seguridad social salud historia

7/26/2019 Seguridad Social Salud historia

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LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD:SITUACIN Y POSIBILIDADES

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LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD:SITUACIN Y POSIBILIDADES

Juan Carlos CarbajalPedro

ran!"e#Resu$en

La reforma de seguridad social en salud fue llevada a cabo a partir de 1997, pero esrecin en los aos posteriores cuando se implementan los primeros cambios, definindoseun esquema mixto donde las Entidades Prestadoras de Salud EPS! "uegan un rolcomplementario al Seguro Social# El presente documento de traba"o presenta una s$ntesisdel nuevo marco institucional, a la ve% que se reali%a un an&lisis de la situaci'n actual, ( delos retos ( posibilidades de la seguridad social# Si bien todav$a no lleva muc)o tiempo deimplementada la reforma, algunas conclusiones pueden extraerse del desempeo logrado

)asta el momento# La )ip'tesis de traba"o es que el nuevo diseo del Seguro Social tieneserios problemas para cumplir con los ob"etivos iniciales de la reforma* me"orar laeficiencia ( la equidad de las prestaciones, ampliar la cobertura de la seguridad social, (garanti%ar la libertad de elecci'n al interior del sistema ESS+L- . EPS#/omplementariamente, la configuraci'n del sistema peruano como un todo dondeparticipan, adem&s del Seguro Social, el 0inisterio de Salud ( los agentes privados!mantiene un esquema segmentado, lo que dificulta la coordinaci'n ( el establecimiento demetas ( medidas comunes ( co)erentes#

Abs%ra!%

)e )ealt) social securit( reform too2 place in 1997, even t)oug) it started operatingt)e t3o follo3ing (ears# )is reform )as defined a mixed private . public sc)eme, in 3)ic)t)e 4ealt) Providers 5rgani%ations Entidades Prestadoras de Salud EPS! pla( acomplement role to t)e t)e )ealt) social securit( institution Seguro Social de Salud -ESSALUD!# )e present 6or2ing Paper revie3s t)e ne3 institutional frame3or2, andanal(ses t)e present situation, t)e problems and t)e possibilities of t)e )ealt) securit(s(stem# )e )(pot)esis is t)at t)e ne3 sc)eme 3ill not be able to accomplis) t)e initialob"ectives of t)e reform* to improve t)e efficienc( and t)e equit( in t)e )ealt) services, toextend t)e )ealt) social securit( cover, and to assure libert( of election bet3een private and

social providers inside t)e social securit(# 0oreover, it is stated t)at t)e 3)ole )ealt) sectorcomposed b( t)e 4ealt) 0inistr(, t)e social securit( and t)e private agencies! continue tobe divided# ecause of t)is segmentation, t)ere are persistent coordination problems andabsence of common goals and policies#

LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD:

1 Los autores agradecen a Luis 8arc$a por las fruct$feras discusiones sobre este (

otros temas#


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SITUACIN Y POSIBILIDADES

Juan Carlos CarbajalPedro ran!"e&

I'INTRODUCCIN

La dcada de los 9: )a sido una dcada de reformas estructurales en la ma(or$a de

pa$ses de +mrica Latina# ras los desastrosos resultados econ'micos de la dcada de los

;:, el cambio del decenio tra"o consigo un amplio consenso acerca de la necesidad de

reformas econ'micas, ( del sentido de estas reformas el llamado /onsenso de 6as)ington!#

En ese contexto, el replanteamiento del rol del Estado en la econom$a, la b


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El presente documento de traba"o tiene como finalidad presentar una s$ntesis del

nuevo marco institucional, a la ve% que se reali%a un an&lisis de la situaci'n actual ( de los

retos ( posibilidades de la seguridad social# Si bien todav$a no lleva muc)o tiempo de

implementada la reforma, algunas conclusiones pueden extraerse del desempeo logrado

)asta el momento# +l parecer, el diseo implementado tendr$a problemas para cumplir conlos ob"etivos iniciales de la reforma# /omplementariamente, como se mencion', la

configuraci'n del sistema peruano como un todo donde participan, adem&s del Seguro

Social, el 0inisterio de Salud ( los agentes privados! mantiene un esquema segmentado, lo

que dificulta la coordinaci'n ( el establecimiento de metas ( medidas comunes (

co)erentes#

En lo que sigue se )ar& una recapitulaci'n de la situaci'n de la seguridad social en

salud antes de la reforma# Posteriormente se anali%ar& los cambios introducidos, los nuevos

arreglos institucionales ( el desempeo de los agentes part$cipes del sistema# Ainalmente, se

eval


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contrato p


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El desempeo del caso peruano no se aparta de este diagn'stico# La cobertura de la

seguridad social )a estado )ist'ricamente restringida al sector asalariado formal,

concentrada en Lima ( las principales ciudades de provincia ( en los sectores de ingresos

medios ( altosD# Por otro lado, el crecimiento sostenido de la informalidad ( las modalidades

de subcontrataci'n que eluden las regulaciones laborales ( sociales, que se dieron a partir dela reforma en el mercado de traba"o, contribu(eron a agravar la crisis de la seguridad social

en salud#

/omplementariamente, exist$an los graves problemas de ineficiencia administrativa

mencionados, dado que en la pr&ctica la entidad previsional concentraba a inicios de la

dcada la recaudaci'n, administraci'n ( provisi'n de los servicios en un mismo organismo

centrali%ado# Los ba"os incentivos a pr&cticas eficientes por el monopolio en las

prestaciones de salud se ve$an incrementados por el mecanismo de pago utili%ado en la

seguridad social# La transferencia de recursos de la administraci'n del fondo )acia los

centros proveedores de los servicios se basaba en un presupuesto global establecido por

antecedentes )ist'ricos, lo que alimentaba la inercia institucional ( deficiente asignaci'n de

recursos# Esto se ve agravado por el problema de evaluaci'n de desempeo del personal de

salud debido a las condiciones de incertidumbre que rodean a las prestaciones de servicios

mdicos!# En el argot econ'mico, el agente prestador! contaba con cierto espacio para

e"ercer discrecionalidad ( no cumplir con las metas que el principal la instituci'nadministradora de los fondos! )ab$a definido =0aceira* 199>?#

En 199:, la poblaci'n cubierta por el Seguro Social organismo conocido entonces

como el Instituto Peruano de Seguridad Social . IPSS! ascend$a a aproximadamente 7,@

millones de )abitantes# Entre el ao 199: ( el ao 199D, este monto se )ab$a reducido a una

tasa promedio de D por ciento anual vase el /uadro 1a!# En los tres aos posteriores a

199D )ubo un ligero aumento de la poblaci'n cubierta, aunque no suficiente para compensar

los resultados negativos iniciales# +s$, entre el ao 199: ( el ao 1997, la reducci'n

acumulada de la poblaci'n cubierta por el IPSS fue de aproximadamente 11 por ciento# Ese

ao, esta poblaci'n represent' el 7 por ciento de la poblaci'n nacional, seg


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+l examinar las variaciones al interior de la poblaci'n cubierta por el IPSS, se

encuentra disimilitudes entre la evoluci'n de la poblaci'n aportante ( la poblaci'n cubierta#

La primera sufre una reducci'n de cerca de 7 puntos porcentuales en el per$odo

comprendido entre los aos 199: ( 1997, mientras que la segunda aumenta > por ciento

aproximadamente en el mismo per$odo# Estas cifras muestran el impacto de la liberali%aci'nde los mercados laborales en la Seguridad Social, al disminuir la masa de aportantes como

consecuencia de la expansi'n de los empleos informales, en tanto el peso de los seguros de

reg$menes especiales no coactivos destinados a traba"adores independientes! sobre los

ingresos esta instituci'n era m$nimo /uadro 1b!#

Cuadro #a

POBLACION ASEGURADA POR ESSALUD 1990 -

(tasa de variacin ana! "r#$edi#%

&0001'

1990 - 199 199 - 199) 199) - &000 1990 - &000

I. ASEGURADOS REGULARES -6.2 -2.1 -0.8 -3.4

II. ASEGURADOS DE REG. ESPECIALES -10.3 -0.7 -9.6 -7.3

III.PENSIONISTAS -9.0 1.0 2.0 -2.8

I*+,O,AL ASEGURADOS APOR,AN,ES (IIIIII% -.+/ -1+. -0+9 -+

V. DERECHO HABIENTES -1.7 4.2 -0.9 0.3

VI. ASEGURADOS POTENCIALES n.a. n.a. n.a. n.a.

*II+ POBLACI2N ASEGURADA S' NUE*OS SEGUROS(I***I%

-+& 1+. -0+& -1+

VIII. NUEVOS SEGUROS2 n.a. n.a. n.a. n.a.

I3+ POBLACION ASEGURADA ,O,AL (*II*III% -+& 1+. 0+) -1+0

1 A a!"#$ %&$ a'( 2000.

2 D#)*(n#!$&) a *a"+#" %&$ a'( 1998.

,&n+& ESSALUD.

de aseguramiento basado en la expansi'n del empleo formal#G =Petrera ( /ordero* 1999?

Cuadro #b

POBLACION ASEGURADA POR ESSALUD 1990- &000(c#$# "#rcenta4e de! t#ta! de ase5rad#s%

1990 1991 199& 199 199 199 199. 199) 199/1999 &0001'

I. ASEGURADOS REGULARES40.7 3/.6 32.2 36.4 37.4 34.6 33.7 33./ 32./ 32.1 32.0

II. ASEGURADOS DE REG. ESPECIALES 3.4 2./ 4.2 3./ 2.6 2.4 2./ 2.4 1.9 1.8 1.7

III.PENSIONISTAS 6./ 4.6 /.0 4.6 /.3 /.3 /.1 /.2 /.4 /.4 /.4

7


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I*+,O,AL ASEGURADOS APOR,AN,ES (IIIIII% 0+. &+/ 1+ + + &+ 1+ 1+1 9+/ 9+ 9+&

V. DERECHO HABIENTES 49.4 /7.2 /8.7 //.6 /4.7 /7.7 /8.6 /8.9 /6.2 /6.3 /6.2

VI. ASEGURADOS POTENCIALES 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4.0 2.7 2.0

*II+ POBLACI2N ASEGURADA SIN NUE*OS SEGUROS(I***I% 100

100 100 100 100 100 100 100 100 9/+ 9)+

VIII. NUEVOS SEGUROS 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.6 2.7

I3+ POBLACION ASEGURADA ,O,AL (*II*III% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

1 A a!"#$ %&$ 2000

,&n+& ESSALUD

El sesgo regresivo del sistema de seguridad social era tambin evidente, en los

primeros aos de la dcada# En el ao 199D, seg


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educaci'n superior ( uso del idioma espaol, ( est&n ubicados en los quintiles poblacionales

m&s altos seg* son de implementaci'n bastante sencilla, requieren costos administrativos

relativamente ba"os, ( otorgan fuerte control a la agencia central, lo que es venta"oso cuando

no )a( cuadros gerenciales preparados en las oficinas descentrali%adas# Sin embargo, tienen

dos inconvenientes graves# Primero, requiere de sistemas de recolecci'n ( procesamiento de

informaci'n competentes para operar correctamente, pues de otra forma no se registran los

cambios en la demanda de servicios de salud de los proveedores locales# Esto genera la

> /ons


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posibilidad de diferencias significativas entre la oferta de servicios ( la demanda real de los

mismos, con lo que coexistir$an problemas de subutili%aci'n de recursos ( demandas

insatisfec)as por algunos servicios# =0usgrove* 19;H? El segundo inconveniente de las

transferencias es que stas generan pocos incentivos para pr&cticas eficientes, debido a que

la principal motivaci'n de los proveedores es asegurar el presupuesto futuro, gastandoefectivamente lo asignado sin tener en cuenta medidas efectivas en costos# La inercia

institucional ( el desperdicio de recursos no son a"enos a estas pr&cticas#

4acia 199H, la administraci'n central del IPSS decidi' descentrali%ar la

administraci'n ( la provisi'n de los servicios, modific&ndose el mecanismo de asignaci'n

de recursos de la administraci'n del fondo de salud )acia los centros proveedores# Se de"'

de lado los presupuestos globales )ist'ricos, opt&ndose por el mtodo denominado Kalor

ruto de Producci'n KP!, indicador de estimaci'n anual#

Este mecanismo F### consiste en la asignaci'n de un monto fi"o monetario asa de

pago! diferenciado por tipo de producto ( de acuerdo a la categor$a del establecimiento

donde se entregar& la prestaci'n#G =ESS+L-* 1999, p# 17? En la pr&ctica, la Seguridad

Social estableci' un mecanismo basado en transferencias de presupuesto prospectivas

estimadas a priori! por l$neas de producto, diferenciando las tarifas para el c&lculo del

presupuesto de acuerdo al tipo de centro de atenci'n# El cambio de determinaci'n )ist'ricadel presupuesto por estimaciones anuales evita la inercia institucional ( permite adaptar la

oferta de servicios a los cambios en la demanda de las poblaciones# Si la demanda es

estimada correctamente, la fi"aci'n de los presupuestos por l$nea de servicios omite la

posibilidad de utili%aci'n ineficiente de recursos#

Por otro lado, la distinci'n entre los establecimientos de salud se reali%a a partir de la

comple"idad ( tamao de los mismos7, asign&ndose ma(or valor por producto a los

)ospitales de ma(or "erarqu$a# Esto se "ustifica porque )ospitales de ma(or "erarqu$a

reali%an intervenciones m&s comple"as que son m&s caras# Son de"adas de lado variables

como la ubicaci'n geogr&fica, el riesgo poblacional, los niveles socio . econ'micos, etc# El

7 La Seguridad Social divide a sus establecimientos de acuerdo a su tamao en

4ospitales IK . I!, Policl$nicos, /entros 0dicos ( Postas 0dicas# La ordenaci'n es de

ma(or a menor#

1:


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inconveniente de esta metodolog$a es que ignora las econom$as de escala en la prestaci'n de

la ma(or$a de servicios mdicos, ( el costo de transporte asociado al despla%amiento del

material mdico, insumo ( personal#

+ pesar de los cambios introducidos, la situaci'n del sistema era poco sostenible alargo pla%o# 4acia 1997 menos de la cuarta parte de la poblaci'n ten$a acceso a alg, cubriendo el Seguro Social cerca de : por ciento de

la poblaci'n# Los seguros privados, por otro lado, llegaban a cubrir


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En trminos generales, la reforma del Seguro Social llevada a cabo en 1997

estableci' un esquema mixto, donde se rompe el monopolio en las prestaciones de salud del

Ente Previsional# a"o la nueva configuraci'n, se permite la participaci'n de las

denominadas Entidades Prestadoras de Salud EPS! para ofrecer planes alternativos a los

brindados por el IPSS# La creaci'n del Seguro Social en Salud ESS+L-! a partir delIPSS en el ao 1999 termin' la conformaci'n del sistema de aseguramiento# Sin embargo, a

escasos tres aos de implementarse la reforma, es posible observar deficiencias serias en

> Seg


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costo ( cobertura dependen del plan elegido;# Si bien antes de la reforma el Seguro Social

ofrec$a planes adicionales a los coactivos .conocidos comoseguro facultativo. al parecer

stos no )abr$an sido actuarialmente sostenibles en el largo pla%o, debido a la selecci'n por

riesgo de parte de la poblaci'n demandante# En otras palabras, las personas con un riesgo

7

Las le(es marco que dieron forma final a la reforma son la Le( JO >79: Ley de Modernizacinde la Seguridad Social en Salud! ( su Ceglamento, la Le( JO >;D Ley General de Salud!, ambaspromulgadas en el ao 1997B ( la Le( JO 7:H> Ley de Creacin del Seguro Social de Salud,ESSALUD! ( su Ceglamento, del ao 1999# ;

La cobertura no puede ser en ning


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Los afiliados tienen la posibilidad de continuar con la cobertura de prestaciones

$ntegramente en ESS+L-, o acceder a un plan presentado por las EPS# Los traba"adores

dependientes no pierden en ning


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9% atencin

integral

6.75% capa compleja

2.25 % + adic. capa simple

capacompleja

cotizacin Plan

de salud

cotizacin Plan

de salud

Cotizantesobligatorios

Cotizantesvoluntarios

!!"#$ Centros deatencin de!!"#$

!!"#$

P!

Centros deatencin deP! &proveedoresprivados

P!

!!"#$

Centros deatencin de!!"#$

;i5ra 1+ E! siste$a de sa!d "revisi#na! "eran#

#Cesultados iniciales

El prop'sito declarado del sistema mixto ESS+L- . EPS fue descongestionar los

servicios de atenci'n b&sica del Ente Previsional, ampliar la cobertura de la salud

previsional, ( aumentar la inversi'n en el sector# +dicionalmente, se pens' que la

competencia entre los proveedores privados ( el proveedor p


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+ partir del ao 199; el Seguro Social inicia la oferta efectiva de los nuevos planes

previsionales a segmentos de la poblaci'n no dependiente9vase el /uadro H ( el /uadro

1b!# El prop'sito de los programas previsionales de salud fue incorporar a la fuer%a laboral

independiente, ( a los estudiantes universitarios ( de escuelas superiores# 0eta bastante

ambiciosa si se tiene en cuenta la significaci'n del empleo independiente e informal dentrode la PE+ peruana1#

Estos nuevos planes se basan en aportes fi"os mensuales semestrales o anuales en el

caso del seguro universitario!, diferenciados por la edad del contratante (, en el caso del

seguro independiente, el n


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la masa poblacional cubierta es todav$a poco significativo, constitu(endo apenas el @ por

ciento del total# Esto significa, por otro lado, que la poblaci'n con acceso a seguridad social

sigue siendo menos de un tercio del total nacional#

Si bien en teor$a los nuevos seguros de ESS+L- compiten con los planesprevisionales del sector privado, esto no ocurre en la pr&ctica, pues el p


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Cuadro 0

POBLACION ASEGURADA POR ESSALUD199) - &000

199) 199/ 1999 &000 1'

I. ASEGURADOS REGULARES 21686/1 2109303 211221/ 2117276

II. ASEGURADOS DE REG. ESPECIALES 1//929 124362 117640 11/133

III.PENSIONISTAS 337727 349006 3/7349 3/8139

I*+,O,AL ASEGURADOS APOR,AN,ES (IIIIII% &


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Cuadro 1

ESSALUD

Inversi#nes en In=raestrctra > E?i"a$ient# (en S'+% 199/ -1999

R6r# 199/ 1999

E)+%#() %& *"& #n&")#n 101792/ 3631/0

E)+%#() %&=#n#+#() 1/96/82 384274/

O!"a) 297/4417 79779608

T&""&n() #n&!$&) 11348/0 -

E>#*( $#a%( a *"(:&+() 3496226 73894497

E>#*( n( $#a%( a *"(:&+() 64000000 133/07849

,O,AL 101


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EPS que entraron a operar el ao 199;!, ( Pac$ficosalud EPS S#+# funciona a partir de

1999!# -e las cuatro organi%aciones constituidas, tres est&n vinculadas a empresas

aseguradoras# En los casos de C$mac Internacional ( Pac$ficosalud, se decidi' mantener el

nombre original de las aseguradoras11, para beneficiar a las nuevas organi%aciones del

prestigio de sus matrices# Jovasalud, por otro lado, cuenta con la participaci'n de la/orporaci'n ac2us ( el 8rupo 6iese# + inicios del ao ::: Santa /ru% EPS fue

absorbida por C$mac Internacional, aument&ndose la concentraci'n de mercado (

reducindose los incentivos efectivos a la competencia# -e este modo, ( dado que la

legislaci'n vigente no impide integraciones verticales en el &mbito de la administraci'n de

los fondos, las EPS )an sido constituidas por compa$as de seguros#

Cuadro 2

E*OLUCION ANUAL DE LOS INGRESOS REALES< 199. - 1999

(En Nev#s S#!es Rea!es de 199)%

In5res#s Ana!es ,asa de In5res#s Ana!es In5res#s @ensa!esA#

($i!es de S'+% creci$ient# "er C"ita "er C"ita

1996

1997

1998

1999

184867/ n.a. 290.1 24.2

16.9 333.7 27.8

-1.7 327.3 27.3

1.3 327.1 27.3

21614/8

2123749

21/0303

,&n+& ESSALUD.

/omo se mencion' l$neas arriba, la oferta de los planes complementarios privados es

reciente# Si bien la aprobaci'n del funcionamiento de las EPS se reali%' entre los aos 199;

( 1999, recin en ma(o de este


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abril del mismo ao, los asegurados aportantes a ESS+L- sumaban ,7H: mil

aproximadamente!# Si bien la tendencia de crecimiento del subsistema EPS es clara,

algunas consideraciones deben tenerse en cuenta#

-adas las caracter$sticas de los mercados de seguros, las EPS estar$an focali%ando supoblaci'n ob"etivo en traba"adores de empresas de gran tamao ( de ingresos altos, con el

prop'sito de disminuir el riesgo actuarial ( elevar la rentabilidad de las entidades =/arba"al

( 8arc$a* :::?# -e ser as$, las EPS llegar$an con cierta rapide% al tope de su poblaci'n

ob"etivo, debido al poco peso relativo de las empresas grandes dentro de la composici'n de

la fuer%a laboral# Rnicamente el ; por ciento de PE+ urbana est& empleada en empresas

con m&s de 1: traba"adores#

Jo es claro que a largo pla%o se expanda la oferta de planes complementarios

privados para abarcar a las empresas medianas ( pequeas, ( a los traba"adores informales

de ba"os ingresos mediante la oferta de planes de seguro independientes# + mar%o del ao

:::, las cifras de recaudaci'n de las EPS parecen corroborar esta )ip'tesis Cuadro 3!#

J'tese el alto costo per c&pita para los usuarios de las Entidades, en cualquiera de sus

modalidades# Este )ec)o significa, en la pr&ctica, un sesgo selectivo a favor de las empresas

de gran tamao ( de elevados salarios promedio#

Cuadro 3SIS,E@A EPSASEGURADOS< APOR,ES APOR,ES PER CPI,AAc$!ad# Pri$er ,ri$estre de! &000 (en s#!es c#rrientes%

N$er#Ase5rad#s "#r ti"#Ase5rad#s

A"#rte t#ta!A"#rte "er c"ita

$ensa!

A)&"a%() "&$a"&) 143626 30803663 71./ A=#$#a%() a*("+an+&) /3406 30803663 192.3

D&"&?( ?a!#&n+&) 90220 n.a. n.a.

A)&"a%() *(+&)+a+#() 3409 /2/18/ /1.4S. C(*$&&n+a"#( %& T"a!a( %& R#&)( 61977 3987041 21.4

,#ta! &09


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la vinculaci'n de las nuevas entidades ( las tradicionales compa$as de seguro traer$a como

consecuencia la reproducci'n de estas pr&cticas institucionales# Esto frena que se diseen

nuevos mecanismos de asignaci'n, m&s de acuerdo a los problemas caracter$sticos de los

seguros de salud ( a la realidad peruana# Por otro lado, las EPS estar$an de alguna forma

otorgando poca atenci'n a su rol prestador, concentr&ndose en el mane"o de los fondosrecaudados#

I4' PERSPECTI4AS DE LA SEGURIDAD SOCIAL

La evaluaci'n con"unta de la reforma del sistema de salud previsional pasa por

considerar sus logros en funci'n de los ob"etivos tra%ados# stos fueron establecidos sobre

la base de los principios cl&sicos de equidad, solidaridad ( eficiencia, progresivauniversali%aci'n en el acceso a la cobertura ( libertad de elecci'n# Sin embargo, la reforma

contendr$a serias fallas de estructura# =/arba"al ( 8arc$a* :::?

La adopci'n de un mecanismo de asignaci'n de recursos prospectivo ( la creaci'n

de un esquema mixto privado.p


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principales ciudades# En el extremo opuesto est&n los que se desempean en los sectores de

la pequea ( mediana empresa# Las caracter$sticas del sector informal ( del sector rural .

micro empresas con pr&cticas laborales tradicionales, ingresos fluctuantes, operaciones al

margen de la legislaci'n laboral, entre otros. dificultan gravemente su incorporaci'n al

sistema privado complementario# -if$cilmente se solucionar& el problema de la exclusi'nefectiva de grandes sectores de la poblaci'n a la seguridad en salud, exclusivamente

mediante mecanismos de mercado# La pregunta que surge a colaci'n es acerca de la no

obligatoriedad de afiliaci'n al Cgimen /ontributivo de la Seguridad Social de los

traba"adores independientes# Es "usto marginar a grandes masas poblacionalesT Es

financieramente sostenible su incorporaci'nT

Por otro lado, la solidaridad del sistema en las enfermedades no catastr'ficas se )ace

presente


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ser una opci'n interesante ( novedosa para regular las relaciones entre la gerencia

administradora de ESS+L- ( los centros proveedores#

La falta de integraci'n entre el Cgimen /ontributivo ( el Cgimen Estatal cuestiona

tambin la universalidad del sistema# Si el efectivo funcionamiento de las entidadesprivadas supone efectivamente de"ar a grupos poblacionales con escasa o sin ninguna

protecci'n, lograr el prop'sito de universalidad en el acceso a la salud previsional quedar$a

en manos de ESS+L-# Lo m&s probable es que esta instituci'n requiera financiamiento

estatal para cumplir con su cometido, si quiere llegar los sectores de menores recursos# Si

bien es prematuro para una evaluaci'n final de la marc)a de los nuevos planes de

aseguramiento, )asta la fec)a su impacto en los ingresos la Seguridad Social )a sido poco

significativo# -e ser la universali%aci'n de la cobertura previsional el prop'sito real, cabe

entonces preguntarse por la cuesti'n de las competencias entre el 0IJS+ ( ESS+L-# La

pregunta de fondo es si los )acedores de pol$tica tienen claro la agenda prioritaria#

n tema adicional es el &mbito de competencia entre la Entidad Previsional ( las

entidades privadas# La reforma en s$ misma mantiene )asta la fec)a ambigUedades# Por un

lado se promueve la participaci'n del sector privado, por el otro se procura la expansi'n de

los servicios de ESS+L-# Este es el caso de los nuevos seguros# Los planes de salud no

obligatorios, si bien no compiten directamente con los ofrecidos por las EPS, se beneficiande los privilegios con los que cuenta ESS+L-# En la pr&ctica, esta instituci'n no se a"usta

a las exigencias en la administraci'n de los fondos impuestas por la Superintendencia de

anca ( Seguros, algo que no sucede con las EPS# Por otro lado, si uno de los ob"etivos de

la reforma era descongestionar a las atenciones de ESS+L-, por qu se aumenta la

poblaci'n cubierta por el sistema previsionalT 5tra ve% estamos ante la cuesti'n de

competencias#

+unque la reforma no lleva muc)o tiempo de actuaci'n, en los pr'ximos aos debe

definirse el camino a seguir# Las opciones no son muc)as# 5 se profundi%a el rgimen

mixto, de"ando a las EPS a cargo de los sectores de m&s altos ingresos, ( ampliando la

cobertura de ESS+L- a los sectores popularesB o se proclama la obligatoriedad de la

afiliaci'n a los planes ofrecidos por las EPS, otorgando subsidios a la demanda a la

D


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poblaci'n de escasos ingresosB o se desanda lo implementado )asta a)ora ( se busca otras

alternativas#

En este sentido, uno de los desaf$os m&s importantes en el futuro mediano es la

definici'n del rol de la Seguridad Social# El problema es que la in"erencia de la pol$tica enla administraci'n de la entidad puede provocar inestabilidad ( toma de decisiones

equivocadas# /omo sugiere el estudio llevado a cabo por +po(o +po(o* :::!, la

continuidad en la administraci'n de ESS+L- no )a sido posible por los cambios

continuos en la presidencia de la instituci'n# na propuesta es que el Presidente sea

nombrado, como sucede con otros cargos importantes, por el /ongreso de la Cep


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:::?# odav$a es prematuro para responder acerca de la sostenibilidad a largo pla%o#

Probablemente las EPS culminen su proceso de expansi'n bastante pronto, manteniendo un

mercado en su ma(or parte (a cubierto anteriormente por los seguros privados# Esto

significa un a)orro para los individuos que manten$an doble coti%aci'n# Pero se trata

"ustamente de individuos con ingresos elevados# El xito de ESS+L- depende en suma(or parte de que sea capa% de financiar su expansi'n con recursos propios, lo cual es

discutible# Se est& incorporando a una poblaci'n con bastas necesidades de salud, ( poca

capacidad de pago# El fen'meno de selecci'n adversa estar$a present&ndose en la afiliaci'n

a ESS+L-, quend&ndose esta instituci'n con los individuos de ma(ores requerimiento de

salud ( menores ingresos#

a"o esta perspectiva resulta dif$cil sostener el cambio del modelo del sector salud,

entendido como un todo# Se mantienen los tres segmentos definidos por el 0IJS+, la

Seguridad Social complementada con las EPS, ( el sector privado financiado

exclusivamente con desembolsos directos suponiendo que los seguros privados de salud

son sustituidos por el esquema ESS+L-EPS!# +ntes de la reforma previsional ocurr$a

una divisi'n, de proporciones reducidas, dentro del Seguro Social* los individuos con

aseguramiento privado complementario ten$an acceso a servicios privados de ma(or

calidad# -e confirmarse la tendencia en el comportamiento del subsistema ESS+L-EPS,

esta separaci'n aumentar$a# El modelo segmentado no s'lo no cambia, sino que crea nuevossub segmentos#

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