SEMINARIO FARMACOLOGÍA

“FARMACOTERAPIA DEL DOLOR”

DOCENTE: DR. JUAN MONDRAGÓN VILLALOBOS

INTEGRANTES: BARTURÉN SALAZAR KRISTEL BURGOS MUÑOZ JHOSAMA CABREJOS LLONTOP SARAI DAVILA URIARTE MANUEL SANDOVAL BACA BRIGITH

SECCIÓN:06B

CHICLAYO, setiembre del 2014

CASO CLÍNICO

Paciente de 55 años, comerciante, hace 6 años se le diagnosticó artrosis de rodilla derecha. Se niega rotundamente a realizar ejercicios físicos. No tiene tiempo. Es obeso. Toma alcohol (whisky) los fines de semana. Viene con intenso dolor y se le prescribe diclofenac cada 8 horas y vuelve a la consulta con intenso ardor a nivel de epigastrio cuando ingiere el medicamento.

OBJETIVO GENERAL

Permitir, al alumno, la adquisición de conocimientos y habilidades para realizar un manejo correcto del dolor, considerando los tipos y la evaluación del mismo; así como la indicación adecuada y correcta de los diferentes grupos de fármacos utilizados en el manejo del dolor, haciendo hincapié en los efectos secundarios.

CAPACIDADES ESPECÍFICAS

Al finalizar el seminario, el alumno, realiza las siguientes actividades: Establece la fisiopatología del dolor, considerando los niveles en los que pueden actuar los

diferentes grupos farmacológicos. Evalúa, en forma crítica, la información bibliográfica en relación al manejo del dolor Establece los objetivos terapéuticos. Establece las estrategias terapéuticas no farmacológicas y farmacológicas Identifica los grupos de medicamentos útiles para el tratamiento del dolor y establece el

grupo farmacológico P Selecciona, de cada grupo elegido, el fármaco prototipo, considerando la seguridad,

eficacia y efectividad. Establece el fármaco P, considerando, además, el costo del medicamento

Describe la prescripción correcta. Desarrolla destrezas para una prescripción razonada, y habilidades de comunicación para impartir instrucciones y hacer seguimiento del tratamiento indicado

INTRODUCCION

El dolor es definido como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial”. El dolor puede clasificarse como AGUDO o CRONICO. La diferencia entre ambos no es únicamente una cuestión de temporalidad: - El dolor AGUDO es la consecuencia inmediata de la activación de los sistemas nociceptivos por una noxa. Tiene función de protección biológica (alarma a nivel del tejido lesionado). Los síntomas psicológicos son escasos y limitados a una ansiedad leve. Es un dolor de naturaleza nociceptiva y aparece por la estimulación química, mecánica o térmica de nociceptores específicos. - El dolor CRONICO, no posee una función protectora, y más que un síntoma se considera como una enfermedad. Es un dolor persistente que puede autoperpetuarse por un tiempo prolongado después de una lesión, e incluso, en ausencia de ella. Suele ser refractario a los tratamientos y se asocia a importantes síntomas psicológicos. En función de los mecanismos fisiopatológicos, el dolor puede diferenciarse en NOCICEPTIVO o NEUROPATICO. - El dolor NOCICEPTIVO es la consecuencia de una lesión somática o visceral. - El dolor NEUROPATICO es el resultado de una lesión y alteración de la transmisión de la información nociceptiva a nivel del sistema nervioso central o periférico.

DISCUSION

En la farmacoterapia del dolor el médico debe considerar los beneficios en el uso de analgésicos o antiinflamatorios el riesgo potencial al paciente es diferente en enfermedades agudas o crónicas, en este caso clínico no estamos de acuerdo con la prescripción dada por el medico ya que el diclofenaco administrado por via oral cado ocho horas le ha producido intenso ardor a nivel de epigastrio por lo que vuelve a consulta, según la anamnesis el paciente presenta hace 6 años artritis de rodilla derecha, por lo que su tratamiento debe ser para un dolor crónico, de leve a moderado; según la escala analgésica de la OMS se necesitan opioides de acción corta junto con un AINE, los cuales ejercen una acción analgésica y a la vez antiinflamatoria para controlar el dolor debido a la artritis.

El paciente indica consumir alcohol, por lo que es más susceptible de presentar lesiones en la mucosa gastrointestinal al medicarle un AINE que actué inhibiendo a la COX 1 y la COX 2, porque los AINES no selectivos tienen como efectos secundarios principales dolor epigástrico, dispepsia, nauseas , vómitos y ulcera péptica.

Por consiguiente el tratamiento adecuado consistiría en un AINE selectivo para COX-2, que disminuye las lesiones gastrointestinales, junto con un opiáceo débil, que no genera dependencia y contrarresta el dolor: meloxicam + tramadol; el meloxicam está aprobado para utilizarse en la artrosis, la dosis recomendada es 7,5 a 15 mg una vez al dia.

CUESTIONARIO

¿CUÁL ES LA FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR EN ESTE PACIENTE?

Es de etiología desconocida, pero está claramente relacionada con la edad.- Con la edad la capacidad del condrocito para mantener una matriz cartilaginosa se enlentece.- Los cambios relacionados con la edad incluyen alteraciones en el contenido de los proteoglucanos

y colágeno en el cartílago articular, en consecuencia existe una resistencia disminuida y vulnerabilidad aumentada a la lesión.

- Bajo estrés de lesión donde los condrocitos inician el colapso de la matriz.- La obesidad por las grandes descargas de peso que se producen en las rodillas.

Anatomía patológica:

FASE 1: cartílago sano.FASE 2: fibrilación = al inicio del desgaste del cartílago.FASE 3: fisuración = degradación más profunda del cartílago, hay presencia de fisuras pronunciadas en el mismo.FASE 4: ulceración; aparición del hueso subcondral en la superficie articular, debido a la desaparición total del cartílago. Disminución de la sustancia fundamental del cartílago. Aumento de la celularidad del cartílago articular, inicialmente. Autodegradación irreversible por acción enzimática.

Artrosis primaria:

Comienza insidiosamente, sin causa evidente, como un fenómeno de envejecimiento (artrosis idiopática), pude ser causada también por traumatismos o micro traumatismos repetidos en las articulaciones, incluso por una deformidad congénita del desarrollo de una o más articulaciones.

Artrosis secundaria:Producida por enfermedades subyacentes como diabetes, ocronosis, hemocromatosis, o una gran obesidad. Suele afectar a una o más articulaciones predispuestas.

¿QUÉ TRATAMIENTO INDICARÍA EN ESTE PACIENTE?

Lo primero que se debe hacer el cesar el tratamiento con diclofenac por estar produciendo irritación gástrica conjuntamente con la disminución del consumo de alcohol. Aconsejarle al paciente hacer una dieta para la baja de peso ya que la obesidad favorece al padecimiento de artritis.

En cuestión a medicamentos El paracetamol es un fármaco eficaz en el alivio del dolor en artrosis y debe ser considerado como tratamiento analgésico oral de primera elección por su seguridad. Cabe resaltar que es seguro a largo plazo por lo que se recomienda su uso para el control del dolor en tratamientos prolongados.

No obstante los COXIBS son más eficaces que el paracetamol en la reducción del dolor e inflamación, tienen eficacia similar a los AINES no selectivos y presentan menor tasa de efectos gastrointestinales, DEBEN CONSIDERARSE CON ALTO RIESGO GASTRO INTESTINAL.

Los AINES son muy eficaces en reducir el dolor y mejorar la funcionalidad durante las dos primeras semanas del tratamiento, pero pueden tener varios efectos adversos como el dolor epigástrico que se presenta en el caso clínico.

¿CUÁL ES EL OBJETIVO TERAPÉUTICO?

El objetivo terapéutico para este paciente que padece artrosis de rodilla es el de aliviar el dolor y así mejorar la función articular; evitar la progresión del daño (daño gastrointestinal que está empezando a manifestar como secuela del consumo de AINES) y mejorar la calidad de vida del paciente.

Las medidas terapéuticas se estiman a través de la evaluación clínica o mediante instrumentos, como el propuesto en la guía clínica AUGE o los propuestos por el experto (EVA dolor, criterios del ACR para la clasificación del estado funcional global en la artritis reumatoidea).

¿CUÁLES SUS ESTRATEGIAS NO MEDICAMENTOSAS Y MEDICAMENTOSAS?

El tratamiento de la artrosis de rodilla debe realizarse inicialmene en el ámbito de la atención primaria. Será en sus estados finales, cuando el tratamiento conservador resulte inefizas, cuando el paciente debe ser derivado al medio hospitalario para su tratamiento quierurgico. Existen medicamentos, antiinflamatorios y analgésicos, que pueden ayudar a aliviar los síntomas producidos por la artrosis: tanto el dolor como la rigidez de la articulación. Estos fármacos tienen el inconveniente de que pueden producir problemas gástricos como las úlceras. Por otra parte, el sulfato de glucosamina puede ayudar a ralentizar la progresión de la enfermedad.

La rehabilitación de la articulación dañada es otro procedimiento habitual en el tratamiento de la artrosis.

Fisioterapia y tratamiento con calor local: para aliviar el dolor de los dedos es recomendable, por ejemplo, calentar cera de parafina mezclada con aceite mineral a una temperatura de 48 a 51 ºC, para luego mojar los dedos, o tomar baños tibios o calientes.

¿CUÁL SERÍA SU GRUPO FARMACOLÓGICO Y SU FÁRMACO P?

El fármaco P considerado en el caso clínico es:

EL DICLOFENACO un medicamento inhibidor relativamente no selectivo de la ciclooxigenasa y miembro de la familia de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Es un miorrelajante indicado para reducir inflamaciones y como analgésico, pues reduce dolores causados por heridas menores y dolores tan intensos como los de la artritis. También se puede usar para reducir los cólicos menstruales. Se usa como analgésico y como antiinflamatorio.

MECANISMO DE ACCION

El mecanismo exacto de acción no está totalmente descubierto, pero se cree que el mecanismo primario, responsable de su acción antiinflamatoria y analgésica, consiste en evitar la síntesis de prostaglandinas mediante la inhibición de la enzima ciclooxigenasa (COX).

La inhibición del COX-1 también disminuye la producción de prostaglandinas en el epitelio del estómago, haciéndolo mucho más vulnerable a la corrosión por los ácidos gástricos. Éste es el principal efecto secundario del diclofenaco.

El diclofenaco posee una preferencia baja a moderada (aproximadamente unas diez veces) a bloquear el isoenzima COX2, y se cree que por eso posee una baja incidencia de efectos negativos gastrointestinales, en comparación con los mostrados por la indometacina y el ácido acetilsalicílico.

Existen evidencias de que el diclofenaco inhibe las funciones de la lipooxigenasa, por lo que reduce la formación de leucotrienos (sustancias inflamatorias). También se especula que el diclofenaco inhibe la producción de la enzima fosfolipasa A2 en su mecanismo de acción. Estas acciones adicionales explican su alta efectividad.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: tratamiento de enfermedades reumáticas agudas, artritis reu-matoidea, espondilitis anquilosante, artrosis, lumbalgia, gota en fase aguda, inflamación postraumática y postoperatoria, cólico renal y biliar, migraña aguda, y como profilaxis para dolor postoperatorio y dismenorrea.

CONTRAINDICACIONES: úlcera gástrica o intestinal, hipersensibilidad conocida a la sustancia activa, al metabisulfito y a otros excipientes.

¿CUÁL ES LA PRESCRIPCIÓN EN ESTE CASO?

Las opciones médicas en pacientes con artrosis que presentan un riesgo elevado de sufrir un evento gastrointestinal grave secundario a la toma de AINE, tal como la hemorragia digestiva, la perforación gástrica o la obstrucción intestinal, merecen una consideración especial.

Los factores de riesgo para desarrollar efectos secundarios gastrointestinales graves incluyen la edad mayor o igual a 65 años, la historia previa de úlcera péptica o de sangrado digestivo alto, el uso concomitante de corticosteroides o anticoagulantes orales, la presencia de comorbilidad y posiblemente el hábito tabáquico y el enólico.

Los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2), celecoxib, rofecoxib y los coxibs de segunda generación: valdecoxib, parecoxib, etoricoxib y lumiracoxib han sido estudiados con este fin en pacientes con artrosis. Grandes ensayos comparando COX-2 con placebo y con AINE convencionales han mostrado la superioridad de los COX-2 sobre placebo con una eficacia similar a los AINE no selectivos en el alivio del dolor, pero con una reducción cercana al 50% en las perforaciones gástricas, úlceras pépticas y sangrados gastrointestinales.

A las dosis recomendadas en el tratamiento de la artrosis, tanto celecoxib como rofecoxib y valdecoxib parecen ser bien tolerados, con una baja incidencia de dispepsia y otros efectos colaterales gastrointestinales al ser comparados con los AINE no selectivos; es lumiracoxib el que presenta la máxima seguridad desde el punto de vista gastrointestinal.

Por lo tanto la prescripción para este paciente es un tratamiento con AINES selectivos de COX-2: celecoxib, rofecoxib y valdecoxib

AUTOEVALUACION

¿CUÁL ES LA FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR?

La función fisiológica del dolor es señalar al sistema nervioso que una zona del organismo está expuesta a una situación que puede provocar una lesión. Esta señal de alarma desencadena una serie de mecanismos cuyo objetivo es evitar o limitar los daños y hacer frente al estrés. Para ello, el organismo dispone de los siguientes elementos:

Detectores de la señal nociva: depende de la existencia de neuronas especializadas en la recepción del dolor, denominadas nociceptores.

Mecanismos ultrarrápidos de protección (reflejos): son reacciones rápidas, generadas a nivel de la médula espinal que pueden tener como efecto una reacción de retirada (por ejemplo, cuando se retira la mano rápidamente al tocar una

superficie ardiente); una contractura de la musculatura que bloquea la articulación si se ha producido una

lesión articular (es el caso del lumbago después de la lesión de un disco intervertebraltras un movimiento en falso).

Mecanismos de alerta general (estrés), por activación de los centros de alerta presentes en el tronco cerebral; ello se traduce en un aumento de la vigilancia y de las respuestas cardiovasculares, respiratorias y hormonales que preparan al organismo a hacer frente a la amenaza (mediante la huida o la lucha).

Mecanismos de localización consciente e inconsciente de la lesión, a nivel del cerebro; la localización es precisa si la lesión se produce en la piel y difusa o incluso deslocalizada si la lesión afecta un tejido profundo.

Mecanismos comportamentales para hacer frente a la agresión: debido a la activación de centros especializados en el cerebro, aumenta la agresividad y pueden producirse manifestaciones de cólera; estas pulsiones tienen como objetivo movilizar la atención del sujeto e iniciar los comportamientos de huida o lucha para preservar la integridad corporal.

Mecanismos de analgesia endógenos: en ciertas circunstancias estos mecanismos permiten hacer frente a la amenaza a pesar de que se hayan sufrido graves heridas.

La participación tanto de fenómenos psicológicos (subjetivos) como físicos o biológicos (objetivos) en el dolor varía según el tipo de dolor y el individuo que lo manifiesta. Existen muchos estudios que tratan de establecer dicha interrelación y explicar la vivencia dolorosa.

Componentes

El dolor, sobre todo el dolor crónico, es una experiencia subjetiva pluridimensional. Y es distinguido por los siguientes componentes:

El componente sensorial-discriminativo correspondiente a los mecanismos neurofisiológicos de la nocicepción. Detectan el estímulo, su naturaleza (quemaduras, descargas eléctricas, torsión, etc),

su duración, su evolución, su intensidad, y el análisis de sus características espaciales. El componente afectivo que expresa la connotación desagradable, dolorosa, relacionada con la percepción del dolor. Según la neurofilósofa Magali Fernández-Salazar, la representación mental del dolor crónico (estados mentales aversivos causados por las emociones provocadas por el dolor) posee un valor negativo capaz de transformar los estados neuronales.

El componente cognitivo se refiere a todos los procesos mentales que acompañan y dan sentido a la percepción mediante la adaptación de las respuestas de comportamiento tales como los procesos de atención, la anticipación y la desviación, interpretaciones y valores atribuidos al dolor, asÍ como el lenguaje y el conocimiento sobre el dolor (semántica), y los fenómenos de la memoria de experiencias pasadas dolorosas personales (memoria episódica), la decisión sobre el comportamiento apropiado.

¿CUÁLES SON LOS NEUROMEDIADORES DEL DOLOR?

Los neuromediadores son transmisores químicos que aumentan las respuestas post sinápticas y se los ha denominado segundos mensajeros. Un neuromediador proteíco de membrana que específicamente es un ligando, media la acción de una sustancia sobre un determinado receptor.

La transmisión sináptica entre los nociceptores periféricos y las neuronas del asta dorsal de la médula se realiza mediante neurotransmisores liberados por las terminaciones centrales de los nociceptores. Estos neurotransmisores son de dos tipos: glutamato y neuropéptidos.

Glutamato:

El neurotransmisor principal de las fibras sensoriales aferentes a nivel de la médula, tanto para los nociceptores como para las neuronas no nociceptoras, es el glutamato. El glutamato es un aminoácido que produce potenciales sinápticos rápidos en las neuronas del asta dorsal, y actúa sobre receptores para el glutamato de tipo AMPA, permeables a los iones Na+. En determinadas circunstancias, la repetición de estímulos dolorosos próximos despolariza la neurona del asta dorsal, por adición de potenciales sinápticos excitatorios. Si la despolarización es suficiente, se activa un segundo receptor para el glutamato: elreceptor NMDA (N-metil-D-aspartato) presente en las neuronas de la lámina I. Este receptor sólo se activa (se hace permeable a los iones Ca+2) si la despolarización es suficiente. La entrada de calcio en la célula hace que los receptores AMPA sean más eficaces; como consecuencia, los potenciales sinápticos excitatorios (despolarizantes) son mayores y el dolor aumenta. Este mecanismo de activación de los receptores NMDA explica una parte de los fenómenos de sensibilización central: si se bloquean estos receptores, el fenómeno desaparece.

Neuropéptidos:

Las aferencias nociceptivas primarias que se activan debido a la presencia de lesiones tisulares o estimulaciones excesivas de los nervios periféricos inician también potenciales sinápticos más lentos en las neuronas del asta dorsal, que se deben a la liberación de neuropéptidos, de los cuales los más conocidos son la sustancia P y el CGRP.

Aunque el glutamato y los neuropéptidos se liberan simultáneamente, tienen efectos diferentes sobre las neuronas post-sinápticas: los neuropéptidos amplifican y prolongan el efecto del glutamato. Además, el glutamato tiene un radio de acción limitado a la sinapsis en la cual se libera, debido a que existen mecanismos de recaptura muy eficaces y rápidos, tanto en las terminaciones nerviosas como en las células gliales. Sin embargo, no existen mecanismos de recaptura para los

neuropéptidos, que pueden difundirse y ejercer su efecto a distancia. Parece ser que este hecho, combinado con un incremento en la tasa de liberación de neuropéptidos, contribuye al aumento de la excitabilidad del asta dorsal de la médula y a la localización difusa del dolor en muchas situaciones clínicas.

Bioquímica de la nocicepción

Cuando se produce una lesión o traumatismo directo sobre un tejido por estímulos mecánicos, térmicos o químicos se produce daño celular, desencadenándose una serie de sucesos que producen liberación de potasio, síntesis de bradiquinina del plasma, y síntesis de prostaglandinas en la región del tejido dañado, que a la vez aumentan la sensibilidad del terminal a la bradiquinina y otras sustancias productoras del dolor o algógenas.

Principales productoras de dolor

Sustancia Fuente Enzima implicada Inducción de dolor

Potasio células dañadas --- ++

Serotonina trombocitos triptófano hidroxilasa ++

Bradiquinina cininógeno (plasma) calicreína +++

Histamina mastocitos --- +

ATP células dañadas --- +

H+ células dañadas / células inflamatorias

--- +/- potencia

Prostaglandinas

ácido araquidónico (células dañadas)

ciclooxigenasa +/- potencia

Leucotrienos ácido araquidónico (células dañadas)

5-lipooxigenasa +/- potencia

Sustancia P terminaciones libres --- +/- potencia

¿CUÁLES SON LOS NIVELES DE LA MODULACIÓN DEL DOLOR?

Niveles modulación del dolor:

MODULACIÓN PERIFÉRICA:Cambios en la temperatura, vascularización y alteraciones químicas dellugar donde se produce la activación nociceptiva

MODULACION MEDULAR:Inhibición segmentaríaInhibición de centros superiores

MODULACIÒN SUPRAMEDULAR:Region paracentral – NVPL Tálamo

Sistema limbico-parietal – Temporal - frontal ------------ neuronas talámicas.• Modulación intracortical

¿CUÁLES SON LOS PRINCIPALES GRUPOS FARMACOLÓGICOS PARA EL MANEJO DEL DOLOR?

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS AINES (Aspirina®, paracetamol, ibuprofeno) o fármacos antirreumáticos son inhibidores de la cox. El ácido araquidónico se transforma en prostaglandinas (PG) y tromboxanos (TX) y esta transformación se realiza a través de la encima cox. Las PG y los TX participan en la inflamación, en la estimulación de las fibras de dolor y de la fiebre. También participan en la protección de la mucosa gástrica, lasPG también hacen que el flujo de sangre que llega al riñón sea el correcto. La cox (ciclooxigenasa) se encuentra en la mayoría de las células y se han descrito dos isoformas: Cox 1: es una enzima constitutiva, es decir, es la encargada de mantener unos niveles constantes de PG y TX para mantener la homeostasis, crecimientoCox 2: es inducible, es decir, en condiciones normales se encuentra en cantidades casi indetectables en la mayoría de los tejidos y solo se expresa para producir PG y TX en tejidos inflamados. Los AINES son inhibidores de ambos tipos de ciclooxigenasa.

Efectos farmacológicos: Las PG estimulan los receptores del dolor, por eso los aines al inhibir su síntesis tienen

acción analgésica. Antitérmica: porque las PG actúan sobre el hipotálamo, estimulando la secreción de la

interleuquina que provoca la fiebre. Antiinflamatoria: porque las PG están mediando mecanismos patogénicos de la inflamación, provocando edemas, que los macrófagos vayan a las zonas inflamadas. No todos solo algunos tienen acción uricosúrica: los salicilatos (aspirina) o metamizol

(nolotil) favorecen la eliminación del ácido úrico. Algunos como el ácido acetil salicílico tiene acción antiagregante, inhibiendo la agregación

de las plaquetas, importante en la arteriosclerosis.

ANTICOAGULANTES ORALESSon fármacos que hacen que la sangre circule más líquida de lo normal, inhiben la coagulación sanguínea (importante sobre todo en riesgo de trombosis).En el hígado se sintetizan los factores de coagulación (II, VII, IX y X y las proteínas C y S), para que estos factores sean funcionales precisan de la vitamina K, los anticoagulantes orales son fármacos antivitamina K, no funcionando bien la cascada de la coagulación. En Colombia se utiliza la WARFARINA comercializada con el nombre de COUMADINE® .Se unen mucho a proteínas plasmáticas, presentando muchas interacciones, sobre todo con otros fármacos. Tienen un efecto lento, desapareciendo en 2-3 días. Si hay una situación urgente, es decir, que se precise un efecto rápido lo que se hace es administrar heparina y el anticoagulante oral. Si la situación no es urgente se le aplica directamente el anticoagulante oral.

ANTIHIPERTENSIVOS Son fármacos que disminuyen la presión arterial, hay muchos fármacos que tienen esta acción, los grupos farmacológicos más característicos son:

Βeta -BLOQUEANTES: son principalmente el atenolol y el propanolol. Disminuyen la fuerza y la frecuencia cardiaca, con lo cual disminuyen el gasto cardíaco medianteel bloqueo de receptores β-adrenérgicos en el corazón y en los vasos sanguíneos.

Tienen efectos secundarios: aumento de insulina, aumento de la glucogenolísis (diabetes tipo II),disminución del flujo sanguíneo, broncoconstricción, pesadillas, depresión, hipotensión ortostática (el mecanismo que hace que hace que nos llegue sangre al cerebro cuando nos levantamos bruscamente).

DIURÉTICOS: incrementan la pérdida de agua y sodio (por el riñón), con la consiguiente reduccióndel volumen plasmático. Existen varios tipos en función del lugar sobre el que actúan en la nefrona:

Tiazidas clorotiazina: son los diuréticos más potentes, incluso con un paciente quepresente insuficiencia renal.

Diuréticos del asa furosemida. Diuréticos ahorradores de K+: espironolactona. Los dos primeros favorecen la pérdida de K+,

dando lugar a hipopotasemias, por ello surgen los terceros. Los efectos secundarios frecuentes que producen son: hipopotasemias, hipomagnesemia, hiperuricemia, hiperlipemia, hiperglucemia (a dosis elevadas), impotencia, disminución de la libido, hipotensión ortostática.

IECAS: encontramos entre otros captopril y enalapril. Disminuyen los niveles de AII y aldosterona e incrementan los de bradiquinina, que a su vez genera NO (óxido nutricio, que es un factordilatador).Los IECAs inhiben la enzima ECA, invirtiéndose el efecto de la angiotensina II y la aldosterona, disminuyendo la reabsorción de agua y sodio. Pueden dar lugar a tos seca que no se elimina con antitusivos.

ARAII : losartan. Son antagonistas de la angiotensina II, utilizándose en pacientes a los que no se les puede administrar IECAs. Efectos secundarios: hipotensión ortostática. No producen tos.

ANTAGONISTAS DEL Ca2+: son principalmente el nifedipino, verapamilo y diltiazen.Por bloqueo de estos canales reducen la contractibilidad en vasos sanguíneos periféricos, exclusivamente cuando existe una resistencia elevada. Disminuyen la hipertensión arterial sin presentar repercusiones sobre el metabolismo. No afectan a la glucosa, ni al K+, ni al Mg, ni a los lípidos.

ANTIHISTAMÍNICOS La histamina es una sustancia que se encuentra en el interior de unas células denominadas mastocitos. Se libera cuando se produce un contacto específico entre un alergeno y su inmunoglobulina E (como una llave con su cerradura), que se encuentra en la superficie de los mastocitos y basófilos. La histamina, junto con otras sustancias proinflamatorias, actúa en los órganos de choque (nariz,ojos, bronquios, piel...) dando lugar a una inflamación que se traduce posteriormente en los síntomas clínicos del paciente. Como la histamina es uno de los principales mediadores de la inflamación alérgica, los antihistamínicos proporcionan una gran mejoría de los síntomas de la alergia, aunque esta mejora no es completa. Existen dos clases de antihistamínicos:

De primera generación: Son bloqueadores de los receptores de la histamina, pero al cruzarla barrera hematoencefálica pasan al sistema nervioso central y producen somnolencia en un porcentaje muy elevado de los pacientes. Los más destacados son hidroxicina y desclorfeniramina.

De segunda generación: No cruzan la barrera hematoencefálica y, por lo tanto, producen sedación en muy pocos individuos. Tienen otros efectos antiinflamatorios asociados y son los más empleados en la actualidad. Los más destacados son cetiricina, ebastina, loratadina, mizolastina y fexofenadina

CORTICOIDESLas glándulas suprarrenales son las responsables de producir los corticoides Los corticoides son un tipo de hormona del grupo de los esteroides producida por las glándulas suprarrenales, las cuales se sitúan en la parte superior de cada riñón. Estas hormonas cumplen un papel fundamental en la regulación de distintas funciones del organismo, especialmente en el metabolismo de carbohidratos, las proteínas y los lípidos, sobre el equilibrio de electrolitos y agua y sobre algunas funciones del aparato cardiovascular, riñón, músculo esquelético y sistema nervioso, entre otros. La ciencia, basándose en las propiedades de estos corticoides presentes en nuestro organismo, ha desarrollado una serie de medicamentos que, utilizados bajo la supervisión del médico, constituyen una excelente herramienta terapéutica en el tratamiento de enfermedades de diversa índole. Entre los corticoides más conocidos están, la Hidrocortisona, Betametasona, Prednisona, Beclometasona, Fluticasona, etc.

ANTIBIÓTICOSEl origen de la palabra antibiótico es griego: anti significa contra, y bios, vida. Los antibacterianos son sustancias naturales, semisintéticas o sintéticas, que a concentraciones bajas, inhiben el crecimiento o provocan la muerte de las bacterias. Pero popularmente se les conoce a todos como antibióticos, aunque en realidad, estos son únicamente las sustancias producidas de forma natural por algunos microorganismos.Mecanismos de acciónLa acción del agente antibacteriano es lograda mediante los siguientes mecanismos de acción:

Inhibición de la síntesis de la pared celular Inhibición de la síntesis de proteínas Inhibición del metabolismo bacteriano Inhibición de la actividad o síntesis del ácido nucleico

LOS PRINCIPALES GRUPOS DE ANTIBIÓTICOSPresentaremos brevemente los principales grupos de antibióticos, sus principales integrantes, indicaciones más comunes, dosis y principales precauciones.

LAS PENICILINASEs uno de los grupos más conocidos, pues incluye a las penicilinas y algunos de sus derivados, las cefalosporinas y otros.

PENICILINA G: es activa contra un gran número de gérmenes, entre los que se incluye Streptococo grupo A, Meningococo, Treponema Pallidum, Streptococcus viridans, S. pneumoniae, Staphylococcus aureus no productor de penicilinasa, Neisseria meningitidis y N. gonorrhoeae, Clostridium, Actinomyces israeli, y Leptospira. Sus principales indicaciones son: farinamigdalitis, neumonías, ciertas variedades de meningencefalitis, sífilis, blenorragia, leptorpirosis. Tradicionalmente la dosificación de la penicilina G se ha seguido haciendo en unidades aunque el resto de las penicilinas se expresan en mg.

PENICILINA V: (Fenoximetilpenicilina) Igual espectro que Penicilina G Vía oral Más cara PENICILINAS RESISTENTES A LA PENICILINASA: METICILLIN OXACILLIN NAFCILLIN

CLOXACILLIN DICLOXACILLIN PENICILINAS DE 2da GENERACIÓN: AMPICILLINAMOXACILLINBACAMPICILLIN PENICILINAS DE 3RA GENERACIÓN: (CARBENICILINAS DE ESPECTROEXTENDIDO)

CARBENICILINA = PYOPEN 1 grTICARCILINA: PENICILINAS DE 4TA GENERACIÓN ACYLAMINOPENICILINAS: MEZLOCILLIN,

PIPERACILLIN, AZLOCILLIN.COMBINACIÓN DE PENICILINAS-INHIBIDORES BETALACTAMASAS:(ACIDO CLAVULÁNICO, SULBACTAM, TAZOBACTAM)

AMOXACILLIN + AC. CLAVULÁNICO AMPICILLIN + SULBACTAM y AMPICILLIN + TAZOBACTAM ESPECTRO: AMPICILLIN TICARCILLIN + AC. CLAVULÁNICO: PIPERACILLIN + TAZOBACTAM: MUY SIMILAR A ANTERIOR

¿A QUÉ GRUPO FARMACOLÓGICO PERTENECE EL FÁRMACO INDICADO AL PACIENTE?

Clasificación ATC: Grupo Anatómico: M - Sistema musculo-esqueleticoGrupo Terapéutico: ANTIINFLAMATORIOS Y ANTIREUMATICOSSG Químico/Terapéutico: DERIVADOS DEL ACIDO ACETICO Y SUSTANC.RELACIONADAS (AINES)Indicaciones: Tratamiento de enfermedades reumáticas crónicas inflamatorias: Artritis reumatoide, artrosis, espondilitis anquilopoyética, espondiloartritis. Inflamación no reumática: (bursitis, capsulitis, tendinitis), dolor (especialmente el asociado a inflamación.

¿QUÉ SUCEDIÓ EN EL PACIENTE, LUEGO DE RECIBIR EL TRATAMIENTO?

El paciente luego de recibir el tratamiento, regresa a consulta con un intenso ardor epigástrico después de ingerir el medicamento; esto es debido a los efectos adversos del diclofenaco y si llamamos asi de loas AINES familia a la que pertenece.Entre las contraindicaciones en la administraciond e este fármaco encontramos

Advertencias: Las hemorragias o la ulceración/perforación gastrointestinales pueden presentarse en cualquier momento durante el tratamiento, con o sin síntomas de alerta o de historia previa y suelen tener consecuencias más graves en ancianos. En el caso, raro, de que se produzca hemorragia o ulceración gastrointestinal en pacientes que están siendo tratados con diclofenac, deberá interrumpirse el tratamiento. Al igual que con otros antiinflamatorios no esteroideos, en casos raros, pueden aparecer reacciones alérgicas, inclusive reacciones anafilácticas o anafilactoides, aunque no haya habido exposición previa al fármaco. Al igual que otros antiinflamatorios no esteroideos, diclofenac puede enmascarar los signos y síntomas de una infección debido a sus propiedades farmacodinámicas.

REACCIONES ADVERSAS

Estimación de frecuencias: frecuentes >10%, ocasionales 1-10%, raros 0,001%-1%, casos aislados <0,001%.Tracto gastrointestinal. Ocasionales: dolor epigástrico, náuseas, vómitos, diarrea, calambres abdominales, dispepsia, flatulencia, anorexia. Raros: hemorragia gastrointestinal (hematemesis, melena, diarrea sanguinolenta), úlcera gástrica o intestinal con o sin hemorragia o perforación. Casos aislados: estomatitis aftosa, glositis, lesiones esofágicas, bridas intestinales en región diafragmática, trastornos del tracto intestinal bajo como colitis hemorrágica inespecífica y exacerbación de colitis ulcerativa o enfermedad de Crohn; estreñimiento, pancreatitis. Es por esto que el paciente al tomar este fármaco, le ocasiono como efecto adverso un dolor inteso epigástrico.

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO RECOMENDADO PARA EL DOLOR CRÓNICO NO CANCEROSO?

Por lo general, el tratamiento del dolor crónico incluye medicamentos y terapia. Los medicamentos que se usan para el dolor crónico incluyen analgésicos, antidepresivos y anticonvulsivos. Distintos tipos de medicamentos ayudan a personas que tienen distintos tipos de dolor. Por lo general, se usan medicamentos de acción prolongada para el dolor constante. Los medicamentos de acción corta tratan el dolor que aparece y desaparece.

La intensidad de la acción antiálgica de los AINE es de carácter moderado o leve. Su efecto antiálgico máximo es claramente inferior al que se obtiene con dosis óptimas de analgésicos opiáceos y aunque este efecto es dosis dependiente, el máximo de eficacia antiálgica de un AINE se consigue al duplicar, en algunos casos triplicar, la dosis del fármaco, no produciéndose incrementos de la actividad antiálgica al aumentar más la dosis del AINEEl tratamiento va encaminado a controlar el dolor, disminuir la inflamación si existe, mantener la función articular y prevenir las deformidades. Si no hay un componente inflamatorio está indicado un analgésico puro como el paracetamol o tramadol pero en caso contrario debe administrarse un AINE como diclofenaco, sulindaco o piroxicam que parecen ejercer un efecto condroprotecto estando contraindicados los corticoides. Todo ello ha de ir unido a ejercicios de fisioterapia para tratar de mejorar la articulación afecta.

Los AINE son útiles en muchos tipos de dolor: muscular, articular, dentario, cefalea, primeras fases del dolor oncológico, dismenorreas y dolores postoperatorios y postraumáticos, entre otros. Su utilización preferente es el dolor con etiología somática, intensidad moderada y cierto componente inflamatoria. Escasamente eficaces en dolor neuropático (neuralgias de diversa índole)

¿QUÉ MEDIDAS RECOMENDARÍA PARA REDUCIR LAS REACCIONES ADVERSAS A LOS AINES?

Usando la dosis efectiva más baja y por cortos períodos de tiempo

Prohibir el uso concomitante de más de un AINE con otro AINE o con un inhibidor de la COX2

En pacientes con factores de riesgo gastrointestinal las estrategias AINE+IBP(inhibidor de la bomba de protones) o coxib solo, son adecuadas y efectivas.

Los IBP provocan un intenso bloqueo de la secreción ácida a través de la inhibición del la hidrógeno- potasio trifosfatasa.

En pacientes con alto riesgo gastrointestinal se debe indicar coxib+IBP. En pacientes con riesgo cardiovascular se evitará el uso de coxib y los AINE tradicionales

con mayor riesgo gastrointestinal (ej. diclofenaco). En cualquier caso en estas condiciones cualquier prescripción debe hacerse a la dosis más baja posible y el menor tiempo posible.

En situaciones de riesgo cardiovascular y gastrointestinal alto debe evitarse en la medida de lo posible la prescripción de AINE y optar por medidas alternativas.

Prohibir el uso concomitante de aspirina y/u otro anticoagulante cuando fuera posible. Si tal combinación fuera necesaria, debe ser considerada un agente gastro-protectivo como los inhibidores de la bomba de protones.

Debería indicarse un coxib en pacientes con historia de complicaciones GI bajas o anemia en dónde la fuente de pérdida de sangre se sospeche sea el tracto digestivo inferior.

¿CÓMO REDUCIRÍA LOS EFECTOS DE LOS AINES SOBRE LA MUCOSA GÁSTRICA?

Se debe evaluar: los antecedentes de úlcera o hemorragia digestiva; si se trata de pacientes de edad avanzada (más de 65 años), o que presenten enfermedades graves asociadas, o precisen dosis elevadas o combinaciones de más de un AINE, o que tomen otros medicamentos que pueden incrementar el riesgo.

En tales casos, el Incluya misoprostol, omeprazol para disminuir el riesgo de úlceras estomacales y promover la mejoría de úlceras existentes. Misoprostol, es una prostaglandina sintética análoga a la PGE1, que ejerce su efecto protector en el tracto GI superior a través de un incremento en el flujo sanguíneo de la submucosa y un aumento en la secreción de bicarbonato. Estudios en animales y algunos estudios clínicos sugieren que el misoprostol puede proteger contra el daño GI provocado por los AINE.

Cambie a celecoxib, un tipo de AINE llamado selectivo de la COX-2 con menor peligro de úlceras estomacales.

Evite el alcohol. Mezclar bebidas alcohólicas y AINEs puede aumentar el sangrado gástrico.

Evite tomar un AINE con otra medicina, tal como un medicamento para la gripe o el catarro que se vende sin receta, el cual puede también contener un AINE y aumentar el peligro de úlceras.

Tome el AINE con otra medicina que reduzca la acidez estomacal. Como por ejemplo cimetidina (Tagamet), ranitidina (Zantac), u omeprazol (Prilosec).

CONCLUSIONES

Los AINE se usan para el dolor y la inflamación asociada con todos los tipos de artritis. Su médico determinará la dosis apropiada de AINE que usted necesita para tratar eficazmente los síntomas. Los AINE se pueden usar en combinación con otros medicamentos.

En la artritis reumatoidea, los AINE rara vez se usan solos porque no limitan la evolución de la enfermedad.

Los inhibidores de la COX-2 son un tipo de AINE que tienen menos probabilidades de causar úlceras o hemorragias. Los COX-2 están asociados a complicaciones cardiovasculares. Hable con su médico para establecer su riesgo de toxicidad cardiovascula

Hay cuna artrosis de rodilla de causa desconocida. La llamamos artrosis de rodilla primaria. La salud del cartílago articular depende de unas células que hay dentro de él, los condrocitos y del hueso en el que se apoya, el hueso subcondral

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