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Sedación y analgesia

Medardo Pacheco Tirado

El procedimiento de sedación y analgesia consiste en la administración de sedantes, analgésicos y drogas

disociativas para inducir en el paciente un estado de ansiolisis, analgesia, sedación e inmovilidad que le permita tolerar intervenciones médicas incómodas o dolorosas al tiempo que se preserva la función cardiorrespiratoria. Los dos grandes objetivos generales de la sedación y la analgesia son: primero, aliviar la ansiedad, la incomodidad y el dolor que provocan algunos procedimientos diagnósticos o terapéuticos y, segundo, permitir que en niños o en adultos que no colaboran se puedan realizar algunos procedimientos que aunque no son dolorosos requieren de la quietud del paciente.

Aunque profesionales tan diversos como odontólogos, cardiólogos, gastroenterólogos, pediatras, oncólogos, radiólogos, cirujanos plásticos, intensivistas y urgentólogos aplican con mucha frecuencia sedación y analgesia para realizar procedimientos en sus pacientes, los anestesiólogos por sus destrezas en farmacología, fisiología y en el control de la ventilación en los pacientes sedados, han propuesto guías en este campo desde hace varios años. Otras agremiaciones médicas que han publicado guías reconocidas son la Academia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Médicos de Urgencia.

La disponibilidad de monitorización no invasiva, opiáceos, sedantes de corta acción y antagonistas específicos de las benzodiacepinas y de los opiáceos han capacitado al clínico para la administración de sedación y analgesia seguras en diferentes situaciones clínicas.

La sedación y la analgesia comprende un continuo de estados de depresión neurológica que van desde la sedación leve hasta la anestesia general. Las guías de la Sociedad Americana de Anestesiólogos publicadas en abril de 2002, establece cuatro niveles de sedación: sedación mínima, sedación consciente, sedación profunda y anestesia general (véase tabla 10.1).

Existen diferentes escalas para evaluar el grado de sedación alcanzado; una de las más frecuentemente utilizadas es la escala de sedación de Ramsay (véase tabla 10.2).

La progresión en el grado de sedación no es dependiente de un medicamento específico, ya que los diferentes estadios, desde la sedación leve hasta la anestesia general, pueden lograrse con casi todos los medicamentos sedantes.

Un proceso multifactorial debe aplicarse para definir qué drogas emplear, la dosificación y el nivel de sedación que se requiere. La escogencia del fármaco y del nivel de sedación dependerá de las necesidades individuales de cada paciente según el procedimiento que se vaya a realizar; en algunos casos será suficiente una adecuada comunicación y la aplicación de técnicas psicológicas para tener un paciente tranquilo; otras veces se necesitará sólo leve sedación; algunos procedimientos requieren muy buena analgesia y en otros la prioridad es el control del movimiento.

La mayoría de fármacos no disociativos usados para sedación/analgesia: opiáceos, benzodiacepinas, barbitúricos, etomidato y propofol, pueden inducir un estado de anestesia general con pérdida de los reflejos protectores de la vía aérea y ausencia de respuesta ante el estímulo doloroso. Como es muy difícil predecir la respuesta de cada individuo ante las drogas sedantes, siempre que se requiera sedación profunda, el médico responsable debe ser competente para manejar la vía aérea y administrar soporte cardiovascular si fuera necesario. La sedación mínima o ansiolisis está asociada con pocos efectos adversos en pacientes con buen estado general.

Indicaciones

Las indicaciones para el procedimiento de sedación y analgesia pueden encajar en tres grupos: trauma menor, instrumentaciones dolorosas o desagradables y obtención de imágenes diagnósticas.

En el ámbito del trauma, procedimientos como lavado y sutura de avulsiones o múltiples heridas, lavado y desbridamiento de quemaduras, drenaje de hematomas, lavado e inmovilización de fracturas abiertas, reducción de fracturas cerradas o de luxaciones pueden practicarse mediante la sedación y la analgesia.

Entre las instrumentaciones que más frecuentemente necesitan de la sedación y la analgesia están: procedimientos odontológicos, drenaje de abscesos, extracción de cuerpos extraños, biopsia o aspirado de médula ósea, colocación o retirada de tubos a tórax, toracocentesis, angiografías, cardioversión, esófagogastroduodenoscopia, rectosigmoidoscopia, cateterización venosa central, biopsia renal y punción lumbar.

Finalmente, en la realización de algunos estudios imaginológicos como ecocardiografías, resonancia magnética, mielografías, enemas con bario, etc., se necesita de la sedación sobre todo para garantizar la inmovilidad del paciente.

Evaluación del paciente antes del procedimiento de sedación y analgesia

El procedimiento de sedación y analgesia debe ser practicado por personal capacitado para identificar y tratar complicaciones cardiorrespiratorias como depresión respiratoria, apnea, obstrucción parcial de la vía aérea, náusea, vómito e hipersalivación; el equipo humano debe conocer la farmacología de las drogas utilizadas —sedantes, analgésicos y agentes disociativos— y tener las destrezas para permeabilizar la vía aérea e incluso para administrar ventilación con presión positiva si fuera necesario.

Se requieren mínimo dos personas, comúnmente el médico y un asistente. El médico generalmente dirige y supervisa la administración de medicamentos y luego realiza el procedimiento, mientras el asistente vigila clínicamente el paciente de manera continua —nivel de conciencia, movimiento del tórax e intercambio aéreo—, registra los medicamentos administrados, la respuesta a la sedación y controla periódicamente los signos vitales.

Se deben realizar previamente una historia clínica dirigida y un examen físico completo. Es necesario interrogar al paciente sobre enfermedades de base y clasificar su estado físico según la Sociedad Americana de Anestesiólogos —ASA— (véase tabla 10.3). En los pacientes con clasificación del estado físico 4 y 5 por lo general es mayor el riesgo que el beneficio de someterse a sedación/analgesia y cuando requieren procedimientos dolorosos deben llevarse al quirófano para que sean atendidos por anestesiólogos.

Preparación del paciente para el procedimiento de sedación y analgesia

Con el interrogatorio se debe obtener información acerca del uso de medicamentos, alergias, eventos adversos con la administración de anestesia general o de sedación, y duración del ayuno. Deben evaluarse el sistema cardiopulmonar y la vía aérea, con el objetivo de detectar pacientes de mayor riesgo.

En el caso de que se identifiquen factores de riesgo para el manejo de la vía aérea, tales como alteraciones anatómicas cráneofaciales, artritis reumatoidea avanzada, obesidad significativa, cuello corto, limitación para la extensión del cuello, masas en cuello, apertura bucal disminuida, macroglosia, micrognatia, entre otros, se puede esperar que en caso de complicaciones, como depresión u obstrucción respiratorias, la intubación endotraqueal y la reanimación puedan ser difíciles, por lo que se recomienda que en dichos casos los procedimientos sean practicados con la asistencia del anestesiólogo.

Ayuno. Los pacientes que se someten a sedación/analgesia para procedimientos electivos deben tener suficiente tiempo de ayuno para que se garantice un vaciamiento gástrico completo; sin embargo, la literatura no tiene datos suficientes para probar la hipótesis de que el ayuno antes del procedimiento produzca una disminución de la incidencia de resultados adversos en estos pacientes. La Sociedad Americana de Anestesiólogos recomienda una guía para el ayuno para líquidos o sólidos en distintos grupos etarios (véase tabla 10.4).

Para procedimientos urgentes o en situaciones clínicas que alteren el vaciamiento gástrico, el riesgo de broncoaspiración debe llevar a que se reconsidere el nivel de sedación, el retraso del procedimiento o la necesidad de proteger la tráquea mediante la intubación.

Monitorización

El procedimiento de sedación y analgesia puede llegar a precipitar reacciones alérgicas, depresión respiratoria y aún paro cardiorrespiratorio. Aunque estos eventos son raros, se debe contar con el equipamiento adecuado para monitorizar el estado del paciente, manejar la vía aérea, tratar las reacciones alérgicas y el paro cardiorrespiratorio. Se debe contar con medicamentos para la reanimación —incluyendo antagonistas de opiáceos y de benzodiacepinas—, fuente de oxígeno, equipo de succión, sistemas de ventilación con presión positiva —cánulas orales y máscaras faciales adecuadas, ambú, Ayre-Rees— y el equipo para practicar una intubación orotraqueal —laringoscopio con valvas de diferentes tamaños, tubos endotraqueales de distintos diámetros internos y guías para la intubación.

Si se ha usado la vía intramuscular para la sedación/analgesia tal como sucede con cierta frecuencia cuando se administra ketamina en niños, se debe disponer del equipo adecuado y de un auxiliar entrenado para canalizar una vena periférica en caso de necesidad. Cuando se emplea la vía intravenosa para la sedación y la analgesia, el acceso vascular debe mantenerse durante el procedimiento y continuarlo hasta la recuperación del paciente.

El pilar fundamental de la monitorización es la vigilancia permanente del paciente: evaluación del nivel de conciencia —capacidad del paciente para responder órdenes—, la inspección visual de la expansión torácica y la detección del movimiento del aire son especialmente importantes. Para evaluar el grado de sedación alcanzado se puede emplear la escala de Ramsay (véase tabla 10.2).

Además de la observación clínica se deben monitorizar los signos vitales: presión arterial no invasiva, frecuencia del pulso, frecuencia respiratoria y oximetría de pulso. Los signos vitales deberían medirse teniendo en cuenta las cifras basales, al menos después de la administración de medicamentos, al finalizar el procedimiento, durante la recuperación temprana y al finalizar la recuperación.

Cuando los pacientes se someten a sedación profunda se incrementa el riesgo de depresión respiratoria y de hipoxemia definida como una saturación —SaO2— menor de 90%. El riesgo de hipoxemia aumenta cuando se combinan fármacos que se potencian —efecto sinérgico— tal como sucede con el uso simultáneo de benzodiacepinas y opiáceos.

La monitorización de la oximetría de pulso permite la detección temprana de la hipoxemia lo que puede evitar el desarrollo de resultados adversos como el paro cardíaco, el daño neurológico o la muerte. El mayor riesgo de complicaciones como la hipoxemia ocurre durante los 25 minutos que siguen a la administración IV de medicamentos y durante el período inmediatamente posterior a la finalización del procedimiento, cuando el estímulo de éste ha terminado.

Todos los pacientes deben estar monitorizados hasta que no tengan mayor riesgo de depresión cardiorrespiratoria. Antes de dar de alta, el paciente debe estar alerta, orientado y con signos vitales estables y en el valor basal antes del procedimiento. Algunas veces los pacientes que reciben sedación/analgesia deben trasportarse a otro sitio; en esos casos se aconseja que durante el trasporte se mantenga el mismo nivel de monitorización que se aplicó durante el procedimiento.

Tabla 10.2 Escala de sedación de Ramsay

Puntuación Estado

1 Ansioso, inquieto.2 Orientado, tranquilo, coopera.3 Responde a órdenes.4 Respuesta rápida al estímulo doloroso.5 Respuesta lenta al estímulo doloroso.6 Falta de respuesta al estímulo doloroso.

Medicamentos para la sedación

Los medicamentos utilizados para sedación/analgesia se pueden agrupar en cuatro categorías: analgésicos, sedantes, hipnóticos, agentes disociativos e inhalatorios; éstos últimos, en nuestro medio, están limitados a la anestesia aplicada en el quirófano. La escogencia del medicamento y del nivel de sedación/analgesia depende del procedimiento que se va realizar y de las características del paciente.

Así, por ejemplo, si se va a realizar un procedimiento no invasivo como una tomografía o una ecocardiografía en un niño menor de 3 años, el objetivo primordial sería la inmovilización mediante un hipnótico como hidrato de cloral o midazolam, para la obtención de imágenes adecuadas.

Algunos procedimientos como los odontológicos y la extracción de cuerpos extraños se relacionan con poco dolor pero un alto nivel de ansiedad; en estos casos, además de la aplicación de un anestésico local puede ser apropiado agregar un ansiolítico como midazolam a bajas dosis.

Finalmente, para realizar procedimientos asociados a alto nivel de dolor y ansiedad como: drenaje de abscesos, lavado y desbridamiento de quemaduras, lavado de fracturas abiertas o avulsiones y reducción de fracturas y luxaciones, puede ser necesaria la aplicación de una benzodiacepina como midazolam más un opiáceo IV como fentanilo; en estos casos se puede considerar el empleo de ketamina IV o IM con sus coadyuvantes —benzodiacepina más atropina.

La tabla 10.5 presenta los medicamentos y las dosis recomendados para sedación y analgesia. Es muy importante señalar que en esta tabla aparece el rango de dosificación, incluida la dosis máxima recomendada; de esto se deducen dos conclusiones: primera, que a la dosis máxima se puede llegar pero gradualmente y en pacientes con buen estado general; segunda, cuando se combinan drogas depresoras, por ejemplo benzodiacepinas más opiáceos, se deben reducir las dosis de cada una de ellas.

Agentes analgésicos

Los fármacos de mayor utilidad en esta categoría son los opiáceos y a continuación se comentarán algunos aspectos de su farmacocinética y farmacodinamia.

Los opiáceos se unen a receptores específicos; cuatro tipos de receptores se han identificado: mu, kappa, delta y sigma. El estímulo de los receptores mu es responsable de las propiedades analgésicas, de la depresión respiratoria, de la euforia, la sedación, la miosis y la tolerancia; la estimulación de los receptores kappa produce analgesia, miosis y disforia; los receptores delta y sigma están relacionados con la analgesia y la euforia.

Estos medicamentos proporcionan algún grado de sedación, pero su mayor efecto es analgésico. La activación de los receptores inhibe la liberación presináptica y la respuesta posináptica a neurotrasmisores excitatorios como la acetilcolina, sustancia P, etc., en las neuronas nociceptivas. El mecanismo celular para esta neuromodulación involucra alteraciones en la conductancia del potasio y calcio. Aunque se encuentran principalmente en el sistema nervioso central, los receptores opiáceos han sido aislados de nervios periféricos somáticos y simpáticos.

Los opiáceos de larga acción usados para la sedación y analgesia —morfina, meperidina— liberan histamina y pueden desencadenar hipotensión, náuseas, vómito y prurito. Tienen un inicio de acción relativamente lento —4 a 6 min IV— y una larga duración —alrededor de 3 horas—. En pediatría, se ha limitado el uso de la meperidina IV debido a la lenta titulación para lograr efecto, menor potencia que la morfina —una décima parte— y la posibilidad de causar actividad convulsiva por acumulación de su metabolito normeperidina. Tanto la morfina como la meperidina pueden antagonizarse con naloxona.

Los opiáceos de corta acción, como el fentanilo —100 veces más potente que la morfina—, no liberan histamina ni requieren el uso concomitante de antieméticos y logran una adecuada estabilidad cardiovascular; lo que se observa con frecuencia es la presencia de prurito nasal transitorio, sin repercusiones importantes. Estos opiáceos tienen la ventaja de ser fácilmente titulables, dado el corto tiempo de inicio —2 a 3 min— y la corta duración —30 a 60 min—; el fentanilo en dosis de 1 a 2 µg/kg es un analgésico puro potente y con poco efecto sedante. Aunque tiene la desventaja del mayor costo, es cada vez más frecuente contar con este fármaco en los servicios de urgencias, lo que favorece el uso por parte del médico general.

La depresión respiratoria es dependiente de la dosis y el riesgo de apnea es mayor cuando se combinan con benzodiacepinas, mezcla frecuente para procedimientos dolorosos en pacientes con alto nivel de ansiedad

como drenaje de abscesos, desbridamiento de quemaduras, reparación de laceraciones, reducción de fracturas o luxaciones, etc., razón por la cual se recomienda disminuir las dosis y administrarlas en forma titulada hasta obtener el efecto deseado.

La rigidez de la pared torácica —tórax leñoso—, se ha asociado con grandes dosis e infusión IV rápida. Dosis mayores de 5 µg/kg de fentanilo se consideran de inducción y deberían evitarse en sedación/analgesia; cuando el fentanilo se emplea a dosis menores de 2 µg/kg en pacientes con buen estado general, la posibilidad de depresión respiratoria es baja.

Sedantes e hipnóticos

Benzodiacepinas —BZD. Son un grupo de agentes lipofílicos con propiedades anticonvulsivantes y relajantes musculares que son ampliamente usados para la sedación/analgesia por su efecto ansiolítico, sedante y amnésico; se usan en combinación con opiáceos para procedimientos dolorosos, ya que por si solas no producen analgesia. Las BZD interactúan con receptores específicos en el sistema nervioso central, particularmente en la corteza cerebral. La unión de las BZD al receptor incrementa los efectos inhibitorios de varios neurotrasmisores, produce activación del ácido γ-amino butírico —GABA—, incrementa la conductancia al cloro, causa un cambio en la polaridad de la membrana e inhibe la función neuronal normal.

Las BZD pueden ser administradas en forma oral, IM, IV y, en algunas ocasiones, nasal. El diazepam y el lorazepam se absorben bien en el tracto gastrointestinal, con un pico plasmático usualmente de 1 y 2 h, respectivamente. El diazepam IM es doloroso y poco predecible en cuanto a absorción.

Todas las BZD tienen metabolismo hepático; el diazepam se metaboliza a desmetildiazepam, el cual tiene efectos sedantes y una vida media más larga que el compuesto original, por eso tiene efecto residual prolongado. Otro efecto asociado es la capacidad de producir flebitis en la vía de acceso IV.

El uso del diazepam se ha reducido después del advenimiento del midazolam que es menos irritante y de acción más corta —inicio 2 a 3 min y duración de 30 a 60 min—, y buena disponibilidad por múltiples vías de administración, por lo que es más atractivo aún en pediatría; actualmente es la BZD más usada para el procedimiento de sedación y analgesia.

Hidrato de cloral. Aunque fue uno de los primeros agentes para sedación/analgesia y originalmente se utilizó para múltiples procedimientos, en el momento actual se usa exclusivamente para sedación durante la realización de imágenes diagnósticas, en forma oral —50 a 75 mg/kg— en niños menores de tres años, ya que se absorbe erráticamente por vía rectal y la eficacia disminuye en niños mayores de esta edad, por razones desconocidas.

Agentes disociativos

La ketamina es el único agente con propiedades analgésicas, sedantes, amnésicas y disociativas; mantiene el control hemodinámico y respiratorio; preserva el tono muscular y los reflejos protectores de la vía aérea. Es confiable y efectivo por ambas vías, IM o IV, en dosis de 4 a 6 mg/kg y de 0.5 a 2 mg/kg, respectivamente. A diferencia de otros medicamentos administrados por vía IM, el inicio de acción de la ketamina por esta vía es muy rápido: de dos a cinco minutos.

Tiene la ventaja de que su seguridad y eficacia para la sedación y analgesia en pediatría han sido bien establecidas mediante múltiples estudios de medicina de emergencia y en la literatura pediátrica (véase capítulo 8).

Antagonistas de opioides y benzodiacepinas

Los antagonistas de los opiáceos y las benzodiacepinas se han convertido en parte indispensable del procedimiento de sedación/analgesia porque aumentan la seguridad tanto en la población pediátrica como en la de los adultos.

El antagonista opiáceo naloxona fue introducido en 1960; tiene una larga trayectoria de uso con buen perfil de seguridad en adultos, niños mayores y neonatos. La naloxona es el antagonista de elección para la

sedación/analgesia y se cuenta con él en nuestro medio. Se comporta como un antagonista competitivo de los receptores opiáceos, con afinidad principalmente por los receptores µ.

La principal utilidad de la naloxona está en la depresión respiratoria por opiáceos, ya que rápidamente antagoniza esta complicación —1 a 2 min—; se recomienda limitar la dosis a la mínima requerida para mantener una adecuada ventilación y así conservar el efecto analgésico del opiáceo.

Se han descrito efectos adversos tales como taquicardia, hipertensión, irritabilidad ventricular e inclusive edema pulmonar, asociados a una brusca y súbita reversión del efecto analgésico, lo que provoca excesiva estimulación simpática por la aparición brusca de dolor intenso; también pueden aparecer vómito y síndromes de abstinencia aguda en los adictos a los narcóticos.

Por lo anterior, se recomiendan para el manejo de la depresión respiratoria por uso excesivo de opiáceos, dosis tituladas de naloxona, así:

Ampollas de 0,4 mg/mL, diluir con solución salina hasta 10 mL para obtener una concentración de 0,04 mg/mL —40 µg/mL—, y usar en bolos de 0,5 a 1 µg/kg cada 3 a 5 min, hasta lograr ventilación adecuada y la recuperación de la conciencia. Su corta duración de acción —30 a 45 min— se debe a rápida redistribución en el sistema nervioso central; por tanto si la depresión fue secundaria a opiáceos de larga acción, se recomienda administrar naloxona IM el doble de la dosis requerida en forma IV o una infusión continua de 4 a 5 µg/kg/hora.

La depresión neonatal como resultado de opiáceos en la circulación materna, se trata con 10 µg/kg repetidos después de dos minutos, si es necesario.

El flumazenil, antagonista específico y competitivo de las BZD, ha probado su utilidad para revertir la sedación y la sobredosis de éstas; actúa rápidamente revirtiendo el efecto hipnótico en menos de un minuto. La rápida administración puede asociarse a reacciones de ansiedad en pacientes previamente sedados, y síndrome de abstinencia en pacientes con tratamiento crónico con BZD.

También se ha documentado el incremento de la presión intracraneana en pacientes con trauma encefalocraneano y puede inducir actividad convulsiva si el paciente recibía tratamiento anticonvulsivante con BZD solas o asociadas a antidepresivos tricíclicos. Se recomiendan dosis tituladas de 0,2 mg IV cada minuto hasta alcanzar el grado adecuado de reversión. La dosis usual requerida es de 0,6 a 1,0 mg.

Conclusiones

El procedimiento de sedación y analgesia se puede realizar con poco riesgo si se seleccionan adecuadamente los pacientes y se cuenta con los recursos suficientes para garantizar buena monitorización y capacidad para responder rápidamente si se presentan complicaciones como hipoxemia u obstrucción de la vía aérea.

En los pacientes que presenten retos especiales como alteraciones de la vía aérea, estómago lleno o mal estado general, considerar la realización del procedimiento en quirófano con la presencia de anestesiólogo. Esto también es aplicable cuando el paciente requiere niveles de sedación/analgesia profundos —cercanos a la anestesia general—, porque en este caso se necesita la intervención de un médico entrenado para mantener una vía aérea despejada y una adecuada ventilación.

Se debe tener mucho cuidado con la dosificación de los fármacos para sedación y analgesia; la dosis máxima aconsejada casi nunca se administra de una vez sino que se administra gradualmente —titulando dosis y respuesta— según la respuesta clínica. Cuando se combinan fármacos, por ejemplo benzodiacepinas más opiáceos, se debe reducir las dosis de ambos medicamentos porque juntos se potencian.

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Tabla 10.1 Nivel de sedación según la Sociedad Americana de Anestesiólogos —ASA

Desde la sedación mínima hasta la anestesia general

Sedación mínima Sedación moderada Sedación profunda Anestesia general

Respuesta Respuesta normal ante el estímulo verbal

Respuesta ante el estímulo verbal o táctil

Respuesta ante el estímulo intenso o doloroso

No responde aún ante el estímulo doloroso

Vía aérea No afectada No requiere intervención

Puede necesitarse intervención

Casi siempre se requiere intervención

Respiración espontánea

No afectada Adecuada Puede ser inadecuada

Frecuentemente inadecuada

Función cardiovascular

No afectada Generalmente se mantiene

Generalmente se mantiene

Puede estar alterada

Tabla 10.2 Escala de sedación de Ramsay

Puntuación Estado

1 Ansioso, inquieto.2 Orientado, tranquilo, coopera.3 Responde a órdenes.4 Respuesta rápida al estímulo doloroso.5 Respuesta lenta al estímulo doloroso.6 Falta de respuesta al estímulo doloroso.

Tabla 10.3 Clasificación del estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos —ASA— 

Clase Descripción Ejemplos Conveniencia para la sedación

1 Paciente sano Sin historia médica Excelenteimportante

2 Paciente con Asma leve, Generalmente enfermedad sistémica diabetes mellitus buenaleve —sin limitación controlada, funcional trastorno convulsivo

controlado 

3 Paciente con Asma moderada Intermedia a enfermedad sistémica -severa, trastorno escasa, severa —con limitación convulsivo mal considerarfuncional controlado, diabetes riesgo/beneficio

mellitus mal controlada

4 Paciente con enfermedad Grados avanzados Mala, los sistémica severa que es de enfermedad beneficios rarauna constante amenaza cardíaca, pulmonar vez superanpara la vida. o hepática, sepsis, etc. los riesgos

5 Paciente moribundo. Choque séptico y NingunaNo se espera que trauma severossobreviva sin cirugía

Tabla 10.4 Períodos de ayuno para pacientes sometidos a anestesia general

Población Sólidos/líquidos no clarosa Líquidos claros(horas) (horas)

Adultos 6-8 2-3

Niños > 36 m 6-8 2-3

6-36 m 6 2-3

< 6 m 4-6 2

a Incluye leche de fórmula y materna.

Tabla 10.5 Recomendaciones sobre dosis y administración de medicamentos para sedación y analgesia

Medicamento Efecto clínico Dosis Tiempo de Duración inicio —min— de acción

Hidrato de cloral Sedación, control del VO 25-100 mg/kg, después de 15-30 60-120 minmovimiento, ansiolisis. 30 min repetir 25-50 mg/kgNo reversible. Indicado Máximo 2 g o 100 mg/kgpara diagnósticos Solamente una dosis de imagen. en neonatos.

Midazolam Sedación, control de 6 meses a 5 años: 2-3 45-60 min

movimiento, ansiolisis. 0,05-0,1 mg/kg IVReversible con 6 años en adelante: flumazenil. 0,025-0,05 mg/kg IV

Máximo: 0,4 mg/kgIM: 0,1-0,15 mg/kg 10-20 60-120 minVO: 0,5-0,75 mg/kg 15-30 60-90 min

Diazepam Sedación, control del Oral: 0,2-0,5 mg/kg 15-20 2-4 hmovimiento, ansiolisis. Máximo: 15 mgReversible con IV: 0,04-0,2 mg/kg 5-10flumazenil. Adultos: aplicar 2-5 mg IV

lentos, repetir a los 5 min hasta alcanzar nivel adecuado

Tabla 10.5 (Continuación)

Medicamento Efecto clínico Dosis Tiempo de Duración inicio —min— de acción

Morfina Analgesia, sedación. IM: 0,05-0,15 mg/kg 2-5 3-7 hReversible con naloxona.

Meperidina Analgesia. IM/IV: 0,5-2,0 mg/kg 1-3 2-4 hReversible con naloxona

Fentanilo Analgesia. 1,0-2,0 g/kg/dosis 2-3 30-60 min Reversible con

naloxona.

Ketamina Analgesia, disociación, IV: 1,0-1,5 mg/kg 1 Disociación:

amnesia, control lentamente durante 1 min 15 mindel movimiento. Recuperación:

60 minNo reversible IM: 4-5 mg/kg 3 - 5 Disociación:

5-30 minRecuperación:90 - 150 min