separata seg. emp. - unidad 2 - (ses 4, 5, 6) sistemas vinculados a seg

SEGUROS EMPRESARIALES Adaptado por Wilson Burga Lanfranchi

CURSOSEGUROS EMPRESARIALES

(VI Semestre)

UNIDAD 2SISTEMAS VINCULADOS A SEGUROS

CONTENIDO DE LA UNIDAD 2• SESION 4 : Riesgos comprendidos en el Segmento Vida – Seguros

Obligatorios y Voluntarios.• SESION 5 : Sistema Nacional de Salud ESSALUD - EPS y el Seguro de

Asistencia Medica.• SESION 6 : Seguro Complementario de Trabajo en Riesgo SCTR –

Seguro de Accidentes Personales.

CONTENIDO DE LAS SESIONES: INTRODUCCION INTERCAMBIO DE CONOCIMIENTOS RIESGO DE SALUD - ANALISIS SISTEMA NACIONAL DE SALUD – ESSALUD EMPRESAS PRESTADORAS DE SALUD (EPS) SEGURO DE ASISTENCIA MEDICA SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO EN RIESGO SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES

OBJETIVOS DE LAS SESIONES:Al final de esta sesión el objetivo es lograr que el alumno :

TOME CONCIENCIA DEL RIEGO DE SALUD VISUALICE LOS PROGRAMAS DE SALUD DEL ESTADO ANALICE LOS SEGUROS DE SALUD PRIVADOS ENTIENDA POR QUE HAY SEGUROS DE SALUD OBLIGATORIOS

INTRODUCCION - CONOCIMIENTOS PREVIOS:

Podemos comenzar a analizando:- Quienes están expuestos al riesgo de enfermedades- Que pasa cuando alguien se enferma.- Como se afrontan las enfermedades y accidentes

1

http://www.google.com.pe/imgres?q=ipae&hl=es&biw=1135&bih=543&gbv=2&tbm=isch&tbnid=Fh-77LUC46L6UM:&imgrefurl=http://ipae.pe/&docid=FExVF_y-KraWUM&imgurl=http://ipae.pe/static/images/logoIPAE.png&w=188&h=100&ei=8oDeTtLvC4Hs0gHCuv2xBw&zoom=1


Las empresas cuando consideran que el bien más importante son sus funcionarios y trabajadores, involucrando en este término empleados y obreros buscan que mientras pertenezcan a la planilla empresarial obtengan toda la protección y los beneficios posibles, por esta razón además de los beneficios legales que por derecho les correspondan desarrollan una política de respaldo adicional.

SESION 4

RIESGOS COMPRENDIDOS EN EL SEGMENTO SALUD Y VIDAOBLIGATORIOS - VOLUNTARIOS

RIESGOS PERSONALES Ya sabemos por la teoría de riesgos que los seguros están diseñados para cubrir principalmente RIESGOS PUROS (Aquellos que generan perdidas)Y los riesgos de SALUD y VIDA, forman parte de estos Riesgos PurosLa enfermedades y la muerte, generan desequilibrios económicos que en algunos casos pueden ser muy grandes.

RIESGOS EMPRESARIALES

El capital mas valioso de una empresa, es su personalY los empresarios con criterios de administración moderna, protegen en primer lugar este patrimonio, considerando que en el desarrollo de todo tipo de actividades, se presentan riesgos, que puedan afectar la salud y vida de los trabajadores.

INTERES ASEGURABLEAparte de las condiciones adecuadas y seguras que debe tener el trabajador (según normas vigentes), el empresario esta en la obligación, legal, moral y humana de atender los posibles accidentes y muertes de sus trabajadores, más aún cuando ocurren durante el cumplimiento de su labor.Lo señalado genera entonces un INTERES ASEGURABLE para el empresario.

Esta necesidad de cubrir los riesgos que afecten la salud y la vida de los trabajadores, es atendida por el Mercado Asegurador mediante una variedad de Seguros de Salud y Accidentes, así como los Seguros de Vida.

Sin embargo no todos los empresarios tienen la sensibilidad para contratar estos seguros, por lo que el Estado interviene, emitiendo normas legales que obligan la contratación de seguros para los trabajadores

Es por eso que los riesgos de Salud y Vida, presentan estos segmentos:

2


SEGUROS DE SALUD Y ACCIDENTES

SEGUROS DE VIDA

En esta parte del curso, desarrollaremos de manera muy concreta estos dos segmentos, indicando el objetivo principal de los principales producto en cada segmento, para luego entrar en mas detalles en algunos productos de salud y accidentes mas importantes:

SEGUROS DEL SEGMENTO SALUD Y ACCIDENTES

OBLIGATORIOS:

ESSALUD(Prestaciones de prevención, promoción, recuperación, rehabilitación de salud y prestaciones económicas) EPS(Servicios alternativos a Essalud, que brinda atención de salud, con infraestructura propia o de terceros, sujetos al control de la SEPS). SCTR(Cobertura adicional para afiliados a Essalud, que desempeñan actividades riesgosas en caso de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales) SOAT(Cobertura de atención medica, e indemnización por muerte e invalidez en casos de accidentes de transito vehicular)

VOLUNTARIOS:

SEGURO DE ASISTENCIA MEDICA(Cobertura de atención medica de hospitalización y ambulatoria en casos de enfermedades o accidentes y otras prestaciones o beneficios en riesgos leves y catastróficos de salud, a través del sistema clinico privado a nivel nacional e internacional)

SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES

3

OBLIGATORIOS VOLUNTARIOS


(Coberturas de atención medica e indemnizaciones en caso de muerte, invalidez e incapacidad y otros beneficios, para casos de riesgo accidental, a través del sistema clinico privado a nivel nacional e internacional)

SEGUROS DEL SEGMENTO VIDA

OBLIGATORIOS

SEG. VIDA LEY(Seguro de Vida que debe contratar el empleador a favor del trabajador, después de cuatro años de servicios, sobre el cálculo de sus ingresos)

SEG. DESGRAVAMEN(Seguro de capital decreciente, que cubre el saldo insoluto de créditos personales del sistema financiero en caso de muerte del titular de la cuenta)

SEG. PREVISIONALES (Cubren la Invalidez, Sobrevivencia y Gastos de Sepelio de afiliados aportantes a las AFP),

VOLUNTARIOS

SEG. DE VIDA ENTERA(Cobertura vitalicia de indemnización a beneficiarios a la muerte del titular a Seg.) SEG. DOTAL(Cobertura por un periodo de años, que indemniza a beneficiarios en caso de fallecimiento del titular durante la vigencia, o al mismo asegurado al vencimiento). SEG. TEMPORAL(Cobertura de periodos cortos, con compromizos de pagos en caso de muertes durante su vigencia) SEG. RENTAS(Coberturas de indemnizaciones al asegurado o sus beneficiarios, de una renta periódica, vitalicia o temporal según los términos pactados)

En adelante desarrollaremos estos segmentos de Salud y Vida, y cada uno de los seguros mas representativos, que se ofrecen en el Mercado Asegurador.

SESION 5EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

La Seguridad Social en Salud, para los peruanos, se fundamenta en los principios constitucionales que reconocen el derecho al bienestar y garantizan el libre acceso a prestaciones a cargo de entidades públicas, privadas o mixtas, dentro de un marco de equidad, solidaridad, eficiencia y facilidad de acceso a los servicios de salud.

El Ministerio de Salud tiene a su cargo el Régimen Estatal con el objeto principal de otorgar atención integral de salud a la población de escasos recursos que no tiene acceso a otros regímenes o sistemas. Dicho régimen se financia con recursos del Tesoro Público y brinda atención a través de la red de

4


establecimientos del Estado, así como mediante otras entidades públicas o privadas que cuenten con convenios para tal efecto.

ESSALUD• Es un organismo público descentralizado, del Sector Salud• Es decir, tiene personería jurídica de derecho público, que ejerce

competencias del sector salud, con cierta autonomía que le confiere la ley de Descentralización,

FINALIDAD• Dar cobertura de salud en un marco de equidad, solidaridad, eficiencia y

facilidad a los asegurados y sus derechohabientes• Otorgando prestaciones (servicios) de prevención, promoción, recuperación,

rehabilitación de la salud • Así como prestaciones económicas y sociales del régimen contributivo de la

Seguridad Social en Salud.

SERVICIOS QUE BRINDA EsSalud otorga a los asegurados y a sus derechohabientes los siguientes servicios:

TIPO DE SERVICIOS PRESTACIONES QUE COMPRENDE

Prevención y promoción de la salud Educación para la salud, evaluación y control de riesgos e inmunizaciones.

Recuperación de la salud Atención médica, medicinas e insumos médicos, prótesis y aparatos ortopédicos imprescindibles y servicios de rehabilitación

Bienestar y promoción social Actividades de proyección, ayuda social y de rehabilitación para el trabajo.

Subsidios económicos (Solo titular) Subsidios por incapacidad temporal, maternidad, lactancia y prestaciones por sepelio.

Maternidad

Cuidado de la salud de la madre gestante y la atención del parto, extendiéndose al periodo del puerperio y cuidado de la salud del recién nacido.

ASEGURADOS EN ESSALUDEstarán comprendidos, principalmente:

Los trabajadores dependientes activos Los socios de cooperativas de trabajadores, Los trabajadores del hogar Los pensionistas (jubilación, incapacidad o sobrevivencia). Los pescadores, procesadores pesqueros artesanales Los trabajadores agrarios dependientes e independientes Los propietarios y trabajadores de las microempresas Los derechohabientes (familiares de los trabajadores, como cónyuge o

concubino(a), hijos menores de edad o mayores de edad incapacitados total y permanente para el trabajo.

5


REGISTRO EN ESSALUDLas Entidades Empleadoras tienen la obligación de registrarse ante EsSalud e inscribir a los afiliados regulares que de ellas dependan, diferenciando los cubiertos con establecimientos propios, los atendidos a través de planes de una EPS y los cubiertos íntegramente por el EsSalud. Asimismo, informar el cese, o suspensión de la relación laboral, modificación de la cobertura y las demás ocurrencias que incidan en el monto de las aportaciones. dentro de los 5 primeros días del mes siguiente a la ocurrencia

DE LA ENTIDAD EMPLEADORAEl registro de la entidad empleadora se realiza mediante:

El Programa de Declaración Telemática (PDT 600) a través de la página web de la SUNAT

El Formulario Nº 402, el cual puede adquirirse en la SUNAT o en las entidades bancarias.

DE LOS TRABAJADORESLa afiliación de los trabajadores se realizará dependiendo el tipo de empresa:• Empresa con mas de 5 trabajadores:

Vía PDT o Formulario Nº 402, • Empresa con menos de 5 trabajadores:

Vía declaración mensual con Formulario Nº 402 en entidades bancarias (si no está obligado a utilizar PDT). (www.essalud.gob.pe o en cualquier agencia de EsSalud)

INFORMACION A PROPORCIONARLos datos que se deben consignar del trabajador y los derechohabientes, en el PDT son los datos personales como: • Nombres y Apellidos, completos,• Nº DNI,• Fecha de nacimiento,• Otros que se indican en el PDT o Formulario

Para el registro de los Derechohabientes, se requiere presentar:

DERECHOHABIENTES REQUISITOS A PRESENTAR

Conyugue • DNI (original) de ambos.• Partida de matrimonio civil (original 1 año

antigüedad)• Formulario 6052 firmado por empleador.

Concubina • DNI (original) de ambos.• Formulario 6052 firmado por empleador.• Declaración jurada en caso de domicilios

diferentes

Hijos menores de edad • Partida de nacimiento original.• Formulario 6052, firmado por empleador.• Documento de identidad original del titular.

6


Hijos mayores con Incapacidad total

• Formulario 6052 firmado empleador.• Resolución de Essalud por Incapacidad.• Partida de nacimiento original.• DNI original del titular y derechohabiente.

Madre Gestante • Formulario 6052 firmado por empleador.• Escrit. pública, testamento o declarat. de

paternidad.• DNI original de la gestante y titular.

APORTACIONES A ESSALUDLa declaración y pago de aportaciones obligatorias por seguro para los trabajadores está a cargo de las Entidades Empleadoras. Según la Base legal: Ley Nº 26790 (17.05.97) y su Reglamento D.S. Nº 009-97- SA (09.09.97) y las normas modificatorias: Ley Nº 28791 (21.07.06) y D.S. Nº 020-2006 TR (28.12.06)

Se entiende por Entidades Empleadoras a las empresas e instituciones públicas o privadas que emplean trabajadores bajo relación de dependencia, las que pagan pensiones y las cooperativas de trabajadores.

Los aportes por afiliación al Seguro Social de Salud son de carácter mensual y se establecen de la siguiente forma:

TRABAJADOR DE ACUERDO A LEY

- Trabajador Dependiente

9% de la Remuneración o ingreso mensual.

(No menor a la RMV vigente)

- Trabajador del Hogar

- Trabajador de Construc. Civil

- Trabajador Portuario

- Pescador y Procesador -

Artesanal Independiente

9% del Valor del Producto Comercializado.

(No menor a 9% de la RMV vigente)

- Trabajador de la ex CBSSP 9% de su Remuneración o ingreso mensual.

(No menor al 4.4 de RMV vigente)

- Pensionista de la ex CBSSP 4% de la pensión

- Pensionista

ATENCION EN ESSALUDLas condiciones para la atención medica son las siguientes:

TRABAJADORES CONDICION MINIMA PARA SOLICITAR ATENCION

Trabaj. Dependiente y Trabajador del Hogar

3 meses consecutivos o 4 no consecutivos de aportac en el semestre anterior a la atención y tener vínculo laboral vigente.

7


Trabajador Portuario

3 meses consecutivos o 4 no consecutivos de aportac. En el semestre anterior a la atención. No mas de 3 meses sin laborar.

Pescador, Procesador Pesq. Artesanal Indep.

3 meses consecutivos de aportación, previas al mes en que solicita la atención médica.

Ex trabajador afiliado a CBSSP

2 aportaciones consecutivas o no consecutivas en el semestre anterior a la atención y tener vínculo laboral.

Pensionista (incluye afiliado a CBSSP)

3 meses consecutiva o 4 no consecutivas de aportac. En el semestre anterior a la atención, (Pensionista ex CBSSP: 3 aportes consecutivos).

(CBSSP = Caja de Beneficios de Seguridad Social del Pescador)

LATENCIA EN ESSALUDEs un beneficio que ofrece EsSalud, que permite contar con cobertura de atención medica de hasta 12 meses (según periodo de aportaciones) en caso de desempleo o cese de la relación laboral

TIEMPO DE APORTACION PERIODO DE ATENCION

Entre 05 y 09 meses 02 meses de Latencia






EMPRESAS PRESTADORAS DE SALUD - EPS

• Son un conjunto de empresas privadas distinta a EsSalud, que brindan servicios de atención para la salud, con infraestructura propia y/o de terceros, sujetándose a controles de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud, SEPS

• Son empresas que deben asumir la responsabilidad de brindar un servicio eficaz, con atenciones médicas oportunas y de calidad

MARCO LEGAL Y ANTECEDENTESLa Ley Nº26790 de Modernización de la Seguridad Social en salud, promulgada en 1997, da el marco legal de la creación de las EPS

8


Decreto Supremo 009-97-SA – Reglamento de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud.

OBJETIVO• Busca desarrollar, incentivar y regular la inversión privada y a la vez

propiciar mayor acceso a los servicios de salud• Brindar atención de salud en el marco de la Seguridad Social en Salud,

contribuyendo como alternativa para los trabajadores dependientes

APORTACIONESEl aporte a la Seguridad Social que las empresas realizan es el 9% de la planilla de los trabajadoresEsta aportación se distribuye:

• EsSALUD: 75% para atender dolencias consideradas en la capa compleja y las prestaciones económicas.

• EPS: 25% para atender la cobertura de capa simple a través de la contratación de planes de salud

CAPA SIMPLE: • Es el conjunto de intervenciones de salud de mayor frecuencia y menor

complejidad

CAPA COMPLEJA • Es el conjunto de intervenciones de salud de menor frecuencia y mayor

complejidad, no considerados en capa simple

AFILIADOSSerán afiliados a los planes de salud de las EPS:• Los titulares: Son los trabajadores inscritos en planilla de la empresa que

contrata el servicio de una EPS• Los derechohabientes legales: La familia directa (cónyuge o

concubino(a) a que se refiere al Art. 326 de Código Civil, así como los hijos hasta los 18 años o mayores incapacitados total y permanente para el trabajo, siempre y cuando no sean afiliados obligatorios a EsSalud

VENTAJAS QUE OFRECE • Mayor alternativas de Servicios y planes variados y de alta calidad y

competencia. • Nuevos beneficios en prevención y educación de salud (chequeo

médico, vacunación y otros),• Mejores coberturas en tiempo de lactancia, no exclusión de

enfermedades preexistentes y salud mental. • Citas para consultas en momentos y horarios más convenientes • Posibilidad de reclamos, ante su EPS y la Superintendencia de

Entidades Prestadoras de Salud. • El aporte abonado por su empleador seguirá siendo el mismo. • Se pueden realizar aportes voluntarios para obtener mayores beneficios

en el plan de salud de las EPS.

9


OBLIGACIONES• Contar con infraestructura propia suficiente para atender al menos el 30

% del total de la demanda anual proyectada de los asegurados.• Ser responsables frente a los usuarios por los servicios que prestan en

la infraestructura propia o la de terceros.• Aceptar el acceso de todo asegurado a la infraestructura contemplada

en el plan de salud elegido. • Admitir la afiliación de las personas que lo soliciten como asegurados

regulares y brindar servicios de salud a los afiliados potestativos.• El plan de salud de cada centro de trabajo debe ser el mismo para todos

los afiliados y sus derechohabientes independientemente del sueldo.• Atender tratamiento de dolencias pre existentes accidentes de trabajo y

enfermedades profesionales no cubiertas en el SCTR, incluidas al menos en las prestaciones de Capa Simple

VERDADES BÁSICAS• Las EPS no reemplazan a ESSALUD. • No aumentar en nada su aporte a ESSALUD• No es obligatorio. • Es para todas las personas afiliadas a ESSALUD. • Sirve para la atención ambulatoria. • Puede atenderse en la red de clínicas y hospitales afiliadas a las EPS en

el ámbito nacional.

SEGURO DE ASISTENCIA MEDICA.

Desarrollaremos los siguientes puntos:• ANALISIS DEL RIESGO DE ENFERMEDADES• OBJETIVO Y CARACTERIST. DEL SEG. A.M.F.• COMO Y DONDE CONTRATARLOS• PLANES DE SEG DE ASIST, MEDICA. FAM.• SEG. INDIVIDUAL Y SEG. GRUPAL• COBERTURAS DEL SEG. ASIST. MEDICA FAM.• CONDICIONES DE CONTRATACION• REQUISITOS PARA ATENCION• ANALISIS DE PLANES - SEG. ASIST. MED.FAM.

ANALISIS DE MORBILIDADLas aseguradoras utilizan las estadísticas de atención por enfermedades, de los organismos oficiales de salud, para determinar los costos de los seguros médicos. Aquí algunos criterios de análisis:

- Consulta externa en Hospit. / Clínicas - Consulta externa por Profesional Médico- Gestantes y nacimientos atendidos en Hospit./Clinicas - Antecedentes patológicos en hombres y mujeres

PRINCIPALES CAUSAS DE MORBILIDAD REGISTRADAS EN CONSULTA EXTERNA

PERÚ - AÑO 2009

10


ORD CAUSAS DE MORBILIDADTOTAL MASCULINO FEMENINO

Nº % Nº % Nº %

TOTAL 33,357,196 100.0 11,246,220 100.0 22,110,976 100.0

1 Infecciones Agudas -Vías Respiratorias Superiores 7,633,877 22.9 3,263,959 29.0 4,369,918 19.8

2 Enfermedades de la Cavidad Bucal, (K00 - K14) 2,836,694 8.5 480,077 4.3 2,356,617 10.7

3 Enfermedades Infecciosas Intestinales (A00 - A09) 1,732,676 5.2 789,211 7.0 943,465 4.5

4 Enfermedades del Sistema Urinario (N30 - N39) 1,227,268 3.7 236,465 2.1 990,803 4.3

5 Helmintiasis (B65 - B83) 1,185,008 3.6 493,107 4.4 691,901 3.1

6 Enfermedades del Esófago, Estómago y Duodeno 961,174 2.9 272,521 2.4 688,653 3.1

7 Trastornos de Otras Glándulas Endocrinas (E20 - E35) 874,146 2.6 2,385 0.0 871,761 2.7

8 Enfermedad Crónicas - Vías Respiratorias Inferiores 843,067 2.5 292,073 2.6 550,994 3.9

9 Infecciones Agudas - Vías Respiratorias Inferiores 791,957 2.4 397,547 3.5 394,410 2.3

10 Dorsopatias (M40 - M54) 789,524 2.4 275,265 2.4 514,259 2.5

11 Tuberculosis (A15 - A19) 779,382 2.3 377,494 3.4 401,888 2.1

12 Trastornos Maternos Relacionados con Embarazo 593,971 1.8 0 0.0 593,971 1.8

13 Dermatitis y Eczema (L20 - L30) 576,764 1.7 245,162 2.2 331,602 1.8

14 Micosis ( B35 - B49) 515,036 1.5 190,650 1.7 324,386 1.7

15 Trastornos de la Conjuntiva (H10 - H13) 505,668 1.5 217,030 1.9 288,638 1.5

Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte (R00-R99) 1,596,901 4.8 589,022 5.2 1,007,879 4.6

Las demás causas/ 9,914,083 29.7 3,124,252 27.8 6,789,831 29.7

Fuente: MINSA - Oficina General de Estadística e Informática

Recordando la definición…“Es un contrato de seguros que cubre los gastos de tratamientos médicos de las personas que figuran en la póliza, ante riesgos de enfermedad o accidente hasta un monto asegurado, dentro de un periodo de vigencia y según las condiciones de la póliza”.

OBJETIVOS DEL SEG. ASIST. MÉDICA• Bienestar de la familia • Tratar los riesgos de salud • Costear los gastos que demanden los tratamientos médicos. • Evitar un desequilibrio económico en la familia. • Brindar una tranquilidad emocional.

CARACTERISTICAS PARTICULARES

11


• Ampara el “Riesgo Constante” (Enfermedad / Accid.)

• Cubre el riesgo una o varias veces (En la vigencia).

• Cubre hasta un Beneficio Máximo Anual (S.A. por persona)

• Usa entidades especializadas en salud (Clínicas).

• Costos y condiciones lo plantea el mercado asegurador (Planes de Salud).

PERSONAS ASEGURABLESConsiderando las condiciones propias de cada Aseguradora, se consideran asegurables:

TITULAR• Toda persona natural, civilmente responsable. DEPENDIENTE• Cónyuge, conviviente, o compañera permanente.• Descendientes o hijos del Titular, • Ascendientes o padres del Titular (Cob.Adic.)• Personal Dependiente del Titular (Cob.Adic.)

SUJETOS QUE INTERVIENEN • ASEGURADO

(Persona amparada por el Seguro)• TITULAR

(El asegurado principal del Seguro)• CONTRATANTE

(Quien suscribe la Póliza y paga el Seg.)• BENEFICIARIO

(Personas que tienen derecho a la cobertura)• DEPENDIENTE

(Aseg. Adicional - Parientes directos: Esposa, Hijos en Línea de Descendencia)

PERSONAS NO ASEGURABLESPor lo general las AseguradorasNO aseguran en AMF- Hijos mayores de 25 años (aprox.)- Hijos (menor a 25) independizados. - Padres mayores, (65 años aprox.) - Personas c/enfermedad terminal. - Personas c/incapacidad (síndrome down, demencia, etc.).- Personal eventual o que no tiene relación con titular.

FACTORES DE RIESGOLas Aseguradoras, elaboran sus productos de Seguro de Asistencia Medica, sobre la base de un análisis estadístico de ciertos factores de riesgo, lo cual establece:- La política de suscripción,- Las características del producto- Los deducibles y coaseguros- Los costos o primas.

12


SELECCIÓN DE RIESGOSAlgunos de estos factores de análisis pueden ser:

• Habitad (Lugar y ambiente donde vivienda • Ocupación (Actividad principal)• Edad (Etapa cronológica)• Salud (Presencia de enfermedad)• Hábitos (Negativos y permanentes) • Costumbres (Domésticos, sociales, laborales) • Sexo (Genero, opción, estado civil)• Antecedentes (Pre-existencias, familiares)• Otros…

El análisis del RIESGO dará como resultado Riesgo NORMAL: (Cuando NO existen factores que lo agraven) Riesgo AGRAVADO: (Cuando SI existen factores que lo agraven)

Según el análisis, las Aseguradoras pueden aplicar ciertos criterios de tarifación, según su política de suscripción:

En caso de RIESGO NORMAL• Se asegura en condición normal (sin restricción) • Se cobra primas normales (sin recargos)

En caso de RIESGO AGRAVADOSe puede asegurar considerando:• Un incremento en la prima • Con clausula de garantía / exclusión del riesgo• Con deducibles altos, y Coaseguros,

La SUMA ASEGURADA o BENEFICIO MAXIMO ANUAL (BMA) Es el monto o limite de capital que la Aseguradora asume por los gastos médicos del Asegurado durante un periodo anual, o conforme a las Condiciones de la Póliza.

Se otorga esta Suma Asegurada o BMA para cada persona que figura en la póliza (Límite único por persona)

Ejemplos de BMAExisten productos de Seg. Asistencia Medica que otorgan la siguiente estructura de Suma Asegurada o BMA:

Beneficio Máximo Anual por persona S/, 500,000

BMA por persona A partir de los 75 años S/. 250,000

13


Beneficio Máximo Anual por persona S/. 3’200,000

BM de por vida a partir de los 75 años S/. 320,000

MODALIDADES DE SEGUROS DE ASISTENCIA MEDICAPodemos hacer una clasificación de los tipos o modalidades de Seguros de AM

Considerando el NUMERO de asegurados• INDIVIDUAL• GRUPAL

Considerando la NATURALEZA de los asegurados• FAMILIAR• EMPRESARIAL

SEGURO DE ASIST, MEDICA INDIVIDUAL O FAMILIAR• CUBRE UNA PERSONA NATURAL (TITULAR)

(TITULAR = Asegurado = Contratante = Beneficiario)

• SE EXTIENDE A DEPENDIENTES DEL TITULAR(DEPENDIENTES = Familiares = Parientes directos en línea descendente (esposa, hijos) o personas bajo responsabilidad directa del titular)

• NO CUBRE: - Hijos mayores (25) o independizados (*) - Padres / enfermos terminales / discapacitados (*)

(*) Coberturas especiales

SEGURO ASIST. MEDICA GRUPAL O EMPRESARIAL• CUBRE UN GRUPO DE PERSONAS (o TITULARES) REGISTRADAS

BAJO VÍNCULO LEGAL / PERMANENTE. (TITULARES = ASEGURADOS = trabajadores, empleados o miembros de una institución, registrados en una Planilla o Padrón).(CONTRATANTE = Empresa, institución o asociación, quien suscribe el contrato de seguro y paga la prima)

• PUEDE EXTENDERSE A CUBRIR DEPENDIENTES DE LOS TITULARES

• NO CUBRE: (Salvo convenio especial) - Personal eventual - Hijos mayores o independizados - Padres / discapacitados / enfermos terminales

BENEFICIOS DEL SEG. ASIST. MEDICA GRUPAL

14


Cubrir un grupo de personas bajo un vinculo legal y permanente permite a las aseguradoras: • Considerar costos similares pese a la diversidad de edades. • Las tasas / primas, se establecen a través de cálculos promedio. • Se evaluación la siniestralidad para efectos de ajustes en las

renovaciones.

COBERTURAS DEL SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA

Con pequeñas diferencias, producto de las diferentes políticas de aseguramiento, que cada compañía de seguros plantea en cada uno de sus productos, los planes de seguro que se ofrecen en el mercado tienen por lo general las siguientes coberturas:

Para una mejor comprensión, los dividiremos en tres grupos:A. COBERTURAS PRINCIPALES

1- Gastos de Hospitalización2- Gastos de Atención Ambulatoria

B. COBERTURAS ADICIONALES

C. BENEFICIOS ESPECIALES

A COBERTURAS PRINCIPALES

A1.- GASTOS POR HOSPITALIZACION

Se extiende a cubrir a las personas aseguradas en la póliza por:

- Los gastos médicos por hospitalización (honorarios médicos, análisis, exámenes especiales, medicinas y otros gastos razonables y relacionados con la dolencia a tratar), cubiertos en coaseguro (80/20), (90/10) u otro, con el asegurado hasta un máximo del Beneficio Máximo Anual (BM)

- El valor del cuarto diario, no debe exceder de +/-2.0% del Beneficio Máximo

Forma de cobertura y liquidación de gastos: Deducible: Valor del primer día de cuarto. El exceso es asumido por la aseguradora, según los coaseguros señalados en la pólizas, hasta un el monto del Beneficio Máximo Anual (BM).

Atención Hospitalaria (*) (**) (ESTRUCTURA REFERENCIAL)

Por crédito en clínicas afiliadas: hospitalizaciones vía crédito en exceso de S/.32,000 cubierto al 100% Red 1 y Provincias (resto de clínicas)

Sin deducible al 95%

15


Red 2 Sin deducible al 90%

Red 3 y Provincias Deducible: 1 día habitación al 90%

Red 4 Deducible: 1 día habitación al 85%



(*)Se considera como un evento Hospitalario hasta un máximo de 30 días/ día 31 consumir otros S/. 32,000

(**) Los deducibles y coaseguros son aplicables en cada hospitalización

A2.- GASTOS MEDICOS AMBULATORIOS

Cubre los gastos de atención médica, (honorarios, exámenes, análisis, medicinas, otros), que no involucren internamiento u hospitalización, considerando:

- El pago de un deducible fijo, por cada atención ambulatoria a cargo del

asegurado, según lo establecido en las condiciones particulares de la póliza, (por lo general entre US$ 10 y US$ 30).

- La Aseguradora cubre todos los gastos al 80% en exceso del deducible, hasta completar el Beneficio Máximo.

B. COBERTURAS ESPECIALES

- GASTOS MEDICOS POR MATERNIDAD

Las coberturas se conceden al 100% sin aplicación de ningún deducible, dependiendo de los planes de seguro, pero por lo general presentan los siguientes límites:

• Por parto normal, hasta el 25% del Beneficio Máximo: • Por parto múltiple, una y media veces el límite establecido por parto

normal. • Por parto quirúrgico, el doble del límite establecido por parto normal. • Por aborto no provocado, hasta 60% del límite establecido por parto

normal

Pueden existir planes de salud que excepcionalmente concedan esta cobertura hasta el límite del B.M, liquidándose los gastos como cualquier hospitalización.

16


Para gozar de los beneficios de Maternidad se requiere haber estado asegurada un mínimo de diez meses consecutivos, cubriéndose en algunos casos los gastos de parto incurridos a partir del séptimo mes de embarazo.

Otras coberturas especiales que brindan las pólizas de asistencia medica, está sujetas al pago de deducibles y coaseguros, entre las que podemos señalar las siguientes:

- GASTOS OFTALMOLÓGICOS En Centros afiliados

Medida de Vista, fondo de ojo (una vez x Vig.) Desctos: en compra lentes, cirugia, Cubre gastos al 100% o con Coaseg Se paga un deducible por consulta,

- GASTOS ODONTOLOGICOSEn centros afiliadosCubre al 100% o con Coaseg.

Se paga deducible por pieza tratada,

- GASTOS ONCOLOGICOSCobertura al 100%, hasta…BMA

Con intervención del INEN (con coaseguro) Cobertura en el extranjero (según condic.)

- ENFERMEDADES CONGENITAS Para nacidos bajo cobertura de la poliza Limites Aseg. y condic. Hospit./Ambulat.- SIDA Periodo de carencia (3 a mas años) Limites Aseg. y condic. Hospit./Ambulat.

-TRANSPLANTES DE ORGANOS Hasta BMA o limite por persona Cubre según Condic. Hospit./Ambulat.

- ENFERMEDADES EPIDEMICAS Hasta BMA o limite por persona

Limites Aseg. y condic. Hospit./Ambulat.

- SEPELIO Gastos de sepelio de cada asegurado Cobertura al 100%, hasta un % del BMA

C. BENEFICIOS ADICIONALES

- GASTOS POR EMERGENCIAS

17


• Gastos médicos y medicinas durante las 48 horas inmediatas a la ocurrencia de un accidente, cubiertos al 100%, hasta el límite del B.M.A.

• Cualquier exceso de gastos o gastos efectuados después de 48 horas serán cubiertos como cualquier gasto hospitalario o ambulatorio, según el caso, hasta el límite de B.M.

- TRANSPORTE POR EVACUACIÓN Con gastos cubiertos al 100%.

• En ambulancia, con monto estimado hasta en 2.0% del B.M. • En avión, con monto estimado hasta en 10.00% del B.M.

- LIBERACION DE PRIMA POR MUERTE DEL TITULAR

Se otorga cobertura de un año de seguro sin pago de prima, a partir, de la fecha del fallecimiento del titular asegurado, siempre que la muerte sea causada por una enfermedad o accidente cubierto por la póliza. Se mantendrán asegurados los dependientes inscritos bajo la misma Póliza en que se encontraba asegurado el fallecido.

Entre otros beneficios adicionales que otorgan las aseguradoras del mercado, algunos sujetos al pago de deducibles y coaseguros, podemos señalar los siguientes:

• ORIENTACION NUTRICIONAL• SEGUNDA CAPA DE BMA• PROTRESIS INTERNAS QUIRURGICAMENTE NECESARIAS• PROGRAMAS DE SALUD MENTAL • ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA A DOMICILIO. • CHEQUEOS MÉDICOS ANUALES A TRAVÉS DEL SISTEMA DE

REEMBOLSO

RIESGOS NO CUBIERTOS (EXCLUSIONES)• Enfermedades pre existentes• Cirugía plástica con fines estéticos.• Tratamientos psicológicos • Tratamientos de reducción de peso• Suicidio o lesiones auto inferidas • Lesiones por riñas o peleas• Lesiones por radioterapias y rayos X sin prescripción medica• Tratamientos de esterilidad• Donaciones y transfusiones de sangre• Lesiones causadas bajo influencia de • alcohol, drogas o estupefacientes• Enfermedades declaradas como epidemias.• Lesiones practicando deportes de aventura o alto riesgo• Tratamientos de SIDA

USO DEL SEGURO DE ASIST MEDICAPara solicitar ATENCIÓN HOSPITALARIA

18


a) Solicitar a la CLINICA: • Diagnóstico• Presupuesto• Orden de Internamiento

b) Solicitar a la ASEGURADORA• Carta de Garantía

c) Pagar a CLINICA• Gastos no cubiertos

CONTRATAR UN SEGUROPara contratar Seg.de AMF, debemos tener en cuenta:1. La modalidad de póliza (Individual, Empresarial, Al Crédito:, Por rembolso)

2. La experiencia de la Empresa Aseguradora. (Experiencia:Seg.Salud, Médicos, Clínicas, Asist: Nac./Mundial)

3. Los Servicios complementarios (Servicios de prevención y buenos hábitos de vida..)

4. Cuadros Médicos de calidad acreditada (Cuadros Médicos con profesionales de prestigio.)

5. Centros Médicos y hospitalarios de primer nivel (Si son de calidad en asistencia, instalaciones y equipos)

6. Productos y tarifas adecuados (Productos y tarifas se ajusten a necesidades)

7. Política por uso frecuente de servicios médicos (Ver si penaliza por uso constante del servicio de asistencia)

8. Servicios dental y oftalmológicos de costos menores (Comparar costos de servicios odonto y oftalmológico).

9. Grado de solvencia de la empresa (Evaluar solvencia económica de la Aseguradora)

10. Su nivel de servicio y el trato humano (Evaluar calidad del servicio y el trato)

SESION 6SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO

Existen situaciones de riesgo que pueden afectar a las personas, durante el desarrollo de sus actividades laborales. También los trabajadores pueden adquirir enfermedades como consecuencia del cumplimiento de sus funciones laborales

19


Pongamos algunos ejemplos: Un trabajador recibe una descarga eléctrica al instalar o dar mantenimiento a

maquinaria o equipos, en una fabrica Un trabajador se intoxica al manipular sustancias toxicas en su centro de trabajo. Un trabajador minero queda atrapado al derrumbarse una mina de socavón.

RESPONSABILIDAD EN ACCIDENTES DE TRABAJOToda entidad empleadora (independientemente del tipo de actividad), se hace responsable de los riesgos a que están expuestos sus trabajadores, según lo establecen los principios constitucionales que reconocen para el trabajador su derecho al bienestar y el libre acceso a las prestaciones de salud a cargo de la entidad empleadora.

Asimismo, las entidades empleadoras, publicas o privadas, independientemente de su Responsabilidad Civil, y su obligación de registrar a sus trabajadores en el IPSS y ONP para que reciban las correspondientes prestaciones , esta obligada a contratar el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, si la actividad que desarrolla esta comprendida en las normativa vigente emitida al respecto.

NORMATIVA DEL SCTRCreado por la Ley 26790 del 15.05.1997. y se rige de acuerdo al Reglamento y Normas Técnicas (DS 009-97-SA del 8/09/97 y DS 003/98/SA del 14-04-98)El SCTR otorga cobertura adicional a los afiliados a EsSalud que desempeñan actividades de alto riesgo determinadas en el referido D.S.Es obligatorio y por cuenta del empleador.

OBJETIVO DEL SCTRLa finalidad de es este seguros es:Otorgar coberturas por accidentes de trabajo y enfermedad profesional a los trabajadores, que laboran en centros de trabajo de alto riesgo, según en el Anexo 5 del mencionado Decreto Supremo.

La Cobertura de Salud, es ofrecida por EsSalud o las entidades prestadoras de Salud (EPS).

La Cobertura de Invalidez, Sobrevivencia y Gastos de Sepelio, es ofrecida por la ONP o por las compañías de Seguros.

COBERTURAS DEL SCTR

COBERTURA DE SALUDEsSalud o la EPS otorgará al trabajador y Empleador las siguientes prestaciones:

1. Asistencia y asesoramiento preventivo promocional en salud ocupacional.

2. Atención médica, farmacológica, hospitalaria y quirúrgica, de toda complejidad hasta recuperación total, la declaración de invalidez total o parcial permanente o su fallecimiento.

20


3. El asegurado conserva derecho de atención en el Seguro Social en Salud, luego del alta o la declaración de invalidez permanente.

4. Rehabilitación y readaptación laboral al asegurado inválido bajo este seguro.

5. Aparatos de prótesis y ortopédicos que necesite el asegurado bajo este seguro.

COBERTURA DE INVALIDEZ, SOBREVIVENCIA Y SEPELIOLas Cías. de Seguro o la Oficina Normalización Previsional, otorgará a los asegurados:

1. Pensión de Sobrevivencia: La Aseguradora pagará pensiones de sobrevivencia a los beneficiarios en caso de fallecimiento del asegurado.

2. Pensión de Invalidez: La Aseguradora pagará pensiones de invalidez al asegurado que como consecuencia de un accidente de trabajo o enfermedad profesional quedara en situación de invalidez.

3. Gastos de Sepelio: En caso de fallecimiento de un asegurado la aseguradora reembolsará los gastos de sepelio a la persona natural o jurídica que los hubiera sufragado, previa presentación de los documentos originales que sustenten dicho gasto.

IMPORTANTE: Por incapacidad temporal los primeros 20 días están a cargo del empleador, los 11 meses y 10 días siguientes están a cargo de Essalud.

PERSONAS ASEGURABLES EN SCTREstán amparados bajo el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo:La totalidad de trabajadores del centro de trabajo de riesgo, determinado como tal por ley, en el cual se desarrollan las actividades de riesgo, sean empleados u obreros, temporales o permanentes

Para el SCRT se considera como centro de trabajo de alto riesgo:El establecimiento de la entidad empleadora en las que se realizan las actividades de riesgo (descritas en el anexo N° 5 del DS 009-97-SA).

Incluye a las unidades administrativas y de servicios que, por su proximidad a las unidades de producción, exponen al personal al riesgo de accidentes de trabajo o enfermedad profesional.

ACTIVIDADES DE ALTO RIESGOToda empresa que desarrolle alguna actividad indicadas a continuación está obligada a contratar SCTR:

Pesca Producción de Petróleo Crudo y Gas Natural Extracción de Minerales Metálicos Extracción de Otros Minerales (No metálicos) Elaboración de Productos del Tabaco

21


Fabricación de Textiles Industrias del Cuero y Afines Industrias de Madera, Productos de Madera y Corcho Fabricación de Otros Productos Químicos Fabricación de Sustancias Químicas Industriales 2 Construcción 3 Refinerías de Petróleo. Fab. de Productos derivados del Petróleo y Carbón Fabricación de Productos Plásticos Fabricación de Vidrio y Productos de Vidrio Periodistas y Camarografía Fabricación de Otros Productos Minerales No Metales Industria Básica de Hierro y Acero Fabricación de Productos Metálicos 3 Construcción de Maquinarias Electricidad, gas y vapor Transporte Aéreo Servicios Odontológicos, Sanitarios y Veterinaria.

DEFINICIONESACCIDENTE DE TRABAJOEs toda lesión orgánica o perturbación funcional causada en el centro de trabajo o con ocasión del trabajo, por acción imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y violenta que obra súbitamente sobre la persona del trabajador o debida al esfuerzo del mismo.

ENFERMEDAD PROFESIONAL: Es toda enfermedad permanente o temporal que sobreviene al trabajador como consecuencia directa de la clase de trabajo que desempeña o del medio en que se ha visto obligado a trabajar.

RIESGOS NO CUBIERTOS EN SCTR El que sobrevenga durante permisos, licencias, vacaciones. Por uso de sustancias alcohólicas o estupefacientes. Los que sean a consecuencia de guerra civil o internacional, conmoción civil o

terrorismo y similares. Convulsión de la naturaleza (terremoto, maremoto, etc.) Fusión nuclear. Lesiones voluntariamente autoinflingidas o autoeliminación o su tentativa. Accidentes de trabajo o enfermedad profesional no calificados como tal.(Estos se

tratarán por Essalud o el sistema pensionario afiliado).

OBLIGACIONES DEL TRABAJADOR Son obligaciones del Trabajador sujeto al SCTR:

Procurar el cuidado integral de su salud. Dar información clara, veraz y completa sobre su estado de salud.

Cumplir las normas, reglamentos e instrucciones de los programas de seguridad y

salud ocupacional de la Entidad Empleadora.

Participar en la prevención de riesgos profesionales.

22


Cumplir con el tratamiento médico rehabilitador que le fuera prescrito.

SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES

Este tipo de seguro cubre contra los ACCIDENTES que pueda sufrir una persona causándole:

Principales o Básicas:- La Muerte.- La Invalidez total y permanente.- Los Gastos de curación.

Adicionalmente:- Los Gastos de sepelio.

Muerte Accidental: Se entiende por muerte accidental aquella producida por la acción imprevista, fortuita y/u ocasional, de una fuerza externa que obra suficientemente sobre la persona del asegurado, independientemente de su voluntad y que puede ser determinada por los médicos de una manera cierta.

Invalidez Total y Permanente: Es la pérdida anatómica total o la pérdida total o definitiva de la función del órgano o miembro lesionado, como consecuencia del accidente cubierto por la póliza, y que se dictamina dentro de periodo no menor a los seis meses ni posterior a los doce meses de la fecha del accidente.

Invalidez Total y Permanente, es: Estado absoluto e incurable de alienación mental que no permita al asegurado

ningún trabajo u ocupación por el resto de su vida. Fractura incurable de la columna vertebral que determine la Invalidez Total y

Permanente. Pérdida total de los ojos. Pérdida completa de los dos brazos o de ambas piernas. Pérdida completa de las dos piernas o de ambos pies. Pérdida completa de brazo y pierna o de mano y pierna. Pérdida completa de mano y pie o un brazo y pie.

Por pérdida total se entiende a la amputación o la inhabilitación funcional total y definitiva del órgano o miembro lesionado

Gastos de Curación: Incluye honorarios médicos, así como los gastos farmacéuticos, hospitalarios, quirúrgicos que fuesen necesarios, excepto ortesis o prótesis ortopédicas.

Gastos de Sepelio: Incluye los costos previos a un entierro, el velatorio, la capilla ardiente, el ataúd, la misa y el traslado al camposanto del occiso y de sus familiares, pero no así la compra de un nicho o tumba.

RIESGOS NO CUBIERTOSEsta póliza NO CUBRE si la muerte del asegurado o las lesiones que sufra durante la vigencia, se deban directa o indirectamente, total o parcialmente a:

Enfermedades o deficiencias mentales y/o emocionales y/o curas de reposo. Tratamientos médicos o quirúrgicos y sus consecuencias que no sean por

accidentes amparados por la póliza.

23


Los accidentes cerebro vasculares y los cuadros de urgencia o emergencia médica, como apoplejías, congestiones, síncopes, vértigos, edemas agudos, infartos del miocardio, trombosis, convulsiones u otros análogos.

Accidentes de conductor de un automóvil en estado de embriaguez, drogadicción, consumo de estupefacientes o drogas ilícitas. (Es drogadicción cuando el examen toxicológico arroje la presencia de fármacos o estupefacientes que den a lugar la pérdida de la conciencia).

Lesiones que el asegurado sufra en el servicio militar, actos de guerra (internacional/civil), insurrección, rebelión, invasión, huelgas, motín o tumulto popular, terrorismo; en actos delictuosos en los que el asegurado participe como peleas o riñas, salvo que se establezca judicialmente su legítima defensa.

Lesiones causadas por el asegurado voluntariamente a sí mismo, así como el suicidio o tentativas de suicidio y lesiones causadas intencionalmente(incluyendo homicidio o tentativa de homicidio) al asegurado por los beneficiarios de la póliza.

Accidentes causados por la emisión de radiaciones ionizantes o contaminación por radioactividad de cualquier combustible nuclear o de cualquier desperdicio proveniente de la combustión de dicho combustible.

Los accidentes en la práctica no profesional de deportes y actividades de riesgo, como carrera de automóviles, motocicletas, motonetas, incluye en agua, carreras de bicicletas, caminata o escalamiento de montaña, prácticas hípicas, equitación, rodeo, rugby, boxeo, esquí acuático, tabla hawaiana, paracaidismo, ala delta, parapente, puenting, caza de fieras, pesca submarina, y artes marciales.

Las complicaciones de cuadros de hernias y lumbalgias de origen no traumático accidental ni sus agravaciones; cuadros clínicos de insolación; y las intoxicaciones y envenenamientos que no sean accidentales.

Actos violatorios de leyes, normas o reglamentos. Cuando carezca de licencia oficial para manejar y/o cuando teniendo licencia para

manejar esta no faculte la conducción del automóvil, según el reglamento de licencias de conducir.

Compra de células, tejidos y órganos, como por ejemplo compra de sangre de células madre, etc.

Todos los gastos efectuados en fechas posteriores al inicio del tratamiento que sean originadas por la negligencia del propio paciente en perjuicio de su rehabilitación.

NOTA: El alumno no debe limitar el aprendizaje de estos temas a lo aquí expuesto, sino complementar con las anotaciones y conceptos planteados por el expositor o facilitador durante las clases presenciales, además de lecturas e información, que cada alumno, por interés propio debe obtener, de los Manuales y Condicionados de Pólizas en la Biblioteca, así como Internet y otros medios.

24

separata seg. emp. - unidad 2 - (ses 4, 5, 6) sistemas vinculados a seg

Documents