seguros de salud. como preparanos para los proximos desafios ampliando nuestra oferta de productos...

Seguros de SaludSeguros de Salud

COMO PREPARANOS PARA LOS PROXIMOS DESAFIOS

• Ampliando nuestra oferta de productos• Diferenciarnos de nuestros competidores• Generando oportunidades de visitar a los

clientes con ofertas no tradicionales e innovadoras

• Compitiendo por producto y no por precio• Explotando nuevos mercados

PENSANDO EN SEGUROS DE SALUD?

• Es una de las principales preocupaciones de la población

• Tiene alta valoración • El sistema de salud argentino presenta

grandes oportunidades de desarrollo y complementación

Formado por 3 modelos:Formado por 3 modelos:

Sistema de Salud ArgentinoSistema de Salud Argentino

PúblicoPúblico

De Seguridad De Seguridad SocialSocial

Seguro VoluntarioSeguro VoluntarioPrivadoPrivado

Financiación y provisión pública Estado NacionalEstados ProvincialesMunicipios

Seguro Voluntario PrivadoPrepagasSeguros de Salud

Sistema de seguro social obligatorioObras socialesINSSJP - PAMI

Subsistema PúblicoSubsistema Público

Responden a la demanda espontánea Atienden a la población en forma gratuita Se prioriza la atención de la recuperación de la salud Poca prevención y protección de la salud Empobrecimiento generalizado, abandono, deterioro de edificios, falta de insumos básicos Poco control y mala administración de recursos


Hospitales Hospitales Centros de saludCentros de salud

Unidades y móviles sanitariosUnidades y móviles sanitarios Salas de atención sanitariaSalas de atención sanitaria

Subsistema de Seguridad SocialSubsistema de Seguridad Social

Proveen cuidados de la salud para personas en relación de dependencia laboral, jubilados, autónomos y del servicio doméstico

Están reguladas por la Superintendencia de Servicios de Salud

Financiamiento: aporte de los ingresos de los trabajadores (3% aporte del empleado y 6% del empleador) Destinan como mínimo 80% de sus recursos brutos a la prestación

➔hacen aportes al Fondo Solidario de Redistribución


Obras SocialesObras Sociales


Existen distintos tipos de Obras Sociales:


Prov. y MunicipalesProv. y Municipales

INSSJPINSSJP

Trabajadores que están bajo Convenio Colectivo de trabajoOSECAC, UOM, OSSEG, OSPLAD, etc. (son aprox. 200)

Trabajadores fuera de convenio y empleados a nivel directivoOSDE lidera el mercado

Creadas por grandes empresas para sus propios trabajadoresShell, Ford, Techint, etc.

Cubren a los empleados de gobiernos provinciales y municipalesIAPOS, IOMA, IMOS, etc.

Jubilados y pensionadosBrinda cobertura mediante el PAMI (Prog. de At. Médica Integral)

De DirecciónDe Dirección

SindicalesSindicales

De EmpresaDe Empresa


Población cubierta por Obras Sociales:


Fuente: Superintendencia de Servicios de Salud – 31/05/2008

Subsistema Voluntario PrivadoSubsistema Voluntario Privado

Surgen por las fallas en los otros subsistemas de salud Se generó un sistema organizado de intermediación entre usuarios (pacientes) y prestadores y financiadores (servicios de salud) ➔ Prepagas Existen 269 empresas, de las cuales 2/3 operan en Cap. y GBA. Cubren aproximadamente a 3,5 millones de personas. Siete empresas concentran un 37% de los afiliados. Las Prepagas tienen costos cada vez más elevados y son una opción muy selectiva Financiamiento: privado ➔ cuota de la Prepaga, prima del seguro o gastos médicos son cubiertos en forma particular por los pacientes


Medicina PrepagaMedicina Prepaga

Subsistema Voluntario PrivadoSubsistema Voluntario Privado

Los Seguros de Salud permiten diluir los riesgos individuales de enfermedad en riesgos colectivos. La contratación es voluntaria y están poco extendidos. Cuesta que sean visualizados como una “categoría de producto” por la gente. Hay 12 empresas que ofrecen este tipo de seguros. La facturación total del mercado es $200 millones anuales. En otros países se encuentran muy difundidos: en Venezuela representan un 38% de la producción de seguros, en Brasil un 18%, en México un 10%, en Argentina un 0,11%.

Financiamiento: privado ➔ la prima del seguro es abonada en forma particular por los pacientes (o empleadores por ejemplo).


Seguros de SaludSeguros de Salud

Población con y sin cobertura:


Un 43% de la población no tiene cobertura alguna y depende del subsistema Público. En Cap. Federal la población sin cobertura es un 24% En el resto del país 45%.

Seguro de SaludSeguro de Salud

¿Qué es?¿Qué es?

¿Para quiénes?¿Para quiénes?

¿Para qué?¿Para qué?

➔Formado por módulos de coberturas y servicios➔Permite armar el producto a medida de las necesidades➔Puede ser armado como producto: colectivo cerrado, colectivo para grupos afines o individual➔Cobertura para:

titular titular + cónyuge titular + cónyuge + hijos ➔Es muy flexible para su diseño

Protege la salud del asegurado mediante una compensación económica ante una enfermedad o lesión:

➔es un seguro INDEMNIZATORIO➔no es PRESTACIONAL

Seguro de Salud Seguro de Salud

Funciona independientemente de otras coberturas de salud (obra social o prepaga).

Permite realizar cesión de derechos de la póliza en favor de un Establecimiento Asistencial.


Coberturas disponibles:Coberturas disponibles:

Intervenciones Quirúrgicas Renta Diaria por Internación Reintegro de Gastos por SIDA Cáncer Transplante de órganos Reintegro de Gastos por Prótesis Insuficiencia Renal Crónica

Servicios disponibles:Servicios disponibles:

Servicio de Atención Médica Descuento en Farmacias


Cobertura de Intervenciones QuirúrgicasCobertura de Intervenciones Quirúrgicas


DEL CRÁNEO

URINARIO GENITALES

SISTEMA CARDIOVASCULAR

OTORRINO LARINGOLOGICAS

ENDOCRINAS

TÓRAX

APARATO DIGESTIVO Y

ABDOMEN

SIST. MUSCULO ESQUELETICO

1212

22

33

22

1313

1111

1616

55

Cobertura de Renta Diaria por InternaciónCobertura de Renta Diaria por Internación

Se indemniza cada día de internación cuando supere los 3 días completos y consecutivos.

Se abona desde el primer día y hasta 90 días por evento.

El monto a indemnizar depende del tipo de internación: Sala común Cuidados críticos (UCO/TI)


Cobertura de Reintegro de Gastos por SIDACobertura de Reintegro de Gastos por SIDA

Se indemnizará al Asegurado que sea diagnosticado como portador del virus de Inmunodeficiencia humana (HIV), a través de un examen de carga viral o similar.

Se busca cubrir gastos derivados de tratamientos ambulatorios e internaciones.


Cobertura de CáncerCobertura de Cáncer

Se pagará el capital asegurado cuando al Asegurado se le diagnostique Cáncer. Se incluye: leucemia, enfermedad de Hodgkin, cáncer de piel y enfermedades de médula ósea. Se excluyen: tumores benignos, cáncer de próstata temprano, tumores asociados al HIV positivo.


Cobertura de Transplante de órganosCobertura de Transplante de órganos

Se pagará el capital asegurado cuando se diagnostique la necesidad de efectuar un transplante y se lleve a cabo efectivamente la intervención. El importe máximo a indemnizar depende de cada transplante:

Transplantes

Médula Osea RenalHepático RenopancreáticoCardiopulmonar Cornea

Cardíaco


Cobertura de Reintegro de Gastos por PrótesisCobertura de Reintegro de Gastos por Prótesis

Se pagará el capital asegurado cuando se prescriba la necesidad de implantación de una prótesis comprendida en el listado adjunto a la póliza que contempla los siguientes tipos:

- Traumatología y Ortopedia- Cardiovasculares- Neuroquirúrgicas- Auditivas- Oculares

Se realiza el reintegro de los gastos incurridos para la compra de la prótesis, hasta el importe máximo de indemnización establecido.


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Cobertura por Insuficiencia Renal CrónicaCobertura por Insuficiencia Renal Crónica

Se pagará el capital asegurado cuando el Asegurado padezca insuficiencia renal crónica con indicación de diálisis permanente. Se busca cubrir gastos relacionados de manera directa con el tratamiento hasta los topes máximos establecidos.


Servicio de Atención MédicaServicio de Atención Médica

Emergencias: atención médica y traslados ambulatorios ante situaciones que ponen en riesgo la vida del paciente y requieren atención medica inmediata (sin límite de cantidad de llamadas).

Urgencias: asistencia médica a domicilio ante circunstancias que sin poner en riesgo la vida requieren premura en la atención por su naturaleza y síntomas (con copago o con límite de uso).

Línea médica: permite hacer consultas telefónicas a un médico de guardia, las 24hs del día y todo el año, en caso de requerir asesoramiento acerca de medicación o síntomas de un paciente.

Son servicios asistenciales tercerizados, el costo depende de cuáles de los módulos anteriores sean contratados.


Beneficio de Descuento en FarmaciasBeneficio de Descuento en Farmacias

Descuento del 40% sobre medicamentos recetados.

No cubre productos que el asegurado pueda recibir libres de costo por normas vigentes, tales como:

• Oncológicos• Antiretrovirales (HIV)• Diabéticos• Plan Materno Infantil• Otros cubiertos al 100%


Funciones del Plan Modular de Salud Funciones del Plan Modular de Salud ➔➔ ¿Para quiénes? ¿Para quiénes?


POBLACIÓN SIN POBLACIÓN SIN COBERTURACOBERTURA

POBLACIÓN CON POBLACIÓN CON OBRA SOCIALOBRA SOCIAL

POBLACIÓN CON POBLACIÓN CON PREPAGAPREPAGA

Funciones del Plan Modular de Salud Funciones del Plan Modular de Salud ➔➔ ¿Para qué? ¿Para qué?


Complemento a la prestación de la obra social➔gastos adicionales a la prestación, no cubiertos➔centros médicos alejados del lugar de residencia➔pocas farmacias con descuento

Acceso a centros de atención en los que se ofrezcan mejores servicios

Material descartable y prótesis no cubiertos

Plus para honorarios médicos en caso de intervenciones quirúrgicas

Gastos destinados a mejorar las condiciones de hotelería

POBLACION CON OBRA SOCIALPOBLACION CON OBRA SOCIAL



Gastos no habituales: comidas, traslados, llamadas tel. de larga distancia, etc. Personal de compañía y cuidado del paciente Reemplazo de ingresos suspendidos Mayores gastos por alteración del ritmo familiar Apoyo psicológico al paciente y familia Materiales descartables y prótesis fuera de menú de la o.social o prepaga Elección de un médico de su confianza Elección de un centro médico particular Segundas opiniones médicas Nuevos estudios de control Retoques a la cirugía original (por ej. estéticos)

POBLACION CON PREPAGA POBLACION CON PREPAGA O CON OBRA SOCIALO CON OBRA SOCIAL



POBLACIÓN SIN COBERTURAPOBLACIÓN SIN COBERTURA

Mercado objetivo Mercado objetivo ➔➔Venta colectiva a mutuales y grupos afines de distinto tipo, clientes de empresas financieras (créditos al consumo) y bancos. Venta individual.

Objetivo del producto Objetivo del producto ➔➔ brindar cobertura ante eventos: con alta frecuencia y baja intensidad: gastos de farmacia y consultas médicas con baja frecuencia y alta intensidad: cirugías complejas, transplantes, internaciones (lucro cesante)



Mercado objetivo Mercado objetivo ➔➔Venta colectiva a empresas (empleados) para mejorar y complementar la cobertura existente.

Objetivo del producto Objetivo del producto ➔➔ Enriquecer y complementar el servicio de los planes de salud cubriendo gastos extraordinarios tales como traslados, personal de compañía y cuidado del paciente, reemplazo de ingresos suspendidos o gastos de confort. Apuntar a coberturas indemnizatorias.

POBLACION CON COBERTURAPOBLACION CON COBERTURA

Cuidados Prolongados

en el Hogar

Necesidad y OportunidadesAspectos Demográficos

En Argentina hay más de 8 millones de personas con 50 años o más. 50% de las mujeres y 36% de los hombres de 65 años en adelante, requerirán

cuidados en el hogar o en una institución de convalecencia. Esta población crecerá en un 74% en los próximos 30 años. Los menores de

50 aumentarán sólo 1% durante el mismo período.

Fuentes: INDEC, Censo poblacional 2001

1980 2001 2050

650 personas cumplen 65 años cada día en la Argentina


La mayoría de las personas desearía poder elegir dónde recibir los cuidados paliativos (hogar, establecimiento de retiro, asilo o similar)

independencia y autonomía

Necesidad y OportunidadesAspectos Sociales


Aspectos Económicos

Los costos de los cuidados domiciliarios, médicos y no médicos, aumentan cada día más.

Cada vez son más las familias en las que ambos miembros de la pareja trabajan fuera del hogar.

Un estudio de la Universidad de Harvard demostró que en USA un 69% de las personas solteras y un 34% de los matrimonios agotarían sus activos luego de 13 semanas en una institución de cuidados.

Fuente: Health Care Finance Admin, 1996

De la población que recibe cuidados prolongados un 40% tiene entre 18 y 64 años.

20% de las personas requirió cuidados por más de 5 años.

En promedio la duración de los cuidados fue de:3,7 años para las mujeres 2,2 años para los hombres

La segunda causa de internación domiciliaria en Argentina es:Traumatismos y otras causas externas

Fuentes: www.finweb.com Informe annual de auditoría médica Hospital Alemán - 2007

Necesidad y OportunidadesEstadísticas de uso


Objetivo de la indemnización ➔afrontar gastos de la internación domiciliaria

Gastos Cuidado Domiciliario informal ➔miembros de la familia o amigos Cuidados de Enfermería Especializada ➔médico o enfermero profesional Cuidados Funcionales Personales y apoyo en tareas del hogar Cuidados Paliativos Cuidados Terapéuticos Alquiler de equipos/modificaciones del hogar

Internación domiciliaria Hogar de la persona Hogar de un familiar o amigo Establecimiento de retiro, asilo o geriátrico

Sanatorio Hospital Clínica

SE CUBRE si no cumple con 2 de 5 AVD

NO SE CUBRE

Cuidados ProlongadosObjeto de la Cobertura

Contempla la cobertura de cuidado personal a largo plazo cuando el asegurado

padece de una condición física causada por un accidente o enfermedad, que no

le permite llevar a cabo 2 de las 5 actividades básicas de la vida diaria, o por la

existencia de una deficiencia o pérdida de la capacidad cognitiva por la cual la

persona requiere de supervisión continua por parte de un tercero .

Cuidados ProlongadosCaracterísticas del Producto

Cubre la Invalidez Transitoria del asegurado: imposibilidad de realizar en su hogar y sin la

asistencia de otra persona, por lo menos 2 de las 5 Actividades de la Vida Diaria

Desplazarse ➔Capacidad para acostarse y levantarse de la cama, sentarse y levantarse de un asiento o de una silla de ruedas. Si la persona puede moverse con la ayuda de equipos (bastón, muletas, andador o barras de sostén u otros equipos de soporte) se considera que puede cambiar de posición y desplazarse.

Necesidades Fisiológicas/Ir al Sanitario ➔ Capacidad de desplazarse hasta y desde el sanitario, y de sentarse y levantarse del mismo realizando la higiene personal.

Bañarse ➔ Capacidad para lavarse todas las partes del cuerpo utilizando elementos de aseo, incluyendo la acción de entrar y salir de la bañera o de la ducha.

Vestirse ➔ Capacidad para ponerse o quitarse toda clase de prendas, incluso prótesis, miembros artificiales y aparatos ortopédicos médicamente necesarios.

Alimentarse ➔ Capacidad para consumir alimentos que ya han sido preparados, ingiriendo la comida de un recipiente (plato o taza), con o sin el uso de utensilios de adaptación.

Cuidados ProlongadosRiesgo CubiertoActividades básicas de la vida diaria

¿Preguntas?

Muchas gracias

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