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SEMINARIO 86: RNM Y EMBARAZO
Drs. Daniela Pesse Bravo, Susana Aguilera Peña, Lorena Quiroz Villavicencio, Leonardo Zuñiga Ibaceta, Juan Guillermo Rodriguez Aris
Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO)
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse”
Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
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Seguridad
Segura, no hay reportes de efectos adversos
Podría elevar la temperatura corporal especialmente en cavidades cerradas (utero)
Para más seguridadrealizar después del I trimestre
Uso de medios de contraste no ha mostradoteratogenecidad
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Pelvimetría
Muestra tamaño de la pelvis
Demuestra la rotación fetal
Muestra posible DCP
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RNM y pelvimetría
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Tumores maternos
Entrega información critica para diferenciar entre tumores uterínos y tumores ováricos en el saco de Douglas
Despeja dudas frente a la dificultad del exámen Ultrasonográfico
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RNM y tumores maternos
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Alteraciones fetales
Imagenología fetal de malformaciones estructurales
Caracteriza tejidos basado en la diferencia de intensidad de señal
Tumores ováricos fetales, puede diferenciar entre quísticos y sólidos y dar características de los tumores
Observación de estructuras cerebrales fetales, especialmente con la técnica de inversion de color en tronco encefálico
Hernia diafragmática
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Placenta
Acretismo placentario
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Procedimiento
Uso de relajantes musculares o sedantes para el feto
Si la madre camina 15 min antes del procedimiento, movimientos fetales se minimizan (movimientosrítmicos regulares)
Respiración materna
Mejores imágenes se obtienen con menores tiemposde obtención de imagen
Se recomiendan cortes de 10 mm, en un principio y hacer cortes mas delgados en caso necesario
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Lesiones pulmonares
Pulmones son hipointensos en T1 y moderadamente hiperintensos en T2
Traquea es hipointensa en T1 e hiperintensa en T2
Los vasos y corazón son oscuros en ambassecuencias
El timo tiene señal intermedia en ambas secuencias
Lesiones intratorácicas más frecuentes
Hernia diafragmática congénita
Malformación adenomatosa quística
Secuestro pulmonar
•Bordegaray S, Cabre S, Vela A, Monill J, Clavero JA. Fetal Lung Lesions Diagnosis With Prenatal MRI.
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Hernia diafragmática
Protrusion de las visceras abdominales hacia la cavidad torácicapor un agujero pleuroperitoneal persistente
1/ 3000-4000 nv Mas comun posterolateral a izquierda, Bochdalek (80%). El
desplazamiento superior del higado se considera de mal pronostico con 57% de mortalidad, sin desplazamiento hepáticola mortalidad es del 7%
Hernias derechas, siempre tienen ascenso hepático, mientrasmayor es la herniación peor es el pronóstico, mortalidad global del 80%
Bilaterales, 5% de los casos, con 100% de mortalidad Con RNM se pueden observar claramente los órganos
intratorácicos
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Factores pronósticos negativos
Ascitis
Hidrotorax
Hidrops secundario a compresión venosa
Malformaciones cardiacas
Dilatación gástrica
Hernias de gran tamaño
Diagnóstico antes de las 25 semanas
Relacion pulmón/cabeza (Lung to head ratio) < 1,2
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Malformación adenomatosa quística
Apariencia quística en un lóbulo pulmonar o parte de el con tejido pulmonar no funcionante
Comunicación con el arbol traqueobronquial y la vascularización
Falla de la porción mesenquimática del pulmón en canalizar la porción endodérmica
Igual frecuencia a izquierda y derecha, infrecuentebilateral
Clasificación: Tipo I: uno o mas quistes grandes, mayores a 2 cm, forma
mas comun con mejor pronóstico Tipo II: quistes pequeños múltiples menores a 1,2 cm,
asociado a otras malformaciones fetales como agenesiarenal
Tipo III: forma solida, quistes microscópicos, muy mal pronóstico, es el tipo menos frecuente
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En los tipos I y II, la RNM muestra intensidad homogenea hiperintensa en T2, similar al LA y mayor al pulmón contralateral
En los tipos III la señal es hiperintensa pero heterogenea
Mientras mas grande peor pronóstico dado el desplazamiento del mediastino, compresión esofágica y vascular, hipoplasia pulmonar, ascitis, hidrops y PHA
60% de sobrevida global
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Secuestro pulmonar
Involucra tejido no funcionante con alveolos y bronquiolos y sin conexión al arbol bronquial
Recibe la vascularización de vasos sistémicos La ubicación mas común es el segmento basilar de los lóbulos
inferiores Intralobares: secuestro dentro de pulmón normal, no tiene
cobertura pleural, puede tener una comunicación fistulosa al arbol bronquial, congénitas o adquiridas
Extralobar: generalmente congénitas, rodeada por su propiacobertura pleural y puede estar dentro del pulmón, dentro o bajo el diafragma, en el retroperitoneo, mediastino o espaciointrapericárdico
Posible encontrar lesiones hibridas que combinan secuestroscon MAC
En RNM el tejido secuestrado es hipointenso en T1 y marcadamente hiperintenso en T2
Se puede observar la vasculatura aberrante en los secuestros•Bordegaray S, Cabre S, Vela A, Monill J, Clavero JA. Fetal Lung Lesions Diagnosis With Prenatal MRI.
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Patología traqueal
Atresia traquial: Resultante de una separaciónanormal entre la traquea y el esófago
El liquido pulmonar es atrapado en los pulmones y se ve con una señal hiperintensa homogenea y dilatacióndel arbol traqueobronauial
Hay un alto riesgo de hidrops, resulta de un deficit del desarrollo del cartilado traqueal
RNM: pulmones aumentados de tamaño y granintensidad en T2
Tratamiento con EXIT (ex utero intrapartumtreatment) con irrigacion placentaria y traqueostomia
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Patología del mediastino y pared torácica
Linfangioma: obstrucción del drenaje linfático, lesióncomun del espacio cervical posterior, tambiénmediastinal o en la pared torácica, frecuente en Sd. de Turner, trisomia 21, 18 Sd de Klinefelter
Se sugiere realizar cariotipo fetal
RNM: masa quística multilocular con o sin septos
Hemangiomas: masa benigna resultante de la proliferación de células endoteliales, en RNM señal de intensidad intermedia en T1 y gran intensidad en T2
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Hipoplasia pulmonar
Claves para detectar función pulmomar normal: cajatorácica normal, LA en cantidad apropiada, ausencia de patologías obstructivas intratorácicas
Causas de hipoplasia pulmonar: pequeño volumenintratorácico, OHA prolongado, disminución de los movimientos respiratorios, cardiopatías congénitas con bajo flujo pulmonar, primaria
RNM: la intensidad de la señal se mantiene baja durantetoda la gestación, en vez de ir aumentando
La presencia de hipoplasia pulmonar será el factor quedeterminará la viabilidad fetal, sin importar el origen de esta
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RNM v/s neurosonografía
4/5 estudios publicados sobre RNM cerebral concluyen que este examen aporta información valiosa que no aporta el US, no se observaron eso si, diferencias estadisticamente significativas
Se piensa que la RNM sería superior en cuanto a desordenes de la migración, alteraciones del cuerpo calloso, y patologias de fosa posterior
Posibles errores en los estudios con RNM: enfoque muy entusiasta hacia la nueva tecnica, comparacion entre US de referencia y RNM, detallada descripción de la tecnica de resonancia, imagenes de excelente calidad, tiempo entre examenes
Malinger G, Ben Sira L, Lev D, Ben Aroya Z, Kidron D, Lerman Sagie T. Fetal brain imaging: a comparison
between magnetic resonance imaging and dedicated neurosonography. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23:
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RNM cerebral
Indicación de RNM: Anomalías cerebrales detectada en US en las cuales el pronóstico depende de lesiones asociadas no vistas en el US y fetos en riesgo de enfermedades del SNC
Hallazgos en la RNM llevan a cambios en el diagnóstico US hasta en un 40% de los casos y permite mejor conserjería prenatal (estos autores no diagnosticaron a la US agenesia de cuerpo callosos, porencefalia, quistes aracnoideos y defectos corticales)
Malinger G, Ben Sira L, Lev D, Ben Aroya Z, Kidron D, Lerman Sagie T. Fetal brain imaging: a comparison
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Nuevo estudio en 42 pacientes que elimina errores anteriores
RNM no sería superior a la neurosonografía, en caso de: neurosonografia realizada por especialista, interpretación de los resultados realizada por equipo multidisciplinario
29/42 (69.1%) la interpretación de la RNM y la neurosonografía fue similar
Si se hubiera comparado con la US de referencia habria aportado información o realizado un diagnóstico diferente en el 48.3%
Malinger G, Ben Sira L, Lev D, Ben Aroya Z, Kidron D, Lerman Sagie T. Fetal brain imaging: a comparison
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Malinger G, Ben Sira L, Lev D, Ben Aroya Z, Kidron D, Lerman Sagie T. Fetal brain imaging: a comparison between magnetic
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En países con aborto terapéutico se debe posponer el uso de RNM hasta las 30-32 semanas ya que antes de las 25 semanas los resultados pueden ser confundentes
La RNM esta indicada cuando el AT sobre las 24 semanas es una opción y no hay disponibilidad de un neurosonografista
Malinger G, Ben Sira L, Lev D, Ben Aroya Z, Kidron D, Lerman Sagie T. Fetal brain imaging: a comparison
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310 casos de ventriculomegalia, 185 casos eran de ventriculomegalia aislada entre 10 y 12 mm al US
La RNM confirmó la ventriculomegalia aislada en el 57.3% de los casos y encontró otras anormalidades en 4.7% de estos (hemorragia intraventricular, heterotipias subependimales multiples y otras)
Se encontró un ventrículo < a 10mm en el 23,3% de los casos y > a 12 mm en el 19,4%
Se mantiene RNM como indicación solo en casos aislados
Salomon L, Ouahba J, Delezoide A, Vuillard E, Oury J, Sebag G, Garel C. Third-trimester fetal MRI in isolated 10-
to 12-mm ventriculomegaly: is it worth it? BJOG 2006; 113:942–947
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RNM abdominal
Anormalidades de la pared, tracto GI y genitourinaria
Onfalocele, gastrosquisis, Pentalogía de Cantrell, extrofia vesical, complejo extremidades-tronco
RNM puede delinear detalles anatómicos de anormalidades complejas y puede detectar anormalias adicionales, permitiendo un diagnóstico y conserjería prenatal más precisa
Sherelle Laifer-Narina, Nancy E. Budorickb, Lynn L. Simpsonc and Lawrence D. Fetal magnetic resonance
imaging: a review . Platt Curr Opin Obstet Gynecol 2007,19:151–156
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GI: atresia y obstrucción esofágica, duodenal y del intestino delgado, peritonitis meconial, malformaciones anorectales
RNM: muestra dilatación intestinal, y sugiere la localización de la obstrucción
Normalmente el recto demuestra una intensidad alta en T1 y baja en T2 secundario a la acumulación de meconio después de las 20 semanas
Intestino delgado: alta intensidad en T2
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Si se encuentra líquido en el recto sugiere una comunicación urorectal
Diferencia quistes intestinales (baja señal T1) de pseudoquistes meconiales (señal intermedia T1)
Genitourinarias: detalle anatómico de la región renal y vesical, morfología, obstrucción, duplicacion, posición y agenesia
Masas abdominales
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Quarterly 2007;23:3Y22
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Dorothy Bulas. Fetal Magnetic Resonance Imaging as a Complement to Fetal Ultrasonography. Ultrasound
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Referencias
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