SEMINARIO N°69 EVALUACION DE RCF: DOPPLER

VENOSO Y ARTERIAL

Drs. Ximena Cáceres Chamizo, Leonardo Zúñiga Ibaceta,

Daniela Cisternas Olguín, Juan Guillermo Rodríguez Arís.

CERPO

Centro de Referencia Perinatal Oriente

Facultad de Medicina, Universidad de Chile

ARTERIAS UTERINAS

• La importancia del cambio provocado por el trofoblasto en las arterias espirales uterinas. – Aumenta el flujo por

vasodilatación.

– IP se reduce sustancialmente durante la gestación

• Se utiliza para detectar problemas de placentación

• Se usa para detección y seguimiento en PE y RCIU

ARTERIAS UTERINAS

• TECNICA:

– Vía vaginal:

• Antes de las 20 semanas, preferentemente antes de las 12

• Traductor paramedial al cérvix

• AUt a nivel del OCI

– Vía abdominal:

• Desde las 20 sem

• Traductor en la fosa iliaca, paralelo a la cresta iliaca y pared uterina

• Buscar cruce de vasos ilíacos con AUt en sentido medial.

• Se mide a 1 -2 cm del cruce

ARTERIAS UTERINAS

• Identificar con escala de

velocidad alta ( 30-50 cm/s)

• Angulo de insonación < 30°

• Tamaño de la muestra

similar a tamaño de arteria

• Obtener 3 o mas ondas

similares

• Desconfiar si la velocidad es

menor 50 cm/s ( art vaginal

o arcuata).

ARTERIAS UTERINAS

• CAMBIOS DURANTE LA GESTACION

– Las 10 primeras semanas presenta IP alto y notch

(disminución de velocidad al inicio de la diástole)

protodiastólico.

– La presencia de notch disminuye:

• 50 % entre las 11 a 14 sem

• 20 % a las 20 sem

• 5% mayor a 24 sem

– Con placentación anómala el IP y el notch persistirá en el

embarazo.

ARTERIA UMBILICAL

• En caso de insuficiencia

placentaria

– Vasoconstricción en

microcirculación placentaria

– Reducción efectiva de

territorio placentario

– Incremento de la resistencia

del flujo de la AU.

– Reducción del 30 % de la

placenta altera la velocidad del

flujo umbilical (modelo animal)

ARTERIA UMBILICAL

• Uso :

– Diagnostico de insuficiencia

placentaria

– Control de bienestar fetal

– Seguimiento en transfusión

feto-fetal.

ARTERIA UMBILICAL

• Se puede estudiar:

– Paravesical ( gemelares)

– Asa libre ( feto único)

– Inserción placentaria ( gemelares)

• A menor distancia de la placenta, menor pulsatilidad.

• Para seguimiento siempre utilizar la misma

localización.

ARTERIA UMBILICAL

• Medir las 2 arterias?

– La placenta da distinta presión a las AU

– En la base del cordón la anatomosis de Hyrtl iguala las

presiones.

– Están solo se hacen funcionante desde las 28 sem

– Esto implica que hasta un 30 % de los fetos tengan hasta

un 20% de diferencia en el IP entre ambas arterias.

– Por lo tanto:

• Si el IP esta normal se mide solo una arteria

• Si IP es anormal medir ambas y quedarse con la mejor medición.

ARTERIAS UMBILICALES

• TECNICA

– Escala de velocidad medias (20 y 40

cm/s).

– Angulo de insonación < a 30°.

– Tamaño de la muestra equivalente al

diámetro del vaso y en el centro.

– Ausencia de movimientos fetales.

– Obtener 3 o mas ondas similares con

ampliación adecuada.

– Medición de IP y presencia o ausencia de

diástole. Poco valorable en bradicardia y

taquicardia fetal.

ARTERIAS UMBILICALES

• FLUJO PULSATIL: – IP > p95 para edad gestacional

• FLUJO DIASTOLICO AUSENTE: – Constante (> 50% de las ondas)

– Persistente (en 2 determinaciones separadas por más de 12 horas)

– Ambas arterias

• FLUJO DIASTOLICO REVERSO: – Constante

– Persistente

– Ambas arterias

ARTERIA UMBILICAL

• CAMBIOS FISIOLOGICOS

– A las 12 semanas aparece el

flujo diastólico.

– la resistencia umbilical y por

lo tanto el IP disminuye de

manera progresiva a las EG.

ARTERIA CEREBRAL MEDIA

• Es uno de los vasos de mayor

variabilidad.

• Es conveniente confirmar con una

nueva exploración a las 12 horas.

• También es muy sensible de forma

aguda.

• Una hipotensión materna por

decúbito puede producir un episodio

transitorio de hipoxemia fetal

vasodilatación transitoria de ACM

ARTERIA CEREBRAL MEDIA

• MARCADOR DE HIPOXIA

– Centralización hemodinámica: cerebro, corazón, bazo y

suprarrenales.

– Cerebro:

• Vasodilatación

• Reducción de la impedancia

• Aumento de las velocidades diastólicas o reducción de IP

• MARCADOR DE ANEMIA

– Debe ser medido en ángulo 0

– Anemia = aumento de la velocidad sistólica de la sangre

ARTERIA CEREBRAL MEDIA

• TECNICA:

– Corte axial craneal, en polígono de Willis.

– Salida de la carótida interna

– Explorar en la porción proximal

– Velocidad entre 20 y 40 cm/s.

– NO CORREGIR EL ANGULO, si es superior a 15° rechazar.

– Ausencia de movimiento fetal y evitar presionar calota fetal.

– Obtener al menos 3 ondas consecutivas.

– Indice de elección: IP, no se evalúa presencia o ausencia

de diástole.

ARTERIA CEREBRAL MEDIA

• USO:

• VASODILATACION CEREBRAL – IP ACM < p 5 persistente.

• REDISTRIBUCION – ICU ( IP ACM/IP AU) < P 5 de

manera persistente

• AUMENTO DE VELOCIDAD SISTOLICA – Velocidad máxima > 1,5 MoM de

manera constante.

DUCTUS VENOSO

• Se origina de la vena umbilical.

• Se dirige en forma vertical a la aurícula derecha.

• Es uno de los sistemas de derivación: aurícula derecha

aurícula izquierda

• Trayecto pequeño (aprox 2 cm).

• Sólo funcional en la vida fetal (oblitera a los 3 m).

• Pulsa en reflejo de la resistencia variable que

encuentra la sangre al entrar al corazón.

DUCTUS VENOSO

• Se detectan cambios con gran sensibilidad por sus muy altas velocidades.

• En caso de hipoxia , presenta cambios primarios que no lo hacen otro vasos.

• Su uso es : – Hipoxia : principal marcador agudo de predicción de mortalidad a

corto plazo (RR 5 y probabilidad de 50 a 60 % según EG).

– Fallo cardiaco: detecta falla diastólica con incremento de la presión intraauricular : • aumento de volumen,

• Incremento de la presión por menor distensibilidad cardiaca

• O ambos.

DUCTUS VENOSO

• TECNICA – Ausencia de movimientos fetales

y maternos

– Corte longitudinal o transverso

– Angulo de insonación < a 30°

– Escala de alta velocidad > 80 cm/s

– Filtro de pared de 70 Hz

– Tamaño de la muestra de 1-2 mm

– Mínimo 3 ondas similares

– Se utiliza el IP y onda a: presente , ausente , reversa.

DUCTUS VENOSO

• EFECTO DE LA HIPOXIA:

– DILATACION PRIMARIA DEL DV ( sin cambio al

examen)

• Flujo relativo del DV aumenta 50% ( N: 25%)

• Sangre llega directamente al VI y troncos

supraaóticos

• Mayor oxigenación cerebral (junto a dilatacion ACM)

– INCREMENTO DEL VOLUMEN Y PRESION AD

• Menor distensibilidad de AD en hipoxia

• Menor flujo en diástole

• Aumento progresivo de presión auricular

• DV se vuelve pulsatil:

– Onda A ausente: flujo no entra a la aurícula

– Onda A reversa: flujo refluye de la aurícula

ISTMO AORTICO

• Istmo aórtico es la porción

entre la ultima rama del

tronco y la unión con ductus

arterioso.

• En condiciones normales los

flujos sistólicos y diastólicos

son positivos

• En hipoxia desvía la sangre

del VD al cerebro.

ITSMO AORTICO

• TECNICA: – Ausencia de movimientos fetales y

maternos

– Corte: • sagital: VI, cayado aórtico y vasos

supraaróticos.

• 3 vasos y traquea: corresponde a la parte final de la aorta , antes de la unión de la V.

– Angulo de insonación < a 30°

– Escala de alta velocidad > 80 cm/s

– Filtro de pared de 70 Hz

– Tamaño de la muestra de 2-3 mm

– Mínimo 3 ondas similares

ITSMO AORTICO

• EVALUACION

CUANTITATIVA

– IP. Deterioro sobre p 95

– IFI: índice flujo ístmico: refleja

deterioro hemodinámico

progresivo

• Vm sístole + Vm diástole

Vm sístole

ITSMO AORTICO

• Predictor de mal resultado

neurológico.

• El riesgo es 2 veces mayor

en un flujo retrogrado que en

anterógrado.

• Se deteriora días antes que

el ductus venoso

• No muestra mejor

rendimiento que DV en

mortalidad.

INDICE DE RENDIMIENTO

MIOCARDICO • Parámetro doppler predictor de

mortalidad fetal.

• Mejor sensibilidad que DV, detectaría casos que el DV no detecta.

• Principal uso RCIU severo y precoz (26-32 sem)

• OR 1,5

• Índice Tei: – TCI + TRI (tiempo isovolumetrico)

TE ( tiempo de eyección)

– A < TI y >TE mayor efectividad cardiaca y mejor función contráctil.

INDICE DE RENDIMIENTO

MIOCARDICO • Técnica:

– Corte 4 cámaras en proyección apical o basal

– Amplificar la imagen al 75%

– Identificar salida de la aorta y valva mitral

medial y colocar la muestra entre ambas.

– Velocidad de barrido máximo.

– Observar la onda de llenado ventricular y

vaciamiento aórtico

– Identificar clics de apertura y cierre valvular.

• La gran limitación: no permite diferenciar

función diastólica de sistólica

INTEGRACION DOPPLER-RCIU

• CLASIFICACION DEL FETO PEQUEÑO:

– PEG : EPF < p 10

• PEG CONSTITUCIONALES: doppler normal y patologías descartadas

• PEG ANORMALES: asociado a patologías

• RCIU: insuficiencia placentaria ( alt AUt)

– INICIO:

• PRECOZ : antes de 28 sem ( ppal predictor es EG)

• TARDIO: desde las 28 sem (el ppal predictor es EG y Doppler)

– SIMETRIA:

• SIMETRICO índice de Campbell ( CC/CA) < 1

• ASIMETRICO índice mayor a 1

GUIA PERINATAL 2015

CLASIFICACION Y MANEJO:

BARCELONA

MARCADORES AGUDOS DE MUERTE FETAL

• DUCTUS VENOSO

• Ppal parámetro

• Flujo atrial reverso es indicador de acidosis fetal

• Se deteriora 48 a 72 horas antes que el perfil biofísico en el 90% de los casos.

• REGISTRO CARDIOTOCOGRAFICO

• Sólo es útil la variabilidad

• Su alteración es paralela al ductus.

• PERFIL BIOFISICO

• Pobre correlación con hipoxia

• Buena correlación con acidosis

• Limitación:

• Se altera posterior a ductus o variabilidad

• Por lo tanto es un marcador tardío

I II III IV

BIBLIOGRAFIA

• Doppler en Medicina Materno fetal, E. Gratacós. 2014.

editorial Panamericana.

• ISUOG Practice Guidelines. Use de Doppler

ultrasonography in obstretics. Ultrasound Obstet

Ginecol 2013;233-239.

• Doppler in obstétrica. Fetal Medicine Fundation. 2002

• Guía Perinatal. MINSAL. 2015