Seguridad

Rafael TorresFarmacia Atención Primaria. Gerencia Ibiza-Formentera

CURSO TALLER

Posicionamiento de los medicamentos en guías y protocolos clínicos

SEGURIDAD

Limitaciones de la información

Beneficio / riesgo

Ejemplo práctico de posicionamiento

¿Seguridad?

“ ...entre 88.000 y 139.000 estadounidenses sufrieron infartos de miocardio y ACV por rofecoxib”

Director Asociado de la Office of Drug Safety de la FDA ante el Congreso de los EEUU. (BMJ 2004;329:1253)

“ ...el riesgo de hospitalización por rabdomiolisis era 10 veces mayor con cerivastatina que con otras estatinas, y más de 1.000 veces al asociar con fibratos (1 caso por cada 10 pacientes y año)”

JAMA 2004;292:2585-90

ESTO SE CONOCIÓ TRAS LA EXPOSICIÓN DE MILLONES DE PERSONAS

Conocimiento de la seguridad Autorización por Agencias Evaluadoras:

Ensayos Clínicos

Postcomercialización: Farmacovigilancia

Estudios Postautorización Notificación espontánea Alertas AGEMED

LIMITACIONES: Agencias Reguladoras

No se exigen estudios comparativos

Es suficiente relación “beneficio/riesgo favorable”Medicamentos “yo también” SE PUEDEN AUTORIZAR MEDICAMENTOS MENOS EFICACES Y

MENOS SEGUROS

No se exigen estudios postcomercialización

LIMITACIONESInformación al comercializarEnsayos clínicos “Vida real” Limitaciones

Nº pacientesReducido

(hasta 2.500)

Amplio

(hasta millones)No raras

Duración Semanas - Meses Años No largo plazo

Tipo pacientes Seleccionados ÁmplioNo en población

real

Posibilidad interacción

Baja AltaMayoría

desconocidas

Cumplimiento- Dosis

Controlados No - Variable ¿beneficio/

riesgo?

No diseñados para conocer la seguridad

Sesgo publicación; Publicación parcial

6 12

Ensayo CLASS “real”Evolución incidencia acumulada de complicaciones ulcerosas (BMJ 2002;324:1287-8)

RarasPersonas para detectar 1 RAM

Frecuencia RAM Nº personas expuestasPoder estadístico 90%

1/100 231

1/500 1.151

1/1.000 2.303

1/5.000 11.513

1/10.000 23.026

1/50.000 115.130Ej: en el seguimiento de 2.303 pacientes de un medicamento permitirá 9 de cada 10 veces detectar una RAM que se produce 1 vez por cada 1.000 personas expuestas

GravesEjemplos de retiradas de fármacos

Fármaco Aprobación Retirada Motivo

Cisaprida 1991 2000 Arrítmias, muerte súbita

Troglitazona 1997 2000 Hepatotoxicidad

Cerivastatina 1998 2001 Rabdomiolisis

Trovafloxacino 1998 2001 Hepatotoxicidad

Nefazodona 1994 2003 Hepatotoxicidad

Rofecoxib 1999 2004 IAM, trombosis cerebral

Alertas de Riesgos de Medicamentos1999 - 2005 81 alertas de seguridad

75% menos de 10 años “autorización”

52% menos de 5 años “autorización”

Sólo el 3’6% eran una importante mejora

terapéutica

Aten Farm 2007;9(2):80-6

“Si usted recuerda, hice mención a posibles efectos adversos”

Al comercializar un medicamento ¿conocemos su seguridad?

Limitaciones farmacovigilancia Laxitud en exigir estudios postcomercialización

Voluntariedad notificación espontánea Infradeclaración

Dificultad para detectar RAM ¿El suceso es RAM o resultado de la enfermedad? ¿El suceso es causa del tratamiento?

Dificultad de calcular incidencia

Criterios sobre seguridad para “selección de medicamentos” Gravedad de las RAM

Incidencia de las RAM

Tiempo comercializado

Beneficio / riesgo COMPARADO con la mejor alternativa

Beneficio / riesgo

La relación B/R no es un número, es un juicio de valor que se realiza teniendo en cuenta la probabilidad y grado de beneficio esperado y la probabilidad y grado de daño para la población

¿Donde está la frontera entre lo aceptable y lo inaceptable?

Beneficio / riesgo

No es absoluto Depende de las otras alternativas disponibles Hay que COMPARAR (cerivastatina vs otras estatinas)

Depende de la “situación” Oncológicos Venotónicos AAS y prevención primaria de ECV

Ejemplo de posicionamiento

IECA vs ARA-2 en

Insuficiencia Cardiaca

GPC ICC Sociedad Europea Cardiología (2005)

GPC Insuficiencia cardiaca del ICS (2007)

Tratamiento estándarMejora supervivencia y síntomas

Añadir según síntomasSólo mejora síntomas

NYHA I IECA (ARA-2 si intolerancia)

-bloqueantes (si post-IAM)

Diuréticos a dosis mínima eficaz para asintomático

NYHA II IECA (ARA-2 si intolerancia)

-bloqueantes

Diuréticos según retención fluidosSi continúa sintomático digitálicos o ARA-2 (1)

NYHA III IECA (ARA-2 si intolerancia)

-bloqueantesEspironolactona

Diuréticos según retención fluidosSi continúa sintomático digitálicos o ARA-2 (1)

NYHA IV IECA (ARA-2 si intolerancia)

-bloqueantesEspironolactona

Diuréticos según retención fluidosSi continúa sintomático digitálicos o ARA-2 (1)

(1) Valorar si múltiples ingresos.

Tratamiento de la IC sistólicaSINOPSIS

Posicionamiento de ARA-2 en ICEFICACIA

“for ARBs versus ACE inhibitors, all-cause mortality (OR, 1.06 [CI,0.90 to 1.26]) and heart failure hospitalization (OR, 0.95 [CI, 0.80 to 1.13]) did not differ”

El estudio ELITE II es el que más contribuye: 3.152 de 5201 pacientes.

Posicionamiento de ARA-2 en ICSEGURIDAD

VALIANT. N Eng J Med 2003; 349(20):1893-1906

En contra de IECA En contra de ARA-2

NND ¿A cuántos tratar con IECA en lugar de ARA-2 para producir 1 efecto adverso?

Incidencia captopril - Incidencia valsartán

1NND=

¡ Incidencia en tanto por 1 !

(0,077–0,058)

1NND retirada por RAM = = 10,019

= 53

=(0,025–0,006)

1NND retirada por tos = 10,019

= 53

Posicionamiento de ARA-2 en ICCOSTE Coste tratamiento por paciente y año:

IECA = 47,45 € ARA-2 = 226,30 €

Coste al año para evitar 1 caso de RAM:

1 retirada del tratamiento por tos:

178,85 € x 53 = ¡9.479 €!

Coste incremental = diferencia coste x NND

Eficacia

Mejora importante

Mejora modesta

Similar

Seguridad

Similar Superior ¿?

Conveniencia STOPCoste-eficacia

OK Desfavorable

IncorporarUso restringido o

selectivo

Muy superior: Que incida en la

efectividadSimilar

Coste-conveniencia Equivalente terapéutico

HospitalHomologos

Comunidad: Seleccionar

El de menor costeOK Desfavorable

IncorporarUso restringido o

selectivo

Posicionamiento de ARA-2 en IC vs IECA

¿Y si valoramos olmesartán?¿O insulina glargina?

¿y los COXIB?

Fuentes de información: seguridad

ALERTAS DE SEGURIDAD

FICHAS TÉCNICAS

DE MEDICAMENTOS

EVALUACIÓN DE NUEVOS MEDICAMENTOS

www.elcomprimido.com

www.bibliosalut.com

BOLETINES

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