seguiment de l’embarÀs i el...

Sandra Gallego Córdoba.

Llevadora ASSIR Dreta (Barcelona)

SEGUIMENT DE L’EMBARÀS I EL PUERPERI A LA DONA AMB PROBLEMES

D’ALCOHOL I DROGUES.

La importància de la prevenció i deteccióa la consulta de la llevadora

Consultes preventives a l’ASSIR

Consell preconcepcional *.

Seguiment de l’embaràs.

Inici idealment abans de les 10 setmanes

6-9 visites embaràs baix risc

Atenció al puerperi.

Mínim 2 visites (24-48h alta hospital + visita 40d).

MSSSI (2014), NICE (2017)

El rol de la llevadora

• Porta d’entradaàmbit preventiu

ASSIR

• Consellpreconcepcional

Activitatpreventiva

• Professional referent

embaràs baixrisc

• Catalogació riscembaràs

Embaràs

• Garanteixcontinuitatassistèncial

• Puerperidomiciliari

Puerperi

Consell preconcepcional

L’assistència sanitària preconcepcional te com a finalitat la identificació

de condicions socials i mèdiques, tan maternes com paternes, que

poden ser optimitzades abans de la concepció, amb l’objectiu

d’incrementar les possibilitats d’un resultat perinatal favorable.

Tenint en compte que la salut de la dona durant l’embaràs

depèn de la seva salut abans de la gestació, l’assistència

durant el període preconcepcional es considera que

forma part de l'assistència prenatal.

Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Consulta preconcepcional; 2010

El Col·legi Americà d’Obstetres i Ginecòlegs (ACOG) i altres

aconsellen preguntar a totes les dones entre els 18 i 50 anys:

1. Li agradaria quedar-se embarassada durant el proper

any?

2. Li agradaria quedar-se embarassada en un futur? Si la

resposta és afirmativa, quan?

Contraceptive counseling and selection. Uptodate, 2016.

A qui fer consell contraceptiu?


• L’estat de salut de la mare durant

l’embaràs depèn en gran mesura del

seu estat de salut previ a la

concepció.

• Període de major vulnerabilitat de

risc d’anomalies anatòmiques per

l’embrió és les 10 primeres

setmanes.

• Es recomana el cribratge a totes les

dones gestants sobre qualsevol us

d’alcohol i drogues (1B).

• Recomanació d’abstinència d’alcohol i drogues en la concepció (1C).

Uptodate Alcohol intake and pregnancy (2016)

A Catalunya, l’alcohol és la substància més consumida,

augmentant el nombre de dones joves en els darrers anys que

beuen alcohol i prenen drogues per sobre dels nivells

considerats de risc. (SIDC, 2014)

No tots el embarassos són planificats.

El coneixement de l’estat d’embaràs succeeix quan ja han

passat unes setmanes de la gestació.

L’abstinència d’alcohol i altres drogues haurà de continuar

durant tot l'embaràs i la lactància (Protocol seguiment embaràs, 2005).

.



“No existe una cifra de

seguridad en el consumo de

alcohol durante el embarazo,

por lo que las mujeres con

deseo de gestación y

embarazadas deben evitar la

ingesta de alcohol” (p.78)

Ministerio de Sanidad y Consumo, 2006

Guia per a la prevenció dels defectes congènits

Si planeges un embaràs, penses que pots

estar embarassada o ja ho estàs, el millor per a

tu i per al teu futur fill o filla és que no

consumeixis res.

Si estàs pensant a quedar-te embarassada

convé que deixis de consumir abans.

El consum d’alcohol o altres drogues en els

homes pot provocar infertilitat i, per tant,

dificultar la fecundació i l’embaràs.


Programa embaràs sense alcohol

El consum en el context d’oci nocturn, pot

ser un factor de risc de: Conductes sexuals sense protecció

Malalties de transmissió sexual

Embaràs no desitjats o exposats a l’alcohol i

les drogues.

Un embaràs exposat a alcohol o drogues es

pot evitar amb mesures anticonceptives

(preservatiu), fins que assoleixis una

abstinència mantinguda.

En el cas que no vulguis deixar de consumir

pensa que potser no és el millor moment per

tenir un/a fill/a.


El consum d’alcohol i altres drogues és un dels principals factors de risc

de violència en la parella:


El consum afecta a les funcions cognitives i

redueix l’autocontrol.

El consum pot agreujar les dificultats

econòmiques, el problemes de cura dels fills, la

infidelitat i altres estressors familiars.

Creença individual i social sobre l’agressivitat

després del consum i la disculpa al

comportament.

Ser víctima de violència pot conduir a beure com

a mètode per afrontar-ho.

OMS, 2006

Detecció de consum

Cribratgeen orina?

Anamnesi

Marcadorsbiològics?

(GGT, VCM,GOT/GPT)

Utilitat de les

intervencions breus en

general per disminuir el

consum d’alcohol,

especialment en dones.

OMS, 2016.

Prevenció del dany causat per l’exposició a l’alcohol durant l’embaràs

Avaluacióconsum d’alcoholi drogues: visita preconcepcional.

Intervencióbreu

Identificacióprecoç

Preguntes sistematitzades i estructurades en totes les visites

Relació de confiança

Avaluació del consum

AUDIT-C

AUDIT (Alcohol Use Disorders Indentification Test)

ASSIST (Alcohol, Smoking and Substance Invovement Screening Test)

A Catalunya, no s’han validat instruments específicament per a la

detecció del consum d’alcohol i drogues durant l’embaràs, però n’hi ha de

validats en atenció primària, que es poden utilitzar durant la gestació.

Qualsevol consum durant l’embaràs es

considera risc 2

Motivació

Precontemplativa

Contemplativa

Acció

Manteniment

Recaiguda

Avaluació alcohol: AUDIT-C (reduït)1. Amb quina freqüència pren alguna beguda alcohòlica?

0 mai

1 un o menys cops al mes

2 2-4 cops al mes

3 2-3 cops a la setmana

4 4 o més cops a la setmana

2. Quantes consumicions de begudes amb contingut alcohòlic sol

fer normalment un dia que beu?0 1-2

1 3-4

2 5-6

3 7-9

4 10 o més

3. Amb quina freqüència pren 6 o més begudes en una ocasió?0 mai

1 menys d’un cop al mes

2 mensualment

3 setmanalment

4 diàriament o gairebé cada dia Gual i cols, 2002

AUDIT1. Amb quina freqüència pren alguna beguda alcohòlica?

0 mai

1 una o menys cops al mes

2 2-4 cops al mes

3 2-3 cops a la setmana

4 4 o més cops a la setmana

2. Quantes consumicions de begudes amb contingut alcohòlic sol fer en un

dia de beure normalment?0 1-2

1 3-4

2 5-6

3 7-9

4 10 o més

3. Amb quina freqüència pren 6 o més consumicions alcohòliques en un sol

dia?0 mai


2 mensualment

3 setmanalment

4 diàriament o gairebé cada dia

Entrevista per determinar el consum de begudes

alcohòliques durant l’últim any

AUDIT4. Amb quina freqüència, en el curs del darrer any, s’ha trobat que no podia parar de

beure un cop havia començat?

0 mai


2 mensualment

3 setmanalment


5. Amb quina freqüència, en el curs del darrer any, no ha pogut dur a terme l’activitat

que li corresponia, per haver begut?

0 mai


2 mensualment

3 setmanalment


6. Amb quina freqüència, en el curs del darrer any, ha necessitat beure en dejú al matí

per recuperar-se d'haver begut la nit anterior?

0 mai


2 mensualment

3 setmanalment


7. Amb quina freqüència, en el curs del darrer any, ha tingut

remordiments o sentiments de culpa després d’haver begut?

0 mai


2 mensualment

3 setmanalment


8. Amb quina freqüència, en el curs del darrer any, ha estat

incapaç de recordar que va passar la nit anterior perquè havia

estat bevent?

0 mai


2 mensualment

3 setmanalment


AUDIT

AUDIT

9. Vostè o alguna altra persona s’ha fet mal perquè vostè havia

begut?

0 No

2 si, però no en el curs del darrer any

4 s, el darrer any

10. Algun familiar, amic, metge o professional sanitari s’ha

preocupat pel seu consum de begudes alcohòliques o li ha

suggerit que deixés de beure?

0 No

2 si, però no en el curs del darrer any

4 s, el darrer any

Sospita o indicis que puguin fer pensar en consum d’altres substàncies

tòxiques.

Embaràs no desitjat

Consum de fàrmacs amb efectes secundaris per al nadó.

Embarassades i/o parella amb consum de tòxics per qualsevol via ( tabac, alcohol,

cànnabis, heroïna, cocaïna... )

Exposició de la dona embarassada a contaminants ambientals i/o ocupacional.

Família monoparental sense feina o sense ingressos estables.

Situació familiar, econòmica i social desafavorides

Mare adolescent.

Deficient alimentació materna o desnutrició

Prostitució activa durant l’embaràs

Infeccions maternes de transmissió vertical evitables.

Antecedents o sospita de trastorns mentals, cognitius o emocionals.

Antecedents o sospita de violència familiar.

Mal control gestacional.

Antecedents de renúncies i/o retirades

Factors de risc: consum de drogues

Consum durant tota la vida

P1 Ha consumit alguna vegada

Consum durant els darrers tres mesos

P2 Freqüència d’ús

P3 Desig de consumir

P4 Problemes de salut, socials, econòmics i legals

P5 Incompliment de les seves obligacions o rol

Problemes durant tota la vida

P6 Preocupació dels altres vers el seu consum

P7 Intents fracassats de control del consum

P8 Consum injectat de la droga

ASSISTAlcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test

ASSIST

Investiga sobre el consum dels tres últims mesos.

No quantifica allò prescrit mèdicament.

Classifica els resultats segons el tipus de droga (consum de risc per l’alcohol

s’estableix a partir de puntuacions superiors a 10 i superiors a 4 per la resta de

drogues)

La intervenció varia en funció del resultat (4-26 intervenció breu; superior a 26

tractament més intensiu).

La primera pregunta: Al llarg de la seva vida, quina de les següents

substancies ha consumit alguna vegada? (no mèdic); si la resposta es NO, es

finalitza l’enquesta.

Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test

Tots els casos de dependència o sospita de dependència de I'alcohol

o drogues en gestants s’han de valorar de forma conjunta amb un

especialista.

Consell prenatal

La manifestació característica de la síndrome de

dependència és el desig (sovint fort i de vegades

insuperable) de consumir substàncies

psicotròpiques (encara que hagin estat prescrites

per un metge), alcohol o tabac.

Diagnòstic de dependència (CIM-10). Tres o més

trets dels sis.

Puntsfebles

Puntsforts

Relacióempàtica

Normalitzacióanamnesi

(història clínica)

Confiança

HCC, continuitat

assistencial

Inseguretatinterrogatori

Infradeclaració

Pors i culpes

Controlinsuficient

Avaluació consum drogues i alcohol

Qualsevol consum per part de la dona embarassada serà

considerat de risc pel nadó però és important anotar el

patró de consum per part de la mare per tal de poder ajustar

la intervenció. Fins i tot petits consums poden afectar al

desenvolupament fetal.

Consell prenatal

Avaluació consum i droguesPatró consum gestant Alcohol

AUDIT

Altres drogues

ASSIST

No consum 0 0

Consum baix

< 2 UBE / dia

< 4 UBE / ocasió

0 – 4 AUDIT C

0 – 8 AUDIT

0 – 3 ASSIST

Consum de risc o

perjudicial amb o sense

problemes associats

> 2 UBE / dia

> 4 UBE / ocasió

9 – 13 AUDIT 4 – 26 ASSIST

Dependència CIM – 10 27 + ASSIST

Unitat de begudes estàndard (UBE)

Consell prenatal

Patró consum gestant Abordatge

No consum • Reforç conducta

• Informació escrita

Consum esporàdic no intensiu

(baix risc)

• Intervenció breu motivacional orientada a

promoure l’abandonament

• Informació riscos (dona/fetus)

• Seguiment evolució del consum

Consum elevat i freqüent

(consum de risc o perjudicial per

a la dona) sense criteris de SDA

• Intervenció breu motivacional extensa

Informació sobre els riscos.

• Seguiment intensiu evolució consum.

• Suport psicològic

Dependència

• Intervenció breu motivacional extensa

• Informació riscos

• Derivació i tractament servei especialitzat

• Planificació i seguiment intensiu

Alcoholisme/Drogues il·legals

Consum abusiu de begudes alcohòliques /heroïna, cocaïna, haixix

o altres substàncies que puguin generar addicció, que es detectarà

ja a partir del primer control de l’embaràs mitjançant una anamnesi

acurada a I 'embarassada.

Síndrome de dependència de l’alcohol i/o altres drogues(OMS, 2014)

EMBARÀS DE MOLT ALT RISC

Consell prenatal

Consell prenatal

Cal fer seguiment durant tot l’embaràs

de l’abstenció o manteniment de no

consum d’alcohol i/o altres tòxics.

Tenir present la possibilitat de

recaigudes.

L’abstinència d’alcohol i altres drogues

haurà de continuar durant tot I 'embaràs i

la lactància.

Donar eines per afrontar pressió social.

Consell prenatal

L’objectiu final del consell

preconcepcional i prenatal és

aconseguir que la dona abandoni el

consum de qualsevol quantitat de

alcohol i drogues abans i durant la

gestació, i que aquest

abandonament es mantingui

durant el postpart i l'alletament .

No se recomienda colecho en caso de consumo de drogas.

Ante consumos de drogas puntuales conviene esperar 24h

(p.ej: cocaína). En alcohol depende de peso (p.ej 1 vaso vino

en mujer de 60kg conviene esperar 2h y media).

Las drogas pueden incapacitar a la madre como cuidadora.

La cerveza 0,0% y la sin alcohol (<1%) pueden tomarse

durante la lactancia (Koletzko 2000, Schneider 2013).

www.e-lactancia.org

La recomendación es que durante la lactancia

no se deberían consumir bebidas con contenido

alcohólico y, si se consumen, no se dará de mamar

hasta que el alcohol haya sido eliminado del

cuerpo de la mujer en periodo de lactancia.

MSSSI, Estilos de vida saludable (Alcohol y lactancia).

Alcohol i lactància

Pell amb pell és importantindependentment del tipusd’alimentació.

Les mares amb tractament de manteniment (metadona) han de ser encoratjades a alletar donat que els beneficis superen els riscos.

L’ús de substàncies no es necessàriament una contraindicacióper la lactància materna. (avaluar riscos, disponibilitat de substitutsde la llet, alternatives temporals…)

Idees claus durant la lactància

Sandra Gallego Córdoba

[email protected]

1. Schölin L. Prevention of harm caused by alcohol exposure in pregnancy. Rapid review and case

studies from Member States. World Health Organization; 2016.

2. Antenatal care for uncomplicated pregnancies: schedule of appointments – NICE , 2017.

3. GPC de atención en el embarazo y puerperio -MSSSI, 2014.

4. Sistema d'informació sobre drogodependència a Catalunya. Agencia de Salut Pública de Catalunya.

Subdirecció General de Drogodependències. Generalitat de Catalunya; 2014.

5. Carson G., et al. Alcohol use and pregnancy consensus clinical guidelines. JOGC:245;2010.

6. Consulta preconcepcional. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia; 2010.

7. Alcohol + Violencia. Violencia infligida por la pareja y alcohol. Organización Mundial de la Salud;

2006. http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/docs/violenciaPareja.pdf

8. Protocol de seguimient de l’embaràs a Catalunya [Internet]. 2a ed. rev. Generalitat de Catalunya.

Departament de Salut. Direcció General de Salut Pública; 2005.

9. World Health Organization 2014. Guidelines for the identification and management of substance use

and substance use disorders in pregnancy. WHO, Geneva, Switzerland.

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/107130/1/9789241548731_eng.pdf

Bibliografia

http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/docs/violenciaPareja.pdf




























seguiment de l’embarÀs i el...

Documents