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Examen fsico de los pares cranealesDocente: Dra. Silvia Caballero.Introduccin

Los pares craneales, son nervios que estn comunicacin con el encfalo y atraviesan los orificios de la base del crneo con la finalidad de inervar diferentes estructuras.De acuerdo a su punto de emergencia en la superficie del encfalo, se distinguen doce pares de nervios.

Desde el punto de visto fisiolgico, los pares craneales pueden ser divididos en tres grupos o categoras:

Nervios sensitivos o sensoriales (olfatorio, ptico y auditivo)

Nervios motores (motor ocular comn, pattico, motor ocular externo, espinal, hipogloso mayor)

Nervios mixtos o sensitivos motores (trigmino, facial, glosofarngeo, neumogstrico).

I - Nervio olfatorioI - Nervio olfatorio

Se origina en las clulas bipolares localizadas en el epitelio olfatorio que recubre la mayor parte del cornete superior y la pared opuesta al tabique en las fosas nasales (mancha amarilla).

5Funcin sensibilidad olfatoriaLa exploracin del I par craneal se realiza empleando sustancias de olor familiar y no irritante;

CafAlcoholTabacoPerfumes

El examinador ordena al sujeto a cerrar los ojos y previa comprobacin que cada va nasal est despejada, acerca sucesivamente a cada una de las fosas nasales la substancia olorosa, tapando la otra con el dedo, haciendo que el paciente inhale lo suficiente como para estimular la olfacin.Causas de la alteracin:

Traumatismos cranealesLesiones en las porciones basales de lbulos frontalesMeningioma de tracto olfatorioInfecciones nasales Transtornos del olfatoAbolicin de la percepcin de olores(anosmia)Percepcin disminuida de olores(hiposmia)Percepcin incrementada de olores (hiperosmia)

II - Nervio ptico

Se origina en la capa de clulas ganglionares de la retina, siendo su origen aparente el ngulo anterior del quiasma ptico.

Funcin sensitiva.-

La funcin sensitiva del Nervio ptico nos ayuda a la discriminacin del:

Color

Agudeza Visual.

1 - Agudeza visual -

Es la capacidad que tiene la retina para definir y diferenciar los estmulos que recibe.

Cartas Snellen2 - Percepcin de colores.

Utilizan las cartas de Ishihara preparadas para determinar anomalas en percepcin de colores, mediante la apreciacin de diferentes dgitos dentro de un crculo formado por muchos puntos de diversos colores.

Signos patolgicos

Defectos en los campos visuales:Hemianopsia- ceguera en la mitad de uno o de ambos campos visuales.

Cuadrinopsia- ceguera en un cuadrante de los campos visuales.

Escotomas- reas ciegas o lagunas dentro de los campos visuales.

Retinopatas: existen una gran variedad que comprenden problemas vasculares de la papila o del fondo de ojo en general; se observa mediante la oftalmoscopia.

Miopa, hipermetropa y visin borrosa: Aunque son problemas que se reflejan dos por defectos de refraccin de los medios transparentes del ojo. En especial, crnea, cristalino. Por esto, la evaluacin de la agudeza visual y de los campos visuales debe realizarse despus de corregir errores de refraccin.

NormalMiopiaHipermetropia Astigmatismo

3 - Campimetra - para esta maniobra, el sujeto debe estar sentado y el examinador de pie, ambos frente a frente y con los ojos a la misma altura.El paciente se cubre un ojo de manera que no interfiera con el campo nasal del lado opuesto; fija su vista en un punto al frente, como la nariz del examinador.

Campimetra.-El examinador aproxima sus dedos ndice y medio, en movimiento , desde un punto afuera y hacia atrs, fuera de la visin del paciente.La aproximacin debe hacerse en forma lenta hasta que hasta que estos ingresen al campo de visin del paciente. El paciente debe indicar el momento preciso en que se comienza a ver los dedos , sin desviar la mirada del punto central.Esta maniobra se repite para cada uno de los cuadrantes.4 - Examen de fondo de ojo.-

La evaluacin del II par craneal debe siempre completarse mediante el examen de fondo de ojo utilizando un oftalmoscopio, se requiere habitualmente para un mejor examen que las pupilas se hallen dilatadas. Debe evaluarse los siguientes detalles:Color, tamao y forma del disco ptico (papila) sitio de emergencia de la arteria y venas centrales de la retina, punto sin sensibilidad luminosa. Por esta misma rea emerge el nervio ptico. Es de forma circular y coloracin rosada, de bordes ntidos.Evaluar el tamao, forma y configuracin de los vasos. Presencia de hemorragias, exudado o pigmentos.

Nervios: MOTOR OCULAR COMUN (III), PATETICO (IV) Y MOTOR OCULAR EXTERNO (VI)

Inervacin de los msculos extra oculares.La movilidad de los ojos se encuentra bajo el control de seis msculos extra oculares insertados sobre el globo ocular . Estos se contraen y relajan en coordinacin con los del ojo opuesto.

FUNCIN MOTORANervio: Motor Ocular Comn III Inervacin:

Msculos recto interno, recto superior y oblicuo inferior, inervacin del esfnter pupilar, el elevador del parpado y el musculo del cuerpo ciliar.

La lesin del III par produce:

Ptosis palpebral Desviacin del ojo abajo-afuera

Midriasis pupilar

24Nervio Pattico o Troclear IVInervacin: Musculo oblicuo superior.

La lesin de este nervio produce:

La denominada mirada pattica, imposibilidad de llevar el ojo hacia abajo y adentro.

Nervio Motor ocular Externo VIInervacin: Musculo Recto Externo

La lesin de este nervio produce:

Desviacin del ojo hacia adentro y imposibilidad de llevarlo hacia afuera.

Como evaluar los movimientos oculares ?El examinador pide que el paciente siga con los ojos, sin mover la cabeza, los movimientos de los dedos del examinador.Los dedos parten de la posicin, central, y son llevados en direccin horizontal, vertical y oblicua, cubriendo ocho direcciones, hasta donde los ojos del paciente ya no los pueden seguir, para regresar siempre a la posicin primaria central.

Examen de la pupila Aproximar una fuente de luz de intensidad mediana a ambos ojos, evaluar:

MIDRIASISANISOCORIAMIOSISReflejos pupilaresReflejo Fotomotor :

Miosis pupilar en respuesta a estmulos luminoso, aplicado a cada ojo.

Reflejo consensual:

Colocando la mano del examinador en forma de pantalla sobre la raz nasal del paciente se observa como el ojo no iluminado se contrae con similar rapidez e intensidad.

Reflejo de Acomodacin:

Se explora pidiendo al sujeto que mire un objeto a la altura de sus ojos, mientras el mismo se va aproximando producindose una miosis pupilar.

NistagmusMovimiento ocular involuntario que se presenta principalmente en la mirada lateral extrema. Puede ser espontaneo o provocado mediante maniobras.

Los nistagmos pueden ser:En resortePendular Mixto

Segn su intensidad, puede ser:Primer grado: se produce solamente al mirar en direccin del componente rpido.

Segundo grado: se presenta aun en la direccin recta de la mirada.

Tercer grado: se presenta mirando en direccin del componente lento.

Segn la direccin del movimiento ocular, puede ser:HorizontalVerticalRotatorio

Segn las causas, el nistagmos, puede ser:OcularVestibularNeurolgico

NERVIO TRIGEMINO Nervio: mixto

Funcin: motora Y sensitiva

Inervacin: msculos de la masticacin

Ramas: Oftlmica, maxilar superior, mandibularDEFINICION

EXAMEN DE LA FUNCION MOTORA Evaluacin clinica: realiza mediante la palpacion de los msculos masticadores.

Fuerza de los musculos masticadores: paciente hay que realizar movimientos contra resistencia, pueden emplearse para musculos:

Temporales y maseteros

Pterigoideos

EXPLORACION DE LA FUNCION SENSITIVA

Paciente sentado, examinador de pie y de frente.Aplicacion de estimulos alternados:

Estimulo doloroso: usando un alfiler

Estimulo tactil: usando um hisopo de algodon.

Estimulo temperatura: Tubo con agua caliente o fria

REFLEJO CORNEAL Paciente sentado, examinador de pie:

Utiliza: hisopo de algodn adelgazado

Estimular: mediante toques ligeros la cornea del paciente

Nota: el cierre de los parpados al aplicar el estimulo, indica um reflejo normal.Nervio Facial (VII)*Motora: responsable por la inervacin y movimientos y de la cara (frente, orbiculares, peri bucales).

*Sensorial: responsable por la sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido).FuncinExploracin de la funcin motoraInspeccin cuidadosa: El examinador de piefrente al paciente sentado.

Cuando se explora, se le solicita al paciente queeleve las cejas, que cierre los ojos con fuerza yque muestre los dientes o las encas, en ordensucesivo.

Tipos de parlisis facialesParlisis Facial Central: Provocada porlesiones supra nucleares de diversas etiologas.Se traducen por una parlisis de la musculaturafacial inferior, unilateral, con conservacin delterritorio facial superior; el reflejo corneano seencuentra normal y no hay alteraciones del gusto.Ocurre debido a lesiones de etiologa vascular de lava piramidal desde la corteza hasta el ncleo de origen, tambin se reconocen en patologasinfecciosas, tumorales o degenerativas.

Parlisis Facial Perifrica: Provocada pordistintas lesiones que afectan los ncleos deorigen, el trayecto intracraneal, recorrido intrapetroso emergencia mastoidea, y trayectoperifrico. Se presenta un facie asimtrico porparlisis completa de la hemicara. En el territoriofacial superior se aprecian los surcos frontales desaparecidos, imposibilidad de arrugar la frente,cierre ocular abolido con lagoftalmos, signo deBell positivo (al intentar ocluir los prpados elglobo ocular se desplaza hacia arriba).

FACIAL

FACIALExploracin de la funcin sensitivaPaciente sentado con los ojos cerrados, se le pide que muestre la lengua, debiendo reconocer sabores diferente con la porciones antero lateral de la lengua, despus de un enjage bucal se repetir la maniobra en el lado opuesto, usando solamente sabores bsicos: dulce, salado u agrio.Nervio Auditivo o Acstico (VIII)Nervio Auditivo o Acstico (VIII)Tiene una rama coclear y otra vestibular. Laprimera participa en la audicin y la segunda enel equilibrio.

Exploracin; Se explorara la porcin coclear oauditiva y la Vestibular (maniobras acolo ceflicas, ndices de Barrany, marcha deestrella y pruebas calorficas).

Signos de lesin; Hipoacusia (lesin del nervioauditivo). Vrtigo (lesin del nervio Vestibular).

Exploracin clnica de la rama coclear (Audicin)Prueba del Reloj: Paciente sentado con los ojos cerrados.

Prueba de Webber: Paciente sentado, diapasn vibrando en la frente o vertex.

Prueba de Rinner: Colocar un diapasn vibrando primero en la apfisis mastoides y despus junto al conducto auditivo externo a examinar.Test de Weber:

Test de Rinne:

Sensorial (conduccin area) que puede deberse a dao por drogas. Ej. Aspirina, antibiticos y aminoglucsidos.

Conductiva (conduccin sea) que puede deberse a procesos degenerativos como otoesclerosis.La perdida de la audicin puede ser: Exploracin de la funcin vestibularPrueba de Romberg: Se pide al paciente que se ponga de pie con ambos pies juntos y que cierre los ojos. Si tiende a caer, se considera que tiene unsigno de Rombergpositivo (el examinador debe estar atento para afirmarlo si esto ocurre). Puede ocurrir en trastornos vestibulares, del cerebelo o de los cordones posteriores. Funcin vestibular: Prueba de Romberg:

Las Alteraciones vestibulares producen.-Elvrtigoes una ilusin de movimiento, generalmente rotatorio, que produce mucho malestar, y que puede acompaarse de nuseas y vmitos. El paciente nota que todo gira a su alrededor.Nistagmos, que es una oscilacin rtmica, involuntaria, de ambos ojos, con un desplazamiento lento hacia un lado y un desplazamiento rpido de retorno. La direccin de esta oscilacin puede ser en el sentido horizontal, vertical, rotatorio o mixto.Nervio Glosofarngeo(IX)nervioneumogstrico(x)Estos nervios contiene fibras motoras, sensitivas y vegetativas.

Funcin motora: Faringe y paladar blando.

Funcin sensitiva: Sensibilidad del gusto en tercio posterior de lengua (Nervio Glosofarngeo) y sensibilidad de faringe y laringe (Nervio Neumogstrico).

Ambos pares craneales se examinan juntamente debido a que frecuentemente ambos se hallan lesionados simultneamente en diferentes enfermedades.

Nervio GlosofarngeoOrigen Aparente Origen RealMotor principal: ncleo ambiguo.

Parasimptico: motor dorsal del vago.

Sensitivos: ncleo solitario, ncleo espinal del trigmino.

Surco lateral del bulbo, entre la oliva bulbar y el pednculo cerebeloso inferior.AlteracionesParlisis del GlosofarngeoNeuralgia del GlosofarngeoDificultad en la deglucin y trastorno del gusto;

Signo de cortina de Vernet:

Se pide al sujeto abrir bien la boca.

Se ordena decir aaaa mientras usted observa la pared posterior de la faringe. Normalmente se produce contraccin de la pared posterior de la faringe, lo que no ocurre cuando el IX par est lesionado.

Accesos dolorosos;Se propaga: facies y odo;Producidos por: tos , deglucin;Localiza: en la parte posterior de la lengua;Hipogeusia: disminucin del gusto;Ageusia: perdida total del gusto;Exploracin del GlosofarngeoSe ubica el paciente frente al explorador, con la boca abierta y la lengua mantenida fuera de la arcada dentaria.

Hisopo embebido en la sustancia.

Cuando se perciba la sensacin gustativa el paciente debe avisar sin hablar.

Fenmeno de Vernet:

1- Se pide al sujeto abrir bien la boca;

2- Se ordena decir aaaa mientras usted observa la pared posterior de la faringe. Normalmente se produce contraccin de la pared posterior de la faringe, lo que no ocurre cuando el IX par est lesionado;

3- Observe la vula y los dos velos, derecho e izquierdo, del paladar. Aqu explora el X par, normalmente se eleva el velo en toda su extensin y la vula se mantiene en el centro

Reflejo farngeoLa continuacin toque un lado de la pared posterior de la faringe con un depresor de madera o aplicador. La respuesta normal es la contraccin inmediata de la pared posterior de la faringe, con o sin nuseas.

El IX par ofrece la va sensitiva para este reflejo y la va motora es ofrecida por el X par o vago; por eso el reflejo farngeo es compartido por ambos nervios.

Normalmente no es rara la ausencia bilateral de este reflejo, por lo que su prdida solo es significativa cuando es unilateral.

Exploracin del gusto en el tercio posterior de la lenguaSe necesita tener preparado hisopos algodonados, frascos con sabor dulce ,salado, cido y amargo, un papel o cuatro tarjetas donde estn escritos con letras grandes, los cuatro sabores primarios y un vaso con agua natural para enjuagarse la boca entre una gustacin y otra;Le aplicarn sustancias con los cuatro sabores primarios;Debe mantener la lengua fuera de la cavidad bucal durante el examen de cada gustacin e indicar con un dedo, en el papel o tarjetas, a cul de los sabores corresponde. Es una exploracin muy incmoda;

Exploracin del reflejo del seno carotideoLa presin cuidadosa no muy intensa ni prolongada sobre el seno carotideo, produce normalmente disminucin de la frecuencia del pulso, cada de la presin arterial, y si el reflejo es muy intenso, sncope y prdida del conocimiento del sujeto. Este reflejo debe explorarse cuidadosamente y nunca sin haberlo aprendido bien.

Exploracin del reflejo oculocardaco.

Ponga al sujeto en decbito supino y ordnele cerrar los ojos.

Tome el pulso radial y anote su frecuencia.

Haga presin sobre los globos oculares con la yema de los dedos pulgares durante minutos. Despus de la compresin ocular debe registrarse una bradicardia, tanto ms intensa cuanto mayor sea el tono vagal del sujeto.

Neumogstrico o vago1- Es el dcimo par (X) de los doce pares craneales.

2- Nace del bulbo raqudeo e inerva la faringe, el esfago, la laringe, la trquea, los bronquios, el corazn el estmago y el hgado;

3- Es un nervio mixto;

4-Parlisis del nervio larngeo, rama del neumogstrico o vago se presenta en procesos neoplsicos con compromiso de ganglios mediastinicos , en aneurisma de aorta, y despus de ciruga de tiroides;

Exploracin del Neumogstrico o vagoOrigen real: Se encuentra en las clulas del ganglio petroso, que terminan a nivel del tracto solitario del bulbo.

Origen aparente: es entre los nervios craneales Accesorio(XI) y Glosofarngeo (IX)en el surco post-olivar.

NervioEspinal XI XI - Nervio Espinal EXPLORACION: Esternocleidomastoideos examinar movimientos laterales de la cabeza pidiendo al paciente que dirija el mentn hacia el hombro de cada lado. Luego evaluar la fuerza que ejerce el paciente al tratar de enderezar la cabeza contra resistencia.

Trapecios pedir al paciente que eleve los hombros contra la resistencia, ejercida por las manos del examinador colocadas sobre los hombros del paciente.

XII - Nervio HipoglosoFUNCION MOTORA: inervacin de la lengua.EXPLORACION: indicar al paciente que saque la lengua, observar su posicin , que debe ser central, su forma y volumen que deben ser simtricos. Si existe desviacin hacia un lado indicara lesin nerviosa del mismo lado.Para evaluar la fuerza de muscular, el examinador colocar un bajalenguas en la parte central de la lengua del paciente pidindole que la mueva contraresistencia, evaluar comparativamente ambos lados.

Hipogloso76Gracias!!!