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cuyos datos se observan en la siguiente tabla, tras haber analizado 6 meses antes y 6 meses después de la instauración completa del programa (protocolo en la HSE DRAGO-AP, avisos de medicación inapropiada, y difusión al personal sanitario y a la población):

La finalidad del presente BOLCAN es poner a disposición del perso-nal sanitario información relacionada con la seguridad en la pres-cripción de este grupo de pacientes, atendidos en todos los niveles asistenciales y evitar las complicaciones derivadas de dicha pres-cripción farmacológica en los pacientes crónicos polimedicados:

- Facilitando información sobre los síntomas atribuibles a reac-ciones adversas medicamentosas (RAM), que en muchas ocasio-nes imitan síntomas y que pueden conducir a una medicación en cascada si no son reconocidos: retenciones de orina, caídas, ines-tabilidad, confusión, mareos, etc.

- Teniendo en cuenta posibles interacciones medicamentosas en la prescripción, destacando las potencialmente graves o muy gra-ves, que pueden llevar al fracaso terapéutico en muchos casos por disminución del efecto o aparición de toxicidad por acumulación de fármacos en el organismo, ofreciendo alternativas terapéuticas más seguras.

- Dando a conocer los fármacos potencialmente inapropiados para personas mayores que constituyen la mayor proporción del grupo de pacientes crónicos polimedicados, y proporcionando alternati-vas más adecuadas.

B O L E T Í N C A N A R I O D E U S O R A C I O N A L D E L M E D I C A M E N T O D E L S C S

Nº 3 · NOVIEMBRE 2012Vol. 4

S U M A R I O

INTRODUCCIÓN

SÍNTOMAS ATRIBUIBLES A REACCIO-NES ADVERSAS.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS MÁS FRECUENTES POTENCIALMENTE GRAVES O MUY GRAVES

FÁRMACOS POTENCIALMENTE INAPROPIADOS PARA PERSONAS MAYORES

NORMAS DE PRESCRIPCIÓN EN EL PACIENTE MAYOR

BIBLIOGRAFÍA

FE DE ERRATAS

INTRODUCCIÓNAlgunos Sistemas Nacionales de Salud Europeos han incluido en su cartera de servicios la revisión anual o semestral del tratamiento de las personas mayores. El Consejo de Europa en una Resolución del año 2001 ya recoge el seguimiento farmacoterapéutico como un elemento esencial de prevención de riesgos iatrogénicos1.

Desde el año 2010 el Servicio Canario de la Salud vinculó el Progra-ma de mejora en la atención del paciente crónico polimedicado, en la historia de salud electrónica (HSE), con la finalidad de ser utiliza-do desde las consultas de Atención Primaria como una herramien-ta de ayuda basada en la seguridad en la prescripción de este tipo de pacientes. El programa constituye una ayuda en la labor de su-pervisión periódica de los tratamientos farmacológicos, detectando problemas relacionados con la medicación (duplicidades, interac-ciones farmacológicas potencialmente graves o muy graves, exis-tencia de fármacos no recomendados en personas mayores, etc.), e incluye una serie de recursos de apoyo a la prescripción (cuadros de avisos, recursos documentales de consulta...) con los que se pretende ayudar en la toma de decisiones ofreciendo alternativas terapéuticas más seguras. Desde su puesta en marcha, el progra-ma ha arrojado resultados muy positivos en términos de salud y de control de eficiencia, como ha demostrado la evaluación realizada por la Fundación Universitaria de Las Palmas de Gran Canaria y

SEGURIDAD EN LA PRESCRIPCIÓN DEL PACIENTE CRÓNICO POLIMEDICADO

*en dicho periodo la reducción del gasto medio en nuestra Comunidad fue del 7,85%

**todos los resultados fueron significativos de forma global, y diferenciados por sexo y por área.

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Tabla 1: Resultados de la evaluación del programa de mejora en la atención de pacientes crónicos polimedicados

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SÍNTOMAS ATRIBUIBLES A REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSASLa OMS describe a las Reacciones Adversas a los Medicamentos (RAM) entre las 10 primeras causas de muerte en el mundo y seña-la que la mayor parte de las que ocurren en ancianos podrían llegar a evitarse2. La incidencia de RAM en personas mayores ambulato-rias es de 50.1 por cada 1.000 personas-año, de las que son mor-tales el 0.7%, potencialmente mortales el 8.9% y graves el 28.3%3.

Por otra parte, es conocido el constante incremento de la espe-ranza de vida (en las últimas dos décadas la esperanza de vida se ha incrementado en nuestro país en 5 años4), lo que implica una población con mayor morbilidad y mayor prevalencia de patologías crónicas no transmisibles (cardiovascular, tumoral, respiratorio, dia-betes, etc.)5 y su consiguiente polimedicación. Téngase en cuenta

que sólo el 30% de los mayores de 65 años que toman 8 o más medicamentos son capaces de recordar las instrucciones6.

Existen una serie de factores de riesgo que contribuyen a la apari-ción de RAM en el anciano7: pacientes de edad avanzada (espe-cialmente ≥85 años), tener > 6 diagnósticos clínicos, un ClCr < 50 mL/min, un bajo índice de masa corporal, más de 9 medicamentos, más de 12 dosis/día, y haber padecido una reacción adversa previa. Por tanto, debe ponerse especial atención en la entrevista clínica de aquellos pacientes en los que se aprecia una situación de riesgo: pacientes que han sufrido cambios en la medicación, altas hospi-talarias recientes, sospecha de bajo cumplimiento terapéutico, y/o sintomatología sugestiva de RAM.

En el tabla 2 se muestra una lista de síntomas que pudiendo formar parte del proceso natural de envejecimiento, deben descartarse en relación con algunos de los medicamentos que pueden causarlos.

Diarrea Acido nicotínicoAINEsAntiácidos con magnésioAntiarrítmicosCarbamazepinaAntibióticos: amoxicilina-clavulánico, eritromicina (más frecuentes)Antineoplásicos (recordar que hay pacientes con antineoplásicos orales en tratamientos prolongados),CilostazolColchicinaDigoxina (signo de toxicidad)Excipientes: lactosaExenatida

EzetimibaHipoglucemiantes orales: acarbosa, miglitol, metformina, liraglutidaIBPInmunosupresoresISRS, duloxetina, agomelatinaLaxantes: lactulosa (exceso)MisoprostolRanelato de estroncioRanitidinaTeofilina RoflumilastTiclopidina

Tabla 2: Síntomas atribuibles a Reacciones Adversas Medicamentosas (RAM).

Síntomas gastrointestinales8-10

Síntomas neurológicos

Trastornos cognitivos crónicos (Demencia) 11

Antihipertensivos (metildopa, beta-bloqueantes)Litio

Trastornos cognitivos agudos (Sdr. Confusional) 11

AINEs: salicilatosAntibióticos: penicilinas, cefalosporinas, quinolonasAntieméticos: metoclopramidaAntiespasmódicos urinarios para vejiga hiperactiva(antimuscarínicos): tolterodina, oxibutinina

Quimioterapia a largo plazoTerapia Hormonal Sustitutiva a largo plazo

Antihistamínicos anti-H1: hidroxizinaAntihistamínicos anti-H2: ranitidinaAntiparkinsonianos: L-dopa, pergolidaEspasmolíticos: escopolaminaInterferon alfaMetildopaOpiáceos

Estreñimiento AINEsAntiácidos con aluminio Anticonceptivos oralesAntidepresivos tricíclicosAntiespasmódicos urinarios (antimuscarínicos) para el tratamiento de la incontinencia urinaria: oxibutinina, fesoterodina, solifenacina, tolterodinaBetabloqueantes

BisfosfonatosCalcio (sales de)Calcioantagonistas (verapamil, diltiacem)DiuréticosIBPHierro (suplementos)Laxantes en uso crônicoOpiáceosRanitidina

Trastornos cognitivos: más frecuentes con medicamentos que tienen efectos anticolinérgicos (efecto ppal. o secundario):

Antidepresivos Tricíclicos: amitriptilinaAntiepilépticos: fenitoína, fenobarbital, topiramato, lamotriginaAntipsicóticos: clorpromacina, clozapina, risperidona

agudos y crónicos.11

BenzodiazepinasAcción larga y dosis altas / DeprivaciónAcción larga y tratamiento prolongado: Crónico

Corticoides

Vértigo (origen vestivular) 12

AINEsAminoglucósidos

AmiodaronaCalcioantagonistas dihidropiridínicos.Diuréticos de asa

Cefalea13

AINEs (por exposición aguda y/o abuso de medicamentos)Betabloqueantes (por exposición aguda)Calcioantagonistas (por exposición aguda)CorticoidesErgóticos (por abuso de medicamentos)EstrógenosHormonas tiroideasLitio

Nitroglicerina (por exposición aguda)Opioides (por abuso de medicamentos)Paracetamol (por abuso de medicamentos)ReinoidesRoflumilast (por exposición aguda)Sildenafilo, vardenafilo (por exposición aguda)Teofilina (por exposición aguda)Triptanes (por abuso de medicamentos)

Distonia11

Antihistamínicos H1AntipsicóticosMetoclopramida, domperidona

3

Ansiedad/agitación17,18

Agonistas adrenérgicos: efedrina, fenilpropanolamina, pseudoefedrinaAntidepresivos: tricíclicos, ISRS, duloxetina, venlafaxina,raboxetina, bupro-pion (atención a posible síndrome serotoninérgico)AntiparkinsonianosAntipsicóticos

Incontinencia Urinaria Incontinencia Fecal

Lesiones cutáneas(erupciones exantemáticas, urticarias, lo más frecuente)

AINEs: especialmente oxicamsAlopurinolAntibioticos: cefalosporinas, quinolonas, aminopenicilinas, tetraciclinas, macrólidos

Antiepilépticos: fenobarbital, fenitoína, ácido valproico, carbamazepina y lamotriginaAntifúngicos imidazólicos

Antagonistas alfa adrenérgicos: prazosina, doxazosina y terazosina Fármacos antidemencia: rivastigmina, donepezilo

Antidepresivos: tricíclicos, venlafaxinaAntipsicóticos: clorpromacina, clozapina, haloperidol, olanzapina

Benzodiazepinas

Temblor14

AmiodaronaAntagonistas adrenérgico: efedrina, pseudoefedrina, fenilpropanolamina, Agonistas adrenérgicos beta 2Antidepresivos: ISRS, tricíclicos, duloxetina, venlafaxina, bupropion.Antipsicóticos

LítioMetoclopramidaProcainamidaRoflumilastTeofilinaValproico, ácido

Extrapiramidalismo – Parkinsonismo11

Ácido valproicoAntagonistas del calcio: flunarizina, cinarizinaAntidepresivos: tricíclicos e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ISRS

Antieméticos y procinéticos: metoclopramida, cleboprida, domperidonaAntipsicóticos (2/3 de los casos); sulpiridaLítio

Mareo-inestabilidad-caídas15 AINEsAlfabloqueantesAminoglucósidosAntidiabéticos

AntihipertensivosCilostazolDepresores del sistema nervioso central: antidepresivos, antiepi-lépticos, antipsicóticos, antivertiginosos, benzodiacepinas, u otros hipnóticos

Depresión16

Antiepilépticos: topiramatoAntihipertensivos: beta-bloqueantes

Benzodiazepinas (uso prolongado)CorticoidesModuladores estrogénicos: tamoxifeno

Insomnio19

Agonistas adrenérgicos: efedrina, fenilpropanolamina, pseudoefedrinaAgonistas adrenérgicos beta 2Antidepresivos tricíclicos, ISRS, duloxetina, venlafaxina, bupropion, agome-latina

BenzodiacepinasMetilfenidato, atomoxetinaOpioidesRoflumilastTriptanes (atención a síndrome serotoninérgico)

BetabloqueantesCalcioantagonistasCorticoidesMetilfenidatoTeofilina

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS MÁS FRECUENTES, POTENCIALMENTE GRAVES O MUY GRAVESInteracción medicamento-medicamento.Como comentamos anteriormente, el incremento de la esperanza de vida, mayor prevalencia de patologías crónicas no transmisibles y su consecuente polimedicación, implica un riesgo mayor de interaccio-nes. Cuando se toman 7 medicamentos la posibilidad de interacción farmacológica es del 82%, y llega casi al 100% si se utilizan simultá-neamente 10 fármacos20.

La fuente de conocimiento para las interacciones muchas veces im-plica datos teóricos basados en el conocimiento de la farmacodina-mia de los medicamentos. Sin embargo, son pocos los datos referen-tes a interacciones que han tenido expresión clínica.

La tabla 3 refleja las interacciones entre medicamentos mas frecuen-temente detectadas entre los ancianos polimedicados en Canarias21 y además otras consideradas significativas por la frecuencia con que se manifiestan clínicamente o la severidad que suponen, acompa-ñadas de alternativas terapéuticas y el manejo recomendado de la interacción22-25.

Interacción medicamento-alimento26

La ingestión de fibra con digoxina, sales de litio, calcio, hierro, zinc,

vitamina B12 o derivados cumarínicos podría reducir su absorción, por lo que se recomienda evitar la administración conjunta de ambos productos y tomar los medicamentos 1 hora antes o 4 horas después de la ingestión de fibra. También puede ser necesario reducir la dosis de insulina en pacientes que tomen fibra en las comidas. En pacien-tes con derivados tiroideos puede ser necesario ajustar dosis27.

Otras interacciones entre medicamentos y alimentos pueden consul-tarse en: http://www.msc.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/infMedic/docs/vol35_1_Interacciones.pdf y http://www.drugs.com/

Interacción medicamento-plantas medicinalesEntre las interacciones documentadas entre plantas medicinales y los medicamentos, destacamos por su consumo en nuestro medio las existentes entre:

-Hipérico o Hierbas de San Juan, que disminuyen las concen-traciones plasmáticas de digoxina, amitriptilina, ciclosporina e indinavir, y dados con un ISRS aumentan el riesgo de Sd. serotoninérgico.- Ginko Biloba: incrementa el riesgo de hemorragia de los an-ticoagulantes y antiagregantes, y la toxicidad de la trazodona- Ginseng: disminuye el efecto de los anticoagulantes cumarí-nicos y potencia las hipoglucemias de los antidiabéticos orales e insulina.

Otras interacciones plantas medicinales/medicamentos pueden con-sultarse en: http://www.drugs.com/

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Benzodiacepina + omeprazol

Mirtazapina + ISRS

Paracetamol + anticonvulsivantes (car-bamazepina, fenitoína, fenobarbital, primidona, lamotrigina)

Diuréticos + AINES

IECA + alopurinol

IECA o ARA II + suplementos K o medicamentos que lo aumenta (TMP/SMX o diuréticos ahorradores de K)

Digoxina + Amiodarona

Signos de toxicidad por BZD: sedación, trastornos de la marcha, ataxia.

Aumentan efectos adversos y tóxicos de los ISRS. Riesgo de síndrome serotoninérgico.

El efecto del paracetamol puede verse disminuido y aumentar el riesgo de hepatotoxicidad.

El efecto de la lamotrigina puede verse disminuido.

Disminución del efecto diurético e hipotensor.Riesgo aumentado de insuficiencia renal.

Posibilidad de reacciones alérgicas y de hipersen-sibilidad

Hiperpotasemia

Riesgo de aumento de concentraciones de di-goxina e intoxicación digitálica (náuseas, vómitos, bradicardia, alteraciones visuales y cambios en el comportamiento)

Si los síntomas aparecen es preferible cambiar a una BZD que se elimine por glucuronidación (lorazepam).

Vigilar la aparición de anormalidades neuromusculares, hiperactividad autonómica y/o cambios del estado mental. Ante la menor sospecha de síndrome serotoninérgico suspender ambos tratamientos.Considerar también este riesgo potencial cuando se administran de forma secuencial.

Evitar tratamientos prolongados y dosis altas de para-cetamol.Si es posible debe elegirse otro analgésico:Derivados opiáceos, valorar la potenciación de efectos sobre el SNC. AINEs, valorar gastrolesividad.

Controlar el efecto vigilando la tensión arterial y au-mentar la dosis de diurético si es necesario.Vigilar signos de insuficiencia renal (menor diuresis, edemas).Evitar esta asociación en pacientes con insuficiencia cardiaca o renal.

Vigilar cualquier signo de hipersensibilidad (P.e: reacciones cutáneas) y recuento leucocitario (especialmente si tienen insuficiencia renal)

Medir niveles de potasio antes de iniciar tratamiento con IECA o ARA II.Vigilar potasemia y función renal.Ajustar suplementos.

Si se inicia tratamiento con amiodarona, reducir la do-sis de digoxina entre un tercio y la mitad, controlando las concentraciones séricas.

Tabla 3: Interacciones medicamento-medicamento significativas más frecuentes

Fármacos Resultado potencial Manejo y Alternativas

Antidiabéticos + betabloqueantes

Sulfonilureas + Antibióticos (fluoroquinolonas, TMP/SMX, claritromi-cina y fluconazol)

AINEs + salicilatos

Anticoagulantes orales + AINEs*

Betadrenérgicos + betabloqueantes

Betabloqueantes + diuréticos tiazídicos

Hipoglucemia (descrita también en pacientes diabéticos con betabloqueantes de administración oftálmica).

Enmascara síntomas como el temblor y la taqui-cardia

Mayor riesgo de desarrollo de hipoglucemia

Disminución del efecto antiagregante cardiopro-tector.Efectos adversos gastrointestinales (úlcera péptica, hemorragia GI, perforación).

Riesgo de hemorragias, principalmente hemorragia gastrointestinal.

Puede reducirse la eficacia de cualquiera de ellos. Especialmente importante en pacientes con asma o EPOC: los betabloqueantes pueden producir broncoespasmo.

HiperglucemiaHipertrigliceridemia

Preferible el empleo de beta-bloqueantes de tipo cardiose-lectivo (atenolol, metoprolol). Precaución: evitar el propranolol.Vigilar la glucemia. Otros síntomas como dolor de cabeza, mareo, somnolencia, sudoración pueden no verse afectados.

Vigilar la glucemia estrechamente mientras dure el trata-miento antibiótico y una vez suspendido, ajustando la dosis del hipoglucemiante.

Evitar ibuprofeno. Si se deben asociar tomar el salicilato al menos 30 minutos antes u 8 horas después del ibuprofeno.Acompañarlo de un IBP.

Esta asociación debe evitarse aunque en ocasiones es ne-cesario usar un antiinflamatorio. En ese caso, es preferible usar un inhibidor de la COX 2 durante el menor tiempo y a la menor dosis posible y acompañarlo de un IBP. Esta es-trategia no impide siempre el aumento del INR (observado también con coxibs) por lo que éste debe ser vigilado.

Usar dosis lo más bajas posibles de ambos tratamientos.Son preferibles los betabloqueantes cardioselectivos, aunque no se puede ignorar su riesgo potencial, especialmente a dosis altas.

Evitar el uso concomitante en pacientes con diabetes o hipertrigliceridemia.Si es necesario asociarlos: vigilar glucemia y niveles de lípidos.

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Fármacos Resultado potencial Manejo y Alternativas

Digoxina + Verapamilo/Diltiazem

Digoxina + Macrólidos (Claritromicina)

Fenitoína + Trimetoprím/Sulfametoxazol

Bloqueantes de los canales de calcio + Macrólidos (claritromicina o eritro-micina)

Teofilina + Ciprofloxacino

Litio + Diuréticos tiazídicos y de asa o AINE o IECA-ARA II

Anticoagulantes orales dicumarínicos + Antibióticos (Antifúngicos azólicos, cotrimoxazol, cefalosporinas, penicili-nas, macrólidos, quinolonas)

Riesgo de aumento de concentraciones de digoxi-na e intoxicación digitálica, especialmente con verapamilo (náuseas, vómitos, bradicardia, altera-ciones visuales y cambios en el comportamiento)

Riesgo de aumento de concentraciones de digoxina e Intoxicación digitálica (náuseas, vómitos, bradicardia, alteraciones visuales y cambios en el comportamiento)

Riesgo de aumento de concentraciones de feni-toína y desarrollo de toxicidad (nistagmus, ataxia, diplopia, letargia)

Hipotensión

Riesgo de aumento de concentraciones de teofi-lina y desarrollo de toxicidad (náuseas, vómitos, nerviosismo, insomnio, temblor, calambres, convulsiones)

Riesgo de aumento de concentración de litio y su toxicidad (debilidad, temblor, sed excesiva, confu-sión).

Aumento del riesgo de sangrado.

Reducir la dosis de digoxina entre un tercio y la mitad, controlando las concentraciones séricas y la aparición de signos de intoxicación digitálica (p.e: bradicardia).Mayor riesgo en pacientes con cirrosis hepática.

Emplear otra alternativa antibiótica si es posible.Si se debe emplear un macrólido es preferible azitromicina o eritromicina.Si se deben emplear conjuntamente: controlar las concentraciones séricas de digoxina y si es necesario reducir la dosis de digoxina.

Utilizar un antibiótico alternativo si es posible.En caso de utilizar conjuntamente: vigilar signos de toxicidad y monitorizar niveles plasmáticos de fenitoína para el ajuste de dosis.

Preferible emplear azitromicina.Más frecuente en ancianos.

Considerar el empleo de otras quinolonas como levofloxacino.Si se deben emplear conjuntamente vigilar signos de toxicidad y monitorizar niveles de teofilina, ajustando su dosis.Monitorización más frecuente de los niveles de litio y ajuste de la dosis.

Más frecuente en pacientes ancianos.

Monitorización más frecuente del INR ajustando la dosis del anticoagulante durante y una vez finalizado el trata-miento antibiótico

*Anticoagulantes orales + salicilatos es la segunda interacción más frecuente según los datos del Programa de Atención al Paciente Crónico Polimedicado en la CCAA Canaria. El problema es que sería ACO+salicilato como

antiagregante, por lo que la alternativa que normalmente dan en las fuentes habituales que es paracetamol no resulta válida (enseñar a los pacientes a reconocer cualquier síntoma de sangrado).

FÁRMACOS POTENCIALMENTE INAPROPIADOS PARA PERSONAS MAYORESEn las últimas décadas se han desarrollado diferentes grupos de criterios para la detección de medicación inapropiada en pacientes mayores. Entre los más conocidos y utilizados se encuentran los cri-terios de Beers28-31, y los de STOPP-START32, aunque existen otros como los criterios IPET (Improved Prescribing in the Elderly Tool)33, los MAI (Medication AppropriatenessIndex) 34 o los definidos en el proyecto ACOVE (Assessing Care of Vulnerable Elders) 35.

Los criterios de Beers han predominado en la literatura geriátrica internacional desde que fueron descritos por primera vez en 199128 y han sido posteriormente modificados, la última en 201231. Estos criterios solo exponen la razón por la cual se incluyen como medica-mentos inapropiados y la severidad de su posible acción.

Posteriormente se publicaron los criterios STOPP-START (Screening Tool of Older Person’s potentially inappropriate Prescriptions/Scree-ning Tool to Alert doctors to the Right Treatment)32, cuyo desarrollo

clínico ha sido asumido por la Sociedad Europea de Geriatría. Estos criterios están organizados por sistemas fisiológicos, pueden ser apli-cados rápidamente, recogen los errores más comunes de tratamien-to y omisión en la prescripción. Constan, en realidad, de dos grupos de criterios: los STOPP (por la palabra inglesa‘‘parar’’o‘‘detener’’) y los START (por ‘‘empezar’’). A diferencia de los criterios de Beers, no indica la causa o efecto potencial por la que se consideran in-adecuados.

En este entorno se han publicado recientemente unos nuevos crite-rios, la lista PRISCUS36 (tabla 4), cuya principal diferencia es que, si bien no relaciona el fármaco con el diagnóstico del paciente, se comentan los posibles efectos por los que se debe evitar su uso, la alternativa a dichos fármacos inapropiados y las precauciones que deben adoptarse en caso de prescribirlos, lo cual supone una im-portante ayuda al clínico. En la actualidad, la información de la lista PRISCUS aparece al prescribirlos en personas mayores en la Histo-ria de Salud electrónica de DRAGO.

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Tabla 4: Lista PRISCUS. Fármacos potencialmente inapropiados em personas mayores.

IndometacinaKetoprofenoPiroxicamMeloxicamFenilbutazonaEtoricoxib

Muy alto riesgo de sangrado gastrointestinal, ulceración o perforación que puede ser mortal.Indometacina: Alteraciones del SNC.Fenilbutazona: Discrasias sanguineas.Etoricoxib: Contraindicaciones cardiovasculares.

Paracetamol.Opioides débiles (Tramadol, Codeina).AINES menos agresivos (Ibuprofeno).

Usar en combinación con agentes gastroprotectores (IBP).Vigilancia de manifestaciones de complicaciones gastrointestinales (gastritis, ulcera, hemorragia).Vigilar función renal.Vigilar función cardiovascular (tensión arterial, signos de insuficiencia cardiaca congestiva).Duración menor posible del tratamiento.Fenilbutazona: Vigilar recuento sanguíneo.

Analgésicos y Antiinflamatorios

Fármaco Problema Alternativas Manejo del fármaco problemático

Petidina

Flecainida

Sotalol

Digoxina Metildigoxina

Nitrofurantoina en uso prolongado

Hidroxizina Clemastina Clorfeniramina Triprolidina Difenhidramina

Oxibutinina Tolterodina Solifenacina

Ticlopidina

Prasugrel

Triciclicos:

ISRS: Fluoxetina

Tranilcipromina

Dimenhidranato

Riesgo de confusión y caídas.

Mayor número de efectos adversos en general.

Mismo perfil de problemas que los betabloqueantes.

Riesgo de intoxicación. Puede existir una elevada sensibilidad a los glicó-sidos.

Efectos pulmonares, daño hepático.

Efectos anticolinérgicos (estreñimiento, sequedad de boca...etc)Deterioro cognitivo – sedación. Prolongación del espacio QT

Efectos anticolinérgicos (boca seca, estreñimiento, efectos sobre el SNC...) Prolongación del QT.

Alteración de recuento sanguineo.

Balance riesgo beneficio desfavorable, especialmente en mayores de 75 años.

Efectos anticolinérgicos centrales y peri-féricos (estreñimiento, retención urina-ria, boca seca, hipotensión ortostática, arritmia cardiaca, discomfort, confusión, delirio...) Déficit cognitivo. Incrementa riesgo de caídas.

Efectos sobre el SNC (Nauseas, insomnio, mareos, confusión...etc). Hiponatremia

Crisis hipertensivas (pudiendo ocasionar hemorragia cerebral), hipertermia maligna.

Efectos anticolinérgicos.

Paracetamol.Otros opioides (con riesgo menor de confusión: Morfina, Oxicodona, Buprenorfina, Hidromorfona).

Betabloqueantes.Amiodarona.

Betabloqueantes cardioselectivos. Amiodarona.Propafenona.

Para FA o taquicardia sinusal: Betabloqueantes.Para insuficiencia cardiaca congestiva: Diuréticos, IECA.

Otros antibióticos y medidas no farmacológicas.

Antihistamínicos no anticolinérgicos (Cetirizina, Loratadina, Desloratadina).

Trospium. Tratamiento no farmaco-lógico (ejercicios de suelo pélvico, terapia física).

AASClopidogrel.

AASClopidogrel.

ISRS (Citalopram, Sertralina)Mirtazapina. Tratamiento no farmacológico.

Otros ISRS (Citalopram, Sertralina)Mirtazapina Tratamiento no farmacológico.Trazodona

ISRS (no fluoxetina). Tratamiento no farmacológico.

Domperidona. Metoclopramida (cuidado con los extrapiramidalismos).

Vigilancia (función del SNC, caídas).Vigilar función cardiovascular. Vigilar función renal.Iniciar tratamiento con las menores dosis y durante el menor tiempo necesario.

Vigilar función SNC (Vértigo, deterioro cognitivo,etc).Vigilar función cardiovascular. Vigilar la función renal.

Vigilar función cardiovascular. Ajuste de dosis según función renal. Vigilar función pulmonar. Comenzar con la mitad o 1/3 de la dosis habitual.

Vigilar función cardiovascular. Ajuste de dosis según función renal.Vigilar dosificación según efecto terapéutico.

Vigilar la función renal, pulmonar y hepática.

Vigilar la aparición de efectos anticolinérgicos. Vigilar función SNC. Vigilar ECG.

Vigilar la aparición de efectos anticolinérgicos. Vigilar función SNC. Vigilar ECG.

Vigilar recuento sanguineo.

Vigilar la aparición de efectos anticolinérgicos. Vigilar ECG. Vigilar tendencias suicidas. Controlar eficacia si hay riesgo de intoxicación. Empezar con la mitad de la dosis diaria.

Vigilar la función del sistema nervioso central Monitorización de la función renal y electrolitos séricos

Vigilar función cardiovascular.

Vigilar la aparición de efectos anticolinérgicos

Antiarrítmicos

Antibióticos

Antihistáminicos

Espasmolíticos urinarios

Antiagregantes plaquetarios

Antidepresivos

Amitriptilina DoxepinaImipramina ClomipraminaMaprotilinaTrimipramina

Antieméticos.

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Clonidina

Alfabloqueantes: Doxazosina PrazosinaTerazosina (empleado más para patología urinaria)

Metildopa

Nifedipino (de liberación inmediata)

Clásicos: TioridazinaFlufenacinaLevomepromacinaPerfenacina Haloperidol (> 2 mg)

Atipicos: OlanzapinaClozapina

Ergotamina Dihidroergotoxina

Parafina Líquida

Baclofeno Tetrazepam

De vida media larga:ClordiazepoxidoDiazepamFlurazepamClorazepato potásico Bromazepam FlunitrazepamClobazam Medazepam

De vida media corta-intermedia: AlprazolamTriazolam Lorazepam (>2mg/día) Oxazepam (>60 mg/día)Lormetazepam (>0,5 mg/día) Brotizolam (>0,125 mg/día)

Zolpidem (>5 mg/día)Zopiclona (>3,75 mg/día)

Pentoxifilina, Naftidrofuril,Nicergololin, Piracetam

Hipotensión. Bradicardia. Sincope. Sedación. Deterioro cognitivo

Hipotensión. Sequedad de boca. In-continencia urinaria. Vértigo. Somno-lencia. Riesgo de ACV y enfermedad cardiovascular incrementado.

Hipotensión (ortostática). Bradicardia. Sedación.

Riesgo aumentado de mortalidad y de IAM.

Efectos anticolinérgicos y extrapirami-dales (discinesia tardía, parkinsonis-mo). Hipotonía. Sedación con riesgo de caídas. Incremento de la mortalidad en pacientes demenciados.

Efectos anticolinérgicos y extrapirami-dales (discinesia tardía, parkinsonis-mo). Hipotonía. Sedación con riesgo de caídas. Incremento de la mortali-dad en pacientes demenciados. Clozapina: Riesgo aumentado de mio-carditis y agranulocitosis.

Balance riesgo beneficio desfavorable.

Puede aspirarse

Efectos sobre el SNC (Amnesia, Con-fusión). Riesgo de caídas.

Riesgo de caídas. Prolongación del tiempo de reacción. Reacciones psiquiatritas. Deterioro cognitivo. Depresión

Riesgo de caídas. Prolongación del tiempo de reacción. Reacciones psiquiatritas. Deterioro cognitivo. Depresión.

Riesgo de caídas. Prolongación del tiempo de reacción. Reacciones psi-quiatritas. Deterioro cognitivo

Balance riesgo beneficio desfavorable, no está demostrada su eficacia.

Otros antihipertensivos: IECA, Diuréticos tia-zídicos, Betabloqueantes, Calcioantagonistas (de acción periférica y liberación prolongada).

Otros antihipertensivos: IECA, Diuréticos tia-zídicos, Betabloqueantes, Calcioantagonistas (de acción periférica y liberación prolongada).

Otros antihipertensivos: IECA, Diuréticos tia-zídicos, Betabloqueantes, Calcioantagonistas (de acción periférica y liberación prolongada).

Otros antihipertensivos: IECA, Diuréticos tia-zídicos, Betabloqueantes, Calcioantagonistas (de acción periférica y liberación prolongada).

RisperidonaHaloperidol (Si no puede evitarse su uso en psicosis agudas debería administrarse por menos de tres días).

RisperidonaHaloperidol (Si no puede evitarse su uso en psicosis agudas debería administrarse por menos de tres días).

La Ergotamina en la indicación de migraña puede ser sustituida por el Sumatriptán.

Laxantes osmóticos: Lactulosa.

Tizanidina. Terapia física. Como alternativa a Tetrazepam se pueden usar a dosis bajas benzodiacepinas de acción corta-intermedia.

Benzodiacepinas de acción corta, Zolpidem o Zopiclona. Aunque el uso de las benzodiace-pinas de acción corta y los hipnóticos está desaconsejado en esta lista, es preferible su uso a las de acción larga. En ese caso deben de controlarse la evolución del paciente de acuerdo a las recomendaciones. Antidepresivos sedantes (P.e: Mirtazapina...) Neurolépticos de baja potencia

Aunque el uso de los hipnóticos está desacon-sejado en esta lista, el uso de Zolpidem a dosis bajas (≤5 mg/día) puede ser preferible al uso de benzodiacepinas de acción corta. Antide-presivos sedantes (P.e: Mirtazapina...) Neurolépticos de baja potencia. Valeriana. Higiene del sueño.

Aunque el uso de los hipnóticos está desacon-sejado en esta lista, el uso de Zolpidem a dosis bajas (≤5 mg/día) puede ser preferible al uso de benzodiacepinas de acción corta. Antide-presivos sedantes (P.e: Mirtazapina...). Neurolépticos de baja potencia. Valeriana. Higiene del sueño.

Otros fármacos para el Alzheimer: Inhibidores de la acetilcolinesteresa, Memantina.

Antihipertensivos

Neurolépticos

Ergotamínicos y derivados

Laxantes

Ansiolíticos e hipnóticos

Relajantes musculares

Fármacos para la demencia (vasodilatadores)

AntiepilépticosFenobarbital Sedación/Agitación. Otros antiepilépticos: Lamotrigina, Ácido

Valproico, Levatiracetam, Gabapentina.Vigilar marcha, coordinación, psicopatología. Comprobar eficacia y empezar con la menor dosis posible (la mitad de lo usual).

Vigilar función cardiovascular. Vigilar función SNC. Iniciar con dosis bajas, la mitad de la dosis habitual e ir probando.

Vigilar función cardiovascular. Vigilar función SNC. Vigilar incontinencia urinaria. Iniciar con dosis bajas, la mitad de la dosis habitual e ir probando.

Vigilar función cardiovascular. Iniciar con dosis bajas, la mitad de la dosis habitual e ir probando.

Vigilar función cardiovascular. Vigilar la aparición de edema periférico.Iniciar con dosis bajas, la mitad de la dosis habitual e ir probando.

Vigilar la aparición de efectos anticolinérgicos y extrapiramidales (parkinsonismo). Vigilar riesgo de caídas. Vigilar función cognitiva. Vigilar función cardiovascular (ECG – QT)

Vigilar la aparición de efectos anticolinérgicos y extrapiramidales (parkinsonismo). Vigilar riesgo de caídas. Vigilar función cogni-tiva. Vigilar función cardiovascular (ECG – QT) Clozapina: Vigilar tensión arterial.

Cuidado con los efectos adversos específicos. Vigilar función cardiovascular.

Vigilar función cognitiva y motora (marcha)

Comprobar riesgo de caídas (estabilidad, marcha...).

Vigilar función cognitiva y psiquiátrica. Usar la menor dosis durante el menor tiem-po posible (empezar por la mitad de dosis e ir probando).

Comprobar riesgo de caídas (estabilidad, mar-cha...). Vigilar función cognitiva y psiquiátrica. Usar la menor dosis durante el menor tiem-po posible (empezar por la mitad de dosis e ir probando).

Comprobar riesgo de caídas (estabilidad, mar-cha...) Vigilar función cognitiva y psiquiátrica. Usar la menor dosis durante el menor tiem-po posible (empezar por la mitad de dosis e ir probando)

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AUTORES: Boada Fernández del Campo C (Especialista en medicina familiar y comunitaria. Técnico del Centro Autonómico de Farmacovigilancia e Información Terapéutica de Canarias), Rodríguez Jiménez C (Especialista en Farmacología Clínica. Servicio de Farmacología Clínica. Hospital Universitario de Canarias), García Sánchez-Colomer M (Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Técnico del Centro Autonómico de Farmacovigilancia e Información Terapéutica de Canarias), Fernández Quintana E (Doctor en Farmacia. Técnico del Centro Autonómico de Farma-covigilancia e Información Terapéutica de Canarias), García Sáiz M (Jefe de servicio. Servicio de Farmacología Clínica del Hospital Universitario de Canarias), Plasencia Núñez M (Farmacéutica. DGF), Montes Gómez E (Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, DGF).

Edita: Dirección General de Farmacia del Servicio Canario de Salud / SERVICIO CANARIO DE SALUD. ISSN: 1889-0938.Depósito Legal: GC 1102-2008

NORMAS DE PRESCRIPCIÓN EN EL PACIENTE MAYORLa norma principal en los pacientes mayores es prescribir el menor nú-mero posible de fármacos, a las dosis adecuadas, revisando periódica-mente su tratamiento, evitando duplicidades y valorando la posibilidad de efectos adversos e interacciones indeseables. Para ello y desde el punto de vista del uso de los fármacos se recomienda37-40:-Elaborar una historia farmacoterapéutica donde se recoja la medica-ción que toma y que debe llevar siempre consigo (puede ser el Plan Terapéutico Único de la Historia de Salud electrónica).-Usar medicamentos de eficacia demostrada, baja toxicidad y con ex-periencia de uso.-Evitar siempre que sea posible usar un elevado número de fármacos, para disminuir el riesgo de interacciones y efectos adversos.-Usar los medicamentos que produzcan menos reacciones adversas y/o interacciones con los medicamentos de mayor uso en las patologías geriátricas-Buscar la dosis minima eficaz y aumentar progresivamente si se pre-cisa, vigilando los efectos adversos.-Ante la aparición de un nuevo síntoma o problema de salud, valorar la posibilidad de que este causado por un fármaco. En caso contrario podría llevar a una medicación en cascada con aumento de problemas relacionados con la medicación.-Suspender los fármacos sin un claro beneficio terapéutico (ejemplo fármacos de utilidad terapéutica baja)-Siempre que sea posible, simplificar los tratamientos y las posologías-Revisar periódicamente (al menos semestral o anual) los fármacos prescritos, su dosis, duración y consecución de los objetivos propues-

tos para dicho fármaco. Evitar la medicación innecesaria. El cuestio-nario de Hamdy41 es una herramienta útil y sencilla para valorar los fármacos durante una revisión de medicación:

- Ante un fracaso terapéutico, sospechar una falta de adherencia al tratamiento. Resulta sorprendente que, si bien todos conocemos que aproximadamente la mitad de los pacientes crónicos no toma adecua-damente su medicación (el 70% en caso de ancianos sin cuidador), en la práctica diaria no hemos integrado este hecho como causa del fracaso terapéutico, conduciendo frecuentemente a la realización de pruebas innecesarias o intensificación de tratamientos que pueden in-crementar los riesgos para el paciente. En estos casos será convenien-te revisar adherencia al tratamiento de forma rutinaria42 con métodos indirectos (test de Morinsky-Green–Levin, test de Batalla, uso del histó-rico de dispensación de la HSE, etc. (infarma Vol.4 - nº 3)). - Preguntar al paciente si el coste de la medicación le supone un pro-blema, y considerar opciones para reducirlo- Educar al paciente y sus cuidadores sobre la correcta toma de la medicación.-Controlar la automedicación

¿La indicación para la cual la medicación fue prescrita sigue estando presente?¿Hay duplicidades en la terapia farmacológica (p. ej: misma clase terapéutica)? ¿La terapia puede ser simplificada?¿El régimen terapéutico incluye medicamentos para un efecto adverso de otro medicamento? Si es así, ¿puede el me-dicamento original ser suspendido?¿Las dosis utilizadas pueden ser subterapéuticas o tóxicas en relación con la edad del paciente o su función renal?¿Hay alguna interacción significativa medicamento-medica-mento o medicamento-enfermedad en este paciente?

En el BOLCAN Vol 4, núm 1: “Medidas para evitar el perjuicio del copago” aparece como ejemplo de lo que tendrán que abonar por mes los pacientes: la Paliperidona parenteral (50 €) versus risperidona consta (38,7€).Los antipsicóticos pertenecen a los grupos de fármacos de aportación reducida (cicero o punto negro), por lo que el paciente tendría que pagar un 10% del mismo, con un máximo de 4,13€ por envase.

FE DE ERRATAS