SEMINARIO DEL PIE DIABÉTICO

Nuria Vila Pilar D’Agosto

JUSTIFICACIÓN

El pie diabético constituye un grave problema de salud, que se incrementa cada año, provocando repercusiones socioeconómicas y sanitarias, alterando la vida del paciente por su prevalencia e incidencia elevada, además de la gran repercusión social que supone y los cuidados y tratamientos especializados que requiere.

Definición

Alteración de base etiopatogénica neuropática, inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante traumático, produce lesión y/o úlcera del pie.

Es la consecuencia de la pérdida de sensibilidad por neuropatía y/o la presencia de deformidades. Pequeños traumatismos provocarán la lesión tisular y la aparición de úlceras. La presencia de arteriopatía periferica agravará el pronóstico.

PREVALENCIA

El 15% de los diabéticos tendrán una úlcera a lo largo de su vida, y de estos un 40% precisarán ingreso hospitalario.

Alrededor de un 85% de los diabéticos que sufren amputaciones previamente han padecido una úlcera.

La prevalencia estimada de neuropatías periféricas, factor de riesgo en el desarrollo de las úlceras, oscila entre el 30-70%.

La prevalencia de enfermedad vascular periférica en diabéticos se ha calculado que oscila del 10-20%.

Las úlceras neuropáticas son de igual frecuencia en hombres que en mujeres y por lo general se dan en diabéticos de larga evolución.

POBLACIÓN DE RIESGO

Personas con una mayor probabilidad de padecer neuropatía y/o arteriopatia:

- Fumadores. - Diabetes de más de 10 años de evolución. - Control glucémico muy deficiente (HbA1c>9-10%)

y prolongado. - Existencia de otras complicaciones microvasculares

o macrovasculares.

Personas con predisposición a padecer infecciones por higiene deficiente, déficit visual, bajo estatus socioeconómico, etc...

PIE DE RIESGO Es aquel que presenta alta probabilidad de presentar

lesiones Ulcerosas.

Alto riesgo: cuando presenta uno o más de los siguientes

Factores.

• Antecedentes de úlceras o amputación previas.

• Diagnóstico de isquemia.

• Diagnóstico de neuropatía.

Riesgo moderado: cuando presenta, al menos, uno de los siguientes factores de riesgo

•Complicacines diabéticas, nefropatía y retinopatía.

•Exploración patológica del pie, presencia de callos, deformidades, etc...

•Biomecánica del pie alterada.

•Prácticas de riesgo, como caminar descalzo, uso de cortauñas o tijeras de punta fina, uso de callicidas, uso de ligas o calcetines con elásticos que compriman, uso de bolsas de agua caliente o mantas eléctricas, autotratarse las lesiones, consumo de tabaco, consumo de alcohol en exceso, mala agudeza visual o discapacidad para el autocuidado.

PROTOCOLO DE DETECCIÓN

a. Inspección de los pies y de los zapatos (B)

b. Evaluación neurológica: monofilamento y otro test (sensibilidad vibratoria, dolorosa, reflejos,…) (B). La exploración con el monofilamento se ha demostrado predictora independiente del riesgo de úlceras.

c. Evaluación vascular: palpación de pulsos (pedio y tibial posterior)

Frecuencia: En el momento del diagnóstico y anualmente, o con mayor frecuencia según la categoría de riesgo.

B: La inspección del pie y la exploración con monofilamento son métodos eficientes para detectar

el riesgo de lesiones

a. Inspección

Higiene No olvidar los espacios interdigitales

Color Las zonas rojas pueden indicar presión por el calzadoLa palidez o la cianosis indica isquemia

DeformidadesDedos en garra o en martillo, arco plantar pronunciado,

prominencias óseas, cabezas metatarsianas prominentes, hallux valgus

Piel Hidratación, grietas, micosis, sudoración

Callosidades Sobre todo hemorrágicas. Traducen un aumento de la presión (alto riesgo de lesiones)

Uñas Corte, coloración( las uñas duras o engrosadas son

distróficas y las agrietadas y descoloridas pueden tener una micosis)

Zapatos

Deben absorber la carga y distribuir la presión en una superficie más grande( zapato profundo y ancho).

Han de modificar las zonas de apoyo conflictivas (plantillas blandas si no hay deformidades y ortesis rígidas si las hay).

Zapatos de piel anchos (cómodos, con poco tacón, sin costuras) o deportivos con suela de goma.

Aconsejar cambiar los zapatos muy deformados.

El microtraumatismo por calzado es el desencadenante más frecuente de úlceras.

CalcetinesCalcetines de algodón, hilo o lana, sin costuras, agujeros ni compresiones

b. Evaluación neurológica

Monofilamento + una de las siguientes exploraciones

• Sensibilidad vibratoria con diapasón 128Hz ( sensibilidad: 55-61%; especificidad: 59-72%): asegurarse de que el paciente distingue la vibración del contacto (probar con el diapasón sin vibrar) y enseñarle la sensación en la muñeca sobre la prominencia cubital o radial.

• Sensibilidad con aguja fina (pinprick: táctil y dolorosa, explorar la base del 1er. Dedo

• Reflejos aquíleos

Monofilamento (cribage neuropatico)

• Evalúa sensibilidad a la presión y táctil, que se ha denominado “sensibilidad protectora”. La sensibilidad es del 66-91% y la especificidad del 74-86%.

• Se aplica perpendicularmente a la piel del paciente. Se presiona hasta que el monofilamento se dobla. Ese momento se valora. No debe mantenerse apoyado más de 1-2 seg.

• Procurar que los pacientes tengan una experiencia previa, aplicando el monofilamento en una zona distinta y fácil de apreciar y así se hagan una idea de la sensación.

• Durante la exploración el paciente cerrará los ojos y se le pedirá:” Avíseme cuando sienta el monofilamento e intente decirme dónde lo siente”. En algún momento se le pedirá sin apoyar el monofilamento. En el momento que apliquemos el monofilamento evitar la pregunta:” ¿lo nota ahora?”.

• La exploración se realizará en 4 puntos del pie: - Superficie plantar de la última falange del 1er. dedo. - Superficie plantar de las cabezas del 1er.,3er.,y 5º

metatarsiano. Con estos 4 puntos se detectan el 90% de los pacientes

con insensibilidad al monofilamento.

• Se considera que el paciente es insensible cuando haya al menos un punto no sensible.

• Si existe algún punto insensible se repetirá la exploración en ese punto al finalizar. Si en la segunda ocasión es sensible se considerará ese punto como sensible.

Sensibilidad vibratoria

• Se realizará con diapasón de 128Hz. La sensibilidad es de 55-61% y la especificidad del 59-72%.

• Se explorará en la raíz de la uña o articulación metatarsofalángica del 1er. dedo de cada pie. Asegurarse de que el paciente distingue la vibración del contacto (probar con el diapasón sin vibrar) y enseñarle la sensación en la muñeca sobre la prominencia cubital o radial.

• Anamnesis: claudicación intermitente, dolor en reposo, frialdad en los pies

• Palpación de pulsos: pedio y tibial posterior (ausentes/presentes)

• Realización de doppler (índice-tobillo-brazo) o derivación a cirugía vascular:

- Ausencia de ambos pulsos - Signos o síntomas de valvulopatía periférica

c. Evaluación vascular

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Índice Doppler o índice tobillo-brazo

Exploración complementaria para valorar el flujo arterial delas arterias pedia y tibial posterior.

Material necesario:

•Doppler de 8-10Mhz.•Gel acústico.•Esfingomanómetro.•Fonendoscopio (opcional).

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Metodología

•Paciente descalzo y en decúbito supino.•Colocar el esfingomanometro por encima de los maleolos.•Localizar la arteria que se quiere explorar y aplicar el gel acústico. •Conectar el Doppler y situar la punta de la sonda sobre la arteria en sentido inverso a la circulación sanguínea, con un ángulo de 45-60º.

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• Desplazar la sonda lentamente hasta localizar el punto donde el sonido es optimo y a continuación inflar el esfingomanómetro hasta colapsar la arteria.

• Abrir gradualmente la válvula del esfingomanómetro hasta escuchar el primer sonido arterial (sistólico) y anotar el resultado.

• Desinflar completamente el esfingomanómetro y seguir el mismo procedimiento para cada arteria de cada pie.

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• Obtenido el resultado en ambos pies, medir la prensión sistolica braquial (derecha e izquierda). También es correcto calcular la media de los dos brazos.

• Por último, dividir el resultado de la presión sistolica de cada arteria del pie (por separado) entre la sistolica braquial del mismo lado.

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Valores de referencia

•≥ 1,4: paredes arteriales calcificadas. •Entre 0,9 i 1,3: se considera normal (existe un buen flujo arterial).

•Entre 0,5 i 0,8: disminución importante del flujo arterial (retraso en la cicatritzación).

•≤ 0’4: Si el paciente tiene una lesión, esta no curará.•Conclusiones.

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Conclusiones

•ITB: exploración fácil y económica. Metodología correcta. •Índices fiables cuando las arterias no presentan un grado elevado de calcificación (limitación principal).

•Ofrece valores cuantitativos.

•Permite la detección de isquemia en las extremidades inferiores y establecer el pronostico en el proceso de curación de una úlcera.

PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DE ÚLCERAS

CATEGORÍA DE RIESGO

NICEMF DEFORMID

ADLESIONES PREVIAS INTERVENCIONES

0 Sensible No No

• Objetivo: Higiene adecuada + calzado correcto; cese del hábito de fumar

• Educación: Higiene, calzado, cuidados generales

• Control y exploración: 1 vis/año

1 insensible No No

• Objetivo: Autoinspección• Educación: Enseñar y revisar

técnica de autoinspección• Control y exploración: 2

vis/año

2 Insensible Sí No

• Objetivo: Utilización de calzado adaptado

• Educación• Control y exploración: 3 vis/año• Derivar al podólogo

3 Insensible Sí Sí

• Objetivo: Evitar la aparición de nuevas úlceras

• Educación• Control y exploración: 4 vis/año

(min.)• Derivar a la unidad de pie

diabético ( si existe)

En cualquier categoría, la falta de pulsos distales sitúa al paciente en la categoría siguiente

ÚLCERA NEUROPÁTICA ÚLCERA ANGIOPÁTICA

Anamnesis

DMII antigua, consumo de alcohol, otras

complicaciones diabéticas, elevado HbA1c

Factores de riesgo complementarios, abuso en el

consumo de nicotina

Localización Plantar, raras veces dorsal Acral (dedos, Talón)

Sensibilidad

Alteración de la sensibilidad al calor y a las vibraciones,

reflejos en estado patológico

Imperceptible

Dolores Pocos o ninguno Existentes

Inspección Pie caliente, voluminoso. “Pie en garra” Pie frio, piel atrófica

Pulso en el pie Existente Déficit

Radiografías Osteolísis prematura Estructura ósea normal en la zona de la necrosis

Úlceras Neuropáticas

Úlceras Vasculares

GRADO LESIÓN CARACTERISTICA

0 Ninguna, pie de riesgoCallos gruesos, cabezas metatarsianas

prominentes, dedos en garra, deformidades óseas

1 Úlceras superficiales Destrucción total del espesor de la piel

2 Úlceras profundas Penetra en la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar hueso, infectada

3 Úlceras profundas más absceso Extensa, profunda, secreción y mal olor

4 Gangrena limitada Necrosis de parte del pie

5 Gangrena extensa Todo el pie afectado, efectos sistémicos

CLASIFICACIÓN DE LAS ÚLCERAS DEL PIE DIABÉTICO (Wagner)

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES ESTABLECIDAS

Lesiones de riesgo

Hiperqueratosis: vaselina salicilada Callosidades: Escisión(B) Fisuras: antisépticos suaves y rodetes de protección Ampollas: cura tópica Deformidades óseas: calzado adecuado(A), valoración por

ortopeda

Úlceras: toma de cultivo si hay signos de infección y radiografía

• Higiene: lavar con agua y jabón. Cura tópica; no existen evidencias sobre apósitos

• Desbridamiento (quirúrgico o con hidrogeles)• Descarga de la extremidad para minimizar la presión

(férulas, vendajes, ortesis de silicona)(B).Reposo con el pie elevado (excepto si hay isquemia grave)

• Son signos de infección: eritema,calor, dolor, edema perilesional y exudación purulenta. En espera del cultivo, se puede iniciar tratamiento empírico:

- Úlcera superficial: amoxicilina-a. clavulánico ( Clindamicina si

alergia). - Úlcera profunda: amoxicilina-a. clavulánico +

ciprofloxacino.

Criterios de derivación al hospital

Urgente: celulitis >2 cm, o <2 cm si se sospecha anaerobios o existe afectación general, articular u ósea, isquemia o el paciente está inmunodeprimido.

Preferente: úlceras de grado II y III. Cualquier úlcera con más de 4 semanas de evolución y si existe isquemia, con independencia de su profundidad.

Úlcera + infección

Celulitis < 2cm

Sin afectación ósea o

articularSin toxicidad

sistémica+

Celulitis 2cm

Toxicidad sistémica

LinfangitisSospecha de

anaerobios

Gangrena o dolor en reposo

Afectación ósea o

articular

Características del paciente y el entorno

NO AMENAZA LA EXTREMIDAD

ATENCIÓN PRIMARIA

+AMENAZA LA EXTREMIDAD

URGENCIAS EN HOSPITAL

Úlcera sin infección

GRADO II o III con o sin isquemia

GRADO I valorar isquemia

HOSPITALderivación preferente

ATENCIÓN PRIMARIA+

CONSULTA VASCULARATENCIÓN PRIMARIA

SI NO

El tratamiento local de la úlcera tiene como objetivo principal:

Eliminar el tejido necrótico Controlar la carga bacteriana. Controlar el exudado. Facilitar el crecimiento del tejido sano.

Lo primero que hay que hacer es la limpieza de la lesión con suero fisiológico a temperatura ambiente, realizando el secado posterior con la mínima fuerza para no dañar el nuevo tejido.

El desbridamiento se hará cuando exista tejido necrótico, ya que constituye un medio favorable para la infección impidiendo el proceso de cicatrización.

Según el estado del paciente y la clase de tejido, la técnica de

Desbridamiento será:

• Desbridamiento cortante: Con bisturí o tijeras. Indicado en úlceras venosas cuando aparecen signos de infección.

• Desbridamiento enzimático: Consiste en la utilización

de enzimas exógenas para eliminar el tejido muerto, tal como la colagenasa (iruxol mono). Indicado sobretodo en úlceras arteriales y úlceras diabético-isquémicas. Tiene como ventaja el desbridamiento indoloro y sin sangrado. Se utiliza en cuidados a largo plazo.

• Desbridamiento autolítico: A través del

desbridamiento natural del organismo. Es lo que denominamos “cura húmeda”.

Se administrarán ATB orales en las infecciones limitadas y osteítis y

ATB parenterales en infecciones extensas.

Resumen de las evidencias

Desbridamiento: Quirúrgico. Los apósitos de hidrogel como desbridantes pueden facilitar la cicatrización. Las enzimas o polisacaridos no se han evaluado en diabéticos.

Apósitos: No hay ensayos sobre la eficacia de apósitos con plata y son insuficientes en cualquier tipo de apósito protector. En ausencia de evidencia, los profesionales deberían utilizar los apósitos que se adapten a su experiencia y preferencias del paciente, y deberían considerar el coste.

Férulas para reducir presión: Son más éficaces que los vendajes tradicionales, el calzado especial o las medias plantillas.

Recomendaciones para la prevención de lesiones en el pie Diabético.

Inspección diaria del pie para detectar lesiones con ampollas, hemorragias, maceraciones o escoriaciones interdigitales. Se deberá utilizar un espejo para la inspección de planta y talón.

Antes de proceder a calzar el zapato, inspeccionar con la mano su interior para detectar resaltes, costuras con rebordes o cuerpos extraños, que deberán ser eliminados.

El Calzado idóneo es aquel que cumple cuatro principios básicos: - Absorción de la carga mediante plantillas elásticas. - Ampliación de la carga por distribución de la presión en mayor área. - Modificación de las zonas de apoyo conflictivas. - Aportación de amplia superficie.

Por ello debe ser extra-profundo y ancho, se asociará a plantillas blandas para distribuir la presión y si existe deformidades se asociarán a prótesis rígidas para disminuir y distribuir las presiones anormales.

Las zapatillas de deporte con estas características son las mas adecuadas para los paseos.

Cambiar los calcetines y los zapatos dos veces al día.

No caminar nunca sin calzado. Utilizar zapatillas amplias en lugares como playas y piscinas.

No utilizar nunca agua caliente o almohadillas eléctricas para calentar los pies.

No auto-eliminar callosidades, acudir al podólogo.

Lavar los pies con agua y jabón durante cinco minutos. Proceder a un buen aclarado y exhaustivo secado sobretodo entre los dedos.

Antes de utilizar agua caliente en la higiene de los pies, medir la temperatura del agua con el codo.

Aplicar crema hidratante después del baño.

Notificar a su enfermera o médico las anomalías en su pie aunque estas sean indoloras.