seguridad clínica
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MODELOS DE ASISTENCIA CLÍNICA CENTRADA EN EL PACIENTE
SEGURIDAD DEL PACIENTEALCANCE
44.000 – 98.000 pacientes en EEUU mueren como consecuencia de problemas de seguridad atribuibles a la atención sanitaria.
Más del 50% de los pacientes con hipertensión, diabetes, insuficiencia cardiaca, asma, hiperlipidemia, o tabaquismo son inadecuadamente tratados.
8ª causa de mortalidad en EEUU
Coste estimado de 15.000 a 25.000 Millones €/año
SEGURIDAD DEL PACIENTEALCANCE
SEGURIDAD DEL PACIENTEALCANCE
SEGURIDAD DEL PACIENTEALCANCE
SEGURIDAD DEL PACIENTEPELIGROS DE LA ATENCIÓN SANITARIA
SEGURIDAD DEL PACIENTECONCEPTOS
Seguridad: Prevención de lesiones al paciente o eventos adversos como resultado de los procesos asistenciales
Error sanitario: Acción fallida que no se realiza tal y como se requiere para conseguir un objetivo en la asistencia a un paciente que puede o no provocar un daño o lesión secundarios.
Negligencia: Falta de cuidado o atención en la asistencia que provoca un daño o lesión.
Dolo: Intención de provocar un daño
SEGURIDAD DEL PACIENTECONCEPTOS
Evento adverso: Daño o lesión producido como efecto directo o colateral de la aplicación a un paciente de una prueba diagnóstica o un tratamiento en su uso diagnóstico y terapéutico.
Leves
Graves:
Daño incapacitante
Muerte
Evento adverso prevenible: Aquel que puede ser atribuible a un error.
SEGURIDAD DEL PACIENTEERRORES
Error de ejecución: Se produce cuando la acción realizada no es la que se quería realizar o como se quería realizar.
Desliz: Es un error observable, como pulsar en el botón incorrecto
Lapsos: Es un error no observable, como un fallo de memoria (no apretar el botón que debía pulsarse)
Error de planificación: Se produce cuando existe una inadecuada previsión sobre las posible contingencias que pueden producirse (falta de salidas de emergencia).
SEGURIDAD DEL PACIENTEERRORES
EVENTO ADVERSO
DESLIZ
Administrar ampicilina
LAPSO
Historia clínica correcta
Paciente equivocado
Alérgico a Penicilina
Historia clínica correcta
Paciente correcto
No se consulta alergia
ERRORES DE PLANIFICACIÓN
SEGURIDAD DEL PACIENTEDEFINICIONES
Errores activos: Actos cometidos por personas en contacto directo con el paciente
Lapsos
Equivocaciones
Deslices
Torpezas
Incumplimiento de procedimientos
SEGURIDAD DEL PACIENTEDEFINICIONES
Condiciones latentes: “Patógenos residentes en el sistema”. Provienen de decisiones tomadas por los responsables, diseñadores de protocolos y procedimientos y la alta dirección:
Presión de tiempo
Equipamiento inadecuado
Falta de personal
Personal no preparado
Fatiga
Inadecuación de cargas de trabajo
Inexperiencia
SEGURIDAD DEL PACIENTEERRORES DE TRATAMIENTO
EVENTO ADVERSO
NO ERROR
Administración de un tratamiento
ERROR
BUEN RESULTADO MAL RESULTADOEfecto adverso no prevenible,
atribuible a la enfermedad subyacente
MENOR GRAVE
EVITADO
UUUUY!!!
EVENTO ADVERSO
Menor o sin lesión
PREVENIBLE
Muerte o Incapacidad
PREVENIBLE
SEGURIDAD DEL PACIENTEENFOQUES
¿Cómo abordamos el problema?
PERSONA
MODELOS DE ANÁLISIS
SISTEMA
SEGURIDAD DEL PACIENTEMODELO CENTRADO EN LA PERSONA
Premisas: El fallo se produce por:
Falta de atención
Falta de motivación
Olvidos y descuidos
Falta de cuidado
Falta de aplicación
Negligencia
Imprudencia
… dolo?
SEGURIDAD DEL PACIENTEMODELO CENTRADO EN LA PERSONA
Respuesta:
Sujeto:
Culpa
Ocultación
Miedo
Vergüenza
Sistema
Amenazas
Medidas disciplinarias
Culpabilización
Denuncia?
SEGURIDAD DEL PACIENTEMODELO CENTRADO EN LA PERSONA
1ª VÍCTIMA
CONSECUENCIAS
PERPETUACIÓN DEL ERROR
2ª VÍCTIMA
PACIENTE SUJETO
OTRAS VÍCTIMAS
SEGURIDAD DEL PACIENTEMODELO CENTRADO EN EL SISTEMA
Premisas:
FALIBILIDAD: Los seres humanos COMETEN ERRORES hasta en las mejores organizaciones.
Los errores son CONSECUENCIAS y no causas, pues tienen sus origenes en factores sistémicos, y no en la perversión de la persona.
Hay que mejorar las CONDICIONES en que trabajan las personas, no a las personas
Debemos CREAR ESCUDOS.
Un efecto adverso importante debe analizarse en función de cómo fallaron las defensas y no de quién se equivocó.
SEGURIDAD DEL PACIENTEMODELO CENTRADO EN EL SISTEMA
Resultados: Sujeto
No culpabilización Aprendizaje individual Protección legal Comunicación del evento No persecución
Sistema Alerta de riesgos Aprendizaje colectivo Mejora continua de la protección del paciente.
SEGURIDAD DEL PACIENTEMODELO CENTRADO EN EL SISTEMA
Factores organización
Supervisión inadecuada
Formación inadecuada
Acción insegura
Accidente
Condición latente
Condición latente
Condición latente
Error activo
SEGURIDAD DEL PACIENTEEJEMPLOS
Cambio 50%Cambio 50%
Cambio 100%
BOMBAS DE PERFUSIÓN
SEGURIDAD DEL PACIENTEANALISIS CAUSA RAIZ
Causas proximales
Factores humanos
Factores del proceso: Pasos del procedimiento implicados en el error
Factores del equipamiento
Causas subyacentes
Recursos humanos: Capacitación, dotación, evaluación de la práctica
Información: Nivel de información en el Servicio
Gestión del entorno físico
SEGURIDAD DEL PACIENTEÁNÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS
Análisis A PRIORI de los posible fallos de un sistema.
Determinar:
Probabilidad de aparición de un fallo. P.ej: Probabilidad de que caiga un paciente de una camilla de Urgencias.
Gravedad potencial del efecto. Riesgo de lesiones graves
Probabilidad de que detectemos el fallo
SEGURIDAD DEL PACIENTEÁNÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS
SEGURIDAD DEL PACIENTEESTRATEGIAS HSJDA
Uso seguro del medicamento
Manos seguras
Seguridad quirúrgica
Identificación del paciente
Bacteriemia Zero
Difusión Interna
Identificación del paciente
SEGURIDAD DEL PACIENTECONCLUSIONES
El objetivo de la Seguridad Clínica es que los sistemas sanitarios no produzcan daño
Debemos aplicar técnicas de análisis sobre nuestros procedimientos para minimizar los riesgos
El enfoque de la Seguridad clínica debe ser sistémico y no centrado en la persona. El error puntual no es más que un síntoma de un problema.