sección ii - berri

■ INTRODUCCIÓN

La lesión en una extremidad, aunque fre-cuente en los niños traumatizados, en raras oca-siones entraña un riesgo vital inmediato. El trau-matismo en la extremidad puede ser un riesgo vital cuando provoca una hemorragia incontro-lada, externa o interna.

El riesgo de complicaciones, como insufi -ciencia renal, infecciones o gangrenas, se asocia

generalmente a lesiones graves por aplasta-miento de miembros.

Del tratamiento inicial de la extremidad trau-matizada puede depender la futura funcionali-dad de ese miembro (lesiones vasculares, ner-viosas, síndromes compartimentales, etcétera).

Las lesiones en las extremidades pueden ser muy aparatosas, pero no deben distraer la aten-ción de las lesiones que realmente entrañan un riesgo vital para el niño politraumatizado.

14Traumatismos de extremidades

J. M. Méndez Casares y D. Borrego Ratero

PUNTOS CLAVE

• La lesión de una extremidad puede poner en riesgo la vida del niño.• Una atención inicial errónea sobre una extremidad traumatizada puede comprometer la via-

bilidad del miembro.• Sólo aquellas lesiones con hemorragia abundante deben ser taponadas durante la «C» de la

atención inicial.• La valoración de las restantes lesiones osteomusculares se realizará durante la evaluación

secundaria.• El objetivo de la exploración osteomuscular es descubrir lesiones que entrañen un riesgo vital

o un riesgo para el miembro afectado.• La inmovilización de las extremidades fracturadas es el único tratamiento inicial necesario.• Las fracturas de pelvis y de fémur entrañan un compromiso vital potencial por la hemorragia

asociada.• La fractura de pelvis tiene una altísima mortalidad y suele relacionarse con otras fracturas y

lesiones graves de partes blandas.• El síndrome de aplastamiento de una extremidad puede provocar la muerte inmediata por las

arritmias asociadas a la hiperpotasemia secundaria al daño muscular.• Las fracturas y las luxaciones abiertas pueden comprometer el miembro afectado y son una

prioridad en la atención.• Las amputaciones deben ser atendidas en la «C» sólo para detener la hemorragia.• El síndrome compartimental se caracteriza por parestesias, dolor desproporcionado, presión

elevada en la extremidad, palidez, paresia y pulsos débiles.• El tratamiento inicial del síndrome compartimental es la corrección de la hipotensión. El

tratamiento hospitalario suele ser la fasciotomía.

149Asistencia Inicial al Traumatismo Pediátrico. Méndez ©2013 Editorial Médica Panamericana

http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4849/Asistencia-Inicial-al-Traumatismo-Pediatrico.html

150 Sección II. Lesiones específi cas

El esqueleto del niño se diferencia en varios aspectos del esqueleto del adulto; así, los huesos del niño son más elásticos (lo que explica los pa-trones de fractura, diferentes en muchas ocasio-nes a los del adulto, como las fracturas en tallo verde); en el niño existen núcleos de crecimiento aparentemente separados del hueso que pueden parecer fragmentos fracturados; por último, cabe apuntar que las fracturas localizadas en los car-tílagos de crecimiento tienen una especial im-portancia porque pueden provocar asimetrías y angulaciones con el crecimiento.

■ EVALUACIÓN DEL TRAUMATISMO MUSCULOESQUELÉTICO

En la evaluación inicial del niño traumatizado debe seguirse el esquema general: control de la vía aérea con inmovilización de la columna cervical (A), control de la respiración (B), evaluación del estado circulatorio con control de las hemorragias (C), durante la cual se incluye cohibir grandes pér-didas sanguíneas. Éste sería el momento de tapo-nar por compresión las heridas con hemorragias profusas. El resto de la valoración y tratamiento de las lesiones en las extremidades debe realizarse durante el segundo examen físico.

Anamnesis

Se tratará de obtener información relativa al mecanismo de la lesión, la situación medioam-biental y una breve historia clínica del acciden-tado. En la asistencia prehospitalaria es más fácil recoger esta información, que no se debe olvi-dar transmitir cuando se transfi ere al acciden-tado al hospital.

En cuanto al mecanismo de la lesión, su determinación es importante para comenzar de forma correcta el tratamiento de un paciente traumatizado (si se ha producido un trauma-tismo con alta energía asociada, se debe sospe-char la existencia de lesiones graves, aunque en un primer momento no se manifi esten). El meca-nismo lesivo también indica dónde buscar las lesiones (p. ej., en un paciente que salta por una ventana de pie, la sospecha principal serán frac-turas en el calcáneo, la tibia, el peroné, el fémur, la pelvis y la columna vertebral).

Por lo que se refi ere a la situación medioam-biental, debe considerarse la posibilidad de daño

ambiental añadido (hipotermia), exposición a agentes tóxicos químicos, humos, contaminación de las heridas por materias fecales, etcétera.

Finalmente, es conveniente obtener la histo-ria de vacunación del niño, especialmente del tétanos.

Exploración física

Se debe retirar toda la ropa para conseguir una correcta visualización del niño. El examen físico ha de ser rápido y minucioso, evitando la hipotermia. También se deben retirar anillos, re-lojes, pulseras, etc., ya que pueden provocar una compresión que comprometa la vasculari-zación distal al edematizarse el miembro.

El objetivo de la exploración es descubrir las lesiones que comporten riesgo vital, un riesgo para el miembro y detectar posibles lesiones ocultas.

Se deben valorar la piel, la circulación, la afectación neuromuscular y la integridad ósea (fracturas).

En primer lugar se realiza la inspección, ob-servando el color de la piel para valorar la per-fusión. Así, la palidez del miembro es un signo precoz de lesión arterial, mientras que la hipo-termia produce cianosis periférica; los hemato-mas que se expanden rápidamente indican que existe una lesión vascular subyacente.

Se ha de valorar la localización de las heri-das, ya que si se encuentran en una zona de trayecto de vasos o nervios pueden causar lesio-nes muy graves, aunque la herida sea pequeña.

Se sospechará la existencia de una fractura ante la presencia de angulaciones anómalas del miembro, diferencias de longitud evidentes de los miembros, pérdidas de eje, hematomas y tu-mefacción.

Por lo que se refi ere a la palpación, se deben valorar la perfusión distal y los pulsos periféricos; también es útil comprobar el relleno capilar.

El dolor y la crepitación son indicativos de fractura, así como la movilidad anómala de una extremidad. La crepitación es la sensación que producen los huesos cuando los fragmentos óseos rozan entre sí. Cuando en la exploración se produce la crepitación, está contraindicado volver a provocarla porque se podría agravar la fractura produciendo desplazamientos y exacer-bar la hemorragia.

Asistencia Inicial al Traumatismo Pediátrico. Méndez ©2013 Editorial Médica Panamericana

Capítulo 14. Traumatismos de extremidades 151

Asimismo, es importante valorar la sensibili-dad periférica, que indicará una posible lesión de un nervio periférico.

Finalmente, se deben valorar la movilidad ac-tiva, que puede alertar sobre una posible lesión nerviosa, y la movilidad pasiva (inestabilidad arti-cular que aparece en las lesiones ligamentosas).

Pruebas complementarias

Una vez estabilizado el paciente, es el mo-mento de realizar las radiografías que confi rmen el diagnóstico de la fractura y permitan abordar su tratamiento defi nitivo.

En este punto, cabe advertir que siempre de-ben realizarse dos proyecciones (anteroposterior y lateral), y la radiografía debe incluir las dos articulaciones adyacentes a la lesión.

■ VALORACIÓN DE LA PRIORIDAD DE LAS LESIONES

En la asistencia inicial es fundamental deter-minar la prioridad de las lesiones, que atiende al siguiente orden: lesiones que entrañan riesgo vital, lesiones que suponen un riesgo para el miembro y otras lesiones.

Prioridad por riesgo vital

Se incluyen en este grupo la fractura de pel-vis, la lesión vascular y el síndrome de aplasta-miento.

Fractura de pelvis

La complicación más grave de la fractura pél-vica es la hemorragia, que alcanza tasas de mor-talidad de hasta el 66 %. Debido a la amplitud del espacio interior de la cavidad pélvica, es posible que exista un sangrado abundante que muestre escasos signos externos. Esta fractura puede presentarse clínicamente como un shock hipovolémico.

En el niño politraumatizado, alrededor del 65 % de las fracturas de pelvis se asocian a otras fracturas y a graves lesiones de partes blandas (hígado, bazo, vejiga, uretra).

En las fracturas abiertas, la mortalidad es muy elevada, y son frecuentes las lesiones locales graves en los vasos, los nervios, el aparato geni-

tourinario y el recto, que contribuyen a elevar la mortalidad.

Para valorar la pelvis se aplica presión a tra-vés de ambas crestas ilíacas en los ejes antero-posterior y superoinferior, buscando movimien-tos no conjugados y signos de inestabilidad. Ante la sospecha de una lesión inestable de la pelvis, se aplicará una estabilizacion inicial no invasiva mediante el fajado con sábana o con dispositivos diseñados para este fi n (Fig. 14-1).

Lesión vascular

El riesgo vital deriva de hemorragias que pue-dan producir un sangrado masivo. Las heridas penetrantes pueden provocar una lesión arterial con copioso sangrado externo visible. Pero tam-bién las fracturas cerradas pueden causar una lesión en un vaso, en cuyo caso la hemorragia avanza por los tejidos blandos, provocando un

Figura 14-1. Inmovilización mediante el fajado con sábana para una fractura inestable de pelvis.


152 Sección II. Lesiones específi cas

hematoma que se extiende rápidamente. Debe sospecharse siempre una lesión vascular ante la asimetría de pulsos, frialdad y palidez del miem-bro y parestesias o hipoestesias. El tratamiento inicial consiste en la compresión directa sobre el vaso sangrante y una reposición de volumen.

Las fracturas bilaterales de fémur o las fractu-ras múltiples pueden provocar un shock hipovo-lémico por la suma de pérdidas sanguíneas, lo que implica un riesgo vital.

Síndrome de aplastamiento

El síndrome de aplastamiento es el cuadro clí-nico que presentan los pacientes liberados de grandes compresiones mecánicas de partes o de todo su cuerpo, y se caracteriza por compro-miso circulatorio con marcado edema del área dañada y desarrollo de inestabilidad hemodiná-mica y shock. La insufi ciencia renal aguda se pre-senta en un alto porcentaje de estos lesionados y se acompaña de alta mortalidad.

La alteración de la perfusión y la isquemia tras una compresión prolongada provocan daño mus-cular con liberación de mioglobina y otros pro-ductos tóxicos, que pueden causar hipovolemia, acidosis metabólica, hiperpotasemia, hipocalce-mia y coagulación intravascular diseminada.

La liberación de la compresión inicialmente provoca hipovolemia o shock, acidosis metabó-lica e hiperpotasemia, que inducirá arritmias. Posteriormente se producirán insufi ciencia renal aguda e infecciones.

En la fase inicial del síndrome de aplasta-miento, las principales causas de muerte son la hipovolemia y las arritmias. En la fase tardía, la muerte se produce por insufi ciencia renal aguda, sepsis y fallo multiorgánico.

El tratamiento precoz permite reducir la gra-vedad del cuadro clínico, la frecuencia y magni-tud de las graves complicaciones y la muerte. Dicho tratamiento comprende:

• Fluidoterapia: con la que se pretende resta-blecer el volumen circulante, promover la excreción de potasio por el riñón y evitar la insufi ciencia renal aguda.

• Alcalinización de la orina (bicarbonato só-dico): evita la precipitación de mioglobina y uratos y disminuye la hiperpotasemia y la acidosis metabólica.

• Corrección de las alteraciones electrolíticas: hiperpotasemia (resinas, glucosa e insulina) e hipocalcemia (gluconato cálcico).

• Administración de diuréticos: manitol y furo-semida.

• Diálisis.

Prioridad por riesgo para el miembro

En este grupo se incluyen las amputaciones, las fracturas y luxaciones abiertas, las lesiones vascu-lares y nerviosas y el síndrome compartimental.

Los accidentes de tráfi co son los principales responsables de lesiones con riesgo funcional para un miembro; en especial, los accidentes relaciona-dos con motocicletas son la primera causa de le-siones complejas en los miembros inferiores.

Fracturas y luxaciones abiertas

Ante la gran diversidad de lesiones, es útil la clasifi cación de Gustilo, que ayuda a establecer una relación entre el grado de lesión y el pro-nóstico de la fractura.

La clasifi cación de Gustilo y Anderson (1984) se basa en el tamaño de la herida, el grado de lesión, la contaminación de los tejidos blandos y el tipo de fractura:

• Tipo I: fractura abierta con herida limpia me-nor de 1 cm.

• Tipo II: fractura abierta con herida mayor de 1 cm y sin lesión extensa de tejidos blandos, colgajos ni avulsiones.

• Tipo III: fractura abierta con laceración o im-portante pérdida de tejidos blandos o ampu-tación traumática.

− IIIA: fractura abierta con laceración, daño o pérdida importante de tejidos blandos, con posibilidad de cobertura directa. Le-siones de alta energía con grave compo-nente de aplastamiento pero sin denuda-ción perióstica.

− IIIB: fractura abierta asociada a pérdida importante de tejidos blandos con exposi-ción de los fragmentos óseos y despega-miento perióstico que requiere métodos de cobertura secundaria.

− IIIC: fractura abierta asociada a lesión arte-rial que requiere reparación, con indepen-



dencia del grado de lesión de los tejidos blandos.

Cualquier herida abierta cerca de una frac-tura debe considerarse una fractura abierta y tratarse como tal.

Es necesario el tratamiento precoz y cuida-doso de estas fracturas para restablecer la función y evitar infecciones. El tratamiento inicial con-siste en lavar y cubrir la herida con gasas estériles, conteniendo la hemorragia, y a continuación proceder a la reducción de la fractura y la inmo-vilización con férulas. No se deben reintroducir partes blandas ni fragmentos de hueso exteriori-zados en la herida.

Amputaciones

Se trata de lesiones muy aparatosas que no deben desviar la atención de los ABCDE.

En ocasiones, cuando no se consigue detener la hemorragia mediante compresión, está indi-cado el uso del torniquete. Se debe apretar lo mínimo necesario, apuntar la hora en que se co-loca, y soltar cada media hora durante un par de minutos.

Se debe envolver la parte amputada con com-presas húmedas y guardarse en una bolsa o conte-nedor de plástico. Después de etiquetar la bolsa, se introduce en un contenedor con agua y hielo (intentando mantener la temperatura a ± 4 °C), te-niendo precaución de no colocarla directamente sobre el hielo para que no se congele.

Finalmente, se trasladará al niño junto con la parte amputada al hospital adecuado más cer-cano. No hay que demorar el traslado del pa-ciente mientras se busca la parte amputada per-dida, ya que esta tarea la puede realizar otro tipo de personal (al que previamente se habrá infor-mado del hospital al que se ha trasladado el pa-ciente y de cómo se debe manejar la parte am-putada cuando la encuentren).

Síndrome compartimental

Se defi ne como la elevación de la presión intersticial por encima de la presión de perfu-sión capilar dentro de un compartimento ce-rrado (espacio anatómico recubierto por una aponeurosis poco distensible), con compromiso del fl ujo sanguíneo en el músculo y el nervio, lo

que condiciona daño tisular. La compresión de los nervios y los vasos sanguíneos en un espa-cio cerrado produce alteraciones en el fl ujo sanguíneo y el consiguiente daño en los nervios y los músculos.

Las causas más frecuentes son las lesiones por aplastamiento y las contusiones asociadas a fracturas; asimismo, el síndrome compartimen-tal también se produce tras la revascularización de extremidades isquémicas. Este síndrome se puede deber a la disminución del tamaño del compartimento (compresión externa) o al incre-mento del contenido del compartimento (san-gre, edema).

En cuanto a los signos y síntomas, se estable-cen en la denominada regla de las «p»:

• Parestesias: es el primer síntoma que apa-rece.

• Dolor (pain): desproporcionado al tipo de le-sión, aumenta con la movilidad pasiva, con la compresión directa y con la elevación de la extremidad.

• Presión: a la palpación, el compartimento está tenso y caliente.

• Palidez: signo tardío; con relleno capilar re-tardado.

• Parálisis: signo tardío.• Pulso distal: débil o ausente, desaparece tar-

díamente.

El tratamiento inicial consiste en retirar cual-quier compresión externa. Situar la extremidad por arriba o por debajo del nivel del corazón impide la adecuada perfusión, y por esta razón la extremidad deberá colocarse en posición neutral. Se debe corregir la hipotensión. Si pro-sigue la sintomatología o se confi rma la presen-cia de presión intracompartimental superior a 40 mm Hg, se debe realizar una fasciotomía. Si han transcurrido más de 10 horas de isquemia, el riesgo de sepsis es elevado, por lo que ha de valorarse la amputación del miembro.

Lesiones vasculares

Un edema progresivo, o un miembro frío, con relleno capilar retardado, un pulso periférico dis-minuido o ausente, harán sospechar una lesión arterial parcial o completa, aunque no se aprecie una hemorragia evidente. En estos casos, es pre-


154

ciso contener la hemorragia y proceder a la repo-sición de volumen si fuese necesario.

Lesiones nerviosas

Se pueden producir por los fragmentos óseos de una fractura o de forma directa por el agente causal de la lesión. El diagnóstico se obtiene me-diante la exploración física de la función motora y sensitiva distal a la lesión. También pueden sos-pecharse por la localización de la fractura (p. ej., una fractura en el tercio medio del húmero su-giere a una posible lesión del nervio radial).

Otras lesiones

Fracturas cerradas

Deben tratarse lo antes posible para la comodi-dad del paciente, pero no tienen la urgencia de las lesiones anteriores. Se diagnostican por el dolor, las deformidades, la crepitación y la incapacidad funcional que producen en el miembro afectado.

El tratamiento inicial de las fracturas en el medio extrahospitalario consiste en la inmovili-zación por varios motivos: disminuye el dolor, reduce el sangrado en el foco de la fractura y, fi nalmente, previene el agravamiento de las le-siones en las partes blandas por la movilización durante el traslado.

La inmovilización debe incluir las articulacio-nes proximal y distal a la fractura. Se realizará con férulas almohadilladas que eviten roces y aumen- ten la comodidad del niño traumatizado. Si exis-

ten heridas, éstas deben cubrirse con gasas esté-riles antes de colocar la férula.

Las férulas deben permitir valorar los pulsos distales en todo momento durante el traslado.

En toda inmovilización se debe valorar el pulso distal tres veces: antes de la reducción, después de ésta y una vez colocada la férula, de forma que si el pulso es positivo al inicio, tam-bién deberá serlo al fi nalizar las maniobras de inmovilización. Hay que evitar por todos los medios provocar de forma yatrogénica una is-quemia a la extremidad.

Heridas

Las heridas deben lavarse con abundante suero fi siológico y cubrirlas posteriormente con apósitos estériles.

Hay que tener especial cuidado con las heri-das producidas en ambientes contaminados, como aguas residuales, terrenos con ganado, etc., y comunicar esta circunstancia al ingresar al paciente en el hospital.

No se deben retirar cuerpos extraños clavados en los miembros en el medio extrahospitalario.

Analgesia

Toda fractura implica dolor, por lo que, ade-más de las maniobras de inmovilización, tam-bién se debe intentar reducir el dolor adminis-trando analgesia al paciente. Además, calmando el dolor se reduce la agitación y mejoran las condiciones del traslado.

ANTES DE PASAR AL SIGUIENTE CAPÍTULO DEBES SABER

• El tratamiento de los pacientes pediátricos con un traumatismo en una extremidad variará en función de la gravedad de esta lesión en comparación con las restantes lesiones y trastornos del paciente politraumatizado.

• La prioridad inicial es comprobar que el niño no presenta lesiones que entrañen riesgo vital. Una vez que se ha realizado el primer examen físico y se ha confi rmado la ausencia de lesiones con riesgo vital o éstas ya se han tratado, se procede al tratamiento de las restantes lesiones en el segundo examen físico, especialmente aquellas que puedan comprometer la viabilidad del miembro.

• Nunca se debe olvidar la analgesia en el tratamiento inicial de las lesiones de extremidades en los niños.

Sección II. Lesiones específi cas



■ BIBLIOGRAFÍA

Ali S, Drendel AL, Kircher J et al. Pain management of musculoskeletal injuries in children: current state and future directions. Pediatr Emerg Care 2010;26: 518-24.

American College of Surgeons Committee on Trauma. Skeletal trauma. Advanced Trauma Life Support for doctors. Student’s course manual, 8ª ed. Chicago: Mosby, 2008.

Cantalapiedra Santiago JA. Asistencia inicial al trau-matizado. En: Ruano M, Tormo C, eds. Manual de soporte vital avanzado, 3ª ed. Barcelona: Masson, 2004; p. 183-202.

Cenoz Osinaga J. Asistencia inicial al paciente poli-traumatizado. En: Gómez Vázquez R, ed. Manual de soporte vital avanzado en urgencias prehospita-larias. Santiago de Compostela: FPUS de Galicia 061, 2007; p. 87-94.

Della-Giustina K, Della-Giustina DA. Emergency de-partment evaluation and treatment of pediatric or-thopedic injuries. Emerg Med Clin North Am 1999; 17:895-922.

Gerardo E, Stover M. Fracturas de pelvis y acetábulo. Monografías AAOS-SECOT. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2011.

Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN. Problems in the management of type III (severe) open fractures: new classifi cation of type III fractures. J Trauma 1984;24:742-6.

Hernando Lorenzo A. Traumatismo de miembros. En: Hernando Lorenzo A, Rodríguez Serra M, Sánchez-Izquierdo Riera JA, eds. Soporte vital avanzado en trauma. Barcelona: Masson, 2000; p. 189-200.

Laine JC, Kaiser SP, Diab M. High-risk pediatric ortho-pedic pitfalls. Emerg Med Clin North Am 2010;28: 85-102.

Leonard M, Ibrahim M, Mckenna P et al. Paediatric pelvic ring fractures and associated injuries. Injury 2011;42:1027-30.

Soleto J. Traumatismos músculo-esqueléticos. En: Na- vascués JA, Vázquez J, eds. Manual de asistencia inicial al trauma pediátrico, 2ª ed. Madrid: Escuela de Sanidad y Consumo, 2001; p. 101-10.

Swiontkowski M. Diagnóstico y tratamiento de los traumatismos músculo-esqueléticos. Fractura de pelvis. En: Manual de ortopedia y traumatología, 2ª ed. Barcelona: Masson, 2005; p. 280-7.

McSwain NE. Traumatismo osteomuscular. En: McSwain NE, ed. PHTLS Soporte vital básico y avanzado en el trauma prehospitalario, 5ª ed. Ma-drid: Elsevier, 2006; p. 272-86.


156

Auto

eval

uaci

ón

✍

1. ¿Cuál de las siguientes lesiones osteomus-culares no suele tratarse en la etapa prehos-pitalaria?

Hemorragia. Fractura no desplazada de huesos lar-

gos. Amputación. Síndrome compartimental.

2. ¿Cuándo deben realizarse las radiografías para confi rmar el diagnóstico de fracturas?

En el momento de la atención inicial, antes de la estabilización.

Tan pronto como el paciente se presenta en urgencias.

Siempre que el paciente esté estabili-zado.

En cualquier momento de la atención en que se sospeche evidencia de frac-tura.

3. La mortalidad de una fractura de pelvis en niños puede alcanzar el:

10 %. 25 %. 65 %. 90 %.

4. En relación con el síndrome de aplastamiento en niños, ¿cuál es la afi rmación falsa?

Las arritmias no son frecuentes. El daño muscular es una constante y se

asocia a aumento de la creatina-ci-nasa.

Es habitual la aparición de acidosis me-tabólica, hiperpotasemia e hipovole-mia.

La alcalinizacion de la orina suele ser necesaria en el tratamiento.

5. Uno de los siguientes no es un factor para clasifi car las fracturas abiertas (Gustilo y An-derson):

Tipo de fractura. Contaminación de tejidos blandos. Tamaño de la herida. Lesión nerviosa asociada.

6. El síndrome compartimental se caracteriza por los siguientes signos excepto:

Parestesias. Dolor. Pérdida del pulso. Palidez.

7. El tratamiento durante la atención inicial de un síndrome compartimental consiste en:

Amputación. Corrección de la hipotensión. Antibioterapia. Fasciotomía siempre.

8. El tratamiento inicial de las fracturas en el medio extrahospitalario consistirá en:

Reducción. Inmovilización. Analgesia. Tracción.

9. Una de las siguientes no es una característica de la lesión arterial de una extremidad:

Edema progresivo. Frialdad y palidez del miembro. Pulso periférico ausente. Relleno capilar ungueal de 1 segundo.

10. La inmovilización de las fracturas en la atención inicial logra todos estos efectos menos uno:

Mejora la lesión nerviosa en caso de existir.

Reduce el dolor. Disminuye el sangrado en el foco de la

fractura. Previene el aumento de las lesiones de

partes blandas.

ab

cd

a

b

c

d

abcd

abcd

abcd

abcd

abcd

abcd

a

b

c

d

a

bc

d

Sección II. Lesiones específi casAu

toev

alua

ción

✍


sección ii - berri

Documents