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SEGURO DE ACCIDENTES

Periodo 2018 – 2019

Lycée Français de GuadalajaraColegio Franco Mexicano

Otorgar una protección a los estudiantes, maestros y personal administrativodel Colegio contra toda lesión corporal sufrida por la acción súbita, fortuita yviolenta de una fuerza externa mientras:

ü Se transporte de su casa al Colegio y viceversa.

ü Durante la estancia en el Colegio: salón de clases, laboratorios, patio,sanitarios, biblioteca y demás instalaciones.

ü Al participar en eventos especiales o deportivos organizados por el Colegiodentro o fuera de sus instalaciones.

ü En excursiones y viajes dentro de la República Mexicana, así como endesfiles y prácticas en que participe el Colegio.

ü En todas aquellas actividades que sean dispuestas por la autoridad escolary supervisadas por maestros.


OBJETIVO

COBERTURAS

ü Aseguradora

ü Pago por Reembolso de Gastos Médicos por Accidentehasta por $ 30,000 MXN.

ü Pago por Fallecimiento Accidental de $ 60,000 MXN.

ü Pérdidas orgánicas por Accidente hasta por $ 60,000 MXN.

ü DEDUCIBLE de $300 MXN.


✖ Lesiones autoinflingidas y actos delictivos intencionales que provoque o en los queparticipe el Asegurado.

✖ Accidentes que se originen en aeronaves no comerciales, motocicletas y vehículosde motor similares, en carreras, contiendas de velocidad y/o resistencia en cualquiertipo de vehiculo.

✖ Accidentes por la práctica de paracaidismo, buceo, montañismo, alpinismo,charrería, equitación, esquí, tauromaquia, artes marciales, cacería, espeleología,deportes aéreos y cualquier deporte profesional.

✖ Enfermedades, padecimientos u operaciones de cualquier naturaleza.

✖ Lesiones a consecuencia de efectos por estado alcohólico o de estimulantes odrogas no prescritas por un médico.

✖ Lesiones a consecuencia de enajenación mental, depresión psiquica nerviosa,neurosis o psicosis.

✖ Infecciones con excepcion de las que resulten de una lesión accidental.

✖ Muerte si esta ocurre después de 90 días de ocurrido el Accidente.

EXCLUSIONES


Ø Formato Original de Informe Médico – lo debe llenar el médico tratante.

Ø Formato Original de Aviso de Accidente y/o Enfermedad – lo debe llenar el Asegurado.

Ø Formato Original de Reembolso – lo debe llenar el Asegurado.

Ø Solicitud en Original de Cambio de Beneficiario de Pago en caso de que el Asegurado sea menor de Edad.

Ø Copia de Estado de Cuenta Bancario del Asegurado o Beneficiario.

Ø Copia de Identificación oficial vigente del Asegurado o Beneficiario.

Ø Copia de Comprobante de domicilio reciente (menor a 3 meses) del Asegurado o Beneficiario.

Documentos requeridos para el trámite

COMO INICIAR UN TRAMITE DE REEMBOLSO


FORMATOS


FORMATOS


SOLICITUD DE CAMBIO DE BENEFICIARIO DE PAGO DE GASTOS MEDICOS MAYORES

Para poder expedir el pago del reembolso de los gastos médicos procedentes a una persona diferente al asegurado o dependiente afectado, es necesario que nos proporcione la siguiente información:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)/ Razón social (2) Nombre del titular de la póliza

Domicilio del Titular_______________ ________________________________________________________________________________________________________________ DD / MM / AA País de nacimiento Nacionalidad Ocupación o profesión / Objeto Social (2) Fecha de Nacimiento ____________________________________________________________________________________________________ Actividad o Giro del Negocio Teléfonos con Lada Correo Electrónico* _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___________________________________________________________________

CURP/RFC (1) (CURP Alfanumérico de 18 dígitos/ RFC alfanumérico de 13 dígitos) FIEL(1) Folio Mercantil (2)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)/ Razón social (2) Nombre del Asegurado o dependiente

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Número de Póliza Certificado Siniestro

Datos del Beneficiario

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)/ Razón social (2) Expedir el cheque a nombre

Domicilio del Beneficiario del cheque ___________________________________________________________________________________________________

DD / MM / AA País de nacimiento Nacionalidad Ocupación o profesión / Objeto Social (2) Fecha de Nacimiento

Actividad o Giro del Negocio Teléfonos con Lada Correo Electrónico (1)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ / ______________________________________________________ Padre Madre Tutor Otro CURP/RFC (1) FIEL (1) Folio Mercantil (2) Parentesco con el titular (especifique): ___________

Copia de Identificación y comprobante de domicilio

Titular Credencial IFE Pasaporte Licencia No:_____________________ Teléfono Luz IFE Otros (especificar):_________

Beneficiario designado Credencial IFE Pasaporte Licencia No:_____________________ Teléfono Luz IFE Otros (especificar):_________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Motivos de cambio de Beneficiario de Cheque

Al entregar este formato, deberá anexar copia de la identificación oficial del titular de la póliza así como la identificación oficial de la persona que se designe como beneficiario del pago, que tengan el mismo domicilio que el declarado en este formato, o en caso contrario, agregar copia del comprobante de domicilio con no más de tres meses de antigüedad. Así mismo le informamos que el presente documento constituye su formal autorización y aceptación para que Seguros Monterrey New York Life, S.A de C.V. (SMNYL) pague a un tercero el reembolso de gastos médicos procedentes y deslinda a SMNYL, de cualquier responsabilidad sobre el cobro o uso del cheque solicitado.

_________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

Nombre y firma del Titular de la póliza que autoriza Nombre y firma del Beneficiario designado

Calle Número Colonia Delegación/ Municipio

Calle Número Colonia Delegación/Municipio

((1) D

atos

opc

iona

les

/ (2

) Dat

os s

olo

para

Per

sona

s M

oral

es)

Datos del Menor Afectado

Garcia Delorme Maria Charlotte

Bogotá Providencia2665

EstudianteMexicanaMexico05 / 03 / 2001

Guadalajara

GADM010305MJAL012K1

[email protected] 3630 2019

Garcia Delorme Maria Charlotte

765

GARCIA

ACG-14322

Bogota

JUAN CARLOSPLASENCIA

Providencia2665 Guadalajara

Consultor04 / 05 / 1964

texto

MexicanaMexico

Consultoria Patrimonial 33 3630 2019 [email protected]

GAPJ640504L61

Datos del Padre o Tutor

Nombre del Menor Afectado

SOLICITUD DE CAMBIO DE BENEFICIARIO DE PAGO DE GASTOS MEDICOS MAYORES

Para poder expedir el pago del reembolso de los gastos médicos procedentes a una persona diferente al asegurado o dependiente afectado, es necesario que nos proporcione la siguiente información:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)/ Razón social (2) Nombre del titular de la póliza

Domicilio del Titular_______________ ________________________________________________________________________________________________________________ DD / MM / AA País de nacimiento Nacionalidad Ocupación o profesión / Objeto Social (2) Fecha de Nacimiento ____________________________________________________________________________________________________ Actividad o Giro del Negocio Teléfonos con Lada Correo Electrónico* _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___________________________________________________________________

CURP/RFC (1) (CURP Alfanumérico de 18 dígitos/ RFC alfanumérico de 13 dígitos) FIEL(1) Folio Mercantil (2)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)/ Razón social (2) Nombre del Asegurado o dependiente

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Número de Póliza Certificado Siniestro

Datos del Beneficiario

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)/ Razón social (2) Expedir el cheque a nombre

Domicilio del Beneficiario del cheque ___________________________________________________________________________________________________

DD / MM / AA País de nacimiento Nacionalidad Ocupación o profesión / Objeto Social (2) Fecha de Nacimiento

Actividad o Giro del Negocio Teléfonos con Lada Correo Electrónico (1)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ / ______________________________________________________ Padre Madre Tutor Otro CURP/RFC (1) FIEL (1) Folio Mercantil (2) Parentesco con el titular (especifique): ___________

Copia de Identificación y comprobante de domicilio

Titular Credencial IFE Pasaporte Licencia No:_____________________ Teléfono Luz IFE Otros (especificar):_________

Beneficiario designado Credencial IFE Pasaporte Licencia No:_____________________ Teléfono Luz IFE Otros (especificar):_________

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Motivos de cambio de Beneficiario de Cheque

Al entregar este formato, deberá anexar copia de la identificación oficial del titular de la póliza así como la identificación oficial de la persona que se designe como beneficiario del pago, que tengan el mismo domicilio que el declarado en este formato, o en caso contrario, agregar copia del comprobante de domicilio con no más de tres meses de antigüedad. Así mismo le informamos que el presente documento constituye su formal autorización y aceptación para que Seguros Monterrey New York Life, S.A de C.V. (SMNYL) pague a un tercero el reembolso de gastos médicos procedentes y deslinda a SMNYL, de cualquier responsabilidad sobre el cobro o uso del cheque solicitado.

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Nombre y firma del Titular de la póliza que autoriza Nombre y firma del Beneficiario designado

Calle Número Colonia Delegación/ Municipio

Calle Número Colonia Delegación/Municipio

((1) D

atos

opc

iona

les

/ (2

) Dat

os s

olo

para

Per

sona

s M

oral

es)

ACG-14322

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Nombre del Alumno Afectado

Ø Solicitar los Formatos y Guía de Reembolso en la Enfermería o Administración delColegio.

Ø Pedir al Médico tratante que llene el Formato de Informe Médico (solo será necesarioen la primera reclamación). Se debe llenar un formato de Informe Medico por cadamédico que cobre honorarios.

Ø Todas las facturas y/o recibos de honorarios deben ir a nombre del Asegurado o delTutor en el caso de que el afectado sea un alumno.

Ø Las facturas de Hospital y de Laboratorio deben de anexar el desglose de costosunitarios.

Ø De todos los estudios de Imagenología se requiere la carta interpretativa.

Ø Si en los recibos de honorarios se están cobrando varias consultas, se debe señalarcuantas, su fecha y su costo unitario. Sino es posible en el mismo recibo dehonorarios, puede ser en una receta adjunta.

Consideraciones



Ø Tener el original del formato de Informe Médico lleno por el Doctor y todos loscomprobantes médicos: facturas, recibos de honorarios, recetas, interpretaciones,etc.

Ø Llenar el Formato de Aviso de Accidente y/o Enfermedad, el formato deReembolso y la Solicitud de Cambio de Beneficiario (en caso de que el aseguradosea alumno).

Ø Adjuntar los documentos de identificación: copia de identificación oficial delAsegurado o Tutor, copia de Estado de Cuenta Bancario, copia de comprobante dedomicilio reciente

Ø Entregar toda la documentación en la Administración del Colegio o en las oficinasdel Despacho de Consultoría Protege.lat.

Ø El tiempo de respuesta será de 5 días hábiles


Proceso


Bogotá No. 2665Col. Providencia, Guadalajara 44630

TEL. OFIC. (33) 3630 2019 & 3630 9260

JUAN CARLOS GARCIA PLASENCIA

Cel. (33) 1417 4973

Email: [email protected]

VERONICA BRAMBILA CASTRO

Cel. (33) 1225 5000

Email: [email protected]

DESPACHO DE CONSULTORIA


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