Enfermedades de los hematíes y trastornos hemorrágicos

Los órganos y tejidos participantes en la hematopoyesis se han dividido tradicionalmente en t. mieloide, que comprende médula ósea y las células procedentes de ella, y t. linfoide, compuesto por el timo, los ganglios linfáticos y el bazo.No es posible dibujar líneas netas entre las enfermedades que afectan los t. mieloides y linfoides. A causa de esta dificultad, se dividen las enfermedades de los tejidos hematopoyéticos en 2 capítulos de forma arbitraria: en el primero las enfermedades de los hematíes y las que afectan la hemostasia y en el segundo de las que afectan los leucocitos y los trastornos que afectan primariamente al bazo él y timo.

Desarrollo normal de las células sanguíneas.Las células de la sangre aparecen durante la tercera semana de desarrollo en el saco vitelino, pero estas células proceden de unas células madre primitivas limitadas a la producción de células mieloides.Al tercer más de la embriogénesis estas células madre emigran al hígado, que representa el primer lugar de formación de las células hasta poco antes del nacimiento.A partir del cuarto mes de desarrollo, las células madre emigran a la médula ósea para comenzar la hematopoyesis en este sitio. En el momento del parto la médula representa la única fuente de células sanguíneas. En los lactantes nacidos a término la hematopoyesis hepática cae con rapidez y solo persisten focos pequeños dispersos, que se convierten en inactivos poco después del nacimiento. Hasta la pubertad, la médula distribuida por el esqueleto permanece roja y hematopoyéticamente activa. A los 18 años sólo las vértebras, las costillas, el esternón, la pelvis y las regiones epifisiarias del húmero y el fémur conservan médula roja, la médula restante se convierte en amarilla o inactiva. En el lactante prematuro son frecuentes los focos de hematopoyesis apreciables en el hígado y rara vez en el bazo, los ganglios linfáticos y el timo. La hematopoyesis extra medular postembrionaria significativa es anormal en el lactante nacido a término. Al aumentar la demanda de células sanguíneas en el adulto, la médula grasa se puede transformar en médula roja activa. Origen y diferenciación de las células hematopoyéticas.Los elementos formes de la sangre hematíes, granulocitos, monocitos plaquetas y linfocitos tienen un origen común desde la células madre hematopoyéticas pluripotenciales que ocupan el ápex de la jerarquía completa de progenitores. Esta célula da lugar a dos tipos de progenitores multipotenciales: la célula madre linfoide común y la célula madre mieloide común. A su vez, la célula madre linfoide común da lugar a precursores de las células T (pro-T), de las células B (pro-B) y de las células natural killer (pro-NK).De la célula madre mieloide común proceden al menos 3 tipos de células madre comprometidas capaces de diferenciarse a lo largo de las vías eritroide/megacariocitica, eosinofilica, y granulocítica-macrofágica. A partir de las varias células madre comprometidas se originan estadios intermedios y, en el último término, los precursores morfológicamente reconocibles de las células diferenciadas,

como proeritroblastos, mieloblastos, megacarioblastos, monoblastos, eosinoblastos, que a su vez dan lugar a la progenie madura.Puesto que los elementos sanguíneos maduros son células terminalmente diferenciadas, con un período de finito, deben ser sustituidas constantemente. En consecuencia, las células madre no sólo deben diferenciarse sino también autorrenovarse, una propiedad importante de las células madre, y son las células madre pluripotenciales las que tienen mayor capacidad de autorrenovación. Conforme progresa la diferenciación de las líneas particulares, la capacidad de autorrenovación se limita. Muchos trastornos de la médula, entre ellos la insuficiencia medular (anemias aplásicas) y las neoplasias hematopoyéticas (leucemias) son causadas por disfunción de las células madre. Las células madre derivadas de las médula ósea tiene un número de propiedades sorprendente. Aunque residen principalmente en la médula, un subconjunto circula normalmente por la sangre periférica. La hematopoyesis ocurre en la médula debido a que su medio ambiente especializado favorece el alojamiento, la supervivencia y la diferenciación de las células madre, y no porque las células madre estén limitadas a este sitio. El alojamiento de las células madre, conlleva moléculas de adhesión de superficie, hace posible el trasplante de médula ósea simplemente infundiendo células madre donantes en la sangre periférica. Aún más notable, las células madre circulantes pueden ¨sembrar¨ otros tejidos y transformarse también en células no hematopoyéticas.El mejor caracterizado y más ampliamente aceptado de estos destinos es la diferenciación de en precursores de las células endoteliales (hemangioblastos), que a su vez dan lugar a células endoteliales. De hecho, muchos genes participantes en el desarrollo de las células hematopoyéticas participan también en el desarrollo de los vasos sanguíneos y las células endoteliales. Anatomía de la médula ósea.La médula ósea proporciona un microambiente único para la proliferación ordenada, la diferenciación y la liberación de células sanguíneas. Bajo el microscopio la cavidad medular es una basta red de sinusoides de paredes finas tapizadas por una sola capa de células endoteliales, sobre una capa discontinua de membrana basal y células adventiciales. Dentro del intersticio habitan grupos de células hematopoyéticas y adipocitos.Las células sanguíneas diferenciadas entran en los sinusoides mediante migración transcelular entre las células endoteliales. Morfología.Aunque la morfología de las células hematopoyéticas dentro de la médula ósea se estudia mejor en extensiones de los aspirados medulares, se obtiene información complementaria adicional con los especímenes de biopsia de médula ósea. Por ej se obtiene una estimación de razonable de la actividad medular mediante examen de la relación entre los adipocitos y los elementos hematopoyéticos en las muestras de biopsias de médula ósea. En adultos normales, esta relación es de 1:1, pero con hipoplasia medular (anemia aplásica) la proporción de los adipocitos está muy aumentada, a la inversa los adipocitos pueden desaparecer por completo en enfermedades caracterizadas por hematopoyésis aumentada (anemias hemolíticas).Además ciertos trastornos que inducen a fibrosis medular local, que convierte a las células lesionadas en “no aspirables”, también en este caso, la biopsia es el examen de elección.

La proporción relativa de los precursores hematopoyéticos esta casi siempre alterada en las enfermedades de la sangre y la médula ósea. La médula contiene normalmente alrededor del 65% de granulocitos y sus precursores, 25% de precursores de eritroides y un 10% de linfocitos, monocitos y sus precursores.

Anemias La función de los hematíes es transportar oxigeno a los tejidos periféricos. La capacidad de transporte de oxigeno reducida de la sangre suele ser resultado de una deficiencia de hematíes o anemia definida como una reducción por debajo de los límites normales de la masa eritrocitaria total circulante. En la práctica habitual la anemia se define como una reducción por debajo de lo normal de volumen de hematíes concentrados, metido por el hematocrito o una reducción de la concentración de hemoglobina de la sangre. La retención de líquidos puede expandir el volumen plasmático, lo que crea anomalías.Clasificaciones de la anemia:Una de ellas basadas en los mecanismos subayacentes:Pérdida de sangre:

• Aguda: traumatismo.• Crónica: lesiones del tracto gastrointestinal, anomalías ginecológicas.

Destrucción aumentada (anemias hemolíticas):• Anomalías intrínsecas de los hematíes:• Hereditarias:- Trastornos de la membrana del hematíe.- Trastornos del citoesqueleto de la membrana, esferocitosis, eliptocitosis.- Trastornos de la síntesis de lípidos: aumento selectivo de la lectina de la membrana.

o Deficiencias de enzimas de los hematíes.- Enzimas glicoliticas: deficiencia de piruvato cinasa y hexocinasa.- Enzimas del corto circuito de los monofosfato de hexosa.

o Trastornos de la síntesis de la hemoglobina.- Síntesis de globina deficiente, síndromes de talasemia- Síntesis de la globina estructuralmente anormal (hemoglobinopatías): anemia

depranocítica, hemoglobinas inestables.• Adquiridas:- Defecto de la membrana hemoglobinuria paroxística nocturna.- Anomalías extrínsecas (extracorpusculares):

Medidas por anticuerpos Isohemaglutininas: reacciones transfucionales, eritroblatosis fetal. Autoanticuerpos: idiopática (primaria), asociada con fármacos, lupus eritematoso sistémico, neoplasias malignas, infección por micoplasmas. Traumatismo mecánico de los hematíes. Anemias hemolíticas microangiopaticas: purpura trombótica trombocitopénica, coagulación intravascular diseminada.Anemia hemolítica traumática cardiaca. Infecciones: paludismo, uncinarias.Lesión química: saturnismo. Secuestro en el sistema fagocítico mononuclear: hiperesplenismo.

Producción de hematíes alterada: Trastorno de la proliferación y la diferenciación de las células madre: anemia aplásica,

aplasia eritricitaria pura, anemia de la insuficiencia renal, anemia de los trastornos endocrinos.

Trastornos de la proliferación y la maduración de los eritoblastos. Síntesis defectuosa de ADN; deficiencia o uso alterado, vitamina B, y acido fólico

(anemias megaloblásticas). Síntesis de hemoglobina defectuosa Síntesis deficiente de hemo: deficiencia de hierro Síntesis deficiente de globina: talasemia. Mecanismos desconocidos o múltiples: anemia sideroblastica, anemia de las

infecciones crónicas, anemias mieloplasicas debidas a infiltración medular.La segunda estrategia útil clasifica la anemia de acuerdo con las alteraciones en la morfología de los hematíes, que muchas veces guarda relación con la causa de deficiencia de células rojas o hematíes. Las características morfológicas que proporcionan indicios etiológicos comprenden el tamaño de los hematíes (anemia normocítica, microcítica o macrocítica); el grado de hemoglobinizacion, reflejado en el color hematíes (normocitica o hipocrómica).Los índices eritrocitarios más útiles son:

Volumen celular medio: volumen medio de una célula roja, expresado en fentolitros (micrómetros cúbicos).

Hemoglobina celular media: contenido (masa) medio de hemoglobina por hematíe, expresado en picogramos.

Concentración de hemoglobina celular media: en un volumen determinado, expresada en gramos por decilitro.

Amplitud de distribución de los hematíes: coeficiente de variación del volumen celular eritrocitario.

La anemia conduce a ciertas manifestaciones clínicas cuando es suficientemente intensa. Los pacientes aparecen pálidos, débiles, malestar en general y cansancio fácil. Aparece disnea por la disminución del contenido de oxigeno en la sangre circulante, uñas frágiles, se vuelven cóncavas, coiloquiales. La anoxia puede causar degeneración grasa en el hígado, miocardio (puede causar insuficiencia cardiaca y complicarse la dificultad respiratoria causada por el transporte de oxigeno reducido) y riñón. La hipoxia miocárdica puede manifestarse como angina de pecho, si se complica con arteriopatía coronaria preexistente. La hipoxia del SNC puede causar cefalea, visión nublada y desvanecimiento.

Anemias por pérdida de sangre.Las reacciones clínicas y morfológicas a la pérdida de sangre dependen de la velocidad de hemorragia y de que ésta sea externa o interna. Los efectos de la pérdida de sangre aguda se deben principalmente a la perdida de volumen intravascular, lo que puede conducir a un colapso cardiovascular, shock y muerte. La reducción en la oxigenación de las células yuxtaglomerulares renales desencadena una producción aumentada de eritropoyetina, que estimula la proliferación de células madre eritroies comprometidas en la medula.

El hierro de la hemoglobina es recuperado en caso de hemorragia interno, por ejemplo la cavidad peritoneal, pero la hemorragia externa conduce a pérdida de hierro y posible ferropenia, que puede dificultar la restauración de fibras normales de los hematíes.

Hemorragia crónica.La perdida crónica de sangre solo induce anemia cuando la rapidez de la perdida supera la capacidad regeneradora de la medula, o cuando las reservas de hiero están agotadas; la anemia ferropenica, que tiene las mismas características con independencia de la causa subayacente, por ej., hemorragia, desnutrición, estados de mal absorción.

Anemias hemolíticasCaracterísticas:

- Acortamiento de la vida de los hematíes- Concentraciones elevadas de eritropoyetina y eritropoyesis- Acumulación de productos del catabolismo de la hemoglobina

Hemolisis intravascularPor lesión mecánica, fijación del complemento, infección por parásitos o factores tóxicos, Lesión mecánica: valvulopatias cardiacas, trombos; Fijación del complemento: células se recubren de ac durante transfusión sanguínea incompatible, Lesión toxica: sepsis por clostridios; Se manifiesta por: hemoglobinemia, hemoglobinuria, ictericia y hemosidenuria,La haptoglobina sérica es característica en hemolisis intravascularHemolisis extravascularEs la más común en anemias hemolíticas, Se da cuando los hematíes se convierten en “extraños” (menos deformables), dificultando su paso por los cordones esplénicos seguido de fagocitosis, No se observa hemoglobinemia ni hemoglobinuria, se observa anemia e ictericiaSe clasifican en:

- Trastornos hemolíticos intravascular y extravascular- Destrucción de hematíes intrínseca o extrínseca; que a su vez se divide en

hereditaria y adquirida

Esferocitosis hereditariaCausado por defectos intrínsecos en la membrana de las hematíes (de hematíes a esferoides), Esferoides: menos deformables, fácil destrucción en el bazo, ¾ autosómicos dominantes, el resto autosómico recesivoPatología molecularComponente proteínico principal de las hematíes: espectrina, Otras proteínas: anquirina, banda 4.2, banda 3.1, La E.H es causado por mutaciones que afectan anquirina, banda 3, espectrina, o banda 4.2, La causa más común de EH es la mutación de la anquirina, Cuando los esferocitos son atrapados en el bazo, la circulación se estanca mas. Se acumula acido láctico y disminuye el pH lo que inhiba la glucolisis. La incapacidad de generar ATP altera la capacidad de los hematíes de expulsar Na, por lo tanto se produce lesión osmóticaCurso clínicoAnemia, esplenomegalia e ictericia, EH al nacer es poco frecuente, 30% son asintomáticos por compensación eritropoyetica, A veces se presenta crisis aplásicas por parvovirus que destruye progenitores eritrocitarios, El diagnostico se basa en historia familiar, hallazgos hematológicos y resultados de laboratorios, Esplenectomía suele ser beneficiosa

Enfermedades hemolíticas debidas a defectos enzimáticos de lo hematíes: deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasaAnomalías en las vías de hexosa monofosfato en el metabolismo de glutatión, El más importante de los trastornos es la deficiencia hereditaria de G6PD, Dos clasificaciones: G6PD A y G6DP mediterráneo, Ambas mutaciones caen con rapidez cuando las células rojas envejecen hasta niveles inadecuados para proteger contra el estrés oxidativo, Se presenta más en hombresPatrones clínicos:

1. Hemolisis después de la exposición a estrés oxidativo por ingestión de ciertos fármacos como por ejemplo antipalúdicos y sulfamidas. 2. Hemolisis por habas (favismo)

La deficiencia de G6PD se presenta como ictericia neonatal o una anemia hemolítica, además causa hemolisis episódica intravascular y extravascular, Formación de células mordidasEnfermedad de células falciformes La anemia drepanocítica es una hemoglobinopatía hereditaria importante, un tipo de enfermedad que se caracteriza por la producción de hemoglobina defectuosa. La hemoglobina, es una proteína tetramérica compuesta de dos como pares de cadenas de globina, cada una con su propio grupo hemo. Las células normales adultas rojo contienen principalmente HbA (alfa 2- Beta 2) junto con pequeñas cantidades de hemoglobina A2 (alfa 2- delta 2) y la hemoglobina fetal (alfa 2 -gamma 2). El resultado de hemoglobinopatías es una mutación en el gen B-globina. La anemia falciforme es causada por una mutación puntual en la sexta posición de la cadena de globina B-que conduce a la sustitución de un residuo de valina por un residuo de ácido glutámico. Las propiedades físico-químicas anormales de la hemoglobina que resulta falciforme (HbS) son responsables de la enfermedad de células falciformes. Si un individuo es homocigota para la mutación falciforme, casi todos los niveles de hemoglobina en los glóbulos rojos es HbS. En los heterocigotos, sólo el 40% de la hemoglobina es HbS, siendo el resto hemoglobinas normales. PatogénesisCuando se pierde oxigeno, las moléculas de HbS experimentan agregación y polimerización. Inicialmente, el citoplasma de la célula roja se convierte de un líquido muy fluido a un gel viscoso con forme la HbS se agrega. Si se continúa perdiendo oxigeno, las moléculas de HbS se ensamblan para formar las fibras largas como agujas dentro de los glóbulos rojos, produciendo una hoz o semiluna en el hematíe.La deformación de los glóbulos rojos es inicialmente un fenómeno reversible, con la oxigenación, la HbS despolimeriza y normaliza la forma de la célula. Sin embargo, con episodios repetidos de drepanocitosis, se produce daño de la membrana y las células se convierten irreversiblemente en drepanocitos, incluso cuando está completamente oxigenada. La precipitación de las fibras de HbS también causa daño oxidante, no sólo en las células irreversiblemente falciformes, sino también en las células de apariencia normal. Con la lesión de la membrana, los glóbulos rojos se cargan de calcio, que normalmente se excluyen de forma rigurosa. Los iones de calcio activa un canal iónico de potasio, lo que produce el flujo de salida de potasio y el agua, la deshidratación intracelular.Un número de factores afectan la tasa y el grado de formación de células falciformes. * La cantidad de HbS y su interacción con las cadenas de la hemoglobina en la célula. En los heterocigotos, aproximadamente el 40% de la hemoglobina es HbS, y el resto se HbA, que interactúa solo débilmente con HbS desoxigenada cuando. Tanto la concentración

relativamente baja de la HbS y la presencia de HbA tiende a prevenir la agregación y polimerización de la HbS eficiente, y por lo tanto las células rojas en los individuos heterocigotos no experimentan drepanocitosis, excepto bajo condiciones de hipoxia severa. Estas personas tienen el rasgo de células falciformes, un estado de portador asintomático. Por el contrario, los individuos homocigotos HbS tienen anemia drepanocítica completa. Hemoglobinas distintas de HbA que influyen en la agregación y la polimerización de la HbS y por lo tanto la severidad de la anemia de células falciformes profundamente. La hemoglobina fetal (HbF), es un inhibidor de la polimerización de la HbS, y por lo tanto, los recién nacidos no manifiestan la enfermedad hasta que tienen de 5 a 6 meses de edad, cuando la cantidad de HbF en las células cae cerca de los niveles de adultos. Otro de hemoglobina modificadora del efecto de la HbS es la HbC, que tiene una mutación puntual en la cadena de β-globina conduce a la sustitución de la lisina para el glutamato en la posición 6. La HbC tiene una mayor tendencia a formar agregados con HbS desoxigenada que con la HbA. Como resultado, los individuos con HbS y HbC tiene un trastorno de drepanocitosis sintomática (designado enfermedad HbSC) que es generalmente más leves que la anemia de células falciformes. *La tasa de polimerización de la HbS es fuertemente dependiente de la concentración de hemoglobina por célula, es decir, la concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM). Las concentraciones más altas HbS aumentan la probabilidad de que la agregación y la polimerización que se producirá durante cualquier tiempo de desoxigenación. Por lo tanto, la deshidratación intracelular, aumenta la CHCM. Por el contrario, las condiciones que disminuyen la CHCM reducen la severidad de la enfermedad. Un ejemplo claro es cuando homocigotos con anemia falciforme coexisten con la α-talasemia. Estos pacientes tienen una enfermedad más leve, porque reduce la síntesis de globina y limita la concentración de hemoglobina por célula. * Una disminución del pH reduce la afinidad por el oxígeno de la hemoglobina, lo que aumenta la fracción de HbS desoxigenada y aumenta la tendencia a la formación de células falciformes. * El tiempo que los glóbulos rojos son expuestos a una baja tensión de oxígeno es una variable importante. El tiempo normal de tránsito de los glóbulos rojos al pasar por los capilares no es suficientes para la agregación significativa de HbS desoxigenada. Por lo tanto, deformación de los glóbulos rojos se limita a los lechos microvasculares en el flujo sanguíneo donde es lento. Este es normalmente el caso en el bazo y la médula ósea, que son lugares destacados por la enfermedad de células falciformes. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad de células falciformes están dominados por la hemólisis crónica y daño en los tejidos isquémicos como resultado de la oclusión de los vasos sanguíneos pequeños. Las células irreversiblemente falciformes tienen membranas rígidas, indeformables que dan lugar a dificultades en atravesar los sinusoides del bazo. Algunas hemólisis intravasculares también pueden ocurrir debido a la fragilidad mecánica creciente de las células dañadas gravemente. La patogenia de la oclusión microvascular, un componente de importancia clínica de la anemia de células falciformes, es menos seguro. No existe una correlación entre el número de células irreversiblemente falciformes y la frecuencia o gravedad de los episodios isquémicos, lo que sugiere que las células falciformes reversibles pueden iniciar la oclusión microvascular, sobre todo porque las células falciformes reversibles tienden a provocar inflamación en la microvasculaura lenta, por lo que la adherencia de los granulocitos, monocitos, células falciformes reversibles es más probable.

MorfologíaLa médula ósea es hiperplásica, debido a una hiperplasia compensatoria de progenitores eritroides. La expansión de la médula conduce a la reabsorción ósea y la formación de hueso nuevo secundariamente, resultando en pómulos prominentes y los cambios en el cráneo (cráneo en cepillo). La hematopoyesis extramedular también puede aparecer.En los niños, durante la fase temprana de la enfermedad, el bazo suele agrandarse, hay una marcada congestión de la pulpa roja, debido principalmente a la captura de los glóbulos rojos falciformes en los senos del bazo. Este eritroestasis en el bazo da lugar a hipoxia tisular, trombosis, infarto, y la fibrosis. La continua cicatrización provoca la contracción del bazo por lo que en la adolescencia o edad adulta temprana queda sólo una pequeña muestra de tejido fibroso; este proceso se llama autoesplenectomia. El infarto Secundario a la oclusión vascular y a la anoxia puede ocurrir en muchos otros tejidos también, incluyendo los huesos, cerebro, riñón, hígado, retina y los vasos pulmonares, estos últimos a veces produce el cor pulmonale. Curso ClínicoLos pacientes están sujetas a los problemas derivados de (1), anemia severa, (2) complicaciones vaso-oclusivas, y (3) hiperbilirrubinemia crónica. Existe una aumento de la susceptibilidad a la infección con los organismos encapsulados, tiene al menos dos causas. En primer lugar, la función del bazo está gravemente afectada, en los niños debido a la congestión y el flujo sanguíneo pobre, y en adultos a causa de un infarto y autoesplenectomia. En segundo lugar, los defectos en la vía alternativa del complemento afectar opsonización de bacterias encapsuladas como el neumococo y Haemophilus influenzae. La septicemia y la meningitis causada por estos dos organismos son la causa más común de muerte en niños con anemia de células falciformes. La hemólisis crónica moderada induce anemia severa (valores de hematocrito entre 18% y 30%).El curso prolongado es con frecuencia exacerbado por una variedad de "crisis". Las crisis vaso-oclusivas, también llamada crisis de dolor, representan episodios de daño hipóxico y el infarto asociado con dolor severo en la región afectada. Aunque la infección, deshidratación y acidosis (todas ellas a favor formación de células falciformes) a veces actúan como detonante. Los sitios más frecuentemente afectados son los huesos, pulmones, hígado, bazo, cerebro, y el pene. En los niños, las crisis de dolor óseo son extremadamente comunes y, a menudo difíciles de distinguir de la osteomielitis aguda. Especialmente peligrosas son las crisis vaso-oclusiva de los pulmones, que normalmente se presentan con fiebre, tos, dolor de pecho, y un infiltrado pulmonar. También conocido como síndrome torácico agudo, a veces son iniciados por una infección pulmonar simple. Las crisis de secuestro se presentan en niños con bazo intacto. El secuestro masivo de células falciformes conduce a la esplenomegalia, hipovolemia y shock a veces. Tanto las crisis de secuestro y el síndrome torácico agudo puede requerir tratamiento con transfusiones de cambio si el paciente ha de sobrevivir. En las crisis aplásica, hay una cesación transitoria de eritropoyesis en la médula ósea debido a una infección aguda de las células progenitoras eritroides por el parvovirus B19. Además de estas dramáticas crisis, la hipoxia tisular crónica también tiene un grave efecto sutil pero importante. La hipoxia crónica es responsable de un deterioro generalizado de crecimiento y desarrollo, así como daños en los órganos que afectan el bazo, el corazón, los riñones y los pulmones. El daño a la médula renal conduce a hipostenuria (incapacidad para concentrar la orina), lo que provoca una mayor propensión a la deshidratación y sus riesgos.

El diagnóstico se establece por los hallazgos clínicos y la presencia de forma irreversible las células falciformes en frotis de sangre periférica y se confirma por varias pruebas de hemoglobina falciformes. El diagnóstico prenatal es posible basarse en un análisis de ADN fetal obtenido mediante amniocentesis o biopsia coriónica. El pronóstico para los pacientes con anemia de células falciformes ha mejorado considerablemente.

Síndromes talasémicos• Forman un grupo heterogéneo de trastorno hereditario causado por lesiones

genéticas, que conducen a síntesis disminuida de las cadenas de globina a o b de la HbA (a2b2).

• La talasemia b está causada por síntesis deficiente de la cadena b.• La talasemia a se debe a defectos en la síntesis de la cadena a.• Las consecuencias hematológicas de las síntesis disminuidas de una cadena de globina

procede no solo de la escasez de hemoglobina intracelular (hipocromía), sino también de un exceso relativo de la cadena desapareada.

b- talasemias• La anomalía común en todas las talasemias b es la síntesis disminuida de cadenas de

globina b estructuralmente normales, junto con la síntesis de cadenas a desapareadas. Patogenia molecular:

• La hemoglobina del adulto (HbA) es un tetrámero compuesto por dos cadenas a y dos cadenas b codificadas por una pareja de genes de la globina a funcionales en el cromosoma 16y un solo gen de la globina b en el cromosoma 11.

• Los síndromes de b-talasemia se clasifican en dos categorías:1. b0 -talasemia, caracterizada por ausencia total de cadenas de globina b en el estado

homocigoto.2. b+ -talasemia caracterizada por síntesis reducida de globina b en el estado

homocigoto. • La mayoría de las mutaciones son puntuales; a diferencia de la talasemia a, las

deleciones genéticas son poco frecuentes en la b talasemia.

Ejemplos ilustrativos: Mutaciones de la región promotora: impiden la unión normal de la ARN polimerasa y

reducen la transcripción en un 75 a 80%. Se sintetiza algo de globina b normal, que produce talasemia b+.

Mutaciones del terminador de cadena: dos tipos de mutaciones causan terminación prematura de la traducción del ARNm. En ambos casos, la síntesis de globina b funcionante es evitada por terminación prematura de la cadena, lo que conduce a talasemia b0.

Mutaciones que afectan al proceso de corte y empalme: las mutaciones que producen empalmes de secuencia aberrante son la causa más frecuente de b- talasemia.

• La síntesis alterada de globina b provoca anemia por dos mecanismos. El defecto de la síntesis de HbA produce hematíes microcíticos hipocrómicos “subhemoglobinados”, con capacidad de transporte de oxigeno por debajo de lo normal.

• Un factor más importante es la disminución de la supervivencia de los hematíes y sus precursores, debido al desequilibrio en la síntesis de cadenas a y b.

• Las cadenas a libres precipitan dentro de los normoblastos, y forman inclusiones insolubles. Estas inclusiones causa una variedad de efectos indeseables.

• En la talasemia b grave, la anemia intensa produce por eritropoyesis ineficaz y hemolisis conduce a problemas adicionales.

• La secreción de eritropoyetina en el contexto de anemia descompensada grave conduce a hiperplasia eritroide masiva en la medula y en los sitios de hematopoyesis extramedular.

• Otra complicación desastrosa observada es la absorción excesiva de hierro de la dietaSíndromes clínicos:

• Se basa en la gravedad de la anemia, que a su vez depende del tipo de defecto genético y la dosis genética.

• En general, los individuos homocigotos para los genes de b-talasemia sufren anemia grave con necesidad de transfusiones, lo que se conoce como talasemia mayor.

• Los heterocigotos con un gen de b-talasemia y un gen normal tienen usualmente una anemia microcítica leve que no causa síntomas y se conoce como b-talasemia menor.

• Una tercera variante clínica con gravedad intermedia se conoce como b-talasemia intermedia.

Talasemia mayor:• Es más común en los países mediterráneos y en zonas de África y el sudeste asiático.• La anemia se manifiesta 6 a 9 meses después del nacimiento, cuando la síntesis de

hemoglobina cambia desde HbF hasta HbA. Talasemia menor:

• Es mucho más común que la mayor, afecta los mismos grupos étnicos. La mayoría de los pacientes son portadores heterocigotos de un gen b+ o b0.

• El reconocimiento del rasgo de b-talasemia es importante en 2 aspectos:1. Diferenciación respecto a la anemia microcítica hipocrómica por deficiencia de hierro.2. Consejo genético.

a –talasemias• Se caracterizan por síntesis reducida o ausente de cadenas de globina a. La gravedad

de la a -talasemias varía mucho dependiendo del número de genes de la globina a afectos.

• Como en la b-talasemias, la anemia procede de la falta de hemoglobina adecuada y de los efectos del exceso de cadenas no a desapareadas.

Síndromes clínicos:• Son determinados y clasificados por el numero y la posición de los genes de la globina

a eliminados: Estado de portador silente: ocurre si se elimina un solo gen de globina a. Se asocia con

reducción apenas detectable de la síntesis de cadenas de a-globina, insuficiente para producir anemia.

Rasgo de a-talasemia: se debe a la deleción de dos genes de a-globina. Los dos genes pueden pertenecer al mismo cromosoma, o puede delecionar un gen de globina a de cada uno de los dos cromosomas.

Enfermedad de la hemoglobina H: está causada por la deleción de tres genes de globina a.

Hidropesía fetal: es la forma más grave de talasemia y está causada por deleción de los cuatro genes de la globina b.

Hemoglobinuria paroxística nocturna• Causada por un defecto intrínseco adquirido en la membrana celular.• Dos clases de proteínas de membrana: transmembrana y unida a glucosil fosfatidil

inositol (GPI).• No se puede sintetizar GPI; son deficientes 3 proteínas ligadas al GPI, que regulan la

actividad del complemento: CD55, CD59 y una proteína de unión al C8. • Una manifestación clínica es la trombosis episódica, que afecta con frecuencia las

venas hepáticas, portales o cerebrales. • La disfunción de las plaquetas por ausencia de ciertas proteínas relacionadas con el

GPI contribuye al estado protrombótico.• Experimentan riesgo aumentado de leucemia mieloide aguda.

Anemia hemolítica autoinmune• Causadas por mecanismos extracorpusculares.• El diagnostico requiere detección de los anticuerpos o el complemento en los

hematíes del paciente. Prueba antiglobulina de Coombs.Tipos:1. Por anticuerpos calientes.• El anticuerpo es del tipo IgG, no suele fijar el complemento y se muestra activo a 37ºC.• Primaria (idiopática).• Secundaria. Linfomas y leucemias. Otras enfermedades neoplásicas. Fármacos.2. Por aglutininas frías (crioaglutininas).• Anticuerpos IgM que se unen con avidez a los hematíes y los aglutinan a temperaturas

bajas (0a 4ºC).• Los síntomas clínicos proceden de la unión de la IgM a los hematíes en zonas

corporales expuestas, como los dedos de las manos y los pies y las orejas, donde la temperatura puede ser inferior a 30ºC.

• Aguda (neumonía por micoplasmas y la mononucleosis infecciosa).• Crónica. Idiopática. Asociada con linfomas.3. Por hemolisinas frías (hemoglobinuria paroxística a frigore).• Los anticuerpos IgG se unen a los hematíes a temperatura baja, fijan el complemento y

causan hemólisis cuando la temperatura sube por encima de 30ºC.Anemia hemolítica por traumatismo de los hematíes.• Anemias hemolíticas causadas por prótesis valvulares cardiacas o por estenosis u

obstrucción de la microvasculatura.• Anemia hemolítica traumática grave se asocia más con válvulas mecánicas artificiales.• La hemólisis procede en ambos casos por el flujo sanguíneo turbulento y los gradientes

de presión anormales.• Anemia hemolítica microangiopática, ocurre cuando los hematíes son forzados a

través de vasos pequeños anormalmente estenosados.

Anemia por disminución de eritropoyesisEn este grupo se incluyen las anemias por deficiencia de vitamina B12 y de folato caracterizadas por síntesis defectuosa de ADN; y además las anemias por deficiencia de hierro, en las que está alterada la síntesis de hemo.

Anemias megaloblásticasGrupo de entidades que tienen en común el trastorno de la síntesis de ADN y cambios morfológicos distintivos en la sangre y la médula ósea. En esta los precursores eritroides y de hematíes son anormalmente grandes debido a defectos en la maduración y la división celulares. La vitamina B12 y el Folato son coenzimas necesarias para la síntesis de timidina, una de las cuatro bases presentes en el ADN. La deficiencia de estas vitaminas o el trastorno de su metabolismo conducen a una maduración nuclear defectuosa por síntesis alterada o inadecuada de ADN.MorfologíaEl examen de sangre periférica suele revelar pancitopenia, existe una marcada variación en el tamaño y la forma de los hematíes, muchos son macróciticos y ovales, el recuento de reticulocitos es bajo y se encuentras células rojas nucleadas en sangre. Los neutrófilos son más grandes e hipersegmentados. La medula suele ser hipercelular. La hiperplasia medular que suele observarse es debido al aumento de los factores de crecimiento (eritropoyetina). La mayoría de los precursores eritroides experimentan apoptosis en la médula.

Deficiencia de vitamina B12 Deficiencia de ácido fólicoDisminución de la ingesta por una dieta inadecuada Alteración del uso por antagonistas del ácido fólicoMala absorción por

Deficiencia del factor intrínseco Síndromes de malabsorción Enfermedad intestina difusa Resección ileal Captación parasitaria competitiva Sobrecrecimiento bacteriano en asas ciegas y

divertículos

Trastorno de la absorción Estados de malabsorción Enfermedad intestinal intrínseca Anticonvulsivantes, anticonceptivos orales

Requerimientos aumentados Embarazo Hipertiroidismo Cáncer

Aumento de necesidades Embarazo Lactancia Cáncer diseminado Aumento marcado de la hematopoyesis

Aumento de pérdidas, hemodiálisisDisminución de la ingesta

Dieta inadecuada Alcoholismo Lactancia

Anemia perniciosa: deficiencia de B12Forma específica de anemia megaloblástica, causada por gastritis atrófica y fracaso consiguiente de la producción de factor intrínseco que conduce a la deficiencia de B12Metabolismo de la vitamina B12 (cobalamina)El ser humano depende de los productos animales de la dieta para cubrir sus necesidades de B12. La absorción de la vitamina requiere del factor intrínseco, segregado por las células parietales de la mucosa fúndica. Después la vitamina B12 en las células del ileón se asocia a la transcobalamina II que es la que transporta la vitamina al hígado y a las otras células del cuerpo que tienen proliferación rápida de la médula ósea y de las células gastrointestinales.Funciones bioquímicas de la vitamina B12

Es necesaria para el correcto metabolismo del ácido fólico, además de ser importante en la conversión del precursor inmediato del ADNPatogeniaSe cree que se debe a la destrucción de la mucosa gástrica por un mecanismo inmunológico. El 75% de los pacientes afectos presentan 3 tipos de anticuerpos: anticuerpos tipo I los cuales bloquean la unión de la vitamina B12 al factor intrínseco y se encuentran en el jugo gástrico y el plasmaanticuerpos tipo II evitan la unión del complejo factor intrínseco-vitamina B12 a su receptor ileal.Anticuerpos tipo III presentes en el 85 al 90% de los pacientes reconoce la subunidad α y β de la bomba de protones gástrica.Cuando la masa de células secretadoras del factor intrínseco cae por debajo del umbral, se produce anemiaMorfologíaLos principales cambios se encuentran en la médula ósea, tubo digestivo (se encuentran anomalías en la lengua que es brillante, lustrosa y carnosa; y en el estómago que aparece como una gastritis crónica difusa, atrofia de las células fúndicas) y sistema nervioso central (alteraciones de la médula espinal donde hay degeneración de la mielina en los fascículos dorsal y lateral.Curso clínicoTiene un comienzo insidioso por lo que se diagnóstica ya en etapas avanzadas. El curso tiene carácter progresivo. Las alteraciones diagnóstica incluyen:

1. Anemia megaloblástica entre moderada e intensa2. Leucopenia con granulocitos hipersegmentados3. Trombocitopenia entre leve y moderada4. Ictericia ligera por eritropoyesis ineficaz y hemólisis periférica de los hematíes5. Alteraciones neurológicas relacionadas con la afección de de los fascículos espinales

posterolaterales6. Aclorhidria incluso después de la estimulación con histamina7. Incapacidad de absorber una dosis oral de cobalamina8. Niveles séricos bajos de vitamina B129. Concentraciones altas de hemocisteína y ácido metilmalónico en el suero10. Respuesta reticulocítica llamativa y mejoría de las cifras de hematocrito.

Los anticuerpos séricos contra el factor intrínseco son altamente específicos de la anemia perniciosa y su presencia explica la causa de la deficiencia de vitamina B12Anemia de la deficiencia de FolatoLa deficiencia de fólico produce una anemia megaloblástica con las mismas características de la anemia por deficiencia de vitamina B12. Sin embargo no se producen las anomalías neurológicas observadas en el déficit de B12. El ácido fólico actúa como intermediario en la transferencia de unidades monocarbono en distintos procesos metabólicos como los son

1. La síntesis de purina2. La conversión de hemocisteína en metionina3. La síntesis de desoxitimidil monofosfato

EtiologíaLos humanos dependen por completo de una fuente dietética para cubrir sus necesidades de ácido fólico que van desde los 50 a 200 mg por día y las fuentes más ricas son los vegetales verdes, fruta y productos animales. Las reservas de folato en el cuerpo son relativamente modestas y se puede producir una deficiencia tras meses de balance negativo.La inhibición del metabolismo del folato afecta a todas las células con crecimiento rápido lo que conduce a lesiones ulceradas dentro del tracto gastrointestinal. Los fármacos quimioterapéuticos también pueden dañar el ADN o afectar su síntesis a través de otros mecanismos.

Anemia ferropénica El déficit de hierro es uno de los trastornos nutricionales más comunes en el mundo, y es más común entre los preescolares, las chicas adolecentes y las mujeres en edad fértilMetabolismo del hierroEl balance del hierro es mantenido en gran parte por la regulación en la absorción del hierro de la dieta. La dieta normal contiene aprox. 10 a 20 mg de hierro, la mayor parte en forma hemo, en los productos animales. Alrededor del 20% del hierro hemo es absorbido a diferencia del 1 a 2% del hierro no hemo que es absorbido. El contenido de hierro corporal total es de 2 g en las mujeres y de 6 g en los hombres. Alrededor del 80% del hierro funcional se encuentra en la hemoglobina; la mioglobina, las enzimas con hierro, la catalasa y el citocromo contienen el resto. Las mujeres jóvenes sanas tienen reservas de hierro mucho menores que los hombre, sobre todo debido a la pérdida de sangre durante la menstruación.El hierro libre es altamente tóxico y el hierro almacenado esta unido a la ferritina, que es un complejo proteína-hierro presente en todos los tejidos, pero sobre todo en hígado, bazo, médula ósea y músculos esqueléticos. Si las reservas de hierro son normales solo se encuentran reservas mínimas de hemosiderina en el cuerpo. En la deficiencia de hierro la ferritina sérica siempre es inferior a 12μg/l, mientras que en la sobrecarga con hierro se pueden encontrar valores de hasta 5000 μg/l. El hierro es transportado en el plasma por la transferrina que es sintetizada en el hígado, en los individuos normales el 33% de la ferritina está saturada de hierro.La mayor parte del hierro se absorbe en el duodeno. El hierro no hemo atraviesa las membranas apical y basolateral de los enterocitos a través de la acción de 2 transportadores distintos. Después de la reducción del hierro ferroso la DMT1 mueve primero el hierro no hemo a través de la membrana apical; después se necesitan 2 proteínas para la transferencia basolateral del hierro a la tranferrina en el plasma: ferroportina y hefaestina. El hierro hemo de la dieta es absorbido por un transportador diferente que todavía no se conoce bien.En condiciones normales parte del hierro que entra a la célula es suministrado con rapidez a la transferrina del plasma; la mayor parte sin embargo es depositada como ferritina, una parte es transferida con más lentitud a la transferrina del plasma y parte se pierde con la exfoliación de las células de la mucosa. La hepsina es una hormona reguladora del metabolismo del hierro que inhibe la captación de hierro en el duodeno y la liberación de hierro desde los macrófagos.EtiologíaEl requerimiento de hierro diario es de entre 7 a 20 mg por día en la persona adulta. El hierro hemo es mucho más absorbible que el hierro inorgánico. El ácido ascórbico, el ácido cítrico, los aminoácidos y los azúcares de la dieta potencian la absorción de hierro inorgánico, mientras

que los tanatos, los carbonatos, los oxalatos y los fosfatos inhiben su absorción. La deficiencia de hierro se puede deber a:

1. Bajo aporte en la dieta2. Trastorno de la absorción debido a esteatorrea intestinal, diarrea crónica, la

gastrectomía porque altera la absorción de hierro al disminuir el ácido clorhídrico y el tiempo de transito a través del duodeno

3. Aumento de las necesidades4. Pérdida de sangre crónica es la causa más común de ferropenia. Si la hemorragia

ocurre tejidos o cavidades del cuerpo el hierro puede ser recuperado y reciclado por completo

Los grupos más afectados que pueden tener una dieta inadecuada son:1. Los lactantes ya que la dieta láctea contiene cantidades muy pequeñas de hierro2. Los niños experimentan necesidades aumentadas de hierro para cubrir las necesidades

del crecimiento, el desarrollo y la expansión del volumen sanguíneo3. Las poblaciones pobres de cualquier edad4. Los ancianos que reciben con frecuencia dietas restringidas

La ferropenia en hombres adultos y mujeres menopáusicas se debe atribuir a pérdida de sangre gastrointestinal hasta que no se demuestre lo contrario. La deficiencia de hierro produce anemia microcítica hipocrómica, al mismo tiempo la depleción de enzimas esenciales con hierro en las células de todo el cuerpo puede causar otras alteraciones como coloiniquia, alopecia, lesiones atróficas en la lengua y en la mucosa gástrica y mala absorción intestinal. MorfologíaLa M.O revela un aumento entre leve y moderado de los progenitores eritroides, hay desaparición del hierro teñible en las células fagocíticas mononucleares de la médula, los hematíes son pequeños y pálidos, la hemoglobina solo se puede ver en el reborde periférico, es característica la poiquilocitosis en forma de hematíes pequeños y alargados.ClínicaLos signos y síntomas dominantes guardan relación muchas veces con la causa subyacente de la anemia ya sea una enfermedad gastrointestinal o ginecológica, la malnutrición, el embarazo y la malabsorción. El diagnóstico se basa en estudios de laboratorio, la hemoglobina y el hematocrito están disminuidos, el hierro y la ferritina séricos son bajos y la capacidad total plasmática para unir hierro es alta. La disminución de las reservas de hierro inhibe la síntesis de hepcidina y caen sus niveles séricos.

Anemia de enfermedad crónicaEn nuestro medio, es la causa más frecuente de anemia después de la ferropenia y las dos tienen en común una alteración en el metabolismo del hierro. En la anemia ferropénica por su carencia y en esta entidad por un bloqueo en su utilización. Pese a su frecuencia es una entidad poco diagnosticada. Las causas más frecuentes de anemia de enfermedades crónicas (AEC) son los procesos tumorales o inflamatorios crónicos de causa infecciosa o no, como artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Crohn, vasculitis, etc.Las infecciones que dan anemia de este tipo son crónicas, duran un mes o más, que es el tiempo que tarda en desarrollarse. Las más frecuentes son: tuberculosis, empiema y abscesos pulmonares, bronquiectasias, osteomielitis, endocarditis bacteriana subaguda, infecciones fúngicas crónicas e infección por el VIH. Pero no todas las anemias en el seno de una infección pueden catalogarse de AEC o el mecanismo puede ser mixto. Se puede producir anemia por

hemólisis inmune (mycoplasma, virus de Epstein-Barr); hemólisis no inmune como en endocarditis bacterianas, paludismo; hemólisis microangiopática como la infección por VIH o por E. Coli O157; por infección de los progenitores hematopoyéticos: el parvovirus B19 y el VIH y por hemofagocitosis en el caso de brucelosis, leishmaniasis e infecciones por virus del grupo herpes y VIH. También algunos de los fármacos usados para el tratamiento de las infecciones pueden producir anemia. Es una anemia moderada, en general no menor de 9g/dL de hemoglobina y la clínica es consecuencia de la enfermedad de base. Su inicio es insidioso durante un período de 3-4 semanas.

Anemia aplásicaLa anemia aplásica idiopática resulta de una lesión a las células madre en la sangre, células inmaduras en la médula ósea que dan origen a todos los otros tipos de células sanguíneas. La lesión causa una reducción en el número de todo tipo de células sanguíneas en el cuerpo: glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. Los bajos conteos de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas corresponden a una afección denominada pancitopenia.

Idiopática significa que se desconoce la causa. Sin embargo, se cree que la anemia aplásica ocurre cuando el cuerpo reacciona contra sus propias células. Esto se denomina trastorno autoinmunitario.

La enfermedad puede ser agudaaguda o crónicacrónica y puede empeorar lentamente. No existen factores de riesgo conocidos.

La anemia aplásica también puede ser causada por ciertas afecciones médicas, como embarazo o lupus, o exposición a algunas toxinas o drogas (incluyendo quimioterapia). Ver también: anemia aplásica secundaria (adquirida)anemia aplásica secundaria (adquirida).

En algunos casos, la anemia aplásica está asociada con otro trastorno sanguíneo, llamado hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN).

Aplasia eritrocitariaLa aplasia eritrocitaria pura adquirida en la adultez es poco frecuente. Parece ser una enfermedad auto inmunitaria mediada por linfocitos T o (con menor frecuencia) por un anticuerpo IgG contra los precursores elitroides. En los adultos, la enfermedad por lo general es idiopática. Sin embargo, se han presentado casos relacionados con lupus eritematoso sistémico, leucemia linfocitico crónica, linfomas o timoma. Algunos fármacos (fenitoína, cloranfenicol) pueden ocasionar aplasia de serie roja.

PolicitemiaLa policitemia o eritrocitosis, es una concentración anormalmente alta de hematíes con el aumento correspondiente de hemoglobina, que puede ser relativa o absoluta. La relativa se origina por cualquier causa de deshidratación, por falta de agua, vómitos prolongados, diarrea, abuso de diuréticos. También asociado a un proceso de etiología desconocida, policitemia de estrés o síndrome de Gaisbock. Los individuos afectos suelen ser obesos, hipertensos y ansiosos.La absoluta es primaria, cuando se debe a una anomalía intrínsecas de las células madre mieloides, y secundaria cuando los progenitores eritroides responden a niveles elevados de eritropoyetina

La policitemia vera es una de las neoplasia de las células madre mieloides. Además otra forma de policitemia primaria menos común se debe a mutaciones en el receptor de Epo, causando hiperrespuesta a la misma, policitemia congénita.Las policitemias secundarias pueden estar causadas por un aumento apropiado fisiológicamente por enf. pulmonar, vida en altitud, cardiopatía cianótica o inapropiado, patológico como en tumores secretores de Epo.

Trastornos hemorrágicos: Diátesis hemorrágicasLa hemorragia excesiva se puede deber a:

1- Fragilidad de los vasos2- Deficiencia o disfunción de las plaquetas3- Alteración de la coagulación4- Combinación de las anteriores

El estudio de los procesos hemorrágicos exige la realización de pruebas de laboratorio como tiempo de hemorragia, recuento de plaquetas, tiempo de protrombina y trombina parcial, entre otros analices especializados como por ejemplo, la concentración de los factores de coagulación en plasma.Trastornos hemorrágicos causados por anomalías de las paredes vascularesLos trastornos debidos a la fragilidad vascular son bastante frecuentes, pero no suelen causar hemorragias graves. Casi siempre son hemorragias petequiales o púrpuricas. La cifra de plaquetas o tiempo de coagulación suelen ser normales aunque varia el tiempo de hemorragia. Entre estos procesos se encuentran:

- Infecciones: especialmente meningococcemia y rickettsiosis, cuyos mecanismos subyacentes son la vasculitis o el CID

- Reacciones farmacológicas: reacciones de hipersensibilidad a los fármacos medidas por el depósito de inmunocomplejos en paredes vasculares que provocan vasculitis e hipersensibilidad

- Debilidad de la pared vascular por:*Menor formación de colágeno, como ocurre en el escorbuto y el síndrome de Ehlers-Danlos* Pérdida de tejido perivascular de sostén como en el Síndrome de Cushing

- Purpura de Scholein – Henoch: reacción de hipersensibilidad generalizada de causa desconocida, caracterizada por purpura cutánea, dolores abdominales cólicos, poliartralgias y glomerulonefritis aguda. Se acompaña de los depósitos de inmunocomplejos en los vasos y el mesangio glomerular.

- Telengiectasia hemorrágica hereditaria: trastorno autosómico dominante que causa vasos sanguíneos dilatados y tortuosos, con paredes finas, que sangran fácilmente, más frecuente epistaxis, la lengua, boca ojos y TGI.

- Infiltración amiloide de los vasos sanguíneos: por amiloidosis sistémica que debilita las paredes de los vasos

Hemorragia relacionada con disminución del número de plaquetas: TrombocitopeniaLa trombocitopenia es la disminución en el número de plaquetas y se caracteriza principalmente, por hemorragias petequiales, que se producen sobre todo en vasos de la piel y mucosas. Para que la tendencia a sangrar sea evidente la trombocitopenia debe ser intensa

como de 10 000 a 20 000 plaquetas/ mm3 ya que los límites normales son de 150 000 a 300 000/ mm3.Entre las causas de trombocitopenia se halla:

1. Disminución de la producción de plaquetas: ocurre en enfermedades difusas de la médula ósea que reducen el número de megacariocitos y también en la megacariopoyesis ineficaz.

2. Supervivencia disminuida de las plaquetas: suele ser secundaria a su destrucción inmunitaria, por fármacos o después de una infección, suele haber hiperplasia compensadora de los megacariocitos medulares. También puede deberse a lesiones mecánicas.

3. Secuestro de las plaquetas: cuando hay esplenomegalia 4. Trombocitopenia de dilución: por trasfusiones masivas que disminuyen las plaquetas

circulantes porque las unidades de sangre conservadas de más de 24 horas no las poseen.

5. Formas asociadas al VIH: multifactorial, por lesiones de inmunocomplejos, Ac antiplquetarios e inhibición de megacariocitos inducida por el VIH

A continuación se describen las formas más frecuentes de trombocitopeniaPurpura trombocitopenica inmune (PTI)-PTI primaria o idiopática: ocurre en ausencia de cualquier factor de riesgo conocido. secundaria: ocurre en el contexto de una variedad de procesos y exposiciones.*Existen dos subtipos clínicos de PTI primaria: -PTI agudo -PTI crónicoPTI secundaria: ocurre en el contexto de una variedad de procesos y exposiciones entre ellas:

• Lupus eritematoso sistémico• Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA9• Después de infecciones verídicas• Como una complicación del tratamiento farmacológico.

PTI crónico: Es causada por la formación de auto anticuerpos contra las glicoproteínas de la membrana de las plaquetas.Morfología: -El bazo: de tamaño normal, congestión de sinusoides e hiperactividad y agrandamiento de los folículos esplénicos. -La medula ósea: aumento el # de megacariocitos, algunos inmaduros y otros con núcleo únicos, grandes, no lobulados. * La importancia de examen de M.O. radica en que si hubiera disminución de # de megacariocitos se descarta la idea de PTI. Manifestaciones clínicas:-mujeres adultas, menores de 40 años.-relación mujer: hombre es de 3:1-comienzo insidioso y se caracteriza por hemorragia de la piel y mucosas. (Hemorragias de piel puntiformes).-hematomas fáciles, gingivorragia y hemorragias en tejidos blandos por traumatismos relativamente banales.-melenas, hematurias o flujo menstrual excesivo.

-esplenomegalia y linfadenopatias.Diagnostico:-se pueden demostrar anticuerpos reactivos contra glucoproteínas de la membrana en el plasma y unidos en la superficie de las plaquetas. * Estas pruebas para auto anticuerpos contra las plaquetas no se encuentran con facilidad, por esta razón el diagnostico se debe establecer después de haber descartado otras causas de deficiencia paquetería. (Cuadro).Tratamiento:casi todos los pacientes responden a dosis inmunosupresoras de glucocorticoides, pero muchos acaban por ser sometidos a esplenectomía. La mayoría de pacientes conservan cifras paqueterías seguras después de la esplenectomía y no requieren más terapia.Otras causas de deficiencia paquetería:

Causas de trombocitopenia

1. Producción disminuida de plaquetas: 2. Disminución de la vida media de plaquetas 3. Secuestro 4. Dilucional

Purpura trombocitopenica inmune aguda• Al igual que la PTI crónica este proceso es causado por anticuerpos contra plaquetas

pero sus manifestaciones clínicas y su curso son distintos.• Se da en la niñez, con la misma frecuencia en ambos sexos.• Es de comienzo brusco y en muchos casos esta precedido por una enfermedad víridica.• El intervalo entre infección y comienzo de purpura es de 2 semanas.• Esta enfermedad infantil es auto limitada y usualmente se resuelve de modo

espontaneo antes de 6 meses.• *el tratamiento esteroideo solo está indicado cundo la trombocitopenia es grave.

Trombocitopenia inducida por fármacosLa trombocitopenia se puede deber a la destrucción de las plaquetas después de la ingesta de fármacos.Fármacos más frecuentes:

• Quinina• Quinidina• Sulfamidas• heparina

Trombocitopenia inducida por heparina: (TIH) La heparina: es un anticoagulante de mucho uso y falta de un diagnostico correcto puede tener consecuencias graves.Trombocitopenia tipo 1:

• Aparece con rapidez después del comienzo del tratamiento• Intensidad modesta• Poca importancia clínica • Se puede resolver aunque se continúe el tratamiento con heparina

Trombocitopenia tipo 2:• Ocurre de 5-14 días después de comenzar el tratamiento.• Puede conducir a trombosis venosa y arterial potencialmente letal.

• Es más grave. *La TIH es causada por una reacción inmune dirigida contra el complejo de heparina y factor 4 de las plaquetas, un componente normal de los gránulos plaquetarios que se unen estrechamente a la heparina.

Trombocitopenia relacionada con el VIH:• La trombocitopenia quizá sea la manifestación hematológica más común de la

infección por VIH., son responsables tanto en la alteración de producción como la destrucción de plaquetas.

• El CD4: receptor del VHI en las células T, y en los megacariocitos y permite que estas células sean infectadas por el VHI.

• Los megacariocitos infectados están predispuestos a la apoptosis y alterados en lo que respecta a la producción de plaquetas.

• También se ha encontrado en el suero de algunos pacientes anticuerpos contra glucoproteinas de las plaquetas, lo que me produce una reacción cruzada con la gp120 y me va favorecer la fagocitosis de las plaquetas por los fagocitos esplénicos.

Microangiopatias tromboticas El termino microangiopatia trombotica abarca un espectro de síndromes clínicos, entre ellos la PTT y el SHU. La PTT: purpura trombotica trombocitopenica: se caracteriza por la pentada de fiebre, anemia hemolítica microangiopatica, defectos neurológicos transitorios e insuficiencia renal. *los pacientes sintomáticos muchas veces presentan deficiencia de la enzima ADAMTS 13 y esto favorece la formación de micro agregados de plaquetas en la micro circulación y conduce a síntomas de PTT. Esta deficiencia de ADAMTS 13 puede ser heredada o adquirida.La SHU: Síndrome Hemolitico-uremico: Anemia hemolítica microangiopatica, trombocitopenia, ausencia de síndromes neurológicos, la prominencia de insuficiencia renal aguda y la afección frecuente en niños. * una causa importante de SHU en niños y ancianos es la gastroenteritis infecciosa causada E.Coli cepa 0157:H7 (60). * se puede observar también en adultos después de exposiciones que producen daños de las células endoteliales (Ej. Ciertos fármacos, radioterapia)

Trastornos hemorrágicos relacionados con anomalías funcionales de las plaquetas.Los defectos cualitativos de la función de las plaquetas pueden ser congénitos o adquiridos. Varios trastornos congénitos se han descrito y caracterizado por tiempo de prolongado y recuento de plaquetas normal.Los trastornos congénitos de la función de las plaquetas se clasifican en tres grupos, sobre la base de la anomalía funcional especifica:

1. Defectos de adherencia.2. Defectos de la agregación.3. Anomalías de la secreción desde las plaquetas (reacción de liberación).

La hemorragia originada por adherencia defectuosa de las plaquetas a la matriz subendotelial es causado por un trastorno autosómico recesivo, el síndrome de Bernard-Soulier, causado por una deficiencia hereditaria del complejo Ib-IX de glucoproteínas de la membrana de las plaquetas. Esta glucoproteínas es un receptor para el FvW, y tiene una importancia esencial para la adherencia de las plaquetas normales a la matriz subendotelial.

La hemorragia por agregación defectuosa de las plaquetas es causada por la trombastenia de Glanzmann, que también es heredada como un rasgo autosómico recesivo. Las plaquetas trombastenicas no se agregan en respuesta al ADP, al colágeno, a la adrenalina o a la trombina, debido a la deficiencia o disfunción de la glucoproteína IIb-IIIa, un complejo proteínico que participa en la formación de puentes entre las plaquetas mediante unión de fibrinógeno y FvW. Los trastornos de la secreción de plaquetas se caracterizan por agregación inicial normal con colágeno o ADP, pero están alteradas las respuestas subsiguientes, como la secreción de tromboxanos y la liberación de ADP unidos a los gránulos. Los defectos bioquímicos subyacentes de estos llamados trastornos del compartimiento de almacenamiento son variados, complejos y se sitúan más allá del ámbito de nuestra exposición.Entre los defectos adquiridos de la función plaquetaria dos son clínicamente significativos. El primero se debe a la ingestión de aspirina y otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos, que prolongan de forma el tiempo de la hemorragia, la aspirina es un inhibidor potente e irreversible de la enzima ciclo oxigenasa, necesaria para la síntesis de tromboxano A2 y prostaglandinas. Dichos mediadores son importantes en la agregación plaquetaria. Los efectos antiplaquetarios de la aspirina proporcionan la base para su uso en la profilaxis de la trombosis. La uremia es la segunda condición que muestra un defecto adquirido en la función plaquetarias.Diátesis hemorrágica relacionada con anomalías en los factores de coagulación.Se ha descrito una deficiencia de cada factor de la coagulación como causa de algún trastorno hemorrágico, con la excepción de la deficiencia del factor XII, que no causa hemorragia. La hemorragia por deficiencias de factores se diferencia con la deficiencia de plaquetas, en cuanto a que las petequias o la purpura espontanea son poco frecuentes y por el contrario, la hemorragia se manifiesta por grandes equimosis o hematomas postraumáticos o por una hemorragia prolongada o por cualquier procedimiento quirúrgico. Es frecuente la hemorragia en los tractos gastrointestinal y genitourinario, y particularmente en las articulaciones que soportan el peso. Varios casos incluyen a pacientes con sangrados que duran días después de una extracción dental, que desarrolla una hemartrosis después de un traumatismo en la rodilla. Las anomalías adquiridas de la coagulación pueden aparecer en muchos procesos diferentes.Los trastornos adquiridos se caracterizan por múltiples anomalías de la coagulación. La deficiencia de vitamina K conduce a trastorno de la síntesis de los factores II, VII, IX y X, y proteína C. el hígado produce prácticamente todos los factores de la coagulación, por ello varias enfermedades hepáticas parenquimatosas se pueden asociar con diátesis hemorrágica.La coagulación intravascular diseminada (CID) produce una deficiencia de múltiples factores de la coagulación. También se han identificado deficiencias hereditarias de cada uno de los factores de la coagulación. Las deficiencias de factor VIII(hemofilia A) y de factor IX(enfermedad de Christmas o hemofilia B) se transmiten como trastornos recesivos ligados al cromosoma X y la mayoría de los demás trastornos tienen patrones autosómico de transmisión y en este caso solo afecta a un factor de coagulación.Deficiencias del complejo factor VIII-FvW. La hemofilia A y la enfermedad de von Willerbrand, son los trastornos hemorrágicos hereditarios más comunes, están causados por defectos cualitativos o cuantitativos que afectan al complejo factor VIII-FvW.El complejo plasmático factor VIII-FvW está constituido por dos proteínas separadas que pueden caracterizarse de acuerdo a criterios funcionales, bioquímicos e inmunológicos. La proteína procoagulante factor VIII, o factor VIII es un componente de vía intrínseca requerido para la activación del factor X. La deficiencia del factor VIII da lugar a la hemofilia A. este factor esta unido de forma no covalente con multímeros FvW muy grandes, que contienen 100

subunidades. El FvW también interactúa con otras varias proteínas participantes en la hemostasia, entre ellas están el colágeno, heparina y glucoproteínas de la membrana de las plaquetas (Ib-IX y Ib-IIIa). La glucoproteína Ib-IX actúa como receptor principal para el FvW. La función más importante del FvW in vivo es promocionar la adherencia de las plaquetas a la matriz subendotelial, lo que se consigue de dos formas. Parte del FvW segregado por las células endoteliales es depositado normalmente en la matriz subendotelial, donde favorece la adherencia de las plaquetas si el tapizado endotelial esta alterado. Las células endoteliales y las plaquetas también liberan FvW hacia la circulación, y en caso de una lesión vascular este segundo compartimiento de FvW es absorbido a la matriz subendotelial expuesta y aumenta todavía más la adherencia de las plaquetas. Los multímeros de FvW también pueden promocionar la agregación plaquetaria mediante receptores de GpIIb/IIIa activados, esta actividad puede tener una importancia particular bajo condiciones de fuerzas de arrastre grades, como las existentes en los vasos de pequeño calibre.la importancia crucial de FvW para el proceso de la hemostasia normal está apoyada por la existencia de una diátesis hemorrágica conocida como enfermedad de von Willebrand causada por la deficiencia de este factor.Los multímeros de FvW también actúan como portadores para el factor VIIIy son importantes para su estabilidad. La semivida de este factor en circulación es de 12 horas si los niveles de FvW son normales, pero sólo 2,4 horas si el FvW es deficiente o anormal.El FvW se puede medir con la prueba de aglutinación con ristocetina.Los dos componentes del complejo factor VIII-FvW están codificados por genes distintos y sintetizados por células diferentes. El FvW está producido por células endoteliales y megacariocitos, y puede ser demostrado en los gránulos α de las plaquetas. Las células endoteliales constituyen la principal fuente de FvW subendotelial y plasmático. El factor VIII es fabricado en diversos tejidos, como en las células endoteliales sinusoidales y en las células de Kupffer del hígado, las células epiteliales tubulares y glomerulares del riñón. Todo esto quiere decir que los dos componentes del complejo factor VIII-FvW, son sintetizados por separado, se unen y circulan en el plasma como una unidad que sirve para favorecer la coagulación, así como las interacciones entre plaquetas y la pared vascular necesarias para asegurar la hemostasia.Enfermedad von Willebrand. Se cree que es uno de los trastornos hemorrágicos hereditarios más frecuentes en los seres humanos. ClínicaHemorragias espontaneas en las mucosas, sangrado excesivo de las heridas, menorragia y tiempo de hemorragia prolongado con recuento de plaquetas normal.En la mayoría de casos se hereda con carácter autosómico dominante y raramente puede ser una variante autosómica recesiva.Las más de 20 variantes de la enfermedad se pueden agrupar en dos categorías principales:

Los tipos 1 y 3 se asocian con una cantidad reducida de FvW circulante. El tipo 1, autosómico dominante representa aproximadamente el 70% de los casos y es leve y de clínica variada. El tipo 3 (autosómico recesivo) se asocia con niveles extremadamente bajos de FvW funcional tiene una clínica grave. Puesto que una deficiencia intensa de FvW tiene un efecto marcado sobre la estabilidad del factor VIII, algunas de las características observadas recuerdan a la hemofilia. En algunos casos se han encontrado mutaciones de sentido alterado (missense), en otros se sospecha que los alelos pueden estar afectados por mutaciones distintas (heterocigotos compuestos), lo que produce una herencia aparentemente dominante. La enfermedad

de tipo 3 se asocia con deleciones o mutaciones con cambio de pauta de lectura (frameshift).

La enfermedad de tipo 2 presenta defectos cualitativos en el FvW, hay varios subtipos de los cuales el más común es el 2A, se hereda con carácter autosómico dominante y el FvW es anormal conduciendo al ensamblado de multímeros defectuosos. Los multímeros grandes e intermedios, los más activos del FvW, faltan en el plasma. El tipo 2 representa el 25% de los casos de esta enfermedad y se asocia con hemorragia de leve a moderada.

Estos pacientes exhiben tiempo de hemorragia prolongado a pesar de un recuento normal de plaquetas. El nivel plasmático de FvW activo, medido como actividad cofactor ristocetina, esta reducido. Debido a que el FvW estabiliza el factor VIII al unirse a él, esta deficiencia da lugar a una disminución secundaria de los niveles de factor VIII, descenso que se puede reflejar por prolongación del TTP en esta enfermedad en los tipos 1 y 3.Los pacientes con esta enfermedad tienen un defecto compuesto que afecta a la función de las plaquetas y a la vía de la coagulación. Incluso en las familias en las que un solo alelo defectuoso es segregado, existe con frecuencia una amplia variabilidad en la clínica de la enfermedad, lo que puede deberse a factores genéticos adicionales que influyen en los niveles de circulantes de FvW , que varían mucho en las poblaciones normales. Las complicaciones adversas de la deficiencia de factor VIII, como las hemorragia articulares, son poco frecuentes excepto en el tipo 3.

Hemofilia A (deficiencia de factor VIII)Esta es la enfermedad hereditaria asociada con hemorragias graves más común. Se debe a la reducción en la cantidad o en la actividad del factor VIII, que actúa como cofactor del factor IX en la activación del factor X de la coagulación. Se hereda con carácter recesivo ligado al cromosoma X por lo que se encuentra en varones y en hembras homocigotas. Sin embargo se ha descrito hemorragia excesiva en mujeres heterocigotas, probablemente debido a la desactivación del cromosoma X normal en la mayoría de las células (lionización). El 30% de los pacientes no tienen historia familiar sino mutaciones nuevas. La clínica de la enfermedad es muy variada, por la relación que guarda con el factor VIII. Los individuos con menos del 1% de la actividad normal desarrollan enfermedad grave, los niveles de entre el 2 y el 5% se asocian con enfermedad moderada y los pacientes con el 6 al 50% de actividad tienen enfermedad leve. Los grados variables de deficiencia de factor VIII se pueden explicar en gran parte por la heterogeneidad de las mutaciones causales. Como en las β-talasemias, se han documentado varias lesiones genéticas (deleciones, mutaciones sin sentido que crean codones de parada, errores de empalme). Las deficiencias más graves se deben a una inversión inusual del cromosoma X que abole por completo la síntesis del factor VIII. La hemofilia A grave se asocia también con mutaciones puntuales en el factor VIII que alteran la función de la proteína, en estos casos los niveles del factor VIII parecen normales mediante inmunoanálisis. Las mutaciones que permiten la síntesis de algo del factor VIII se asocian con enfermedad leve o moderada, casos en los que la enfermedad puede ser modificada por otros factores genéticos que influyen en la síntesis del factor VIII que varían ampliamente incluso en individuos normales. Los síntomas tienden a ser hematomas fáciles y hemorragias masivas después de traumatismos o cirugías. Son frecuentes las hemorragias “espontáneas” en zonas del cuerpo expuestas a traumatismo, conocidos en las articulaciones como hemartrosis, lo que puede

conducir a deformidades progresivas que pueden causar invalidez. Es característica la ausencia de petequias. Estos pacientes tienen tiempo de hemorragia, niveles de plaquetas y el TP normales, con prolongación del TTP. Esto apunta a una vía de coagulación intrínseca anómala. El diagnóstico requiere análisis específicos para el factor VIII.Siendo que la vía extrínseca de la coagulación está intacta en la hemofilia A, ¿Por qué sangran estos pacientes? Algunos estudios sugieren que el principal papel de la vía extrínseca en la hemostasia es producir un brote inicial limitado de activación de la trombina sobre la lesión tisular, que es reforzado y amplificado por una vía de retroalimentación en la que la trombina activa los factores IX y XI de la vía intrínseca. Además se requieren niveles altos de trombina para activar el TAFI (inhibidor de la fibrinólisis activado por la trombina), que aumenta el depósito de fibrina inhibiendo la fibrinólisis. Así, la coagulación inadecuada (fibrinogénesis) y la inapropiada fibrinólisis contribuyen a la diátesis hemorrágica en la hemofilia. Tratamiento: infusión del factor VIII recombinante. Alrededor del 15% de los pacientes con factor VIII bajo o ausente desarrollan anticuerpos que se unen a él y lo inhiben, lo que es más probable en pacientes con deficiencia grave del factor VIII porque la proteína e percibida como extraña por el sistema inmune. El mayor peligro de la terapia sustitutiva es la transmisión de enfermedades víricas (VIH), lo que se ha reducido con la introducción del factor VIII recombinante.

Hemofilia B (Enfermedad de Christmas, deficiencia del factor IX)La deficiencia de este factor provoca un cuadro clínicamente indistinguible de la hemofilia A, porque los factores VIII y IX activan juntos el factor X. En la hemofilia B hay muchas mutaciones que afectan el gen del factor IX.Semejanzas con la hemofilia A:

Se hereda con carácter recesivo ligado al cromosoma X Tiene una clínica variable Los pacientes tienen el factor IX pero no es funcional TTP prolongado TP y tiempo de hemorragia normales

Tratamiento: factor IX recombinante.

Coagulación intravascular diseminada (CID)Trastorno trombohemorrágico agudo, subagudo o crónico que ocurre como complicación de algunas enfermedades. Se caracteriza por formación de microtrombos en la microcirculación, difusa o en un órgano o tejido especifico. Como consecuencia de la diátesis trombótica se produce consumo de plaquetas, fibrina y factores de la coagulación, y secundariamente activación de los mecanismos fibrinolíticos. Así, la CID puede presentar signos y síntomas relacionados con hipoxia tisular e infarto causados por los microtrombos o como un trastorno hemorrágico relacionado con el agotamiento de los elementos necesarios para la hemostasia (por lo que se denomina también “coagulopatía por consumo” a la CID) Etiología y Patogenia: la CID ocurre en el curso de una variedad de trastornos clínicos. Normalmente la coagulación puede ser iniciada por dos vías: la extrínseca (inicia con la liberación del factor tisular o tromboplastina tisular) y la intrínseca (activación del factor XII por contacto con colágeno u otras sustancias de carga negativa). Ambas vías conducen a la

generación de trombina, que convierte el fibrinógeno en fibrina. El exceso de trombina es eliminado en los sitios de lesión y convertido en anticoagulante. Al unirse con la trombomodulina, la trombina es capaz de activar la proteína C, que inhibe los factores procoagulantes V y VIII. Otros factores inhibidores de la coagulación son la activación de la fibrinólisis por la plasmina y la eliminación de los factores de la coagulación activados por el sistema fagocítico mononuclear y el hígado. Estos y otros factores compensadores aseguran que solo se produce coagulación en el sitio y momentos adecuados. De acuerdo con lo anterior, la CID se puede deber a la activación patológica de las vías extrínseca e intrínseca o a trastornos de los mecanismos compensadores. La CID es activada por dos mecanismos principales:

1. Liberación de factor tisular o sustancias tromboplásticas hacia la circulación procedentes de:

a. Placenta, en pacientes con complicaciones obstétricas.b. Gránulos de células leucémicas, en leucemia promielocítica aguda.c. Moco liberado por ciertos adenocarcinomas, que activa el factor X con

independencia del factor VII.d. En sepsis por gramnegativos, las endotoxinas bacterianas hacen que los

monocitos activados liberen IL-1 y TNF, que aumentan la expresión de factor tisular sobre las membranas de las células endoteliales y disminuyen la expresión de trombomodulina. Resultando en procoagulación.

2. Lesión generalizada de las células endoteliales, favoreciendo la agregación de las plaquetas y activando la vía intrínseca de la coagulación.

El TNF es un mediador extremadamente importante de la inflamación y lesión de las células endoteliales en el shock séptico y produce la sobreexpresión de las moléculas de adhesión sobre las células endoteliales y favorece la adherencia de los leucocitos, dañando el endotelio. La lesión endotelial, incluso leve, puede desencadenar la actividad procoagulante por la expresión aumentada del factor tisular. La lesión endotelial generalizada puede ser producida por:

Depósito de complejos antígeno-anticuerpo (LES) que activan la vía clásica del complemento y secundariamente a las plaquetas y granulocitos.

Temperaturas extremas (choque térmico o quemaduras). Microorganismos (meningococos o rikettsias). Las endotoxinas activan directamente

el factor XII y además inhiben la actividad anticoagulante de la proteína C al suprimir la expresión de la trombomodulina sobre el endotelio.

Entre las neoplasias malignas la leucemia promielocítica aguda y los carcinomas de pulmón, páncreas, colon y estómago, liberan factores tisulares, enzimas proteolíticas, mucina y otros productos tumorales desconocidos.Consecuencias de la CID:

Depósito generalizado de fibrina dentro de la microcirculación. Esto puede provocar isquemia de los órganos más vulnerables y provocar anemia hemolítica por fragmentación de los hematíes cuando intentan pasar por la microvasculatura estenosada (anemia hemolítica microangiopática).

Diátesis hemorrágica, por el consumo de plaquetas y factores de la coagulación así como la activación del plasminógeno. La plasmina escinde la fibrina y digiere los factores V y VIII, reduciendo sus concentraciones aun más.

La fibrinólisis conduce a la formación de productos de degradación de la fibrina que inhiben la agregación plaquetaria y la polimerización de la fibrina y tienen actividad antitrombina.

Todo lo anterior provoca el fracaso de la hemostasia observado en la CID. Por orden descendente de frecuencia los trombos se encuentran en

encéfalo corazón pulmones riñones suprarrenales bazo hígado

Clínica El comienzo puede ser fulminante (shock endotóxico o embolia de liquido amniótico) o insidioso y crónico (carcinomatosis o retención de feto muerto). El 50% de los casos CID son por complicaciones del embarazo, el 33% por carcinomatosis. Algunos patrones comunes son la anemia hemolítica microangiopática, disnea, cianosis, insuficiencia respiratoria, convulsiones, coma, oliguria e insuficiencia renal aguda e insuficiencia circulatoria súbita o progresiva y shock.La CID aguda (complicaciones obstétricas o traumatismo mayor) está dominada por diátesis hemorrágica, mientras que la CID crónica (cáncer) presenta inicialmente complicaciones trombóticas.El diagnóstico requiere observación clínica exacta y estudios de laboratorio; monitorización del fibrinógeno, las plaquetas el TTP, el TP y los productos de degradación de la fibrina.El pronóstico depende del trastorno subyacente. El único tratamiento definitivo consiste en eliminar o tratar la causa desencadenante.