Seguridad en la atencioacuten del paciente Seguridad en la atencioacuten del paciente Hacia una nueva cultura iquestCoacutemo se Hacia una nueva cultura iquestCoacutemo se empiezaempieza

Graciela BerensteinIIE-ANM

Objetivos

Relatar algunos antecedentes internacionales a nivel general y en el aacutembito de la pediatriacutea

Relatar algunos antecedentes a nivel local

Describir la cultura de la seguridad en las organizaciones de salud

ALGUNOS CONCEPTOSALGUNOS CONCEPTOS

bull La seguridad del paciente es obtener una atencioacuten meacutedica libre de injuria accidental (Kohn 2000) Asegurarla involucra el establecimiento de sistemas operativos y procesos que minimicen la probabilidad de errores y maximicen la probabilidad de interceptarlos cuando ocurran

bull Los errores en la atencioacuten de la salud constituyen una epidemia groseramente subestimada

bull La magnitud del dantildeo generado por estos errores en teacuterminos de morbilidad mortalidad y recursos perdidos parece ser extremadamente alta

ALGUNOS CONCEPTOSALGUNOS CONCEPTOS

bull En paiacuteses desarrollados la difusioacuten del tema ha crecido exponencialmente en la uacuteltima deacutecada

bull Estos paiacuteses dan creciente importancia en sus poliacuteticas de salud a la seguridad de los pacientes y algunos tienen agencias que se dedican especiacuteficamente al tema

bull La Argentina tiene condiciones estructurales y culturales muy distintas a las de estos paiacuteses

Kohn L T J Corrigan et al (2000)

WDC National Academy Press

Richardson WC (2001) WDC National

Academy Press

Estado del arte

Rubin S Zoloth L University Publishing Group(2000)

Objetivos

Relatar algunos antecedentes internacionales a nivel general y en el aacutembito de la pediatriacutea

Relatar algunos antecedentes a nivel local

Describir la cultura de la seguridad en las organizaciones de salud

ALGUNOS CONCEPTOSALGUNOS CONCEPTOS

bull La seguridad del paciente es obtener una atencioacuten meacutedica libre de injuria accidental (Kohn 2000) Asegurarla involucra el establecimiento de sistemas operativos y procesos que minimicen la probabilidad de errores y maximicen la probabilidad de interceptarlos cuando ocurran

bull Los errores en la atencioacuten de la salud constituyen una epidemia groseramente subestimada

bull La magnitud del dantildeo generado por estos errores en teacuterminos de morbilidad mortalidad y recursos perdidos parece ser extremadamente alta

ALGUNOS CONCEPTOSALGUNOS CONCEPTOS

bull En paiacuteses desarrollados la difusioacuten del tema ha crecido exponencialmente en la uacuteltima deacutecada

bull Estos paiacuteses dan creciente importancia en sus poliacuteticas de salud a la seguridad de los pacientes y algunos tienen agencias que se dedican especiacuteficamente al tema

bull La Argentina tiene condiciones estructurales y culturales muy distintas a las de estos paiacuteses

Kohn L T J Corrigan et al (2000)

WDC National Academy Press

Richardson WC (2001) WDC National

Academy Press

Estado del arte

Rubin S Zoloth L University Publishing Group(2000)

ALGUNOS CONCEPTOSALGUNOS CONCEPTOS

bull La seguridad del paciente es obtener una atencioacuten meacutedica libre de injuria accidental (Kohn 2000) Asegurarla involucra el establecimiento de sistemas operativos y procesos que minimicen la probabilidad de errores y maximicen la probabilidad de interceptarlos cuando ocurran

bull Los errores en la atencioacuten de la salud constituyen una epidemia groseramente subestimada

bull La magnitud del dantildeo generado por estos errores en teacuterminos de morbilidad mortalidad y recursos perdidos parece ser extremadamente alta

ALGUNOS CONCEPTOSALGUNOS CONCEPTOS

bull En paiacuteses desarrollados la difusioacuten del tema ha crecido exponencialmente en la uacuteltima deacutecada

bull Estos paiacuteses dan creciente importancia en sus poliacuteticas de salud a la seguridad de los pacientes y algunos tienen agencias que se dedican especiacuteficamente al tema

bull La Argentina tiene condiciones estructurales y culturales muy distintas a las de estos paiacuteses

Kohn L T J Corrigan et al (2000)

WDC National Academy Press

Richardson WC (2001) WDC National

Academy Press

Estado del arte

Rubin S Zoloth L University Publishing Group(2000)

ALGUNOS CONCEPTOSALGUNOS CONCEPTOS

bull En paiacuteses desarrollados la difusioacuten del tema ha crecido exponencialmente en la uacuteltima deacutecada

bull Estos paiacuteses dan creciente importancia en sus poliacuteticas de salud a la seguridad de los pacientes y algunos tienen agencias que se dedican especiacuteficamente al tema

bull La Argentina tiene condiciones estructurales y culturales muy distintas a las de estos paiacuteses

Kohn L T J Corrigan et al (2000)

WDC National Academy Press

Richardson WC (2001) WDC National

Academy Press

Estado del arte

Rubin S Zoloth L University Publishing Group(2000)

Kohn L T J Corrigan et al (2000)

WDC National Academy Press

Richardson WC (2001) WDC National

Academy Press

Estado del arte

Rubin S Zoloth L University Publishing Group(2000)

Estado del arte

En 1999 IOM publicoacute que ocurren de 44000 a 98000 muertesantildeo consecuencia de errores meacutedicos en USA

Aspden P (2004) Achieving a new

standard for care WDC

National Academy Press

Aspden P Preventing Medication Errors

Quality Chasm Series (2006) National Academy Press

Alianza Mundial por la Seguridad del

Paciente (2004) OMS-OPS

Prioridades de investigacioacuten (OMS 2009)

Estado del arte

La frecuencia de eventos adversos estimada a traveacutes de la revisioacuten de historias cliacutenicas variacutea entre 29 y 16

Los errores son maacutes frecuentes en la atencioacuten de pacientes en los extremos de la vida en procesos asistenciales maacutes complejos o urgentes y al prolongarse la estadiacutea hospitalaria

Weingart S et al Epidemiology of medical error BMJ 2000 320774-7

Estado del arte

California Medical Insurance Feasibility Study 1974

Harvard Medical Practice Study 1984

The incidence and nature of surgical adverse events in Colorado and Utah1992

The Quality in Australian Health Care Studyldquo 1992

Adverse events in British hospitals preliminary retrospective record reviewldquo 1998

The Canadian Adverse Events Study the incidence of adverse events among hospital patients in Canadaldquo 2000

ldquoEstudio Nacional de Eventos Adversos (ENEAS) 2005

Paiacutes USA USA USA AustraliaReino Unido

Canadaacute Espantildea

Aacutembito

23 hospitale

s

51 hospitales de Nueva York

Hospitales de Utah y Colorad

o

28 hospitals en New South Wales and

South Australia

2 hospitales de Londres

20 hospitales

de 5 provincias de Canadaacute

24 hospitale

s

Poblacioacuten

20864 internaci

ones

30121 Histori

as Cliacutenica

s

14565 internaciones

14179 internaci

ones

1014 internacion

es

3720 internacion

es

5755 historias cliacutenicas

Proporcioacuten de EA

460 370 290 1660 11 750 93

Evento adverso injuria o complicacioacuten no intencional consecuencia del cuidado meacutedico o todo aquel derivado del cuidado de la salud y no de la

enfermedad misma del paciente En los estudios epidemioloacutegicos publicados sobre el tema se definen como significativos soacutelo aquellos que producen prolongacioacuten de la estadiacutea durante la internacioacuten

necesidad de re-internacioacuten secuela transitoria o definitiva o muerte

Complicacioacuten alteracioacuten natural de la enfermedad derivada de la misma y no por consecuencia del cuidado meacutedico

IOM 2000

Estado del arte

Las especialidades con mayor riesgo de errores son las quiruacutergicas de cuidados intensivos y las pediaacutetricas

Estado del arte

De los procesos no quiruacutergicos los relacionados con la medicacioacuten son los maacutes propensos a errores

Estado del arte

Los estudiantes cometen maacutes errores La mayor parte de los errores suelen cometerse cuando rotantes o nuevas personas se incorporan a las praacutecticas

Estado del arte

Existen dos aproximaciones que se contraponen para el anaacutelisis del error humano

Centrada en la persona (filosofiacutea predominante) Incumplimiento in intencionado Distracciones o lapsus Ejecucioacuten incorrecta de procedimientos Problemas de comunicacioacuten Decisioacuten de correr un determinado riesgo

Centrada en el sistema Todas las personas cometen errores Los errores son consecuencias y sus causas deben ser buscadas

en el sistema y corregidas Se debe intentar modificar las condiciones para evitar los errores o

mitigar sus consecuencias (defensas del sistema)

El modelo centrado en la persona contempla aspectos del trabajo de las personas como

mdash Incumplimiento intencionadomdash Distracciones o lapsus

mdash Ejecucioacuten incorrecta de procedimientos

mdash Problemas de comunicacioacutenmdash Decisioacuten de correr un

determinado riesgo (laquono va a pasar nadaraquo)

En el modelo centrado en el sistema no se trata decambiar la condicioacuten humana sino de cambiar lascondiciones en las que trabajan las personas

Idea central defensas (escudos) del sistema

Cuando ocurre un evento adverso lo importante no esquieacuten se equivocoacute sino coacutemo y por queacute las defensasfallaron

LEAPE L L Error in medicine JAMA 1994 2721 851-57

Riesgo

Meacutedicos

Enfermeriacutea

Laboratorio

Teacutecnicos

Dantildeo

Modelo del queso suizo (J Reason)

CAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)

ACCIDENTESRIESGOS

BARRERAS SUCESIVAS DE DEFENSA O PROTECCIOacuteN

ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS ACTIVAS(ej inatencioacuten no cumplimiento de procedimientos etc)

ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS LATENTES(ej falla de equipos deacuteficits de capacitacioacuten etc)

Queacute se sabe en pediatriacutea AAP y sus miembros fueron convocados a mejorar el sistema de

atencioacuten de salud para proveer la mejor atencioacuten y la maacutes segura de nintildeos y adolescentes a traveacutes de la iniciativa (Principles of Patient Safety in Pediatrics)

IOM no reporta informacioacuten en tema de seguridad en pediatriacutea

70 de la atencioacuten pediaacutetrica es en aacutembito ambulatorio escasa informacioacuten disponible

Poblacioacuten pediaacutetrica maacutes vulnerable (dosis de medicacioacuten peso comunicacioacuten con sus cuidadores y probable menor capacidad de neutralizar errores)

Mueren casi 4500 nintildeos en USA cada antildeo seguacuten un estudio de seguridad del paciente en nintildeos (Pediatrics 20041131741-6)

Queacute se sabe en pediatriacutea

bull Errores no relacionados con medicacioacuten en nintildeos hospitalizados son frecuentes comparables a adultos internados

bull Nintildeos con cuidados de salud especiales son especialmente vulnerables

bull Nintildeos tienen caracteriacutesticas uacutenicas (dependencia de los adultos para su cuidado y tratamiento equipamiento adecuado etc)

En pediatriacutea

Estudio subvencionado por la AHRQ revisaron 5700 mil HC de altas hospitalarias de personas lt 19 antildeos 27 estados antildeo 2000 Sobre la base de estos hallazgos los investigadores estimaron que los errores en la seguridad de los pacientes pediaacutetricos le cuesta a USA maacutes de $1bn (pound551m euro828m) anuales

Seguacuten Dra Marlene R Miller (autora liacuteder del estudio y directora de las iniciativas de calidad y seguridad en el Johns Hopkins Childrenrsquos Center en Baltimore) dijo que estos eventos podriacutean no haber pasado Los nintildeos lt de 1 antildeo y aquellos cubiertos por el Medicaid son los nintildeos que maacutes probablemente experimenten errores meacutedicos

Queacute conocemos de los errores de medicacioacutenbull Son maacutes frecuentes en el Departamento de Emergencia que en otras

aacutereas del hospitalbull Hay una correlacioacuten positiva con la falta de experiencia dagger y con el stress

fatiga Dagger

bull La sedacioacuten y reanimacioacuten son especialmente maacutes vulnerables a los errores

bull La frecuencia de EA por medicacioacuten son 3 veces maacutes frecuentes en nintildeos hospitalizados que en adultos

bull Los nintildeos tienen un riesgo mayor por la necesidad de dosis seguacuten peso (posibles errores de caacutelculo la praacutectica de diluir soluciones en stock y las reservas limitadas de respuesta a pequentildeas dosis de error

bull Existencia de datos que sugieren subregistro de errores de medicacioacuten

dagger Kozer Pediatrics 2002Dagger Selbst Pediatric Emergency Care 1999 Coteacute Pediatrics 2000 Kaushal JAMA 2001

Estudio de error de medicacioacuten en PediatriacuteaDe 1010 errores de medicacioacuten 298 (30) errores de prescripcioacuten 245 (24) error en la dispensacioacuten 410 (41) errores de administracioacuten 57 (6) involucroacute errores en el registro (MAR)

Las medicaciones maacutes comunes antiinfecciosos (17) analgeacutesicos y sedantes (15) agentes nutricionales (11) agentes gastrointestinales (8) agentes cardiovasculares (7)

(Miller Qual Saf Health Care 2006)

Desafiacuteos en el Departamento de Emergencia

bull Aacutembito de riesgo y complejidad altobull Falta equipamiento tamantildeo adecuadobull Oportunidades limitadas para monitoreo de la prescripcioacutenbull Falta personal entrenado en emergencias pediaacutetricasbull Stress emocional en la atencioacuten pediaacutetricabull Actividad febril caoacutetica con interrupciones y limitaciones de

tiempo hellipla atencioacuten en emergencia de

pediatriacutea es un sistema desafiante e imperfecto

Queacute se conoce

bull Los errores de medicacioacuten son frecuentes en el departamento de emergencia de pediatriacutea

bull La incidencia de errores de medicacioacuten durante la reanimacioacuten no ha sido investigado lo suficiente

bull Errores potencialmente serios ocurren en todas las etapas de la reanimacioacuten

bull Muchos errores soacutelo pueden detectarse por anaacutelisis de las jeringas (importante subregistro)

Kozer E BMJ 20043291321-26

ANTECEDENTES a nivel local ANTECEDENTES a nivel local

2001-2002Creacioacuten de comisioacuten para el disentildeo e implementacioacuten de un proyecto sobre el error y la seguridad de los pacientes

2003-2004Proyecto de Investigacioacuten con subsidio del Programa Vigi+a ndash Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten Resultados presentados en las 1ordm Jornadas Nacionales de Seguridad de los Pacientes y Error en Medicina

2005-2006Proyecto de Investigacioacuten con subsidio de la CONAPRIS del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten para un estudio colaborativo multiceacutentrico

1ordm proyecto Error en Medicina y Seguridad del Paciente

1 Hospital Asociacioacuten Meacutedica Bahiacutea Blanca

2 Instituto Lanari

2ordm proyecto Disentildeo e implementacioacuten de un programa de seguridad

en la atencioacuten de los pacientes

3 Hospital de Pediatriacutea Prof Dr Juan P Garrahan

4 Hospital de Nintildeos de la Santiacutesima Trinidad de Coacuterdoba

ANTECEDENTES

1 Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad aliente al personal de salud a incrementar su preocupacioacuten por los errores y riesgos en los procesos de atencioacuten2 Promover el reporte de incidentes errores de atencioacuten y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atencioacuten3 Construccioacuten de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atencioacuten de los pacientes

OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES

iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de

atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la

ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para

mejorar la seguridad de los pacientes

SINTESIS

La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error

bull Promover un cambio de la cultura organizacional

bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)

bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten

bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)

Lecciones aprendidas

bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial

bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario

bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes

bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad

Desafiacuteos

La cultura organizacional y el error en medicina

Herramientas para el abordaje

bull Metodologiacutea cualitativa

bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos

Cultura Organizacional (E Schein)

Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la

manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas

Definicioacuten

iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional

La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi

vel d

e ab

stra

ccioacute

n

-

+

Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura

Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo

Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Artefactos

Valores Adoptados

Supuestos Baacutesicos

1

2

3

Los Artefactos

Ceremonias y Celebraciones

Tres componentes

principales

Lenguaje

Patrones de Comportamiento

Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo

Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos

Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten

Valores Adoptados

Dos elementos que forman los Valores

Adoptados

Creencias

Valores

bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia

bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten

Los Supuestos Baacutesicos

Definicioacuten

bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos

La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno

El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten

Definiciones

La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de

sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones

bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas

bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas

Las culturas organizacionales existen

Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica

La cultura organizacional es un concepto socialmente

construido

La cultura organizacional provee a los miembros de la

organizacioacuten de una manera de comprender y darle

sentido a los eventos y siacutembolos

La cultura organizacional es una poderosa palanca para

guiar el comportamiento organizacional

Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten

iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para

tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)

bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja

bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia

bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip

BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor

temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje

- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)

- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS

- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores

- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)

Una cultura abierta y justa (imparcial)significa

hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos

hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos

para explicar lecciones aprendidas

Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo

RESPONSABLE de sus actos

ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA

ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)

Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa

Explicitar la finalidad

Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible

Definir roles y distribucioacuten de tareas

Divisioacuten de la autoridad y del poder formal

Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten

Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los

resultados

iquestCoacutemo empezar a organizarse

httpwwwerrorenmedicinaanmeduar

bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is

(often) difficult for researchers to know

where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)

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Evento adverso injuria o complicacioacuten no intencional consecuencia del cuidado meacutedico o todo aquel derivado del cuidado de la salud y no de la

enfermedad misma del paciente En los estudios epidemioloacutegicos publicados sobre el tema se definen como significativos soacutelo aquellos que producen prolongacioacuten de la estadiacutea durante la internacioacuten

necesidad de re-internacioacuten secuela transitoria o definitiva o muerte

Complicacioacuten alteracioacuten natural de la enfermedad derivada de la misma y no por consecuencia del cuidado meacutedico

IOM 2000

Estado del arte

Las especialidades con mayor riesgo de errores son las quiruacutergicas de cuidados intensivos y las pediaacutetricas

Estado del arte

De los procesos no quiruacutergicos los relacionados con la medicacioacuten son los maacutes propensos a errores

Estado del arte

Los estudiantes cometen maacutes errores La mayor parte de los errores suelen cometerse cuando rotantes o nuevas personas se incorporan a las praacutecticas

Estado del arte

Existen dos aproximaciones que se contraponen para el anaacutelisis del error humano

Centrada en la persona (filosofiacutea predominante) Incumplimiento in intencionado Distracciones o lapsus Ejecucioacuten incorrecta de procedimientos Problemas de comunicacioacuten Decisioacuten de correr un determinado riesgo

Centrada en el sistema Todas las personas cometen errores Los errores son consecuencias y sus causas deben ser buscadas

en el sistema y corregidas Se debe intentar modificar las condiciones para evitar los errores o

mitigar sus consecuencias (defensas del sistema)

El modelo centrado en la persona contempla aspectos del trabajo de las personas como

mdash Incumplimiento intencionadomdash Distracciones o lapsus

mdash Ejecucioacuten incorrecta de procedimientos

mdash Problemas de comunicacioacutenmdash Decisioacuten de correr un

determinado riesgo (laquono va a pasar nadaraquo)

En el modelo centrado en el sistema no se trata decambiar la condicioacuten humana sino de cambiar lascondiciones en las que trabajan las personas

Idea central defensas (escudos) del sistema

Cuando ocurre un evento adverso lo importante no esquieacuten se equivocoacute sino coacutemo y por queacute las defensasfallaron

LEAPE L L Error in medicine JAMA 1994 2721 851-57

Riesgo

Meacutedicos

Enfermeriacutea

Laboratorio

Teacutecnicos

Dantildeo

Modelo del queso suizo (J Reason)

CAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)

ACCIDENTESRIESGOS

BARRERAS SUCESIVAS DE DEFENSA O PROTECCIOacuteN

ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS ACTIVAS(ej inatencioacuten no cumplimiento de procedimientos etc)

ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS LATENTES(ej falla de equipos deacuteficits de capacitacioacuten etc)

Queacute se sabe en pediatriacutea AAP y sus miembros fueron convocados a mejorar el sistema de

atencioacuten de salud para proveer la mejor atencioacuten y la maacutes segura de nintildeos y adolescentes a traveacutes de la iniciativa (Principles of Patient Safety in Pediatrics)

IOM no reporta informacioacuten en tema de seguridad en pediatriacutea

70 de la atencioacuten pediaacutetrica es en aacutembito ambulatorio escasa informacioacuten disponible

Poblacioacuten pediaacutetrica maacutes vulnerable (dosis de medicacioacuten peso comunicacioacuten con sus cuidadores y probable menor capacidad de neutralizar errores)

Mueren casi 4500 nintildeos en USA cada antildeo seguacuten un estudio de seguridad del paciente en nintildeos (Pediatrics 20041131741-6)

Queacute se sabe en pediatriacutea

bull Errores no relacionados con medicacioacuten en nintildeos hospitalizados son frecuentes comparables a adultos internados

bull Nintildeos con cuidados de salud especiales son especialmente vulnerables

bull Nintildeos tienen caracteriacutesticas uacutenicas (dependencia de los adultos para su cuidado y tratamiento equipamiento adecuado etc)

En pediatriacutea

Estudio subvencionado por la AHRQ revisaron 5700 mil HC de altas hospitalarias de personas lt 19 antildeos 27 estados antildeo 2000 Sobre la base de estos hallazgos los investigadores estimaron que los errores en la seguridad de los pacientes pediaacutetricos le cuesta a USA maacutes de $1bn (pound551m euro828m) anuales

Seguacuten Dra Marlene R Miller (autora liacuteder del estudio y directora de las iniciativas de calidad y seguridad en el Johns Hopkins Childrenrsquos Center en Baltimore) dijo que estos eventos podriacutean no haber pasado Los nintildeos lt de 1 antildeo y aquellos cubiertos por el Medicaid son los nintildeos que maacutes probablemente experimenten errores meacutedicos

Queacute conocemos de los errores de medicacioacutenbull Son maacutes frecuentes en el Departamento de Emergencia que en otras

aacutereas del hospitalbull Hay una correlacioacuten positiva con la falta de experiencia dagger y con el stress

fatiga Dagger

bull La sedacioacuten y reanimacioacuten son especialmente maacutes vulnerables a los errores

bull La frecuencia de EA por medicacioacuten son 3 veces maacutes frecuentes en nintildeos hospitalizados que en adultos

bull Los nintildeos tienen un riesgo mayor por la necesidad de dosis seguacuten peso (posibles errores de caacutelculo la praacutectica de diluir soluciones en stock y las reservas limitadas de respuesta a pequentildeas dosis de error

bull Existencia de datos que sugieren subregistro de errores de medicacioacuten

dagger Kozer Pediatrics 2002Dagger Selbst Pediatric Emergency Care 1999 Coteacute Pediatrics 2000 Kaushal JAMA 2001

Estudio de error de medicacioacuten en PediatriacuteaDe 1010 errores de medicacioacuten 298 (30) errores de prescripcioacuten 245 (24) error en la dispensacioacuten 410 (41) errores de administracioacuten 57 (6) involucroacute errores en el registro (MAR)

Las medicaciones maacutes comunes antiinfecciosos (17) analgeacutesicos y sedantes (15) agentes nutricionales (11) agentes gastrointestinales (8) agentes cardiovasculares (7)

(Miller Qual Saf Health Care 2006)

Desafiacuteos en el Departamento de Emergencia

bull Aacutembito de riesgo y complejidad altobull Falta equipamiento tamantildeo adecuadobull Oportunidades limitadas para monitoreo de la prescripcioacutenbull Falta personal entrenado en emergencias pediaacutetricasbull Stress emocional en la atencioacuten pediaacutetricabull Actividad febril caoacutetica con interrupciones y limitaciones de

tiempo hellipla atencioacuten en emergencia de

pediatriacutea es un sistema desafiante e imperfecto

Queacute se conoce

bull Los errores de medicacioacuten son frecuentes en el departamento de emergencia de pediatriacutea

bull La incidencia de errores de medicacioacuten durante la reanimacioacuten no ha sido investigado lo suficiente

bull Errores potencialmente serios ocurren en todas las etapas de la reanimacioacuten

bull Muchos errores soacutelo pueden detectarse por anaacutelisis de las jeringas (importante subregistro)

Kozer E BMJ 20043291321-26

ANTECEDENTES a nivel local ANTECEDENTES a nivel local

2001-2002Creacioacuten de comisioacuten para el disentildeo e implementacioacuten de un proyecto sobre el error y la seguridad de los pacientes

2003-2004Proyecto de Investigacioacuten con subsidio del Programa Vigi+a ndash Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten Resultados presentados en las 1ordm Jornadas Nacionales de Seguridad de los Pacientes y Error en Medicina

2005-2006Proyecto de Investigacioacuten con subsidio de la CONAPRIS del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten para un estudio colaborativo multiceacutentrico

1ordm proyecto Error en Medicina y Seguridad del Paciente

1 Hospital Asociacioacuten Meacutedica Bahiacutea Blanca

2 Instituto Lanari

2ordm proyecto Disentildeo e implementacioacuten de un programa de seguridad

en la atencioacuten de los pacientes

3 Hospital de Pediatriacutea Prof Dr Juan P Garrahan

4 Hospital de Nintildeos de la Santiacutesima Trinidad de Coacuterdoba

ANTECEDENTES

1 Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad aliente al personal de salud a incrementar su preocupacioacuten por los errores y riesgos en los procesos de atencioacuten2 Promover el reporte de incidentes errores de atencioacuten y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atencioacuten3 Construccioacuten de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atencioacuten de los pacientes

OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES

iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de

atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la

ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para

mejorar la seguridad de los pacientes

SINTESIS

La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error

bull Promover un cambio de la cultura organizacional

bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)

bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten

bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)

Lecciones aprendidas

bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial

bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario

bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes

bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad

Desafiacuteos

La cultura organizacional y el error en medicina

Herramientas para el abordaje

bull Metodologiacutea cualitativa

bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos

Cultura Organizacional (E Schein)

Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la

manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas

Definicioacuten

iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional

La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi

vel d

e ab

stra

ccioacute

n

-

+

Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura

Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo

Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Artefactos

Valores Adoptados

Supuestos Baacutesicos

1

2

3

Los Artefactos

Ceremonias y Celebraciones

Tres componentes

principales

Lenguaje

Patrones de Comportamiento

Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo

Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos

Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten

Valores Adoptados

Dos elementos que forman los Valores

Adoptados

Creencias

Valores

bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia

bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten

Los Supuestos Baacutesicos

Definicioacuten

bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos

La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno

El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten

Definiciones

La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de

sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones

bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas

bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas

Las culturas organizacionales existen

Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica

La cultura organizacional es un concepto socialmente

construido

La cultura organizacional provee a los miembros de la

organizacioacuten de una manera de comprender y darle

sentido a los eventos y siacutembolos

La cultura organizacional es una poderosa palanca para

guiar el comportamiento organizacional

Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten

iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para

tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)

bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja

bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia

bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip

BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor

temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje

- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)

- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS

- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores

- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)

Una cultura abierta y justa (imparcial)significa

hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos

hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos

para explicar lecciones aprendidas

Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo

RESPONSABLE de sus actos

ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA

ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)

Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa

Explicitar la finalidad

Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible

Definir roles y distribucioacuten de tareas

Divisioacuten de la autoridad y del poder formal

Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten

Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los

resultados

iquestCoacutemo empezar a organizarse

httpwwwerrorenmedicinaanmeduar

bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is

(often) difficult for researchers to know

where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)

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Las especialidades con mayor riesgo de errores son las quiruacutergicas de cuidados intensivos y las pediaacutetricas

Estado del arte

De los procesos no quiruacutergicos los relacionados con la medicacioacuten son los maacutes propensos a errores

Estado del arte

Los estudiantes cometen maacutes errores La mayor parte de los errores suelen cometerse cuando rotantes o nuevas personas se incorporan a las praacutecticas

Estado del arte

Existen dos aproximaciones que se contraponen para el anaacutelisis del error humano

Centrada en la persona (filosofiacutea predominante) Incumplimiento in intencionado Distracciones o lapsus Ejecucioacuten incorrecta de procedimientos Problemas de comunicacioacuten Decisioacuten de correr un determinado riesgo

Centrada en el sistema Todas las personas cometen errores Los errores son consecuencias y sus causas deben ser buscadas

en el sistema y corregidas Se debe intentar modificar las condiciones para evitar los errores o

mitigar sus consecuencias (defensas del sistema)

El modelo centrado en la persona contempla aspectos del trabajo de las personas como

mdash Incumplimiento intencionadomdash Distracciones o lapsus

mdash Ejecucioacuten incorrecta de procedimientos

mdash Problemas de comunicacioacutenmdash Decisioacuten de correr un

determinado riesgo (laquono va a pasar nadaraquo)

En el modelo centrado en el sistema no se trata decambiar la condicioacuten humana sino de cambiar lascondiciones en las que trabajan las personas

Idea central defensas (escudos) del sistema

Cuando ocurre un evento adverso lo importante no esquieacuten se equivocoacute sino coacutemo y por queacute las defensasfallaron

LEAPE L L Error in medicine JAMA 1994 2721 851-57

Riesgo

Meacutedicos

Enfermeriacutea

Laboratorio

Teacutecnicos

Dantildeo

Modelo del queso suizo (J Reason)

CAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)

ACCIDENTESRIESGOS

BARRERAS SUCESIVAS DE DEFENSA O PROTECCIOacuteN

ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS ACTIVAS(ej inatencioacuten no cumplimiento de procedimientos etc)

ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS LATENTES(ej falla de equipos deacuteficits de capacitacioacuten etc)

Queacute se sabe en pediatriacutea AAP y sus miembros fueron convocados a mejorar el sistema de

atencioacuten de salud para proveer la mejor atencioacuten y la maacutes segura de nintildeos y adolescentes a traveacutes de la iniciativa (Principles of Patient Safety in Pediatrics)

IOM no reporta informacioacuten en tema de seguridad en pediatriacutea

70 de la atencioacuten pediaacutetrica es en aacutembito ambulatorio escasa informacioacuten disponible

Poblacioacuten pediaacutetrica maacutes vulnerable (dosis de medicacioacuten peso comunicacioacuten con sus cuidadores y probable menor capacidad de neutralizar errores)

Mueren casi 4500 nintildeos en USA cada antildeo seguacuten un estudio de seguridad del paciente en nintildeos (Pediatrics 20041131741-6)

Queacute se sabe en pediatriacutea

bull Errores no relacionados con medicacioacuten en nintildeos hospitalizados son frecuentes comparables a adultos internados

bull Nintildeos con cuidados de salud especiales son especialmente vulnerables

bull Nintildeos tienen caracteriacutesticas uacutenicas (dependencia de los adultos para su cuidado y tratamiento equipamiento adecuado etc)

En pediatriacutea

Estudio subvencionado por la AHRQ revisaron 5700 mil HC de altas hospitalarias de personas lt 19 antildeos 27 estados antildeo 2000 Sobre la base de estos hallazgos los investigadores estimaron que los errores en la seguridad de los pacientes pediaacutetricos le cuesta a USA maacutes de $1bn (pound551m euro828m) anuales

Seguacuten Dra Marlene R Miller (autora liacuteder del estudio y directora de las iniciativas de calidad y seguridad en el Johns Hopkins Childrenrsquos Center en Baltimore) dijo que estos eventos podriacutean no haber pasado Los nintildeos lt de 1 antildeo y aquellos cubiertos por el Medicaid son los nintildeos que maacutes probablemente experimenten errores meacutedicos

Queacute conocemos de los errores de medicacioacutenbull Son maacutes frecuentes en el Departamento de Emergencia que en otras

aacutereas del hospitalbull Hay una correlacioacuten positiva con la falta de experiencia dagger y con el stress

fatiga Dagger

bull La sedacioacuten y reanimacioacuten son especialmente maacutes vulnerables a los errores

bull La frecuencia de EA por medicacioacuten son 3 veces maacutes frecuentes en nintildeos hospitalizados que en adultos

bull Los nintildeos tienen un riesgo mayor por la necesidad de dosis seguacuten peso (posibles errores de caacutelculo la praacutectica de diluir soluciones en stock y las reservas limitadas de respuesta a pequentildeas dosis de error

bull Existencia de datos que sugieren subregistro de errores de medicacioacuten

dagger Kozer Pediatrics 2002Dagger Selbst Pediatric Emergency Care 1999 Coteacute Pediatrics 2000 Kaushal JAMA 2001

Estudio de error de medicacioacuten en PediatriacuteaDe 1010 errores de medicacioacuten 298 (30) errores de prescripcioacuten 245 (24) error en la dispensacioacuten 410 (41) errores de administracioacuten 57 (6) involucroacute errores en el registro (MAR)

Las medicaciones maacutes comunes antiinfecciosos (17) analgeacutesicos y sedantes (15) agentes nutricionales (11) agentes gastrointestinales (8) agentes cardiovasculares (7)

(Miller Qual Saf Health Care 2006)

Desafiacuteos en el Departamento de Emergencia

bull Aacutembito de riesgo y complejidad altobull Falta equipamiento tamantildeo adecuadobull Oportunidades limitadas para monitoreo de la prescripcioacutenbull Falta personal entrenado en emergencias pediaacutetricasbull Stress emocional en la atencioacuten pediaacutetricabull Actividad febril caoacutetica con interrupciones y limitaciones de

tiempo hellipla atencioacuten en emergencia de

pediatriacutea es un sistema desafiante e imperfecto

Queacute se conoce

bull Los errores de medicacioacuten son frecuentes en el departamento de emergencia de pediatriacutea

bull La incidencia de errores de medicacioacuten durante la reanimacioacuten no ha sido investigado lo suficiente

bull Errores potencialmente serios ocurren en todas las etapas de la reanimacioacuten

bull Muchos errores soacutelo pueden detectarse por anaacutelisis de las jeringas (importante subregistro)

Kozer E BMJ 20043291321-26

ANTECEDENTES a nivel local ANTECEDENTES a nivel local

2001-2002Creacioacuten de comisioacuten para el disentildeo e implementacioacuten de un proyecto sobre el error y la seguridad de los pacientes

2003-2004Proyecto de Investigacioacuten con subsidio del Programa Vigi+a ndash Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten Resultados presentados en las 1ordm Jornadas Nacionales de Seguridad de los Pacientes y Error en Medicina

2005-2006Proyecto de Investigacioacuten con subsidio de la CONAPRIS del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten para un estudio colaborativo multiceacutentrico

1ordm proyecto Error en Medicina y Seguridad del Paciente

1 Hospital Asociacioacuten Meacutedica Bahiacutea Blanca

2 Instituto Lanari

2ordm proyecto Disentildeo e implementacioacuten de un programa de seguridad

en la atencioacuten de los pacientes

3 Hospital de Pediatriacutea Prof Dr Juan P Garrahan

4 Hospital de Nintildeos de la Santiacutesima Trinidad de Coacuterdoba

ANTECEDENTES

1 Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad aliente al personal de salud a incrementar su preocupacioacuten por los errores y riesgos en los procesos de atencioacuten2 Promover el reporte de incidentes errores de atencioacuten y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atencioacuten3 Construccioacuten de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atencioacuten de los pacientes

OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES

iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de

atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la

ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para

mejorar la seguridad de los pacientes

SINTESIS

La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error

bull Promover un cambio de la cultura organizacional

bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)

bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten

bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)

Lecciones aprendidas

bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial

bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario

bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes

bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad

Desafiacuteos

La cultura organizacional y el error en medicina

Herramientas para el abordaje

bull Metodologiacutea cualitativa

bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos

Cultura Organizacional (E Schein)

Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la

manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas

Definicioacuten

iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional

La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi

vel d

e ab

stra

ccioacute

n

-

+

Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura

Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo

Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Artefactos

Valores Adoptados

Supuestos Baacutesicos

1

2

3

Los Artefactos

Ceremonias y Celebraciones

Tres componentes

principales

Lenguaje

Patrones de Comportamiento

Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo

Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos

Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten

Valores Adoptados

Dos elementos que forman los Valores

Adoptados

Creencias

Valores

bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia

bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten

Los Supuestos Baacutesicos

Definicioacuten

bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos

La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno

El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten

Definiciones

La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de

sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones

bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas

bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas

Las culturas organizacionales existen

Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica

La cultura organizacional es un concepto socialmente

construido

La cultura organizacional provee a los miembros de la

organizacioacuten de una manera de comprender y darle

sentido a los eventos y siacutembolos

La cultura organizacional es una poderosa palanca para

guiar el comportamiento organizacional

Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten

iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para

tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)

bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja

bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia

bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip

BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor

temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje

- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)

- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS

- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores

- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)

Una cultura abierta y justa (imparcial)significa

hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos

hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos

para explicar lecciones aprendidas

Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo

RESPONSABLE de sus actos

ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA

ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)

Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa

Explicitar la finalidad

Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible

Definir roles y distribucioacuten de tareas

Divisioacuten de la autoridad y del poder formal

Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten

Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los

resultados

iquestCoacutemo empezar a organizarse

httpwwwerrorenmedicinaanmeduar

bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is

(often) difficult for researchers to know

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De los procesos no quiruacutergicos los relacionados con la medicacioacuten son los maacutes propensos a errores

Estado del arte

Los estudiantes cometen maacutes errores La mayor parte de los errores suelen cometerse cuando rotantes o nuevas personas se incorporan a las praacutecticas

Estado del arte

Existen dos aproximaciones que se contraponen para el anaacutelisis del error humano

Centrada en la persona (filosofiacutea predominante) Incumplimiento in intencionado Distracciones o lapsus Ejecucioacuten incorrecta de procedimientos Problemas de comunicacioacuten Decisioacuten de correr un determinado riesgo

Centrada en el sistema Todas las personas cometen errores Los errores son consecuencias y sus causas deben ser buscadas

en el sistema y corregidas Se debe intentar modificar las condiciones para evitar los errores o

mitigar sus consecuencias (defensas del sistema)

El modelo centrado en la persona contempla aspectos del trabajo de las personas como

mdash Incumplimiento intencionadomdash Distracciones o lapsus

mdash Ejecucioacuten incorrecta de procedimientos

mdash Problemas de comunicacioacutenmdash Decisioacuten de correr un

determinado riesgo (laquono va a pasar nadaraquo)

En el modelo centrado en el sistema no se trata decambiar la condicioacuten humana sino de cambiar lascondiciones en las que trabajan las personas

Idea central defensas (escudos) del sistema

Cuando ocurre un evento adverso lo importante no esquieacuten se equivocoacute sino coacutemo y por queacute las defensasfallaron

LEAPE L L Error in medicine JAMA 1994 2721 851-57

Riesgo

Meacutedicos

Enfermeriacutea

Laboratorio

Teacutecnicos

Dantildeo

Modelo del queso suizo (J Reason)

CAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)

ACCIDENTESRIESGOS

BARRERAS SUCESIVAS DE DEFENSA O PROTECCIOacuteN

ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS ACTIVAS(ej inatencioacuten no cumplimiento de procedimientos etc)

ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS LATENTES(ej falla de equipos deacuteficits de capacitacioacuten etc)

Queacute se sabe en pediatriacutea AAP y sus miembros fueron convocados a mejorar el sistema de

atencioacuten de salud para proveer la mejor atencioacuten y la maacutes segura de nintildeos y adolescentes a traveacutes de la iniciativa (Principles of Patient Safety in Pediatrics)

IOM no reporta informacioacuten en tema de seguridad en pediatriacutea

70 de la atencioacuten pediaacutetrica es en aacutembito ambulatorio escasa informacioacuten disponible

Poblacioacuten pediaacutetrica maacutes vulnerable (dosis de medicacioacuten peso comunicacioacuten con sus cuidadores y probable menor capacidad de neutralizar errores)

Mueren casi 4500 nintildeos en USA cada antildeo seguacuten un estudio de seguridad del paciente en nintildeos (Pediatrics 20041131741-6)

Queacute se sabe en pediatriacutea

bull Errores no relacionados con medicacioacuten en nintildeos hospitalizados son frecuentes comparables a adultos internados

bull Nintildeos con cuidados de salud especiales son especialmente vulnerables

bull Nintildeos tienen caracteriacutesticas uacutenicas (dependencia de los adultos para su cuidado y tratamiento equipamiento adecuado etc)

En pediatriacutea

Estudio subvencionado por la AHRQ revisaron 5700 mil HC de altas hospitalarias de personas lt 19 antildeos 27 estados antildeo 2000 Sobre la base de estos hallazgos los investigadores estimaron que los errores en la seguridad de los pacientes pediaacutetricos le cuesta a USA maacutes de $1bn (pound551m euro828m) anuales

Seguacuten Dra Marlene R Miller (autora liacuteder del estudio y directora de las iniciativas de calidad y seguridad en el Johns Hopkins Childrenrsquos Center en Baltimore) dijo que estos eventos podriacutean no haber pasado Los nintildeos lt de 1 antildeo y aquellos cubiertos por el Medicaid son los nintildeos que maacutes probablemente experimenten errores meacutedicos

Queacute conocemos de los errores de medicacioacutenbull Son maacutes frecuentes en el Departamento de Emergencia que en otras

aacutereas del hospitalbull Hay una correlacioacuten positiva con la falta de experiencia dagger y con el stress

fatiga Dagger

bull La sedacioacuten y reanimacioacuten son especialmente maacutes vulnerables a los errores

bull La frecuencia de EA por medicacioacuten son 3 veces maacutes frecuentes en nintildeos hospitalizados que en adultos

bull Los nintildeos tienen un riesgo mayor por la necesidad de dosis seguacuten peso (posibles errores de caacutelculo la praacutectica de diluir soluciones en stock y las reservas limitadas de respuesta a pequentildeas dosis de error

bull Existencia de datos que sugieren subregistro de errores de medicacioacuten

dagger Kozer Pediatrics 2002Dagger Selbst Pediatric Emergency Care 1999 Coteacute Pediatrics 2000 Kaushal JAMA 2001

Estudio de error de medicacioacuten en PediatriacuteaDe 1010 errores de medicacioacuten 298 (30) errores de prescripcioacuten 245 (24) error en la dispensacioacuten 410 (41) errores de administracioacuten 57 (6) involucroacute errores en el registro (MAR)

Las medicaciones maacutes comunes antiinfecciosos (17) analgeacutesicos y sedantes (15) agentes nutricionales (11) agentes gastrointestinales (8) agentes cardiovasculares (7)

(Miller Qual Saf Health Care 2006)

Desafiacuteos en el Departamento de Emergencia

bull Aacutembito de riesgo y complejidad altobull Falta equipamiento tamantildeo adecuadobull Oportunidades limitadas para monitoreo de la prescripcioacutenbull Falta personal entrenado en emergencias pediaacutetricasbull Stress emocional en la atencioacuten pediaacutetricabull Actividad febril caoacutetica con interrupciones y limitaciones de

tiempo hellipla atencioacuten en emergencia de

pediatriacutea es un sistema desafiante e imperfecto

Queacute se conoce

bull Los errores de medicacioacuten son frecuentes en el departamento de emergencia de pediatriacutea

bull La incidencia de errores de medicacioacuten durante la reanimacioacuten no ha sido investigado lo suficiente

bull Errores potencialmente serios ocurren en todas las etapas de la reanimacioacuten

bull Muchos errores soacutelo pueden detectarse por anaacutelisis de las jeringas (importante subregistro)

Kozer E BMJ 20043291321-26

ANTECEDENTES a nivel local ANTECEDENTES a nivel local

2001-2002Creacioacuten de comisioacuten para el disentildeo e implementacioacuten de un proyecto sobre el error y la seguridad de los pacientes

2003-2004Proyecto de Investigacioacuten con subsidio del Programa Vigi+a ndash Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten Resultados presentados en las 1ordm Jornadas Nacionales de Seguridad de los Pacientes y Error en Medicina

2005-2006Proyecto de Investigacioacuten con subsidio de la CONAPRIS del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten para un estudio colaborativo multiceacutentrico

1ordm proyecto Error en Medicina y Seguridad del Paciente

1 Hospital Asociacioacuten Meacutedica Bahiacutea Blanca

2 Instituto Lanari

2ordm proyecto Disentildeo e implementacioacuten de un programa de seguridad

en la atencioacuten de los pacientes

3 Hospital de Pediatriacutea Prof Dr Juan P Garrahan

4 Hospital de Nintildeos de la Santiacutesima Trinidad de Coacuterdoba

ANTECEDENTES

1 Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad aliente al personal de salud a incrementar su preocupacioacuten por los errores y riesgos en los procesos de atencioacuten2 Promover el reporte de incidentes errores de atencioacuten y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atencioacuten3 Construccioacuten de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atencioacuten de los pacientes

OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES

iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de

atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la

ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para

mejorar la seguridad de los pacientes

SINTESIS

La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error

bull Promover un cambio de la cultura organizacional

bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)

bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten

bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)

Lecciones aprendidas

bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial

bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario

bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes

bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad

Desafiacuteos

La cultura organizacional y el error en medicina

Herramientas para el abordaje

bull Metodologiacutea cualitativa

bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos

Cultura Organizacional (E Schein)

Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la

manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas

Definicioacuten

iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional

La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi

vel d

e ab

stra

ccioacute

n

-

+

Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura

Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo

Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Artefactos

Valores Adoptados

Supuestos Baacutesicos

1

2

3

Los Artefactos

Ceremonias y Celebraciones

Tres componentes

principales

Lenguaje

Patrones de Comportamiento

Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo

Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos

Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten

Valores Adoptados

Dos elementos que forman los Valores

Adoptados

Creencias

Valores

bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia

bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten

Los Supuestos Baacutesicos

Definicioacuten

bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos

La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno

El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten

Definiciones

La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de

sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones

bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas

bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas

Las culturas organizacionales existen

Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica

La cultura organizacional es un concepto socialmente

construido

La cultura organizacional provee a los miembros de la

organizacioacuten de una manera de comprender y darle

sentido a los eventos y siacutembolos

La cultura organizacional es una poderosa palanca para

guiar el comportamiento organizacional

Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten

iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para

tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)

bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja

bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia

bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip

BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor

temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje

- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)

- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS

- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores

- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)

Una cultura abierta y justa (imparcial)significa

hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos

hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos

para explicar lecciones aprendidas

Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo

RESPONSABLE de sus actos

ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA

ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)

Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa

Explicitar la finalidad

Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible

Definir roles y distribucioacuten de tareas

Divisioacuten de la autoridad y del poder formal

Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten

Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los

resultados

iquestCoacutemo empezar a organizarse

httpwwwerrorenmedicinaanmeduar

bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is

(often) difficult for researchers to know

where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)

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Los estudiantes cometen maacutes errores La mayor parte de los errores suelen cometerse cuando rotantes o nuevas personas se incorporan a las praacutecticas

Estado del arte

Existen dos aproximaciones que se contraponen para el anaacutelisis del error humano

Centrada en la persona (filosofiacutea predominante) Incumplimiento in intencionado Distracciones o lapsus Ejecucioacuten incorrecta de procedimientos Problemas de comunicacioacuten Decisioacuten de correr un determinado riesgo

Centrada en el sistema Todas las personas cometen errores Los errores son consecuencias y sus causas deben ser buscadas

en el sistema y corregidas Se debe intentar modificar las condiciones para evitar los errores o

mitigar sus consecuencias (defensas del sistema)

El modelo centrado en la persona contempla aspectos del trabajo de las personas como

mdash Incumplimiento intencionadomdash Distracciones o lapsus

mdash Ejecucioacuten incorrecta de procedimientos

mdash Problemas de comunicacioacutenmdash Decisioacuten de correr un

determinado riesgo (laquono va a pasar nadaraquo)

En el modelo centrado en el sistema no se trata decambiar la condicioacuten humana sino de cambiar lascondiciones en las que trabajan las personas

Idea central defensas (escudos) del sistema

Cuando ocurre un evento adverso lo importante no esquieacuten se equivocoacute sino coacutemo y por queacute las defensasfallaron

LEAPE L L Error in medicine JAMA 1994 2721 851-57

Riesgo

Meacutedicos

Enfermeriacutea

Laboratorio

Teacutecnicos

Dantildeo

Modelo del queso suizo (J Reason)

CAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)

ACCIDENTESRIESGOS

BARRERAS SUCESIVAS DE DEFENSA O PROTECCIOacuteN

ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS ACTIVAS(ej inatencioacuten no cumplimiento de procedimientos etc)

ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS LATENTES(ej falla de equipos deacuteficits de capacitacioacuten etc)

Queacute se sabe en pediatriacutea AAP y sus miembros fueron convocados a mejorar el sistema de

atencioacuten de salud para proveer la mejor atencioacuten y la maacutes segura de nintildeos y adolescentes a traveacutes de la iniciativa (Principles of Patient Safety in Pediatrics)

IOM no reporta informacioacuten en tema de seguridad en pediatriacutea

70 de la atencioacuten pediaacutetrica es en aacutembito ambulatorio escasa informacioacuten disponible

Poblacioacuten pediaacutetrica maacutes vulnerable (dosis de medicacioacuten peso comunicacioacuten con sus cuidadores y probable menor capacidad de neutralizar errores)

Mueren casi 4500 nintildeos en USA cada antildeo seguacuten un estudio de seguridad del paciente en nintildeos (Pediatrics 20041131741-6)

Queacute se sabe en pediatriacutea

bull Errores no relacionados con medicacioacuten en nintildeos hospitalizados son frecuentes comparables a adultos internados

bull Nintildeos con cuidados de salud especiales son especialmente vulnerables

bull Nintildeos tienen caracteriacutesticas uacutenicas (dependencia de los adultos para su cuidado y tratamiento equipamiento adecuado etc)

En pediatriacutea

Estudio subvencionado por la AHRQ revisaron 5700 mil HC de altas hospitalarias de personas lt 19 antildeos 27 estados antildeo 2000 Sobre la base de estos hallazgos los investigadores estimaron que los errores en la seguridad de los pacientes pediaacutetricos le cuesta a USA maacutes de $1bn (pound551m euro828m) anuales

Seguacuten Dra Marlene R Miller (autora liacuteder del estudio y directora de las iniciativas de calidad y seguridad en el Johns Hopkins Childrenrsquos Center en Baltimore) dijo que estos eventos podriacutean no haber pasado Los nintildeos lt de 1 antildeo y aquellos cubiertos por el Medicaid son los nintildeos que maacutes probablemente experimenten errores meacutedicos

Queacute conocemos de los errores de medicacioacutenbull Son maacutes frecuentes en el Departamento de Emergencia que en otras

aacutereas del hospitalbull Hay una correlacioacuten positiva con la falta de experiencia dagger y con el stress

fatiga Dagger

bull La sedacioacuten y reanimacioacuten son especialmente maacutes vulnerables a los errores

bull La frecuencia de EA por medicacioacuten son 3 veces maacutes frecuentes en nintildeos hospitalizados que en adultos

bull Los nintildeos tienen un riesgo mayor por la necesidad de dosis seguacuten peso (posibles errores de caacutelculo la praacutectica de diluir soluciones en stock y las reservas limitadas de respuesta a pequentildeas dosis de error

bull Existencia de datos que sugieren subregistro de errores de medicacioacuten

dagger Kozer Pediatrics 2002Dagger Selbst Pediatric Emergency Care 1999 Coteacute Pediatrics 2000 Kaushal JAMA 2001

Estudio de error de medicacioacuten en PediatriacuteaDe 1010 errores de medicacioacuten 298 (30) errores de prescripcioacuten 245 (24) error en la dispensacioacuten 410 (41) errores de administracioacuten 57 (6) involucroacute errores en el registro (MAR)

Las medicaciones maacutes comunes antiinfecciosos (17) analgeacutesicos y sedantes (15) agentes nutricionales (11) agentes gastrointestinales (8) agentes cardiovasculares (7)

(Miller Qual Saf Health Care 2006)

Desafiacuteos en el Departamento de Emergencia

bull Aacutembito de riesgo y complejidad altobull Falta equipamiento tamantildeo adecuadobull Oportunidades limitadas para monitoreo de la prescripcioacutenbull Falta personal entrenado en emergencias pediaacutetricasbull Stress emocional en la atencioacuten pediaacutetricabull Actividad febril caoacutetica con interrupciones y limitaciones de

tiempo hellipla atencioacuten en emergencia de

pediatriacutea es un sistema desafiante e imperfecto

Queacute se conoce

bull Los errores de medicacioacuten son frecuentes en el departamento de emergencia de pediatriacutea

bull La incidencia de errores de medicacioacuten durante la reanimacioacuten no ha sido investigado lo suficiente

bull Errores potencialmente serios ocurren en todas las etapas de la reanimacioacuten

bull Muchos errores soacutelo pueden detectarse por anaacutelisis de las jeringas (importante subregistro)

Kozer E BMJ 20043291321-26

ANTECEDENTES a nivel local ANTECEDENTES a nivel local

2001-2002Creacioacuten de comisioacuten para el disentildeo e implementacioacuten de un proyecto sobre el error y la seguridad de los pacientes

2003-2004Proyecto de Investigacioacuten con subsidio del Programa Vigi+a ndash Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten Resultados presentados en las 1ordm Jornadas Nacionales de Seguridad de los Pacientes y Error en Medicina

2005-2006Proyecto de Investigacioacuten con subsidio de la CONAPRIS del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten para un estudio colaborativo multiceacutentrico

1ordm proyecto Error en Medicina y Seguridad del Paciente

1 Hospital Asociacioacuten Meacutedica Bahiacutea Blanca

2 Instituto Lanari

2ordm proyecto Disentildeo e implementacioacuten de un programa de seguridad

en la atencioacuten de los pacientes

3 Hospital de Pediatriacutea Prof Dr Juan P Garrahan

4 Hospital de Nintildeos de la Santiacutesima Trinidad de Coacuterdoba

ANTECEDENTES

1 Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad aliente al personal de salud a incrementar su preocupacioacuten por los errores y riesgos en los procesos de atencioacuten2 Promover el reporte de incidentes errores de atencioacuten y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atencioacuten3 Construccioacuten de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atencioacuten de los pacientes

OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES

iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de

atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la

ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para

mejorar la seguridad de los pacientes

SINTESIS

La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error

bull Promover un cambio de la cultura organizacional

bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)

bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten

bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)

Lecciones aprendidas

bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial

bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario

bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes

bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad

Desafiacuteos

La cultura organizacional y el error en medicina

Herramientas para el abordaje

bull Metodologiacutea cualitativa

bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos

Cultura Organizacional (E Schein)

Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la

manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas

Definicioacuten

iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional

La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi

vel d

e ab

stra

ccioacute

n

-

+

Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura

Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo

Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Artefactos

Valores Adoptados

Supuestos Baacutesicos

1

2

3

Los Artefactos

Ceremonias y Celebraciones

Tres componentes

principales

Lenguaje

Patrones de Comportamiento

Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo

Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos

Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten

Valores Adoptados

Dos elementos que forman los Valores

Adoptados

Creencias

Valores

bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia

bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten

Los Supuestos Baacutesicos

Definicioacuten

bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos

La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno

El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten

Definiciones

La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de

sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones

bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas

bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas

Las culturas organizacionales existen

Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica

La cultura organizacional es un concepto socialmente

construido

La cultura organizacional provee a los miembros de la

organizacioacuten de una manera de comprender y darle

sentido a los eventos y siacutembolos

La cultura organizacional es una poderosa palanca para

guiar el comportamiento organizacional

Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten

iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para

tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)

bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja

bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia

bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip

BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor

temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje

- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)

- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS

- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores

- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)

Una cultura abierta y justa (imparcial)significa

hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos

hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos

para explicar lecciones aprendidas

Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo

RESPONSABLE de sus actos

ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA

ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)

Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa

Explicitar la finalidad

Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible

Definir roles y distribucioacuten de tareas

Divisioacuten de la autoridad y del poder formal

Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten

Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los

resultados

iquestCoacutemo empezar a organizarse

httpwwwerrorenmedicinaanmeduar

bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is

(often) difficult for researchers to know

where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)

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Existen dos aproximaciones que se contraponen para el anaacutelisis del error humano

Centrada en la persona (filosofiacutea predominante) Incumplimiento in intencionado Distracciones o lapsus Ejecucioacuten incorrecta de procedimientos Problemas de comunicacioacuten Decisioacuten de correr un determinado riesgo

Centrada en el sistema Todas las personas cometen errores Los errores son consecuencias y sus causas deben ser buscadas

en el sistema y corregidas Se debe intentar modificar las condiciones para evitar los errores o

mitigar sus consecuencias (defensas del sistema)

El modelo centrado en la persona contempla aspectos del trabajo de las personas como

mdash Incumplimiento intencionadomdash Distracciones o lapsus

mdash Ejecucioacuten incorrecta de procedimientos

mdash Problemas de comunicacioacutenmdash Decisioacuten de correr un

determinado riesgo (laquono va a pasar nadaraquo)

En el modelo centrado en el sistema no se trata decambiar la condicioacuten humana sino de cambiar lascondiciones en las que trabajan las personas

Idea central defensas (escudos) del sistema

Cuando ocurre un evento adverso lo importante no esquieacuten se equivocoacute sino coacutemo y por queacute las defensasfallaron

LEAPE L L Error in medicine JAMA 1994 2721 851-57

Riesgo

Meacutedicos

Enfermeriacutea

Laboratorio

Teacutecnicos

Dantildeo

Modelo del queso suizo (J Reason)

CAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)

ACCIDENTESRIESGOS

BARRERAS SUCESIVAS DE DEFENSA O PROTECCIOacuteN

ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS ACTIVAS(ej inatencioacuten no cumplimiento de procedimientos etc)

ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS LATENTES(ej falla de equipos deacuteficits de capacitacioacuten etc)

Queacute se sabe en pediatriacutea AAP y sus miembros fueron convocados a mejorar el sistema de

atencioacuten de salud para proveer la mejor atencioacuten y la maacutes segura de nintildeos y adolescentes a traveacutes de la iniciativa (Principles of Patient Safety in Pediatrics)

IOM no reporta informacioacuten en tema de seguridad en pediatriacutea

70 de la atencioacuten pediaacutetrica es en aacutembito ambulatorio escasa informacioacuten disponible

Poblacioacuten pediaacutetrica maacutes vulnerable (dosis de medicacioacuten peso comunicacioacuten con sus cuidadores y probable menor capacidad de neutralizar errores)

Mueren casi 4500 nintildeos en USA cada antildeo seguacuten un estudio de seguridad del paciente en nintildeos (Pediatrics 20041131741-6)

Queacute se sabe en pediatriacutea

bull Errores no relacionados con medicacioacuten en nintildeos hospitalizados son frecuentes comparables a adultos internados

bull Nintildeos con cuidados de salud especiales son especialmente vulnerables

bull Nintildeos tienen caracteriacutesticas uacutenicas (dependencia de los adultos para su cuidado y tratamiento equipamiento adecuado etc)

En pediatriacutea

Estudio subvencionado por la AHRQ revisaron 5700 mil HC de altas hospitalarias de personas lt 19 antildeos 27 estados antildeo 2000 Sobre la base de estos hallazgos los investigadores estimaron que los errores en la seguridad de los pacientes pediaacutetricos le cuesta a USA maacutes de $1bn (pound551m euro828m) anuales

Seguacuten Dra Marlene R Miller (autora liacuteder del estudio y directora de las iniciativas de calidad y seguridad en el Johns Hopkins Childrenrsquos Center en Baltimore) dijo que estos eventos podriacutean no haber pasado Los nintildeos lt de 1 antildeo y aquellos cubiertos por el Medicaid son los nintildeos que maacutes probablemente experimenten errores meacutedicos

Queacute conocemos de los errores de medicacioacutenbull Son maacutes frecuentes en el Departamento de Emergencia que en otras

aacutereas del hospitalbull Hay una correlacioacuten positiva con la falta de experiencia dagger y con el stress

fatiga Dagger

bull La sedacioacuten y reanimacioacuten son especialmente maacutes vulnerables a los errores

bull La frecuencia de EA por medicacioacuten son 3 veces maacutes frecuentes en nintildeos hospitalizados que en adultos

bull Los nintildeos tienen un riesgo mayor por la necesidad de dosis seguacuten peso (posibles errores de caacutelculo la praacutectica de diluir soluciones en stock y las reservas limitadas de respuesta a pequentildeas dosis de error

bull Existencia de datos que sugieren subregistro de errores de medicacioacuten

dagger Kozer Pediatrics 2002Dagger Selbst Pediatric Emergency Care 1999 Coteacute Pediatrics 2000 Kaushal JAMA 2001

Estudio de error de medicacioacuten en PediatriacuteaDe 1010 errores de medicacioacuten 298 (30) errores de prescripcioacuten 245 (24) error en la dispensacioacuten 410 (41) errores de administracioacuten 57 (6) involucroacute errores en el registro (MAR)

Las medicaciones maacutes comunes antiinfecciosos (17) analgeacutesicos y sedantes (15) agentes nutricionales (11) agentes gastrointestinales (8) agentes cardiovasculares (7)

(Miller Qual Saf Health Care 2006)

Desafiacuteos en el Departamento de Emergencia

bull Aacutembito de riesgo y complejidad altobull Falta equipamiento tamantildeo adecuadobull Oportunidades limitadas para monitoreo de la prescripcioacutenbull Falta personal entrenado en emergencias pediaacutetricasbull Stress emocional en la atencioacuten pediaacutetricabull Actividad febril caoacutetica con interrupciones y limitaciones de

tiempo hellipla atencioacuten en emergencia de

pediatriacutea es un sistema desafiante e imperfecto

Queacute se conoce

bull Los errores de medicacioacuten son frecuentes en el departamento de emergencia de pediatriacutea

bull La incidencia de errores de medicacioacuten durante la reanimacioacuten no ha sido investigado lo suficiente

bull Errores potencialmente serios ocurren en todas las etapas de la reanimacioacuten

bull Muchos errores soacutelo pueden detectarse por anaacutelisis de las jeringas (importante subregistro)

Kozer E BMJ 20043291321-26

ANTECEDENTES a nivel local ANTECEDENTES a nivel local

2001-2002Creacioacuten de comisioacuten para el disentildeo e implementacioacuten de un proyecto sobre el error y la seguridad de los pacientes

2003-2004Proyecto de Investigacioacuten con subsidio del Programa Vigi+a ndash Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten Resultados presentados en las 1ordm Jornadas Nacionales de Seguridad de los Pacientes y Error en Medicina

2005-2006Proyecto de Investigacioacuten con subsidio de la CONAPRIS del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten para un estudio colaborativo multiceacutentrico

1ordm proyecto Error en Medicina y Seguridad del Paciente

1 Hospital Asociacioacuten Meacutedica Bahiacutea Blanca

2 Instituto Lanari

2ordm proyecto Disentildeo e implementacioacuten de un programa de seguridad

en la atencioacuten de los pacientes

3 Hospital de Pediatriacutea Prof Dr Juan P Garrahan

4 Hospital de Nintildeos de la Santiacutesima Trinidad de Coacuterdoba

ANTECEDENTES

1 Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad aliente al personal de salud a incrementar su preocupacioacuten por los errores y riesgos en los procesos de atencioacuten2 Promover el reporte de incidentes errores de atencioacuten y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atencioacuten3 Construccioacuten de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atencioacuten de los pacientes

OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES

iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de

atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la

ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para

mejorar la seguridad de los pacientes

SINTESIS

La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error

bull Promover un cambio de la cultura organizacional

bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)

bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten

bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)

Lecciones aprendidas

bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial

bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario

bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes

bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad

Desafiacuteos

La cultura organizacional y el error en medicina

Herramientas para el abordaje

bull Metodologiacutea cualitativa

bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos

Cultura Organizacional (E Schein)

Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la

manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas

Definicioacuten

iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional

La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi

vel d

e ab

stra

ccioacute

n

-

+

Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura

Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo

Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Artefactos

Valores Adoptados

Supuestos Baacutesicos

1

2

3

Los Artefactos

Ceremonias y Celebraciones

Tres componentes

principales

Lenguaje

Patrones de Comportamiento

Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo

Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos

Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten

Valores Adoptados

Dos elementos que forman los Valores

Adoptados

Creencias

Valores

bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia

bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten

Los Supuestos Baacutesicos

Definicioacuten

bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos

La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno

El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten

Definiciones

La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de

sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones

bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas

bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas

Las culturas organizacionales existen

Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica

La cultura organizacional es un concepto socialmente

construido

La cultura organizacional provee a los miembros de la

organizacioacuten de una manera de comprender y darle

sentido a los eventos y siacutembolos

La cultura organizacional es una poderosa palanca para

guiar el comportamiento organizacional

Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten

iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para

tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)

bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja

bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia

bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip

BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor

temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje

- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)

- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS

- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores

- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)

Una cultura abierta y justa (imparcial)significa

hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos

hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos

para explicar lecciones aprendidas

Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo

RESPONSABLE de sus actos

ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA

ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)

Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa

Explicitar la finalidad

Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible

Definir roles y distribucioacuten de tareas

Divisioacuten de la autoridad y del poder formal

Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten

Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los

resultados

iquestCoacutemo empezar a organizarse

httpwwwerrorenmedicinaanmeduar

bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is

(often) difficult for researchers to know

where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)

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El modelo centrado en la persona contempla aspectos del trabajo de las personas como

mdash Incumplimiento intencionadomdash Distracciones o lapsus

mdash Ejecucioacuten incorrecta de procedimientos

mdash Problemas de comunicacioacutenmdash Decisioacuten de correr un

determinado riesgo (laquono va a pasar nadaraquo)

En el modelo centrado en el sistema no se trata decambiar la condicioacuten humana sino de cambiar lascondiciones en las que trabajan las personas

Idea central defensas (escudos) del sistema

Cuando ocurre un evento adverso lo importante no esquieacuten se equivocoacute sino coacutemo y por queacute las defensasfallaron

LEAPE L L Error in medicine JAMA 1994 2721 851-57

Riesgo

Meacutedicos

Enfermeriacutea

Laboratorio

Teacutecnicos

Dantildeo

Modelo del queso suizo (J Reason)

CAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)

ACCIDENTESRIESGOS

BARRERAS SUCESIVAS DE DEFENSA O PROTECCIOacuteN

ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS ACTIVAS(ej inatencioacuten no cumplimiento de procedimientos etc)

ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS LATENTES(ej falla de equipos deacuteficits de capacitacioacuten etc)

Queacute se sabe en pediatriacutea AAP y sus miembros fueron convocados a mejorar el sistema de

atencioacuten de salud para proveer la mejor atencioacuten y la maacutes segura de nintildeos y adolescentes a traveacutes de la iniciativa (Principles of Patient Safety in Pediatrics)

IOM no reporta informacioacuten en tema de seguridad en pediatriacutea

70 de la atencioacuten pediaacutetrica es en aacutembito ambulatorio escasa informacioacuten disponible

Poblacioacuten pediaacutetrica maacutes vulnerable (dosis de medicacioacuten peso comunicacioacuten con sus cuidadores y probable menor capacidad de neutralizar errores)

Mueren casi 4500 nintildeos en USA cada antildeo seguacuten un estudio de seguridad del paciente en nintildeos (Pediatrics 20041131741-6)

Queacute se sabe en pediatriacutea

bull Errores no relacionados con medicacioacuten en nintildeos hospitalizados son frecuentes comparables a adultos internados

bull Nintildeos con cuidados de salud especiales son especialmente vulnerables

bull Nintildeos tienen caracteriacutesticas uacutenicas (dependencia de los adultos para su cuidado y tratamiento equipamiento adecuado etc)

En pediatriacutea

Estudio subvencionado por la AHRQ revisaron 5700 mil HC de altas hospitalarias de personas lt 19 antildeos 27 estados antildeo 2000 Sobre la base de estos hallazgos los investigadores estimaron que los errores en la seguridad de los pacientes pediaacutetricos le cuesta a USA maacutes de $1bn (pound551m euro828m) anuales

Seguacuten Dra Marlene R Miller (autora liacuteder del estudio y directora de las iniciativas de calidad y seguridad en el Johns Hopkins Childrenrsquos Center en Baltimore) dijo que estos eventos podriacutean no haber pasado Los nintildeos lt de 1 antildeo y aquellos cubiertos por el Medicaid son los nintildeos que maacutes probablemente experimenten errores meacutedicos

Queacute conocemos de los errores de medicacioacutenbull Son maacutes frecuentes en el Departamento de Emergencia que en otras

aacutereas del hospitalbull Hay una correlacioacuten positiva con la falta de experiencia dagger y con el stress

fatiga Dagger

bull La sedacioacuten y reanimacioacuten son especialmente maacutes vulnerables a los errores

bull La frecuencia de EA por medicacioacuten son 3 veces maacutes frecuentes en nintildeos hospitalizados que en adultos

bull Los nintildeos tienen un riesgo mayor por la necesidad de dosis seguacuten peso (posibles errores de caacutelculo la praacutectica de diluir soluciones en stock y las reservas limitadas de respuesta a pequentildeas dosis de error

bull Existencia de datos que sugieren subregistro de errores de medicacioacuten

dagger Kozer Pediatrics 2002Dagger Selbst Pediatric Emergency Care 1999 Coteacute Pediatrics 2000 Kaushal JAMA 2001

Estudio de error de medicacioacuten en PediatriacuteaDe 1010 errores de medicacioacuten 298 (30) errores de prescripcioacuten 245 (24) error en la dispensacioacuten 410 (41) errores de administracioacuten 57 (6) involucroacute errores en el registro (MAR)

Las medicaciones maacutes comunes antiinfecciosos (17) analgeacutesicos y sedantes (15) agentes nutricionales (11) agentes gastrointestinales (8) agentes cardiovasculares (7)

(Miller Qual Saf Health Care 2006)

Desafiacuteos en el Departamento de Emergencia

bull Aacutembito de riesgo y complejidad altobull Falta equipamiento tamantildeo adecuadobull Oportunidades limitadas para monitoreo de la prescripcioacutenbull Falta personal entrenado en emergencias pediaacutetricasbull Stress emocional en la atencioacuten pediaacutetricabull Actividad febril caoacutetica con interrupciones y limitaciones de

tiempo hellipla atencioacuten en emergencia de

pediatriacutea es un sistema desafiante e imperfecto

Queacute se conoce

bull Los errores de medicacioacuten son frecuentes en el departamento de emergencia de pediatriacutea

bull La incidencia de errores de medicacioacuten durante la reanimacioacuten no ha sido investigado lo suficiente

bull Errores potencialmente serios ocurren en todas las etapas de la reanimacioacuten

bull Muchos errores soacutelo pueden detectarse por anaacutelisis de las jeringas (importante subregistro)

Kozer E BMJ 20043291321-26

ANTECEDENTES a nivel local ANTECEDENTES a nivel local

2001-2002Creacioacuten de comisioacuten para el disentildeo e implementacioacuten de un proyecto sobre el error y la seguridad de los pacientes

2003-2004Proyecto de Investigacioacuten con subsidio del Programa Vigi+a ndash Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten Resultados presentados en las 1ordm Jornadas Nacionales de Seguridad de los Pacientes y Error en Medicina

2005-2006Proyecto de Investigacioacuten con subsidio de la CONAPRIS del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten para un estudio colaborativo multiceacutentrico

1ordm proyecto Error en Medicina y Seguridad del Paciente

1 Hospital Asociacioacuten Meacutedica Bahiacutea Blanca

2 Instituto Lanari

2ordm proyecto Disentildeo e implementacioacuten de un programa de seguridad

en la atencioacuten de los pacientes

3 Hospital de Pediatriacutea Prof Dr Juan P Garrahan

4 Hospital de Nintildeos de la Santiacutesima Trinidad de Coacuterdoba

ANTECEDENTES

1 Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad aliente al personal de salud a incrementar su preocupacioacuten por los errores y riesgos en los procesos de atencioacuten2 Promover el reporte de incidentes errores de atencioacuten y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atencioacuten3 Construccioacuten de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atencioacuten de los pacientes

OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES

iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de

atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la

ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para

mejorar la seguridad de los pacientes

SINTESIS

La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error

bull Promover un cambio de la cultura organizacional

bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)

bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten

bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)

Lecciones aprendidas

bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial

bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario

bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes

bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad

Desafiacuteos

La cultura organizacional y el error en medicina

Herramientas para el abordaje

bull Metodologiacutea cualitativa

bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos

Cultura Organizacional (E Schein)

Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la

manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas

Definicioacuten

iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional

La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi

vel d

e ab

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ccioacute

n

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+

Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura

Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo

Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Artefactos

Valores Adoptados

Supuestos Baacutesicos

1

2

3

Los Artefactos

Ceremonias y Celebraciones

Tres componentes

principales

Lenguaje

Patrones de Comportamiento

Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo

Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos

Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten

Valores Adoptados

Dos elementos que forman los Valores

Adoptados

Creencias

Valores

bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia

bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten

Los Supuestos Baacutesicos

Definicioacuten

bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos

La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno

El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten

Definiciones

La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de

sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones

bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas

bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas

Las culturas organizacionales existen

Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica

La cultura organizacional es un concepto socialmente

construido

La cultura organizacional provee a los miembros de la

organizacioacuten de una manera de comprender y darle

sentido a los eventos y siacutembolos

La cultura organizacional es una poderosa palanca para

guiar el comportamiento organizacional

Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten

iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para

tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)

bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja

bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia

bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip

BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor

temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje

- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)

- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS

- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores

- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)

Una cultura abierta y justa (imparcial)significa

hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos

hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos

para explicar lecciones aprendidas

Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo

RESPONSABLE de sus actos

ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA

ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)

Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa

Explicitar la finalidad

Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible

Definir roles y distribucioacuten de tareas

Divisioacuten de la autoridad y del poder formal

Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten

Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los

resultados

iquestCoacutemo empezar a organizarse

httpwwwerrorenmedicinaanmeduar

bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is

(often) difficult for researchers to know

where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)

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En el modelo centrado en el sistema no se trata decambiar la condicioacuten humana sino de cambiar lascondiciones en las que trabajan las personas

Idea central defensas (escudos) del sistema

Cuando ocurre un evento adverso lo importante no esquieacuten se equivocoacute sino coacutemo y por queacute las defensasfallaron

LEAPE L L Error in medicine JAMA 1994 2721 851-57

Riesgo

Meacutedicos

Enfermeriacutea

Laboratorio

Teacutecnicos

Dantildeo

Modelo del queso suizo (J Reason)

CAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)

ACCIDENTESRIESGOS

BARRERAS SUCESIVAS DE DEFENSA O PROTECCIOacuteN

ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS ACTIVAS(ej inatencioacuten no cumplimiento de procedimientos etc)

ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS LATENTES(ej falla de equipos deacuteficits de capacitacioacuten etc)

Queacute se sabe en pediatriacutea AAP y sus miembros fueron convocados a mejorar el sistema de

atencioacuten de salud para proveer la mejor atencioacuten y la maacutes segura de nintildeos y adolescentes a traveacutes de la iniciativa (Principles of Patient Safety in Pediatrics)

IOM no reporta informacioacuten en tema de seguridad en pediatriacutea

70 de la atencioacuten pediaacutetrica es en aacutembito ambulatorio escasa informacioacuten disponible

Poblacioacuten pediaacutetrica maacutes vulnerable (dosis de medicacioacuten peso comunicacioacuten con sus cuidadores y probable menor capacidad de neutralizar errores)

Mueren casi 4500 nintildeos en USA cada antildeo seguacuten un estudio de seguridad del paciente en nintildeos (Pediatrics 20041131741-6)

Queacute se sabe en pediatriacutea

bull Errores no relacionados con medicacioacuten en nintildeos hospitalizados son frecuentes comparables a adultos internados

bull Nintildeos con cuidados de salud especiales son especialmente vulnerables

bull Nintildeos tienen caracteriacutesticas uacutenicas (dependencia de los adultos para su cuidado y tratamiento equipamiento adecuado etc)

En pediatriacutea

Estudio subvencionado por la AHRQ revisaron 5700 mil HC de altas hospitalarias de personas lt 19 antildeos 27 estados antildeo 2000 Sobre la base de estos hallazgos los investigadores estimaron que los errores en la seguridad de los pacientes pediaacutetricos le cuesta a USA maacutes de $1bn (pound551m euro828m) anuales

Seguacuten Dra Marlene R Miller (autora liacuteder del estudio y directora de las iniciativas de calidad y seguridad en el Johns Hopkins Childrenrsquos Center en Baltimore) dijo que estos eventos podriacutean no haber pasado Los nintildeos lt de 1 antildeo y aquellos cubiertos por el Medicaid son los nintildeos que maacutes probablemente experimenten errores meacutedicos

Queacute conocemos de los errores de medicacioacutenbull Son maacutes frecuentes en el Departamento de Emergencia que en otras

aacutereas del hospitalbull Hay una correlacioacuten positiva con la falta de experiencia dagger y con el stress

fatiga Dagger

bull La sedacioacuten y reanimacioacuten son especialmente maacutes vulnerables a los errores

bull La frecuencia de EA por medicacioacuten son 3 veces maacutes frecuentes en nintildeos hospitalizados que en adultos

bull Los nintildeos tienen un riesgo mayor por la necesidad de dosis seguacuten peso (posibles errores de caacutelculo la praacutectica de diluir soluciones en stock y las reservas limitadas de respuesta a pequentildeas dosis de error

bull Existencia de datos que sugieren subregistro de errores de medicacioacuten

dagger Kozer Pediatrics 2002Dagger Selbst Pediatric Emergency Care 1999 Coteacute Pediatrics 2000 Kaushal JAMA 2001

Estudio de error de medicacioacuten en PediatriacuteaDe 1010 errores de medicacioacuten 298 (30) errores de prescripcioacuten 245 (24) error en la dispensacioacuten 410 (41) errores de administracioacuten 57 (6) involucroacute errores en el registro (MAR)

Las medicaciones maacutes comunes antiinfecciosos (17) analgeacutesicos y sedantes (15) agentes nutricionales (11) agentes gastrointestinales (8) agentes cardiovasculares (7)

(Miller Qual Saf Health Care 2006)

Desafiacuteos en el Departamento de Emergencia

bull Aacutembito de riesgo y complejidad altobull Falta equipamiento tamantildeo adecuadobull Oportunidades limitadas para monitoreo de la prescripcioacutenbull Falta personal entrenado en emergencias pediaacutetricasbull Stress emocional en la atencioacuten pediaacutetricabull Actividad febril caoacutetica con interrupciones y limitaciones de

tiempo hellipla atencioacuten en emergencia de

pediatriacutea es un sistema desafiante e imperfecto

Queacute se conoce

bull Los errores de medicacioacuten son frecuentes en el departamento de emergencia de pediatriacutea

bull La incidencia de errores de medicacioacuten durante la reanimacioacuten no ha sido investigado lo suficiente

bull Errores potencialmente serios ocurren en todas las etapas de la reanimacioacuten

bull Muchos errores soacutelo pueden detectarse por anaacutelisis de las jeringas (importante subregistro)

Kozer E BMJ 20043291321-26

ANTECEDENTES a nivel local ANTECEDENTES a nivel local

2001-2002Creacioacuten de comisioacuten para el disentildeo e implementacioacuten de un proyecto sobre el error y la seguridad de los pacientes

2003-2004Proyecto de Investigacioacuten con subsidio del Programa Vigi+a ndash Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten Resultados presentados en las 1ordm Jornadas Nacionales de Seguridad de los Pacientes y Error en Medicina

2005-2006Proyecto de Investigacioacuten con subsidio de la CONAPRIS del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten para un estudio colaborativo multiceacutentrico

1ordm proyecto Error en Medicina y Seguridad del Paciente

1 Hospital Asociacioacuten Meacutedica Bahiacutea Blanca

2 Instituto Lanari

2ordm proyecto Disentildeo e implementacioacuten de un programa de seguridad

en la atencioacuten de los pacientes

3 Hospital de Pediatriacutea Prof Dr Juan P Garrahan

4 Hospital de Nintildeos de la Santiacutesima Trinidad de Coacuterdoba

ANTECEDENTES

1 Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad aliente al personal de salud a incrementar su preocupacioacuten por los errores y riesgos en los procesos de atencioacuten2 Promover el reporte de incidentes errores de atencioacuten y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atencioacuten3 Construccioacuten de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atencioacuten de los pacientes

OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES

iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de

atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la

ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para

mejorar la seguridad de los pacientes

SINTESIS

La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error

bull Promover un cambio de la cultura organizacional

bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)

bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten

bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)

Lecciones aprendidas

bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial

bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario

bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes

bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad

Desafiacuteos

La cultura organizacional y el error en medicina

Herramientas para el abordaje

bull Metodologiacutea cualitativa

bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos

Cultura Organizacional (E Schein)

Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la

manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas

Definicioacuten

iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional

La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi

vel d

e ab

stra

ccioacute

n

-

+

Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura

Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo

Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Artefactos

Valores Adoptados

Supuestos Baacutesicos

1

2

3

Los Artefactos

Ceremonias y Celebraciones

Tres componentes

principales

Lenguaje

Patrones de Comportamiento

Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo

Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos

Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten

Valores Adoptados

Dos elementos que forman los Valores

Adoptados

Creencias

Valores

bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia

bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten

Los Supuestos Baacutesicos

Definicioacuten

bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos

La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno

El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten

Definiciones

La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de

sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones

bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas

bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas

Las culturas organizacionales existen

Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica

La cultura organizacional es un concepto socialmente

construido

La cultura organizacional provee a los miembros de la

organizacioacuten de una manera de comprender y darle

sentido a los eventos y siacutembolos

La cultura organizacional es una poderosa palanca para

guiar el comportamiento organizacional

Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten

iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para

tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)

bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja

bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia

bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip

BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor

temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje

- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)

- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS

- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores

- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)

Una cultura abierta y justa (imparcial)significa

hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos

hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos

para explicar lecciones aprendidas

Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo

RESPONSABLE de sus actos

ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA

ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)

Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa

Explicitar la finalidad

Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible

Definir roles y distribucioacuten de tareas

Divisioacuten de la autoridad y del poder formal

Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten

Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los

resultados

iquestCoacutemo empezar a organizarse

httpwwwerrorenmedicinaanmeduar

bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is

(often) difficult for researchers to know

where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)

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Riesgo

Meacutedicos

Enfermeriacutea

Laboratorio

Teacutecnicos

Dantildeo

Modelo del queso suizo (J Reason)

CAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)

ACCIDENTESRIESGOS

BARRERAS SUCESIVAS DE DEFENSA O PROTECCIOacuteN

ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS ACTIVAS(ej inatencioacuten no cumplimiento de procedimientos etc)

ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS LATENTES(ej falla de equipos deacuteficits de capacitacioacuten etc)

Queacute se sabe en pediatriacutea AAP y sus miembros fueron convocados a mejorar el sistema de

atencioacuten de salud para proveer la mejor atencioacuten y la maacutes segura de nintildeos y adolescentes a traveacutes de la iniciativa (Principles of Patient Safety in Pediatrics)

IOM no reporta informacioacuten en tema de seguridad en pediatriacutea

70 de la atencioacuten pediaacutetrica es en aacutembito ambulatorio escasa informacioacuten disponible

Poblacioacuten pediaacutetrica maacutes vulnerable (dosis de medicacioacuten peso comunicacioacuten con sus cuidadores y probable menor capacidad de neutralizar errores)

Mueren casi 4500 nintildeos en USA cada antildeo seguacuten un estudio de seguridad del paciente en nintildeos (Pediatrics 20041131741-6)

Queacute se sabe en pediatriacutea

bull Errores no relacionados con medicacioacuten en nintildeos hospitalizados son frecuentes comparables a adultos internados

bull Nintildeos con cuidados de salud especiales son especialmente vulnerables

bull Nintildeos tienen caracteriacutesticas uacutenicas (dependencia de los adultos para su cuidado y tratamiento equipamiento adecuado etc)

En pediatriacutea

Estudio subvencionado por la AHRQ revisaron 5700 mil HC de altas hospitalarias de personas lt 19 antildeos 27 estados antildeo 2000 Sobre la base de estos hallazgos los investigadores estimaron que los errores en la seguridad de los pacientes pediaacutetricos le cuesta a USA maacutes de $1bn (pound551m euro828m) anuales

Seguacuten Dra Marlene R Miller (autora liacuteder del estudio y directora de las iniciativas de calidad y seguridad en el Johns Hopkins Childrenrsquos Center en Baltimore) dijo que estos eventos podriacutean no haber pasado Los nintildeos lt de 1 antildeo y aquellos cubiertos por el Medicaid son los nintildeos que maacutes probablemente experimenten errores meacutedicos

Queacute conocemos de los errores de medicacioacutenbull Son maacutes frecuentes en el Departamento de Emergencia que en otras

aacutereas del hospitalbull Hay una correlacioacuten positiva con la falta de experiencia dagger y con el stress

fatiga Dagger

bull La sedacioacuten y reanimacioacuten son especialmente maacutes vulnerables a los errores

bull La frecuencia de EA por medicacioacuten son 3 veces maacutes frecuentes en nintildeos hospitalizados que en adultos

bull Los nintildeos tienen un riesgo mayor por la necesidad de dosis seguacuten peso (posibles errores de caacutelculo la praacutectica de diluir soluciones en stock y las reservas limitadas de respuesta a pequentildeas dosis de error

bull Existencia de datos que sugieren subregistro de errores de medicacioacuten

dagger Kozer Pediatrics 2002Dagger Selbst Pediatric Emergency Care 1999 Coteacute Pediatrics 2000 Kaushal JAMA 2001

Estudio de error de medicacioacuten en PediatriacuteaDe 1010 errores de medicacioacuten 298 (30) errores de prescripcioacuten 245 (24) error en la dispensacioacuten 410 (41) errores de administracioacuten 57 (6) involucroacute errores en el registro (MAR)

Las medicaciones maacutes comunes antiinfecciosos (17) analgeacutesicos y sedantes (15) agentes nutricionales (11) agentes gastrointestinales (8) agentes cardiovasculares (7)

(Miller Qual Saf Health Care 2006)

Desafiacuteos en el Departamento de Emergencia

bull Aacutembito de riesgo y complejidad altobull Falta equipamiento tamantildeo adecuadobull Oportunidades limitadas para monitoreo de la prescripcioacutenbull Falta personal entrenado en emergencias pediaacutetricasbull Stress emocional en la atencioacuten pediaacutetricabull Actividad febril caoacutetica con interrupciones y limitaciones de

tiempo hellipla atencioacuten en emergencia de

pediatriacutea es un sistema desafiante e imperfecto

Queacute se conoce

bull Los errores de medicacioacuten son frecuentes en el departamento de emergencia de pediatriacutea

bull La incidencia de errores de medicacioacuten durante la reanimacioacuten no ha sido investigado lo suficiente

bull Errores potencialmente serios ocurren en todas las etapas de la reanimacioacuten

bull Muchos errores soacutelo pueden detectarse por anaacutelisis de las jeringas (importante subregistro)

Kozer E BMJ 20043291321-26

ANTECEDENTES a nivel local ANTECEDENTES a nivel local

2001-2002Creacioacuten de comisioacuten para el disentildeo e implementacioacuten de un proyecto sobre el error y la seguridad de los pacientes

2003-2004Proyecto de Investigacioacuten con subsidio del Programa Vigi+a ndash Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten Resultados presentados en las 1ordm Jornadas Nacionales de Seguridad de los Pacientes y Error en Medicina

2005-2006Proyecto de Investigacioacuten con subsidio de la CONAPRIS del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten para un estudio colaborativo multiceacutentrico

1ordm proyecto Error en Medicina y Seguridad del Paciente

1 Hospital Asociacioacuten Meacutedica Bahiacutea Blanca

2 Instituto Lanari

2ordm proyecto Disentildeo e implementacioacuten de un programa de seguridad

en la atencioacuten de los pacientes

3 Hospital de Pediatriacutea Prof Dr Juan P Garrahan

4 Hospital de Nintildeos de la Santiacutesima Trinidad de Coacuterdoba

ANTECEDENTES

1 Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad aliente al personal de salud a incrementar su preocupacioacuten por los errores y riesgos en los procesos de atencioacuten2 Promover el reporte de incidentes errores de atencioacuten y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atencioacuten3 Construccioacuten de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atencioacuten de los pacientes

OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES

iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de

atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la

ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para

mejorar la seguridad de los pacientes

SINTESIS

La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error

bull Promover un cambio de la cultura organizacional

bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)

bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten

bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)

Lecciones aprendidas

bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial

bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario

bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes

bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad

Desafiacuteos

La cultura organizacional y el error en medicina

Herramientas para el abordaje

bull Metodologiacutea cualitativa

bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos

Cultura Organizacional (E Schein)

Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la

manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas

Definicioacuten

iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional

La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi

vel d

e ab

stra

ccioacute

n

-

+

Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura

Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo

Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Artefactos

Valores Adoptados

Supuestos Baacutesicos

1

2

3

Los Artefactos

Ceremonias y Celebraciones

Tres componentes

principales

Lenguaje

Patrones de Comportamiento

Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo

Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos

Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten

Valores Adoptados

Dos elementos que forman los Valores

Adoptados

Creencias

Valores

bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia

bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten

Los Supuestos Baacutesicos

Definicioacuten

bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos

La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno

El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten

Definiciones

La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de

sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones

bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas

bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas

Las culturas organizacionales existen

Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica

La cultura organizacional es un concepto socialmente

construido

La cultura organizacional provee a los miembros de la

organizacioacuten de una manera de comprender y darle

sentido a los eventos y siacutembolos

La cultura organizacional es una poderosa palanca para

guiar el comportamiento organizacional

Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten

iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para

tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)

bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja

bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia

bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip

BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor

temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje

- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)

- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS

- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores

- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)

Una cultura abierta y justa (imparcial)significa

hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos

hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos

para explicar lecciones aprendidas

Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo

RESPONSABLE de sus actos

ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA

ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)

Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa

Explicitar la finalidad

Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible

Definir roles y distribucioacuten de tareas

Divisioacuten de la autoridad y del poder formal

Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten

Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los

resultados

iquestCoacutemo empezar a organizarse

httpwwwerrorenmedicinaanmeduar

bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is

(often) difficult for researchers to know

where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)

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CAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)

ACCIDENTESRIESGOS

BARRERAS SUCESIVAS DE DEFENSA O PROTECCIOacuteN

ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS ACTIVAS(ej inatencioacuten no cumplimiento de procedimientos etc)

ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS LATENTES(ej falla de equipos deacuteficits de capacitacioacuten etc)

Queacute se sabe en pediatriacutea AAP y sus miembros fueron convocados a mejorar el sistema de

atencioacuten de salud para proveer la mejor atencioacuten y la maacutes segura de nintildeos y adolescentes a traveacutes de la iniciativa (Principles of Patient Safety in Pediatrics)

IOM no reporta informacioacuten en tema de seguridad en pediatriacutea

70 de la atencioacuten pediaacutetrica es en aacutembito ambulatorio escasa informacioacuten disponible

Poblacioacuten pediaacutetrica maacutes vulnerable (dosis de medicacioacuten peso comunicacioacuten con sus cuidadores y probable menor capacidad de neutralizar errores)

Mueren casi 4500 nintildeos en USA cada antildeo seguacuten un estudio de seguridad del paciente en nintildeos (Pediatrics 20041131741-6)

Queacute se sabe en pediatriacutea

bull Errores no relacionados con medicacioacuten en nintildeos hospitalizados son frecuentes comparables a adultos internados

bull Nintildeos con cuidados de salud especiales son especialmente vulnerables

bull Nintildeos tienen caracteriacutesticas uacutenicas (dependencia de los adultos para su cuidado y tratamiento equipamiento adecuado etc)

En pediatriacutea

Estudio subvencionado por la AHRQ revisaron 5700 mil HC de altas hospitalarias de personas lt 19 antildeos 27 estados antildeo 2000 Sobre la base de estos hallazgos los investigadores estimaron que los errores en la seguridad de los pacientes pediaacutetricos le cuesta a USA maacutes de $1bn (pound551m euro828m) anuales

Seguacuten Dra Marlene R Miller (autora liacuteder del estudio y directora de las iniciativas de calidad y seguridad en el Johns Hopkins Childrenrsquos Center en Baltimore) dijo que estos eventos podriacutean no haber pasado Los nintildeos lt de 1 antildeo y aquellos cubiertos por el Medicaid son los nintildeos que maacutes probablemente experimenten errores meacutedicos

Queacute conocemos de los errores de medicacioacutenbull Son maacutes frecuentes en el Departamento de Emergencia que en otras

aacutereas del hospitalbull Hay una correlacioacuten positiva con la falta de experiencia dagger y con el stress

fatiga Dagger

bull La sedacioacuten y reanimacioacuten son especialmente maacutes vulnerables a los errores

bull La frecuencia de EA por medicacioacuten son 3 veces maacutes frecuentes en nintildeos hospitalizados que en adultos

bull Los nintildeos tienen un riesgo mayor por la necesidad de dosis seguacuten peso (posibles errores de caacutelculo la praacutectica de diluir soluciones en stock y las reservas limitadas de respuesta a pequentildeas dosis de error

bull Existencia de datos que sugieren subregistro de errores de medicacioacuten

dagger Kozer Pediatrics 2002Dagger Selbst Pediatric Emergency Care 1999 Coteacute Pediatrics 2000 Kaushal JAMA 2001

Estudio de error de medicacioacuten en PediatriacuteaDe 1010 errores de medicacioacuten 298 (30) errores de prescripcioacuten 245 (24) error en la dispensacioacuten 410 (41) errores de administracioacuten 57 (6) involucroacute errores en el registro (MAR)

Las medicaciones maacutes comunes antiinfecciosos (17) analgeacutesicos y sedantes (15) agentes nutricionales (11) agentes gastrointestinales (8) agentes cardiovasculares (7)

(Miller Qual Saf Health Care 2006)

Desafiacuteos en el Departamento de Emergencia

bull Aacutembito de riesgo y complejidad altobull Falta equipamiento tamantildeo adecuadobull Oportunidades limitadas para monitoreo de la prescripcioacutenbull Falta personal entrenado en emergencias pediaacutetricasbull Stress emocional en la atencioacuten pediaacutetricabull Actividad febril caoacutetica con interrupciones y limitaciones de

tiempo hellipla atencioacuten en emergencia de

pediatriacutea es un sistema desafiante e imperfecto

Queacute se conoce

bull Los errores de medicacioacuten son frecuentes en el departamento de emergencia de pediatriacutea

bull La incidencia de errores de medicacioacuten durante la reanimacioacuten no ha sido investigado lo suficiente

bull Errores potencialmente serios ocurren en todas las etapas de la reanimacioacuten

bull Muchos errores soacutelo pueden detectarse por anaacutelisis de las jeringas (importante subregistro)

Kozer E BMJ 20043291321-26

ANTECEDENTES a nivel local ANTECEDENTES a nivel local

2001-2002Creacioacuten de comisioacuten para el disentildeo e implementacioacuten de un proyecto sobre el error y la seguridad de los pacientes

2003-2004Proyecto de Investigacioacuten con subsidio del Programa Vigi+a ndash Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten Resultados presentados en las 1ordm Jornadas Nacionales de Seguridad de los Pacientes y Error en Medicina

2005-2006Proyecto de Investigacioacuten con subsidio de la CONAPRIS del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten para un estudio colaborativo multiceacutentrico

1ordm proyecto Error en Medicina y Seguridad del Paciente

1 Hospital Asociacioacuten Meacutedica Bahiacutea Blanca

2 Instituto Lanari

2ordm proyecto Disentildeo e implementacioacuten de un programa de seguridad

en la atencioacuten de los pacientes

3 Hospital de Pediatriacutea Prof Dr Juan P Garrahan

4 Hospital de Nintildeos de la Santiacutesima Trinidad de Coacuterdoba

ANTECEDENTES

1 Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad aliente al personal de salud a incrementar su preocupacioacuten por los errores y riesgos en los procesos de atencioacuten2 Promover el reporte de incidentes errores de atencioacuten y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atencioacuten3 Construccioacuten de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atencioacuten de los pacientes

OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES

iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de

atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la

ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para

mejorar la seguridad de los pacientes

SINTESIS

La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error

bull Promover un cambio de la cultura organizacional

bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)

bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten

bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)

Lecciones aprendidas

bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial

bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario

bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes

bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad

Desafiacuteos

La cultura organizacional y el error en medicina

Herramientas para el abordaje

bull Metodologiacutea cualitativa

bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos

Cultura Organizacional (E Schein)

Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la

manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas

Definicioacuten

iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional

La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi

vel d

e ab

stra

ccioacute

n

-

+

Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura

Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo

Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Artefactos

Valores Adoptados

Supuestos Baacutesicos

1

2

3

Los Artefactos

Ceremonias y Celebraciones

Tres componentes

principales

Lenguaje

Patrones de Comportamiento

Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo

Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos

Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten

Valores Adoptados

Dos elementos que forman los Valores

Adoptados

Creencias

Valores

bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia

bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten

Los Supuestos Baacutesicos

Definicioacuten

bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos

La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno

El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten

Definiciones

La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de

sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones

bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas

bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas

Las culturas organizacionales existen

Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica

La cultura organizacional es un concepto socialmente

construido

La cultura organizacional provee a los miembros de la

organizacioacuten de una manera de comprender y darle

sentido a los eventos y siacutembolos

La cultura organizacional es una poderosa palanca para

guiar el comportamiento organizacional

Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten

iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para

tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)

bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja

bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia

bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip

BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor

temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje

- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)

- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS

- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores

- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)

Una cultura abierta y justa (imparcial)significa

hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos

hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos

para explicar lecciones aprendidas

Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo

RESPONSABLE de sus actos

ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA

ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)

Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa

Explicitar la finalidad

Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible

Definir roles y distribucioacuten de tareas

Divisioacuten de la autoridad y del poder formal

Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten

Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los

resultados

iquestCoacutemo empezar a organizarse

httpwwwerrorenmedicinaanmeduar

bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is

(often) difficult for researchers to know

where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)

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Queacute se sabe en pediatriacutea AAP y sus miembros fueron convocados a mejorar el sistema de

atencioacuten de salud para proveer la mejor atencioacuten y la maacutes segura de nintildeos y adolescentes a traveacutes de la iniciativa (Principles of Patient Safety in Pediatrics)

IOM no reporta informacioacuten en tema de seguridad en pediatriacutea

70 de la atencioacuten pediaacutetrica es en aacutembito ambulatorio escasa informacioacuten disponible

Poblacioacuten pediaacutetrica maacutes vulnerable (dosis de medicacioacuten peso comunicacioacuten con sus cuidadores y probable menor capacidad de neutralizar errores)

Mueren casi 4500 nintildeos en USA cada antildeo seguacuten un estudio de seguridad del paciente en nintildeos (Pediatrics 20041131741-6)

Queacute se sabe en pediatriacutea

bull Errores no relacionados con medicacioacuten en nintildeos hospitalizados son frecuentes comparables a adultos internados

bull Nintildeos con cuidados de salud especiales son especialmente vulnerables

bull Nintildeos tienen caracteriacutesticas uacutenicas (dependencia de los adultos para su cuidado y tratamiento equipamiento adecuado etc)

En pediatriacutea

Estudio subvencionado por la AHRQ revisaron 5700 mil HC de altas hospitalarias de personas lt 19 antildeos 27 estados antildeo 2000 Sobre la base de estos hallazgos los investigadores estimaron que los errores en la seguridad de los pacientes pediaacutetricos le cuesta a USA maacutes de $1bn (pound551m euro828m) anuales

Seguacuten Dra Marlene R Miller (autora liacuteder del estudio y directora de las iniciativas de calidad y seguridad en el Johns Hopkins Childrenrsquos Center en Baltimore) dijo que estos eventos podriacutean no haber pasado Los nintildeos lt de 1 antildeo y aquellos cubiertos por el Medicaid son los nintildeos que maacutes probablemente experimenten errores meacutedicos

Queacute conocemos de los errores de medicacioacutenbull Son maacutes frecuentes en el Departamento de Emergencia que en otras

aacutereas del hospitalbull Hay una correlacioacuten positiva con la falta de experiencia dagger y con el stress

fatiga Dagger

bull La sedacioacuten y reanimacioacuten son especialmente maacutes vulnerables a los errores

bull La frecuencia de EA por medicacioacuten son 3 veces maacutes frecuentes en nintildeos hospitalizados que en adultos

bull Los nintildeos tienen un riesgo mayor por la necesidad de dosis seguacuten peso (posibles errores de caacutelculo la praacutectica de diluir soluciones en stock y las reservas limitadas de respuesta a pequentildeas dosis de error

bull Existencia de datos que sugieren subregistro de errores de medicacioacuten

dagger Kozer Pediatrics 2002Dagger Selbst Pediatric Emergency Care 1999 Coteacute Pediatrics 2000 Kaushal JAMA 2001

Estudio de error de medicacioacuten en PediatriacuteaDe 1010 errores de medicacioacuten 298 (30) errores de prescripcioacuten 245 (24) error en la dispensacioacuten 410 (41) errores de administracioacuten 57 (6) involucroacute errores en el registro (MAR)

Las medicaciones maacutes comunes antiinfecciosos (17) analgeacutesicos y sedantes (15) agentes nutricionales (11) agentes gastrointestinales (8) agentes cardiovasculares (7)

(Miller Qual Saf Health Care 2006)

Desafiacuteos en el Departamento de Emergencia

bull Aacutembito de riesgo y complejidad altobull Falta equipamiento tamantildeo adecuadobull Oportunidades limitadas para monitoreo de la prescripcioacutenbull Falta personal entrenado en emergencias pediaacutetricasbull Stress emocional en la atencioacuten pediaacutetricabull Actividad febril caoacutetica con interrupciones y limitaciones de

tiempo hellipla atencioacuten en emergencia de

pediatriacutea es un sistema desafiante e imperfecto

Queacute se conoce

bull Los errores de medicacioacuten son frecuentes en el departamento de emergencia de pediatriacutea

bull La incidencia de errores de medicacioacuten durante la reanimacioacuten no ha sido investigado lo suficiente

bull Errores potencialmente serios ocurren en todas las etapas de la reanimacioacuten

bull Muchos errores soacutelo pueden detectarse por anaacutelisis de las jeringas (importante subregistro)

Kozer E BMJ 20043291321-26

ANTECEDENTES a nivel local ANTECEDENTES a nivel local

2001-2002Creacioacuten de comisioacuten para el disentildeo e implementacioacuten de un proyecto sobre el error y la seguridad de los pacientes

2003-2004Proyecto de Investigacioacuten con subsidio del Programa Vigi+a ndash Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten Resultados presentados en las 1ordm Jornadas Nacionales de Seguridad de los Pacientes y Error en Medicina

2005-2006Proyecto de Investigacioacuten con subsidio de la CONAPRIS del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten para un estudio colaborativo multiceacutentrico

1ordm proyecto Error en Medicina y Seguridad del Paciente

1 Hospital Asociacioacuten Meacutedica Bahiacutea Blanca

2 Instituto Lanari

2ordm proyecto Disentildeo e implementacioacuten de un programa de seguridad

en la atencioacuten de los pacientes

3 Hospital de Pediatriacutea Prof Dr Juan P Garrahan

4 Hospital de Nintildeos de la Santiacutesima Trinidad de Coacuterdoba

ANTECEDENTES

1 Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad aliente al personal de salud a incrementar su preocupacioacuten por los errores y riesgos en los procesos de atencioacuten2 Promover el reporte de incidentes errores de atencioacuten y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atencioacuten3 Construccioacuten de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atencioacuten de los pacientes

OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES

iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de

atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la

ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para

mejorar la seguridad de los pacientes

SINTESIS

La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error

bull Promover un cambio de la cultura organizacional

bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)

bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten

bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)

Lecciones aprendidas

bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial

bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario

bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes

bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad

Desafiacuteos

La cultura organizacional y el error en medicina

Herramientas para el abordaje

bull Metodologiacutea cualitativa

bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos

Cultura Organizacional (E Schein)

Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la

manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas

Definicioacuten

iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional

La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi

vel d

e ab

stra

ccioacute

n

-

+

Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura

Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo

Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Artefactos

Valores Adoptados

Supuestos Baacutesicos

1

2

3

Los Artefactos

Ceremonias y Celebraciones

Tres componentes

principales

Lenguaje

Patrones de Comportamiento

Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo

Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos

Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten

Valores Adoptados

Dos elementos que forman los Valores

Adoptados

Creencias

Valores

bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia

bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten

Los Supuestos Baacutesicos

Definicioacuten

bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos

La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno

El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten

Definiciones

La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de

sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones

bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas

bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas

Las culturas organizacionales existen

Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica

La cultura organizacional es un concepto socialmente

construido

La cultura organizacional provee a los miembros de la

organizacioacuten de una manera de comprender y darle

sentido a los eventos y siacutembolos

La cultura organizacional es una poderosa palanca para

guiar el comportamiento organizacional

Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten

iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para

tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)

bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja

bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia

bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip

BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor

temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje

- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)

- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS

- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores

- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)

Una cultura abierta y justa (imparcial)significa

hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos

hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos

para explicar lecciones aprendidas

Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo

RESPONSABLE de sus actos

ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA

ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)

Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa

Explicitar la finalidad

Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible

Definir roles y distribucioacuten de tareas

Divisioacuten de la autoridad y del poder formal

Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten

Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los

resultados

iquestCoacutemo empezar a organizarse

httpwwwerrorenmedicinaanmeduar

bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is

(often) difficult for researchers to know

where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)

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Queacute se sabe en pediatriacutea

bull Errores no relacionados con medicacioacuten en nintildeos hospitalizados son frecuentes comparables a adultos internados

bull Nintildeos con cuidados de salud especiales son especialmente vulnerables

bull Nintildeos tienen caracteriacutesticas uacutenicas (dependencia de los adultos para su cuidado y tratamiento equipamiento adecuado etc)

En pediatriacutea

Estudio subvencionado por la AHRQ revisaron 5700 mil HC de altas hospitalarias de personas lt 19 antildeos 27 estados antildeo 2000 Sobre la base de estos hallazgos los investigadores estimaron que los errores en la seguridad de los pacientes pediaacutetricos le cuesta a USA maacutes de $1bn (pound551m euro828m) anuales

Seguacuten Dra Marlene R Miller (autora liacuteder del estudio y directora de las iniciativas de calidad y seguridad en el Johns Hopkins Childrenrsquos Center en Baltimore) dijo que estos eventos podriacutean no haber pasado Los nintildeos lt de 1 antildeo y aquellos cubiertos por el Medicaid son los nintildeos que maacutes probablemente experimenten errores meacutedicos

Queacute conocemos de los errores de medicacioacutenbull Son maacutes frecuentes en el Departamento de Emergencia que en otras

aacutereas del hospitalbull Hay una correlacioacuten positiva con la falta de experiencia dagger y con el stress

fatiga Dagger

bull La sedacioacuten y reanimacioacuten son especialmente maacutes vulnerables a los errores

bull La frecuencia de EA por medicacioacuten son 3 veces maacutes frecuentes en nintildeos hospitalizados que en adultos

bull Los nintildeos tienen un riesgo mayor por la necesidad de dosis seguacuten peso (posibles errores de caacutelculo la praacutectica de diluir soluciones en stock y las reservas limitadas de respuesta a pequentildeas dosis de error

bull Existencia de datos que sugieren subregistro de errores de medicacioacuten

dagger Kozer Pediatrics 2002Dagger Selbst Pediatric Emergency Care 1999 Coteacute Pediatrics 2000 Kaushal JAMA 2001

Estudio de error de medicacioacuten en PediatriacuteaDe 1010 errores de medicacioacuten 298 (30) errores de prescripcioacuten 245 (24) error en la dispensacioacuten 410 (41) errores de administracioacuten 57 (6) involucroacute errores en el registro (MAR)

Las medicaciones maacutes comunes antiinfecciosos (17) analgeacutesicos y sedantes (15) agentes nutricionales (11) agentes gastrointestinales (8) agentes cardiovasculares (7)

(Miller Qual Saf Health Care 2006)

Desafiacuteos en el Departamento de Emergencia

bull Aacutembito de riesgo y complejidad altobull Falta equipamiento tamantildeo adecuadobull Oportunidades limitadas para monitoreo de la prescripcioacutenbull Falta personal entrenado en emergencias pediaacutetricasbull Stress emocional en la atencioacuten pediaacutetricabull Actividad febril caoacutetica con interrupciones y limitaciones de

tiempo hellipla atencioacuten en emergencia de

pediatriacutea es un sistema desafiante e imperfecto

Queacute se conoce

bull Los errores de medicacioacuten son frecuentes en el departamento de emergencia de pediatriacutea

bull La incidencia de errores de medicacioacuten durante la reanimacioacuten no ha sido investigado lo suficiente

bull Errores potencialmente serios ocurren en todas las etapas de la reanimacioacuten

bull Muchos errores soacutelo pueden detectarse por anaacutelisis de las jeringas (importante subregistro)

Kozer E BMJ 20043291321-26

ANTECEDENTES a nivel local ANTECEDENTES a nivel local

2001-2002Creacioacuten de comisioacuten para el disentildeo e implementacioacuten de un proyecto sobre el error y la seguridad de los pacientes

2003-2004Proyecto de Investigacioacuten con subsidio del Programa Vigi+a ndash Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten Resultados presentados en las 1ordm Jornadas Nacionales de Seguridad de los Pacientes y Error en Medicina

2005-2006Proyecto de Investigacioacuten con subsidio de la CONAPRIS del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten para un estudio colaborativo multiceacutentrico

1ordm proyecto Error en Medicina y Seguridad del Paciente

1 Hospital Asociacioacuten Meacutedica Bahiacutea Blanca

2 Instituto Lanari

2ordm proyecto Disentildeo e implementacioacuten de un programa de seguridad

en la atencioacuten de los pacientes

3 Hospital de Pediatriacutea Prof Dr Juan P Garrahan

4 Hospital de Nintildeos de la Santiacutesima Trinidad de Coacuterdoba

ANTECEDENTES

1 Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad aliente al personal de salud a incrementar su preocupacioacuten por los errores y riesgos en los procesos de atencioacuten2 Promover el reporte de incidentes errores de atencioacuten y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atencioacuten3 Construccioacuten de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atencioacuten de los pacientes

OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES

iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de

atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la

ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para

mejorar la seguridad de los pacientes

SINTESIS

La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error

bull Promover un cambio de la cultura organizacional

bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)

bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten

bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)

Lecciones aprendidas

bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial

bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario

bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes

bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad

Desafiacuteos

La cultura organizacional y el error en medicina

Herramientas para el abordaje

bull Metodologiacutea cualitativa

bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos

Cultura Organizacional (E Schein)

Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la

manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas

Definicioacuten

iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional

La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi

vel d

e ab

stra

ccioacute

n

-

+

Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura

Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo

Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Artefactos

Valores Adoptados

Supuestos Baacutesicos

1

2

3

Los Artefactos

Ceremonias y Celebraciones

Tres componentes

principales

Lenguaje

Patrones de Comportamiento

Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo

Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos

Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten

Valores Adoptados

Dos elementos que forman los Valores

Adoptados

Creencias

Valores

bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia

bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten

Los Supuestos Baacutesicos

Definicioacuten

bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos

La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno

El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten

Definiciones

La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de

sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones

bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas

bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas

Las culturas organizacionales existen

Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica

La cultura organizacional es un concepto socialmente

construido

La cultura organizacional provee a los miembros de la

organizacioacuten de una manera de comprender y darle

sentido a los eventos y siacutembolos

La cultura organizacional es una poderosa palanca para

guiar el comportamiento organizacional

Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten

iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para

tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)

bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja

bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia

bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip

BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor

temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje

- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)

- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS

- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores

- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)

Una cultura abierta y justa (imparcial)significa

hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos

hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos

para explicar lecciones aprendidas

Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo

RESPONSABLE de sus actos

ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA

ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)

Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa

Explicitar la finalidad

Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible

Definir roles y distribucioacuten de tareas

Divisioacuten de la autoridad y del poder formal

Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten

Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los

resultados

iquestCoacutemo empezar a organizarse

httpwwwerrorenmedicinaanmeduar

bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is

(often) difficult for researchers to know

where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)

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En pediatriacutea

Estudio subvencionado por la AHRQ revisaron 5700 mil HC de altas hospitalarias de personas lt 19 antildeos 27 estados antildeo 2000 Sobre la base de estos hallazgos los investigadores estimaron que los errores en la seguridad de los pacientes pediaacutetricos le cuesta a USA maacutes de $1bn (pound551m euro828m) anuales

Seguacuten Dra Marlene R Miller (autora liacuteder del estudio y directora de las iniciativas de calidad y seguridad en el Johns Hopkins Childrenrsquos Center en Baltimore) dijo que estos eventos podriacutean no haber pasado Los nintildeos lt de 1 antildeo y aquellos cubiertos por el Medicaid son los nintildeos que maacutes probablemente experimenten errores meacutedicos

Queacute conocemos de los errores de medicacioacutenbull Son maacutes frecuentes en el Departamento de Emergencia que en otras

aacutereas del hospitalbull Hay una correlacioacuten positiva con la falta de experiencia dagger y con el stress

fatiga Dagger

bull La sedacioacuten y reanimacioacuten son especialmente maacutes vulnerables a los errores

bull La frecuencia de EA por medicacioacuten son 3 veces maacutes frecuentes en nintildeos hospitalizados que en adultos

bull Los nintildeos tienen un riesgo mayor por la necesidad de dosis seguacuten peso (posibles errores de caacutelculo la praacutectica de diluir soluciones en stock y las reservas limitadas de respuesta a pequentildeas dosis de error

bull Existencia de datos que sugieren subregistro de errores de medicacioacuten

dagger Kozer Pediatrics 2002Dagger Selbst Pediatric Emergency Care 1999 Coteacute Pediatrics 2000 Kaushal JAMA 2001

Estudio de error de medicacioacuten en PediatriacuteaDe 1010 errores de medicacioacuten 298 (30) errores de prescripcioacuten 245 (24) error en la dispensacioacuten 410 (41) errores de administracioacuten 57 (6) involucroacute errores en el registro (MAR)

Las medicaciones maacutes comunes antiinfecciosos (17) analgeacutesicos y sedantes (15) agentes nutricionales (11) agentes gastrointestinales (8) agentes cardiovasculares (7)

(Miller Qual Saf Health Care 2006)

Desafiacuteos en el Departamento de Emergencia

bull Aacutembito de riesgo y complejidad altobull Falta equipamiento tamantildeo adecuadobull Oportunidades limitadas para monitoreo de la prescripcioacutenbull Falta personal entrenado en emergencias pediaacutetricasbull Stress emocional en la atencioacuten pediaacutetricabull Actividad febril caoacutetica con interrupciones y limitaciones de

tiempo hellipla atencioacuten en emergencia de

pediatriacutea es un sistema desafiante e imperfecto

Queacute se conoce

bull Los errores de medicacioacuten son frecuentes en el departamento de emergencia de pediatriacutea

bull La incidencia de errores de medicacioacuten durante la reanimacioacuten no ha sido investigado lo suficiente

bull Errores potencialmente serios ocurren en todas las etapas de la reanimacioacuten

bull Muchos errores soacutelo pueden detectarse por anaacutelisis de las jeringas (importante subregistro)

Kozer E BMJ 20043291321-26

ANTECEDENTES a nivel local ANTECEDENTES a nivel local

2001-2002Creacioacuten de comisioacuten para el disentildeo e implementacioacuten de un proyecto sobre el error y la seguridad de los pacientes

2003-2004Proyecto de Investigacioacuten con subsidio del Programa Vigi+a ndash Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten Resultados presentados en las 1ordm Jornadas Nacionales de Seguridad de los Pacientes y Error en Medicina

2005-2006Proyecto de Investigacioacuten con subsidio de la CONAPRIS del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten para un estudio colaborativo multiceacutentrico

1ordm proyecto Error en Medicina y Seguridad del Paciente

1 Hospital Asociacioacuten Meacutedica Bahiacutea Blanca

2 Instituto Lanari

2ordm proyecto Disentildeo e implementacioacuten de un programa de seguridad

en la atencioacuten de los pacientes

3 Hospital de Pediatriacutea Prof Dr Juan P Garrahan

4 Hospital de Nintildeos de la Santiacutesima Trinidad de Coacuterdoba

ANTECEDENTES

1 Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad aliente al personal de salud a incrementar su preocupacioacuten por los errores y riesgos en los procesos de atencioacuten2 Promover el reporte de incidentes errores de atencioacuten y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atencioacuten3 Construccioacuten de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atencioacuten de los pacientes

OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES

iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de

atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la

ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para

mejorar la seguridad de los pacientes

SINTESIS

La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error

bull Promover un cambio de la cultura organizacional

bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)

bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten

bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)

Lecciones aprendidas

bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial

bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario

bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes

bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad

Desafiacuteos

La cultura organizacional y el error en medicina

Herramientas para el abordaje

bull Metodologiacutea cualitativa

bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos

Cultura Organizacional (E Schein)

Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la

manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas

Definicioacuten

iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional

La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi

vel d

e ab

stra

ccioacute

n

-

+

Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura

Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo

Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Artefactos

Valores Adoptados

Supuestos Baacutesicos

1

2

3

Los Artefactos

Ceremonias y Celebraciones

Tres componentes

principales

Lenguaje

Patrones de Comportamiento

Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo

Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos

Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten

Valores Adoptados

Dos elementos que forman los Valores

Adoptados

Creencias

Valores

bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia

bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten

Los Supuestos Baacutesicos

Definicioacuten

bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos

La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno

El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten

Definiciones

La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de

sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones

bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas

bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas

Las culturas organizacionales existen

Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica

La cultura organizacional es un concepto socialmente

construido

La cultura organizacional provee a los miembros de la

organizacioacuten de una manera de comprender y darle

sentido a los eventos y siacutembolos

La cultura organizacional es una poderosa palanca para

guiar el comportamiento organizacional

Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten

iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para

tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)

bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja

bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia

bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip

BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor

temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje

- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)

- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS

- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores

- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)

Una cultura abierta y justa (imparcial)significa

hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos

hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos

para explicar lecciones aprendidas

Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo

RESPONSABLE de sus actos

ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA

ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)

Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa

Explicitar la finalidad

Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible

Definir roles y distribucioacuten de tareas

Divisioacuten de la autoridad y del poder formal

Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten

Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los

resultados

iquestCoacutemo empezar a organizarse

httpwwwerrorenmedicinaanmeduar

bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is

(often) difficult for researchers to know

where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)

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Queacute conocemos de los errores de medicacioacutenbull Son maacutes frecuentes en el Departamento de Emergencia que en otras

aacutereas del hospitalbull Hay una correlacioacuten positiva con la falta de experiencia dagger y con el stress

fatiga Dagger

bull La sedacioacuten y reanimacioacuten son especialmente maacutes vulnerables a los errores

bull La frecuencia de EA por medicacioacuten son 3 veces maacutes frecuentes en nintildeos hospitalizados que en adultos

bull Los nintildeos tienen un riesgo mayor por la necesidad de dosis seguacuten peso (posibles errores de caacutelculo la praacutectica de diluir soluciones en stock y las reservas limitadas de respuesta a pequentildeas dosis de error

bull Existencia de datos que sugieren subregistro de errores de medicacioacuten

dagger Kozer Pediatrics 2002Dagger Selbst Pediatric Emergency Care 1999 Coteacute Pediatrics 2000 Kaushal JAMA 2001

Estudio de error de medicacioacuten en PediatriacuteaDe 1010 errores de medicacioacuten 298 (30) errores de prescripcioacuten 245 (24) error en la dispensacioacuten 410 (41) errores de administracioacuten 57 (6) involucroacute errores en el registro (MAR)

Las medicaciones maacutes comunes antiinfecciosos (17) analgeacutesicos y sedantes (15) agentes nutricionales (11) agentes gastrointestinales (8) agentes cardiovasculares (7)

(Miller Qual Saf Health Care 2006)

Desafiacuteos en el Departamento de Emergencia

bull Aacutembito de riesgo y complejidad altobull Falta equipamiento tamantildeo adecuadobull Oportunidades limitadas para monitoreo de la prescripcioacutenbull Falta personal entrenado en emergencias pediaacutetricasbull Stress emocional en la atencioacuten pediaacutetricabull Actividad febril caoacutetica con interrupciones y limitaciones de

tiempo hellipla atencioacuten en emergencia de

pediatriacutea es un sistema desafiante e imperfecto

Queacute se conoce

bull Los errores de medicacioacuten son frecuentes en el departamento de emergencia de pediatriacutea

bull La incidencia de errores de medicacioacuten durante la reanimacioacuten no ha sido investigado lo suficiente

bull Errores potencialmente serios ocurren en todas las etapas de la reanimacioacuten

bull Muchos errores soacutelo pueden detectarse por anaacutelisis de las jeringas (importante subregistro)

Kozer E BMJ 20043291321-26

ANTECEDENTES a nivel local ANTECEDENTES a nivel local

2001-2002Creacioacuten de comisioacuten para el disentildeo e implementacioacuten de un proyecto sobre el error y la seguridad de los pacientes

2003-2004Proyecto de Investigacioacuten con subsidio del Programa Vigi+a ndash Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten Resultados presentados en las 1ordm Jornadas Nacionales de Seguridad de los Pacientes y Error en Medicina

2005-2006Proyecto de Investigacioacuten con subsidio de la CONAPRIS del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten para un estudio colaborativo multiceacutentrico

1ordm proyecto Error en Medicina y Seguridad del Paciente

1 Hospital Asociacioacuten Meacutedica Bahiacutea Blanca

2 Instituto Lanari

2ordm proyecto Disentildeo e implementacioacuten de un programa de seguridad

en la atencioacuten de los pacientes

3 Hospital de Pediatriacutea Prof Dr Juan P Garrahan

4 Hospital de Nintildeos de la Santiacutesima Trinidad de Coacuterdoba

ANTECEDENTES

1 Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad aliente al personal de salud a incrementar su preocupacioacuten por los errores y riesgos en los procesos de atencioacuten2 Promover el reporte de incidentes errores de atencioacuten y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atencioacuten3 Construccioacuten de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atencioacuten de los pacientes

OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES

iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de

atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la

ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para

mejorar la seguridad de los pacientes

SINTESIS

La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error

bull Promover un cambio de la cultura organizacional

bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)

bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten

bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)

Lecciones aprendidas

bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial

bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario

bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes

bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad

Desafiacuteos

La cultura organizacional y el error en medicina

Herramientas para el abordaje

bull Metodologiacutea cualitativa

bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos

Cultura Organizacional (E Schein)

Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la

manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas

Definicioacuten

iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional

La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi

vel d

e ab

stra

ccioacute

n

-

+

Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura

Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo

Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Artefactos

Valores Adoptados

Supuestos Baacutesicos

1

2

3

Los Artefactos

Ceremonias y Celebraciones

Tres componentes

principales

Lenguaje

Patrones de Comportamiento

Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo

Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos

Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten

Valores Adoptados

Dos elementos que forman los Valores

Adoptados

Creencias

Valores

bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia

bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten

Los Supuestos Baacutesicos

Definicioacuten

bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos

La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno

El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten

Definiciones

La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de

sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones

bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas

bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas

Las culturas organizacionales existen

Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica

La cultura organizacional es un concepto socialmente

construido

La cultura organizacional provee a los miembros de la

organizacioacuten de una manera de comprender y darle

sentido a los eventos y siacutembolos

La cultura organizacional es una poderosa palanca para

guiar el comportamiento organizacional

Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten

iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para

tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)

bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja

bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia

bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip

BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor

temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje

- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)

- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS

- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores

- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)

Una cultura abierta y justa (imparcial)significa

hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos

hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos

para explicar lecciones aprendidas

Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo

RESPONSABLE de sus actos

ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA

ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)

Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa

Explicitar la finalidad

Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible

Definir roles y distribucioacuten de tareas

Divisioacuten de la autoridad y del poder formal

Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten

Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los

resultados

iquestCoacutemo empezar a organizarse

httpwwwerrorenmedicinaanmeduar

bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is

(often) difficult for researchers to know

where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)

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Estudio de error de medicacioacuten en PediatriacuteaDe 1010 errores de medicacioacuten 298 (30) errores de prescripcioacuten 245 (24) error en la dispensacioacuten 410 (41) errores de administracioacuten 57 (6) involucroacute errores en el registro (MAR)

Las medicaciones maacutes comunes antiinfecciosos (17) analgeacutesicos y sedantes (15) agentes nutricionales (11) agentes gastrointestinales (8) agentes cardiovasculares (7)

(Miller Qual Saf Health Care 2006)

Desafiacuteos en el Departamento de Emergencia

bull Aacutembito de riesgo y complejidad altobull Falta equipamiento tamantildeo adecuadobull Oportunidades limitadas para monitoreo de la prescripcioacutenbull Falta personal entrenado en emergencias pediaacutetricasbull Stress emocional en la atencioacuten pediaacutetricabull Actividad febril caoacutetica con interrupciones y limitaciones de

tiempo hellipla atencioacuten en emergencia de

pediatriacutea es un sistema desafiante e imperfecto

Queacute se conoce

bull Los errores de medicacioacuten son frecuentes en el departamento de emergencia de pediatriacutea

bull La incidencia de errores de medicacioacuten durante la reanimacioacuten no ha sido investigado lo suficiente

bull Errores potencialmente serios ocurren en todas las etapas de la reanimacioacuten

bull Muchos errores soacutelo pueden detectarse por anaacutelisis de las jeringas (importante subregistro)

Kozer E BMJ 20043291321-26

ANTECEDENTES a nivel local ANTECEDENTES a nivel local

2001-2002Creacioacuten de comisioacuten para el disentildeo e implementacioacuten de un proyecto sobre el error y la seguridad de los pacientes

2003-2004Proyecto de Investigacioacuten con subsidio del Programa Vigi+a ndash Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten Resultados presentados en las 1ordm Jornadas Nacionales de Seguridad de los Pacientes y Error en Medicina

2005-2006Proyecto de Investigacioacuten con subsidio de la CONAPRIS del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten para un estudio colaborativo multiceacutentrico

1ordm proyecto Error en Medicina y Seguridad del Paciente

1 Hospital Asociacioacuten Meacutedica Bahiacutea Blanca

2 Instituto Lanari

2ordm proyecto Disentildeo e implementacioacuten de un programa de seguridad

en la atencioacuten de los pacientes

3 Hospital de Pediatriacutea Prof Dr Juan P Garrahan

4 Hospital de Nintildeos de la Santiacutesima Trinidad de Coacuterdoba

ANTECEDENTES

1 Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad aliente al personal de salud a incrementar su preocupacioacuten por los errores y riesgos en los procesos de atencioacuten2 Promover el reporte de incidentes errores de atencioacuten y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atencioacuten3 Construccioacuten de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atencioacuten de los pacientes

OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES

iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de

atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la

ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para

mejorar la seguridad de los pacientes

SINTESIS

La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error

bull Promover un cambio de la cultura organizacional

bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)

bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten

bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)

Lecciones aprendidas

bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial

bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario

bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes

bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad

Desafiacuteos

La cultura organizacional y el error en medicina

Herramientas para el abordaje

bull Metodologiacutea cualitativa

bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos

Cultura Organizacional (E Schein)

Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la

manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas

Definicioacuten

iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional

La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi

vel d

e ab

stra

ccioacute

n

-

+

Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura

Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo

Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Artefactos

Valores Adoptados

Supuestos Baacutesicos

1

2

3

Los Artefactos

Ceremonias y Celebraciones

Tres componentes

principales

Lenguaje

Patrones de Comportamiento

Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo

Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos

Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten

Valores Adoptados

Dos elementos que forman los Valores

Adoptados

Creencias

Valores

bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia

bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten

Los Supuestos Baacutesicos

Definicioacuten

bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos

La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno

El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten

Definiciones

La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de

sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones

bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas

bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas

Las culturas organizacionales existen

Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica

La cultura organizacional es un concepto socialmente

construido

La cultura organizacional provee a los miembros de la

organizacioacuten de una manera de comprender y darle

sentido a los eventos y siacutembolos

La cultura organizacional es una poderosa palanca para

guiar el comportamiento organizacional

Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten

iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para

tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)

bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja

bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia

bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip

BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor

temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje

- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)

- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS

- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores

- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)

Una cultura abierta y justa (imparcial)significa

hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos

hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos

para explicar lecciones aprendidas

Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo

RESPONSABLE de sus actos

ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA

ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)

Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa

Explicitar la finalidad

Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible

Definir roles y distribucioacuten de tareas

Divisioacuten de la autoridad y del poder formal

Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten

Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los

resultados

iquestCoacutemo empezar a organizarse

httpwwwerrorenmedicinaanmeduar

bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is

(often) difficult for researchers to know

where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)

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Desafiacuteos en el Departamento de Emergencia

bull Aacutembito de riesgo y complejidad altobull Falta equipamiento tamantildeo adecuadobull Oportunidades limitadas para monitoreo de la prescripcioacutenbull Falta personal entrenado en emergencias pediaacutetricasbull Stress emocional en la atencioacuten pediaacutetricabull Actividad febril caoacutetica con interrupciones y limitaciones de

tiempo hellipla atencioacuten en emergencia de

pediatriacutea es un sistema desafiante e imperfecto

Queacute se conoce

bull Los errores de medicacioacuten son frecuentes en el departamento de emergencia de pediatriacutea

bull La incidencia de errores de medicacioacuten durante la reanimacioacuten no ha sido investigado lo suficiente

bull Errores potencialmente serios ocurren en todas las etapas de la reanimacioacuten

bull Muchos errores soacutelo pueden detectarse por anaacutelisis de las jeringas (importante subregistro)

Kozer E BMJ 20043291321-26

ANTECEDENTES a nivel local ANTECEDENTES a nivel local

2001-2002Creacioacuten de comisioacuten para el disentildeo e implementacioacuten de un proyecto sobre el error y la seguridad de los pacientes

2003-2004Proyecto de Investigacioacuten con subsidio del Programa Vigi+a ndash Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten Resultados presentados en las 1ordm Jornadas Nacionales de Seguridad de los Pacientes y Error en Medicina

2005-2006Proyecto de Investigacioacuten con subsidio de la CONAPRIS del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten para un estudio colaborativo multiceacutentrico

1ordm proyecto Error en Medicina y Seguridad del Paciente

1 Hospital Asociacioacuten Meacutedica Bahiacutea Blanca

2 Instituto Lanari

2ordm proyecto Disentildeo e implementacioacuten de un programa de seguridad

en la atencioacuten de los pacientes

3 Hospital de Pediatriacutea Prof Dr Juan P Garrahan

4 Hospital de Nintildeos de la Santiacutesima Trinidad de Coacuterdoba

ANTECEDENTES

1 Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad aliente al personal de salud a incrementar su preocupacioacuten por los errores y riesgos en los procesos de atencioacuten2 Promover el reporte de incidentes errores de atencioacuten y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atencioacuten3 Construccioacuten de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atencioacuten de los pacientes

OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES

iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de

atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la

ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para

mejorar la seguridad de los pacientes

SINTESIS

La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error

bull Promover un cambio de la cultura organizacional

bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)

bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten

bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)

Lecciones aprendidas

bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial

bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario

bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes

bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad

Desafiacuteos

La cultura organizacional y el error en medicina

Herramientas para el abordaje

bull Metodologiacutea cualitativa

bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos

Cultura Organizacional (E Schein)

Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la

manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas

Definicioacuten

iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional

La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi

vel d

e ab

stra

ccioacute

n

-

+

Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura

Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo

Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Artefactos

Valores Adoptados

Supuestos Baacutesicos

1

2

3

Los Artefactos

Ceremonias y Celebraciones

Tres componentes

principales

Lenguaje

Patrones de Comportamiento

Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo

Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos

Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten

Valores Adoptados

Dos elementos que forman los Valores

Adoptados

Creencias

Valores

bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia

bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten

Los Supuestos Baacutesicos

Definicioacuten

bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos

La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno

El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten

Definiciones

La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de

sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones

bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas

bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas

Las culturas organizacionales existen

Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica

La cultura organizacional es un concepto socialmente

construido

La cultura organizacional provee a los miembros de la

organizacioacuten de una manera de comprender y darle

sentido a los eventos y siacutembolos

La cultura organizacional es una poderosa palanca para

guiar el comportamiento organizacional

Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten

iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para

tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)

bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja

bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia

bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip

BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor

temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje

- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)

- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS

- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores

- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)

Una cultura abierta y justa (imparcial)significa

hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos

hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos

para explicar lecciones aprendidas

Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo

RESPONSABLE de sus actos

ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA

ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)

Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa

Explicitar la finalidad

Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible

Definir roles y distribucioacuten de tareas

Divisioacuten de la autoridad y del poder formal

Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten

Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los

resultados

iquestCoacutemo empezar a organizarse

httpwwwerrorenmedicinaanmeduar

bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is

(often) difficult for researchers to know

where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)

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Queacute se conoce

bull Los errores de medicacioacuten son frecuentes en el departamento de emergencia de pediatriacutea

bull La incidencia de errores de medicacioacuten durante la reanimacioacuten no ha sido investigado lo suficiente

bull Errores potencialmente serios ocurren en todas las etapas de la reanimacioacuten

bull Muchos errores soacutelo pueden detectarse por anaacutelisis de las jeringas (importante subregistro)

Kozer E BMJ 20043291321-26

ANTECEDENTES a nivel local ANTECEDENTES a nivel local

2001-2002Creacioacuten de comisioacuten para el disentildeo e implementacioacuten de un proyecto sobre el error y la seguridad de los pacientes

2003-2004Proyecto de Investigacioacuten con subsidio del Programa Vigi+a ndash Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten Resultados presentados en las 1ordm Jornadas Nacionales de Seguridad de los Pacientes y Error en Medicina

2005-2006Proyecto de Investigacioacuten con subsidio de la CONAPRIS del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten para un estudio colaborativo multiceacutentrico

1ordm proyecto Error en Medicina y Seguridad del Paciente

1 Hospital Asociacioacuten Meacutedica Bahiacutea Blanca

2 Instituto Lanari

2ordm proyecto Disentildeo e implementacioacuten de un programa de seguridad

en la atencioacuten de los pacientes

3 Hospital de Pediatriacutea Prof Dr Juan P Garrahan

4 Hospital de Nintildeos de la Santiacutesima Trinidad de Coacuterdoba

ANTECEDENTES

1 Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad aliente al personal de salud a incrementar su preocupacioacuten por los errores y riesgos en los procesos de atencioacuten2 Promover el reporte de incidentes errores de atencioacuten y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atencioacuten3 Construccioacuten de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atencioacuten de los pacientes

OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES

iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de

atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la

ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para

mejorar la seguridad de los pacientes

SINTESIS

La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error

bull Promover un cambio de la cultura organizacional

bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)

bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten

bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)

Lecciones aprendidas

bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial

bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario

bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes

bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad

Desafiacuteos

La cultura organizacional y el error en medicina

Herramientas para el abordaje

bull Metodologiacutea cualitativa

bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos

Cultura Organizacional (E Schein)

Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la

manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas

Definicioacuten

iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional

La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi

vel d

e ab

stra

ccioacute

n

-

+

Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura

Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo

Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Artefactos

Valores Adoptados

Supuestos Baacutesicos

1

2

3

Los Artefactos

Ceremonias y Celebraciones

Tres componentes

principales

Lenguaje

Patrones de Comportamiento

Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo

Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos

Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten

Valores Adoptados

Dos elementos que forman los Valores

Adoptados

Creencias

Valores

bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia

bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten

Los Supuestos Baacutesicos

Definicioacuten

bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos

La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno

El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten

Definiciones

La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de

sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones

bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas

bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas

Las culturas organizacionales existen

Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica

La cultura organizacional es un concepto socialmente

construido

La cultura organizacional provee a los miembros de la

organizacioacuten de una manera de comprender y darle

sentido a los eventos y siacutembolos

La cultura organizacional es una poderosa palanca para

guiar el comportamiento organizacional

Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten

iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para

tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)

bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja

bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia

bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip

BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor

temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje

- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)

- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS

- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores

- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)

Una cultura abierta y justa (imparcial)significa

hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos

hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos

para explicar lecciones aprendidas

Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo

RESPONSABLE de sus actos

ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA

ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)

Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa

Explicitar la finalidad

Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible

Definir roles y distribucioacuten de tareas

Divisioacuten de la autoridad y del poder formal

Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten

Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los

resultados

iquestCoacutemo empezar a organizarse

httpwwwerrorenmedicinaanmeduar

bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is

(often) difficult for researchers to know

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ANTECEDENTES a nivel local ANTECEDENTES a nivel local

2001-2002Creacioacuten de comisioacuten para el disentildeo e implementacioacuten de un proyecto sobre el error y la seguridad de los pacientes

2003-2004Proyecto de Investigacioacuten con subsidio del Programa Vigi+a ndash Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten Resultados presentados en las 1ordm Jornadas Nacionales de Seguridad de los Pacientes y Error en Medicina

2005-2006Proyecto de Investigacioacuten con subsidio de la CONAPRIS del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten para un estudio colaborativo multiceacutentrico

1ordm proyecto Error en Medicina y Seguridad del Paciente

1 Hospital Asociacioacuten Meacutedica Bahiacutea Blanca

2 Instituto Lanari

2ordm proyecto Disentildeo e implementacioacuten de un programa de seguridad

en la atencioacuten de los pacientes

3 Hospital de Pediatriacutea Prof Dr Juan P Garrahan

4 Hospital de Nintildeos de la Santiacutesima Trinidad de Coacuterdoba

ANTECEDENTES

1 Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad aliente al personal de salud a incrementar su preocupacioacuten por los errores y riesgos en los procesos de atencioacuten2 Promover el reporte de incidentes errores de atencioacuten y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atencioacuten3 Construccioacuten de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atencioacuten de los pacientes

OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES

iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de

atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la

ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para

mejorar la seguridad de los pacientes

SINTESIS

La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error

bull Promover un cambio de la cultura organizacional

bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)

bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten

bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)

Lecciones aprendidas

bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial

bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario

bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes

bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad

Desafiacuteos

La cultura organizacional y el error en medicina

Herramientas para el abordaje

bull Metodologiacutea cualitativa

bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos

Cultura Organizacional (E Schein)

Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la

manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas

Definicioacuten

iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional

La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi

vel d

e ab

stra

ccioacute

n

-

+

Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura

Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo

Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Artefactos

Valores Adoptados

Supuestos Baacutesicos

1

2

3

Los Artefactos

Ceremonias y Celebraciones

Tres componentes

principales

Lenguaje

Patrones de Comportamiento

Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo

Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos

Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten

Valores Adoptados

Dos elementos que forman los Valores

Adoptados

Creencias

Valores

bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia

bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten

Los Supuestos Baacutesicos

Definicioacuten

bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos

La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno

El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten

Definiciones

La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de

sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones

bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas

bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas

Las culturas organizacionales existen

Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica

La cultura organizacional es un concepto socialmente

construido

La cultura organizacional provee a los miembros de la

organizacioacuten de una manera de comprender y darle

sentido a los eventos y siacutembolos

La cultura organizacional es una poderosa palanca para

guiar el comportamiento organizacional

Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten

iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para

tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)

bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja

bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia

bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip

BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor

temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje

- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)

- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS

- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores

- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)

Una cultura abierta y justa (imparcial)significa

hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos

hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos

para explicar lecciones aprendidas

Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo

RESPONSABLE de sus actos

ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA

ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)

Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa

Explicitar la finalidad

Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible

Definir roles y distribucioacuten de tareas

Divisioacuten de la autoridad y del poder formal

Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten

Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los

resultados

iquestCoacutemo empezar a organizarse

httpwwwerrorenmedicinaanmeduar

bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is

(often) difficult for researchers to know

where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)

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1ordm proyecto Error en Medicina y Seguridad del Paciente

1 Hospital Asociacioacuten Meacutedica Bahiacutea Blanca

2 Instituto Lanari

2ordm proyecto Disentildeo e implementacioacuten de un programa de seguridad

en la atencioacuten de los pacientes

3 Hospital de Pediatriacutea Prof Dr Juan P Garrahan

4 Hospital de Nintildeos de la Santiacutesima Trinidad de Coacuterdoba

ANTECEDENTES

1 Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad aliente al personal de salud a incrementar su preocupacioacuten por los errores y riesgos en los procesos de atencioacuten2 Promover el reporte de incidentes errores de atencioacuten y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atencioacuten3 Construccioacuten de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atencioacuten de los pacientes

OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES

iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de

atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la

ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para

mejorar la seguridad de los pacientes

SINTESIS

La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error

bull Promover un cambio de la cultura organizacional

bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)

bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten

bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)

Lecciones aprendidas

bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial

bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario

bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes

bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad

Desafiacuteos

La cultura organizacional y el error en medicina

Herramientas para el abordaje

bull Metodologiacutea cualitativa

bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos

Cultura Organizacional (E Schein)

Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la

manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas

Definicioacuten

iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional

La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi

vel d

e ab

stra

ccioacute

n

-

+

Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura

Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo

Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Artefactos

Valores Adoptados

Supuestos Baacutesicos

1

2

3

Los Artefactos

Ceremonias y Celebraciones

Tres componentes

principales

Lenguaje

Patrones de Comportamiento

Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo

Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos

Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten

Valores Adoptados

Dos elementos que forman los Valores

Adoptados

Creencias

Valores

bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia

bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten

Los Supuestos Baacutesicos

Definicioacuten

bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos

La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno

El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten

Definiciones

La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de

sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones

bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas

bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas

Las culturas organizacionales existen

Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica

La cultura organizacional es un concepto socialmente

construido

La cultura organizacional provee a los miembros de la

organizacioacuten de una manera de comprender y darle

sentido a los eventos y siacutembolos

La cultura organizacional es una poderosa palanca para

guiar el comportamiento organizacional

Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten

iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para

tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)

bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja

bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia

bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip

BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor

temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje

- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)

- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS

- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores

- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)

Una cultura abierta y justa (imparcial)significa

hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos

hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos

para explicar lecciones aprendidas

Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo

RESPONSABLE de sus actos

ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA

ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)

Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa

Explicitar la finalidad

Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible

Definir roles y distribucioacuten de tareas

Divisioacuten de la autoridad y del poder formal

Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten

Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los

resultados

iquestCoacutemo empezar a organizarse

httpwwwerrorenmedicinaanmeduar

bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is

(often) difficult for researchers to know

where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)

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1 Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad aliente al personal de salud a incrementar su preocupacioacuten por los errores y riesgos en los procesos de atencioacuten2 Promover el reporte de incidentes errores de atencioacuten y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atencioacuten3 Construccioacuten de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atencioacuten de los pacientes

OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES

iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de

atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la

ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para

mejorar la seguridad de los pacientes

SINTESIS

La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error

bull Promover un cambio de la cultura organizacional

bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)

bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten

bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)

Lecciones aprendidas

bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial

bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario

bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes

bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad

Desafiacuteos

La cultura organizacional y el error en medicina

Herramientas para el abordaje

bull Metodologiacutea cualitativa

bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos

Cultura Organizacional (E Schein)

Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la

manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas

Definicioacuten

iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional

La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi

vel d

e ab

stra

ccioacute

n

-

+

Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura

Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo

Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Artefactos

Valores Adoptados

Supuestos Baacutesicos

1

2

3

Los Artefactos

Ceremonias y Celebraciones

Tres componentes

principales

Lenguaje

Patrones de Comportamiento

Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo

Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos

Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten

Valores Adoptados

Dos elementos que forman los Valores

Adoptados

Creencias

Valores

bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia

bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten

Los Supuestos Baacutesicos

Definicioacuten

bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos

La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno

El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten

Definiciones

La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de

sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones

bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas

bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas

Las culturas organizacionales existen

Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica

La cultura organizacional es un concepto socialmente

construido

La cultura organizacional provee a los miembros de la

organizacioacuten de una manera de comprender y darle

sentido a los eventos y siacutembolos

La cultura organizacional es una poderosa palanca para

guiar el comportamiento organizacional

Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten

iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para

tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)

bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja

bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia

bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip

BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor

temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje

- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)

- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS

- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores

- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)

Una cultura abierta y justa (imparcial)significa

hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos

hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos

para explicar lecciones aprendidas

Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo

RESPONSABLE de sus actos

ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA

ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)

Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa

Explicitar la finalidad

Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible

Definir roles y distribucioacuten de tareas

Divisioacuten de la autoridad y del poder formal

Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten

Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los

resultados

iquestCoacutemo empezar a organizarse

httpwwwerrorenmedicinaanmeduar

bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is

(often) difficult for researchers to know

where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)

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iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de

atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la

ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para

mejorar la seguridad de los pacientes

SINTESIS

La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error

bull Promover un cambio de la cultura organizacional

bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)

bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten

bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)

Lecciones aprendidas

bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial

bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario

bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes

bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad

Desafiacuteos

La cultura organizacional y el error en medicina

Herramientas para el abordaje

bull Metodologiacutea cualitativa

bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos

Cultura Organizacional (E Schein)

Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la

manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas

Definicioacuten

iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional

La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi

vel d

e ab

stra

ccioacute

n

-

+

Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura

Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo

Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Artefactos

Valores Adoptados

Supuestos Baacutesicos

1

2

3

Los Artefactos

Ceremonias y Celebraciones

Tres componentes

principales

Lenguaje

Patrones de Comportamiento

Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo

Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos

Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten

Valores Adoptados

Dos elementos que forman los Valores

Adoptados

Creencias

Valores

bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia

bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten

Los Supuestos Baacutesicos

Definicioacuten

bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos

La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno

El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten

Definiciones

La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de

sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones

bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas

bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas

Las culturas organizacionales existen

Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica

La cultura organizacional es un concepto socialmente

construido

La cultura organizacional provee a los miembros de la

organizacioacuten de una manera de comprender y darle

sentido a los eventos y siacutembolos

La cultura organizacional es una poderosa palanca para

guiar el comportamiento organizacional

Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten

iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para

tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)

bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja

bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia

bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip

BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor

temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje

- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)

- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS

- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores

- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)

Una cultura abierta y justa (imparcial)significa

hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos

hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos

para explicar lecciones aprendidas

Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo

RESPONSABLE de sus actos

ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA

ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)

Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa

Explicitar la finalidad

Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible

Definir roles y distribucioacuten de tareas

Divisioacuten de la autoridad y del poder formal

Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten

Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los

resultados

iquestCoacutemo empezar a organizarse

httpwwwerrorenmedicinaanmeduar

bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is

(often) difficult for researchers to know

where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)

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SINTESIS

La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error

bull Promover un cambio de la cultura organizacional

bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)

bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten

bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)

Lecciones aprendidas

bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial

bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario

bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes

bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad

Desafiacuteos

La cultura organizacional y el error en medicina

Herramientas para el abordaje

bull Metodologiacutea cualitativa

bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos

Cultura Organizacional (E Schein)

Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la

manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas

Definicioacuten

iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional

La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi

vel d

e ab

stra

ccioacute

n

-

+

Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura

Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo

Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Artefactos

Valores Adoptados

Supuestos Baacutesicos

1

2

3

Los Artefactos

Ceremonias y Celebraciones

Tres componentes

principales

Lenguaje

Patrones de Comportamiento

Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo

Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos

Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten

Valores Adoptados

Dos elementos que forman los Valores

Adoptados

Creencias

Valores

bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia

bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten

Los Supuestos Baacutesicos

Definicioacuten

bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos

La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno

El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten

Definiciones

La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de

sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones

bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas

bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas

Las culturas organizacionales existen

Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica

La cultura organizacional es un concepto socialmente

construido

La cultura organizacional provee a los miembros de la

organizacioacuten de una manera de comprender y darle

sentido a los eventos y siacutembolos

La cultura organizacional es una poderosa palanca para

guiar el comportamiento organizacional

Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten

iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para

tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)

bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja

bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia

bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip

BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor

temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje

- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)

- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS

- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores

- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)

Una cultura abierta y justa (imparcial)significa

hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos

hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos

para explicar lecciones aprendidas

Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo

RESPONSABLE de sus actos

ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA

ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)

Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa

Explicitar la finalidad

Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible

Definir roles y distribucioacuten de tareas

Divisioacuten de la autoridad y del poder formal

Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten

Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los

resultados

iquestCoacutemo empezar a organizarse

httpwwwerrorenmedicinaanmeduar

bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is

(often) difficult for researchers to know

where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)

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bull Promover un cambio de la cultura organizacional

bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)

bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten

bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)

Lecciones aprendidas

bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial

bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario

bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes

bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad

Desafiacuteos

La cultura organizacional y el error en medicina

Herramientas para el abordaje

bull Metodologiacutea cualitativa

bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos

Cultura Organizacional (E Schein)

Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la

manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas

Definicioacuten

iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional

La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi

vel d

e ab

stra

ccioacute

n

-

+

Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura

Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo

Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Artefactos

Valores Adoptados

Supuestos Baacutesicos

1

2

3

Los Artefactos

Ceremonias y Celebraciones

Tres componentes

principales

Lenguaje

Patrones de Comportamiento

Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo

Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos

Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten

Valores Adoptados

Dos elementos que forman los Valores

Adoptados

Creencias

Valores

bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia

bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten

Los Supuestos Baacutesicos

Definicioacuten

bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos

La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno

El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten

Definiciones

La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de

sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones

bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas

bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas

Las culturas organizacionales existen

Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica

La cultura organizacional es un concepto socialmente

construido

La cultura organizacional provee a los miembros de la

organizacioacuten de una manera de comprender y darle

sentido a los eventos y siacutembolos

La cultura organizacional es una poderosa palanca para

guiar el comportamiento organizacional

Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten

iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para

tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)

bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja

bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia

bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip

BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor

temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje

- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)

- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS

- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores

- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)

Una cultura abierta y justa (imparcial)significa

hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos

hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos

para explicar lecciones aprendidas

Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo

RESPONSABLE de sus actos

ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA

ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)

Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa

Explicitar la finalidad

Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible

Definir roles y distribucioacuten de tareas

Divisioacuten de la autoridad y del poder formal

Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten

Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los

resultados

iquestCoacutemo empezar a organizarse

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(often) difficult for researchers to know

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bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial

bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario

bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes

bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad

Desafiacuteos

La cultura organizacional y el error en medicina

Herramientas para el abordaje

bull Metodologiacutea cualitativa

bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos

Cultura Organizacional (E Schein)

Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la

manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas

Definicioacuten

iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional

La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi

vel d

e ab

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ccioacute

n

-

+

Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura

Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo

Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Artefactos

Valores Adoptados

Supuestos Baacutesicos

1

2

3

Los Artefactos

Ceremonias y Celebraciones

Tres componentes

principales

Lenguaje

Patrones de Comportamiento

Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo

Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos

Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten

Valores Adoptados

Dos elementos que forman los Valores

Adoptados

Creencias

Valores

bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia

bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten

Los Supuestos Baacutesicos

Definicioacuten

bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos

La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno

El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten

Definiciones

La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de

sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones

bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas

bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas

Las culturas organizacionales existen

Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica

La cultura organizacional es un concepto socialmente

construido

La cultura organizacional provee a los miembros de la

organizacioacuten de una manera de comprender y darle

sentido a los eventos y siacutembolos

La cultura organizacional es una poderosa palanca para

guiar el comportamiento organizacional

Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten

iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para

tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)

bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja

bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia

bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip

BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor

temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje

- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)

- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS

- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores

- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)

Una cultura abierta y justa (imparcial)significa

hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos

hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos

para explicar lecciones aprendidas

Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo

RESPONSABLE de sus actos

ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA

ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)

Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa

Explicitar la finalidad

Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible

Definir roles y distribucioacuten de tareas

Divisioacuten de la autoridad y del poder formal

Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten

Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los

resultados

iquestCoacutemo empezar a organizarse

httpwwwerrorenmedicinaanmeduar

bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is

(often) difficult for researchers to know

where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)

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La cultura organizacional y el error en medicina

Herramientas para el abordaje

bull Metodologiacutea cualitativa

bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos

Cultura Organizacional (E Schein)

Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la

manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas

Definicioacuten

iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional

La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi

vel d

e ab

stra

ccioacute

n

-

+

Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura

Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo

Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Artefactos

Valores Adoptados

Supuestos Baacutesicos

1

2

3

Los Artefactos

Ceremonias y Celebraciones

Tres componentes

principales

Lenguaje

Patrones de Comportamiento

Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo

Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos

Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten

Valores Adoptados

Dos elementos que forman los Valores

Adoptados

Creencias

Valores

bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia

bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten

Los Supuestos Baacutesicos

Definicioacuten

bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos

La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno

El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten

Definiciones

La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de

sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones

bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas

bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas

Las culturas organizacionales existen

Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica

La cultura organizacional es un concepto socialmente

construido

La cultura organizacional provee a los miembros de la

organizacioacuten de una manera de comprender y darle

sentido a los eventos y siacutembolos

La cultura organizacional es una poderosa palanca para

guiar el comportamiento organizacional

Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten

iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para

tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)

bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja

bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia

bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip

BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor

temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje

- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)

- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS

- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores

- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)

Una cultura abierta y justa (imparcial)significa

hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos

hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos

para explicar lecciones aprendidas

Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo

RESPONSABLE de sus actos

ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA

ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)

Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa

Explicitar la finalidad

Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible

Definir roles y distribucioacuten de tareas

Divisioacuten de la autoridad y del poder formal

Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten

Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los

resultados

iquestCoacutemo empezar a organizarse

httpwwwerrorenmedicinaanmeduar

bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is

(often) difficult for researchers to know

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Cultura Organizacional (E Schein)

Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la

manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas

Definicioacuten

iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional

La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi

vel d

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-

+

Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura

Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo

Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Artefactos

Valores Adoptados

Supuestos Baacutesicos

1

2

3

Los Artefactos

Ceremonias y Celebraciones

Tres componentes

principales

Lenguaje

Patrones de Comportamiento

Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo

Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos

Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten

Valores Adoptados

Dos elementos que forman los Valores

Adoptados

Creencias

Valores

bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia

bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten

Los Supuestos Baacutesicos

Definicioacuten

bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos

La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno

El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten

Definiciones

La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de

sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones

bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas

bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas

Las culturas organizacionales existen

Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica

La cultura organizacional es un concepto socialmente

construido

La cultura organizacional provee a los miembros de la

organizacioacuten de una manera de comprender y darle

sentido a los eventos y siacutembolos

La cultura organizacional es una poderosa palanca para

guiar el comportamiento organizacional

Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten

iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para

tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)

bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja

bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia

bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip

BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor

temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje

- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)

- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS

- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores

- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)

Una cultura abierta y justa (imparcial)significa

hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos

hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos

para explicar lecciones aprendidas

Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo

RESPONSABLE de sus actos

ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA

ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)

Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa

Explicitar la finalidad

Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible

Definir roles y distribucioacuten de tareas

Divisioacuten de la autoridad y del poder formal

Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten

Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los

resultados

iquestCoacutemo empezar a organizarse

httpwwwerrorenmedicinaanmeduar

bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is

(often) difficult for researchers to know

where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)

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iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional

La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi

vel d

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-

+

Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura

Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo

Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Artefactos

Valores Adoptados

Supuestos Baacutesicos

1

2

3

Los Artefactos

Ceremonias y Celebraciones

Tres componentes

principales

Lenguaje

Patrones de Comportamiento

Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo

Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos

Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten

Valores Adoptados

Dos elementos que forman los Valores

Adoptados

Creencias

Valores

bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia

bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten

Los Supuestos Baacutesicos

Definicioacuten

bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos

La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno

El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten

Definiciones

La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de

sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones

bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas

bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas

Las culturas organizacionales existen

Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica

La cultura organizacional es un concepto socialmente

construido

La cultura organizacional provee a los miembros de la

organizacioacuten de una manera de comprender y darle

sentido a los eventos y siacutembolos

La cultura organizacional es una poderosa palanca para

guiar el comportamiento organizacional

Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten

iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para

tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)

bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja

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BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor

temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje

- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)

- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS

- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores

- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)

Una cultura abierta y justa (imparcial)significa

hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos

hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos

para explicar lecciones aprendidas

Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo

RESPONSABLE de sus actos

ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA

ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)

Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa

Explicitar la finalidad

Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible

Definir roles y distribucioacuten de tareas

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Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los

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(often) difficult for researchers to know

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Los Artefactos

Ceremonias y Celebraciones

Tres componentes

principales

Lenguaje

Patrones de Comportamiento

Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo

Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos

Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten

Valores Adoptados

Dos elementos que forman los Valores

Adoptados

Creencias

Valores

bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia

bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten

Los Supuestos Baacutesicos

Definicioacuten

bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos

La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno

El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten

Definiciones

La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de

sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones

bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas

bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas

Las culturas organizacionales existen

Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica

La cultura organizacional es un concepto socialmente

construido

La cultura organizacional provee a los miembros de la

organizacioacuten de una manera de comprender y darle

sentido a los eventos y siacutembolos

La cultura organizacional es una poderosa palanca para

guiar el comportamiento organizacional

Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten

iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para

tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)

bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja

bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia

bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip

BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor

temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje

- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)

- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS

- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores

- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)

Una cultura abierta y justa (imparcial)significa

hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos

hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos

para explicar lecciones aprendidas

Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo

RESPONSABLE de sus actos

ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA

ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)

Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa

Explicitar la finalidad

Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible

Definir roles y distribucioacuten de tareas

Divisioacuten de la autoridad y del poder formal

Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten

Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los

resultados

iquestCoacutemo empezar a organizarse

httpwwwerrorenmedicinaanmeduar

bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is

(often) difficult for researchers to know

where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)

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Valores Adoptados

Dos elementos que forman los Valores

Adoptados

Creencias

Valores

bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia

bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten

Los Supuestos Baacutesicos

Definicioacuten

bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos

La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno

El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten

Definiciones

La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de

sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones

bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas

bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas

Las culturas organizacionales existen

Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica

La cultura organizacional es un concepto socialmente

construido

La cultura organizacional provee a los miembros de la

organizacioacuten de una manera de comprender y darle

sentido a los eventos y siacutembolos

La cultura organizacional es una poderosa palanca para

guiar el comportamiento organizacional

Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten

iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para

tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)

bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja

bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia

bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip

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temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje

- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)

- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS

- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores

- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)

Una cultura abierta y justa (imparcial)significa

hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos

hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos

para explicar lecciones aprendidas

Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo

RESPONSABLE de sus actos

ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA

ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)

Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa

Explicitar la finalidad

Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible

Definir roles y distribucioacuten de tareas

Divisioacuten de la autoridad y del poder formal

Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten

Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los

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Los Supuestos Baacutesicos

Definicioacuten

bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos

Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos

La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno

El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten

Definiciones

La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de

sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones

bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas

bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas

Las culturas organizacionales existen

Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica

La cultura organizacional es un concepto socialmente

construido

La cultura organizacional provee a los miembros de la

organizacioacuten de una manera de comprender y darle

sentido a los eventos y siacutembolos

La cultura organizacional es una poderosa palanca para

guiar el comportamiento organizacional

Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten

iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para

tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)

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bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia

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BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor

temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje

- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)

- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS

- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores

- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)

Una cultura abierta y justa (imparcial)significa

hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos

hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos

para explicar lecciones aprendidas

Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo

RESPONSABLE de sus actos

ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA

ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)

Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa

Explicitar la finalidad

Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible

Definir roles y distribucioacuten de tareas

Divisioacuten de la autoridad y del poder formal

Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten

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Definiciones

La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de

sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones

bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas

bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas

Las culturas organizacionales existen

Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica

La cultura organizacional es un concepto socialmente

construido

La cultura organizacional provee a los miembros de la

organizacioacuten de una manera de comprender y darle

sentido a los eventos y siacutembolos

La cultura organizacional es una poderosa palanca para

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bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para

tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)

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BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor

temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje

- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)

- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS

- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores

- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)

Una cultura abierta y justa (imparcial)significa

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hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos

para explicar lecciones aprendidas

Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo

RESPONSABLE de sus actos

ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA

ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)

Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa

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La cultura organizacional es un concepto socialmente

construido

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BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

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ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)

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where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)

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BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor

temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje

- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)

- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS

- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores

- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)

Una cultura abierta y justa (imparcial)significa

hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos

hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos

para explicar lecciones aprendidas

Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo

RESPONSABLE de sus actos

ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA

ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)

Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa

Explicitar la finalidad

Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible

Definir roles y distribucioacuten de tareas

Divisioacuten de la autoridad y del poder formal

Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten

Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los

resultados

iquestCoacutemo empezar a organizarse

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Una cultura abierta y justa (imparcial)significa

hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos

hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos

para explicar lecciones aprendidas

Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo

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ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA

ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)

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Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible

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