Seguridad del Paciente: Una Prioridad del Sistema Nacional de Salud

SeguridadSeguridad del del PacientePaciente: : UnaUna PrioridadPrioridad del del SistemaSistema NacionalNacional de de SaludSalud

Enrique Terol. Agencia de Calidad del SNS. Ministerio de Sanidad y Consumo

XV CONGRESO NACIONAL DE HOSPITALES

Roquetas de Mar. Almeria17 mayo 2007

La seguridad del paciente

Es el principio fundamental de atenciEs el principio fundamental de atencióón sanitaria y un n sanitaria y un componente critico de la gesticomponente critico de la gestióón de calidadn de calidad

Las intervenciones en atenciLas intervenciones en atencióón de salud se realizan para n de salud se realizan para beneficiar a los pacientes pero tambibeneficiar a los pacientes pero tambiéén pueden causar n pueden causar dadaññoo

La combinaciLa combinacióón compleja de procesos, tecnologn compleja de procesos, tecnologíías e e as e e interacciones humanas resultan en un porcentaje elevado interacciones humanas resultan en un porcentaje elevado en efectos adversos para el pacienteen efectos adversos para el paciente

Primero No Hacer Daño

De qué hablamos…

Infecciones hospitalariasInfecciones hospitalariasÚÚlceras de declceras de decúúbito,bito,Complicaciones anestComplicaciones anestéésicassicasCaCaíídasdasErrores y retrasos diagnErrores y retrasos diagnóósticossticosCirugCirugíía inadecuadaa inadecuadaDehiscencias de suturaDehiscencias de suturaCuerpo extraCuerpo extrañño tras o tras intervenciintervencióónnReingresosReingresosFallecimientosFallecimientosConfusiConfusióón de historialesn de historiales

Errores de medicaciErrores de medicacióón n RadiografRadiografíía a una embarazadaa a una embarazadaSobreutilizaciSobreutilizacióónn terapterapééuticauticaCirugCirugíía del sitio equivocadoa del sitio equivocadoVariaciones injustificadasVariaciones injustificadasLitigios y reclamacionesLitigios y reclamacionesCasiCasi--erroreserroresYatrogYatrogéénesisnesis en cascadaen cascada……..CatCatáástrofes hospitalariasstrofes hospitalariasIncidentesIncidentesSucesos centinelaSucesos centinela……

Seguridad del Paciente:¿De qué estamos hablando?

Ausencia, prevenciAusencia, prevencióón y mejora de resultados n y mejora de resultados adversos originados como consecuencia de laadversos originados como consecuencia de laatenciatencióón sanitarian sanitaria((CooperCooper et al, 2000. et al, 2000. httphttp://://www.medscape.comwww.medscape.com//viewarticleviewarticle/408064)/408064)

Profesional: Buenas prProfesional: Buenas práácticascticasInstitucional: Centros segurosInstitucional: Centros segurosPolPolíítico: Estrategia que promueve tico: Estrategia que promueve cambios en el SNS y en la sociedad cambios en el SNS y en la sociedad

Efecto Adverso

Acontecimiento que produce una lesión (daño) al paciente en forma de incapacidad, muerte o prolongación de la estancia (medible), relacionado con el proceso asistencial y no con la enfermedad subyacente .

Complicación

Alteración del proceso natural de la enfermedad, derivada de la misma y no provocada por la actuación médica

Brennan TA, Leape LL, Laird N, Hebert M, Localio AR, Lawthers A et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard medical practice study I. N Engl J Med 1991; 324: 370-376.Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrisson BT, Newby L, Hamilton JD. The quality in Australian Health-Care Study. Med J Aust 1995;163: 458-471.

Concepto de Efecto Adverso/ versus Complicación

Modelo de Reason: El queso suizo

Defensas del sistema

Peligros

Comunicacióndeficiente

Formacióninadecuada

Técnicainapropiada

Monitorización deficiente

Fallo desupervisión

Errores humanos y fallos del sistema

Daños

Defensas del sistema

Peligros

Comunicacióndeficiente

Formacióninadecuada

Técnicainapropiada

Monitorización deficiente

Fallo desupervisión

Errores humanos y fallos del sistema

Daños

El marco Internacional. USAUSAAlianza Mundial OMSAlianza Mundial OMSRecomendaciones Consejo de EuropaRecomendaciones Consejo de EuropaOCDE: indicadores de seguridad de OCDE: indicadores de seguridad de pacientespacientesUE: Grupo de alto nivelUE: Grupo de alto nivel

Conferencia LuxemburgoConferencia LuxemburgoPresidencia RUPresidencia RU

HOPEHOPE

El informe del Instituto de Medicina (IOM) “to error is human”. 1999

Los Los ««errores merrores méédicosdicos»» causan:causan:

44 000 a 98 000 muertes a44 000 a 98 000 muertes añño (mo (máás que los accidentes de s que los accidentes de automautomóóvil, el cvil, el cááncer de mama o el SIDA). ncer de mama o el SIDA).

DDéécada 83cada 83--93: Aumento muertes errores 93: Aumento muertes errores preveniblespreveniblesmedicacimedicacióónn (de 2876 a 7.391 a(de 2876 a 7.391 añño o (> 2.7).(> 2.7).

Efectos Adversos a FEfectos Adversos a Fáármacos: rmacos: 44ªª y 6y 6ªª causa de muertecausa de muerte en en USA .USA .

Su publicaciSu publicacióón fue decisiva para la definicin fue decisiva para la definicióón de nuevas poln de nuevas polííticas en ticas en EE.UU y en el mundoEE.UU y en el mundo

Antecedentes. 1999-2004 en EE.UU.

A partir del informe A partir del informe ““error is humanerror is human””::PolPolíítica federal.tica federal.CreaciCreacióón de la Agencia de Seguridad del n de la Agencia de Seguridad del PacientePacienteCreaciCreacióón de programas especn de programas especííficos de Gestificos de Gestióón n de riesgos y seguridad de pacientes en FDA, de riesgos y seguridad de pacientes en FDA, Medicare, Medicaid etc.Medicare, Medicaid etc.Criterio de acreditaciCriterio de acreditacióón de hospitales por Joint n de hospitales por Joint Commision (2000)Commision (2000)Sistemas de notificaciSistemas de notificacióón voluntaria de errores y n voluntaria de errores y efectos adversosefectos adversos

JACHO. 2004 safety goals

Múltiples asociaciones profesionales, empresas y consultoras.

OMS

Recomendaciones Consejo de Europa.Comité Europeo de Sanidad .2006

Situar la seguridad del paciente en el centro de Situar la seguridad del paciente en el centro de todas las poltodas las polííticas sanitarias pertinentes.ticas sanitarias pertinentes.

Elaborar un marco polElaborar un marco políítico en materia de tico en materia de seguridad de pacientes. seguridad de pacientes.

Elaborar un sistema para la comunicaciElaborar un sistema para la comunicacióón de los n de los incidentes relacionados con la seguridad del incidentes relacionados con la seguridad del paciente.paciente.

Recomendaciones Consejo de Europa. Comité Europeo de Sanidad

Elaborar programas de educaciElaborar programas de educacióón para todo el n para todo el personal de atencipersonal de atencióón sanitaria.n sanitaria.

En el plano internacional construir una plataforma En el plano internacional construir una plataforma de intercambio recde intercambio recííproco de experiencias y proco de experiencias y aprendizaje.aprendizaje.

Promover la investigaciPromover la investigacióón sobre seguridad del n sobre seguridad del paciente paciente

Declaración de Luxemburgo

de la Asociación de Médicos Europeos

Declaración de Londres

Pacientes por la Seguridad del Paciente (OMS)

Unión Europea

Recomendaciones en seguridad del Recomendaciones en seguridad del paciente para su aprobacipaciente para su aprobacióón en 2007 por n en 2007 por consejo de ministros UE.consejo de ministros UE.

Proyecto Proyecto EUNetPasEUNetPas: red de centros e : red de centros e instituciones relacionados con Seguridad instituciones relacionados con Seguridad del Pacientedel Paciente

EPIDEMIOLOGIA DE LOS EFECTOS ADVERSOS

Frecuencia y proporción de los efectos adversos

Eventos adversos graves

Eventos adversos leves

Incidentes (near misses)

Se notifican el 5% de los EA que se producen

ENEAS*

Estudio de cohortes retrospectivoEstudio de cohortes retrospectivo

Objetivos: EstimarObjetivos: Estimar•• Incidencia de Incidencia de EAsEAs en hospital.en hospital.•• Reingresos por EA.Reingresos por EA.•• EAsEAs periodo periodo prehospitalizaciprehospitalizacióónn..•• EAsEAs evitables evitables

Muestra:Muestra:Pacientes dados de alta en 1 semana.Pacientes dados de alta en 1 semana.24 hospitales (5 Grandes, 13 Medianos y 6 Peque24 hospitales (5 Grandes, 13 Medianos y 6 Pequeñños)os)5.624 pacientes5.624 pacientes42.714 estancias hospitalarias.42.714 estancias hospitalarias.

Estudio dirigido por J. Aranaz y col

INCIDENCIA (%) IC 95%

Incidencia de Pacientes con EAAsistencia Hospitalaria (1) 8,4 7,7 – 9,1

Incidencia de Pacientes con EA Incluyendo la pre-hospitalización (2) 9,3 8,6 – 10,1

Incidencia de Pacientes con EAHospitalarios incluyendo flebitis (3) 11,6 10,8 – 12,5

Incidencia de Pacientes con EA

(1) 473 pacientes con 601 EAs.(2) 525 pacientes con 655 EAs.(3) 655 pacientes con 876 EAs.

ESTUDIOESTUDIO AUTOR Y AAUTOR Y AÑÑO O REALIZACIREALIZACIÓÓNN

NNººHOSPITALES HOSPITALES IMPLICADOSIMPLICADOS

PACIENTESPACIENTES % EA% EA

EE.UU (Estudio de Nueva York) (Estudio de la PrácticaMédica de Harvard)

BrennanBrennan 19841984 5151 30.19530.195 3,83,8

EE.UU (Estudio de UTAH-COLORADO) (UTCOS) Thomas 1992Thomas 1992 2828 14.56514.565 2,92,9

AUSTRALIA (Estudio Calidad Atención Sanitaria) (QAHCS)

Wilson 1992Wilson 1992 2828 14.17914.179 16,616,6

FRANCIA Michel 2005Michel 2005 7171 8.7548.754 5,15,1NUEVA ZELANDA Davis 1998Davis 1998 1313 6.5796.579 11,311,3

ESPAÑA Aranaz (MSC) Aranaz (MSC) 20062006 2424 5.6245.624 9,39,3

DINAMARCA Schioler 2002Schioler 2002 1717 1.0971.097 99

CANADÁ Baker 2002Baker 2002 2020 3.7203.720 7,57,5

REINO UNIDO Vincent 1999Vincent 1999 22 1.0141.014 11,711,7

Estudios Epidemiológicos

NATURALEZA DEL PROBLEMANATURALEZA DEL PROBLEMATotalesTotales

(%)(%)Evitables Evitables

(%)(%)

Relacionados con un procedimientoRelacionados con un procedimiento 25,025,0

25,325,3

37,437,4

7,67,6

2,72,7

1,81,8

655 (100%)655 (100%)

Relacionados infecciRelacionados infeccióón nosocomialn nosocomial

31,731,7

56,6

34,834,8

56,056,0

84,284,2

33,433,4

Relacionados con la medicaciRelacionados con la medicacióónn

Relacionado con los cuidadosRelacionado con los cuidados

Relacionados con el diagnosticoRelacionados con el diagnostico

OtrosOtros

TotalTotal 278 (42,6%)278 (42,6%)

Tipos de EAs

Estimación de costes por exceso de estancias

EspaEspañña: 4.500.000 ingresos aa: 4.500.000 ingresos aññoo

9,3 % ingresos con efectos adversos9,3 % ingresos con efectos adversos

418.000 EA418.000 EA6 d6 díías estancias en exceso en EAas estancias en exceso en EACoste medio estancia 300 eurosCoste medio estancia 300 euros

Coste anual EA por exceso de estancias: Coste anual EA por exceso de estancias: 125.550.000125.550.00050% prevenibles:50% prevenibles:

63 millones de euros63 millones de euros

Epidemiología y consecuencias de los Efectos Adversos

10% del total de pacientes que acuden a un hospital 10% del total de pacientes que acuden a un hospital sufren un EA (rango 4sufren un EA (rango 4--17; Frecuencia similar en todos 17; Frecuencia similar en todos los estudios)los estudios)

Hasta 50% preveniblesHasta 50% prevenibles

Mortalidad e incapacidad temporal y permanente Mortalidad e incapacidad temporal y permanente

Las tres causas mas frecuentesLas tres causas mas frecuentesUso de medicamentosComplicaciones perioperatoriasInfección nosocomial

Principales costes tangibles

Sistema Sanitario:Sistema Sanitario:Estancias hospitalarias Estancias hospitalarias Pago de indemnizaciones Pago de indemnizaciones Coste primas seguroCoste primas seguroLucro cesanteLucro cesante

PacientesPacientesPerdida capacidad laboral y de ingresos econPerdida capacidad laboral y de ingresos econóómicosmicos

SociedadSociedadIncapacidad temporal o totalIncapacidad temporal o totalPensionesPensionesIncremento de costes debido a la asistencia a Incremento de costes debido a la asistencia a crcróónicos y discapacitados por EAnicos y discapacitados por EA

Costes de los errores y efectos adversosReino Unido: 5.8000 millones de Libras/aReino Unido: 5.8000 millones de Libras/aññoo

Estancias hospitalarias por valor de Estancias hospitalarias por valor de ££2000 millones2000 millones al aal añño.o.Pago de indemnizaciones Pago de indemnizaciones ££400 millones400 millones al aal aññooposible responsabilidad estimada en posible responsabilidad estimada en ££2400 millones2400 millones correspondiente a correspondiente a reclamaciones presentadas o previstasreclamaciones presentadas o previstasInfecciones hospitalarias, de las que un 15% son evitables, cuesInfecciones hospitalarias, de las que un 15% son evitables, cuestan cerca de tan cerca de ££1000 millones1000 millones al aal añño.o.

EE.UUEE.UU: 17 000 : 17 000 -- 29 000 millones29 000 millones US$US$

El coste nacional total de los eventos mEl coste nacional total de los eventos méédicos adversos evitables se estima dicos adversos evitables se estima entre US$ entre US$ 17 000 millones US$ 29 000 millones17 000 millones US$ 29 000 millones al aal añño. o.

Errores prevenibles responsables del 12 a 15% de costes hospiitalarios

A estos costes hay que aA estos costes hay que aññadir:adir:

la erosión de la confianza, de la seguridad y de la satisfacción del público y de los proveedores de atención sanitaria.

Evaluación de intervenciones en términos de evaluación económica

Estudios de coste beneficio:Estudios de coste beneficio: ; ahorros por inversiones ; ahorros por inversiones en seguridad de pacientesen seguridad de pacientes

Ejemplo Ejemplo ; coste de inversi; coste de inversióón en solucin en solucióón n hidroalcoholica lavado de manos 2000 $hidroalcoholica lavado de manos 2000 $Coste de infecciCoste de infeccióón nosocomial evitada 10.000 n nosocomial evitada 10.000 ratio coste beneficio 5ratio coste beneficio 5

Numerador; beneficio o coste evitado

Denominador; coste de la intervenciónRatio mayor de 1

Costes Infección Nosocomial

La IN incrementa el coste medio por La IN incrementa el coste medio por paciente infectado en 13.973 $ (paciente infectado en 13.973 $ (StoneStone2002)2002)

CausasCausasAumento de la estancia.Aumento de la estancia.AntibioterapiaAntibioterapia y otros tratamientosy otros tratamientosTestTest y pruebas diagny pruebas diagnóósticassticas

Costes Errores MedicaciónEl 37,4% de los eventos adversos detectados en los hospitales españoles

tienen relación con la medicación que recibe el paciente.

El 34,8% de los eventos adversos relacionados con la medicación, pueden evitarse.

Evento adverso Incremento coste en euros (2005)/paciente con evento adverso

Evento adverso relacionado con la medicación

3.315 - 5.584 euros

Evento % de pacientes

Coste global para el sistema de salud español: euros en 2005

Evento adverso relacionado con la medicación

4% 469.549.860 - 790.940.096 euros

ESTRATEGIA EN SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL SNS

¿Por qué es una prioridad?

Frecuencia y discapacidad para los Frecuencia y discapacidad para los pacientespacientesGran impacto econGran impacto econóómicomicoPreocupa a profesionales, instituciones y Preocupa a profesionales, instituciones y ciudadanos ciudadanos Prevenible en un alto porcentaje. Evidencia Prevenible en un alto porcentaje. Evidencia sobre el impacto y efectividad de medidas y sobre el impacto y efectividad de medidas y practicas seguraspracticas seguras

ESTRATEGIAS Y POLÍTICAS EN SEGURIDAD DEL PACIENTE DEL MSC

2005: Principios Básicos en SP

2006: Consolidación agenda

2007: Implantación efectiva practicas seguras

Sensibilizar ypriorizar

Analizar y aprender de los

errores

Reforzar el Conocimiento y la competencia

Jornada abierta de SP: 8 de febrero 2005Taller de expertos: RecomendacionesFinanciación proyectos CCAA (fondos de

cohesión)Comité técnico asesor en SP del SNS- CCAA:

CISNS- marzo 2005Participación en foros nacionales, internacionales

ENEAS: Nacional y CCAASistema de notificación EAs: Análisis

2005: PRINCIPIOS BÁSICOSEN SEGURIDAD DEL PACIENTE

Formación Básica en SP: AE, APFormación estudio ENEAS

ESTRATEGIA Nº 8: MEJORAR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL SNS

•

ESTRATEGIA Nº 8: MEJORAR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL SNS

•

2006-2007: SEGURIDAD DEL PACIENTEUNA PRIORIDAD PARA EL SNS

abril abril 20072007

OBJETIVOS EN SP Y DEL PLAN DE CALIDAD2005 - 2007

Mejorar sensibilización, formación y culturaPromover prácticas clínicas segurasDiseñar un sistema de Información en SPPromover la InvestigaciónFacilitar la participación de pacientesConstituir alianzas estratégicas Potenciar la presencia internacional

SENSIBILIZACIÓN Y CULTURA

FORMACIÓN

Curso básico SPCurso on-line Gestión de RiesgosCurso on-line Seguridad y Prevención de EasMaster en Seguridad del Paciente y Calidad AsistencialMedicación y Seguridad del Paciente

PERCEPCIÓN

Profesionales

Pacientes

INFORMACIÓN

Conferencia Nacional: ENEASConferencia InternacionalEdición de DocumentosCampaña de comunicación

Mejorar sensibilización, formación y cultura

PresentaciPresentacióón n del ENEASdel ENEAS

DeclaraciDeclaracióón n

de los de los

profesionales profesionales

por la SPpor la SP

AdhesiAdhesióón del n del MSC al MSC al programa de la programa de la AMSPAMSP

PresentaciPresentacióón Estrategia n Estrategia en congresos y foros en congresos y foros cientcientííficos y asociativosficos y asociativos

CONFERENCIAS NACIONALES E INTERNACIONALES

Mejorar sensibilización, formación y cultura

SENSIBILIZACIÓN Y DIFUSIÓN DE LA INFORMACIÓNMejorar sensibilización, formación y cultura

De los profesionales:De los profesionales:

Aplicación a una muestra de hospitales

Validación del cuestionario de la AHRQ

De los pacientes:De los pacientes:

Estudio cualitativo

Taller líderes de pacientes

ANÁLISIS DE LA PERCEPCIÓN

Mejorar sensibilización, formación y cultura

FORMACIÓN 2005-2007

Cursos bCursos báásicos sobre Seguridad del sicos sobre Seguridad del paciente. 30 horas. paciente. 30 horas. Curso Curso onon--lineline de Seguridad y Prevencide Seguridad y Prevencióón n de Efectos Adversos 100 horasde Efectos Adversos 100 horasMMáásterster en Seguridad del Paciente y en Seguridad del Paciente y Calidad Asistencial. 1500 horasCalidad Asistencial. 1500 horasMedicaciMedicacióón y Seguridad del Paciente. 30 n y Seguridad del Paciente. 30 horashoras

2000 profesionales formados

Promover prácticas clínicas seguras

IMPLEMENTACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS EN LOS SISTEMAS SANITARIOS DE SNS 2005-2007

FINANCIACIÓN DE PROYECTOS

• Fondos Políticas de Cohesión: 15 m. E

15 CCAA, Ceuta y Melilla (INGESA).

•Convenios 2006/2007/2008: 13 m. E

15 CCAA + INGESA

FONDOS DE COHESIÓN 2006

LINEAS FINANCIADAS:

•S. identificación Inequívoca de pacientes

•Prevención infección nosocomial (higiene de manos)

•Información/sensibilización pacientes y profesionales

•Creación Unidades funcionales Seguridad del paciente y gestión de riesgos

FONDOS DE COHESIÓN 2007

LINEAS FINANCIADAS:

•Atención primaria:•Percepción de los profesionales•Identificación de EA•Implantación de prácticas clínicas seguras

•Formación• Publicación y difusión de material•Formación•Extender la creación de Unidades funcionales a la Atención Primaria

CONVENIOS 2006/2007PROYECTOS

UF Implantar unidades funcionalesSP Conocer el sentir de los profesionalesSN Sistemas de notificaciónCA Práctica segura: Complicaciones de anestesiaFC Práctica segura: Fracturas de caderaUPP Práctica segura: UPPTEP Práctica segura: TEP, TVPIHQ Práctica segura: Infección heridaML Práctica segura: Manos limpiasCLE Práctica segura: Cirugía en lugar equivocadoEM Práctica segura: Errores en medicaciónUV Práctica segura: Últimas voluntadesO Otros

CONVENIOS 2006/2007PROYECTOS

CONVENIOS CCAA Seguridad

02468

1012

S Notificacion U Funcionales Encuesta S Prof

Proyectos

Nº C

CA

A

CONVENIOS 2006/2007PROYECTOS C ON V EN IOS B U EN A S PR A C T IC A S

0123456789

UPP ML EM UV CA IHQ FC TEP CLEUlceras PP

Manos limpias

Error Medic

Ult.Vol.

Comp. Anest

Infecc.

her. QFrac. Cad

TromVeno

Cir. Lug. Erro.

La información como base de la Seguridad del Paciente y la gestión de riesgos

Diseñar un sistema de Información en SP

La necesidad de un sistema de información en seguridad de pacientes

MMúúltiples dimensiones de la SPltiples dimensiones de la SPInformaciInformacióón fragmentada con mn fragmentada con múúltiples subsistemasltiples subsistemas

CMBD hospitalarioCMBD hospitalarioVigilancia epidemiologVigilancia epidemiologíía I. nosocomiala I. nosocomialSistemas de fSistemas de fáármaco vigilancia y declaracirmaco vigilancia y declaracióón de RAMn de RAMHemovigilanciaHemovigilanciaSistemas de notificaciSistemas de notificacióónn

Necesidad de integraciNecesidad de integracióón subsistemasn subsistemas

A. Primaria Medicamentos Urgencias Hospitales Tecnologíay productos sanitarios

SI Seguridad de Pacientes

Sistema de notificación efectos adversos

Paciente

SISTEMA DE INFORMACIÓNDesarrollar un conjunto de indicadores a nivel del SNS para la ayuda en la toma de decisiones en la Estrategia de Seguridad delpaciente

Revisar las fuentes de datos disponibles Identificar indicadores por su calidad y recomendaciónDesarrollar estrategias de mejora de las fuentes de datosDiseñar un sistema de notificación de Efectos AdversosSeleccionar indicadores para su monitorización Medir su variabilidad a nivel del SNSComunicar los resultados

INDICADORES

LOS SISTEMAS DE COMUNICACIÓN DE INCIDENTES.

El objetivo principal es mejorar la seguridad El objetivo principal es mejorar la seguridad a trava travéés de:s de:

Aprendizaje de los EA y errores Aprendizaje de los EA y errores AnAnáálisis y evaluacilisis y evaluacióón de los datosn de los datosDevoluciDevolucióón de informacin de informacióón a todos los implicadosn a todos los implicados

Estos sistemas no deben ser entendidos Estos sistemas no deben ser entendidos JAMAS JAMAS como una vcomo una víía para identificar y castigar a a para identificar y castigar a individuosindividuos

Todos deben poder notificar: profesionales, Todos deben poder notificar: profesionales, pacientes y familiarespacientes y familiares

Diseño de un prototipo de sistema de registro y notificación de incidentes y efectos adversos (UAB)

AnAnáálisis revisilisis revisióón literatura sobre impacto de n literatura sobre impacto de los sistemas existenteslos sistemas existentes

Resultados estudio Resultados estudio DelphiDelphi

Propuesta de caracterPropuesta de caracteríísticas bsticas báásicas y sicas y disediseñño del prototipo: o del prototipo:

NacionalNacionalCC.AACC.AACentroCentro

Estudio de viabilidad jurídica de un sistema de notificación y registro de incidentes y Eas (U. de Deusto)

Informe responsabilidad jurídica

Informe Derecho comparado

Propuesta de normativa

Apoyo Sistema notificacion errores medicacion

Objetivo: Diseñar y validar un Cuadro de Mando Integral (SISP)

Proyecto Sistema Información en SP (SISP)

Revisar las fuentes de datos disponibles en el SNS que permitanmedir indicadores relacionados con la SP

Mejorar la calidad de las fuentes de datos identificadas

Buscar fuentes de datos complementarias

Identificar datos para la medición de prácticas seguras (NQF)

Diseñar un Sist Not EAs para el SNS

Conocer los EAs relacionados con la medicación

Conocer EAs en AP

Objetivo Indicadores Fuente de datos Medición Responsable

Conocer los EAsrelacionados Con los procedimientos quirúrgicos (AHRQ,OCDE)

Conocer los EAsrelacionados Con los procedimientos obstétricos (AHRQ,OCDE)

Conocer los EAsrelacionados Con los cuidados médicos (AHRQ,OCDE)

Conocer la implantación de prácticas seguras

Conocer los EAs notificados a nivel del SNS

Conocer la opinión de los usuarios (indirecta)

-Lugar erróneo-TEP/TVP.Fracturas.Infección de herida.Cuerpo extrañoOtros

CMBD (CIE 9-CM): OTEP/TVP: V (RIETE )

SemestralAnual

MSCSEMI

.Trauma del RN

.Lesión parto vaginal

.Lesión cesárea

CMBD Semestral MSC

.Infecciones

.Reacción transfusional

.InfeccionesOtros

CMBDSit. Nacional Transfusiones (O)Infección Nosocom: V (EPINE)Ulceras presión: V ( GNEAUPP)

SemestralContinuoAnualAnual

MSCMSCSEMPSPHAsociación Científica

. Prácticas del NQF

.Indicadores Plan calidad Auditoría (muestra)Plan de Calidad SNS: V

AnualAnual

Universidad MurciaMSC-CCAA

Eventos adversos:Determinar cuales monitorizar

Sistemas de notificación ISMP Sistema de Notificación EAs: V

ContinuoContinuo

Universidad SalamancaUniversidad Elche

.Quejas por posibles EAs Circuito de quejas: O Continuo MSC-CCAA

Cuadro de Mandos IntegralIndicadores

O: obligatorio; V: voluntario

Promover la Investigación

Financiación proyectos ISCIII

Financiación estudios específicos:

ENEAS IENEAS IIAnálisis Sistemas de Notificación

Grupo Revisión Cochrane

4. INVESTIGACIÓN

PROYECTOS NACIONALES (I)

Estudio Nacional de Efectos Adversos ENEASEstudio Nacional de Efectos Adversos ENEASENEAS II. Estudio de ENEAS II. Estudio de EAsEAs en Atencien Atencióón Primarian PrimariaEvaluaciEvaluacióón de Indicadores de Buenas Prn de Indicadores de Buenas PráácticascticasEstudio de la situaciEstudio de la situacióón de seguridad de los sistemas de n de seguridad de los sistemas de utilizaciutilizacióón de medicamentos en los hospitales espan de medicamentos en los hospitales españñolesolesEstudio sobre las Infecciones Estudio sobre las Infecciones NosocomialesNosocomiales en los en los hospitales espahospitales españñolesolesIndicadores de infecciIndicadores de infeccióón n nosocomialnosocomial en el paciente en el paciente crcríítico (SEMICYUC)tico (SEMICYUC)Estudio de Estudio de prevalenciaprevalencia de incidentes y acontecimientos de incidentes y acontecimientos adversos en los servicios de Medicina Intensiva adversos en los servicios de Medicina Intensiva (SEMICYUC)(SEMICYUC)

PROYECTOS NACIONALES (II)

PercepciPercepcióón de los pacientes sobre la seguridad de los n de los pacientes sobre la seguridad de los servicios asistencialesservicios asistenciales

RevisiRevisióón bibliogrn bibliográáfica sobre costes de la fica sobre costes de la ““No Seguridad No Seguridad del Pacientedel Paciente”” en: infeccien: infeccióón nosocomial, administracin nosocomial, administracióón n de medicamentos y problemas tde medicamentos y problemas téécnicos durante un cnicos durante un procedimientoprocedimiento

Estudio sobre anEstudio sobre anáálisis de quejas y sugerencias en los lisis de quejas y sugerencias en los servicios asistenciales del SNS servicios asistenciales del SNS

Estudio de Estudio de benchmarkbenchmark sobre buenas prsobre buenas práácticas de pacticas de paííses ses desarrollados a la hora de incorporar la gestidesarrollados a la hora de incorporar la gestióón de n de riesgos en la gestiriesgos en la gestióón diaria del hospitaln diaria del hospital

PROYECTOS INTERNACIONALES

•• IntervenciIntervencióón para reducir las infecciones n para reducir las infecciones relacionadas con catrelacionadas con catééteres endovenosos teres endovenosos en UCI (SEMICYUCen UCI (SEMICYUC--OMS)OMS)

•• Proyecto IBEAS (OPSProyecto IBEAS (OPS--OMS)OMS)

•• EUNetPasEUNetPas

GRUPO IBEROAMERICANO DE REVISIONES SISTEMÁTICAS SOBRE SP

Protocolos propuestosProtocolos propuestosEstrategias de prevenciEstrategias de prevencióón de la neumonn de la neumoníía asociada a la a asociada a la ventilaciventilacióón durante la profilaxis de n durante la profilaxis de úúlceras por estrlceras por estrééss

Barreras de precauciBarreras de precaucióón para prevenir la transmisin para prevenir la transmisióón de n de infecciones infecciones nosocomialesnosocomiales

VacunaciVacunacióón tras transplante de cn tras transplante de céélulas progenitoras lulas progenitoras hematopoihematopoiééticasticas para prevenir infeccionespara prevenir infecciones

MMéétodos de etiquetaje, codificacitodos de etiquetaje, codificacióón y empaquetado de la n y empaquetado de la medicacimedicacióón para prevenir errores en la medicacin para prevenir errores en la medicacióónn

Constituir alianzas estratégicas

ámbitos

Medicamentos y Productos SanitariosMedicamentos y Productos SanitariosSangre y HemoderivadosSangre y HemoderivadosInfecciInfeccióón n nosocomialnosocomialCirugCirugííaaEfectos Adversos y Errores en generalEfectos Adversos y Errores en general

InstitucionalesInstitucionalesAcademicosAcademicos y otras institucionesy otras institucionesSociedades cientSociedades cientííficasficasPacientes y profesionalesPacientes y profesionales

UNIVERSIDADES

Universidad Complutense MUniversidad Miguel Hernández Universidad ZaragozaUniversidad de MurciaUniversidad Carlos IIIUniversidad de SalamancaUAB

ESCUELAS SP Y OTROS ORGANISMOS

ENSFADEASPIACSFEGASEVESAETSISCIII

6.CONSTITUIR ALIANZAS ESTRATÉGICAS

110 SOCIEDADES CIENTIFICAS

Declaración por la Seguridad del Paciente

Pacientes: Asociaciones y Consumidores

Taller de Pacientes

III Conferencia Internacional en SP

Potenciar la presencia internacional

Red Iberoamericana SPRed Iberoamericana SP

ImplicaciImplicacióón en Alianza Mundial OMSn en Alianza Mundial OMS

ParticipaciParticipacióón en foros internacionalesn en foros internacionales

ParticipaciParticipacióón en grupos de trabajo de OCDE, n en grupos de trabajo de OCDE, OMS, Consejo Europa y ComisiOMS, Consejo Europa y Comisióón Europea.n Europea.

7. POTENCIAR LA PRESENCIA INTERNACIONAL

Lo peor no es cometer un error, sino Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia.nuestra ligereza o ignorancia.

Santiago RamSantiago Ramóón y n y CajalCajal (1852(1852--1934) Premio 1934) Premio NobelNobel de Fisiologde Fisiologíía y Medicina, 1906a y Medicina, 1906

www.msc.es/seguridaddelpaciente.es

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¿Cómo hacerlo?

En Seguridad del Paciente:

Las Respuestas son las Preguntas