9ª SESIÓN.

LA ATENCIÓN MÉDICA A LOS PENSIONADOS EN LA SEGURIDAD SOCIAL.

REGIÓN DE LAS AMÉRICAS.1

Castellanos, J.

Ruiz Sánchez, C.

1. Consideraciones Generales

Uno de los propósitos esenciales de la seguridad social es lograr mediante la acción colectiva el desarrollo de mecanismos y formas apropiadas de eliminación de las necesidades a aquellos miembros de la sociedad que por diversas y variadas circunstancias se hallan temporal o permanentemente desprovistos de recursos para subsistir o para atender debidamente a tales necesidades. Algunos autores, por consiguiente, ubican el principio de la previsión social, o de la seguridad social, en las primeras relaciones de los grupos humanos, como respuestas más o menos organizadas a necesidades de protección tanto individuales como colectivas. La atención de los enfermos, la provisión de alimentos y alojamiento a las víctimas de inundaciones, sequías y otros desastres naturales; la ayuda dispensada a las viudas, huérfanos, inválidos y ancianos, y diversas otras manifestaciones de ayuda mutua, presentes a lo largo de la historia, tanto en las tribus y comunidades mas primitivas, como en las organizaciones gremiales y corporaciones de la edad media y también de épocas recientes, se presentan como ejemplos de acciones de seguridad social frecuentemente. Resulta sin embargo

1 Documento de trabajo preparado para la Conferencia Regional Americana de Seguridad Social Ottawa, Canadá. Mayo de 1979. “La atención médica de los pensionados dentro de la seguridad social en los países de la región de las Américas” Presentación de la OPS.

inapropiado confundir la ayuda individual o colectiva para un miembro o grupos de la comunidad, otorgada voluntariamente como actos o manifestaciones de buena vecindad, caridad o solidaridad humana, con la verdadera seguridad social, cuya concepción está fundamentada, al menos teóricamente, en el ejercicio de una función del Estado dirigida a lograr mejores formas de redistribución del ingreso , mediante mecanismos directos de imposiciones e indirectos de organización de servicios y facilidades accesibles sobre bases equitativas a toda la población.

En ejercicio muy inicial de esta función del Estado cuya conceptualización como se entiende en la época actual, tomó un gran número de años, desde finales del siglo XVIII cuando se desarrollan con una velocidad vertiginosa los medios de producción, y la llamada Revolución Industrial se extiende desde Inglaterra hacia el resto del continente europeo, los países comenzaron a aceptar la necesidad de adoptar mejores formas que el socorro a la pobreza y la caridad, para hacer frente a las inseguridades y vicisitudes originados en la industrialización. La consiguiente sustitución de los métodos tradicionales de producción por formas mas complejas de organización del trabajo. Estos generan nuevos riesgos ocupacionales, introducen la economía en salarios y la movilidad de la mano de obra, y crean en general nuevas modalidades de organización social en las cuales se rompen “las cadenas del feudalismo” pero a la vez se destruyen los mecanismos de “seguridad” individual que dicho sistema había proporcionado a través de la organización de la vida agrícola y la consolidación de la villa o la familia ampliada como unidad social fundamental. En esta forma, y estimulada además por movimientos de unificación y de reclamo de la clase trabajadora, surge en Alemania en 1883 el seguro de enfermedades, en 1884 el de accidentes de trabajo y en 1889 el de vejez e invalidez.

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Posteriormente en Austria (1888), Hungría (1891) e Inglaterra (1895), y subsecuentemente en otros países europeos y del resto del mundo, se producen manifestaciones similares, que constituyen los verdaderos orígenes o comienzos de la seguridad social moderna, cuyo desarrollo real sin embargo sólo viene a adquirir verdadera significación en el presente siglo, y especialmente a partir de la década de los años veinte.

La intervención del Estado que da origen a la seguridad social, se produce en general en los países europeos, como un esfuerzo de reglamentación y de extensión de los mecanismos y arreglos que habían surgido y evolucionado sobre bases de aplicación voluntaria, en particular aquellos relacionados con la atención de la salud a aquellos otros establecidos, para la protección de grupos usualmente ocupacionales.

En otros sitios el seguro obligatorio particularmente el de salud, fue a menudo introducido con pocos o muy limitados antecedentes de acción voluntaria organizada y con prospectos de cobertura limitada sólo a algunos sectores de la población. Esta situación es especialmente clara en los países de América Latina.

Los dos factores anteriores, hacen que en prácticamente todos los países, los esquemas de seguridad social se iniciaran en forma fragmentaria, ya sea porque estuvieron dirigidos a grupos especiales de la población, o porque su acción se orientó a cubrir determinados riesgos, en especial aquellos derivados de las situaciones ocupacionales, o que inciden en la capacidad de los individuos para desempeñar su trabajo.

Por otra parte, las razones que llevaron a la introducción de la seguridad social, fueron en general fundamentalmente políticas más que sociales, y, aunque de una gran variedad, estuvieron básicamente vinculadas a la necesidad de neutralizar o dar respuesta a

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movimientos sindicales y de agitación de los grupos trabajadores que demandaban mejores condiciones de trabajo y de protección. Aunque estas circunstancias pueden haber variado, y de hecho, los programas actuales de las instituciones de seguridad social responden hoy a otras orientaciones mas acordes con propósitos de equidad y de justicia sociales; resulta de importancia tomar en consideración estos antecedentes, por cuanto ellos constituyen elementos referenciales importantes para entender las limitaciones observadas en la atención médica de los pensionados en los esquemas de seguridad social de los países de la Región, tema que constituye el motivo de esta presentación.

Antes de entrar a tratar el tema específico, conviene sin embargo hacer algunas aclaraciones que se consideran de importancia: El material e información analizado para la realización de este trabajo, en cuanto a América Latina concierne, se refiere a los Institutos de Seguros Sociales que en general cubren a los trabajadores de la industria y el comercio. Dicha información, no incluye a los esquemas de Seguridad Social desarrollados en los países para la protección de miembros de las Fuerzas Armadas y en otros casos para los trabajadores de los organismos gubernamentales, que tienen igualmente esquemas propios de protección, y legislación específica, que usualmente están destinados a categorías especiales tales como magisterio, ferroviarios, poder judicial o legislativo, etc. La existencia de esquemas “menores” puede apreciarse aún en el sector privado y más frecuentemente para trabajadores de entidades paraestatales. Sin embargo dado que los Institutos de Seguros Sociales son usualmente las entidades de seguridad social más significativos en sus respectivos países, por el volumen de población afiliada, se considera que el análisis de la información relativa a dichas instituciones permite obtener una apreciación más o menos válida de

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las características y orientaciones de la atención de los pensionados en cada situación en particular.

Los pensionados, independientemente de otras consideraciones, pertenecen en su mayoría a un grupo de la población, cuyas manifestaciones de necesidades de atención, tienen características especiales, relacionadas en primera instancia más con la edad, que con cualquiera otra circunstancia. Este grupo etáreo, no constituye sin embargo, en la mayoría de los países de la Región, una proporción muy alta de la población, lo cual ha significado que los servicios correspondientes han tenido en general poco desarrollo. Dicha proporción, aunque tiende a crecer, es aun menor, en el conjunto de los grupos protegidos por los organismos de seguridad social. Esto último ha traído como resultado, que aun en los casos en que dichas entidades poseen instalaciones propias y administran directamente la prestación de sus servicios, para la atención médica de los pensionados, particularmente cuando esta requiere actividades o facilidades especializadas, sea frecuentemente necesario recurrir a la utilización de servicios de este tipo, desarrollados para la atención de la población en general ya sea por los Ministerios de Salud o por otras entidades.

Lo anterior, visto conjuntamente con la importancia, cada vez mayor en la Región, de las entidades de seguridad social en la organización de servicios personales de salud, indica claramente la necesidad de analizar el conjunto más que sus componentes aisladamente. Este enfoque tiene además una clara explicación a la luz de las definiciones de política de los países en relación con la extensión de la cobertura de servicios a toda la población, y los esfuerzos que tanto a nivel de los Gobiernos como de las instituciones mismas, incluidas las de Seguridad Social, se vienen realizando para

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lograr máximo aprovechamiento de los respectivos recursos, en procura del objetivo anterior.

Con estas anotaciones generales, en las páginas siguientes, se hará referencia básicamente a aspectos relacionados con la situación institucional de los servicios de atención médica en la Región, la participación de la seguridad social en la prestación de servicios de atención médica, los fundamentos legales de la atención médica de los pensionados en la seguridad social, y la demanda de estos servicios. Se analizará luego la relación que estos programas tienen con los de extensión de la cobertura de servicios de salud, derivados de las políticas adoptadas a este respecto por los países de la Región

2. Situación institucional de los servicios de atención médica en la Región

El estado actual de organización institucional de los servicios de atención médica en los países de la Región es el resultado de un proceso de evolución, en el cual han incidido en forma diversa una gran variedad de factores de orden político, económico, social, etc. Esto hace que, aunque con raíces históricas e influencias y tendencias iniciales más o menos comunales, sobre todo para algunos de los países, la evolución de las instituciones que conforman el sistema de servicios haya sido diferente en cada uno de ellos, imprimiéndoles características y particularidades propias, que los diferencian e individualizan claramente.

No obstante estas peculiaridades, desde un punto de vista de organización general, puede establecerse dentro del marco regional algún grado de agrupamiento, que facilite el análisis de conjunto de aquellos elementos sobresalientes de la composición institucional de los servicios que puedan caracterizar la atención dispensada a un grupo poblacional determinado, como es el caso de los pensionados.

En un análisis reciente, se estableció a este respecto lo siguiente:

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De los Países Miembros de la OPS, en dos, Cuba y Canadá, existe un régimen Gnico de atención de salud para toda la población. En Canadá, los antiguos seguros de enfermedad han evolucionado hacia un seguro universal de salud administrado por organismos del Estado. La prestación de los servicios se hace fundamentalmente a través de hospitales comunitarios y práctica privada de la medicina.

En Cuba, el Servicio Nacional de Salud, administrado y financiado en forma directa por el Estado, tiene a su cargo prácticamente la totalidad de las prestaciones de salud.

En un país, los Estados Unidos, la prestación de los servicios se hace básicamente a través del sector privado. La financiación es una responsabilidad individual, y se ha desarrollado una amplia gama de seguros privados. Sin embargo, con la participación principalmente del Gobierno Federal, y en menor escala de los Gobiernos Estatales, se han introducido esquemas de financiación para grupos determinados de la población, uno de los cuales es específicamente el de las personas retiradas o pensionadas.

En un grupo de países del Caribe: Bahamas, Barbados, Granada, Guyana, Jamaica, Surinam, Trinidad y Tobago, se han desarrollado fundamentalmente sistemas gubernamentales de servicios, aunque en algunos de ellos la creación de cooperativas y otros esquemas similares ha dado lugar a la introducción de sistemas de seguros privados. En general en estos países la seguridad social, como tal, no contempla prestaciones médicas o en “especie” para el riesgo de enfermedad.

En otro grupo de países, en el cual pueden incluirse a Bolivia, Colombia, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, República Dominicana y Venezuela, se han desarrollado sistemas de atención médica tanto gubernamentales como dependientes de los Institutos de Seguridad

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Social. Estos administran di-rectamente sus establecimientos y programas de servicios, los cuales se financian principalmente por aportaciones de los patrones y los emplea-dos, aunque en algunos de ellos el Estado participa, ya sea como patrono o como tercera parte en la financiación.

Finalmente, en cinco países, Brasil, Costa Rica, y Chile por una parte, y Argentina y Uruguay por la otra, aunque el desarrollo general de los servicios ha llevado a la creación de sistemas paralelos de atención por parte de los Ministerios de Salud y las entidades de seguridad social, como en el caso del grupo anterior, la evolución mas reciente ha sido un tanto diferente. En Brasil, Costa Rica y Chile, las fuentes de financiación de la seguridad social, se han modificado en forma significativa con una mayor participación del Estado, aumentando el porcentaje de recursos provenientes de impuestos generales (Chile) o de impuestos especiales (Brasil y Costa Rica). En Brasil, la prestación de los servicios utiliza en una alta proporción establecimientos del sector privado, en tanto que en Costa Rica, los establecimientos de salud y específicamente los hospitales, han pasado a depender de la seguridad social. En Chile, el Servicio Nacional de Salud ha sido recientemente incorporado al ministerio del ramo.

Por último, en Argentina y Uruguay, existe al lado de los servicios de los ministerios de salud, un gran número de cajas de seguridad social o de características similares a éstas, organizadas por la actividad sindical y por la acción mutualista. Este esquema tiene vigencia especialmente en Uruguay. En Argentina, las obras sociales han sido parcialmente agrupadas en una sola entidad, el Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS), y se ha creado una entidad especial para la atención de los pensionados, el Instituto Nacional de

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Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (Ley 19032 de 13 de mayo de 1971).

La agrupación anterior, obviamente muy general y esquemática, permite sin embargo señalar que en dieciocho de los países revisados, que corresponden fundamentalmente a América Latina, las instituciones de seguridad social prestan directamente servicios de atención médica, incluyendo aquellos para los pensionados. En los otros trece países, la seguridad social como tal, no está directamente comprometida en la prestación de servicios y por consiguiente no participa en la atención directa de los pensionados, aunque en algunos de ellos sí la financia. En otros países, especialmente del Caribe, no se contemplan para el riesgo de enfermedad, prestaciones “en especie” y por lo tanto, la atención médica en general, y por supuesto la de los pensionados está a cargo de los servicios gubernamentales o de carácter privado.

3. Participación de las entidades de seguridad social en la prestación de servicios de atención médica

La introducción de legislación inicial en materia de seguridad social, se extiende en los países de la Región por un período que abarca prácticamente toda la primera mitad del presente siglo [XX]. Argentina en 1904, es quizás el país pionero, siguiéndole en la década de los años veinte, Brasil (1923), y Chile (1924). Más adelante, Bolivia (1935), Ecuador y Perú (1936). En la década de los cuarenta lo hacen Venezuela (1940), Costa Rica y Panamá (1941), México, Paraguay (1943), Colombia (1944), y luego Guatemala (1946), República Dominicana (1947) y El Salvador (1949). Posteriormente, en la década de los 50, adoptan legislación a este respecto, Haití (1951) y Honduras y Nicaragua (1959).

Los programas de atención médica han constituido parte fundamental de la protección establecida por la legislación que dio

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origen a las entidades de seguridad social en prácticamente todos los países de la Región. Dentro del propósito de esta presentación, interesa a este respecto, examinar tres aspectos principalmente:

a) Iniciación y evolución de los programas

b) Población cubierta

c) Amplitud de las prestaciones

La iniciación de estos programas coincide, en la evolución general de los servicios, con un período en el cual los antiguos hospitales de “caridad” han entrado en una fase de decadencia y deterioro, y la acción gubernamental apenas comienza a hacerse manifiesta en la organización y la prestación de los servicios de atención médica. Esta circunstancia y la necesidad de lograr para sus afiliados una atención de calidad aceptable, llevaron a las entidades de seguridad social, a crear y organizar sus propios establecimientos. Este movimiento, más marcado en los países de América Latina, condujo a la creación de dos grandes esquemas de atención de salud, que luego habrán de caracterizar la prestación de servicios de atención médica en los países de esta parte del continente.

Si bien la motivación básica de estos programas, fue en un comienzo dar respuesta a presiones de orden político y social surgidos de nacientes movimientos sindicales, y proteger la fuerza de trabajo contra el riesgo de enfermedad, con el desarrollo de las instituciones, dicha motivación y la orientación inicial de los servicios, fundamentalmente curativa, han ido progresivamente evolucionando hacia la aplicación de una concepción mas amplia de la seguridad social, y hacia la incorporación de enfoques de una atención médica integral.

Esta evolución sin embargo no ha seguido el mismo ritmo ni ha tenido la misma amplitud en todos los países. Persisten por

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consiguiente, en algunos de ellos, diferencias y desigualdades importantes, no solo entre los grupos asegurados y el resto de la población, sino también entre los propios afiliados y beneficiarios de los esquemas de protección. No obstante estas limitaciones, en la actualidad los programas de atención médica de la seguridad social, constituyen un componente cada vez de mayor importancia en los sistemas de atención de salud de los países de la Región.

Dentro del conjunto de los beneficios otorgados por la seguridad social, la atención médica corresponde al llamado rubro de “prestaciones en especie”, que hace parte de la protección para las contingencias de enfermedad y maternidad y de riesgos de trabajo y enfermedades profesionales.

Desde el punto de vista del presente análisis, importa fundamentalmente la primera contingencia mencionada, ya que la última por razones obvias no aplica para los pensionados. La revisión de la legislación básica pertinente, pone de manifiesto que no todos los sistemas de seguridad social establecidos en la Región, contemplan este rubro de prestaciones en especie para la contingencia de enfermedad-maternidad. Este es el caso por ejemplo de la mayoría de los países del Caribe de habla inglesa. Por otra parte, en algunos otros en los que se menciona dicha protección, la prestación de los servicios no depende realmente de la acción directa o indirecta de los organismos de seguridad social correspondientes, sino que forma parte de los mecanismos y formas de organización desarrollados en el país para la atención de salud de la población en general. Este es el caso de Canadá, Cuba y Chile, por ejemplo. Esta aclaración es importante por cuanto al tratar de establecer la participación de las entidades de seguridad social en la atención médica, se toma usualmente la población asegurada como población

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cubierta por los organismos de seguridad social para dichos servicios, lo cual no corresponde estrictamente a la realidad.

En el cuadro Nº 1, se presenta una síntesis de información a este respecto, extractada de presentaciones hechas ante la XI Asamblea General de la Conferencia Interamericana de Seguridad Social, y de otras fuentes. Las cifras de esta tabla ponen de presente las dimensiones de la protección de la seguridad social en atención médica en algunos países de la Región. De acuerdo con ellas, en cuatro países: Brasil, Canadá, Costa Rica y Uruguay, la cobertura es de más del 50% de la población. En seis mas: Panamá, Chile, México, Argentina, Bolivia, Venezuela, oscila entre el 20 y el 50%. En solo seis países, Colombia, Ecuador, Haití, Nicaragua, Puerto Rico y República Dominicana, la cobertura es inferior al 10% de la población. Vale la pena a esta altura recordar, que esta información se refiere en general a la población cubierta por los Institutos de Seguros Sociales o su equivalente, y que existen en los países otros esquemas “menores” de seguridad social, los cuales al ser tomados en cuenta harían subir las proporciones señaladas, en algunos casos en forma bastante significativa. Desafortunadamente no es posible disponer de esta información que permitiría obtener una apreciación mas exacta de la participación real de la seguridad social en la atención médica del continente.

Desde el punto de vista del contenido de las prestaciones, este se encuentra establecido en la legislación usualmente en forma general, indicando servicios médicos (consulta), hospitalización, medicinas y otros suplementos. No ocurre igual en cuanto a la amplitud en términos de tiempo de las prestaciones, en cuyo caso la legislación es bastante específica señalando períodos concretos, cuya duración varía de país a país.

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Se considera de interés reproducir parcialmente de otro estudio el cuadro Nº 2, el cual muestra en forma comparativa los servicios a que tienen derecho el afiliado y el beneficiario dependiente en algunos de los sistemas de seguridad social de la Región.

4. Fundamentos legales de la atención médica de los pensionados en la seguridad social

Desde un punto de vista general, dentro de los esquemas de trabajo de los albores de la seguridad social en materia de atención médica, los servicios inicialmente previstos fueron usualmente aquellos inherentes a la protección contra las contingencias de riesgos de trabajo, accidentes y enfermedades profesionales. En etapas subsiguientes, y a medida que las instituciones fueron evolucionando, se incorporó la protección en relación con las contingencias de enfermedad, maternidad, dando así lugar a los programas de atención médica propiamente dichos. Una posición mas avanzada se patentiza al hacerse la prolongación de la atención médica a aquellas personas que, en razón, generalmente, de su edad, han salido ya de la esfera de la producción: pensionados y jubilados, y han pasado a las llamadas clases pasivas.

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Esta secuencia, no es sin embargo válida para todos los piases de la Región. En un buen número de casos, sobretodo si se examina la evolución de los Institutos de Seguros Sociales, surgidos a partir de los años cuarenta, en América Latina especialmente, puede observar-se que la introducción de regímenes de protección general incluyó en la mayoría de los casos el seguro de enfermedad y maternidad dentro de las contingencias inicialmente cubiertas, y que la atención médica por accidentes de trabajo, que existía como responsabilidad del patrono, sólo fue incorporada al sistema directo de prestación de servicios de los institutos más tardíamente.

Desde el punto de vista de la legislación básica, con respecto a la atención de los pensionados, aunque parezca obvio, interesa en primer lugar establecer el alcance del término. En general, la ley en-tiende por pensionado a aquella persona que recibe una prestación en dinero, con entregas periódicas. Solo en casos excepcionales mediante un pago único.

Se distinguen básicamente dos tipos de pensionados: aquellos que han adquirido el derecho anterior por la edad, y aquellos otros que adquieren el derecho como resultado de la protección dispensada para los riesgos de accidentes y enfermedades profesionales. En el primer grupo existe una relación directa con la edad de la persona, mientras que en el segundo no.

Una revisión de la legislación a este respecto puede mostrar varios tipos de situaciones: En algunos casos, la legislación inicial que introduce un régimen de protección general, contempla desde un comienzo disposiciones que establecen para los pensionados y jubilados el derecho de atención. En otros, dicha protección se consagra en piezas de legislación adicionales o complementarias de las leyes básicas, algunas veces producidas bastante mas tarde que la legislación original. Dentro de estos dos primeros grupos podría

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encuadrarse la situación observada en la mayoría de los países de América Latina.

Existen igualmente situaciones en las cuales la legislación correspondiente es específica, y se refiere a la población de edad avanzada en general, como es el caso de Estados Unidos, y finalmente otras, en las cuales las disposiciones legislativas básicas, se han establecido para servicios de salud a toda la población, como puede ser el caso de Cuba o Canadá.

Una síntesis de lo observado respecto a legislación, podría ser la siguiente.

Veintisiete países, cuya legislación de seguridad social fue recientemente revisada2, podrían con respecto a bases legislativas y soluciones institucionales de la atención de los pensionados, ser categorizados en cinco grupos:

En el primero, constituido por Argentina y Estados Unidos, se han desarrollado, dentro de la seguridad social una entidad u organismo nacional, encargado de administrar atención médica para los pensionados.

En el caso de Argentina, el Instituto Nacional de Servicios Sociales para jubilados y pensionados tiene por objetivo principal la prestación de los servicios médicos asistenciales “por sí o por terceros” destinados al fomento, protección y recuperación de la salud, a los jubilados y pensionados del régimen nacional de previsión y a su grupo familiar primario.

En el caso de Estados Unidos, dependiente de la administración federal, funciona un programa obligatorio de hospitalización para los pensionados por vejez, trabajadores mayores de 65 años e inválidos pensionados.

2 Ver fuente de información para Cuadro Nº 3.

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Este programa, está complementado con otro voluntario “para prestaciones médicas, suplementarias”, al que pueden incorporarse las personas mencionadas.

En un segundo grupo se incluirían 12 países (ver cuadro Nº 3) en los cuales las entidades de seguridad social, y específicamente los Institutos de Seguros Sociales respectivos, son responsables de la atención médica de los pensionados, la cual se presta conjuntamente con la de los asegurados, predominantemente en forma directa, en los establecimientos de la entidad.

El tercer grupo estaría constituido por dos países, Canadá y Chile, en los cuales la atención médica, contemplada como prestación en especie en el régimen de seguridad social, incluyendo a los pensionados, se presta a través del Sistema Nacional de Salud, o Servicio según sea el caso.

El cuarto grupo, está constituido por cinco países del Caribe de habla inglesa, Bahamas, Barbados, Guyana, Jamaica y Trinidad y Tobago, en los cuales las legislaciones respectivas no establecen ninguna prestación médica para la contingencia de enfermedad y maternidad.

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En estos países “el cuidado médico debe ser en los hospitales y clínicas públicas, calculando el costo de la atención de conformidad al salario que se percibe”.

Finalmente el quinto grupo, conformado por Ecuador, Guatemala, Haití, y Nicaragua, el régimen prestacional que contempla prestaciones en especie para la contingencia de enfermedad, maternidad, no incluye a los pensionados para este beneficio.

Si bien esta es la situación desde el punto de vista de responsabilidad institucional primaria, establecida por la legislación

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básica, existen disposiciones adicionales que reglamentan tanto el derecho a la atención, como la prestación misma de los servicios que interesa revisar con algún detenimiento.

Estas se refieren fundamentalmente a las formas de llegar a la pensión y la edad de retiro, y a la extensión de las prestaciones, y contenido de las mismas.

Derecho a la Pensión y Edad de RetiroContemplados en la legislación, existen fundamentalmente dos

tipos de pensionados:

a) Aquellos que adquieren el derecho como resultado de una compensación, en aplicación del esquema de protección para los riesgos de accidente y enfermedad profesional, y

b) aquellos otros que llegan a la pensión por retiro; o jubilados como se les distingue frecuentemente.

En el primer caso se trata en general de individuos en “edad productiva”, a quienes por razón de accidentes o enfermedad derivada de la situación de trabajo, la ley les establece protección especial y cuya atención médica general no tiene características o requerimientos especiales, si tiene en cambio importancia para este grupo el desarrollo apropiado de los servicios de rehabilitación.

En el segundo caso, los pensionados por retiro, el derecho a la pensión, y por consiguiente el ingreso a un esquema de atención médica, se adquiere por haber alcanzado una edad y un tiempo de servicio determinados, que establece la ley, y en cuyos términos se observan grandes variaciones

Dentro de este grupo se incluyen el llamado de pensionados indirectos, generalmente constituido por personas de edad avanzada. No siempre se encuentran en la legislación, disposiciones especificas

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para incorporar estos grupos, pero cabe destacar que su existencia implica en general un estado de evolución mas avanzado del régimen de seguridad social correspondiente, ya que esto supone la extensión de los beneficios de la seguridad social a un grupo poblacional, exclusivamente determinado por la edad y no por la cotización previa.

La edad de retiro varia según los países, pero en general oscila alrededor de los 55 a 60 años. En Uruguay es de 50. Usualmente hay una diferencia de alrededor de 5 años a favor de la mujer En Chile esta diferencia es de 10 años, y en Bolivia de 6 años. En otros países como Estados Unidos, Canadá, Costa Rica, etc., la edad de retiro es igual para ambos sexos.

Asociada con la edad propiamente dicha, existen otros requerimientos indispensables para calificar a la pensión, generalmente relacionados con tiempo de servicio y con numero de cotizaciones al sistema. Aunque en algunos países, Chile, por ejemplo, el retiro está basado fundamentalmente en años de servicio, existen igualmente disposiciones sobre edades diferenciales, por actividades de alto riesgo, o condiciones insalubres, que favorecen a determinadas ocupaciones. La legislación en Argentina, Cuba, Chile, Salvador y Venezuela, por ejemplo, incluye disposiciones especificas a este respecto.

Adicional a la edad, se exige usualmente un periodo mínimo de clasificación, relacionado con años de trabajo, o de cotizaciones al sistema, que a veces varia también en relación con la edad misma, favoreciendo siempre a las mujeres. Esto varia extraordinariamente según los regímenes.

Resultaría muy dispendioso, y quizás sin efectos positivos importantes, profundizar en el análisis de otros aspectos y requerimientos que establece la ley para recibir los beneficios de la condición de pensionado, incluida la atención médica, tales como

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incompatibilidades, diferencias entre el sector público y el sector privado, reincorporación al trabajo, etc., aunque todas esas disposiciones tienen incidencia en determinar la categorización como pensionado y por consiguiente afectan el derecho a la atención médica, en cada régimen en particular y a la larga pueden constituir serios obstáculos a la accesibilidad a los servicios. Desde un punto de vista práctico, cabria entonces sintetizar la situación señalando, que la calificación a la pensión toma en consideración básicamente la edad, los años de trabajo, y los requisitos de cotización previa.

La combinación de estos factores hace que el grupo de los pensionados este constituido fundamentalmente por mayores de 60-65 años, cuyas necesidades de atención médica, como más adelante se señala, tienen características especiales.

Extensión de las prestaciones y contenido.En materia de extensión de las prestaciones, la atención médica

de los pensionados se rige en general por las mismas normas y disposiciones establecidas para los asegurados directos, incluyendo los de protección al núcleo familiar, dependientes, etc. Al tratar de precisar esta situación resulta útil referirse a la agrupación esquemática de los países, consignada en el cuadro Nº 3.

Los grupos 4 y 5, excepto señalar la importancia de lograr un desarrollo apropiado, prácticamente pueden excluirse de este análisis, por cuan no existen disposiciones ni formas especiales para la prestación de estos servicios. En los otros tres grupos, conviene profundizar en el análisis de algunos de los esquemas, dadas las características que ellos presentan.

En Estados Unidos se creó en 1965 el sistema MEDICARE, que contempla la protección asegurada médica y hospitalaria de la población mayor de 65 años.

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La legislación de la atención médica de los mayores de 65 años se había sin embargo considerado muchos años antes de que se estableciera en este sistema.

MEDICARE es un programa administrado por el Gobierno Federal que provee atención médica y hospitalaria a los mayores de 65 años, a personas por abajo de los 65 que reciben pensiones del sistema de seguridad social, o por retiro bajo los programas ferroviarios (2 años por incapacidad), y a algunos enfermos renales crónicos menores de 65 años.

En 1975 se pagaron más de 14 billones de dólares (EUAS $ 14,000,000,000) en prestaciones. Esto significó aproximadamente el 13% de la cuenta nacional de salud. En cada Estado, las autoridades sanitarias asesoran al Gobierno Federal en cuanto a las prestaciones que desean otorgar a los beneficiarios y las condiciones de calidad, tipo y cantidad de los servicios.

El programa MEDICARE consta de dos partes: el Seguro de Hospitalización (parte A) y el Seguro Complementario de Atención médica (parte B). El Seguro Hospitalario incluye

Hospitalización hasta por 90 días en cada período de servicios, mas 60 días de reserva utilizables una vez al año. No hay límite en el número de internamientos durante el período de servicios, ni límite en los períodos de servicios.

Cuidado post-hospitalario en casas de salud o en establecimientos de convalecencia o de rehabilitación, cuando sea necesario, hasta por 100 días en cada período de servicio.

Servicios a domicilio hasta por 100 visitas. Estos servicios incluyen: cuidados de enfermería a tiempo parcial, fisioterapia, rehabilitación del lenguaje, terapia ocupacional y administración de medicamentos, o productos biológicos que deban ser aplicados por personal especializado.

El Seguro de Atención médica otorga los siguientes servicios:Consultas médicas, operaciones quirúrgicas, algunos servicios de

pedicurista, quiroprácticos y fisioterapistas particulares.

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Procedimientos diagnósticos de laboratorio y gabineteProcedimientos terapéuticos que no requieran hospitalización.Otros servicios como son ambulancia, sillas de ruedas, camas

hospitalarias, etc.Prótesis, lentes o anteojos, solamente cuando son prescritos tras

una operación por cataratas.Servicios a domicilio semejantes a los de la parte A hasta por 100

visitas en un año.Ambas partes del programa tienen un deducible que paga el

usuario. Para 1976 era de EUA$ 104 para la hospitalización y $60 más el 20% del costo del servicio médico. Para los que se enrolan voluntariamente en el Seguro sin tener jubilación o pensión, hay una cuota de $45 mensuales.

La cobertura del sistema es como sigue: (a) toda la población de 65 y más años que recibe una pensión de la Caja de Seguridad o del Fondo de Retiro Ferroviario: (b) beneficiarios de la Seguridad Social o del Fondo Ferroviario que reciben la pensión de 24 meses por incapacidad; (c) personas de 65 y más años que no son beneficiarios de la Seguridad Social, y que contratan el servicio pagando una cuota mensual; (d) algunas personas menores de 65 años pero que son nefrópatas crónicos; y (e) aquellos que tenían 65 años o estaban cerca de esa edad cuando se inició el programa pero que no eran sujetos de aseguramiento. La atención médica se exceptúa a los inmigrantes recientes.

La parte A del programa, hospitalización, está financiada a través de la Seguridad Social por las cuotas de los empleadores, los empleados y trabajadores independientes que se aseguran. La parte B, servicio médico, es voluntaria y se financia con las primas pagadas por los ancianos, incapacitados, y nefrópatas crónicos y con fondos Federales

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La administración del programa se efectúa a través de agencias privadas que reciben las cuotas y efectúan los pagos a los servicios médicos hospitalarios contratados. Todo esto bajo la supervisión de la Secretaria de Salud, Educación y Bienestar del Gobierno Norteamericano.

En Canadá, se implantó en 1957 el “HOSPITAL INSURANCE PROGRAM” y en 1966 el “MEDICAL CARE INSURANCE PROGRAM” que cubren prácticamente a toda la población excepto las Fuerzas Armadas, la Real Policía Montada, los veteranos de guerra y los presos. Estos grupos son beneficiarios de otros sistemas de atención médica.

Cobertura: Hospital Insurance Program

Población: Toda, excepto Fuerzas Armadas, Policía Montada y presos.

Tipo: Obligatoria y automática en la mayoría de las provincias

Prestaciones: Hospitalización y alimentos

Cuidados básicos de enfermería

Pruebas diagnósticas de laboratorio y gabinete.

Medicamentos y productos biológicos

Uso de sala de operaciones, de recuperación o aislamiento, y anestesia

Procedimientos quirúrgicos comunes o rutinarios

Uso de servicios de radioterapia y de psicoterapia cuando sean disponibles.

Están excluidos los servicios de tuberculosis, hospitales psiquiátricos e instituciones de custodia. El cuidado a domicilio está

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financiado por algunas provincias, sin la participación federal. Algunas compañías de seguros privados cubren otras contingencias.

Administración: Las provincias administran sus programas. La Ley Federal solo señala que debe haber una autoridad provincial. El financiamiento es bilateral por el Gobierno Federal y el Provincial, de acuerdo a una fórmula que permite que las provincias con mayores recursos reciban un porciento menor de soporte federal.

En el país, el promedio es aproximadamente del 50% de contribución por el Gobierno de Canadá.

Cobertura: Medical Care Insuance Program MCIP.

Población: Igual que el HIP menos aquellos que tienen otro tipo de cobertura oficial, como los veteranos de guerra.

Prestaciones: Atención médica a través de la contratación de servicios médicos ordinarios. Además de otros profesionales relacionados con la Salud como optometristas, quiroprácticos, pedicuristas, etc., algunas provincias tienen servicios dentales. Toda las provincias han prohibido la duplicidad de beneficios con las aseguradoras privadas. Estas cubren otras contingencias diferentes a las del M.C.I.P.

Financiamiento: Igual al del H.I.P.

Administración: Algunas provincias subrogan la administración en relación a los reembolsos de las cuentas de los servicios médicos. Existen algunas agencias que voluntariamente hacen el trámite. Los métodos de reembolso son contratados previamente con los médicos para determinar los servicios requeridos y las tarifas

En Argentina, en mayo de 1971 se creó, por medio de la Ley 19032 el INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS, que “...tendrá por objeto principal la

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prestación por sí o por intermedio de terceros, a los jubilados y pensionados del régimen nacional de previsión y a su grupo familiar primario, de servicios médicos asistenciales destinados al fomento, protección y recuperación de la salud”. (Artículo 20 de la Ley 19032). Pero también prevé que podrá prestar otros servicios sociales como son: subsidios, préstamos, vivienda, asesoramiento y gestoría previsional, promoción cultural, proveeduría, recreación, turismo, etc.

También contempla la posibilidad de extender el beneficio a otros grupos de mayores de 60 años que no estén en el régimen nacional de previsión.

La administración del Instituto está a cargo de un Directorio con participación obligada de representantes de los jubilados que no sean ellos mismos y que sean propuestos por sus asociaciones. Los cotizantes activos y el Estado también tienen representación en el Directorio. El Presidente es nombrado por el ministerio de Bienestar Social.

La financiación del Instituto está conformada por las aportaciones de los jubilados, de los asegurados activos, por la Lotería de Beneficencia Nacional y Casinos y por el Estado. Además, por aranceles, donaciones, legados, subsidios, intereses, rentas y productos de ventas de sus bienes patrimoniales y otros ingresos compatibles con su naturaleza y sus fines.

La extensión del Instituto a las provincias se establece por convenios con las cajas e institutos locales. En julio de 1971 se expidió el Decreto 2452 que extiende la asociación voluntaria al Instituto a los beneficiarios de pensiones graciables y a la vejez.

En Uruguay en julio de 1975 se dictó la Ley 14407 que crea como servicio descentralizado la Administración del Seguro Social de enfermedad, que se extiende a los trabajadores cubiertos por el

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seguro de desempleo, prejubilados y jubilados de las ramas de la construcción, transporte, marina mercante, y algunas industrias como son las de la bebida, el vidrio, el cuero, el dulce, y los trabajadores de la rama gastronómica.

La atención médica otorgada es completa, a través de las Cajas o de sistemas Mutualistas de seguros, coordinados y supervisados por el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social. El financiamiento de los servicios procede de las cuotas de los trabajadores que aportan el 3% de sus ingresos y de los empleadores que contribuyen con un 4 a 7% de la nómina, dependiendo de la Caja y de la industria.

5. Demandas de atención médica de los pensionados y disponibilidad general de servicios.

Existe en general muy poca información específica en relación con las demandas de atención médica generadas por los grupos de pensionados en la región con excepción quizás de aquellos países en los cuales los servicios para este grupo poblacional han adquirido una cierta individualidad y desarrollos propios.

Dentro de la orientación y extensión de este trabajo no cabría sin embargo intentar un análisis, así fuera somero de estas situaciones particulares.

Desde un punto de vista práctico y sobre la base de que los pensionados pertenecen fundamentalmente al grupo de 65 y más años, resulta posible obtener al menos una idea general del tipo de demanda que ellos ejercen sobre los servicios de salud, revisando datos disponibles con relación a la población general y a la de edad avanzada en particular.

Existe prácticamente un consenso en que los requerimientos de atención médica son más marcados hacia el final de la vida, y que tales requerimientos están en buena parte caracterizados por la

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disminución en las funciones biológicas, una mayor vulnerabilidad, causa frecuente de accidentes y otras condiciones patológicas derivadas de las agresiones del medio, y la presencia predominante de enfermedades crónicas y degenerativas.

La estructura de la mortalidad por regiones, muestra, en América del Norte, para 1975 que el 37.9% de las defunciones, se debieron a enfermedades del corazón; el 19.4% se produjo por tumores malignos y el 10.2%, por enfermedades cerebro vasculares. En Meso-América en cambio el 11.1% se muere de influenza y neumonías, el 11.0% de enteritis y otras enfermedades diarreicas. Sumadas, resulta que el 22.1% muere por estas enfermedades infecciosas. América del Sur tiene como causa de muerte principal, las enfermedades del corazón, con el 15.8%; los tumores malignos, 11.0% y por influenza y neumonía, se muere el 8.3%.

Si bien “las primeras cinco causas de defunción fueron casi las mismas en las tres sub-regiones, en total representaron porcentajes de defunciones muy diferentes: 76%, 46% y 52% en América del Norte, Meso América y América del Sur respectivamente

En el grupo de 65 años y más, las causas principales de defunción fueron las enfermedades del corazón, neoplasmas malignos y enfermedades cerebro vasculares, seguidas de influenza y neumonía y diabetes mellitus.

Salvedad hecha de las deficiencias de certificación médica de las defunciones, estas cifras tenderían a confirmar la preeminencia que las enfermedades degenerativas y de curso crónico pueden tener en las demandas de atención médica de los pensionados.

En relación con morbilidad, cabe señalar que, excepción hecha de aquellos países en los cuales se han realizado recientemente encuestas nacionales de este tipo, no existe en general información

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suficiente para apreciar la verdadera magnitud de los problemas particularmente de aquellos de los grupos de 65 años y más. Aunque se dispone de alguna información respecto a morbilidad según egresos hospitalarios, y parcialmente, de servicios ambulatorios para algunos países e instituciones, se desconoce en forma casi total, las causas características y magnitud de los problemas comunes, que son los que diariamente utilizan una alta proporción de los recursos institucionales de salud.3

3 Nota:La preocupación por subsanar esta situación y lograr la obtención de datos que faciliten la programación de la atención médica, ha impulsado el desarrollo en los países de varios tipos de sistemas de información. Como ejemplo de estos esfuerzos, y dada su pertinencia para el problema que se plantea, se menciona a manera de ejemplo de estos esfuerzos el Sistema de Información del Área Médica (SIAM) que utiliza, para procesamiento electrónico, los datos registrados por los médicos en la consulta externa de las unidades médicas de adscripción del Instituto Mexicano del Seguro Social.

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En el cuadro Nº 4 se presentan datos, que aunque en forma muy global, permiten una apreciación del impacto de la demanda de atención en hospitales, de los grupos de 65 y más años, en algunos países de la región.

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La alta proporción de egresos en estos grupos en Estados Unidos, Canadá y Barbados, en orden descendente es una clara indicación de la importancia que en estos países puede tener la utilización de recursos institucionales por los pensionados (reales o potenciales), especialmente teniendo en cuenta los altos costos que implica usualmente la atención de pacientes de edad avanzada.

En los demás países de la tabla, de América Latina con poblaciones jóvenes, es interesante observar que los porcentajes de utilización por el Grupo de 65 y más años, son sensiblemente menores de los anteriores.

En cuanto atañe a disponibilidad de servicios, cabría consignar finalmente dos anotaciones:

En general, en las instituciones de seguridad social de la región, para efectos de la atención médica de los pensionados, se encuentran fundamentalmente tres modalidades:

En la primera el servicio se otorga a través de contratación del sector privado, cubriendo los gastos por medio de seguros estatales. Los países de América del Norte son tributarios de este sistema.

En una segunda modalidad la prestación se otorga por medios propios de la seguridad social. Meso América Continental, y América del Sur Tropical son las áreas de la Región en las que generalmente se encuentran estas situaciones, aunque con ligeras variantes de un país a otro.

Cuando la atención médica la brindan los ministerios de salud, estando o, no vinculados con la seguridad social, como en algunos países del Caribe, se configura la tercera modalidad.

Se reconoce que la atención médica para pacientes de edad avanzada, y por consiguiente de los pensionados de la seguridad social tiene requerimientos particulares, en materia de disponibilidad

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y organización de servicios, que solo pueden alcanzarse mediante una preocupación y un esfuerzo específico. Estos esfuerzos deben estar orientados no sólo a diseñar y organizar los programas correspondientes, sino también a proporcionar el desarrollo de las especialidades necesarias, fundamentalmente geriatría y rehabilitación, y a dotar a estas de las facilidades y recursos indispensables.

Se requiere además establecer vinculaciones con las comunidades y desarrollar componentes para una atención apropiada, que no necesariamente se encuentran en la esfera usual de las acciones de atención médica. Estas condiciones en general, han estado ausentes en la mayoría de los países de la región. Como resultado, continúan prevaleciendo los enfoques de cuidado custodial y la reclusión en asilos, casas de convalecientes, etc.4 Estas circunstancias se dan aunque quizás en menor escala aun en países desarrollados de la Región.

6. La atención médica de los pensionados en el contexto de las políticas de extensión de servicios de salud de la Región.

En los párrafos anteriores, se han examinado la situación institucional de los servicios de atención médica en la Región, y la participación de la seguridad social en la prestación de dichos servicios. Se han revisado igualmente los fundamentos legales de la atención médica de los pensionados en la seguridad social, así como algunos de los esquemas de organización puestos en práctica por países de la Región para estas prestaciones, y se han hecho algunas

4 La satisfacción de otras necesidades de este grupo poblacional complementarias de una buena atención médica, e íntimamente relacionadas con la continuación de su participación real en la sociedad, han tenido aún menor desarrollo.

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consideraciones respecto a la demanda y disponibilidad de servicios para los grupos poblacionales de edad avanzada y por analogía para los pensionados.

En esta sección se incluyen algunas anotaciones respecto a cómo la atención médica de los pensionados en la seguridad social requiere ser vista en función de las políticas de extensión de la cobertura de servicios de salud a toda la población, adoptadas por los países de la Región.

6.1 POLÍTICAS DE EXTENSIÓN DE LA COBERTURA DE SERVICIOS DE SALUD.Los Gobiernos de los países del continente han hecho

declaraciones explícitas de su preocupación por llevar la atención de salud de la cual es parte fundamental la atención médica a toda la población desde comienzos de la década de los años 60.

No obstante, es durante el presente decenio cuando esas manifestaciones han adquirido una expresión más firme, a través de la adopción de políticas definidas en el orden nacional, y ratificadas como un compromiso continental en las III y IV Reuniones Especiales de Ministros de Salud de las Américas (1972 y 1977) y más recientemente (1978) en el ámbito mundial en la 30ª Asamblea Mundial de la Salud en Ginebra, y en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de la Salud, en Alma Ata, Rusia.

La adopción de estas decisiones políticas, que establecen como meta el lograr que en el año 2000 todos los habitantes del mundo “hayan alcanzado un nivel de salud que les permita llevar una vida social económicamente productiva”, ha traído consigo cambios importantes en la concepción de la salud y en los elementos políticos, filosóficos y doctrinarios que orientaron previamente la prestación de servicios de salud y por consiguiente de atención médica.

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En razón de estos cambios, la cobertura de servicios de salud se entiende hoy como “el resultado de una oferta sistematizada de los servicios para satisfacer las necesidades básicas de salud de la totalidad de la población, y comprende la entrega continuada de servicios eficaces y eficientes a la vez que aceptables, con un contenido integral y con accesibilidad física, cultural y económica hacia y desde las instituciones de salud. Es el grado de utilización de tales servicios por parte de la comunidad lo que da a la cobertura una dimensión real.”

Entendida la cobertura de atención de salud en esta forma, su extensión es primariamente un problema de distribución apropiada y equitativa de recursos. Apropiada, en términos del espectro de acciones a desarrollar, y equitativa, respecto a la igualdad de oportunidades que requiere ser garantizada a todos y cada uno de los miembros de la población de recibir la atención indicada para su situación o problema de salud particular.

Lo anterior es en otras palabras uno de los propósitos básicos de la seguridad social, para cuya aplicación se han formulado numerosas y amplias recomendaciones en diversas reuniones internacionales, de dichas entidades, y se han venido realizando esfuerzos por parte de las mismas, particularmente desde que se iniciara la llama-da “tercera etapa” o de las reformas sustanciales a las legislaciones de la seguridad social en la región. Dichas reformas tienden a mejorar las prestaciones y ampliar las posibilidades de incorporar a nuevos sectores de la población a los beneficios de la seguridad social. Como una forma de convertir en realidad la extensión de la cobertura de servicios de salud, finalmente, los países han adoptado la estrategia de atención primaria, orientada a atender las necesidades básicas de salud, no sólo de enfermedad tanto del individuo como de la comunidad, y que comprende acciones tendientes a mejorar las

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condiciones de vida de las comunidades y por consiguiente su nivel de salud. La puesta en práctica de esta estrategia exige la participación de las comunidades en las diferentes etapas del proceso de la prestación de los servicios.

6.2 UN MARCO DE REFERENCIA AMPLIADO PARA LA ATENCIÓN MÉDICA DE LOS PENSIONADOS.

Visto en el contexto de los planteamientos anteriores, la atención médica de los pensionados en las entidades de seguridad social adquiere nuevas y más amplias dimensiones.

Al examinar éstas, se intentan aquí dos planos de análisis:

En primer lugar, la magnitud del problema global; y en segundo lugar, las características de éste a escala individual.

a) Necesidades de carácter global.

Estando el grupo de pensionados, fundamentalmente integrado por mayores de 60 ó 65 años, resulta útil como una primera aproximación al conocimiento de la situación global de cobertura de salud de estos grupos, observar las cifras de población pertenecientes a e-líos, para relacionarlos en una segunda instancia con las correspondientes a pensionados actualmente cubiertos por las instituciones de seguridad social.

Con base en las cifras que presenta el cuadro Nº 5, puede en primer lugar apreciarse que la protección de estos grupos por parte de la seguridad social es aún limitada en la mayoría de los países. Existe por consiguiente un problema inicial de cobertura, en cuya solución habrá de constituir indudablemente uno de los factores primordiales las políticas de aplicación de los principios doctrinarios de universalidad, solidaridad e integridad de la seguridad social en la región. En la implementación de estas políticas se observa una

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saludable tendencia para lograr un balance apropiado entre las denominadas “extensión vertical” que tiende a mejorar la protección a los trabajadores asegurados, y la “extensión horizontal” que procura incluir a grupos humanos no sujetos a relaciones de trabajo. Suponiendo que la aplicación de estas políticas no fuera viable en los próximos años en América Latina, de todas maneras, para la seguridad social se producirá como resultado de la elevación de la proporción de los grupos de 65 años y más, un incremento de la demanda por este concepto.

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El total de la población en América Latina fue en 1975 de 324,0 millones. Para el año 2.000 será de 620 millones. Esto significa que los 17.7 millones de 65 años y más de 1975,pasarán a ser 27.9 en el año 2.000; e igualmente que los asegurados de 65 años y más de 1975 se convertirán en 13.6 millones al final del siglo. El aumento de más o menos 5 millones que esto supone, implica un incremento del 58,17.

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de la población asegurada, sin cambiar las políticas, para atender el cual se requiere fortalecer apropiadamente el desarrollo de los servicios correspondientes.

b) Necesidades de orden individual.

En el orden individual, la aplicación de las políticas de extensión de cobertura a la atención médica de los pensionados, implica tomar realmente en consideración sus necesidades básicas, y no simplemente circunscribir las acciones a la satisfacción de la demanda del servicio que él pueda hacer ejercer episódicamente.

Continuando con la homologación, que se estima válida entre los pensionados y la población de 65 años y más puede afirmarse que las necesidades individuales de atención del pensionado, son básicamente de la misma naturaleza que las de cualquier otro miembro de la población de edad avanzada.

El envejecimiento es un proceso, no una enfermedad, que lleva aparejados cambios de diverso orden que en última instancia se traducen en necesidades de atención, salvedad hecha del aumento de la vulnerabilidad y de la presencia de enfermedades crónicas y degenerativas, antes mencionadas, se reconocen en el hombre de edad avanzada otros requerimientos de atención para los cuales los servicios usualmente no ofrecen respuesta. Estos requerimientos están ligados principalmente a disminuciones de la función orgánica, a modificaciones en el ambiente social y a cambios mentales y emocionales.

En general el ambiente en el cual el hombre envejece, se hace progresivamente hostil, no solo porque las condiciones físicas se hacen más difíciles, sino porque la sociedad, competitiva, en donde el prestigio está ligado a la productividad y a contribuciones tangibles a la comunidad, tiende a ser intolerante con aquellos que dejan de ser

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social y económicamente activos, y pasan a demandar recursos materiales, y emocionales muchas veces limitados como convalecencia. Los pensionados reciben una baja prioridad de atención tanto individualmente como a nivel de la comunidad. Esto se produce en un momento de la vida en que por dificultades de orden práctico, aunque su número tienda a aumentar, están en imposibilidad de organizarse, y constituir grupos de presión capaces de demandar condiciones más satisfactorias, y hacer valer sus derechos, ante una sociedad que ellos mismos han contribuido a construir y organizar.

El hombre de edad avanzada tiene tendencia a vivir en el pasado, y dificultad para aceptar ideas nuevas, usualmente como un mecanismo de defensa contra los problemas, enfrente de los cuales ha perdido la adaptabilidad y capacidad de reacción. Esto lo conduce a la sensación de no ser útil, y al aislamiento. Sus contactos sociales disminuyen, y tienden a restringirse a la familia, la cual a su vez se ha reducido frecuentemente de nuevo a una sola generación.

El retiro obligatorio, establecido por las disposiciones que rigen la condición del pensionado, además de llevar consigo una reducción considerable de los ingresos, conduce a un descenso de la consideración social, cuando muchos de ellos tienen todavía posibilidades de trabajar. En algunos casos para tratar de subsanar esta situación se han propuesto establecer opciones para que los pensionados continúen desarrollando alguna actividad renumerada, ya sea ésta de tiempo completo o parcial.

Mucho se ha hablado, por otra parte del retiro gradual basándose en la edad biológica, pero poco se ha hecho en la realidad. En la revisión realizada para la preparación de este trabajo no se encontró información respecto a ningún esquema de esta naturaleza que

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pudiera ser mencionado como ejemplo de una aplicación' práctica de estos planteamientos.

En el área de la morbilidad nuevamente, aunque las necesidades de atención aumentan, el uso de los servicios por las personas de edad avanzada no necesariamente corresponde a esa necesidad. Un gran número de ellos no consultan, excepto en episodios agudos debido a factores de orgullo personal, miedo a descubrir enfermedades o aun el deseo de no recuperarse. Como consecuencia muchos síntomas pasan desapercibidos, y el diagnóstico se hace frecuentemente en una etapa tardía de los padecimientos.

Podría parecer trivial el que se insista aquí sobre estos aspectos, que aparentemente pueden parecer muy obvios, y aun de trascendencia menor. La verdad es que estas son necesidades básicas de salud mental y física, del hombre de edad avanzada que, dentro de un concepto de atención integral de la salud, los servicios deben estar preparados a satisfacer apropiadamente, sobre todo si su objetivo es la cobertura real y efectiva de la población.

6.3 REQUERIMIENTOS DE ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS.Tomando en consideración los aspectos anteriores, un Comité de

expertos de la Organización Mundial de la Salud en Planificación y Organización de Servicios para la población de edad avanza-da consigna en su informe5 a este respecto las siguientes recomendaciones:

“Conviene que en la estructura general de los servicios sanitarios se organice un sistema para la prestación de servicios geriátricos integrados, que se esfuercen por mantener a los ancianos en sus propios hogares y colectividades.”

5 O.M.S. Informe técnico No. 548 - 1.974

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“Cada país debe evaluar las necesidades de su población de edad avanzada y se le debe alentar a que ensaye diversos modelos de asistencia a los ancianos para adoptar el que mejor se ajuste a sus características culturales, sociales y sanitarias.”

“En los países en desarrollo será necesario planear los servicios geriátricos mucho antes de que surja la necesidad de establecerlos ya que es necesario prever los cambios que producen la urbanización y la industrialización rápidas así como los movimientos migratorios de la población, todos los cuales afectan la estructura familiar y en mayor o menor grado las formas de vida y las necesidades de atención de los ancianos.”

De acuerdo con este mismo Comité deberán ser objetivos primordiales de este tipo de servicio los siguientes: mantener a estos pacientes en su propio domicilio con independencia, comodidad y bienestar; y cuando las posibilidades de vida independiente comiencen a disminuir, asistirlos por todos los medios necesarios durante el mayor tiempo posible.

Se requiere igualmente ofrecer un nuevo alojamiento a los que por razones de edad, enfermedad, carencia de hogar adecuado u otras circunstancias necesiten asistencia y cuidado; dispensar asistencia hospitalaria a los que necesiten rehabilitación o asistencia médica o de enfermería especializada a largo plazo.

En materia de servicios hospitalarios, un sistema para la atención de los pensionados deberá por lo menos comprender: servicios ambulatorios, hospitales diurnos, camas de tratamiento continuo (a largo plazo); y servicios de geriatría para enfermedades que requieran evaluación y tratamiento. Igualmente servicios de rehabilitación apropiadamente desarrollados.

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Es recomendable además la apropiada coordinación con servicios mentales. Los pacientes que presentan este tipo de trastornos pueden ser inicialmente atendidos en los servicios generales y aún en los servicios de psiquiatría, pero como son frecuentes en este tipo de pacientes, los padecimientos mentales de larga duración, Se requiere un asesoramiento psiquiátrico especializado y la posibilidad de admisión a hospitales mentales de atención prolongada.

Un sistema de atención-de esta naturaleza, deberá finalmente contar con servicios comunitarios de apoyo, mediante los cuales, las necesidades no estrictamente médicas puedan ser satisfactoriamente atendidas en aplicación con los principios de la atención primaria de la salud.

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Bibliografía.1. Escareño, C.B.D. “Proyección internacional de la seguridad

social” Tesis. U.N.A.M. 1976. México.2. Núñez, S.E. “La evolución de algunos conceptos de la seguridad

social en las sociedades modernas” 5º ciclo de conferencias. Secretaría General, IMSS. México

3. --- “Cuatro épocas de las seguridad social en América Latina” 7º ciclo de conferencias Secretaria General, IMSS.. México

4. San Martín, H. Salud y Enfermedad. La Prensa Médica Mexicana. 3ª edición. México.

5. Hernández, C.A. “Economía, Estado de derecho y la Seguridad Social” 6º ciclo de conferencias Secretaria General, IMSS.. México

6. Isuaní, E.A. “Nuevos enfoques para el estudio de la Seguridad Social en América Latina.” Seguridad Social CPISS/AISS XXVI (105-106): 9-15 1977. México.

7. Leal de Araujo, L. et al. “Las relaciones entre la legislación de la Seguridad Social y el desarrollo contemporáneo de América Latina.” Seguridad Social CPISS/AISS XXV (98T.J): 265-471. 1976. México.

8. Bis. CPISS/AISS. Argentina Seguridad Social CPISS/AISS XXV (97):135-6. 1976. México.

9. U.S. Dep. of Health, Education & Welfare. Social Security programs throughout the world. 1977. Research Report Nº 50. USA.

10. Medicare. Informative Brochure for Insurated. 1976. USA. 11. Fisher, P. “Selección de tendencies legislativas recientes en la

seguridad social de los E.U.A.” Seguridad Social CPISS/AISS XXIII (87-88): 86-103. 1974. México.

12. CISS. Aportaciones a la XI Asamblea General. IMSS. 1977. México.13. Ministerio de Bienestar Social. “Instituto Nacional de Servicios

Sociales para Jubilados y Pensionados.” Buenos Aires, Argentina. 1972.

14.- OPS. Las condiciones de salud en las Américas. 1973-1976. OPS. Publicación Científica 364. 1978. Washington, D.C., USA.

15. CPISS/AISS. “Cuba”. Seguridad Social CPISS/AISS XXVI (105-106): 161-175. 1977. México.

231

16. Herrerías, A. et al. “La nueva Ley Mexicana del Seguro Social. Sus antecedentes, logros y proyecciones.” Seguridad Social CPISS/AISS XXIII (87-88):105-214. 1974. México.

17. IMSS. “Ley del Seguro Social 1975.” Subdirección General Jurídica IMSS. 1975. México.

18. Bis. Orozco, F.R. “México. Instituto de Seguridad y servicios Sociales para los Trabajadores del Estado”. Seguridad Social CPISS/AISS XIX (64):39-53. 1970. México.

19. OMS. “Atención Primaria de la Salud”.Informe conjunto del Director General de la OMS y del Director Ejecutivo de UNICEF. Ginebra, 1978.

20. Bis. IMSS. “México. Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas”. Rev. Mex. De Seg. Soc. 5(10):157-9. México. 1976.

21. OSP. “Coordinación entre los sistemas de Seguridad Social y la salud pública”. Discusiones Técnicas. Washington, E. U. A. 1977.

22. WHO/UNICEF. “Informe de la Conferencia Internacional sobre atención primaria de salud”. Alma Ata, URSS. 6-12, sep. 1978.

23. OPS/OMS. “IV Reunión especial de Ministros de Salud de las Américas. Informe final y documento de referencia”. Documento oficial 115. 1978.

24. Castellanos, J. “La extensión de la cobertura de servicios de Salud y Seguridad Social”.VI Congreso Americano de Medicina de la Seguridad Social. San José, Costa Rica. OPS/OMS. Nov. 1978.

25. Chávez, F.J. et al. “El proceso peruano en el campo de la Seguridad Social”. Seguridad Social CPISS/AISS XXIII (87-88):287-305. 1974. México.

26. Echevers, A.A. et al. “La seguridad social en el proceso revolucionario panameño”. Seguridad Social CPISS/AISS XXIII (87-88):215-285. 1974. México.

27. Guardia, U.G. “Reformas legislativas y evaluación de la Seguridad Social en Costa Rica (1971-1974)”. Seguridad Social CPISS/AISS XXIII (87-88):17-29. 1974. México.

28. Dousdebes, C.S.; Naranjo, I. T. “Reformas legislativas recientes y su aplicación en la administración, y extensión de la Seguridad Social 1971-1974. Ecuador”. Seguridad Social CPISS/AISS XXIII (87-88):32-85. 1974. México.

29. OMS. “Planificación y organización de los servicios geriátricos. Informe de un comité de expertos”.Informes Técnicos Nº 48. OMS. Ginebra. 1974.

232

30. Fulcher, D. Sistemas de asistencia médica en diez países industrializados. OIT. Ginebra. 1975.

31. Alcántara, P. La importancia de los servicios sociales en la medicina de la Seguridad Social”. CPISS. México. 1969.

32. Ruiz Sánchez, C. “Geriatría y Medicina Preventiva”. Trib. Méd. de México. XXX (363):57-60. México. 1976.

33.- AISS. Table ronde sur: “Le rol des servicies sociaux dans la securité sociale. Tendences et perspectives”. Discours introductif du Dr. Jérome Dejardin, Président de l’AISS. Moscou. 22-25 mäi 1973.

233