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PARA FARMACÉUTICOS DE HOSPITAL
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FORMACIÓN CONTINUADA
LA FARMACIA DE HOSPITAL EN EL ENTORNO SANITARIO.
PROCEDIMIENTOS DE AUTORIZACIÓNDE ESPECIALIDADES FARMACÉUTICAS.
ESPECIALIDAD FARMACÉUTICA GENÉRICA.PRECIO DE REFERENCIA. SUSTITUCIONES.
ACTUALIZACIÓN TERAPÉUTICA: CITOSTÁTICOS.
LA FARMACIA DE HOSPITAL EN EL ENTORNO SANITARIO.
PROCEDIMIENTOS DE AUTORIZACIÓNDE ESPECIALIDADES FARMACÉUTICAS.
ESPECIALIDAD FARMACÉUTICA GENÉRICA.PRECIO DE REFERENCIA. SUSTITUCIONES.
ACTUALIZACIÓN TERAPÉUTICA: CITOSTÁTICOS.
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F U N D A C I O N
P R O M O C I O N M E D I C A
F U N D A C I O N
P R O M O C I O N M E D I C A
Curso acreditado por laS.E.F.H.
F U N D A C I O N
P R O M O C I O N M E D I C A
LA FARMACIA DE HOSPITAL EN EL ENTORNO SANITARIO.Dr. Eduardo Echarri Arr ieta
Servic io de Farmacia . Hospi ta l de Conxo, Sant iago de Composte la .Presidente de la Soc iedad Española de Farmacia Hospi ta lar ia
PROCEDIMIENTOS DE AUTORIZACIÓN DE ESPECIALIDADES FARMACÉUTICAS.
AGENCIA EUROPEA DE EVALUACIÓN DE MEDICAMENTOS(EMEA).AGENCIA ESPAÑOLA DEL MEDICAMENTO
Dra. E lv ira Be l Pr ie toProf . Ti tu lar de Leg is lac ión y Gest ión Farmacéut icas.
Facul tad de Farmacia . Un iversidad de Barcelona
ESPECIALIDAD FARMACÉUTICA GENÉRICA (EFG).PRECIO DE REFERENCIA. SUSTITUCIONES.
Dr. José Mª Suñé ArbussáCatedrát ico . Facu l tad de Farmacia . Barcelona
NUEVAS ESTRATEGIAS TERAPÉUTICASEN EL TRATAMIENTO DEL CANCER
Dra. M.J. Carreras ** / Dra. C . Bernal . * / Dr. J . Monterde *
**Especia l is ta en Farmacia Hospi ta lar ia , Board Cert i f ie ld Oncology Pharmacist*Especia l is tas en Farmacia Hospi ta lar ia , Servic io de Farmacia Hospi ta l Un iversi tar io Va l l d ’Hebron
PARA FARMACÉUTICOS DE HOSPITAL
FORMACIÓN CONTINUADA
Dr. Eduardo Echarri ArrietaServicio de Farmacia.
Hospital de Conxo, Santiago de Compostela.Presidente de la Sociedad Española
de Farmacia Hospitalaria
LA FARMACIA DE HOSPITALEN EL ENTORNO SANITARIO.
1.1F U N D A C I O N
P R O M O C I O NM E D I C A
Nápoles, 222-22408013 BarcelonaTel. 93 208 15 60Fax 93 476 05 80
Dirección
José Mª Suñé Arbussá
Elvira Bel Prieto
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D.L.B.
PARA FARMACÉUTICOS DE HOSPITAL
FORMACIÓN CONTINUADA
Edición llevada a cabo
gracias a la
colaboración de
F U N D A C I O N
P R O M O C I O N M E D I C A
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SUMARIO
Introducción.
El entorno sanitario.
Nuevas estrategias en política sanitaria: los genes.
La satisfacción del paciente.
El sistema de utilización del medicamento.
Por el camino de la seguridad.
Bibliografía.
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modificando de este modo el espacio habitualque conocemos como hospital, en estosmomentos.
En todo este proceso de adaptación de la redasistencial al problema que plantea el reto dela OMS, va a destacar el incremento de laimportancia económica del capítulo de tera-pia farmacológica. De hecho la evolución esclaramente al alza, y en los últimos años, y sinos referimos al nivel de atención especiali-zada en España, se ha pasado del 12-15%del capítulo de bienes y servicios, a cerca del25%, demostrando que el recurso farmacote-rapéutico adquiere una relevancia económicade primer orden en el contexto presupuesta-rio de la atención especializada.
En este contexto social y sanitario donde, porun lado la salud se ha convertido en un con-cepto utilizado de modo habitual y se asocia,cada vez con más fuerza, a un estilo de viday a una conducta personal, y por otro, laenfermedad es un factor de stress importan-te, a causa de la pérdida de calidad de vidaque supone, requiriendo la aplicación deimportantes recursos, entre los que hay quedestacar el medicamento, se localiza la acti-vidad de la farmacia de hospital (1,2), com-prometida en la atención centrada en elpaciente, con una constante preocupaciónpor la medida de los resultados en salud delos recursos empleados, siempre desde laperspectiva de un muy bien establecido pro-cedimiento de calidad que empieza en laselección adecuada de los medicamentos.
La salud siempre ha sido el mismo bien dese-
ado por todos, y promovido con los recursosposibles. En cambio, las personas y las admi-nistraciones han mostrado hacia la salud acti-tudes variadas en los últimos treinta años(figura 1). En los años 70, la salud no teníaprecio. Los sistemas políticos liberalessobre todo el americano y el británico, permi-tían un amplio desarrollo de los mercados,sobre todo del farmacéutico, aunque todo ter-minó cuando sobrevino la crisis del petróleo,que terminó con los crecimientos de los índi-ces económicos de la mayoría de los países,sobre todo Europeos.
Fgura 1
Esta situación se modificó drásticamenteentre los 80 y 90. En España aparece la Leydel Medicamento, pero el informe que analizala problemática del entorno sanitario, ofre-ciendo una serie de soluciones a desarrollar,es el informe Abril. Las políticas más conser-vadoras tanto americana, como británica -lle-vadas a cabo decididamente por sus líderes
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Introducción.
La Organización Mundial de la Salud(OMS) ha sido optimista al fijarse comoobjetivo para el año 2.000 la oferta deun estado de salud adecuado a toda lapoblación.
La realidad nos indica que a pesar delos esfuerzos de las administracionespúblicas la situación actual, cuando nosreferimos a la salud de la poblaciónmundial, no alcanza el objetivo marcadopor la OMS.
Sin embargo, a pesar de que la realidadnos sitúa lejos de un nivel de salud ade-cuado, es cierto que los hábitos de saludse han incorporado de un modo generali-zado a las estrategias de información y decomunicación, apareciendo vinculados demanera habitual con programas sanitarios-como es obvio- pero, también a progra-mas de marketing apoyando la imagen deproductos de mercados tan disparescomo la alimentación o los automóviles.
Adicionalmente hay que considerar elabordaje de estrategias para mantener yrecuperar la salud desde una perspecti-va temporal. En este sentido son facto-res claves para el desarrollo de planifica-ciones sanitarias el envejecimiento de lapoblación y el descubrimiento y estudiode nuevas enfermedades -la última refe-rencia la tenemos en la variante de laenfermedad Creuzfeld-Jacobs aparecidaen alrededor de una treintena de ciuda-danos del Reino Unido-.
Esta situación no tiene una evoluciónpositiva a medio plazo (tabla 1). Dehecho los procesos clínicos agudos vana disponer de alternativas de tratamien-to más complejas, y que requerirán elempleo no sólo de técnicas diagnósti-cas, sino de orientación de la seleccióndel tratamiento (farmacogenética).
En cambio los procesos degenerativoscrónicos van a ser la causa de unaimportante parte de la demanda deatención sanitaria, que va a necesitaruna estructura adaptada a la situacióndonde se provea la atención requerida,
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La salud a cualquier precio.
Crisis del petróleo.
Incremento de los costes socialesy sanitarios.
La salud tiene un precio.
Crisis de los sistemas sanitarios.
Crisis de los sistemas sociales.
Explotación del concepto de salud:conflicto estética-salud.
Responsabilización del ciudadano paramantener un buen estado de salud.
Modificación de los sistemas de financiación de salud.
Desarrollo de criterios de gestión enlas actividades Clínicas.
AÑOS 70
AÑOS 90
SIGLOXXI
De qué morimos los españolesFuente Instituto Nacional de Estadística (INE), 1.998
Datos Total Mujeres Varones
Total enfermedades 360.541 170.293 190.218
Isquemia cardíaca 40.199 17.270 22.929
Enfermedad cerebrovascular 38.121 22.377 15.744
Insuficiencia cardíaca 21.570 14.223 7.347
Cáncer de pulmón 17.194 1.776 15.418
EPOC 13.828 3.231 10.597
Demencia Senil 11.157 7.515 3.642
Diabetes 9.533 5.906 3.627
Cáncer de Colon 8.360 3.846 4.514
Neumonía 7.871 3.744 4.127
Accidentes de tráfico 6.154 1.477 4.677
Cáncer de estómago 6.092 2.325 3.767
Cáncer de mama 5.773 5.773
Cáncer de próstata 5.742 5.742
Insuficiencia renal 5.428 2.747 2.681
Enfermedad hipertensiva 5.112 3.454 1.658
Cirrosis hepática 4.980 1.553 3.427
El concepto de salud a lo largo del tiempo
Mortalidad media nacional: 916/100.000 habitantes
Tabla 1
ideal; viene a ser sondas que ayudan a esta-blecer un diagnóstico de la situación, y no tie-nen mayor repercusión si no se desarrollan enel contexto de un programa de atención far-macéutica que permita utilizar sus resultadospara adaptar el programa dentro de la mejorade calidad que se establezca (3).
El entorno sanitario evoluciona en relacióncon las necesidades de salud de la pobla-ción. Igualmente se adapta la arquitecturahospitalaria con el fin de obtener el máximode rentabilidad a unas estructuras que incor-poran equipos caros, personal altamentecualificado y con una mínima conciencia deempresa, lo cual hace que el concepto deproducción en términos de salud, sea recibi-do con incomprensión y, a veces, rechazadade plano, por los componentes del sistemasanitario.
La farmacia de hospital ha sabido incorporarcon rapidez los procedimientos de optimiza-ción de los recursos, básicamente porque notiene recursos suficientes (tabla 2) (4) y estaba
obligada a una utilización inteligente de losmismos. De este modo, ha desarrollado unaimagen alrededor de la gestión del medica-mento que finalmente le ha permitido lideraraspectos concretos de la farmacoterapiaen el hospital tales como la selección demedicamentos, el desarrollo de estudiosde utilización (5 y 6), el seguimiento ydetección de reacciones adversas (7), elseguimiento y detección de errores demedicación (8), la dosificación y fraccio-namiento de sustancias de especial con-trol, el análisis y divulgación de la infor-mación farmacológica, la consultoría dedosificaciones en base a estudios farma-cocinéticos, y más actualmente la asunciónde un papel protagonista en los procesoshorizontales de atención al paciente (vías clí-nicas), o en el desarrollo de programas deatención farmacéutica a desarrollar en con-junto con el equipo clínico: equipos interdisci-plinares de nutrición artificial, equipos multi-disciplinares de tratamiento y control deldolor y equipos de atención al paciente onco-lógico, principalmente.
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Ronald Reagan y Margaret Thatcher-,establecen unos criterios de utilizacióndel sistema sanitario bajo la perspectivade que la sanidad tiene unos costes.
El siglo XXI se inicia con una perspecti-va similar. La sanidad ha incorporadocriterios para evaluar la efectividad desus decisiones. Inicialmente se buscabala eficacia de las decisiones y por ello sedesarrolló la metodología del ensayo clí-nico controlado (ECC). En estosmomentos , sigue siendo válida la refe-rencia del ECC, pero se han incorpora-do criterios de eficiencia en la toma dedecisiones, sobre todo a nivel de micro-gestión. Cuando argumentamos crite-rios de eficiencia, estamos teniendo encuenta los costes asociados a las deci-siones que adoptamos. Finalmente, seha incorporado con fuerza el criterio deefectividad, a través del cual se procuraatender y valorar la percepción que elpaciente tiene del recurso sanitarioadoptado. La eficiencia de las decisio-nes va a dejar paso a la efectividad,para otorgar al paciente todo el poder deopinar sobre la oferta asistencial recibi-da. Los sistemas de salud se descentra-lizan e inician programas de salud adap-tados a la realidad de sus respectivosmedios. La política empieza a tener unpapel preponderante en la toma de deci-siones a nivel de macroeconomía, aun-que es evidente una voluntad por des-centralizar la gestión de recursos clíni-cos, y un claro empeño en aplicar la nor-mativa reguladora de las relaciones
comerciales con proveedores del siste-ma público -cuyo marco regulador es laLey de Adquisiciones y Procedimientosdel Estado-, más aún a raíz de recientesinformes emitidos por el Tribunal deCuentas.
El Entorno Sanitario.
El Sistema Sanitario tiene múltiplescomponentes y diversas concepciones.Pero algo que es común a cualquiersistema sanitario es la incertidumbreque rodea al acto terapéutico. A pesardel adecuado desarrollo de los métodosde evaluación de la eficacia de los trata-mientos, mediante la metodología delensayo clínico controlado, entiendo quela incertidumbre es un factor que limitala efectividad del sistema. Por ello esimportante que nuestra aportación alcomplejo mundo de la terapéuticapermita dilucidar en parte esta incerti-dumbre.
Además de los procesos básicos quecualquier Servicio de Farmacia desarro-lla, como son la selección, distribu-ción e información de los medica-mentos, destacaría en el proceso dereducción de la incertidumbre, la aplica-ción de estudios de utilización de medi-camentos en los que se incorporenvariables de calidad de los tratamientosempleados y que se han desarrolladoampliamente en nuestro medio. Sinembargo, los estudios de utilización per-miten detectar desviaciones de un estado
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El hospital del futuroa) Alta tecnología.
b) Personal muy especializado.
c) Circuitos seguros y rápidos de información.
d) Orientarse a procesos agudos.
e) Establecer procesos horizontales de atenciónal paciente.
f) Desarrollar alternativas a la hospitalización.
g) Incorporar nuevas titulaciones.
h) Gestión clínica descentralizada.
i) Gestión logística agrupada.
Personal/100 camas Farmacéutico No % Farmacéutico Farmacéutico No Farmacéutico
Media 0.94 2.56 26.86
CastillaLa Mancha 1.99 2.05 49.26
Murcia 1.38 3.45 28.57
Canarias 1.03 3.08 25.06
Castilla-León 0.77 2 27.80
Navarra 0.71 2.91 19.61
Aragón 0.70 2.15 24.56
Personal por 100 camasFuente: SEFH, Encuesta Nacional Situaciónde los Servicios de Farmacia (1995)
Tabla 2
Tabla 3
parte la exploración de nuevas dianas tera-péuticas es escasa y el desarrollo de medi-camentos con mecanismos de acción real-mente innovadores es lento y anecdótico.Además las líneas de investigación de lasempresas farmacéuticas expresan una con-vergencia, probablemente forzada por el pro-pio mercado del medicamento, hacia el desa-rrollo de productos en las áreas terapéuticasdel cáncer, las enfermedades cardiovascula-res, y las enfermedades crónicas tanto neu-rológicas como del aparato locomotor.Finalmente, en muchas situaciones terapéuti-cas la innovación consiste en mantener dosi-ficaciones eficaces del medicamento median-te el uso concomitante de otros medicamen-tos que reducen o recuperan al organismo delas toxicidades imputables al medicamentoeficaz en el tratamiento (10).
Pero existen dos nuevas estrategias terapéu-ticas que nacen con el siglo: la terapia génicay la farmacogenética.
La terapia génica es una realidad, de la quedía a día recibimos mayor evidencia de susmúltiples aplicaciones. El recién desveladogenoma humano abre un amplio abanico deposibilidades terapéuticas a través de la defi-nición de nuevos objetivos a nivel de la cade-na de ADN. Sólo restan aquellas sombrasque aparecen por la falta de conocimiento delcomplejo sistema de regulación molecular delos procesos que hacen efectivos a los genesincluidos en el genoma. La terapia génica esla modificación genética de células de unpaciente a fin de combatir alguna enferme-dad. Por lo general requiere la transferencia
eficiente de genes clonados a células enfer-mas, y su expresión en una cantidad adecuada.
En el cromosoma 19 se localiza el gen quecodifica la apolipoproteína E (APOE).Diversos autores han vinculado la presenciade los alelos E2 y E4 con la aparición de car-diopatía isquémica (11), no así el E3 que nopresenta ninguna amenaza. El polimorfismode este alelo también se ha relacionado conla aparición de enfermedad de Alzheimer. Silos genes que se corresponden con la pro-ducción y regulación de APOE no funcionanadecuadamente se producirá un desequili-brio en el metabolismo del colesterol y lagrasa, desencadenando en último términoenfermedades del aparato cardiovascular. Dehecho si poseemos dos copias del alelo E4,tenemos un alto riesgo de padecer enferme-dad cardiovascular de manera precoz; igualconsideración merece la situación de poseerdos alelos de la forma E2. Este conocimientotiene dos aplicaciones prácticas en salud: laprevención, ya que el conocimiento de la pre-disposición permite , a través de solucionesalternativas a la farmacológica, como unadieta libre de grasas animales y evitando elsedentarismo para el caso de las APOE4; yel tratamiento genético introduciendo el alelomás benigno (E3) dentro del contenido gené-tico del organismo.
Pero la razón de que el gen APO sea uno delos más estudiados no se debe a su vincula-ción con al cardiopatía isquémica, sino conuna dolencia más silenciosa y terrible: laenfermedad de Alzheimer (12). De nuevo elalelo peligroso es el E4, aunque aquí pode-
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El hospital de agudos del futuro (tabla 3)tendrá pocas camas, será mucho mástecnológico, dispondrá de profesionalesformados en nuevas áreas, como inge-niería especilizada, y sentará sus basesen las alternativas a la especialización,así como en una atención primaria conmayor operatividad. Los recursos tera-péuticos serán más costosos al incorpo-rar productos obtenidos por biotecnolo-gía, y la potencialidad de la terapia géni-ca. En este proceso se exigirá el desa-rrollo de competencias nuevas, aunquea nivel de servicios centrales entiendoque deben primar la asunción de res-ponsabilidades por áreas, lo cual noquiere decir la apertura de nuevassuperespecialidades, situación que iríaen contra del control que sobre las dota-ciones de personal se va a producir enel futuro mercado laboral sanitario. Esteaparente conflicto para el desarrollo dela actividad asistencial del farmacéuticode hospital habrá que resolverlo a tra-vés de una reestructuración inteligentedel actual servicio de farmacia. La des-centralización de las funciones orienta-das al paciente, definirá las áreas clíni-cas en las que el farmacéutico está ofre-ciendo un importante valor añadido alproceso terapéutico (9): área del dolor,cuidados intensivos, unidades de infec-ciosas y de seguimiento de pacientesVIH+. La descentralización de las fun-ciones orientadas al paciente irá acom-pañada, aunque con un desarrollo eimplantación más lentos, con sistemasintegrados de dispensación que se
basarán en redes inteligentes de mane-jo e intercambio de la información perti-nente para la toma de decisiones. Eldesarrollo de estos sistemas dependeráprincipalmente de los costes asociadosa los mismos y a la implantación de lossistemas inteligentes que proporcionenla cobertura adecuada al sistema deutilización del medicamento.
El hospital de crónicos precisará menosmédicos, y más personal especializadode enfermería, y estará construido sobrela base de residencias asistidas y unfuerte sistema de atención socio sanitaria.El futuro panorama del hospital presen-ta menos camas y mayor automatiza-ción tanto de los procesos asistenciales,como de los administrativos. Se modifi-cará la relación con los proveedores encuanto se producirá la agrupación decentros de gestión y tenderá a simplifi-carse el proceso de selección de medi-camentos. Las comisiones de farmaciaserán órganos más ejecutivos y estaránapoyadas en determinadas opcionespor Comisiones de Etica asistencial,debido a la incorporación de procesosque aseguren el principio de autonomíade los pacientes, y del principio de justi-cia o de equidad en la distribución socialde los recursos.
Nuevas estrategias en política sanitaria: los genes.
Estamos asistiendo a un replanteamien-to en el uso de los recursos terapéuticosy de los programas de salud. De una
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Obviamente el parámetro principal en elmedio sanitario es la rapidez. Los diferentesequipos del Ministerio de Sanidad intentaronreducir la lista de espera quirúrgica a travésde diferentes iniciativas desarrolladas por losSistema de Salud: el resultado ha sido positi-vo y efectivo, siendo detectado por parte delpaciente una reducción del tiempo de esperaal que era sometido cuando se trataba derequerir una intervención quirúrgica. En estosmomentos la lista de espera se ha reducido aalgo más de 50 días, y ocho de cada diezciudadanos gallegos percibe que los trámi-tes de ingreso son rápidos, mientras quesiete de cada diez opina que la situación dela sanidad pública en Galicia es mejor queantes (figura 2) (14). Esta opinión no coincidecon la de los ciudadanos americanos queexpresan su temor de recibir un tratamientono adecuado en un 68% de los encuestados.Estas aparentes discrepancias son imputa-bles a la diferente oferta de los modelos sani-tarios: en aquellos sistemas donde la cober-tura es universal los problemas de satisfac-ción del paciente se registran en las demorasde dichos servicios gratuitos, o bien en lasobrecarga administrativa o logística por con-seguir los tratamientos o las pruebas diag-nósticas. Sin embargo, en sistemas donde secontempla una cobertura controlada de lasnecesidades de atención sanitaria, la satis-facción estará centrada en la consecución deun servicio carente de errores y en condicio-nes donde los niveles de comodidad y aten-ción sean máximos.
La consecución de altos niveles de satisfac-ción por parte del paciente tiene desde la
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mos ilustrar otro fenómeno que va adeterminar la aplicación con éxito de lasterapias farmacológicas en el futuro.Nos referimos a la farmacogenética quebasa su aportación en la combinaciónde la actividad de los genes propios decada persona, con el mecanismo deacción de los medicamentos. Propor-ciona una información importante paraconseguir mejorar los resultados de efi-cacia de la aplicación de los tratamien-tos tradicionales al permitir establecerprocedimientos terapéuticos “a la carta”;es decir, disminuye la incertidumbre enla toma de decisiones terapéuticas. Enel caso de la APOE, podemos afirmarque los portadores de dos genes E4 -yel 7 % de los europeos lo son- tienen unalto porcentaje de probabilidades depadecer Alzheimer si viven lo suficiente.Pero esta sería la visión de la terapiagénica. La farmacogenética nos indi-ca además que la acción de un prin-cipio activo denominado tacrina, indi-cado en el tratamiento del Alzheimer,es apenas detectable en la pobla-ción que presenta la forma E4.Consecuencia: Llegará el día que antesde recurrir a una terapia farmacológicaserá necesario comprobar la versión delgen o genes de los que disponemos (13).
La satisfacción del paciente.
La farmacia de hospital ha desarrolladodesde comienzos de los años 1990 unaestrategia que le permitiera entrar másen contacto con el paciente, con el obje-tivo de cubrir una necesidad real de
información sobre la terapéutica querecibía durante su estancia en el hospi-tal, y aquella que era prescrita en elmomento de alta o que recibía en régi-men ambulatorio.
La población atendida por los serviciosde farmacia de hospital en los años 90era toda la que sufría un ingreso hospi-talario o un episodio que requirieseatención en urgencias. Pero a estegrupo de pacientes se han incorporadocon un flujo continuo y constante aque-llos pacientes que requerían un trata-miento ambulatorio con medicamentosque eran supervisados por equipos clínicos del nivel de atención especiali-zada: los medicamentos denominadosgenéricamente de Uso Hospitalario. De este modo, en el año 95 cerca del70% de los hospitales encuestados par-ticipaban en programas de atención apacientes ambulatorios, mientras queun 30% colaboraba con unidades dehospitalización domiciliaria, y un 10%atendía pacientes ingresados en cen-tros de larga estancia o de residenciaasistida.
La medida de la satisfacción de lospacientes ha cobrado importancia y seráun factor decisivo en el desarrollo deproductos dentro del mercado sanitario.Recientemente se ha publicado en losmedios de comunicación la opinión queel ciudadano gallego tiene de la aten-ción gestionada por el Servicio Gallegode Salud (SERGAS) (14).
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Los niveles de satisfacción del pacienteFuente: SERGAS, Encuesta de Calidad percibida por los pacientes:año 2.000
a) Rapidez en el ingreso (n=3.044)
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Bien
80
Regular Mal
100
InformaciónTecnologíaEstructura
b) Situación de la sanidad pública (n=3.044)
c) Valoración de los elementos en la atención percibida
Figura 2
padecer, que son básicas para poder mejorarsu grado de satisfacción .
El caso de los pacientes con infección por elvirus de la inmunodeficiencia humana (VIH)es muy ilustrativo de esta situación.
Incialmente el grado de satisfacción de estospacientes era prácticamente nulo. Su trata-miento era poco eficaz, y el sistema sanitariocarecía de la estructura necesaria para unaatención adecuada, sobre todo en las etapasfinales de la enfermedad. La expectativa eramuy pesimista y los pacientes no confiaban ennada, salvo en sus propios compañeros desiempre. Sin embargo la introducción de lasterapias combinadas, que incorporan nuevosmedicamentos, y que se aplican a dosis máselevadas, ha permitido un importante cambioen la actitud de estos enfermos de cara a suenfermedad. ¿Qué papel hemos jugado losfarmacéuticos de hospital en este proceso demejora de la calidad de vida? Nuevamentedebemos destacar la participación en la selec-ción de las combinaciones más adecuadas.Pero en este caso ha sido muy importante laposibilidad de establecer una comunicacióncon los pacientes. Su atención se vincula a lasunidades de atención al paciente externo y laintervención farmacéutica aborda aspectostan dispares como la verificación de la dosis-el paciente se encuentra más seguro de quesu tratamiento será menos dañino-, pasandopor la confirmación de determinadas aso-ciaciones -el paciente toma conciencia deque su tratamiento es el mejor que puedetener-, hasta una constante comunicacióncon la unidad de seguimiento de cualquier pro-
blema que pudiera surgir -el paciente toma eltratamiento con confianza-. Todo este conjun-to de acciones ha permitido que en la actuali-dad el tratamiento antirretroviral haya reducidola mortalidad de manera espectacular en apro-ximadamente un 20% anual.
Figura 3
El Sistema de Utilizacióndel Medicamento.
Durante el mes de octubre del año 1999, laSociedad Americana de Farmacéuticos delSistema de Salud, celebró una reunión decarácter interdisciplinar dirigida por laComisión de Enlace de ProfesionalesFarmacéuticos (JCPP) (17). Se trataba deresolver problemas relacionados con el usodel medicamento, sobre todo económicos,buscando el diseño de sistemas que permitie-ran optimizar los resultados clínicos, económi-cos y sociales (humanísticos), basados en unamejora de la intercomunicación de los profesio-nales implicados en el cuidado de la salud.
Sigue siendo válido el esquema basado en lasfunciones básicas del servicio de farmacia:gestión, selección, distribución e información
17
perspectiva de los servicios de farmaciados niveles de abordaje: El primero loconstituye el desarrollo de las funcionesbásicas de los servicios de farmacia,pero que no suele tener un impacto realen el paciente. Tanto la selección demedicamentos, como su distribucióno los mecanismos de informaciónhabituales (tabla 4), no son actividadesque tengan impacto en la satisfaccióndel paciente, aunque permiten aseguraruna calidad en la asistencia. Podríamosconcluir que el desarrollo tradicional dela farmacia no permite un impacto direc-to en su satisfacción, aunque persigueproporcionar el tratamiento farmacológi-co indicado, en el tiempo más adecua-do, de la manera óptima, y al menorcoste para el sistema. Obviamente estamanera de proceder facilita la consecu-ción de niveles altos de satisfacción enel paciente. En estos procesos básicoshabría que introducir una etapa previaque permitiría un mayor impacto: la visi-ta de presentación del farmacéutico alpaciente cuyo objetivo sería reconocerlos medicamentos que el paciente estu-viera tomando en su casa. Esta accióncompletaría la historia clínica al ingresocon información muy valiosa de cara ala estrategia de equivalencias terapéuti-cas establecidas en el hospital, y elpaciente tendría una visión más tranqui-lizadora de las medicinas que el perso-nal de enfermería le administrará mien-tras dure su estancia. En este mismonivel de impacto habría que localizar losestudios de utilización de medicamen-
tos, o los estudios farmacoeconómicosdel tipo coste-beneficio , o minimizaciónde costes (15).
Tabla 4
La segunda perspectiva la ofrece laoportunidad de informar al paciente.Bien es cierto, que los programas deinformación al alta son muy exigentesen cuanto a disponibilidad de recursos,pero si orientamos nuestra actividad a laconsecución de un claro impacto en lasatisfacción del paciente deberemosdesarrollar sistemas de informacióndirecta al paciente. Si además de infor-mar preguntamos, mucho mejor. Porello, los estudios farmacoeconómicoscoste-efectividad (16), o simplementelos análisis de la calidad de vida, aso-ciada a determinados tratamientos, sonherramientas con las que debemosfamiliarizarnos tanto en su aplicacióncomo en su manejo. Esta perspectivapermite transferir una imagen de preo-cupación por el estado del paciente, decomplicidad con su manera de sentir y
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1996
Mortalidad
1997 1998
Evolución mortalidad por SIDA (España)Fuente: Instituto Nacional de Estadística (1998)
Nivel de impacto en lasatisfacción del paciente
Actividad Nivel Grado
Selección de Medicamentos Individual/Social Leve
Distribución de Medicamentos Individual/Social Leve
Información de Medicamentos Individual Moderado/Alto
Estudios de calidad Individual/Social Alto
Estudios coste - efectividad Social Alto
Estudios coste - beneficio Social Leve
Preparación y adecuaciónde dosis Social Moderado/Leve
En el futuro se incorporará diversa tecnología almedio hospitalario que deberá cumplir losrequisitos mencionados anteriormente. En estesentido, la tecnología permitirá el manejo dedatos clínicos y administrativos, facilitando lacomunicación entre profesiones pero debilitan-do el marco de confidencialidad. Las prescrip-ciones escritas desaparecerán, y la continuidady trazabilidad del sistema estará basada en unabase de datos de pacientes centralizada.
El Servicio de Farmacia se reafirma por lotanto como servicio central, en el que cobraespecial valor la calidad de la informaciónque genere, y la capacidad de intervenciónen los temas que rodean a la farmacoterapia,dentro de objetivos previamente definidostanto en sus valores deseables, como en losmétodos de medida (20). El cambio de men-talidad que debe promocionarse exige:
a) El registro de datos útiles.
b) La definición de fuentes fiables que gestio-nen la información y permitan medir el cum-plimiento de lo planificado. De poco vale rea-lizar medidas, si no se procede a su compa-ración dentro del contexto de mejora continuaque se propone.
Tabla 5
En el futuro será posible establecer estrate-gias de mejora con pocos indicadores. Dehecho en la actualidad (tabla 5), se proponensólo seis indicadores para medir la calidad,productividad y eficiencia del sistema. Lamejora de estos indicadores será productodel planteamiento de estrategias participati-vas en las que el Servicio de Farmacia debe-rá de asumir su papel proponiendo modifica-ciones al sistema de utilización del medica-mento dentro de las líneas esbozadas por laJCPP, o dentro de marcos más reducidos.Pero en cualquier caso dichos sistemasdeben aportar sistemas de seguridad y deinformación de apoyo a la farmacoterapia enel hospital. En este contexto es muy difícilentender un proceso de externalización, porcuanto se pierde la capacidad de intercomu-nicar con el resto de los profesionales del sis-tema de salud.
Por el camino de la seguridad.
El servicio de farmacia no debe renunciar asus características de servicio logístico. Esmás, debe afianzarse en torno al núcleo de laactividad de dispensación, convirtiéndolo enla “base” para afianzar su desarrollo ulterior.A partir de ese germen que podemos deno-minar unidad de dispensación y que se nutrebásicamente de las decisiones tomadas conrelación a la selección de medicamentos,para alimentar un sistema de distribución,debemos construir nuestra personalidad den-tro del sistema sanitario.
Se ha avanzado mucho en los sistemas deevaluación del gasto. En estos momentos lossistemas de información permiten establecer
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del medicamento. Sin embargo, los sis-temas de utilización del medicamento,implantados y promovidos por los servi-cios de farmacia sufren una importanteinfluencia de una planificación inadecua-da. Esta planificación debe incorporarcomo mínimo: la realización de pruebasa pequeña escala de los modelos que sequieran establecer antes de imponerlosa gran escala, y la resolución de los pro-blemas y condicionantes de tipo político yeconómico que puedan determinar eldesarrollo de programa (18).
Las principales áreas de desarrollo parala consecución de una mejora del siste-ma de utilización del medicamento sona juicio de la JCPP:
a) La información sobre paciente,siendo deseable el desarrollo de siste-mas integrados, automatizados que per-mitan un acceso ágil y regulado a lainformación del paciente.
b) La participación del paciente, en labúsqueda de una mayor aceptación ycomprensión de la importancia de lostratamientos para mejorar el cumpli-miento de los mismos, y asegurar elprincipio ético básico de la autonomía.
c) La cooperación interdisciplinaria,en la seguridad de que el entendimientode la atención sanitaria se está convir-tiendo en una acción participativa, en laque todos deben comprender los objeti-vos terapéuticos que se persiguen.
d) Los resultados percibidos por elpaciente, dado que no existe una cultu-ra de medida de los resultados en salud,aplicada de manera rutinaria y constante.
e) El registro de errores, evitando lapersecución del individuo y estimulandola búsqueda de las causas que originanen el sistema la posibilidad de cometererrores.
Cualquier sistema de utilización demedicamentos debe asegurar la optimi-zación de la toma de decisiones clíni-cas, facilitar la comunicación interprofe-sional, asegurar la dispensación, distri-bución y administración del medicamen-to, asegurar la continuidad en la provi-sión de cuidados y respetar las decisio-nes y deseos del paciente.
Tradicionalmente el sistema de distribu-ción en dosis unitarias con intervenciónprevia (19), ha permitido estas situacio-nes. La toma de decisiones clínicas hatenido la oportuna referencia y reco-mendación terapéutica en casos deinfradosificación o sobredosificación, outilización no adecuada (no indicada,no necesaria), o retirada no justificadade algún tratamiento; además siemprese ha asegurado la dispensación nece-saria para atender las necesidades detratamiento del paciente, obligando alas partes involucradas en la provisiónde cuidados a mantener una relaciónque resulta beneficiosa en todos lossentidos.
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Indicadores de calidad, eficiencia y productividad
1. Indice de mortalidad ajustado por riesgo.
2. Indice de complicaciones ajustadas por riesgo.
3. Estancia media ajustada por casuística y severidad.
4. Indice de ocupación.
5. Coeficiente de ambulatorización.
6. Productividad ajustada por casuística.
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diferentes proporciones y valorar indica-dores de una manera automática, sim-plificando el sistema de medición. Deeste modo es frecuente encontrar siste-mas que permitan calcular costes globa-les, por unidad funcional de gestión. Yaalgo menos frecuente se ofrece el datode coste por paciente, o coste por gruporelacionado por diagnóstico (GRD).
De todos modos estos indicadoresserán siempre de resultados, pero nopermitirán controlar el proceso. Y alreferirnos al proceso debemos destacarlos aspectos de seguridad (21,22) en elmanejo del medicamento. La JointCommission on Accreditation of Health-Care Organization (JACHO) definecomo error la desviación de lo que escorrecto o adecuado, es decir, res-pecto a una norma esperada.
También establece la existencia de lassiguientes categorías de error: de medi-cación, de diagnóstico, quirúrgico, rela-cionados con equipamientos médicos yuna variedad no clasificada relaciona-dos con el suministro de gases y oxíge-no, o la seguridad física relevante enunidades de psiquiatría o urgencias.
La medida del error puede realizarse através de una metodología observacio-nal o por comunicación voluntaria (8) yel resultado se expresa en forma detasa de error - valor que se obtiene divi-diendo los errores detectados (oportuni-dades de error = administraciones +
omisiones), entre el número total deobservaciones. La tasa de error, a pesarde ser un valor bien definido, incorporamuchos sesgos en función de la mecá-nica observacional. Por ello la variabili-dad es elevada, aunque puede definirsela tasa de error promedio en torno al 4-6 %. En áreas más definidas, como ellaboratorio de dosificación de citostáticos,la tasa de error se reduce considerable-mente y se registran valores que oscilanentre 0,5 y 1% de tasa de error (21).
El Servicio de Farmacia tendrá queincorporar sistemas de medida rápidos,fiables y reproducibles, que le permitanmantener un adecuada gestión de lacalidad de los productos que ofrece alsistema sanitario, que desde ahora hayque entenderlos incorporados a los pro-cesos generales de atención al paciente,añadiendo valor al procedimiento general.
La comunicación interpersonal será unfactor clave en el desarrollo de estacapacidad en el futuro y deberemosmejorar nuestras técnicas de comunica-ción, incorporando la tecnología hastadonde podamos y facilitando el accesoa la información que generamos desdetodos los ámbitos: gestión, seguimientode protocolos, utilización de medica-mentos, etc.
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