º CC
2.2. Taquicardia: frecuencia cardíaca > 90 latidos/minTaquicardia: frecuencia cardíaca > 90 latidos/min
3.3. Taquipnea: frecuencia respiratoria > 20/ min Taquipnea: frecuencia respiratoria > 20/ min o Hiperventilación: con una PaCOo Hiperventilación: con una PaCO22 < 32 < 32 mmHmmHgg
4.4. Recuento leucocitario > 12000/mm Recuento leucocitario > 12000/mm 33, < 4000.mm , < 4000.mm 33
o >10% de formas inmaduras o >10% de formas inmaduras
SIRSSIRS
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Estadios de la Sepsis .Estadios de la Sepsis .
SIRSSIRS
SEPSISSEPSIS
SEPSIS GRAVESEPSIS GRAVE
SHOCKSHOCK SSÉPTICOÉPTICO
No era necesariamente de origen infecciosoNo era necesariamente de origen infeccioso
SIRS asociado a infección documentadaSIRS asociado a infección documentada
Cuadro séptico complicado con disfunción orgánicaCuadro séptico complicado con disfunción orgánica
Hipotensión inducida por un proceso séptico que persistía Hipotensión inducida por un proceso séptico que persistía a pesar de una adecuada resucitación con líquidosa pesar de una adecuada resucitación con líquidos..
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Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, Cohen J, Opal SM, Vincent JLevy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, Cohen J, Opal SM, Vincent JL, Ramsay G; International Sepsis Definitions Conference. 2001 SCCM/ ESICM/ L, Ramsay G; International Sepsis Definitions Conference. 2001 SCCM/ ESICM/ ACCP/ ATS/ SIS International Sepsis Definitions Conference.ACCP/ ATS/ SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med 2003Intensive Care Med 2003
En el año 2001 se realiza una conferencia de consenso En el año 2001 se realiza una conferencia de consenso internacional para revisar las definiciones de la sepsis, internacional para revisar las definiciones de la sepsis, y para intentar superar las limitaciones existentesy para intentar superar las limitaciones existentes
“Nuevos “Nuevos criterios criterios
Diagnósticos”Diagnósticos”
SepsisSepsis--22 (2001)(2001)
SepsisSepsis--22
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Los participantes en la conferencia de consenso Los participantes en la conferencia de consenso concluyeron en continuar la clasificación de sepsis, concluyeron en continuar la clasificación de sepsis, sepsis grave y shock séptico.sepsis grave y shock séptico.Se recomienda mantener el concepto de SIRS, aun Se recomienda mantener el concepto de SIRS, aun reconociendo su escasa especificidad.reconociendo su escasa especificidad.
Se presentan una lista ampliada de signos y síntomas de Se presentan una lista ampliada de signos y síntomas de sepsis, que denominan "criterios diagnósticos de sepsis“. sepsis, que denominan "criterios diagnósticos de sepsis“.
““Es un agregado de datos sugestivos de infección, Es un agregado de datos sugestivos de infección, respuesta inflamatoria y disfunción de órganos, de respuesta inflamatoria y disfunción de órganos, de sensibilidad y especificidad desconocidos”sensibilidad y especificidad desconocidos”
Se expande la lista de criterios diagnósticos de sepsis Se expande la lista de criterios diagnósticos de sepsis pero sin cambio en la idea conceptual.pero sin cambio en la idea conceptual.
SepsisSepsis--22
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SepsisSepsisyy
Shock SépticoShock SépticoSepsisSepsis--33 (2016)(2016)
Para intentar superar las limitaciones, la tercera Para intentar superar las limitaciones, la tercera conferencia internacional de consenso propone nuevas conferencia internacional de consenso propone nuevas definiciones y criterios.definiciones y criterios.
La sepsis es un La sepsis es un “concepto teórico”, “concepto teórico”, y no existe una y no existe una prueba diagnóstica para detectarla, por lo que su prueba diagnóstica para detectarla, por lo que su "diagnóstico" "diagnóstico" se basa en el cumplimiento de una serie se basa en el cumplimiento de una serie de criterios. de criterios.
Sepsis 3.0Sepsis 3.0
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Sepsis 3.0Sepsis 3.0
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El grupo de trabajo utilizó los conocimientos El grupo de trabajo utilizó los conocimientos actuales de los cambios inducidos por la actuales de los cambios inducidos por la Sepsis en:Sepsis en:
La función orgánicaLa función orgánicaLa morfologíaLa morfologíaLa biología celular La biología celular La bioquímicaLa bioquímicaLa inmunología La inmunología La circulaciónLa circulación
Sepsis 3.0Sepsis 3.0
Patobiología Patobiología
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11--.Desaparece el criterio SIRS y cambia .Desaparece el criterio SIRS y cambia la definición de Sepsis. la definición de Sepsis.
22--.Desaparece el concepto de sepsis severa .Desaparece el concepto de sepsis severa
33--.. La escala SOFA toma un papel preponderanteLa escala SOFA toma un papel preponderante
44--. Aparece un nuevo concepto: quick. Aparece un nuevo concepto: quick--SOFA (qSOFA)SOFA (qSOFA)
55--.. Nuevos criterios para el diagnosticar al shock séptico Nuevos criterios para el diagnosticar al shock séptico
¿Cuáles son los principales cambios?¿Cuáles son los principales cambios?
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¿Cuáles son los principales cambios?¿Cuáles son los principales cambios?
11--..Desaparece el criterio SIRS y cambia Desaparece el criterio SIRS y cambia la definición de sepsis. la definición de sepsis.
El criterio de SIRS ha sido eliminado debido a la escasa El criterio de SIRS ha sido eliminado debido a la escasa sensibilidad y especificidad para la sepsis.sensibilidad y especificidad para la sepsis.““Los criterios de SIRS están presentes en muchos Los criterios de SIRS están presentes en muchos pacientes hospitalizados, incluyendo aquellos que nuncapacientes hospitalizados, incluyendo aquellos que nuncadesarrollan la infección y tampoco tienen mala evolución”desarrollan la infección y tampoco tienen mala evolución”
22--.Desaparece el concepto de sepsis severa .Desaparece el concepto de sepsis severa
Se considera “superfluo”Se considera “superfluo”
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¿Cuáles son los principales cambios?¿Cuáles son los principales cambios?
Nueva definición de sepsis Nueva definición de sepsis
La La SepsisSepsis es una es una disfunción orgánicadisfunción orgánicapotencialmente mortal causada por una potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la respuesta desregulada del huésped a la infección.infección.
El organismo compromete a sus propiosEl organismo compromete a sus propiostejidos y órganos en respuesta a la tejidos y órganos en respuesta a la infeccióninfección..Es un síndrome con anormalidades fisiológicasEs un síndrome con anormalidades fisiológicasy bioquímicas inducidas por y bioquímicas inducidas por infeccióninfección..La sepsis implica La sepsis implica disfunción orgánicadisfunción orgánica y la y la necesidad de un diagnóstico precoz.necesidad de un diagnóstico precoz.
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Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al. The SOFA (SepsisVincent JL, Moreno R, Takala J, et al. The SOFA (Sepsis--related Organ Failure Assessment) related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsisscore to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis--Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 1996 Jul;22(7):7071996 Jul;22(7):707--10 10
33--.. La escala SOFA, toma un La escala SOFA, toma un papel preponderantepapel preponderante
SOFA (SOFA (SequentialSequential OrganOrgan FailureFailure AssessmentAssessment ))
Permite identificar la disfunción o fracaso de los órganos Permite identificar la disfunción o fracaso de los órganos en un paciente sépticoen un paciente séptico..
¿Cuáles son los principales cambios?¿Cuáles son los principales cambios?
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Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al. The SOFA (SepsisVincent JL, Moreno R, Takala J, et al. The SOFA (Sepsis--related Organ Failure Assessment) related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsisscore to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis--Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 1996 Jul;22(7):7071996 Jul;22(7):707--10 10
SOFASOFA
El SOFA es un sistema de medición diaria de El SOFA es un sistema de medición diaria de seisseisdisfunciones orgánicas. Cada órgano se clasifica de disfunciones orgánicas. Cada órgano se clasifica de 0 (normal) a 4 (el más anormal), proporcionando una 0 (normal) a 4 (el más anormal), proporcionando una puntuación de 0 a 24 puntos. puntuación de 0 a 24 puntos.
A mayor la puntuación SOFA, mayor seráA mayor la puntuación SOFA, mayor seráprobabilidad de mortalidad.probabilidad de mortalidad.Identifica la disfunción o fracaso de losIdentifica la disfunción o fracaso de losórganos.órganos.
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00 11 22 33 44
PAFIPAFIRespiratoriaRespiratoria
400400 400400 300300 200200 100100
GlasgowGlasgowNeurológicaNeurológica
1515 1313--1414 10 10 -- 1212 6 6 -- 99 66
CreatininaCreatininamg%mg%. . RenalRenal
1.21.2 1.21.2--1.91.9 2 2 -- 3.43.4 3.5 3.5 -- 4.94.9 55
BilirrubinaBilirrubinamg%.mg%. HepáticaHepática
1.21.2 1.21.2--1.91.9 2 2 -- 5.95.9 6 6 -- 11.911.9 1212
PAM (mmHg)PAM (mmHg)CardiovascularCardiovascular
7070 7070 MínimaMínimaDopaminaDopamina
ModeradaModeradaDopaminaDopamina
ElevadaElevadaDopaminaDopamina
PlaquetasPlaquetasHematológicaHematológica
150 mil150 mil 150 mil150 mil 100 mil100 mil 50 mil50 mil 20mil20mil
SOFA
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44--. Aparece . Aparece un nuevo concepto : quickun nuevo concepto : quick--SOFA (qSOFA)SOFA (qSOFA)
Se utilizan tres criterios, asignando un punto por cada Se utilizan tres criterios, asignando un punto por cada uno. Presión arterial baja (SBP≤100 mmHg), frecuencia uno. Presión arterial baja (SBP≤100 mmHg), frecuencia respiratoria alta (≥ 22 respiraciones por minuto), respiratoria alta (≥ 22 respiraciones por minuto), alteraciones mentales.alteraciones mentales.
¿Cuáles son los principales cambios?¿Cuáles son los principales cambios?
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““El grupo de trabajo sugiere emplear los criterios de qSOFA El grupo de trabajo sugiere emplear los criterios de qSOFA para motivar a los médicos a investigar más a fondo la para motivar a los médicos a investigar más a fondo la disfunción orgánica, iniciar o profundizar el tratamiento, o disfunción orgánica, iniciar o profundizar el tratamiento, o aumentar la frecuencia de los controles”. aumentar la frecuencia de los controles”.
qSOFA es un indicador de cabecera que puede qSOFA es un indicador de cabecera que puede identificar a los pacientes con sospecha de infección identificar a los pacientes con sospecha de infección que están en mayor riesgo.que están en mayor riesgo.
qSOFAqSOFA
“El grupo considera que los criterios qSOFA positivos deben “El grupo considera que los criterios qSOFA positivos deben también hacer pensar en la posible infección en pacientes también hacer pensar en la posible infección en pacientes sin diagnóstico de infección”sin diagnóstico de infección”
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Fiabilidad pronóstica de SOFA, Fiabilidad pronóstica de SOFA, qSOFAqSOFA y SRIS en y SRIS en pacientes de UCIpacientes de UCI
Prognostic Accuracy of the SOFA Score, SIRS Criteria, and qSOFA Score for InPrognostic Accuracy of the SOFA Score, SIRS Criteria, and qSOFA Score for In--Hospital Hospital Mortality Among Adults With Suspected Infection Admitted to the Intensive Care Unit. Mortality Among Adults With Suspected Infection Admitted to the Intensive Care Unit. Raith EP, et al; Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Centre for Raith EP, et al; Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Centre for Outcomes and Resource Evaluation (CORE). JAMA. 2017 Jan 17;317(3):290Outcomes and Resource Evaluation (CORE). JAMA. 2017 Jan 17;317(3):290--300.300.
En una cohorte retrospectivo se analizaron 184.875 pacientes En una cohorte retrospectivo se analizaron 184.875 pacientes mayores de 17 años ingresados a mayores de 17 años ingresados a UCIUCI de Australia y Nueva de Australia y Nueva Zelanda , durante los años 2000Zelanda , durante los años 2000--2015, con el diagnóstico de 2015, con el diagnóstico de sospecha de infección,sospecha de infección,
Sepsis 3.0Sepsis 3.0
COMENTARIO: COMENTARIO: La escala SOFA tuvo estadísticamente una mayor fiabilidad La escala SOFA tuvo estadísticamente una mayor fiabilidad pronóstica para la mortalidad hospitalaria que qSofa y SRISpronóstica para la mortalidad hospitalaria que qSofa y SRIS
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El uso de El uso de qSOFAqSOFA es una señal de alarmaes una señal de alarma que debe ser que debe ser validado, teniendo en cuenta que validado, teniendo en cuenta que no es específico para no es específico para la sepsis.la sepsis.
¿qSOFA = si. qSOFA = no?¿qSOFA = si. qSOFA = no?
Jean Louis Vincent and col. 28 de diciembre de 2016 en Crit Care Jean Louis Vincent and col. 28 de diciembre de 2016 en Crit Care
“Las mejores herramientas de detección para la sepsis “Las mejores herramientas de detección para la sepsis permanecen dentro de “la mentes de los médicos”, permanecen dentro de “la mentes de los médicos”, sospechando infección y evaluando la disfunción orgánica” sospechando infección y evaluando la disfunción orgánica”
Los pacientes con otras condiciones, incluyendo Los pacientes con otras condiciones, incluyendo insuficiencia cardíaca severa, pérdida de sangre, embolia insuficiencia cardíaca severa, pérdida de sangre, embolia pulmonar y cualquier forma de insuficiencia circulatoria pulmonar y cualquier forma de insuficiencia circulatoria aguda (shock), pueden tener hipotensión, alteración del aguda (shock), pueden tener hipotensión, alteración del estado mental y hiperventilación, cumpliendo con los estado mental y hiperventilación, cumpliendo con los criterios qSOFA criterios qSOFA sin tener sepsis.sin tener sepsis.
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55--.. Nuevos criterios para el diagnosticar al shock sépticoNuevos criterios para el diagnosticar al shock séptico
El El shock sépticoshock séptico se define como una se define como una subcategoríasubcategoría de de la Sepsis, en la que la Sepsis, en la que las alteraciones circulatorias y del las alteraciones circulatorias y del metabolismo celularmetabolismo celular son lo suficientemente profundas son lo suficientemente profundas como para aumentar considerablemente la mortalidadcomo para aumentar considerablemente la mortalidad
¿Cuáles son los principales cambios?¿Cuáles son los principales cambios?
11-- Hipotensión sostenidaHipotensión sostenida22-- Uso de drogas Uso de drogas vasopresorasvasopresoras para mantener para mantener
la PAM≥ 65 mm Hgla PAM≥ 65 mm Hg33-- Lactato > Lactato > 2 2 mmolmmol/L /L
Se cambió el criterio para el lactato (> 3 Se cambió el criterio para el lactato (> 3 mmolmmol/L en la /L en la Conferencia de Consenso de 2001 frente a un valor Conferencia de Consenso de 2001 frente a un valor de 2 de 2 mmolmmol/L /L en este nuevo consenso). en este nuevo consenso).
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Como usar losComo usar losnuevos criteriosnuevos criterios
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Centre Centre forfor HeartHeart LungLung InnovationInnovation, St. , St. Paul'sPaul's Hospital, 1081 Hospital, 1081 BurrardBurrard StreetStreet..Vancouver, BC, Vancouver, BC, CanadaCanada
La mayor parte del lactato que se produce en estados de La mayor parte del lactato que se produce en estados de shock se debe hipoxia tisular por glucólisis anaeróbica. shock se debe hipoxia tisular por glucólisis anaeróbica.
Sin embargo, la formación de lactato durante la Sin embargo, la formación de lactato durante la Sepsis no está Sepsis no está siempresiempre relacionada con la hipoxia relacionada con la hipoxia tisular. tisular.
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Tipo A: Tipo A: (evidencia clínica de hipoxia tisular) (evidencia clínica de hipoxia tisular) Shock: sépticos, hipovolémico cardiogénico, otros Shock: sépticos, hipovolémico cardiogénico, otros Hipoperfusión regional Hipoperfusión regional Monóxido de carbono, cianuro, intoxicación por hierroMonóxido de carbono, cianuro, intoxicación por hierroAnemia severa Anemia severa Ejercicio , convulsiones, asmaEjercicio , convulsiones, asma
Tipo B Tipo B (sin evidencia clínica de hipoxia tisular) (sin evidencia clínica de hipoxia tisular) Diabetes Diabetes mellitusmellitus..Malignidad Malignidad FeocromocitomaFeocromocitomaToxinas y drogasToxinas y drogasErrores innatos del metabolismo Errores innatos del metabolismo HipoglugemiaHipoglugemiaFalla renal y/o hepática Falla renal y/o hepática
Las causas de acidosis láctica Las causas de acidosis láctica (Clasificación Cohen y Woods 1976)(Clasificación Cohen y Woods 1976)
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El ácido láctico se ha reconocido como un El ácido láctico se ha reconocido como un metabolitometabolito(BIOMARCADOR)(BIOMARCADOR) asociado con asociado con sepsissepsis y con hipoxia y con hipoxia tisular durante más de 120 años. tisular durante más de 120 años.
Acido Láctico en la sepsisAcido Láctico en la sepsis
El doctor Johann Joseph El doctor Johann Joseph SchererScherer demostró la demostró la presencia de ácido láctico en la sangre humana en presencia de ácido láctico en la sangre humana en condiciones patológicas en el año 1851. condiciones patológicas en el año 1851.
ArakiAraki y y ZillessenZillessen encontraron en los años 1891encontraron en los años 1891--1892 1892 que si se interrumpe el suministro de oxígeno a los que si se interrumpe el suministro de oxígeno a los músculos de mamíferos y aves, se forma y aumenta el músculos de mamíferos y aves, se forma y aumenta el ácido láctico. ácido láctico. Esta fue la primera demostración de la relación entre la Esta fue la primera demostración de la relación entre la hipoxia tisular y la formación de lactato.hipoxia tisular y la formación de lactato.
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Acido Láctico en la Acido Láctico en la SepsisSepsis
La hipoxia tisular se produce por un suministro La hipoxia tisular se produce por un suministro inadecuado de oxígeno, causando inadecuado de oxígeno, causando glucólisis glucólisis anaeróbica.anaeróbica.
“Lactato no es sólo desechos metabólicos derivados de “Lactato no es sólo desechos metabólicos derivados de la glucólisis anaeróbica”la glucólisis anaeróbica”
La formación de lactato durante la Sepsis noLa formación de lactato durante la Sepsis nosiempre se relaciona con la hipoxia tisular .siempre se relaciona con la hipoxia tisular .
LacticLactic Acidosis in Sepsis: Acidosis in Sepsis: It’sIt’s NotNot AllAll AnaerobicAnaerobic: : ImplicationsImplications forfor Diagnosis and Diagnosis and Management., Management., BandarnSuetrongBandarnSuetrong MD, Keith MD, Keith R.WalleyMDR.WalleyMD. . ChestChest VolumeVolume 149, Issue1,149, Issue1,JanuaryJanuary 2016, 2016, PagesPages 252252--261261
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Metabolismo del lactatoMetabolismo del lactato
GlucosaGlucosaPFKPFK PiruvatoPiruvato
PDH + PDH + TiaminaTiaminaDifosfatoDifosfato
AcetylAcetyl CoACoA
CicloCicloKrebsKrebs
MitocondriaMitocondria
ATPATP
LDHLDH
NADH NADNADH NAD
LactatoLactato
HIPOXIA TISULARHIPOXIA TISULAR
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Metabolismo del lactatoMetabolismo del lactato
GlucosaGlucosaPFKPFK PiruvatoPiruvato
PDH + PDH + TiaminaTiaminaDifosfatoDifosfato
AcetylAcetyl CoACoA
CicloCicloKrebsKrebs
MitocondriaMitocondria
ATPATP
LDHLDH
NADH NADNADH NAD
LactatoLactato
Si la tasa metabólica se Si la tasa metabólica se incrementa, lleva al incrementa, lleva al del del metabolismo de la glucosa. metabolismo de la glucosa.
La PDH no alcanza para La PDH no alcanza para catalizar la conversión de catalizar la conversión de PiruvatoPiruvato en en AcetylAcetyl CoACoA PiruvatoPiruvato se convierte a se convierte a LactatoLactato
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ClearanceClearance de lactatode lactato
El lactato se metaboliza principalmente en el hígado El lactato se metaboliza principalmente en el hígado (50%) y, en parte por los riñones (20(50%) y, en parte por los riñones (20--30%)30%)
Por tanto, una disminución de la tasa de Por tanto, una disminución de la tasa de aclaramientoaclaramiento de lactato es causa adicional de de lactato es causa adicional de aumento de la concentración de lactato y no está aumento de la concentración de lactato y no está directamente relacionada con la hipoxia tisular directamente relacionada con la hipoxia tisular
Metabolismo del lactatoMetabolismo del lactato
El corazón usa lactato como combustible en El corazón usa lactato como combustible en algunas circunstanciasalgunas circunstanciasEl cerebro también consume lactato cuando se El cerebro también consume lactato cuando se incrementan las necesidades metabólicas. incrementan las necesidades metabólicas.
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Que ocurre en la sepsis?Que ocurre en la sepsis?
No se puede satisfacer la demanda de oxígeno en el No se puede satisfacer la demanda de oxígeno en el tejido debido al procesos inflamatorio.tejido debido al procesos inflamatorio.
Hay disfunción Hay disfunción microcirculatoriamicrocirculatoria regional. regional. DisoxiaDisoxia regional.regional.
Hay disfunción mitocondrial Hay disfunción mitocondrial
El El piruvatopiruvato que se desvía el lactato.que se desvía el lactato.
Aún cuando el OAún cuando el O22 entregado es adecuado, se entregado es adecuado, se puede producir el metabolismo anaeróbico. puede producir el metabolismo anaeróbico.
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Valores de Lactato y pronóstico en la Sepsis Valores de Lactato y pronóstico en la Sepsis
Lactato Lactato 1.1. Verdadera Hipoxia TisularVerdadera Hipoxia Tisular
2. Aumento del flujo 2. Aumento del flujo glucolíticoglucolítico
Sepsis/Shock séptico con lactato normal Sepsis/Shock séptico con lactato normal
mejor pronóstico mejor pronóstico
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ATPasaATPasa NaNa++KK + + NaNa++/ H/ H++ Lactato/HLactato/H++
K K ++ NaNa++
Glucosa Glucosa PiruvatoPiruvato Lactato + +Lactato + +ATPATP
ATPATP
HH++
LactatoLactato HH++
HH++NaNa++
Hipoxia tisular y lactato NormalHipoxia tisular y lactato Normal en el LEC en el LEC NADH/NADNADH/NAD++
Valores de Lactato y pronóstico en la Sepsis Valores de Lactato y pronóstico en la Sepsis
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ATPasaATPasa NaNa++KK + + NaNa++/ H/ H++ Lactato/HLactato/H++
K K ++
Glucosa Glucosa PiruvatoPiruvato Lactato + +Lactato + +ATPATP
ATPATP
HH++
LactatoLactatoHH++HH++NaNa++
Hipoxia tisular y lactato AumentadoHipoxia tisular y lactato Aumentado NADH/NADNADH/NAD++
Valores de Lactato y pronóstico en la Sepsis Valores de Lactato y pronóstico en la Sepsis
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TangTang Y, Y, ChoiChoi J, Kim D, et al. J, Kim D, et al. ClinicalClinical predictorspredictors of adverse of adverse outcomeoutcome in in severesevere sepsis sepsis patientspatients withwith lactatelactate 22--4 4 mMmM admittedadmitted toto thehospitalthehospital. QJM. 2015;108(4):279. QJM. 2015;108(4):279--287.287.
Valores de Lactato y pronóstico en la Sepsis Valores de Lactato y pronóstico en la Sepsis
Pacientes con shock séptico y con lactato : Pacientes con shock séptico y con lactato : 2 2 -- 4 4 mmolmmol / L / L tienen peor pronóstico que los pacientes tienen peor pronóstico que los pacientes con lactato normal.con lactato normal.
CasserlyCasserly B, Phillips GS, B, Phillips GS, SchorrSchorr C, et al. C, et al. LactateLactate measurementsmeasurements in Sepsis in Sepsis --inducedinduced tistissuesue hypoperfusionhypoperfusion: : resultsresults fromfrom thethe SurvivingSurviving Sepsis Sepsis CampaignCampaign DatabaseDatabase. . CritCrit CareCareMedMed. 2015;43(3):567. 2015;43(3):567--573.573.
Pacientes normotensos con Sepsis y con lactato mayor Pacientes normotensos con Sepsis y con lactato mayor a a 4 mmol/L 4 mmol/L correlacionan de forma independiente con correlacionan de forma independiente con mayor mortalidad y por lo tanto necesitan mayor mortalidad y por lo tanto necesitan reconocimiento urgente y reanimación adecuada. reconocimiento urgente y reanimación adecuada.
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DettmerDettmer M, M, HolthausHolthaus CV, CV, FullerFuller BM. BM. TheThe impactimpact of serial of serial lactatelactate monitoringmonitoring ononemergencyemergency departmentdepartment resuscitationresuscitation interventionsinterventions and and clinicalclinical outcomesoutcomes in in severesevere sepsis and sepsis and septicseptic shock: shock: anan observationalobservational cohortcohort studystudy. Shock. 2015;4. Shock. 2015;43(1):553(1):55--61.61.
El análisis de regresión logística El análisis de regresión logística multivariadomultivariado demostró demostró que la falta de control de lactato seriado se asoció que la falta de control de lactato seriado se asoció con la mortalidad.con la mortalidad.
Esto sugiere la importancia del monitoreo de lactato Esto sugiere la importancia del monitoreo de lactato en serie durante la reanimación de los pacientes con en serie durante la reanimación de los pacientes con Sepsis /shock séptico, en el servicio de urgencias.Sepsis /shock séptico, en el servicio de urgencias.
Medida del lactato seriado en la sepsis Medida del lactato seriado en la sepsis
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Muchos estudios muestran que Muchos estudios muestran que hiperlactacidemiahiperlactacidemia inicial o persistente inicial o persistente se asocia con resultados adversos,se asocia con resultados adversos,pero pero NONO hay ningún punto de cortehay ningún punto de corteevidente.evidente.
Valores de Lactato y pronóstico en la Sepsis Valores de Lactato y pronóstico en la Sepsis
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Aparece en el año 2002 promovida por tres de las Aparece en el año 2002 promovida por tres de las más prestigiosas sociedades científicas, con objetivos más prestigiosas sociedades científicas, con objetivos muy claros y su meta final, muy claros y su meta final, era lograr una disminución era lograr una disminución de la mortalidad por sepsis. de la mortalidad por sepsis.
Campaña “sobreviviendo la sepsis” Campaña “sobreviviendo la sepsis”
La Sociedad Europea de Cuidados Intensivos Médicos La Sociedad Europea de Cuidados Intensivos Médicos ((EuropeanEuropean SocietySociety of of IntensiveIntensive CareCare Medicine).Medicine).
El Foro Internacional sobre Sepsis El Foro Internacional sobre Sepsis (International Sepsis (International Sepsis ForumForum) )
La Sociedad de Medicina Intensiva La Sociedad de Medicina Intensiva ((SocietySociety of of CriticalCritical CareCare Medicine)Medicine)
http://www.survivingsepsis.orghttp://www.survivingsepsis.org
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Esta guía fue creada por un comité de 55 expertos Esta guía fue creada por un comité de 55 expertos internacionales pertenecientes a 25 organizaciones internacionales pertenecientes a 25 organizaciones también internacionales, y basaron su conclusiones también internacionales, y basaron su conclusiones en una extensa revisión de la literatura disponible en una extensa revisión de la literatura disponible sobre cinco áreas: hemodinámica, infección, sobre cinco áreas: hemodinámica, infección, terapia adyuvante, metabolismo, y ventilación.terapia adyuvante, metabolismo, y ventilación.
RhodesRhodes Andrew, Evans Laura y colaboradores. Andrew, Evans Laura y colaboradores. SurvivingSurviving Sepsis Sepsis CampaignCampaign: : International International GuidelinesGuidelines forfor Management of Sepsis and Management of Sepsis and SepticSeptic Shock:2016 Shock:2016 CriticalCritical CareCare Medicine. Medicine. JanJan 20172017
Campaña “sobreviviendo la sepsis” 2017 Campaña “sobreviviendo la sepsis” 2017
Esta guía terapéutica sustituye a la del 2012Esta guía terapéutica sustituye a la del 2012
Adopta la nueva definición de SepsisAdopta la nueva definición de Sepsis--3 pero 3 pero nono hace hace comentarios sobre el uso de SOFA. comentarios sobre el uso de SOFA. quickquick SOFA, y el nivel SOFA, y el nivel de acido láctico. de acido láctico.
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Rhodes Andrew, Evans, Laura y colaboradores. Surviving Sepsis Campaign: Rhodes Andrew, Evans, Laura y colaboradores. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock:2016 International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock:2016 Critical Care Medicine. Jan 2017Critical Care Medicine. Jan 2017
Campaña “sobreviviendo la sepsis” 2017 Campaña “sobreviviendo la sepsis” 2017
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Campaña “sobreviviendo la sepsis” 2017 Campaña “sobreviviendo la sepsis” 2017
La guía recomienda la La guía recomienda la realización de cultivos realización de cultivos (en especial (en especial cultivos de sangre) tan pronto como se posible y antes cultivos de sangre) tan pronto como se posible y antes de la administración de antibióticos,de la administración de antibióticos, siempre y cuando siempre y cuando no se constituya en un retraso significativo para lano se constituya en un retraso significativo para laadministración de dichos antibióticos.administración de dichos antibióticos.
Sobre elSobre el uso de transfusiones sanguíneas:uso de transfusiones sanguíneas:recomiendan solo hacerlo cuando la hemoglobina es recomiendan solo hacerlo cuando la hemoglobina es < de 7 gr/< de 7 gr/dLdL con la excepción de ciertas condiciones: con la excepción de ciertas condiciones: como infarto del miocardio, hipoxemia severa o como infarto del miocardio, hipoxemia severa o hemorragia aguda, donde un remplazo mas temprano hemorragia aguda, donde un remplazo mas temprano podría ser adecuado.podría ser adecuado.
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Campaña “sobreviviendo la sepsis” 2017 Campaña “sobreviviendo la sepsis” 2017
Control de la glucosa: Control de la glucosa: se sugiere iniciar insulina cuandose sugiere iniciar insulina cuandolos niveles de glucosas son mayores de 180 mg/dL para los niveles de glucosas son mayores de 180 mg/dL para mantenerla bajo ese nivel, apartándose de la mantenerla bajo ese nivel, apartándose de la recomendación previa “control estricto” por debajo de recomendación previa “control estricto” por debajo de 110 mg/dL110 mg/dL
Seguimiento con LactatoSeguimiento con Lactato: : se recomienda guiar la se recomienda guiar la resucitación (resucitación (hemodinamiahemodinamia) para normalizar ) para normalizar el lactatoel lactatoen pacientes con niveles elevados como un marcador en pacientes con niveles elevados como un marcador de de hipoperfusiónhipoperfusión tisular.tisular.
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Se recomienda la medición de procalcitonina.Se recomienda la medición de procalcitonina.Puede ser usada para Puede ser usada para ayudar en la decisión de ayudar en la decisión de cuando discontinuar los antibióticoscuando discontinuar los antibióticos en el paciente sépticoen el paciente séptico“La recomendación es leve y con evidencia de baja calidad”“La recomendación es leve y con evidencia de baja calidad”
Am J Respir Crit Care Med 2001, 164: 396Am J Respir Crit Care Med 2001, 164: 396--402402
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Sepsis 3.0Sepsis 3.0
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ConclusionesConclusionesEstas definiciones y criterios clínicos actualizados deben Estas definiciones y criterios clínicos actualizados deben facilitar el diagnóstico más temprano y el tratamiento facilitar el diagnóstico más temprano y el tratamiento más oportuno de los pacientes con sepsismás oportuno de los pacientes con sepsis
Los aspectos de las nuevas definiciones dependen de:Los aspectos de las nuevas definiciones dependen de:la opinión de los especialistas.la opinión de los especialistas.trabajos prospectivos. trabajos prospectivos. mayores conocimientos sobre la biología de la sepsis mayores conocimientos sobre la biología de la sepsis nuevos enfoques diagnósticos. nuevos enfoques diagnósticos.
Sepsis 3.0Sepsis 3.0