sec05

SECCIÓN 5

NEUMOLOGÍAR. Rodríguez-Roisin, A. Xaubet Mir, A. Agustí García-Navarro, C. Agustí García-Navarro, A. Agustí-Vidal, J. BarberàMir, J. Blanquer Olivas, M.G. Cosío, A. López-Encuentra, J.M. Montserrat Canal, F. Morell Brotad, C. Picado Vallés,

J. Roca Torrent, F. Rodríguez Panadero, J. Ruiz Manzano, V. Sobradillo Peña, A. Torres Martí yH. Verea Hernando

ContinuarRetrocederSalir

Volúmenes pulmonares estáticosVT(mL) Volumen cIRV (mL) Volumen dERV (mL) Volumen dRV (mL) Volumen reVC (mL) Capacidad IC (mL) Capacidad FRC (mL) Capacidad TLC (mL) Capacidad RV/TLC (%) Cociente enTGV (mL) Volumen d

medida cVA (mL) Volumen a

Volúmenes pulmonares dinámicoEF EspirometríFVC (mL) Capacidad FEV1 (mL) Volumen e

segundo FEV1/FVC (%) Cociente poFEF25-75% (L/seg) Flujo espira

de la FVCPEF (L/seg) Pico de flujSGaw ConductanV.máx50% (L/seg) Flujo espira

V.máx75% (L/seg) Flujo espira

MVV (L/min) Ventilación

Factores de conversión de volúmBTPS Condicione

presión ay saturaca temper

ATPS Condicioneambientaa temper

STPD Condicionepresión by T = 37 o

aPor acuerdo internacional se utiliza la

*A. Agustí García-Navarro

GeneralidadesA. Agustí García-Navarro, J. Roca Torrent y A. Xaubet Mir

Conceptos fisiopatológicos básicos*

La función principal del aparato respiratorio es proporcio-nar oxígeno (O2) a la sangre arterial y eliminar anhídridocarbónico (CO2) de la sangre venosa mixta contenida en la arteria pulmonar (intercambio gaseoso). Depende del funcionamiento integrado de cuatro eslabones diferentes: a) ventilación alveolar (V

.A): implica la renovación periódica

del gas alveolar, para lo cual es necesario que un determina-do volumen de aire (volumen corriente) alcance los alveo-los más periféricos a través del árbol traqueobronquial; b) difusión alveolocapilar: implica el movimiento de las mo-léculas de O2 y CO2 entre el gas alveolar y la luz capilar, através de la membrana alveolocapilar; c) perfusión capilar:requiere el flujo constante de determinado volumen minutode sangre (gasto cardíaco) a través de la circulación capilarpulmonar, y d) relación ventilación/perfusión (V

.A/Q

.): la efi-

cacia del intercambio de gases es máxima cuando dicha re-lación equivale a la unidad. En otras palabras, cuando lacantidad (L/min) de ventilación que recibe cada unidad al-

TABLA 5.1. Principales abreviatur

orrientee reserva inspiratorioe reserva espiratoriosidualvitalinspiratoriaresidual funcionalpulmonar totaltre RV y TLC (%)

e gas torácico (equivale a FRC on pletismógrafo)

lveolar

sa forzadavital forzadaspiratorio máximo en el primer de la espirometría forzadarcentual entre FEV1 y FVCtorio máximo entre el 25 y el 75%

o espiratoriocia específicatorio máximo al 50% de la FVCtorio máximo al 75% de la FVC voluntaria máxima

enes y flujoss de temperatura corporal, tmosférica ambiental ión de vapor de aguaatura corporals de temperaturas y presión les, saturación de vapor de agua

atura ambientes estándar de temperatura y arométrica (PB = 760 mmHg C). Sin vapor de agua

terminología inglesa.

veolar es similar a la cantidad de flujo capilar que la per-funde.

Además, existen dos componentes adicionales que, aun-que no estrictamente pulmonares, influyen de forma notablesobre la respiración, entendida como el conjunto de meca-nismos que permiten el intercambio de gases entre una célu-la viva y su medio ambiente; e) control de la ventilación: ade-cua la ventilación a las necesidades metabólicas (consumode O2 y producción de CO2), y f) sistema de transporte de oxí-geno: imprescindible para aportar energía (O2) al metabolis-mo celular periférico. Depende de dos elementos fundamen-tales, uno transportado (contenido arterial de O2) y otrotransportador (gasto cardíaco).

A continuación se analizan los aspectos anatomofunciona-les más importantes de estos seis eslabones. En la tabla 5.1 seindican las principales abreviaturas y siglas empleadas a lolargo del texto, y en la tabla 5.2 sus valores habituales en elindividuo sano en reposo.

Ventilación alveolarLa ventilación alveolar (V

.A) determina la renovación cícli-

ca del volumen de gas alveolar, para lo cual es necesario:a) un sistema conductor (árbol traqueobronquial) y b) una
fuerza motriz capaz de generar el flujo inspiratorio y vencer
693

as y siglas empleadas en el textoa

Intercambio de gases

O2 Oxígeno

CO2 Anhídrido carbónico

CO Monóxido de carbono

N2 Nitrógeno

H2O Vapor de agua

PA Presión parcial alveolar

Pa Presión parcial en sangre arterial

Pv– Presión parcial en sangre venosa mixta

FI Fracción inspiratoria

PB Presión atmosférica

C Contenido

Ca Contenido en sangre arterial

Cv– Contenido en sangre venosa mixta

Hb Hemoglobina

SaO2 Saturación de oxihemoglobina en sangre arterial

AaPO2 Diferencia (gradiente) alveoloarterial de O2

V.

CO2 Producción de CO2

V.

O2 Consumo de O2

R = V. CO2/V

. O2 Cociente de intercambio respiratorio

Q.t Gasto cardíaco

QO2 Aporte periférico de O2

DLCO Capacidad de transferencia de CO(mL/mmHg/min)

V.A Fracción alveolar

KCO DLCO/VA

ER Ventilación de extracción de O2

NEUMOLOGÍA

694

TABLA 5.2. Valores medios de los principales parámetros de interés fisiopatológico en el individuo sano, en reposo,

respirando aire ambiente

Intercambio gaseosopO2 (arteria/vena) 85-100/30-40 mmHgpCO2 (arteria/vena) 30-40/35-45 mmHgpH (arterial/vena) 7,35-7,40/7,30-7,35Contenido O2 (arteria/vena) 18-20/13-15 vol %AaPO2 Inferior a 15 mmHgQ.

s/Q.

t Inferior a 5 (% del gasto cardíaco)

VentilaciónV. E 8-12 L/min

TV 400-700 mLFr 8-15/minVD 150VD/VT 30-35

HemodinámicaQ.

t 4,5-6,5 L/minPap 10-15 mmHgPw 2-10 mmHg∆P 5-10 mmHgRVP 1-2 mmHg/L/min

MetabolismoV. O2 250-300 mL/min

V. CO2 200-250 mL/min

R (V.

CO2/V. O2) 0,8-0,9

AaPO2: gradiente alveoloarterial de O2, Q.

s/Q.

t: porcentaje de mezcla venosa (% del gasto cardíaco); V

.E: ventilación minuto (L/min); VT: volumen corriente

(cc); Fr: frecuencia respiratoria; VD: espacio muerto; VD/VT: porcentaje deventilación del espacio muerto; Q

.t: gasto cardíaco; Pap: presión arterial

pulmonar media; Pw: presión capilar pulmonar; ∆P: presión de perfusiónpulmonar, RVP: resistencia vascular pulmonar; V

. O2: consumo de O2;

V. CO2: producción de CO2; R: cociente de intercambio respiratorio.

Fig. 5.1. Árbol traqueobronquial. Esquema de la distribución de las víaciones Doyma, 1982.)

Zona de conducción

Zona de transición

Zona de intercambio

Zona respiratoria

la resistencia que el parénquima pulmonar y la caja torácicaofrecen a su paso (mecánica ventilatoria).

Árbol traqueobronquialEs un sistema de tubos de diámetro progresivamente men-

guante y número creciente, que se inicia en la tráquea y quede forma sucesiva se ramifica en dos bronquios principales(derecho e izquierdo), cinco bronquios lobulares, numero-sos bronquios segmentarios e innumerables bronquiolos ter-minales. Estos últimos son las vías aéreas de menor tamañoaún carentes de sacos alveolares. Ninguna de estas estructu-ras participa en el intercambio de gases, por lo que su con-junto se denomina espacio muerto anatómico o zona deconducción (fig. 5.1); en el individuo sano y joven, su volu-men es de unos 150 mL. A partir del bronquiolo terminal elnúmero de ramificaciones bronquiales y, por consiguiente,el área de sección global, se incrementa de forma exponen-cial (fig. 5.2). Así, los bronquiolos terminales dan origen a losdenominados bronquiolos respiratorios (en cuyas paredes yapueden observarse algunas estructuras alveolares) y, final-mente, a los sacos alveolares; toda la zona situada más alládel bronquiolo terminal se denomina ácino o lobulillo pul-monar. En éste se produce el intercambio de gases, por loque el conjunto de ácinos se denomina zona respiratoria(fig. 5.1). Aunque la distancia que separa los bronquiolos ter-minales de las unidades alveolares más distales sólo es deunos 5 mm, la zona respiratoria constituye la inmensa mayo-ría del parénquima pulmonar.

Mecánica ventilatoriaComo consecuencia de la contracción activa del diafrag-

ma y de los músculos intercostales, el volumen de la caja to-rácica aumenta, la presión alveolar se hace inferior a la at-mosférica y aparece el flujo inspiratorio. La relajación de los
músculos inspiratorios y las propiedades elásticas del parén-
s aéreas. (Tomada de AGUSTí-VIDAL A. Neumología clínica. Barcelona, Edi-

0

4

1

2

3

Tráquea

Bronquios

Bronquiolos

Bronquiolo terminal

Bronquiolosrespiratorios

Canales alveolares

Sacos alveolares

17

18

19

20

21

22

23

Número de divisiones

GENERALIDADES

Grandes víasaéreas

Pequeñas víasaéreas

> 2 mm [

< 2 mm [

Pequeñas vías aéreas (en paralelo)

↑ Diámetro↓ Área total

↓ Diámetro↑ Área total

Tráquea

TV

FRC ERV

RV

VCTLC

Vol

umen

(L)

Fig. 5.3. Principales volúmenes pulmonares (para las abreviaturasvéase la tabla 5.1).

Fig. 5.2. Esquema que refleja la disposición “en campana” de lasvías aéreas. Las pequeñas vías aéreas (diámetro inferior a 2 mm) tie-nen una superficie global muy amplia por hallarse dispuestas en para-lelo, a pesar de que su calibre individual sea menor que el de la trá-quea o el de las grandes vías aéreas (diámetro superior a 2 mm).(Tomada de AGUSTí-VIDAL A. Neumología clínica. Barcelona, EdicionesDoyma, 1982.)

quima pulmonar provocan el retorno pasivo a la posición ini-cial y el flujo espiratorio.

El volumen de aire que entra en los pulmones con cadainspiración normal (500 mL aproximadamente) se denominavolumen corriente o tidal volume (VT) (fig. 5.3). Cuando lospulmones se hallan totalmente distendidos, la cantidad deaire que contienen constituye la capacidad pulmonar total(TLC). Tras una espiración máxima (a partir del TLC), el volu-men de aire que permanece atrapado en el interior del tóraxes el volumen residual (RV), y la cantidad espirada, la capaci-dad vital (VC). La cantidad de aire contenida en los pulmo-nes al final de una espiración normal se denomina capacidadresidual funcional (FRC) y equivale a la suma del RV y del vo-lumen de reserva espiratorio (ERV) (fig. 5.3). Todos estos pará-metros dependen de la raza, la edad, la talla, el peso y el sexodel individuo, por lo que suelen expresarse como porcenta-je de un valor de referencia. El producto del VT (500 mL) por la frecuencia respiratoria (15/min) equivale al volumende aire movilizado por el parénquima pulmonar en un mi-nuto o ventilación minuto (V

.E); en el individuo sano, su valor

es de unos 7.500 mL/min aproximadamente. Dado que elvolumen de aire que ventila el espacio muerto anatómico(150 mL) (VD) no interviene en el intercambio de gases, laventilación realmente efectiva, o ventilación alveolar (V

.A),

equivale a 5.000 mL/min aproximadamente [(500 - 150) × 15].

Difusión alveolocapilar de oxígenoEl intercambio de O2 y CO2 entre el gas alveolar y la luz ca-

pilar se produce por difusión pasiva, es decir, por simple di-ferencia de presión. El sistema respiratorio presenta unascondiciones anatómicas (gran superficie de intercambio)ideales para facilitar la difusión gaseosa. En el individuosano respirando aire ambiente la difusión alveolocapilar deO2 no representa obstáculo alguno para el intercambio gase-oso, ni en reposo ni durante el esfuerzo físico. Las enferme-dades caracterizadas por aumento del espesor de la barreraalveolocapilar (fibrosis intersticial) podrían dificultar la difu-sión del O2, respirando aire ambiente (síndrome del “blo-
queo alveolocapilar”).
Perfusión pulmonar

En el parénquima pulmonar existen dos sistemas circula-torios diferentes: la circulación pulmonar propiamente dichay la bronquial. Al ser la primera de ellas la que interviene demanera directa en el intercambio de gases, es la más impor-tante cuantitativa y cualitativamente. Presenta una estructuraramificada (arteria pulmonar, arteriolas, capilares, vénulas yvenas pulmonares) similar a la del árbol traqueobronquial,en la que los capilares pulmonares forman una densa red al-rededor de cada unidad alveolar. La función de la circula-ción bronquial es nutrir las vías aéreas; constituye una frac-ción mínima del gasto cardíaco, por lo que, excepto enalgunas enfermedades (bronquiectasias, insuficiencia ventri-cular izquierda), su trascendencia funcional es escasa. Dehecho, la función pulmonar se mantiene intacta incluso enausencia completa de circulación bronquial (trasplante pul-monar). Por ello, cualquier referencia posterior a la “circula-ción pulmonar’’ debe entenderse como relativa a la circula-ción capilar de las estructuras alveolares.

La circulación pulmonar debe ser capaz de adecuar latotalidad del gasto cardíaco, cualquiera que sea su valor, almínimo coste energético (trabajo ventricular derecho) po-sible. Por ello, a diferencia de la circulación sistémica, posee presiones muy bajas (presión media de la arteria pul-monar, 15 mmHg) (tabla 5.2) y la resistencia ofrecida por elárbol vascular pulmonar al flujo sanguíneo [resistenciavascular pulmonar (RVP)] es mínima (aproximadamente 2 mmHg/min) (tabla 5.2). Además, el valor de la RVP se mo-difica muy poco frente a aumentos notables del gasto cardía-co. Ello se debe, por una parte, a que se produce distensiónde capilares previamente perfundidos y, por otra, a que seperfunden nuevos territorios capilares (reclutamiento o re-cruitment). De esta forma, se reduce el trabajo del ventrículoderecho necesario para mantener una perfusión capilar
constante.
695

Cuando la presión alveolar de O2 es inferior a 70 mmHg seproduce vasoconstricción de la arteria pulmonar que nutreel área hipóxica (vasoconstricción pulmonar hipóxica). Asíse evita la perfusión de unidades mal ventiladas y se restaurael cociente V

.A/Q

.. Este mecanismo tiene gran trascendencia

clínica. Por ejemplo, en la neumonía lobular o en la atelecta-sia, su correcto funcionamiento preserva al máximo la inte-gridad funcional del intercambio gaseoso al derivar parte delflujo sanguíneo hacia áreas mejor ventiladas. Por el contra-rio, su disminución, ya sea espontánea (cirrosis hepática) oinducida farmacológicamente (ciertos agentes anestésicos o fármacos broncodilatadores), altera las relaciones V

.A/Q

..

Además de proporcionar un flujo capilar constante, la cir-culación pulmonar posee otras funciones accesorias: a) ac-túa como un filtro (mecánico o bacteriano) de prácticamen-te todo el gasto cardíaco; b) aporta energía suficiente paranutrir el parénquima pulmonar y mantener sus principalesfunciones metabólicas, incluyendo la síntesis del surfactantealveolar; c) actúa como reservorio de sangre para el ventrícu-lo izquierdo, y d) posee una indudable acción endocrina almetabolizar numerosas sustancias con acción hormonal (an-giotensina, bradicinina, serotonina).

Relación ventilación/perfusiónEl factor determinante más importante de la capacidad de

una hipotética unidad alveolar para intercambiar O2 y CO2 esla relación existente entre la ventilación y la perfusión quereciba (cociente V

.A/Q

.). En condiciones ideales, este cocien-

te debe aproximarse a la unidad, es decir, la cantidad(L/min) de V

.A que recibe debe ser aproximadamente equiva-

lente a la cantidad (L/min) de sangre capilar que la perfun-da. El hecho de que un alveolo tenga un cociente V

.A/Q

.bajo

significa, en esencia, que su ventilación es desproporciona-damente baja en relación con la perfusión que recibe y que,por consiguiente, es incapaz de eliminar la cantidad necesa-ria de CO2 o de proporcionar el volumen requerido de O2. Enel caso extremo (V

.A/Q

.= ∅ o shunt), las presiones parciales

de O2 y CO2 de la sangre capilar que abandone dicha unidadserán muy similares a las de la sangre venosa mixta (tabla 5.2).

En la práctica clínica, el gradiente alveoloarterial de O2

(AaPO2) es excelente indicador de la uniformidad de la dis-tribución de los cocientes V

.A/Q

.. En el pulmón hipotética-

mente perfecto, el valor del AaPO2 no es cero y oscila entre 5 y 15 mmHg debido a: a) un pequeño porcentaje de sangrevenosa (en general el 2-5% del gasto cardíaco) que drena de manera directa en la circulación arterial sistémica; esteshunt anatómico corresponde a las venas de Tebesio (quedrenan en el ventrículo izquierdo la sangre procedente de lacirculación coronaria) y a la circulación bronquial (que dre-na en las venas pulmonares) y b) los desequilibrios de loscocientes V

.A/Q

.causados por efecto de la gravedad. Las ano-

malías en los cocientes V.A/Q

.constituyen la causa más impor-

tante y frecuente de alteración gasométrica en la práctica clí-nica.

Control de la ventilaciónLa actividad metabólica del organismo, es decir, el consu-

mo de O2 (V.O2) y la producción de CO2 (V

.CO2), cambia cons-

tantemente y, en ciertas circunstancias, de forma extrema.Durante el esfuerzo físico, el V

.O2 y la V

.CO2 pueden llegar a ser

10 veces superiores a sus valores basales. A pesar de ello, enel individuo sano las cifras de PaO2 y PaCO2 se mantienenprácticamente invariables. En otras palabras, a pesar del pro-fundo cambio metabólico, la eficacia del intercambio pul-monar de gases se mantiene constante, lo que implica laaparición de una serie de mecanismos de adaptación tantohemodinámicos [gasto cardíaco (Q

.t)] como ventilatorios

(V.A). A diferencia del corazón, el pulmón no posee actividad

intrínseca propia, por lo que dicha adaptación se lleva acabo mediante un sistema automático de control de la venti-

NEUMOLOGÍA

lación encargado de regular su periodicidad (frecuencia res-

696

piratoria), profundidad (VT) y ritmo (relación inspiración-es-piración) (patrón ventilatorio). Este sistema de control estáformado por centros nerviosos, situados en la protuberanciay el bulbo (centros apnéusico y neumotáxico) (su conjuntoforma el denominado centro respiratorio), y receptores, de losque pueden distinguirse tres tipos en función de su localiza-ción anatómica: a) pulmonares, que responden a estímulosde estiramiento del parénquima pulmonar (reflejo de Hering-Breuer), de irritación de la vía aérea y/o a cambios en el in-tersticio (receptores J); b) quimiorreceptores en contacto conel torrente sanguíneo, entre los cuales se diferencian los peri-féricos (aórticos y bifurcación carotídea), que responden acambios en el pH, la pCO2 y la pO2 de la sangre arterial, y loscentrales (próximos al centro respiratorio), que sólo recono-cen cambios en los dos primeros, y c) musculares, situadosen el huso de los diferentes músculos respiratorios y que res-ponden a reflejos de estiramiento. Parte de la informaciónprocedente de todos estos receptores es analizada no sólopor el centro respiratorio sino también por la corteza cere-bral. De hecho, en esta actividad cortical se halla la base fi-siopatológica de la sensación de disnea. Por otra parte, lasconexiones neuronales entre el centro respiratorio y la corte-za cerebral permiten el control voluntario de la ventilación(hiperpnea). Consecuentemente, el patrón ventilatorio puedemodificarse por: a) efecto de la voluntad; b) variaciones me-tabólicas (V

.O2/V

.CO2); c) cambios en el pH, la pO2 y/o la pCO2

arteriales (neumopatías y cardiopatías); d) estimulación delos receptores intrapulmonares (embolia pulmonar, neumo-nía, asma); e) depresión (sedantes) o estimulación de losquimiorreceptores periféricos (doxapram, almitrina), y f) de-presión (sedantes, obesidad, mixedema, enfermedades neu-rológicas) o estimulación (ácido acetilsalicílico, naloxona,enfermedades neurológicas) de los quimiorreceptores cen-trales.

Transporte de oxígenoEn el ser humano, es necesario que exista un sistema de

transporte de O2 que permita el aporte continuo de la energía(O2) necesaria para perpetuar la actividad metabólica. Dichoaporte de O2 (QO2) depende de dos factores fundamentales:la cantidad total de O2 transportada por unidad de volumensanguíneo [contenido arterial de O2 (CaO2)] y del volumende sangre movilizado por unidad de tiempo [gasto cardíaco(Q

.t)].El O2 se transporta en sangre de dos formas: disuelto en el

plasma (1%) y en combinación química reversible con la he-moglobina (99%). Por tanto, la cantidad total de O2 transpor-tada en sangre arterial por unidad de volumen (CaO2) corres-ponde a la suma de ambas. En el individuo sano, el CaO2 esde 20 vol % (tabla 5.2). En ningún caso debe confundirsecon la PaO2. En efecto, el valor del CaO2 equivale a la canti-dad total de O2 existente en sangre arterial por unidad de vo-lumen (vol %), mientras que el de PaO2 corresponde a la pre-sión parcial ejercida por la cantidad de O2 disuelta en elplasma.

El objetivo final del sistema de transporte de O2 es suminis-trar al metabolismo celular la cantidad necesaria de O2. Portanto, cuando la demanda de O2 aumenta, el QO2 tambiéndebe aumentar. Dado que ni la PaO2, ni la SaO2, ni el valorde hemoglobina se incrementan con el ejercicio, en el indivi-duo sano el valor del CaO2 permanece inalterado. Es eviden-te por tanto que, para satisfacer las nuevas necesidades ener-géticas de los tejidos, deben ponerse en marcha mecanismosfisiológicos alternativos. De éstos, dos revisten especial rele-vancia: el incremento de la extracción periférica del O2 y elincremento del gasto cardíaco.

Junto a ellos, existen otros mecanismos compensadoresque también contribuyen a mejorar el aporte periférico deO2, pero que, ya sea por su lenta instauración y numerososefectos secundarios (poliglobulia), o bien por su limitadatrascendencia fisiopatológica (cambios en la afinidad de la
hemoglobina por el O2), revisten menor relevancia:

and Wilkins, 1985.

100

80

60

40

20

0

Sat

urac

ión

de la

hem

oglo

bina

(%

)

20 40 60 80 100pO2 (mmHg)

Temp ↑ DPG ↑

pCO2↑ pH ↓

100

0S

at %

pO2 100

100

0

Sat

%

pO2 100

20o 38o

43o

Temp

20 40

70

pCO2

100

0

Sat

%

pO2 100

7,67,2

7,4

pH

Fig. 5.4. Curva de disociación de la oxihemoglobina y factores ex-ternos capaces de modificar la afinidad entre ambos. DPG: 2,3-difosfo-glicerato; Temp: temperatura; Sat: saturación. (Para mayor informa-ción, véase el texto.)

1. Poliglobulia. La hipoxemia crónica (altura, neumopatíascrónicas) estimula la síntesis de eritropoyetina y, con ella, laproducción de glóbulos rojos. El incremento del hematócritoque se produce ejerce un doble efecto: por una parte, benefi-cioso por cuanto implica un aumento sustancial del valor delCaO2 y del de QO2, y, por otra, perjudicial, ya que si supera el55-60% se produce una notable hiperviscosidad sanguínea.Ésta favorece la aparición de hipertensión pulmonar, lo que,en definitiva, implica un aumento del trabajo ventricular de-recho y, eventualmente, el desarrollo de cor pulmonale. Porello, debe intentarse conseguir un equilibrio funcional entrelos efectos beneficiosos y perjudiciales de la poliglobulia,para lo cual se aconseja la práctica de sangrías periódicas siel hematócrico supera el 60%.

2. Cambios en la afinidad de la hemoglobina por el O2. Laacidosis, la hipercapnia y/o la hipertermia producen una disminución de la afinidad de la hemoglobina por el O2

(fig. 5.4), lo que significa una mayor liberación tisular de O2 El 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) es un polianión no difusi-ble que se produce en la vía glucolítica del hematíe. Si suconcentración intraeritrocitaria aumenta (anemia crónica),la afinidad de la hemoglobina por el O2 disminuye, con loque, de nuevo, se potencia la liberación periférica de O2.Cuando su concentración disminuye (o en situación de alca-losis, hipocapnia y/o hipotermia), la afinidad de la hemoglo-bina por el O2 aumenta (fig. 5.4), lo que dificulta la libera-ción periférica de O2.

Bibliografía especial

AGUSTÍ AGN. Función pulmonar aplicada. Barcelona, Ediciones Doy-ma, 1994.

MURRAY JF. The normal lung. Filadelfia, WB Saunders, 1986.RODRÍGUEZ-ROISIN R, AGUSTÍ-VIDAL A. Estructura y función del aparato

respiratorio. En: AGUSTí-VIDAL A (ed). Neumología clínica. Barcelo-na, Ediciones Doyma, 1982; 1-25.

WEIBEL ER. The pathway for oxygen. Londres, Harvard UniversityPress, 1984.

Síntomas del paciente respiratorio. Exploración física*

Como señala MURRAY en su tratado de neumología: “La ca-lidad del cuidado médico depende de la calidad de sus doscomponentes principales: el diagnóstico y el tratamiento. Eldiagnóstico comprende todas aquellas acciones destinadas aclarificar el origen de los síntomas y signos que presenta elenfermo. El tratamiento incluye todas las medidas dedicadasa corregir o mejorar dichos síntomas o signos. Aunque am-bos componentes están claramente relacionados, la calidaddel tratamiento depende de la calidad del diagnóstico y noviceversa.” En los siguientes apartados se tratará una piezabásica en el diagnóstico neumológico: la anamnesis y la ex-ploración física. En primer lugar se describen las causas y ca-racterísticas de los principales síntomas y signos del pacientecon enfermedad respiratoria y, a continuación, se indicanlos principales aspectos de su anamnesis y exploración físicapropiamente dichas.

A pesar de los grandes avances tecnológicos de que dispo-ne la medicina neumológica actual (técnicas de imagen, fun-ción pulmonar, endoscopia) en ningún caso puede obviarsela extraordinaria relevancia que sigue teniendo una anamne-sis y una exploración física correctas. De ellas dependerá, engran medida, la utilización adecuada de la tecnología citadaen beneficio del enfermo. El estudio de estas diferentes ex-ploraciones complementarias se abordará más adelante eneste mismo capítulo.

Síntomas del paciente respiratorio

TosLa tos es el síntoma más frecuente del paciente respirato-

rio. Como recoge la tabla 5.3, las causas posibles de tos sonmuy variadas, razón por la cual el síntoma tos es altamenteinespecífico. A pesar de esta inespecificidad, siempre debeninvestigarse diversos aspectos relacionados con la tos. Losmás importantes son los siguientes:

1. Tiempo de instauración. La tos puede ser de instaura-ción reciente (aguda) o de tipo crónico. La diferenciaciónentre ambas puede orientar con respecto a su origen.

2. Frecuencia. Es importante averiguar si la tos es de pre-sentación diaria o esporádica y si tiene predominio diurno onocturno. La tos de predominio estacional (primavera-oto-ño) puede indicar la existencia de hiperreactividad bron-quial. La tos nocturna es característica de los pacientes afec-tos de cardiopatía izquierda.

3. Intensidad. Para cuantificar la intensidad de la tos es útilpreguntar al paciente si le permite descansar por la noche o no.

4. Productividad. Como se verá en el apartado siguiente, esimportante conocer si la tos es productiva o no, es decir, si seacompaña o no de expectoración.

Cualquier cambio en el tipo de tos (frecuencia, duración,tonalidad) de aparición reciente debe hacer sospechar unorigen tumoral.

ExpectoraciónEl individuo sano no tose ni expectora. Sin embargo, pro-

duce unos 100 mL/24 h de moco. En condiciones normales,el sistema mucociliar transporta dicha mucosidad hacia la fa-ringe y posteriormente es deglutida. Sólo cuando la produc-ción de mucosidad traqueobronquial supera esta cantidadaparecen tos y expectoración. En general, la tos productiva

*A. Agustí García-Navarro

WEST JB. Pulmonary pathophysiology. The essentials. Baltimore, Wi-lliams and Wilkins, 1982.

West JB. Respiratory physiology. The essentials. Baltimore, Williams

GENERALIDADES

697

NEUMOLOGÍA

TABLA 5.3. Causas más frecuentes de tos crónica

CausaPacientes

Número Porcentaje

Asma 51 32Mucosidad nasal 23 15Asma + mucosidad nasal 9 6Postinfecciosa 27 17Bronquitis 19 12Reflujo esofágico 9 6Neoplasias 4 2Enfermedades cardíacas 4 2Fibrosis pulmonar 1 1Psicógena 7 4No determinada 4 2

Total 158 100

TABLA 5.4. Comparación de las causas de hemoptisis de intensidad leve-mediana versus masiva

DiagnósticoIntensidad hemoptisis

Leve-mediana Masiva

Tuberculosis pulmonar 4 47Bronquiectasias 52 37Neumonía necrosante 4 11Absceso pulmonar – 6Carcinoma broncógeno 31 6Fístula arteriovenosa – 5Infecciones micóticas – 4Diátesis hemorrágica 4 3Insuficiencia cardíaca

congestiva 5 –Infarto pulmonar 2 –Otras causas 13 4Causa no diagnosticada 14 –

Total 129 123
(con expectoración) refleja la presencia de una enfermedadinflamatoria en el parénquima pulmonar (infección); por elcontrario, la presencia de tos no productiva suele reflejar laexistencia de una enfermedad irritativa (cuerpo extraño).Cabe señalar que la tos seca irritativa puede ser la única ma-nifestación de asma bronquial. Cuando la expectoración esextraordinariamente abundante se habla de broncorrea, cuyapresencia debe hacer sospechar el diagnóstico de bronquiec-tasias o, en ocasiones más raras, de otras entidades clínicascomo proteinosis alveolar o carcinoma broncoalveolar.
En el interrogatorio sobre la expectoración debe hacerseespecial hincapié en sus características físicas y organolépti-cas. La bronquitis crónica se caracteriza por una expecto-ración mucosa clara. El paciente con asma bronquial, espe-cialmente durante las crisis de agudización, presenta una ex-pectoración escasa, muy viscosa y difícil de eliminar. El en-fermo con neumonía suele referir una expectoración oscura,de tipo herrumbroso; si además esta expectoración es muymaloliente, debe sospecharse una infección pulmonar porgérmenes anaerobios. La expectoración hemoptoica puedeaparecer en caso de carcinoma broncopulmonar, bronquiec-tasias o edema agudo de pulmón de origen cardiogénico (eneste caso la expectoración suele ser rosada, con abundantesburbujas). Otras causas de hemoptisis franca se menciona-rán a continuación.

A partir de la anamnesis de la expectoración puede esta-blecerse ya el diagnóstico clínico de bronquitis crónica: ex-pectoración diaria durante más de 3 meses al año en el trans-curso de 2 años consecutivos. Es importante señalar en estepunto que el diagnóstico de bronquitis crónica es un diag-nóstico clínico que puede seguirse, o no, del diagnóstico deenfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Este últi-mo requiere la comprobación objetiva de obstrucción cróni-ca al flujo aéreo y, por tanto, no puede establecerse en ausencia de una espirometría forzada que la demuestre.

HemoptisisLa hemoptisis es la emisión por la boca de sangre proce-

dente del aparato respiratorio. Es un síntoma que suele indi-car la presencia de una enfermedad grave (neoplasia bron-copulmonar, tuberculosis, bronquiectasias). En la tabla 5.4se comparan las diferentes causas de hemoptisis, diferen-ciando entre hemoptisis de intensidad leve-mediana (que nocompromete la vida del enfermo) y hemoptisis masiva (quecompromete el pronóstico vital del paciente). Es importanteinvestigar el posible origen otorrinolaringológico y digestivoantes de adscribir la hemorragia al tracto respiratorio. La he-moptisis en la neumonía es excepcional; sin embargo, eldiagnóstico de estenosis mitral siempre debe considerarse enla evaluación del paciente con hemoptisis.

DisneaLa disnea es la sensación subjetiva de falta de aire junto a

la percepción de trabajo respiratorio excesivo. La disnea es

Modificada de MURRAY JF.

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un síntoma subjetivo difícil de cuantificar. No obstante, suelereflejar la existencia de una enfermedad pulmonar avanza-da. Por esta razón tiene gran relevancia práctica objetivar y,en lo posible, tipificar el tipo de disnea. Debe diferenciarse ladisnea de la taquipnea (aumento de la frecuencia respirato-ria) y la polipnea (aumento de la profundidad de las excur-siones ventilatorias); estas dos últimas son respuestas fisio-lógicas en numerosas circunstancias (p. ej., ejercicio). La dis-nea es un motivo de consulta muy frecuente al especialista.Como primer paso en la evaluación de la disnea debe inten-tarse establecer su origen, bien sea del sistema respiratorio,bien sea del aparato cardiovascular. La presencia de intole-rancia al decúbito y/o dolor de tipo anginoso es un signoque orienta hacia el origen cardiovascular de la disnea. Porel contrario, la presencia de tos y expectoración sugiere unorigen broncopulmonar. En algunas circunstancias puedeser muy difícil establecer el origen cardiológico o respirato-rio de la disnea. Así, por ejemplo, es muy difícil la diferencia-ción entre episodios de edema agudo de pulmón nocturno, yepisodios de broncospasmo nocturno en pacientes afectosde asma bronquial. En casos de disnea de origen oscuro sue-le ser de ayuda la práctica de una prueba de tolerancia alejercicio.

Es útil cuantificar el grado de disnea, para seguir la evolu-ción del paciente y, en su caso, valorar la eficacia terapéuti-ca. Aunque existen diversas clasificaciones destinadas acuantificar el grado de disnea, en la práctica es útil hablardel número de pisos que el paciente puede ascender cami-nando sin detenerse o, por lo menos, una aproximación dela distancia que el paciente es capaz de recorrer sin detener-se. Se habla así de disnea de un piso, dos pisos o 50 m. En ca-sos extremos, el paciente puede ser incapaz de realizar es-fuerzos mínimos (vestirse, asearse). Otra característica quese ha de investigar en el interrogatorio de la disnea es su cro-nicidad. En muchas ocasiones, la disnea de instauración len-ta y duración prolongada es muy poco valorada por el pa-ciente; por el contrario, la disnea de aparición aguda (crisisde asma, neumotórax, tromboembolia pulmonar) suele serinmediatamente detectada por el enfermo.

Dolor torácicoSuele ser un síntoma que obliga al paciente a acudir al

médico con premura. En la anamnesis deben investigarse lasprincipales características del dolor torácico: localización,cambios con los movimientos corporales o con la respira-ción profunda, irradiación y cronicidad. Es primordial dife-renciar el origen respiratorio, cardiológico o de la paredosteomuscular del dolor torácico. En general debe tenerseen cuenta que el parénquima pulmonar no duele. Así, las en-fermedades parenquimatosas (fibrosis pulmonar, neoplasiabroncopulmonar) no causan dolor torácico. El origen más


atención al motivo de consulta y a los antecedentes patológi-

frecuente de éste es la afectación pleural. Así, la tromboem-bolia pulmonar (con afectación pleural), la neumonía, elneumotórax o las neoplasias pleurales (mesotelioma) suelencausar dolor torácico de intensidad variable. De hecho,cuando las dos hojas pleurales se separan (derrame pleural),el dolor suele desaparecer. Por otra parte, si éste es continuo,de gran intensidad y se asocia a retracción de la pared cos-tal, debe sugerir el diagnóstico de mesotelioma.

Junto a la pleura, existen otras estructuras intratorácicasque pueden causar dolor. Así, la inflamación traqueal (tra-queítis) puede provocar dolor retrosternal, de tipo urente,que empeora con la tos. Las estructuras osteomusculares dela caja torácica también pueden ser asiento de dolor: fractu-ras costales, esguinces osteomusculares u osteocondritis pue-den causar dolor, que se caracteriza por su localización pre-cisa y empeoramiento con la presión local. En general lasenfermedades del mediastino (linfoma, sarcoidosis, neopla-sia broncopulmonar con metástasis adenopáticas mediastíni-cas) no suelen asociarse a dolor torácico; a lo sumo puedencausar cierta sensación de malestar, que en ocasiones em-peora si el paciente presenta un síndrome de la vena cavasuperior con circulación colateral abundante y edema enesclavina, característico de las enfermedades malignas quecomprimen dicha estructura vascular. El herpes zoster puedecausar dolor de tipo neurítico, que con frecuencia precede ala aparición de la erupción cutánea característica. Finalmen-te, no debe olvidarse que en ocasiones el dolor torácico tie-ne un origen funcional.

Signos clínicos del paciente respiratorioAlteraciones ventilatorias

El paciente con enfermedad respiratoria presenta a menu-do alteraciones en su función ventilatoria. En general, la ta-quipnea (frecuencia respiratoria superior a 30 respiracio-nes/min) es un signo de gravedad, aunque no puededescartarse su origen funcional. En ocasiones se detectanotros tipos de alteración ventilatoria, como la respiración deKussmaul (caracterizada por profundas excursiones ventila-torias, generalmente asociada a estados de acidosis) o la res-piración de Cheyne-Stokes (caracterizada por episodios repe-tidos de apnea, seguidos de un aumento progresivo de lafrecuencia respiratoria que alcanza un cenit y vuelve a dismi-nuir para repetir el ciclo de forma rítmica) observada a vecesen estados de narcosis hipercápnica.

Utilización de la musculatura respiratoria accesoriaEl diafragma es el músculo respiratorio más importante.

Habitualmente el individuo sano no utiliza la musculaturarespiratoria accesoria restante (músculos intercostales, esca-lenos, esternocleidomastoideo) durante la respiración en re-poso. No obstante, el paciente con enfermedad respiratoriacrónica, especialmente con limitación crónica al flujo aéreode gran intensidad, puede requerir su empleo para facilitar oincluso permitir la excursión ventilatoria. Observar la utiliza-ción de dicha musculatura respiratoria accesoria permite,por tanto, tener una idea aproximada del grado de trabajoventilatorio del paciente.

Incoordinación toracoabdominalEn casos de limitación crónica de gran intensidad al flujo

aéreo, especialmente en una situación de agudización, pue-de producirse fatiga muscular (incapacidad para manteneruna contracción muscular regular efectiva, reversible con elreposo). En caso de fatiga diafragmática, la presión pleuralnegativa que se produce durante la inspiración (como resul-tado de la contracción de la musculatura accesoria) succio-na el diafragma en dirección craneal y, con él, las diversasvísceras abdominales, incluida la pared abdominal. Por estarazón, el hecho de que en cada inspiración aumente el diá-metro anteroposterior de la caja torácica y al mismo tiempodisminuya el perímetro abdominal (respiración paradójica)es un signo de gravedad (posible fatiga diafragmática) que

requiere tratamiento intensivo, con eventual empleo de ven-tilación mecánica. La presencia de respiración paradójicadebe explorarse con el paciente en decúbito supino; de locontrario, la fuerza de la gravedad puede impedir su observa-ción.

CianosisEl término cianosis designa la coloración azulada de la

piel y las mucosas que aparece al aumentar la concentraciónde hemoglobina reducida en la sangre por falta de oxígeno.Para el mismo grado de hipoxemia arterial, la coexistenciade anemia puede enmascarar la aparición de cianosis, mien-tras que la presencia de poliglobulia puede exacerbarla.Debe diferenciarse entre cianosis central (producida por in-tercambio de gases pulmonar defectuoso) y cianosis periféri-ca (causada por un flujo sanguíneo periférico alterado). Aun-que en ambos casos existe (por definición) cianosis, en elprimero las extremidades mantienen la temperatura normal,mientras que en el segundo es característica la frialdad de laspartes acras.

AcropaquíaLa acropaquía es el agrandamiento selectivo del extremo

distal de los dedos, que adoptan una forma típica en palillode tambor. En las fases iniciales de acropaquía, el único sig-no objetivo puede ser la pérdida del ángulo ungueal fisiológi-co (cóncavo hacia arriba). En la práctica clínica, las causasmás frecuentes de acropaquía son las bronquiectasias, el car-cinoma broncopulmonar y las enfermedades intersticiales di-fusas del pulmón. Sin embargo, existe una larga lista de enti-dades que también pueden causarla, como las fístulasarteriovenosas, la cirrosis hepática y la enteritis regional. Laobservación de acropaquía obliga en todos los casos a prac-ticar una radiografía de tórax que permita descartar las enfer-medades pulmonares más frecuentemente asociadas a ella.

Insuficiencia cardíaca derechaDiversas enfermedades crónicas del pulmón se caracteri-

zan por la aparición de hipertensión arterial pulmonar y, conel tiempo, insuficiencia cardíaca derecha (cor pulmonale).Por ello, siempre deben buscarse signos objetivos de insufi-ciencia cardíaca derecha en el paciente con enfermedadpulmonar crónica. Los más importantes son: ingurgitaciónyugular (que debe explorarse con el paciente situado en se-midecúbito, a 45o), reflujo hepatoyugular (explorado en lamisma posición) y/o edemas maleolares (que en sus fasesiniciales pueden ser detectables sólo mediante el signo de lafóvea). La auscultación cardíaca cuidadosa puede poner demanifiesto la presencia de un reforzamiento del segundotono pulmonar, indicativo de hipertensión arterial pulmonar.

Adenopatías y visceromegaliasAunque no se trata de un signo clínico propiamente pul-

monar, siempre deben buscarse adenopatías y visceromega-lias en la exploración del paciente respiratorio. Son nume-rosas las entidades clínicas que pueden causar estas altera-ciones. Las más frecuentes son el carcinoma broncopulmo-nar, la tuberculosis pulmonar y otras infecciones crónicas(que también pueden ser responsables de adenopatías y/ovisceromegalias) y la sarcoidosis. Por otra parte, el hallazgode hepatosplenomegalia en un paciente con acropaquía ycianosis intensa (indicativa de hipoxemia arterial), sin otracausa evidente de enfermedad cardiopulmonar, debe hacersospechar la existencia del síndrome hepatopulmonar, de re-ciente descripción, que hace referencia a la alteración del in-tercambio de gases que aparece en pacientes con hepatopa-tía crónica debido a la propia hepatopatía.

AnamnesisAl igual que en cualquier otra especialidad de la medici-

na, la anamnesis debe ser sistemática, prestando especial

GENERALIDADES

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TABLA 5.5. Elementos más relevantes de la anamnesis respiratoriaprofesional y ambiental

Enfermedad actualSíntomas relacionados con el trabajoPosible afectación de otros empleadosExposición actual a humos, productos químicos o biológicos

Historia laboralEmpleos previosCambios en el puesto de trabajoCaracterísticas del lugar de trabajoVentilaciónControl de salud laboralMedidas profilácticasGuardias nocturnasJornadas laborales perdidas en el último año

Antecedentes patológicosExposición a ruidos, radiaciones o productos químicos

Historia ambientalUbicación del trabajo y del domicilio actual y pasadoPolución atmosféricaAficionesCalefacción/aislamiento domicilio


cos y familiares. Sin embargo, existe una serie de aspectosconcretos que adquieren gran relevancia práctica en laanamnesis del paciente respiratorio. Entre ellos, los más im-portantes son los siguientes.

Hábitos tóxicosIndudablemente, el hábito tóxico de mayor trascendencia

en neumología es el hábito tabáquico. Es inexcusable, portanto, no investigar los antecedentes tabáquicos de cualquierpaciente con un proceso respiratorio. Además, es interesantecuantificar de alguna forma la cantidad de tabaco fumadapor el paciente. Internacionalmente se acepta como uni-dades de tabaco a los denominados paquetes/año. Aunquese trata de una nomenclatura poco afortunada (a primeravista podría parecer que se refiere al número de paquetesque un paciente fuma cada año), su empleo reviste interés,dado que goza de aceptación internacional. El término pa-quetes/año se entiende mejor si se extrapola a la cantidad to-tal de tabaco fumado por el individuo. En la práctica, paracalcular el número de paquetes/año que un paciente ha fu-mado a lo largo de su vida basta con multiplicar el númerode paquetes de tabaco que fuma cada día por el número deaños que ha estado fumando dicha cantidad de tabaco. Porejemplo, un paciente que fume un paquete al día durante 20años ha fumado 20 paquetes/año; un paciente que haya fu-mado 1/2 paquete al día durante 40 años, también habrá fu-mado 20 paquetes/año. La cuantificación de la cantidad detabaco fumada en el caso de un paciente fumador de purosy/o pipa es mucho más difícil. En cualquier caso, no obstan-te, es útil intentar una aproximación porque está perfecta-mente establecida la relación entre la cantidad de tabaco fu-mada y ciertas enfermedades respiratorias, como el cáncerde pulmón o la broncopatía obstructiva crónica.

Otros hábitos tóxicos que deben investigarse en la anam-nesis del paciente respiratorio son los antecedentes de inges-ta alcohólica y el empleo de fármacos. Los pacientes alcohó-licos con frecuencia padecen traumatismos torácicos (comaetílico), a menudo seguidos de neumonía por aspiración. Di-versos fármacos pueden producir enfermedad respiratoria detipo inmunológico. Es especialmente frecuente el caso de in-dividuos de edad avanzada que, debido a problemas urina-rios, son tratados con nitrofurantoína y presentan neumopa-tía intersticial. Las pacientes que habitualmente tomananticonceptivos orales presentan un riesgo significativamen-te superior al de la población general de sufrir tromboembo-lia pulmonar. Por otra parte, la persona a la que se ha admi-nistrado radioterapia (p. ej., por cáncer de mama) puedepresentar fibrosis pulmonar posradioterapia.

En la actualidad, dada la extraordinaria relevancia epide-miológica de la enfermedad producida por el virus de la in-munodeficiencia humana, es obligada la investigación sobresus posibles antecedentes o factores de riesgo (drogadic-ción, hábitos sexuales, transfusiones), especialmente si se tie-ne en cuenta que una de las formas de presentación delSIDA más frecuentes en la práctica clínica es la neumoníapor Pneumocystis carinii.

Antecedentes laboralesLa anamnesis sobre factores de riesgo de tipo laboral tie-

ne gran relevancia en neumología. Existen numerosas en-fermedades respiratorias asociadas a trabajos específicos:asbestosis, asma del panadero, fiebre del heno, entre otras.En la tabla 5.5 se indican los elementos más importantes dela anamnesis respiratoria relacionados con aspectos profe-sionales y ambientales. En cualquier caso, nunca debe olvi-darse preguntar al paciente sobre el tipo o los tipos de tra-bajos previos y actuales y su duración (sin olvidar lasaficiones caseras, fuente infravalorada de enfermedad res-piratoria esporádica). La cuantificación de determinadosaspectos de la función respiratoria (pico de flujo) durantela jornada laboral y tras ella puede ser de extraordinaria uti-lidad en el diagnóstico de algunas enfermedades (asmaocupacional).

NEUMOLOGÍA

700

Antecedentes familiaresAl igual que en toda anamnesis clínica, los antecedentes

familiares nunca deben ser olvidados. En neumología es par-ticularmente importante investigar los antecedentes familia-res de enfermedades que presentan una clara base genética(fibrosis quística, déficit de α1-antitripsina) o una posible in-fluencia familiar (asma bronquial, microlitiasis alveolar). Porotra parte, aunque no exista una base genética común, esmuy importante indagar sobre la exposición familiar del pa-ciente a otro tipo de situaciones de riesgo, por ejemplo, laconvivencia o no con pacientes afectos de tuberculosis pul-monar o SIDA.

Somnolencia diurnaRecientemente se ha demostrado que la prevalencia del

síndrome de apneas obstructivas durante el sueño (SAOS) enla población general es mucho más alta que la esperada (4%en varones y 2% en mujeres). El síntoma principal del SAOSes la somnolencia diurna excesiva. Muchos de estos pacien-tes son además roncadores y obesos. Reviste gran importan-cia clínica práctica tener en cuenta este diagnóstico, debidoa la alta prevalencia del SAOS en la población general, suelevada mortalidad si no se trata y a que posee un tratamien-to muy eficaz. Su diagnóstico o, al menos, su sospecha sonpor tanto imperativos.

Viajes recientesEs siempre importante investigar la posibilidad de que el

enfermo haya realizado viajes recientes fuera de su lugar deresidencia habitual. Su confirmación puede ayudar en laorientación diagnóstica de determinadas enfermedades in-fecciosas y/o medioambientales.

Exploración físicaExploración general

La exploración física general debe practicarse de formasistemática en cualquier paciente, respiratorio o no. Sin em-bargo, por su especial relevancia en el campo de las enfer-medades respiratorias, la exploración cardiovascular del pa-ciente neumópata debe ser particularmente cuidadosa. Deesta forma se facilita la diferenciación del origen cardiovas-cular o respiratorio de uno de los síntomas respiratorios másfrecuentes: la disnea. Por otra parte, como se ha comentadopreviamente, es obligada la búsqueda de otros signos y sínto-mas generales (adenopatías, visceromegalias, etc.).

GENERALIDADES

TABLA 5.6. Datos más frecuentes en la exploración física del paciente con enfermedad respiratoria

Enfermedad Inspección Palpación Percusión Auscultación

Agudización grave Hiperinsuflación Expansión y frémito Timpanismo Espiración alargadadel asma Uso de la musculatura disminuidos Descenso diafragmático Sibilancias inspiratorias

accesoria y espiratorias MV abolido

Neumotórax (completo) Normal o Frémito ausente Timpanismo MV ausentedistensión del lado afecto

Atelectasia lobular Normal Frémito disminuido Matidez MV ausenteDesplazamiento de los

ruidos cardíacos hacia el lado afecto

Neumonía Normal Frémito aumentado Matidez Estertores crepitantes húmedos

Soplo tubárico

Derrame pleural masivo Normal Frémito disminuido Matidez MV ausenteDesplazamiento de los Soplo pleural espiratorio

ruidos cardíacos hacia el hemitórax contralateral

Fibrosis pulmonar Normal Expansión inspiratoria Normal Estertores crepitantes disminuida secos, teleinspiratorios

Cáncer de pulmón Normal (¿adenopatías?, Normal (¿dolor costal Normal (excepto si hay Normal (excepto si hay¿síndrome de la vena localizado?) complicaciones: complicaciones: cava superior?) derrame pleural, derrame pleural,

atelectasia) atelectasia)

Exploración del aparato respiratorio

En la tabla 5.6 se resumen los datos más frecuentes en laexploración física respiratoria de pacientes con enfermeda-des respiratorias diversas de presentación clínica frecuente.La exploración física respiratoria, al igual que en los restantessistemas orgánicos, puede subdividirse en varias partes.

Inspección. Puede ser muy útil en este contexto. Así, los ex-tremos distales de las falanges del paciente teñidas de amari-llo traducen su hábito tabáquico. El antecedente de somno-lencia excesiva puede sugerir el diagnóstico de SAOS. Lapresencia de cianosis sugiere un intercambio gaseoso pul-monar ineficaz. Es útil asimismo investigar la posible existen-cia de anomalías esqueléticas (cifoscoliosis, tórax en quilla otórax en embudo) o hiperinsuflación pulmonar (tórax enfise-matoso o en tonel), que pueden proporcionar pistas impor-tantes sobre la enfermedad del paciente. Debe observarse alpaciente en busca de circulación colateral y/o edema en es-clavina, indicativos del síndrome de la vena cava superior. Elhallazgo de acropaquía sugiere la presencia de fibrosis pul-monar, neoplasia o bronquiectasias. Algunos enfermos pue-den presentar asterixis o flapping tremor, indicativo de reten-ción aguda de anhídrido carbónico. Si ésta es muy intensa,pueden producirse alteraciones de la conciencia e, incluso,coma hipercápnico.

Palpación. La palpación del tórax puede demostrar la exis-tencia de frémito (transmisión de las vibraciones vocales)conservado, disminuido o aumentado. En la tabla 5.6 se resu-me su valoración en diferentes entidades clínicas.

Percusión. La percusión torácica normal produce un ruidoclaro, indicativo de la presencia de aire en el interior del tó-rax. Un aumento excesivo (timpanismo) o una disminución(matidez) son anormales. En la tabla 5.6 se resume su estadoen diversas enfermedades respiratorias frecuentes.

Auscultación. La correcta auscultación respiratoria propor-ciona signos diagnósticos de gran valor práctico. La ausculta-ción respiratoria normal debe poner de manifiesto la presen-

Modificada de MURRAY JF. MV: murmullo vesicular.

cia de un murmullo vesicular suave y homogéneo. En diversasenfermedades respiratorias puede auscultarse una serie de rui-dos adventicios junto al murmullo vesicular normal (o en sus-titución de éste). Los más importantes, clasificados en funciónde su lugar de origen, son los siguientes (fig. 5.5):

Ruidos originados en la vía aérea superior. La vía aérea su-perior, es decir, la vía situada por encima del ángulo de Louis(manubrio esternal) puede producir un ruido rudo inspirato-rio y/o espiratorio, debido a su compresión y/o estenosis (es-tridor). Las causas más frecuentes de estridor son las enfer-medades de las cuerdas vocales, las estenosis traquealespostintubación y el bocio endotorácico.

Ruidos originados en las vías aéreas bajas. Los roncus sonruidos respiratorios groseros, indicativos de la existencia desecreción mucosa o mucopurulenta en la vía aérea de grancalibre. Típicamente se modifican con la tos. Aparecen en labroncopatía crónica y la neumonía. Las sibilancias son rui-dos inspiratorios o espiratorios de tonalidad elevada, que tra-ducen una estenosis del árbol bronquial. Pueden ser genera-lizadas o localizadas. El asma bronquial aguda es un ejemplode enfermedad caracterizada por la presencia de sibilanciasgeneralizadas, y la neoplasia broncopulmonar con compre-sión bronquial, por la existencia de sibilancias localizadas.

Ruidos originados en el parénquima pulmonar. Los estertoresson ruidos respiratorios adventicios originados en el parénqui-ma pulmonar; es decir, en los sacos alveolares. Se diferenciandos tipos: secos y húmedos. Los estertores secos correspondena un ruido tipo Velcro, que se origina como consecuencia deldepósito del colágeno y de la presencia de inflamación en losalveolos (alveolitis). Son característicos de las enfermedadesintersticiales difusas del pulmón (fibrosis pulmonar, sarcoido-sis). Los estertores húmedos también se originan en los sacosalveolares, pero se caracterizan por su tonalidad más grave, in-dicativa de la existencia de líquido alveolar. Este líquido pue-de ser pus (neumonía), sangre (hemorragia pulmonar) o agua(edema alveolar cardiogénico, distrés respiratorio del adulto).El soplo tubárico corresponde al ruido respiratorio adventicioque se produce cuando el aire circula a través de las vías aére-as bronquiales rodeadas de parénquima pulmonar hepatiza-do. Es característico de las neumonías.

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NEUMOLOGÍA

Vía aérea superior Estridor

Árbol bronquial

Roncus

Sibilancias

Parénquima pulmonarEstertores

Soplo tubárico

Secos

Húmedos

PleuraRoce pleural

Soplo pleuralFig. 5.5. Esquema del origen de los dife-rentes ruidos respiratorios adventicios.

Ruidos originados en la pleura. La pleura también puedeser origen de ruidos respiratorios adventicios. Los más impor-tantes son el roce pleural y el soplo pleural. El roce pleuralcorresponde al ruido producido por el contacto de las doshojas pleurales (visceral y parietal) inflamadas. Puede aus-cultarse en caso de pleuritis no acompañadas de derramepleural. El soplo pleural aparece cuando existe líquido entrelas dos superficies pleurales (parietal y visceral); en estecaso, desaparece el ruido de roce pleural, que es sustituidopor un ruido espiratorio en “E”, que indica la presencia de lí-quido entre las dos hojas pleurales.


AGUSTÍ-VIDAL A. Síntomas y signos en las enfermedades respiratorias.En: AGUSTÍ-VIDAL A (ed). Neumología básica. Barcelona, EdicionesDoyma, 1986; 67-71.

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702

Fig. 5.6. Radiografía de tórax. Proyección posteroanterior (A) y per-fil izquierdo (B).

Exploraciones radiológicas*

Radiografía de tóraxEl examen del tórax mediante las radiografías posteroante-

rior (PA) y de perfil, efectuadas en posición de inspiración má-xima (fig. 5.6), proporciona información sobre algunas carac-terísticas del parénquima pulmonar, permite visualizar lasilueta cardíaca y del mediastino y efectuar el análisis de la morfología de la caja torácica. La radiografía de perfil tiene interés para el estudio de zonas ciegas en la proyección PA, como el espacio retrocardíaco y los senos costofrénicosposteriores, y para la adecuada ubicación de determinadasimágenes anómalas. Se trata de una prueba sencilla, con uncoste económico razonable y que produce poca irradiación.Es importante destacar que la radiografía de tórax es una téc-

(Para mayor información, véase el texto.)

*J. Roca Torrent

GENERALIDADES

t

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ap

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b

c

AA B

A B

A B

Fig. 5.8. a. Signo de la silueta: en A borde derecho de la silueta car-díaca aparece difuminado y, por tanto, la situación de la sombra esanterior (lóbulo medio). En B el borde izquierdo de la silueta está con-servado: la localización de la sombra es posterior. b. Signo de la silue-ta: en A , el reborde derecho de la aorta ascedente está obliterado porla sombra; su situación, por tanto, será anterior y alta (segmento ante-rior del lóbulo superior derecho). En B no lo oblitera, su posición esposterior (apical del lóbulo inferior, segmento dorsal del lóbulo supe-rior o parte posterior de la cavidad pleural o mediastino posterior). c.Signo de la silueta: el botón aórtico está situado posteriormente: portanto, su obliteración (A) indica que se debe a un proceso posterior(segmento apicodorsal del lóbulo superior izquierdo o apical del lóbu-lo inferior). La sombra en B preserva el reborde del botón aórtico; sulocalización será casi siempre anterior (segmento anterior del lóbulosuperior izquierdo).

Fig. 5.7. Principales estructuras y regiones torácicas visibles en laradiografía posteroanterior de tórax. 1: región apical o vértice; 2 y 3:regiones retroclavicular e infraclavicular, respectivamente; 4: zonasmedias y regiones parahiliares; 5: campos inferiores; 6: bases pulmo-nares y regiones supradiafragmáticas. t: tráquea; e: reborde esternal;cs: cava superior; h: hilio; ad: aurícula derecha; a: aorta; ap: arteriapulmonar; ai: aurícula izquierda; vd: ventrículo derecho; vi: ventrículoizquierdo.

nica de imagen que no permite efectuar extrapolaciones sobre el grado de alteración de la función pulmonar, ni pro-porciona información sobre las características anatomopatoló-gicas del parénquima pulmonar. La lectura radiológica debeser cuidadosa y metódica, empezando con el análisis globalde las características técnicas de la radiografía (dureza, centra-do del foco de rayos, posición del paciente). La identificaciónde una lesión muy aparente no excusa la realización del exa-men sistemático, de acuerdo con el siguiente orden:

Marco óseo y de las partes blandas. Incluye los rebordescostales, el diafragma y los senos costofrénicos. Ambos dia-fragmas deben mostrar convexidad y altura similares (el de-recho suele estar 1 cm más alto que el izquierdo). Los senoscostofrénicos deben aparecer como dos ángulos muy agu-dos y totalmente ocupados por parénquima aireado.

Silueta cardíaca. Deben valorarse el tamaño y la forma. Seidentificarán los elementos característicos de los bordes de-recho e izquierdo de la silueta cardíaca descritos en la figu-ra 5.7. El borramiento de los bordes puede constituir el únicoindicio de anomalía en la radiografía de tórax. Es el denomi-nado signo de la silueta, que se produce por ocupación de laluz alveolar del parénquima pulmonar colindante al cora-zón. Este comportamiento permite deducir las siguientesconsideraciones de interés práctico (fig. 5.8):

1. Una sombra que difumine una parte o todo el rebordecardíaco tiene una localización anterior y puede correspon-der a una lesión situada en el lóbulo medio, la língula, lossegmentos anteriores de ambos lóbulos superiores, el me-diastino anterior, la porción más baja de la cisura oblicua omayor o bien la porción anterior de la cavidad pleural.

2. Una opacidad radiológica sobrepuesta al reborde car-díaco sin difuminarlo tiene una localización posterior. Puedetraducir una lesión situada en los lóbulos inferiores, el me-diastino posterior o bien la porción posterior de la cavidadpleural.

3. Una opacidad radiológica que difumine el reborde de-recho de la aorta ascendente tiene una localización anterior.Puede corresponder a una lesión situada en el segmento an-terior del lóbulo superior derecho, el lóbulo medio, la parte

derecha del mediastino anterior o la porción anterior de lacavidad pleural derecha.

4. Una sombra sobrepuesta al reborde derecho de la aortaascendente, pero que no la difumina, es posterior y puedecorresponder a una lesión localizada en el segmento apicaldel lóbulo inferior derecho, el segmento posterior del lóbulosuperior derecho, el mediastino posterior o la porción poste-rior de la cavidad pleural.

5. Una opacidad que difumine el reborde del botón aórti-co, que es una estructura posterior, se localiza en el segmen-to apicodorsal del lóbulo superior izquierdo, el mediastinoposterior o la pleura contigua a aquel segmento.

6. Una sombra sobrepuesta al botón aórtico, pero que nolo difumine, es muy anterior o muy posterior y puede corres-ponder al segmento anterior del lóbulo inferior izquierdo, alsegmento apical del lóbulo inferior izquierdo o a la porciónanterior o la parte muy posterior del mediastino o de la cavi-dad pleural.

Mediastino e hilios pulmonares. Deben analizarse la for-ma y la anchura del mediastino. La existencia de prominen-cias, en función de su localización y características, puedesugerir diferentes enfermedades (bocio endotorácico, neo-

703

plasias). Las calcificaciones ganglionares en los hilios pue-den indicar antecedentes de tuberculosis o silicosis. La pre-sencia de adenopatías bilaterales y simétricas (en gemelos)sugiere el diagnóstico de sarcoidosis. Si las adenopatías seacompañan de imagen parenquimatosa cabe pensar en tu-berculosis o bien en neoplasia.

Campos pulmonares. Su correcta interpretación requiere elestudio metódico de cada una de las zonas o regiones radio-lógicas siguientes: a) región apical o vértices pulmonares (si-tuada por encima del reborde superior de las clavículas); b) regiones infraclaviculares; c) campos medios y regionesparahiliares; d) campos inferiores o basales, y e) regiones su-pradiafragmáticas (situadas inmediatamente por encima delas cúpulas diafragmáticas).

Sólo después de analizar cada una de las zonas señaladasse estará en condiciones de efectuar la evaluación de unaimagen unilateral o bilateral que altere la densidad radiológi-ca de los campos pulmonares o produzca una distorsión delas estructuras previamente descritas. Las alteraciones de ladensidad radiológica pueden consistir en una disminuciónde ésta (hiperclaridades) por aumento de la relación aire/teji-do o, por el contrario, en un aumento de la densidad (con-densaciones) por ocupación de los espacios alveolares. Lascaracterísticas que pueden presentar las imágenes radiográfi-cas anómalas se han sistematizado en una serie de patrones,definidos por FELSON, que se describen a continuación.

Disminución de la densidad radiológicaLas hiperclaridades pueden ser localizadas o difusas, uni-

laterales o bilaterales. En las hiperclaridades localizadasdebe distinguirse entre las que poseen paredes bien delimita-das, que se denominan quistes aéreos, y las desprovistas depared propia, que constituyen las bullas. Estas últimas sonoquedades en el seno del parénquima pulmonar que suelenser la imagen más aparente de una enfermedad generalizadacon destrucción de los espacios alveolares como en el enfi-sema pulmonar. Asimismo, deben distinguirse las cavidadespulmonares, que son zonas de hiperclaridad localizada en elseno de condensaciones del parénquima pulmonar, comoocurre en la tuberculosis, el cáncer y el absceso pulmonar.En estos casos, a diferencia de los quistes aéreos, que tienenaspecto redondeado, sus contornos son irregulares. En loscasos complicados, el interior de los quistes aéreos o de lascavidades pulmonares puede presentar la imagen de nivelhidroaéreo o de ocupación por micetoma. Las hiperclarida-des difusas pueden observarse en el asma bronquial por elaumento de la relación aire/parénquima debida únicamentea cambios de tipo funcional (aumento del volumen pulmo-nar por los fenómenos de insuflación y atrapamiento aéreo).Suelen ser signos radiológicos asociados el descenso y apla-namiento del diafragma, el aumento del espacio aéreo re-trosternal y la mayor separación intercostal. En el enfisemapulmonar la destrucción de los espacios alveolares se asociaa las alteraciones funcionales descritas. Aunque ambas enti-dades son difíciles de distinguir desde el punto de vista ra-diográfico, las bullas ponen de manifiesto un enfisema pul-monar. La presencia de hiperclaridad difusa, sin los signosde aumento de volumen pulmonar antes descritos, es carac-terística de la oligohemia de la obstrucción vascular pulmo-nar. Debe distinguirse la imagen de hiperclaridad produci-da por la presencia de aire en estructuras extrapulmonares:a) en el espacio pleural (neumotórax); b) en el mediastino(neumomediastino), o c) en las partes blandas (enfisemasubcutáneo).

Aumento de la densidad radiológicaLos principales patrones radiológicos que cursan con

aumento de la densidad pulmonar son los siguientes:

Patrón alveolar. Es un signo de ocupación del espacio aéreo de los alveolos por exudado (neumonía), trasudado

NEUMOLOGÍA

(edema pulmonar) o sangre (hemorragia alveolar). Se obser-

704

van imágenes confluentes, unilaterales o bilaterales, de bor-des algodonosos, de pequeño tamaño (0,5-1 cm) si se debe ala ocupación de la luz alveolar de uno o varios ácinos o detamaño variable si resulta de la confluencia de lesiones ele-mentales. Las imágenes extensas pueden tener un límite netocuando la enfermedad se detiene en los límites cisurales dellóbulo afecto. Con frecuencia el patrón alveolar se acompa-ña del signo del broncograma aéreo, que consiste en la ob-servación de la vía aérea debido al contraste que produce laocupación de los espacios alveolares circundantes. El signodel broncograma aéreo no está presente en los tumores sóli-dos, con excepción del linfoma primitivo del pulmón y delcarcinoma bronquioloalveolar.

Patrón intersticial. Se produce por el engrosamiento o laocupación del intersticio pulmonar por diversas enfermeda-des. La alteración radiológica más característica es la presen-cia de un entramado reticular o reticulonodulillar en el pa-rénquima pulmonar. La estandarización de la lecturaradiológica recomendada por la Organización Internacionaldel Trabajo (OIT) es de suma utilidad para la valoración delos patrones intersticiales.

Nódulos y masas. Los nódulos son imágenes redondeadasde pequeño o mediano tamaño. Las lesiones mayores de 4 cm de diámetro reciben el nombre de masas.

Colapso. Se produce por la atelectasia de un segmento, unlóbulo o un pulmón entero. La imagen característica consisteen una condensación acompañada de signos directos y/o in-directos de disminución del volumen pulmonar.

Patrón extrapulmonar o extrapleural. En este patrón seagrupan las imágenes características, descritas por FELSON,producidas por tumoraciones o colecciones líquidas situa-das en el espacio pleural o extrapleural.

Deben señalarse las particularidades de la interpretaciónde la radiografía simple de tórax en proyección anteroposte-rior (AP) realizada con un aparato portátil. Se utiliza comoexploración convencional en pacientes encamados posqui-rúrgicos o ingresados en unidades de cuidados intensivos.Las limitaciones técnicas y la posición de decúbito condicio-nan la interpretación de este tipo de radiografías, especial-mente si existe derrame pleural.

Otras técnicas radiológicasEl examen radiográfico convencional puede completarse

con otro tipo de proyecciones que permiten delimitar mejorlas características de la enfermedad objeto de estudio. Lasproyecciones en decúbito lateral (fig. 5.9) permiten el diag-nóstico de derrames pleurales subpulmonares libres. Las pro-yecciones oblicuas son útiles para delimitar la localización ylas características de determinadas masas pulmonares. Lapráctica de radiografías PA de tórax en posición de inspira-ción y espiración máximas facilita el diagnóstico de neumotó-rax poco aparentes. Otras técnicas radiográficas, como laproyección en hiperlordosis para el estudio de los vérticespulmonares, las radiografías muy penetradas para observar lazona retrocardíaca, la ampliación de determinadas zonas delpulmón y las tomografías o planigrafías pulmonares, han que-dado progresivamente relegadas tras la introducción de la to-mografía computarizada (TC).

El interés de la radioscopia (fluoroscopia) radica en que pro-porciona una imagen dinámica del tórax. En los últimos años,las innovaciones tecnológicas han permitido evitar el excesode irradiación que implicaba este método de exploración, su-mamente útil para el diagnóstico de parálisis diafragmática.

La ecografía torácica tiene pocas indicaciones en el diag-nóstico de las enfermedades respiratorias. Se utiliza para lalocalización de derrames pleurales difíciles de detectar conla radiografía de tórax. En estos casos, es aconsejable, asimis-
mo, practicar la toracocentesis bajo control ecográfico.

broncopulmonar. Sin embargo, actualmente apenas se usa.

Fig. 5.9. Esquema de la radiografía posteroanterior de tórax en de-cúbito lateral derecho para demostrar la existencia de un derramepleural libre no visible en la radiografía posteroanterior normal.

*J. Roca Torrent

Tomografía computarizadaLa TC es una técnica radiológica que permite la obtención

de imágenes de cortes transversales del tórax de espesor pro-gramable, con una resolución adecuada para el análisis deuna gama de densidades radiológicas mucho más amplia quela de la radiografía convencional. Sin embargo, la alta poten-cialidad diagnóstica de la TC tiene como contrapeso su ele-vado coste económico y la irradiación, no despreciable, delpaciente. Por consiguiente, su indicación debe limitarse al es-tudio de problemas bien delimitados mediante estudios con-vencionales previos. Resulta especialmente útil para la eva-luación de lesiones mediastínicas y de nódulos solitarios ypara el estudio de imágenes parenquimatosas situadas cercade estructuras óseas. La utilización de contraste permite opti-mizar su empleo para la valoración de imágenes vasculares.Constituye una prueba de primer orden para el estudio de ex-tensión del cáncer broncopulmonar, puesto que proporcionainformación sobre la posible invasión de estructuras mediastí-nicas, la existencia de adenopatías y la afectación pleural ode la caja torácica. Es sumamente útil para aumentar el rendi-miento diagnóstico y reducir el riesgo de determinadas pun-ciones transtorácicas. Asimismo, la TC de alta resolución esuna técnica altamente prometedora para el estudio del parén-quima pulmonar y ha abierto nuevas perspectivas en la inves-tigación de las enfermedades intersticiales del pulmón. Se uti-lizan cortes de 1,5 mm que permiten la observación de zonasde fibrosis y de inflamación parenquimatosa. (Véase el capí-tulo Enfermedades intersticiales difusas del pulmón.)

Exploraciones isotópicas

La gammagrafía pulmonar de perfusión se lleva a cabo me-diante la inyección en una vena periférica de microsferas dealbúmina marcadas con tecnecio (99Tc). Las partículas, conun tamaño aproximado de 20-40 µm, quedan atrapadas en lamicrocirculación pulmonar, la cual puede visualizarse me-diante la imagen proporcionada por la gammacámara. Lanormalidad de la gammagrafía pulmonar de perfusión (99Tc)permite excluir el diagnóstico de tromboembolia pulmonar.La combinación del estudio gammagráfico de ventilacióncon xenón (133Xe) y de perfusión con 99Tc permite establecerdiferentes grados de probabilidad del diagnóstico de trombo-embolia pulmonar. La gammagrafía de perfusión con 99Tc es

útil para la evaluación prequirúrgica de pacientes candida-tos a toracotomía con exéresis de parénquima pulmonar.

La gammagrafía pulmonar con galio (67Ga) se ha emplea-do para el estudio de las enfermedades intersticiales difusasdel pulmón y en el diagnóstico de extensión del carcinoma

GENERALIDADES

Exploraciones angiográficas

La angiografía pulmonar consiste en la realización de unasecuencia de radiografías después de la inyección de contras-te en la circulación pulmonar por medio de un catéter situa-do en la arteria pulmonar, tras su colocación por punciónpercutánea en una vena central. Permite observar la vascula-rización pulmonar en la fase arterial, capilar y venosa. Es unatécnica invasiva no exenta de riesgo de morbilidad y morta-lidad, particularmente en pacientes con hipertensión pul-monar. Es la prueba de referencia para el diagnóstico detromboembolia pulmonar, pero su indicación se reduce a si-tuaciones muy concretas descritas en el apartado correspon-diente. Otras indicaciones son: a) el estudio preoperatorio dedeterminadas hiperclaridades pulmonares localizadas (quis-tes pulmonares); b) la demostración de comunicaciones arte-riovenosas anómalas; c) el diagnóstico de diversas anomalíasvasculares pulmonares de tipo congénito, y d) el diagnósticodiferencial de algunos casos de anomalías morfológicas delhilio pulmonar. La angiografía por sustracción digital es unaprueba menos invasiva que sólo requiere la inyección decontraste en una vena periférica, pero tiene menor resolucióny sólo permite observar los grandes vasos pulmonares.

La arteriografía bronquial consiste en la visualización de lacirculación de las arterias bronquiales mediante la inyecciónde contraste después de efectuar la cateterización selecti-va de aquéllas a través de la aorta. Su indicación principal es la embolización de estos vasos en determinados casos de he-moptisis. Esta técnica no se halla exenta de complicaciones,dado que, si se efectúa la inyección en un vaso comunicantecon la arteria espinal anterior, ocasionará una lesión neuro-
lógica medular.
Resonancia magnética

La resonancia magnética (RM) es una exploración quedebe utilizarse como complemento de otras técnicas radioló-gicas. La capacidad de identificar los vasos directamente y laposibilidad de obtener imágenes en distintos planos (trans-versal, sagital y coronal) determina su utilidad para el estu-dio de lesiones vasculares. Sus principales indicaciones son:diagnóstico de lesiones vasculares en hilios, mediastino o pa-rénquima pulmonar (nódulo solitario), diagnóstico de obs-trucciones venosas (síndrome de la vena cava) y estudio de
lesiones pulmonares congénitas.
Exploración de la función respiratoria*

Las diferentes técnicas de exploración de la función pul-monar aportan información, a menudo esencial, para eldiagnóstico y evaluación del grado de disfunción pulmonar.Asimismo, constituyen elementos útiles para el control evolu-tivo de la enfermedad y la evaluación de la eficacia de la ac-ción terapéutica. El campo de aplicación de la exploraciónde la función pulmonar en la clínica es el estudio de las en-fermedades neumológicas y de los trastornos de otros apara-tos que cursan con afectación pulmonar. Tiene un papel enla valoración preoperatoria del riesgo quirúrgico, en particu-lar en la cirugía abdominal alta y torácica. También revisteimportancia en la valoración de la incapacidad laboral enlos pacientes con neumopatías.

705

NEUMOLOGÍA

TABLA 5.7. Técnicas de exploración de la función pulmonar

Capacidad ventilatoriaEspirometría forzadaEstudio de la hiperreactividad bronquial (prueba

broncodilatadora, pruebas de broncoprovocación)Asas de flujo-volumenVentilación voluntaria máximaMedición de los volúmenes pulmonares estáticosMedición de las propiedades mecánicas del pulmón y la caja

torácicaDistensibilidad pulmonar estáticaResistencia de las vías aéreasActividad de los músculos respiratorios (PIM, PEM)Estudio de la homogeneidad de la ventilación

Intercambio pulmonar de gasesCapacidad de transferencia de CO por el método de respiración

única (DLCO)Análisis de pO2, pCO2 y pH en sangre (gasometría arterial,

gasometría en sangre venosa mixta)Análisis de O2 y CO2 en aire espiradoDeterminación de las relaciones de ventilación/perfusión (V

.A/Q

.)

(técnica de gases inertes múltiples)

Circulación pulmonarHemodinámica pulmonar (catéter de Swan-Ganz)Técnicas angiográficasTécnicas radioisotópicas

Pruebas de esfuerzo

Control de la ventilación en la vigilia y durante el sueño

PEM: presión espiratoria máxima; PIM: presión inspiratoria máxima.

TABLA 5.8. Patrones de alteración de la espirometría forzada

Alteración ventilatoria obstructivaFEV1/FVC, % < 70% (valor real)FVC Normal o ↓FEV1 ↓ (< 80% del valor de referencia)FEF25-75 ↓ ↓ (< 60% del valor de referencia)

Grados de la alteración obstructrivaIntensidad moderada

65% < FEV1 < 80% valor de referenciaIntensidad mediana

45% < FEV1 < 65% valor de referenciaIntensidad grave

30% < FEV1 < 45% valor de referenciaIntensidad muy elevada

FEV1 < 30% valor de referencia

Alteración ventilatoria no obstructivaFEV1/FVC % ù 80% (valor actual)FVC ↓ ↓ (< 80% del valor de referencia)FEV1 ↓FEF25-75% Normal o ↓

A efectos descriptivos, las técnicas de exploración de lafunción pulmonar (tabla 5.7) se agrupan, de acuerdo con lasfunciones básicas del aparato respiratorio descritas anterior-mente, en: a) técnicas de medición de la capacidad ventila-toria y de la reactividad del tono bronquial; b) medición delintercambio pulmonar de gases; c) estudio de la circulaciónpulmonar. Además, se consideran con entidad propia laspruebas que evalúan: d) los mecanismos del control de laventilación en la vigilia y durante el sueño y e) las pruebasde esfuerzo. Existe un conjunto de pruebas básicas que seemplean de forma convencional en la clínica para estable-cer el perfil de la función pulmonar en el paciente objeto deestudio. Dichas pruebas son: a) la espirometría forzada conprueba broncodilatadora; b) la pletismografía corporal, y c) la transferencia de monóxido de carbono por el métodode respiración única (DLCO). En algunos casos, la gasome-
tría arterial desempeña un papel básico.
706

Fig. 5.10. Registro de la maniobra de espirometría forzada. A. Gráfica vtría forzada. B. Gráfica flujo-volumen. La curva espirométrica en este segudo. La gráfica espirométrica de flujo-volumen tiene la ventaja de ser más e

Vol

umen

espi

rado

Tiempo

A

Espirometría forzada con prueba broncodilatadoraLa espirometría forzada consiste en la realización de una

maniobra de espiración con el máximo esfuerzo y rapidez,desde la posición torácica de inspiración máxima (TLC) has-ta RV (fig. 5.10). Se cuantifica el volumen total espirado oFVC, el volumen espirado durante el primer segundo de lamaniobra (FEV1) y el cociente FEV1/FVC (FEV1/FVC, %).También suele cuantificarse el flujo espirado entre el 25 y el75% de la FVC (FEF25-75%, L/seg). Estas variables espirométri-cas se describen en la figura 5.11. La espirometría forzadadebe formar parte, junto con la radiografía de tórax, de lasprimeras pruebas complementarias realizadas para la valora-ción del paciente neumológico. Es una técnica que mide deforma global los diferentes factores que determinan la capa-cidad ventilatoria del individuo. Permite distinguir entre lasalteraciones de la capacidad ventilatoria que cursan con dis-minución del flujo espiratorio máximo, denominadas altera-ciones ventilatorias de tipo obstructivo, y las caracterizadaspor la reducción del volumen pulmonar, alteraciones ventila-torias de tipo no obstructivo o restrictivo. En las primeras seobserva una alteración del FEV1 y del FEF25-75% (tabla 5.8) jun-to a una disminución del cociente FEV1/FVC a cifras inferio-res al 70%, en adultos. Este tipo de alteración espirométricase observa en enfermedades que cursan con aumento de laresistencia de las vías aéreas (asma bronquial) y/o disminu-ción de la elasticidad pulmonar (enfisema). El registro de la
curva de flujo-volumen (fig. 5.12) de la espirometría forzada
olumen-tiempo correspondiente al registro convencional de la espirome-ndo caso permite visualizar el flujo máximo para cada volumen espira-xpresiva para identificar el tipo de alteración ventilatoria.

B

Flu

jo e

spira

torio

máx

imo

Volumen

GENERALIDADES

1 seg

FVC

FEV1

FVC (mL)FEV1 (mL)

FEV1/FVC (%)

A

25%

75%

V

FVC

FEF25-75%= V / t (L/seg)

B

t

Fig. 5.11. Registro convencional (volumen-tiempo) de la maniobra de espirometría forzada. En A se hallan representados los parámetros FVC yFEV1. En B se indica el parámetro FEF25-75%. V: volumen; t: tiempo.

12

8

4

1 2 3 4 5 6

(L/s

eg)

A

26 años180 cmFEV1/FVC = 79%

12

8

4

1 2 3 4 5 6

(L/s

eg)

B


12

8

4

1 2 3 4 5 6

(L/s

eg)

D


12

8

4

1 2 3 4 5 6

(L/s

eg)

C


(L) (L)

(L)(L)

Fig. 5.12. Morfología de la curva espirométrica (registros de flujo-volumen). A. Individuo sano joven. B. Individuo sano mayor. C. Paciente conalteración ventilatoria de tipo obstructivo. D. Alteración ventilatoria de tipo no obstructivo.

presenta una concavidad característica en la parte media yfinal de la curva. En la alteración ventilatoria de tipo obstructi-vo el grado de disfunción se establece en función de la mag-nitud de la reducción del FEV1 (tabla 5.8). En la alteración

ventilatoria de tipo no obstructivo o restrictivo el problema bá-sico es la disminución de volumen pulmonar (FVC). El FEV1

y los valores de flujo espiratorio máximo (FEF25-75%) disminu-yen de forma paralela a la FVC o incluso están relativamente

707

Tiempo ceroSegundos2 1 Extrapolación retrógrada

Inspiraciónmáxima

(1 L)

Volumen extrapolado

Fig. 5.13. La técnica de extrapolación retrógrada se utiliza para es-tablecer el inicio (tiempo 0) de la maniobra de espirometría forzada,el cual corresponde a la intersección de la horizontal y la tangente enla zona de mayor pendiente de la curva espirométrica de volumen-tiempo. Es una técnica útil para minimizar errores en el cálculo delFEV1 en maniobras espirométricas que tienen un inicio lento o du-doso.

preservados. En consecuencia, se observan valores normaleso incluso aumentados del cociente FEV1/FVC. La morfologíade la curva de flujo-volumen en este caso se caracteriza porpresentar una convexidad en la porción media y final del re-gistro, lo que indicaría la relativa preservación del flujo espi-ratorio máximo incluso al final de la espiración (fig. 5.12).

La espirometría forzada es una prueba básica que debe es-tar al alcance del médico general para la valoración correctadel paciente con clínica de disnea. Reviste gran importanciapara la orientación diagnóstica, permite establecer el gradode disfunción y, al ser una prueba de realización simple, esútil para monitorizar la evolución del paciente. Sin embargo,el empleo de dicha prueba en la clínica exige la adecuadaestandarización de la técnica de espirometría forzada. Éstadebe llevarse a cabo utilizando como aparato de mediciónun espirómetro (medidor de volumen) o un neumotacógrafo(medidor de flujo). Las características instrumentales y decalibración del equipo de medición se describen en la ta-bla 5.9. Deben medirse y registrarse la presión barométrica yla temperatura ambiente, así como los datos de identifica-ción, edad, sexo, talla y peso corporal del paciente explora-do. Éste debe estar de pie o sentado durante la exploración,que puede efectuarse con pinzas nasales o sin ellas. El técni-co que lleva a cabo el estudio debe explicar cuidadosamen-te al paciente cómo debe realizar la maniobra de espirome-tría forzada. En cada exploración se conseguirán un mínimode tres curvas espirométricas con buena morfología (fig.5.10); las dos mejores maniobras no deben presentar diferen-cias entre sus valores respectivos de FVC o FEV1 superiores a100 mL y a 5%. Se escoge el mayor valor de FVC y FEV1 aun-que no pertenezcan a la misma maniobra; para el cálculo delos restantes parámetros espirométricos se utiliza la manio-bra que presente mayor suma de FVC y FEV1. El origen de lamaniobra (tiempo 0) se establece mediante la técnica de ex-trapolación retrógrada (fig. 5.13). Si el volumen extrapoladoes superior al 10% de la FVC, la maniobra no se considera vá-lida. El final de la maniobra de espirometría forzada se esta-blece cuando el flujo espiratorio sea igual a cero. Los resulta-dos se expresarán en condiciones BTPS (body temperaturepressure satured; es decir, condiciones de temperatura corpo-ral, presión atmosférica ambiental y saturación de vapor deagua a temperatura corporal). Si el equipo de medición noexpresa los resultados en BTPS, es necesario utilizar un factorde corrección. Para convertir una medida de flujo o volumenefectuada en condiciones ambientales (ATPS, es decir, con-diciones de temperatura y presión ambientales y saturaciónde vapor de agua a temperatura ambiente) a condicionescorporales (BTPS), el valor correspondiente debe multipli-carse por el siguiente factor de corrección: [(Pb-PH2O)/(Pb -47)] + [310/(273 + T)], donde Pb equivale a la presión baro-metríca, PH2O a la presión de vapor de agua a temperaturaambiental y T, a la temperatura ambiental.

La prueba broncodilatadora es una técnica que se efectúa

NEUMOLOGÍA

de forma habitual junto con la espirometría forzada y consti-

708

TABLA 5.9. Características de los aparatos de medición de la espirometría forzada

Pueden utilizarse espirómetros o neumotacógrafosDeben cumplir las siguientes características:

Efectuar registro de la señal durante un tiempo mínimo de 10 seg

Disponer de registro gráfico para evaluar la morfología de las curvas

Intervalo de mediciónVolumen: >7 LFlujo: 0-12 L/seg

Precisión: FEV y FEV1 ± 3% o 50 mLFEF25-75% ± 5% o 0,1 L/seg (flujo máximo)

Resistencia del aparato: menor de 1,5 cmH2O/L/seg a 12 L/seg de flujo

Calibración: con una jeringa de 3 L de precisión, que se vacíaa diferentes velocidades. Para la calibración de flujos esinteresante disponer de un simulador

tuye la exploración funcional de uso más general para eldiagnóstico de hiperreactividad del tono muscular bronquial(HRB). Consiste en la realización de tres inhalaciones de unbroncodilatador, generalmente 300 µg de salbutamol, unavez realizada la prueba de espirometría forzada; a los 15 minde administrar el fármaco se repite la espirometría. En la ta-bla 5.10 se describen el cálculo de la respuesta broncodilata-dora y los límites de significación establecidos en una pobla-ción de referencia autóctona. El FEV1 es la variable funcionalmás adecuada para evaluar la respuesta broncodilatadoradebido a que constituye una medida global de la capacidadventilatoria y presenta una variabilidad reducida. La existen-cia de una respuesta broncodilatadora positiva significativaindica reversibilidad del tono bronquial por la acción delbroncodilatador y es diagnóstica de hiperreactividad bron-quial (HRB). La prueba broncodilatadora es sencilla de reali-zar, es bien tolerada por el paciente y no presenta contraindi-caciones específicas. Sin embargo, su sensibilidad es baja enrelación con las pruebas de provocación bronquial, es decir,su positividad es diagnóstica de HRB. La falta de respuestabroncodilatadora no excluye la presencia de HRB. Comoventaja cabe citar que la prueba broncodilatadora práctica-mente no presenta falsos positivos. Asimismo, la espirometríaforzada, por sí sola, puede indicar la presencia de HRB. Latos desencadenada por las maniobras de espirometría forza-da, el descenso progresivo y significativo del FEV1 en las su-cesivas maniobras durante la exploración o bien una variabi-lidad muy elevada del FEV1 entre diferentes exploracionesson datos muy sugestivos de HRB.

Asas de flujo-volumenEste procedimiento consiste en la realización de una ma-

niobra de espirometría forzada seguida de una inspiraciónmáxima con registro gráfico de las curvas de flujo-volumen
correspondientes (espiratoria e inspiratoria). Se trata de una
TABLA 5.10. Prueba broncodilatadora

Cálculo de la respuesta broncodilatadora (PBD)

FEV1 post-PBD – FEV1 pre-PBDFEV1 – PBD(%) = × 100

FEV1 pre-PBD

Límites de significación de la PBD

FEV1 – PBD (%) ù 12% y 200 mL

GENERALIDADES

A Espiración

V

Inspiración

B Espiración

V

Inspiración

C Espiración

V

Inspiración

V.

V.

V.

Fig. 5.14. Asas de flujo-volumen. Patrones correspondientes a obs-trucciones de grandes vías. (En línea de puntos se indica la morfolo-gía normal.) A. Obstrucción de carácter variable y localización extra-torácica, superior al manubrio esternal. Obsérvese la disminución delos flujos inspiratorios máximos, sin afectar apenas la espiración. Laspresiones transparietales negativas durante la inspiración determinanel incremento de la obstrucción, en este caso debida a una neoplasiade laringe. B. Obstrucción intratorácica de carácter variable. Se obser-va la limitación sobre todo en los flujos espiratorios máximos. Corres-ponde a una lesión traqueal secundaria a intubación prolongada. C. Obstrucción de carácter fijo. La obstrucción no varía con los cam-bios de presiones transparietales que se producen durante las manio-bras de inspiración y espiración. Se observa la limitación de los flujosmáximos, tanto inspiratorios como espiratorios. Corresponde a una le-sión laríngea neoplásica con gran fibrosis y rigidez. V

.= flujo; V = volu-

men.

maniobra simple que aporta información sobre la existenciade obstrucciones funcionales y orgánicas en las vías respira-torias centrales. Aunque existen diversos índices numéricos,los resultados se evalúan básicamente por medio del análisisde la morfología de las curvas inspiratoria y espiratoria máxi-mas. Los patrones de obstrucción de las vías aéreas centralesson los que se indican en la figura 5.14 y se describen am-pliamente en el apartado. Patrones de alteración de la fun-ción pulmonar.

Estudio de la hiperreactividad bronquialLa excesiva reactividad del tono de la musculatura lisa

bronquial (HRB) es una de las características fisiopatológi-cas asociadas al asma bronquial. Las pruebas de función pul-monar que permiten una evaluación del grado de HRB son:a) la prueba broncodilatadora; b) la medición secuencial delpico de flujo espiratorio (PEF), y c) las pruebas de provoca-ción bronquial. Las características y el papel de la pruebabroncodilatadora en el diagnóstico de la HRB se han descri-to anteriormente. La medición del PEF puede efectuarse deforma muy simple mediante la utilización de pequeños apa-ratos de bolsillo. Consiste en la realización de una maniobrade espirometría forzada incompleta, sin llegar a volumen re-sidual. El PEF presenta una buena correlación con el FEV1.La excesiva variabilidad del PEF en las mediciones secuen-ciales diarias (2 o 3 veces al día) o a lo largo de varios díasen un mismo paciente es indicativa de HRB. En pacientes as-máticos con mala respuesta al tratamiento y en el diagnósti-co del asma profesional, el control domiciliario del PEF pue-de ser sumamente útil dado que permite evaluar el grado dedisfunción pulmonar y la presencia de HRB. Las pruebas deprovocación bronquial mediante la inhalación de un agentebroncoconstrictor, como el clorhidrato de metacolina, estánindicadas en la clínica cuando existe sospecha de asmabronquial con manifestaciones clínicas atípicas y la espiro-metría forzada con prueba broncodilatadora presenta valo-res dentro de los límites de referencia.

Volúmenes pulmonares estáticosCon el estudio de los volúmenes pulmonares estáticos se

mide el volumen de gas que contiene el pulmón en diferen-tes posiciones de la caja torácica, desde la inspiración máxi-ma (TLC) hasta la espiración máxima (RV). Las subdivisio-nes de los volúmenes pulmonares estáticos se han descritoen el apartado Conceptos fisiopatológicos básicos. Durantela maniobra de espirometría simple se efectúa una inspira-ción máxima (a TLC) a partir de la posición torácica de repo-so (FRC), seguida de una espiración hasta el RV. Dicha ma-niobra, a diferencia de la espirometría forzada, se lleva acabo de forma relajada sin pretender el desarrollo de máxi-mo esfuerzo y rapidez. La espirometría simple permite la me-dición de algunas de las subdivisiones de los volúmenes pul-monares, como la capacidad inspiratoria (IC) y la VC, perono el RV, la TLC o la FRC. Para el cálculo de estos últimos(TLC o FRC) existen tres métodos: a) la pletismografía corpo-ral; b) las técnicas de dilución de un gas marcador, y c) lastécnicas radiológicas. La pletismografía corporal se conside-ra el método de referencia para la medición del volumen degas torácico a FRC y, por su fácil aplicación, es la técnica deelección en la clínica. Además, en la misma exploración per-mite la medición de la resistencia de las vías aéreas (Raw).La disminución de los volúmenes pulmonares estáticos, enespecial de la TLC, permite establecer el diagnóstico de alte-ración ventilatoria restrictiva. El aumento del RV y del cocien-te RV/TLC permite el diagnóstico de atrapamiento aéreo. Enla clínica, la medición de los volúmenes pulmonares estáti-cos con pletismografía constituye un complemento de la es-pirometría forzada para precisar el tipo de alteración de lacapacidad ventilatoria. Es útil para el diagnóstico de las alte-raciones ventilatorias de tipo restrictivo y resulta de particularinterés para la identificación de las situaciones con altera-

ción ventilatoria de tipo mixto, en las que coexisten ambos ti-pos de alteración ventilatoria obstructiva y restrictiva en unmismo paciente. La medición de la espirometría simple (VC)con el paciente sentado y en decúbito supino puede resultarde interés para la identificación de parálisis o disfunción deldiafragma.

Estudio de las propiedades mecánicas del pulmón y de la caja torácica

La medición de diferentes propiedades mecánicas del pul-món que influyen sobre la capacidad ventilatoria tiene un in-terés clínico relativamente reducido. Dichas propiedadesson: a) la resistencia de las vías aéreas; b) la distensibilidadpulmonar estática; c) la presión de retracción elástica delpulmón; d) las presiones inspiratoria (PIM) y espiratoria má-ximas (PEM), y e) la presión transdiafragmática. Su mediciónestá indicada cuando se ha establecido el perfil funcionalbásico del paciente y se plantea algún problema de diagnós-tico diferencial o bien cuando es necesario monitorizar algu-na de las propiedades mecánicas referidas.

Intercambio pulmonar de gasesLa transferencia de monóxido de carbono por el método

de respiración única (DLCO) y la gasometría arterial son laspruebas básicas utilizadas para la evaluación de la eficaciadel pulmón como intercambiador de gases. Ambas pruebasson de fácil realización y tienen indicaciones específicas enla clínica.

Transferencia de monóxido de carbonoLa DLCO consiste en la inspiración rápida y máxima, des-

de RV, de una mezcla de gas con concentraciones conoci-das de monóxido de carbono (0,3%), helio (10%), oxígeno(21%) y nitrógeno. La maniobra inspiratoria se mantiene du-rante 10 seg, se mide el volumen inspirado y, seguidamente,se efectúa una espiración rápida con recogida de una mues-tra de gas espirado representativo del gas alveolar para anali-zar sus concentraciones de helio y CO (fig. 5.15). Para ello,se desechan los primeros 750 mL de gas espirado que se con-sideran parte del espacio muerto fisiológico. La DLCO se de-fine como el flujo de CO transferido a la sangre en relación al

709

lor de referencia), y d) en el estudio preoperatorio de pacien-

NEUMOLOGÍA

E

2 VI

1 Aire

B

4

A

3

Muestra alveolarCOEHeE

Analizadores de CO y He

CO1He1O2N2

0,3%10%21%

Tiempo de apnea

Volumen inspirado(VI) ATPS

3

4

Volumendespreciado~ 600 a 750 mL

Muestra alveolar500 mL

Apnea TLC

1/2 VI

2

RV

1

Fig. 5.15. Esquema del sistema de medición de la DLCO (modificación de OGILVIE, 1957). E: espirómetro; B: bolsa del gas a inspirar; A: llave de4 vías que durante la maniobra gira de izquierda a derecha. En el gráfico inferior se describe el registro espirográfico de la maniobra de DLCO. Elcálculo del tiempo de apnea se efectúa desde la mitad del volumen inspiratorio hasta que ha finalizado la espiración del volumen desechado y seva a iniciar la recogida de gas espirado por análisis. VI: volumen inspirado; COI y COE: concentraciones inspiratoria y espiratoria de CO, respecti-vamente; He y He : concentraciones inspiratoria y espiratoria de He, respectivamente.

gradiente de presión arterial de CO entre el alveolo y la san-gre (mL CO/min/mmHg) (tabla 5.11). La utilización de ungas inerte como el He permite medir, de acuerdo con el prin-cipio de Fick, el volumen pulmonar en el que se efectúa latransferencia de CO. Dicho volumen pulmonar equivale a la TLC, aunque suele presentar valores inferiores a los obteni-dos mediante pletismografía corporal debido al método demedición empleado.

La DLCO es una prueba ampliamente utilizada que, juntoa la espirometría forzada y la medición de los volúmenes es-táticos, se emplea de forma habitual para establecer el per-fil funcional básico del paciente en la clínica. Los resultadosde la DLCO están modulados por diferentes factores que influyen en el intercambio pulmonar de gases: a) fraccióninspiratoria de O2; b) eficacia de la ventilación; c) volumenpulmonar; d) heterogeneidad de las relaciones de ventila-ción/perfusión (V

.A/Q

.); e) estado funcional de la interfase al-

veolo-capilar; f) volumen de sangre en el capilar pulmonar;g) concentración de hemoglobina, y h) características de afi-

I E

710

nidad de la curva de disociación de la hemoglobina. Debidoal conjunto de factores implicados, se trata de una pruebacuyos resultados son difíciles de interpretar en términos fisio-patológicos, pero es sumamente útil en la clínica si se valo-ran de forma empírica. En el apartado sobre los patrones dealteración de la exploración de la función pulmonar se des-cribe la interpretación clínica de esta técnica.

Gasometría arterialLa medición del pH, de la presión parcial de O2 (PaO2) y de

la presión parcial de CO2 (PaCO2) en sangre arterial constituyeuna técnica esencial para el diagnóstico y el control terapéuti-co de la insuficiencia respiratoria. Su realización está indica-da: a) en los pacientes que presentan clínica sugestiva de insu-ficiencia respiratoria; b) en la evaluación de pacientes conalteración ventilatoria resctrictiva; c) en los casos de altera-ción ventilatoria obstructiva de intensidad grave (FEV1 inferioral 45% del valor de referencia y/o DLCO inferior al 50% del va-

GENERALIDADES

TABLA 5.11. Parámetros de la capacidad de transferencia de monóxido de carbono

DLCO (capacidad de transferencia de CO)

1,05 60 1 COIDLCO (mL/min/mmHg) = VI (ATPS) × × × × In × STPDHeE t Pb-47 COE

VA (volumen alveolar)

HeI × 1,05 × STPDVA (L) = VI (ATPS) ×

HeE

KCO (cociente entre el DLCO y el VA)KCO = DLCO/VA

Fórmulas de cálculo extraídas de FERRIS. VI: volumen inspirado durante la maniobra de DLCO: HeI: concentración inspiratoria de helio; HeE: concentraciónespiratoria de helio; COI: concentración inspiratoria de CO; COE: concentración espiratoria de CO; 1,05: coeficiente de corrección de la medición de laconcentración de HeE hallado de forma empírica; STPD (standard temperature pressure dry): factor de conversión de condiciones ATPS a STPD; t: tiempo ensegundos (10 seg); Pb: presión barométrica; 47: presión parcial de H2O, correspon

tes a los que se les va a efectuar toracotomía con exéresis deparénquima pulmonar. En el estudio de las neumopatías in-tersticiales y de determinados casos de peritaje de incapaci-dad laboral es útil la realización de gasometría arterial de re-poso y durante el ejercicio máximo tolerado por el paciente.

La correcta interpretación de la gasometría arterial exigetener en cuenta los problemas que plantean la obtención dela muestra de sangre y su preparación y transporte para pos-terior análisis en el laboratorio, además del necesario controlde calidad de las mediciones en este último. Si no se cum-plen los requisitos adecuados, puede observarse una notablevariabilidad en los valores de pH, PaO2 y PaCO2, que determi-ne cambios terapéuticos relevantes e interpretaciones erró-neas de los resultados.

La muestra de sangre debe obtenerse siempre por puncióno a través de un catéter arterial. La arteria radial, en el túnelcarpiano, constituye la zona más segura y accesible para lapunción arterial. Si dicha arteria no presenta una circulacióncolateral adecuada o su acceso resulta difícil, la segunda al-ternativa es la punción de la arteria humeral, en la fosa ante-cubital. La arteria femoral sólo debe puncionarse en casosexcepcionales. Durante la punción arterial, el paciente debepermanecer relajado, sentado o semiincorporado duranteunos 10 min. Después de localizar la arteria radial por palpa-ción, debe asegurarse la existencia de circulación colateraladecuada. Para ello, se lleva a cabo la prueba de Allen, quees sencilla y fiable. Se comprimen las arterias radial y cubitalde forma simultánea y se pide al paciente que efectúe sucesi-vos movimientos rápidos de cierre y apertura del puño conel objetivo de producir el déficit de oxígeno en la mano. Alabrir la mano, la palma y los dedos aparecerán pálidos. Laprueba de Allen se considera positiva si, al descomprimir laarteria cubital, la mano recupera su coloración normal conrapidez, en menos de 15 seg. En caso contrario, no se debepuncionar la arteria radial correspondiente. Una vez escogi-da la zona de punción, se procede a la limpieza de la pielcon alcohol u otro desinfectante y, a continuación, se efec-túa la anestesia de dicha zona. Para ello se produce un pe-queño habón mediante un anestésico local sin adrenalina,inyectado con una aguja fina (calibre 25), hasta infiltrar elentorno de la arteria. Al realizar la punción, el ángulo entrela aguja y el punto de punción debe ser de aproximadamen-te 45o. Una vez concluida aquélla, se comprime la zona du-rante más de 5 min para evitar la aparición de un hematomapospunción. La colocación del catéter arterial con la técnicade Seldinger está indicada para la realización de pruebas deesfuerzo y para el cuidado de pacientes en situación crítica oventilados mecánicamente, que requieren controles gasomé-tricos frecuentes. Se aconseja la utilización de jeringas de vi-drio o de plástico provistas de émbolo adecuado para evitarpérdidas de los gases disueltos en la sangre. La heparina só-dica al 1% es el anticoagulante de elección; no deben utili-zarse cantidades superiores a 0,15-0,25 mL de heparina a fin

de que no se produzcan cambios en el pH de la muestra.Hay que evitar la presencia de burbujas dentro de la jeringa.Asimismo, debe procurarse que el tiempo de traslado al la-boratorio de análisis sea el mínimo posible. Por último, esaconsejable efectuar el transporte de la muestra a una tem-peratura inferior a 4 oC; con este objetivo la muestra debe co-locarse inmediatamente después de la extracción en hielotriturado o en hielo con agua. Antes de la medición, la mues-tra debe agitarse para su homogeneización, descartando lasangre contenida en el espacio muerto de la jeringa. La PaO2,la PaCO2 y el pH se miden de forma directa mediante electro-dos polarográficos. Los demás datos que aporta la gasome-tría arterial (bicarbonatos, CO2 total y exceso de base) se ob-tienen por extrapolación mediante el nomograma deSigaard-Andersen. La exactitud y precisión de la medición delos gases sanguíneos dependen, en gran parte, de la calidadtécnica de los electrodos polarográficos y de su correcta cali-bración. Las mediciones suelen efectuarse a la temperaturade 37 oC. En situaciones de hipotermia o hipertermia los valo-res obtenidos deben corregirse en función de la temperaturacorporal del paciente; dicha corrección puede efectuarse se-gún diferentes fórmulas, siendo una de las más utilizadas lade Severinghaus.

Medición simultánea de gasometría arterial y de sangre venosa mixta

En pacientes en situación crítica que requieran la coloca-ción de un catéter de Swan-Ganz es posible la obtención demuestras de sangre venosa de la arteria pulmonar (sangre ve-nosa mixta). La medición del gasto cardíaco (Q

.t) y las gaso-

metrías de sangre arterial y venosa mixta obtenidas de for-ma simultánea permiten conocer diferentes índices descritos (véase Conceptos fisiopatológicos básicos) que son útilespara valorar la eficacia del pulmón como intercambiador degases y el papel de los factores extrapulmonares en la oxige-nación de la sangre arterial. Entre estas variables cabe seña-lar: a) la presión venosa mixta de O2; b) el flujo sistémico deoxígeno (Q

.O2 = Q

.t × CaO2); c) el consumo de oxígeno del or-

ganismo (V.O2), y d) el coeficiente de extracción de O2 (ER).

Análisis de los gases respiratorios mediante técnicas no invasivas

El análisis del O2 y CO2 al final de la espiración (end-tidalO2 y CO2) se considera una técnica no invasiva útil para elcontrol indirecto de los gases respiratorios en sangre arterialde los pacientes durante la anestesia. La pulsioximetría estambién una técnica no invasiva de gran utilidad para moni-torizar la oxigenación de la sangre arterial en los siguientescasos: a) pacientes con insuficiencia respiratoria; b) prácticade fibrobroncoscopia en pacientes con disfunción pulmonargrave; c) determinados protocolos de ejercicio, y d) estudiosde detección del síndrome de apneas durante el sueño ocontrol de desaturaciones nocturnas en otras enfermedades.

diente a aire saturado de vapor de agua a 37 °C.

711

munes de alteración de la función pulmonar.

Medición de las relaciones ventilación/perfusiónLa técnica de eliminación de gases inertes múltiples des-

crita por WAGNER en 1974 permite estimar las distribucionesde V

.A/Q

.pulmonares y, con ello, cuantificar el factor más im-

portante de alteración del intercambio pulmonar de gases.Asimismo, permite descartar la existencia de limitación de ladifusión alveolocapilar de O2 como causa de hipoxemia arte-rial y es la única prueba que evalúa de forma cuantitativa elpapel de los factores extrapulmonares (gasto cardíaco, V

. O2,

ventilación minuto) que influyen sobre la oxigenación arte-rial. Es una técnica de uso no convencional, pero de sumautilidad para la interpretación adecuada de determinadas si-tuaciones en las que múltiples factores inciden sobre el inter-cambio pulmonar de gases, particularmente en pacientes ensituación crítica.

Estudio hemodinámico pulmonarLa ecografía cardíaca es una técnica no invasiva que per-

mite evaluar el grado de sobrecarga del ventrículo derecho.La inyección intravenosa de suero salino (ecocardiogramade contraste) permite descartar la existencia de comunica-ciones arteriovenosas pulmonares y el estudio de enfermeda-des que cursan con vasodilatación de la circulación pulmo-nar como la descrita en el síndrome hepatopulmonar. Lastécnicas de imagen, gammagrafía pulmonar de perfusión yangiografía pulmonar, han sido descritas en el apartado co-rrespondiente.

La colocación de un catéter de Swan-Ganz por punción(técnica de Seldinger) de una vena central y su progresión através de las cavidades cardíacas derechas hasta la arteriapulmonar permite obtener información sobre la hemodiná-mica pulmonar y sobre las interacciones entre hemodinámi-ca e intercambio de gases. La medición de la hemodinámicapulmonar está indicada en los siguientes casos: a) para elcontrol de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda ensituación crítica (síndrome de distrés respiratorio del adulto,insuficiencia respiratoria aguda con inestabilidad hemodiná-mica); b) para el diagnóstico y el control terapéutico de la hi-pertensión pulmonar primitiva tratada con fármacos vasodi-latadores, y c) en el estudio preoperatorio de pacientes conindicación de exéresis del parénquima pulmonar que pre-sentan riesgo quirúrgico muy elevado.

Pruebas de esfuerzoLas pruebas de esfuerzo permiten el análisis integrado de

las respuestas pulmonar, cardíaca y metabólica del organis-mo durante el ejercicio. Éste suele realizarse mediante ciclo-ergómetro o con tapiz rodante. La modalidad de ejercicioutilizada con mayor frecuencia es el incremento progresivode carga (10-20 W) cada 1-2 min. Las pruebas de esfuerzo enneumología están indicadas en las siguientes situaciones: a) diagnóstico y evaluación de neumopatías intersticiales; b) evaluación del grado de disfunción en pacientes con diag-nóstico establecido; c) evaluación preoperatoria de pacien-tes con indicación de toracotomía con exéresis de parénqui-ma pulmonar, y d) estudio de casos de disnea de origen noestablecido.

Valoración de los resultados de la exploración de la función respiratoria

La valoración cuantitativa de las alteraciones de la fun-ción pulmonar es un aspecto que se ha de considerar parauna interpretación clínica adecuada de los resultados. La si-tuación más frecuente es la de disponer de una única explo-ración del paciente en estudio. En estas circunstancias seplantea la decisión de si el valor observado para una variabledeterminada debe considerarse normal o no y, en este últi-mo supuesto, establecer el grado de disfunción. Dada la de-pendencia de la mayoría de los índices funcionales respectoal sexo, talla, edad y peso corporal, la interpretación de los

NEUMOLOGÍA

712

resultados es más adecuada si se reduce la variabilidad inter-individual debida a dichas covariantes mediante la utiliza-ción de valores de referencia estimados a partir de ecuacio-nes de predicción. Éstas se calculan a partir de una muestraamplia de individuos sanos, no fumadores, mediante técni-cas estadísticas de regresión múltiple, que permiten contro-lar la variabilidad interindividual debida al sexo y a los pará-metros antropométricos descritos. Para un índice funcionaldeterminado, el valor de referencia calculado a partir de laecuación de predicción correspondiente equivale al valormedio de dicho índice funcional en los individuos de refe-rencia con iguales características de sexo, edad y talla. En latabla 5.12 se describen las ecuaciones de predicción para la espirometría forzada, los volúmenes pulmonares estáticosy la DLCO medidos en una población mediterránea, y se in-dica la forma de utilizarlas. Los resultados obtenidos en el es-tudio de la función pulmonar suelen expresarse en forma deporcentaje respecto al valor de referencia correspondiente(p. ej., FEV1 observado/FEV1 referencia × 100). Así, se hablade un FEV1 del 80% del valor de referencia o de una FVC del70%. Cuando el resultado de la exploración de la funciónpulmonar se expresa como porcentaje del valor de referen-cia, se elige un determinado valor de porcentaje como límiteinferior para los individuos considerados sanos, de maneraque valores más bajos se interpretan como anormales. En ge-neral, para el FEV1, la FVC, la DLCO y otros índices se utiliza,de forma arbitraria, el 80% del valor de referencia como lími-te inferior de referencia. Para el FEF25-75%, el límite inferior sesitúa en el 60% del valor de referencia debido a la mayor va-riabilidad interindividual de este índice de flujo espiratoriomáximo. El empleo del porcentaje como forma de expresarel valor observado en relación con el valor de referencia, in-dicando el límite inferior de la normalidad, resulta cómodo yes claro. Sin embargo, es totalmente arbitrario. En la actuali-dad, se tiende de forma progresiva a su sustitución por otrasformas de expresión de los resultados que son más raciona-les, aunque pudieran parecer menos simples. Se propone in-dicar el valor observado durante la exploración y expresar sudispersión en relación con el valor de referencia en forma deintervalos de confianza del 95% (95% IC). La magnitud de un95% IC equivale al error estándar estimado (EEE) de la ecua-ción de predicción correspondiente multiplicado por 1,645.

Cuando la exploración de la función pulmonar se efectúapara monitorizar la evolución de un paciente durante el cur-so de la enfermedad o para valorar los efectos del tratamien-to, las mediciones previas obtenidas en este mismo pacienteson el valor de referencia óptimo para evaluar los resultados.Los cambios observados deben analizarse como incremento(positivos o negativos) en relación con el valor basal, y elgrado de significación del cambio dependerá de la variabili-dad intraindividual del parámetro funcional en cuestión.

Patrones de alteración de la función pulmonarLas pruebas de función pulmonar, al igual que muchas

otras exploraciones complementarias, no aportan informa-ción específica que permita, por sí sola, establecer un diag-nóstico determinado. Sin embargo, con ellas es posible deli-mitar una serie de perfiles funcionales que les confiere ungran valor como medio complementario de diagnóstico. Así,ante la presencia de alteración ventilatoria de tipo obstructi-vo las posibilidades diagnósticas son varias: asma bronquial,EPOC, bronquiectasias, bronquiolitis por tóxicos químicos opor agresión inmunológica. Sin embargo, la presencia de al-teración ventilatoria obstructiva acompañada de reducciónde la DLCO y disminución de la elasticidad pulmonar es muysugestiva de enfisema pulmonar. Por otra parte, la alteraciónventilatoria de tipo obstructivo, total o parcialmente reversi-ble con broncodilatadores, y la DLCO dentro de los valoresde referencia permiten el diagnóstico de asma bronquial. Asu vez, la alteración ventilatoria de tipo restrictivo y la DLCOreducidas son indicativas de enfermedad pulmonar intersti-cial difusa. A continuación se describen los patrones más co-

GENERALIDADES

TABLA 5.12. Ecuaciones de predicción (20-70 años)

Espirometría forzada. Varones (n = 443)FVC (L) = 0,0678T – 0,0147A – 6,055 R = 0,72 EEE = 0,530FEV1 (L) = 0,0499T – 0,0211A – 3,837 R = 0,75 EEE = 0,444FEV1/FVC (%) = 0,1902A + 85,58 R = 0,40 EEE = 5,4FEF25-75% (L/seg) = 0,0392T – 0,043A – 1,1574 R = 0,55 EEE = 1PEF (L/seg) = 0,0945T – 0,0209A – 5,7732 R = 0,47 EEE = 1,5V.máx 50% (L/seg) = 0,0517T – 0,0397A – 2,401 R = 0,48 EEE = 1,3

V.máx 75% (L/seg) = 0,019T – 0,0356A – 0,1405 R = 0,63 EEE = 0,62

Espirometría forzada. Mujeres (n = 427)FEV (L) = 0,454T – 0,0211A – 2,825 R = 0,75 EEE = 0,403FEV1 (L) = 0,317T – 0,025A – 1,23 R = 0,82 EEE = 0,307FEV1/FVC (%) = 0,224A – 0,1126P + 94,88 R = 0,54 EEE = 5,31FEF25-75% (L/seg) = 0,023T – 0,0456A + 1,105 R = 0,70 EEE = 0,68PEF (L/seg) = 0,0448T – 0,0304A + 0,3496 R = 0,47 EEE = 1,04V.máx 50% (L/seg) = 0,024T – 0,0418A + 1,6151 R = 0,56 EEE = 0,93

V.máx 75% (L/seg) = 0,02T – 0,031A – 0,006P – 0,21 R = 0,76 EEE = 0,41

Capacidad de transferencia de monóxido de carbono (DLCO)Varones (n = 194)DLCO = 0,3674T – 0,1961A – 21,8982 R = 0,67 EEE = 4,40VA = 0,0946T – 0,0159 P – 9,0515 R = 0,68 EEE = 0,63KCO = 0,0188P – 0,0315T – 0,0339A + 10,9577 R = 0,42 EEE = 0,84

Capacidad de transferencia de monóxido de carbono (DLCO)Mujeres (n = 167)DLCO = 0,1369T – 0,1233 + 0,0917 P + 1,8879 R = 0,61 EEE = 2,91VA = 0,0496T – 3,5446 R = 0,54 EEE = 0,50KCO = 0,0319P – 0,0369T – 0,0262A + 10,60 R = 0,48 EEE = 0,66

Volúmenes pulmonares estáticos (pletismografía). Varones (n = 141)TGV (mL) = 57,878T + 10,148A – 6,766 R = 0,48 EEE = 1,110IC (mL) = 35,978T – 2,633 R = 0,40 EEE = 897

Volúmenes pulmonares estáticos (pletismografía). Mujeres (n = 155)TGV (mL) = 36,024T – 2,847 R = 0,43 EEE = 829IC (mL) = 27,637T – 1,927 R = 0,43 EEE = 630

Tomada de ROCA J et al. Bull Eur Physiopathol Respir 1986; 22: 217-224. Am Rev Respir Dis 1985; 131: A352 y Am Rev Respir Dis 1990; 141: 1.026-1.032.TLC = TGV + RV = TLC – FVC. DLCO expresado en mL/min/mmHg y KCO en min/Hg.Población de referencia constituida por varones y mujeres sanos, no fumadores. Rango de edad: 20-70 años. Rango de talla: 140-199 cm.R: coeficiente de correlación múltiple: EEE: error estándar estimado: A: edad (años); T: talla (cm); P: peso corporal (kg).El valor de referencia de un parámetro funcional (FVC) se obtiene a partir de la correspondiente ecuación de predicción, multiplicando la talla (cm ) y la edad(años) por los coeficientes de regresión de estas variables. Por ejemplo, en un individuo varón de 170 cm de talla y 35 años, la FVC (L) será igual a: FVC (L) =(0,0678 × 170) – (0,0147 × 35) – 6,055 = 4,956 L. Si el valor de la FVC observado en dicho individuo es de 5 L, éste corresponde a un 100% del valor de referencia(FVCobs/FVC ref × 100).

Alteración ventilatoria de tipo obstructivo. La caracterís-tica principal de este perfil funcional es la limitación del flujoespiratorio máximo por obstrucción de las vías aéreas o pordisminución de la elasticidad del parénquima pulmonar. Sedistinguen, por una parte, la alteración ventilatoria obstructi-va causada por la disminución de la luz en las vías aéreascentrales y, por otra, la debida a enfermedades difusas. Eneste último caso los exponentes nosológicos más característi-cos son el asma bronquial y la EPOC.

Alteración ventilatoria obstructiva por lesión localizada enlas vías aéreas centrales. Este patrón funcional se debe a alte-raciones funcionales u orgánicas de laringe, tráquea o gran-des bronquios. En este tipo de alteraciones el máximo tras-torno se produce en el ápice de flujo de las curvas deinspiración y/o espiración máximas. El análisis de la morfolo-gía de las asas de flujo-volumen (fig. 5.14) constituye el prin-cipal medio diagnóstico de tipo no invasivo. Las asas de flu-jo-volumen permiten identificar tres subtipos de obstrucciónde las vías aéreas centrales:

1. Obstrucción de las vías aéreas centrales intratorácica oextratorácica de carácter fijo. En este caso el diámetro de laobstrucción no se modifica con los cambios de la presióntransparietal durante las maniobras de inspiración y espira-ción máximas. Se observa la casi total desaparición del ápicede flujo en ambas curvas, inspiratoria y espiratoria, queadoptan una morfología de meseta (fig. 5.14 C). Este tipo deobstrucción suele observarse en las neoplasias de laringe(obstrucción extratorácica) o en las lesiones traqueales post-intubación (obstrucción intratorácica). Por el contrario, en
las obstrucciones centrales de tipo variable, la luz de las vías
aéreas es sensible a los cambios de presión transparietal du-rante los movimientos respiratorios.

2. Obstrucción de las vías aéreas centrales extratorácicade carácter variable (fig. 5.14 A). Las curvas de flujo-volumense caracterizan por la disminución de los flujos inspiratoriosmáximos, con escasa o nula alteración de la curva espiromé-trica. Suele observarse en las parálisis de las cuerdas vocaleso en las neoplasias de laringe que no causan rigidez de la pared.

3. Obstrucción de las vías aéreas centrales intratorácica decarácter variable (fig. 5.14 B). Este tipo de obstrucciones secaracterizan por la disminución de la luz traqueal durante laespiración debido al aumento de la presión positiva transpa-rietal durante esta fase del ciclo espiratorio. Se observa, portanto, la disminución del ápice de flujo espiratorio, con esca-sa o nula repercusión en la curva inspiratoria. Esta obstruc-ción es característica de algunas lesiones postintubación enlas que la excesiva presión del globo produce traqueoma-lacia.

Alteración ventilatoria obstructiva por enfermedad pulmo-nar difusa. Este patrón funcional se caracteriza por la dismi-nución de los flujos espiratorios máximos en ausencia de undeterioro paralelo del volumen pulmonar. Por esta razón, ladisminución del FEV1 y del cociente FEV1/FVC y la formacóncava de la curva de flujo-volumen espiratorio son los da-tos más característicos (fig. 5.12). Se acepta que en indivi-duos adultos un cociente FEV1/FVC < 70% define la presenciade alteración ventilatoria de tipo obstructivo. El grado de dis-función en este patrón funcional se evalúa por la magnitud
del empeoramiento del FEV1 (tabla 5.8).
713

Alteración ventilatoria de tipo restrictivo. Se caracterizapor la disminución del volumen pulmonar, que puede deber-se a alguna de las siguientes causas: a) enfermedades difusasdel parénquima pulmonar (de naturaleza inflamatoria, infec-ciosa, neoplásica o por depósito de alguna sustancia); b) al-teraciones que cursan con disminución del volumen de lacaja torácica (enfermedades pleurales, neuromusculares odeformidades de la estructura ósea), y c) resecciones quirúr-gicas del parénquima pulmonar o lesiones residuales por tu-berculosis pulmonar.

El diagnóstico de alteración ventilatoria restrictiva se esta-blece por la medición de los volúmenes pulmonares está-ticos (TLC < 80% del valor de referencia). La espirometría forzada es sugestiva de este tipo de alteración ventilatoriacuando la reducción de la FVC es superior o paralela a la delFEV1 y de los flujos espiratorios máximos, es decir cuando elcociente FEV1/FVC > 80%. La morfología de la curva espirato-ria de flujo-volumen presenta una convexidad característica(fig. 5.12). La DLCO tiene un papel importante en la evalua-ción de la alteración ventilatoria de tipo restrictivo. La DLCOy la DLCO corregida por el volumen pulmonar (KCO = co-ciente DLCO/VA) se hallan disminuidas en las alteracionesdifusas del parénquima pulmonar (fibrosis intersticial difusa,linfangitis), mientras que el KCO suele ser siempre normal enlas alteraciones de la caja torácica y en las resecciones delparénquima pulmonar. En el diagnóstico y seguimiento delas enfermedades pulmonares difusas, la DLCO y probable-mente la gasometría de esfuerzo tienen un papel más impor-tante que la espirometría forzada. La DLCO es el parámetrofuncional que puede alterarse de forma más temprana, inclu-so antes que la radiografía de tórax. Estos pacientes suelenpresentar hipoxemia de moderada intensidad en reposo, connormocapnia o hipocapnia. Es característica la disminuciónde la PaO2 durante el ejercicio. La medición de la capacidadventilatoria (espirometría forzada y volúmenes pulmonaresestáticos) es útil para el seguimiento evolutivo de las afecta-ciones de la caja torácica. Cabe destacar que en las enferme-dades neuromusculares, la medición de la PIM y la PEMconstituye una prueba de utilidad para el diagnóstico pre-coz; en cambio, su papel en el seguimiento evolutivo es limi-tado debido a que los valores de PIM y PEM suelen deterio-rarse en las fases iniciales de la enfermedad. La alteraciónventilatoria de tipo restrictivo debida a procesos patológicosde la caja torácica tiende a provocar con relativa facilidad in-suficiencia respiratoria crónica con hipercapnia y cor pulmo-nale. La evaluación de la gasometría arterial en condicionesde reposo debe considerarse como prueba necesaria en estos pacientes.

Alteración ventilatoria de tipo mixto. Algunas enfermeda-des tienen un comportamiento funcional que presenta, deforma concurrente, las características de la alteración venti-latoria obstructiva (disminución del FEV1 y de los flujos espi-ratorios máximos) y de la restrictiva (disminución del volu-men pulmonar). El resultado puede ser la disminuciónmoderada del cociente FEV1/FVC. El comportamiento de la DLCO y de la gasometría arterial varía en las diferentes en-fermedades. La alteración ventilatoria de tipo mixto es carac-terística de la fibrosis quística, las bronquiectasias, las en-fermedades granulomatosas pulmonares (sarcoidosis, tuber-culosis) y la insuficiencia cardíaca; asimismo, es un hallazgocomún en las lesiones fibróticas residuales de la tuberculosispulmonar. El diagnóstico de esta alteración funcional requie-re la medición de la espirometría forzada y de los volúmenespulmonares estáticos. Se asocia a la elevación de las resisten-cias de las vías aéreas y, en ocasiones, a la presencia de atra-pamiento aéreo.

Alteraciones aisladas de la DLCO. La anemia, las hemo-globinopatías y la carboxihemoglobinemia son causas extra-pulmonares de disminución de la DLCO por reducción de lacaptación sanguínea de CO en la maniobra de respiraciónúnica. Excluidas estas causas, pueden encontrarse valores

NEUMOLOGÍA

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bajos de DLCO en las fases iniciales de las neumopatías in-tersticiales difusas, incluso antes de la aparición de signos ra-diológicos de la enfermedad. Asimismo, la alteración aisladade la DLCO es un hallazgo común en las enfermedades vas-culares del pulmón, tanto por embolias pulmonares de repe-tición como por hipertensión pulmonar primitiva. La alte-ración de la DLCO con preservación de la capacidad ventila-toria puede encontrarse también en algunos casos de enfise-ma pulmonar. Por el contrario, el hallazgo de DLCO alta esun buen indicador de la presencia de hemorragia intrapul-monar reciente. La extravasación de hematíes dentro del al-veolo incrementa la captación pulmonar de CO y determinala sobrevaloración de los resultados de la DLCO. En el síndro-me de Goodpasture y en la hemosiderosis pulmonar idiopáti-ca la DLCO es útil para monitorizar los episodios de hemorra-gia intralveolar.

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Otras exploracionescomplementarias*

Técnicas endoscópicas

Fibrobroncoscopia

En el pasado, la exploración endoscópica de la tráquea yde las vías aéreas se realizaba mediante el broncoscopio rígi-do. En la actualidad, tras la introducción del fibrobroncosco-pio, el broncoscopio rígido prácticamente ya no se utiliza ex-cepto en la extracción de algunos cuerpos extraños y para elempleo del láser en el tratamiento de estenosis y tumores tra-queales y bronquiales. La fibrobroncoscopia se practica me-diante un tubo flexible de calibre muy pequeño, de alrede-dor de 5 mm de diámetro, que proporciona un excepcionalcampo de visión, de manera que permite explorar los bron-quios segmentarios. Está provisto de un pequeño canal, a tra-vés del cual es posible aspirar secreciones procedentes delárbol bronquial e introducir pinzas y catéteres adecuadospara la obtención de muestras para análisis histológico, mi-crobiológico y citológico. Es una exploración bien tolerada,que no requiere el ingreso hospitalario del paciente y que serealiza con anestesia local. Después de la introducción del fi-brobroncoscopio por vía nasal u oral, se examinan las cuer-das vocales, la tráquea y los bronquios principales; mercedal reducido diámetro del aparato, es posible la visualizaciónde bronquios segmentarios de tercero y cuarto órdenes.

*A. Xaubet Mir

TABLA 5.13. Indicaciones de la fibrobroncoscopia

Indicaciones diagnósticasSospecha de neoplasia pulmonarImagen radiográfica de etiología desconocidaSospecha de tuberculosis pulmonar con examen de esputo

negativoHemoptisisDiagnóstico bacteriológico de neumoníasDerrame pleural de etiología desconocidaDiagnóstico de enfermedades pulmonares intersticiales difusasDiagnóstico de infiltrados pulmonares en pacientes

inmunodeprimidosAsma atípicaRevisión traqueobronquial en neoplasias de esófagoAbsceso pulmonarNeumonías de lenta resoluciónAcropaquía de reciente apariciónAfonía sin alteraciones morfológicas de las cuerdas vocalesSíndrome de la vena cava superiorTos persistente de etiología desconocidaCáncer oculto (citología de esputo positiva con radiografía

de tórax normal)Traumatismos torácicosSospecha de aspiración pulmonarSíndrome de apneas obstructivas durante el sueño

Indicaciones terapéuticasRetención de secrecionesExtracción de cuerpos extrañosResecciones endobronquiales y traquealesIntubación endotraquealColocación de prótesis endobronquiales

Indicaciones basadas en la valoración terapéuticaValoración de la respuesta al tratamiento con citostáticos

en el cáncer de pulmónEstudio de las lesiones de las vías aéreas superiores

postinstrumentación

Las indicaciones de la fibrobroncoscopia pueden clasifi-carse en tres grupos: diagnósticas, terapéuticas y de control dela eficacia de determinados tratamientos, por lo común en pa-cientes con cáncer de pulmón (tabla 5.13).

Las indicaciones diagnósticas son las más numerosas. En-tre ellas cabe destacar la sospecha de neoplasia pulmonar yel estudio de imágenes radiográficas de etiología descono-cida. En las neoplasias pulmonares es la exploración de elec-ción, tanto para su diagnóstico como para conocer su si-tuación en el árbol bronquial con el fin de valorar lasposibilidades quirúrgicas. Las imágenes radiográficas de si-tuación muy periférica y pequeño tamaño es posible que nosean alcanzadas por la visión directa del fibrobroncoscopio.En estos casos, la fibrobroncoscopia debe practicarse bajocontrol fluoroscópico con el fin de dirigir las pinzas de biop-sia al lugar de la lesión para obtener muestras adecuadas.Ante la presencia de hemoptisis debe practicarse una fibro-broncoscopia, aunque no exista imagen radiográfica, sobretodo en los fumadores mayores de 40 años. Existe controver-sia sobre si la exploración debe realizarse con la mayor pron-titud posible tras el inicio de la hemoptisis o unos díasdespués. En el primer caso, existen más posibilidades de co-nocer el lugar del que procede la hemorragia endobron-quial, pero a menudo la presencia de hemorragia activa im-pide observar si existen lesiones en la mucosa bronquial. Encambio, si la exploración se practica días después del iniciode la hemoptisis, es posible que no pueda determinarse elorigen de la misma. En cualquier caso, el momento de llevara cabo la exploración debe decidirse en cada paciente enparticular, según la cuantía de la hemorragia y el estado clí-nico. En los casos de asma bronquial que no responden satis-factoriamente al tratamiento (asma atípica) debe practicarsela fibrobroncoscopia para descartar neoplasias pulmonares,cuerpos extraños endobronquiales o estenosis traquealesque podrían ser responsables de los síntomas asmáticos. Enlos pacientes con neoplasia de esófago debe realizarse el

examen endoscópico para determinar si existe invasión neo-plásica del árbol traqueobronquial. La endoscopia está indi-cada en los derrames pleurales de etiología desconocida, yaque permite reconocer una neoplasia broncopulmonar noidentificada radiográficamente. En las infecciones pulmona-res, las principales indicaciones son el diagnóstico de la tu-berculosis pulmonar en los casos en que el análisis del esputohaya sido negativo, el diagnóstico etiológico de las neumo-nías nosocomiales y el diagnóstico de los infiltrados pulmo-nares en pacientes inmunodeprimidos. En las neumonías deresolución lenta, que pueden enmascarar una obstrucciónbronquial secundaria a cáncer broncopulmonar, la endosco-pia está indicada 7 semanas después de la curación clínica sipersisten imágenes residuales, aunque es recomendableefectuarla a las 3-4 semanas si se aprecian imágenes de ate-lectasia en la radiografía de tórax. La aparición de acropa-quía sin causa que la explique, sobre todo si es reciente y rá-pidamente progresiva, es indicación de fibrobroncoscopiapara descartar una neoplasia de pulmón, aunque la radiogra-fía de tórax sea normal. En los pacientes con parálisis de lacuerda vocal izquierda sin ninguna etiología local, la fibro-broncoscopia debe practicarse para descartar la presenciade cáncer broncopulmonar en la región hiliar izquierda queafecte el nervio recurrente. La tos persistente, sobre todo enfumadores, sin causa evidente tras descartar la hiperreactivi-dad bronquial, debe explorarse mediante endoscopia. En losabscesos de pulmón, cuya diferencia radiográfica con las neoplasias cavitadas no es siempre fácil, debe practicarseuna fibrobroncoscopia, puesto que en ocasiones se deben ala obstrucción bronquial producida por una tumoración. Elsíndrome de la vena cava superior está ocasionado casi siem-pre por un cáncer broncopulmonar. En estos casos, la explo-ración debe practicarse con sumo cuidado por el peligro dehemorragia. Algunos pacientes con citología de esputo posi-tiva para células neoplásicas presentan radiografía de tórax yfibrobroncoscopia normales (cáncer oculto). En estas situa-ciones se recomendaba practicar la fibrobroncoscopia me-diante anestesia general y recoger secreciones de cada lóbu-lo pulmonar por separado con diferentes fibrobroncoscopiospara conocer el origen exacto de la neoplasia. Sin embargo,esta técnica no suele realizarse actualmente. Para el diagnós-tico y tratamiento del cáncer oculto se ha iniciado la prácti-ca de la terapia fotodinámica, que consiste en la administra-ción intravenosa de derivados de la hematoporfirina, queson absorbidos por las células neoplásicas, lo cual permite laobservación macroscópica del tejido neoplásico y su poste-rior tratamiento mediante láser. Esta técnica tiene el inconve-niente de fotosensibilización a la luz solar, que puede durarvarias semanas. En los traumatismos de tórax, la presencia deenfisema subcutáneo o hemoptisis puede indicar la existen-cia de lesiones traqueobronquiales, que deben descartarsemediante fibrobroncoscopia. Ante la sospecha de aspiraciónpulmonar, la fibrobroncoscopia puede mostrar restos alimen-tarios en el árbol bronquial o bien intensa inflamación de lamucosa bronquial. En el síndrome de apneas obstructivas du-rante el sueño, la fibrobroncoscopia es útil para valorar lasanomalías morfológicas de las vías aéreas superiores. En las enfermedades intersticiales difusas, la endoscopia está in-dicada para la práctica de biopsia transbronquial y lavadobroncoalveolar.

Las indicaciones terapéuticas son las siguientes: a) atelecta-sia por retención de secreciones, frecuente en el postoperato-rio de intervenciones quirúrgicas y en pacientes ingresadosen unidades de cuidados intensivos que están intubados yventilados mecánicamente; b) extracción de cuerpos extra-ños endobronquiales, para lo cual se dispone de pinzas espe-cialmente diseñadas, lo que evita la exploración con el bron-coscopio rígido; c) resecciones endobronquiales y traqueales,cuando existen neoplasias pulmonares que obstruyen total oparcialmente el árbol bronquial y en las que no puede practi-carse su corrección quirúrgica; estas resecciones se realizanmediante láser, crioterapia o braquiterapia a través del fibro-broncoscopio, aunque en la mayoría de los casos debe

GENERALIDADES

715

emplearse el broncoscopio rígido; asimismo, granulomas yestenosis traqueales pueden tratarse mediante láser; d) intu-bación endotraqueal de pacientes con traumatismos maxilo-faciales o lesiones de la columna cervical, debido a las difi-cultades que entraña su realización, las cuales puedenevitarse si la intubación se lleva a cabo a través del fibro-broncoscopio, y e) colocación de prótesis endobronquialesen pacientes con compresión extrínseca del árbol bronquialpor tumores.

La fibrobroncoscopia es indispensable para la valoracióndel tratamiento citostático de las neoplasias pulmonares, yaque a menudo se observan discrepancias radiograficoendos-cópicas una vez finalizado el tratamiento. En ocasiones la ra-diografía de tórax es normal, pero persiste la neoplasia en elárbol bronquial. A la inversa, pueden persistir imágenes resi-duales en la radiografía de tórax, en general cicatrizales, sinque exista neoplasia subyacente. Por último, la fibrobroncos-copia está indicada para la valoración de las lesiones de lasvías aéreas superiores aparecidas después de intubacionesprolongadas o traqueostomías practicadas a pacientes ingre-sados en unidades de vigilancia intensiva.

Las principales complicaciones de la fibrobroncoscopiason: a) broncospasmo en pacientes con asma bronquial, porlo que en estos casos es aconsejable la administración previade broncodilatadores; b) hipoxemia, ya que habitualmente lafibrobroncoscopia causa disminución de la pO2, que puedeser intensa en los pacientes con insuficiencia respiratoria; c) arritmias cardíacas en pacientes cardiópatas, por lo quedebe valorarse cuidadosamente la indicación de la explora-ción en estos casos; d) hemorragia provocada por la toma demuestras biópsicas, y e) por último, la mortalidad de explora-ción es inferior a 1 por cada 10.000 exploraciones y casisiempre se produce en pacientes con enfermedades graves(tabla 5.14).

Las contraindicaciones de la fibrobroncoscopia son esca-sas. Las principales son: a) insuficiencia respiratoria, que obli-ga a valorar las ventajas y los inconvenientes de la explora-ción; b) arritmias cardíacas graves, que representan unacontraindicación absoluta, y c) infarto de miocardio reciente.Finalmente, en pacientes con diátesis hemorrágica puede lle-varse a cabo la exploración, pero no la toma de biopsias (ta-bla 5.14).

Además del examen visual de las vías aéreas pueden prac-ticarse diferentes técnicas complementarias que permiten laobtención de muestras para análisis citológicos, histológicosy/o microbiológicos de gran interés diagnóstico. Las técnicasque se utilizan son las siguientes:

Biopsia bronquial. Se realiza con la pinza de biopsia bajovisión directa. Sus indicaciones principales son el diagnós-tico del cáncer pulmonar y de otras lesiones de las vías aéreas (granulomas, neoplasias benignas). En las neopla-sias pulmonares, los objetivos de la biopsia son poner demanifiesto la existencia de la neoplasia y establecer su ope-

NEUMOLOGÍA

rabilidad.

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TABLA 5.14. Complicaciones y contraindicaciones de la fibrobroncoscopia

ComplicacionesEpistaxisLaringospasmoBroncospasmoArritmias cardíacasHipoxemiaHemorragia (toma de muestras biópsicas)Neumotórax (posbiopsia transbronquial)Muerte (< 1/10.000 exploraciones)

ContraindicacionesInsuficiencia respiratoriaArritmias cardíacas gravesInfarto de miocardio recienteDiátesis hemorrágica (toma de muestras biópsicas)

Broncoaspirado. Consiste en la introducción de 2-3 alícuotasde 5-10 mL de solución salina estéril en el árbol bronquial y ensu posterior aspiración. El análisis citológico del broncoaspira-do es útil para el diagnóstico de las neoplasias broncopul-monares. El análisis microbiológico no reviste interés para lavaloración de las neumonías bacterianas, a causa de la conta-minación de la muestra por microrganismos procedentes delas vías aéreas superiores. En cambio, este procedimiento esútil para el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar.

Cepillado bronquial (brushing). Consiste en la introduc-ción de un cepillo bronquial a través del canal de aspiracióndel aparato, con el que se frotan suavemente las lesiones en-dobronquiales con el fin de obtener células descamadaspara su análisis citológico. Es un método útil para el diagnós-tico del cáncer de pulmón y su rentabilidad es similar a ladel broncoaspirado.

Catéter telescopado de doble luz y oclusión distal. Con-siste en un cepillo especialmente diseñado para la obtenciónde secreciones bronquiales evitando la contaminación de lamuestra por los gérmenes saprofitos de las vías aéreas supe-riores. El número de unidades formadoras de colonias (UFC)en la muestra obtenida permite conocer si un germen deter-minado es el causante de la infección respiratoria o, simple-mente, un colonizador de las vías aéreas. En el primer caso,el número de UFC es superior a 103/mL. Esta técnica se hautilizado con buenos resultados en el diagnóstico de las in-fecciones bacterianas y fúngicas, incluso en pacientes inmu-nodeprimidos.

Biopsia transbronquial. Consiste en la obtención de mues-tras biópsicas del parénquima pulmonar a través del fibro-broncoscopio. Sin embargo, las muestras obtenidas son depequeño tamaño, lo que dificulta en ocasiones el diagnósti-co etiológico. Esta técnica es útil para el diagnóstico de en-fermos con infiltrados intersticiales difusos: neumopatías in-tersticiales difusas (véase Enfermedades intersticiales difusasdel pulmón), neoplasias difusas (linfangitis carcinomatosa,carcinoma broncoalveolar) y neumopatías infecciosas(Pneumocystis carinii, citomegalovirus, tuberculosis miliar).La biopsia transbronquial no debe utilizarse para clasificarlas neumopatías intersticiales (neumonía intersticial usual,neumonía intersticial descamativa) ni para valorar el gradode fibrosis o el grado de actividad en estos procesos. La biop-sia transbronquial está contraindicada en pacientes con ano-malías de la coagulación (tasa de protrombina inferior al50%, recuento de plaquetas inferior a 50 × 109/L) o con insufi-ciencia respiratoria grave. Las complicaciones son neumotó-rax (10% de los casos) y hemorragia pulmonar, en particularen los pacientes inmunodeprimidos.

Punción aspirativa transbronquial. Se realiza medianteuna aguja unida a un catéter fino de teflón, con la cual sepueden obtener muestras para estudio citológico. Esta técni-ca se halla indicada en el estudio de las compresiones extrín-secas de la pared bronquial ocasionadas por neoplasias oadenopatías. En estos casos se obtienen las muestras porpunción a través de la pared bronquial. Otra indicación es lapunción de tumoraciones endobronquiales de aspecto ne-crótico, en las cuales las tomas de biopsia con las pinzasconvencionales por lo general sólo permiten obtener mate-rial necrótico que rodea a la neoplasia. La punción aspirativaestá también indicada en el estudio de tumoraciones situa-das en los bronquios apicales de los lóbulos superiores,cuando son inalcanzables con las pinzas de biopsia, y en lapunción de nódulos solitarios periféricos.

Punción biopsia transbronquial. La pinza utilizada va uni-da, al igual que la empleada en la punción aspirativa trans-bronquial, a un catéter fino de teflón. Permite obtener mues-tras para estudio histológico y las indicaciones son lasmismas que las de la punción aspirativa transbronquial.

TABLA 5.15. Valores de referencia del lavado broncoalveolar en el Servicio de Neumología del Hospital Clínico

y Provincial de Barcelona

No fumadores Fumadores

Líquido obenido (mL) 83 ± 6 76 ± 13N.o total células (× 104/mL) 34 ± 10 77 ± 40Macrófagos (%) 91 ± 3 94 ± 3Linfocitos (%) 8 ± 2 5 ± 2Neutrófilos (%) 0,3 ± 0,2 0,3 ± 0,7Eosinófilos (%) < 1 < 1Mastocitos (%) < 1 < 1Linfocitos T (%)* 63 ± 4 65 ± 4Linfocitos CD4+ (%)* 49 ± 3 40 ± 11Linfocitos CD8+ (%)* 29 ± 2 32 ± 9Cociente CD4+/CD8+ 1,6 ± 0,1 1,3 ± 0,5

Linfocitos CD4+: linfocitos T colaboradores; linfocitos CD8+: linfocitos Tcitotóxicos/supresores.*Expresado como porcentaje del número total de linfocitos obtenido.

Lavado broncoalveolar. Consiste en la introducción en losespacios alveolares de 100-150 mL de suero fisiológico en alí-cuotas de 50 mL mediante una jeringa de plástico. Tras intro-ducir cada alícuota, se aspira lentamente con la misma jerin-ga, obteniéndose por lo general el 50-70% del líquidointroducido. Para la práctica de esta técnica, la punta del fi-brobroncoscopio se enclava en un bronquio segmentario.Para el estudio de las neumopatías difusas, la exploración serealiza en el lóbulo medio o en el segmento de la língula, porla facilidad técnica que ello implica, y para el de las neumo-patías localizadas, en el bronquio correspondiente al lóbuloafectado. En el líquido obtenido se pueden realizar análisiscitológicos, microbiológicos y de otras sustancias (proteínas,enzimas, fibras minerales) presentes en las estructuras alveo-lares.

La principal indicación del lavado broncoalveolar es el es-tudio de las poblaciones celulares alveolares. En individuossin enfermedad respiratoria, la fórmula celular está constitui-da principalmente por macrófagos alveolares (80-90%), algu-nos linfocitos (inferiores al 12%) y escasos neutrófilos (1%)(tabla 5.15). La presencia de eosinófilos y mastocitos es rara,y casi siempre representa menos del 1% de las células. En fu-madores sanos, el porcentaje de neutrófilos puede ser algosuperior (3%). El cociente linfocitos T colaboradores/linfoci-tos T supresores citotóxicos es 1,6-1,8, aunque en fumadorespuede ser algo inferior. El estudio de las alteraciones de lafórmula celular se ha utilizado principalmente en la valora-ción de las enfermedades intersticiales difusas (véase Enfer-medades intersticiales difusas del pulmón). En las eosinofi-lias pulmonares, el lavado muestra intensa eosinofilia, queconstituye un dato diagnóstico de interés. En las neoplasiasdifusas (linfangitis carcinomatosa, carcinoma broncoalveo-lar) y en el cáncer de pulmón periférico, el análisis citológicopuede demostrar células atípicas y aumenta el rendimientodiagnóstico de la exploración. En la embolia grasa y en laneumonía lipoide, el lavado puede ser útil en la demostra-ción de macrófagos alveolares cargados de grasa.

En los pacientes inmunodeprimidos, el lavado broncoal-veolar es la técnica de elección para la valoración de los in-filtrados pulmonares, sean de etiología infecciosa o no. Elrendimiento diagnóstico es elevado en la neumonía por P. carinii (96%), las hemorragias pulmonares (75-100%) y lasinfecciones por micobacterias (80%). En la neumonía por ci-tomegalovirus, la sensibilidad diagnóstica varía entre el 50 yel 90%, según se utilice sólo el estudio de las inclusiones cito-plasmáticas o bien el análisis con anticuerpos monoclonalesy/o cultivos víricos. En cambio, es menos eficaz en la demos-tración de la afección pulmonar por la enfermedad de base(linfoma, neoplasia, leucemia) y en las neumopatías secun-darias a la administración de fármacos citostáticos. Menciónespecial merece el diagnóstico de las micosis pulmonares.Especies de Candida y de Aspergillus pueden estar presentesen las secreciones bronquiales de estos pacientes sin que

sean indicativos de infección pulmonar. Por ello, la impor-tancia del hallazgo de hongos en el lavado broncoalveolardebe valorarse en cada caso en particular. La buena toleran-cia y el rendimiento de esta exploración han determinadoque la biopsia transbronquial no se utilice de forma habitualen el diagnóstico de estos pacientes, e incluso en algunoscentros prácticamente ya no se emplea. En cambio es acon-sejable, junto con el lavado broncoalveolar, obtener mues-tras con el catéter telescopado de doble luz y oclusión distalen el mismo acto endoscópico con el fin de diagnosticar losinfiltrados de etiología bacteriana. Con ambas técnicas sediagnostican alrededor del 70% de los infiltrados pulmona-res. En los últimos años se ha iniciado el empleo del lavadobroncoalveolar en la valoración de las neumonías bacteria-nas, sobre todo en los pacientes con ventilación mecánica,con el fin de averiguar si el recuento de UFC en el líquido ob-tenido es útil para su diagnóstico. Una nueva modalidad delavado para el diagnóstico de las infecciones bacterianas esel lavado broncoalveolar protegido, que se practica a travésde un catéter ocluido distalmente, que además posee un ba-lón inflable capaz de ocluir un bronquio segmentario y quepermite realizar un lavado protegido sin contaminación degérmenes procedentes de las vías aéreas superiores.

El análisis bioquímico del lavado broncoalveolar no haaportado hasta el momento datos de interés para el diagnós-tico de las enfermedades del aparato respiratorio. En la valo-ración de las enfermedades profesionales es útil para la de-tección de los cuerpos de asbesto (véase Enfermedadesintersticiales difusas del pulmón). El análisis mineralógicopor técnicas microanalíticas, como el análisis dispersivo deenergía o la espectroscopia de fotoelectrones excitados porrayos X, está en pleno desarrollo y en el futuro puede ser deutilidad para valorar las enfermedades ocupacionales.

Las complicaciones son raras. Después de practicar la ex-ploración permanece en el espacio alveolar cierta cantidaddel líquido administrado, que provoca estertores y/o roncusen el área explorada e infiltrados radiográficos de caracterís-ticas alveolares, que suelen desaparecer al cabo de 4-12 h.En el 2-3% de los casos aparece fiebre, siempre inferior a 38 oC. La infección pulmonar secundaria es excepcional. En-tre las contraindicaciones cabe destacar la insuficiencia respi-ratoria grave y la alteración ventilatoria de grave intensidad.

BroncografíaConsiste en el relleno del árbol bronquial con un contraste

radiológico adecuado que permita su visualización por rayos X. En el pasado, se utilizaba en el diagnóstico de lasbronquiectasias y del cáncer de pulmón. Sin embargo, otrastécnicas más sensibles y menos agresivas, como la TC y la fi-brobroncoscopia, han desplazado a la broncografía para lavaloración de estas enfermedades y actualmente apenas seutiliza.

Pleuroscopia (toracoscopia) y videotoracoscopiaLa pleuroscopia o toracoscopia consiste en la observación

de la cavidad pleural y la obtención de muestras de ésta me-diante un toracoscopio introducido a través de la pared torá-cica. Se practica con anestesia general y ofrece las ventajasde permitir una amplia visualización de la pleura y la obten-ción de muestras biópsicas de tamaño suficiente.

Sus indicaciones principales son el estudio de derramespleurales, cuando la toracocentesis y la biopsia pleural a cie-gas no han permitido establecer el diagnóstico etiológico, yel tratamiento de derrames pleurales y neumotórax con pleu-rodesis. Las complicaciones son escasas. Después de la ex-ploración, debe dejarse un tubo de drenaje pleural durante48-72 h. Está contraindicada en la insuficiencia respiratoriagrave y en las diátesis hemorrágicas.

La cirugía asistida por vídeo (videotoracoscopia o cirugíaendoscópica) tiene las ventajas de evitar incisiones quirúrgi-cas convencionales y de acortar tanto el tiempo de la inter-

GENERALIDADES

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vención como la estancia hospitalaria postoperatoria. Sus indicaciones principales son la práctica de biopsias pulmona-res en pacientes con enfermedades pulmonares difusas, laresección de nódulos y masas periféricos y de bullas, la esta-dificación del cáncer de pulmón (afectación mediastínica) yel diagnóstico y tratamiento (pleurodesis) de enfermedadespleurales.

MediastinoscopiaSe realiza para la observación y obtención de biopsias de los

ganglios linfáticos mediastínicos, con el fin de evaluar la posi-ble infiltración neoplásica de esta zona que pudiera contraindi-car la cirugía de resección en las neoplasias pulmonares.

Para su realización, la mediastinoscopia requiere anestesiageneral. Sus principales complicaciones son la hemorragiaposbiopsia y la parálisis de las cuerdas vocales por lesión del

NEUMOLOGÍA

respiratoria no es una contraindicación absoluta, pero existe

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la posibilidad de que se agrave si se produce un neumotóraxsecundario a la punción. La toracocentesis realizada correc-tamente no se acompaña de complicaciones. La aparición deneumotórax, infecciones del espacio pleural y hemotórax se-cundario a la laceración de la arteria intercostal es excepcio-nal. La principal complicación de la biopsia pleural es laaparición de neumotórax, que raras veces requiere drenajepleural. No es necesario practicar una radiografía de tóraxdespués de la toracocentesis y/o la biopsia pleural, exceptoque el paciente presente disnea o dolor torácico, que po-

copia) más rentables y menos molestas para el paciente.

respiratoria.

nervio recurrente.

Toracocentesis y biopsia pleural

La punción transtorácica, o toracocentesis, debe llevarse acabo en todos los casos de derrame pleural. Su práctica essencilla e inocua si se siguen unas normas mínimas. La posi-ción más idónea es la sedestación, con los brazos apoyadosen una mesa, de forma que queden a la altura de los hom-bros. Es conveniente la administración de 0,5-1 mg de atropi-na antes de la exploración para evitar reacciones vagales;posteriormente, y tras la limpieza y asepsia de la zona elegi-da, se procede a la anestesia local con novocaína, procuran-do introducir la aguja rozando el borde superior de la costillamás próxima al lugar de la punción, pues, en caso contrario,cabe la posibilidad de lesionar el paquete vasculonerviosointercostal. Una vez introducida la aguja dentro de la cavi-dad pleural, se recogen 20 mL de líquido, con el que se reali-zarán análisis bioquímicos, microbiológicos y citológicos.Cuando el derrame es escaso o cuando su localización es in-cierta, es aconsejable practicar la toracocentesis bajo el con-trol de ecografía o de TC.

Cuando se sospecha la posibilidad de un empiema y lapunción no da salida a líquido se debe penetrar con unaaguja de mayor calibre y provista de un fiador, lo cual permi-tirá, por una parte, saber con certeza el momento en que seentra en la cavidad pleural y, por otra, merced a su mayor ca-libre, extraer líquido aunque sea mucho más espeso.

La biopsia pleural está indicada en todos los derramespleurales que presentan características de exudado y de etio-logía desconocida. No es necesario realizarla en los casosde: a) trasudados, siempre que estén acompañados de unaenfermedad que justifique su presencia; b) empiemas, ya queen presencia de un derrame pleural purulento, la biopsia noaporta datos diagnósticos y puede ocasionar la aparición deabscesos subcutáneos en el lugar de la punción, y c) derra-mes quilosos de etiología congénita o traumática, puesto queen estos casos la cavidad pleural actúa exclusivamentecomo recipiente del líquido quiloso procedente del conduc-to linfático y no existe afección de las capas pleurales. El mé-todo más sencillo de punción es a través de la pared torácicahasta situarse dentro de la cavidad pleural; para ello se si-guen las normas descritas para la toracocentesis. Existen va-rios tipos de aguja de biopsia pleural, aunque la rentabilidaddiagnóstica es similar con todos ellos.

Con una buena técnica se puede obtener tejido histológi-camente valorable en más del 90% de los casos. Para la tu-berculosis la rentabilidad suele ser elevada (alrededor del70% con una biopsia y entre el 80 y el 85% con dos), mien-tras que para las neoplasias es de aproximadamente el 50%.En el mesotelioma, el pequeño tamaño de la muestra impideobtener el diagnóstico de certeza.

La principal contraindicación de la toracocentesis y de labiopsia pleural es la diátesis hemorrágica. La insuficiencia

drían ser indicativos de neumotórax.

Punción aspirativa transtraqueal

Esta técnica consiste en la punción de la membrana crico-tiroidea para la introducción de una cánula de plástico en laluz traqueal, a través de la cual se instila solución salina esté-ril, que posteriormente se aspira para análisis microbioló-gico. En el pasado se utilizaba para el diagnóstico de las in-fecciones respiratorias, aunque actualmente ha quedadorelegada a un segundo plano debido a la introducción deotras técnicas (catéter telescopado a través de fibrobroncos-

Punción pulmonar transparietal (punción transcutánea)

Esta técnica permite obtener muestras procedentes de unazona determinada del parénquima pulmonar, mediante suaspiración con una aguja a través de la pared torácica. Estáindicada en: a) nódulos o masas pulmonares en los cualesno se ha podido establecer el diagnóstico mediante fibro-broncoscopia, con el fin de obtener muestras para examencitológico y b) neumonías e infecciones pulmonares, en lasque representa una alternativa diagnóstica a la fibrobroncos-copia con catéter telescopado. Para la punción de nódulos ymasas pulmonares es indispensable realizar la exploracióncon fluoroscopia y amplificador de imágenes y, en determi-nados casos, con TC. El rendimiento de esta técnica se sitúaen el 80% en las enfermedades neoplásicas. En cambio, enlas lesiones benignas el diagnóstico se obtiene en el 50-55%de los casos. Cuando se trata de infecciones pulmonares, lasensibilidad diagnóstica es aproximadamente del 70%.

Las contraindicaciones son la diátesis hemorrágica, el enfi-sema bulloso y cuando se sospecha que la masa o nódulo apuncionar pueda corresponder a un quiste hidatídico o unalesión vascular.

Las principales complicaciones son la aparición de neumo-tórax secundario (10-15% de los casos) y de expectoración
hemoptoica, que suele ceder de forma espontánea.
Biopsia pulmonar abierta

La biopsia pulmonar abierta está indicada cuando han fra-casado los procedimientos diagnósticos menos agresivos. Suindicación debe establecerse en cada caso en particular, yaque depende tanto del estado clínico del paciente como dela actitud terapéutica que pueda adoptarse en función deldiagnóstico esperado. Como ya se ha comentado, la cirugíaasistida por vídeo (videotoracoscopia) representa un avanceen la práctica de biopsias pulmonares. Las principales con-traindicaciones son la diátesis hemorrágica y la insuficiencia

Análisis del esputo

El análisis microbiológico del esputo es poco específico
para el diagnóstico de las infecciones bacterianas, debido a

la contaminación de las muestras por gérmenes colonizado-res presentes en la cavidad orofaríngea, potencialmente pa-tógenos. En cambio, es una técnica adecuada para el diag-nóstico de las infecciones por micobacterias. El esputoinducido, obtenido después de la inhalación de solución sali-na estéril al 3%, posee una alta sensibilidad diagnóstica parala neumonía por P. carinii en pacientes con SIDA, lo que pue-de evitar la práctica de exploraciones más invasivas (lavadobroncoalveolar). Desde la introducción de la fibrobroncos-copia, el análisis citológico del esputo apenas se utiliza comoexploración complementaria de primera línea en pacientescon sospecha radiográfica de cáncer broncopulmonar. Estáindicado en los pacientes en los que, a causa del estado clí-nico, se halla contraindicada la fibrobroncoscopia. Por otraparte, cabe mencionar que el análisis seriado del esputo du-rante los 3 días siguientes a la práctica de la fibrobroncosco-pia incrementa la sensibilidad diagnóstica de la exploración

(5,3 ± 0,7 kPa).

de enfermedades alérgicas (rinitis y asma bronquial). Actual-mente es la técnica de elección para la valoración de estasenfermedades, puesto que es más sensible y específica quelas pruebas intradérmicas. La inyección intradérmica de sus-tancias antigénicas se utiliza para el diagnóstico de la tuber-culosis pulmonar (prueba de Mantoux), en el diagnóstico delas alveolitis alérgicas extrínsecas y en la valoración del esta-do de la inmunidad retardada. La prueba del sudor se empleapara el diagnóstico de la mucoviscidosis (fibrosis quística).La prueba de Kveim, utilizada hace algunos años para el diag-nóstico de la sarcoidosis, apenas posee aplicación clínica enla actualidad.


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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Insuficiencia respiratoriaR. Rodríguez-Roisin

2

TABLA 5.16. Factores intrapulmonares y extrapulmonares que regulan la PaO2 y la PaCO2

Factores intrapulmonaresDifusión alveolocapilar de O2

Cortocircuito (shunt)Relaciones ventilación/perfusión (V

.A/Q

.)

Factores extrapulmonaresPresión inspiratoria de O2

VentilaciónGasto cardíacoConsumo de O2

HemoglobinaTemperatura corporalEquilibrio ácido-básico

La función esencial del aparato respiratorio consiste en ga-rantizar que el intercambio pulmonar de gases sea adecua-do; es decir, procurar unos niveles óptimos de O2, impres-cindible para la vida celular, y permitir simultáneamente lacorrecta eliminación del CO2 producido por el metabolismotisular. Para que este intercambio sea correcto es necesarioque las funciones esenciales del aparato respiratorio, controlde la ventilación, ventilación propiamente dicha, difusión al-veolocapilar y perfusión sanguínea, se realicen de forma ade-cuada. Cualquier alteración en una o en varias de estas fun-ciones origina inevitablemente el fallo en el intercambiopulmonar de gases, que provoca insuficiencia respiratoria.Ésta se define como el estado o situación en el que los valo-res en sangre arterial de la presión parcial de O2 (PaO2) estánreducidos (hipoxemia, con exclusión de la hipoxemia se-cundaria a comunicaciones intracardíacas de derecha a iz-quierda) y/o los de la presión parcial de CO2 (PaCO2) estánelevados (hipercapnia, con exclusión de la hipercapnia se-cundaria a alcalosis metabólica) y, más concretamente, comola existencia de una PaO2 inferior a 60 mmHg (8 kPa) y/o unaPaCO2 igual o superior a 50 mmHg (6,7 kPa) (en reposo y alnivel del mar). Este concepto es biológico y depende exclusi-vamente del valor de los gases en sangre arterial. Por tanto, lainsuficiencia respiratoria no es una enfermedad en sentidoestricto, sino un trastorno funcional del aparato respiratorioprovocado por una gran variedad de situaciones que, inclu-so, pueden afectar el parénquima pulmonar propiamente di-cho (p. ej., en las intoxicaciones por sobredosis de sedantesy barbitúricos).

Los valores normales de PaO2 se sitúan entre 90 y 100mmHg (12 y 13,3 kPa), con escasas variaciones [de aproxi-madamente ± 5 mmHg (0,7 kPa)], y tienden a reducirse amedida que avanza la edad [aunque nunca deben estar pordebajo de 80 mmHg (10,7 kPa)]. Por el contrario, los valo-res de PaCO2 no varían con la edad y son de 40 ± 5 mmHg

Dado que el concepto de insuficiencia respiratoria se rela-ciona con el valor de la PaO2, es importante conocer todaslas situaciones que pueden determinar valores incorrectos einducir, por tanto, una interpretación errónea. Entre dichassituaciones merecen destacarse las siguientes: a) extracciónde sangre no arterial (venosa); b) desconocimiento de lafracción inspiratoria de O2 (FiO2); c) contaminación de la muestra sanguínea por aire; d) leucocitosis superior a 50 × 109/L; e) temperatura del paciente; y finalmente, f) erro-res en la instrumentación de los aparatos de medición (cali-bración defectuosa, empleo incorrecto). Sin embargo, nosiempre resulta fácil interpretar correctamente la alteraciónde los gases arteriales, en particular cuando el paciente seencuentra en condiciones críticas, ya que junto con los fac-tores intrapulmonares que regulan el intercambio gaseosoexisten otros, de origen extrapulmonar, que también influyen(tabla 5.16). La reducción de la ventilación global y/o delgasto cardíaco y/o el aumento del consumo de O2 tienden aminimizar el valor de la PaO , independientemente del esta-

en el cáncer broncopulmonar.

Otras técnicas diagnósticas

Las pruebas cutáneas tienen interés en el diagnóstico dediversas enfermedades respiratorias. La prueba de la picadura(prick test) es de gran utilidad para el estudio y diagnóstico

719

NEUMOLOGÍA

do de los determinantes intrapulmonares, y, a la inversa, elaumento de las dos primeras variables extrapulmonares cita-das y/o la reducción del consumo de O2 conducen a la opti-mización de la PaO2, cualquiera que sea el estado de los fac-tores intrapulmonares.

ventilación (atelectasia). Las malformaciones, congénitas o

720

TABLA 5.17. Causas de hipoxemia e hipercapnia: característicasdiferenciales

Causa PaO2 PaCO2 Gradiente V.E

Hipoventilación alveolar ↓ ↑ – ↓Limitación de la difusión

alveolocapilar de O2 ↓ ↓ ↑ ↑Shunt ↓ ↓ ↑ ↑Desequilibrios en las

relaciones V.A/Q

.↓ ↓ ↑ ↑ – ↑

Gradiente: diferencia alveoloarterial de O2; V. E: ventilación minuto;

↑ : aumento; ↓ : descenso; –: sin cambios.

adquiridas (fístulas arteriovenosas pulmonares o algunasgrandes malformaciones cardiovasculares), torácicas o extra-torácicas, que incluyen un sustrato anatómico, no estaríanincluidas según el concepto actual de insuficiencia respirato-ria. Cursan con hipocapnia, aumento de la V

. E y elevación

del gradiente alveoloarterial de O2, y se caracterizan porquela administración de O2 al 100% no es capaz de elevar sufi-cientemente las cifras de PaO2. Constituyen una situación re-lativamente frecuente en las enfermedades pulmonares delos pacientes en estado crítico y, a diferencia de los dos me-canismos anteriores (hipoventilación alveolar y limitación dela difusión alveolocapilar), se corrige poco con O2 al 100%.

Desequilibrios en las relaciones V.A/Q

.. Representan la prin-

cipal causa de hipoxemia. Todas las enfermedades pulmona-res cursan con desequilibrios más o menos acentuados delas relaciones V

.A/Q

.. Éstos se caracterizan, en unos casos, por

la presencia de áreas en las que una parte considerable de laperfusión se distribuye en unidades alveolares mal ventiladas(con cocientes V

.A/Q

.reducidos) y, en otros, porque un por-

centaje variable de la ventilación alveolar se sitúa en unida-des escasamente perfundidas (con cocientes V

.A/Q

.elevados).

Esta forma de hipoxemia, que puede ocasionar a veces re-tención de CO2, se presenta con V

. E normal o elevada y gra-

diente alveoloarterial de O2 aumentado y responde bien a laadministración de O2 al 100%.

En la práctica diaria, la hipoxemia arterial puede tenermás de un mecanismo patogénico. Así, un ejemplo caracte-rístico es el de la hipoventilación alveolar provocada por laadministración de O2, que complica la hipoxemia de los pa-cientes con obstrucción crónica al flujo respiratorio, cuyosustrato fisiopatológico principal lo constituyen los desequili-brios en las relaciones V

.A/Q

.; por otro lado, en estos pacientes

puede asociarse hipoventilación alveolar secundaria a fatigamuscular respiratoria.

Las dos causas de hipercapnia son la hipoventilación al-veolar y los desequilibrios en las relaciones V

.A/Q

.. Para dife-

renciarlas, basta con medir la V.

E y calcular la diferenciaalveoloarterial de O2. En la hipercapnia secundaria a hipo-ventilación alveolar, este gradiente está conservado (ya queel parénquima pulmonar está indemne) y la V

.E se halla re-

ducida; por el contrario, si la causa de la hipercapnia resideen un trastorno de las relaciones V

.A/Q

., la V

.E está conservada

o aumentada y el gradiente tiende a estar elevado.El término hipoxia se emplea cuando el aporte de O2 a los

tejidos es insuficiente y, por consiguiente, no es sinónimo dehipoxemia. Aunque es evidente que toda hipoxemia implicahipoxia (hipoxia hipoxémica), no toda hipoxia se debe ahipoxemia. El concepto aporte de O2 se define mediante elproducto del gasto cardíaco por el contenido arterial de O2

(CaO2). Ello explica que los principales mecanismos de hipo-xia dependen del déficit local o generalizado del flujo san-guíneo (hipoxia circulatoria), del déficit cuantitativo o cuali-tativo del número de hematíes y/o hemoglobina (hipoxiaanémica) o de la utilización celular inadecuada de O2 por lasmitocondrias (hipoxia disóxica) (tabla 5.18). En condicionesde hipoxia, las cifras de pO2 en las células son totalmentedesconocidas, aunque se sospecha que pueden ser inferioresa 1 mmHg. Las causas de hipoxia son variadas y, en razón desu importancia clínica, junto a las generadoras de hipoxemiamerecen destacarse el shock, las obstrucciones vascularesarteriales, la anemia, la sepsis por gérmenes gramnegativos ylas intoxicaciones por CO o cianuro potásico. En cualquiertipo de shock, así como en las obstrucciones arteriales, seproduce una disminución del aporte de O2 porque el flujosanguíneo está reducido (hipoxia circulatoria). En la anemiano existe suficiente hemoglobina para transportar todo el O2

necesario; la afinidad del CO por la hemoglobina es 300 veces superior a la del O2, por lo que, en caso de intoxica-ción por CO, la cifra de saturación de la oxihemoglobinapuede llegar a ser extremadamente baja e incompatible conla vida celular (hipoxia anémica). Por último, en la intoxica-ción por cianuro o en determinadas sepsis por gérmenesgramnegativos la célula no es capaz de utilizar adecuada-

Hipoxemia, hipercapnia e hipoxia tisular

Mecanismos. Existen cuatro causas de hipoxemia [hipoven-tilación alveolar, limitación de la difusión alveolocapilar deO2, cortocircuitos y desequilibrios en las relaciones ventila-ción/perfusión (V

.A/Q

.)], y dos causas de hipercapnia (hipo-

ventilación alveolar y desequilibrios en las relaciones V.A/Q

.)

(tabla 5.17). La reducción de la pO2 en el aire inspirado, si-tuación que se produce sobre todo en las grandes alturas,donde la presión atmosférica está reducida, o al nivel delmar en circunstancias accidentales excepcionales, es tam-bién causa de hipoxemia, pero no se considerará en este ca-pítulo.

Hipoventilación alveolar. La ventilación alveolar (V.A) se de-

fine como parte de la ventilación minuto (V.

E) que realmen-te interviene en el intercambio gaseoso, en contraposicióncon la que no lo hace o ventilación del espacio muerto, y quecorresponde a la tráquea y a las grandes vías respiratorias.Existe una relación hiperbólica entre la V

.A y los valores de

PaCO2, definida por la ecuación:

V.A = k × V

. CO2/PaCO2

donde k es una constante y V.

CO2 corresponde a la produc-ción de CO2. Si esta última no varía, y habitualmente no lohace, la reducción de la V

.A (hipoventilación) se asocia al au-

mento de la PaCO2 (hipercapnia). La hipoxemia secundariaa hipoventilación alveolar se acompaña siempre de hiper-capnia, de V

. E reducida y de diferencia (o gradiente) alveo-

loarterial de O2 normal (no elevada), que se debe corregir fá-cilmente con la administración de O2 al 100% (en el plazo de20-30 min). Los ejemplos clínicos más representativos son:sobredosis de sedantes del SNC, enfermedades del SNC y delos músculos periféricos y obstrucciones de la vía respirato-ria principal.

Limitación de la difusión alveolocapilar de O2. La difusiónalveolocapilar de O2 consiste en el fenómeno del paso de lasmoléculas de O2 del compartimiento alveolar al sanguíneo.Sus anomalías sólo son evidentes en los pacientes con fibro-sis pulmonares difusas durante el esfuerzo o en individuossanos cuando la pO2 inspiratoria está muy reducida (grandesalturas). Se acompaña de hipocapnia y de aumento de la V

. E

y de la diferencia alveoloarterial de O2, siendo reversible trasrespirar O2 al 100%. Su importancia como causa de hipoxe-mia es limitada y no tiene prácticamente interés clínico.

Cortocircuito de derecha a izquierda (shunt). Esta situaciónse observa cuando determinadas áreas del pulmón presen-tan unidades alveolares con relación V

.A/Q

.nula, es decir, al-

veolos no ventilados pero sí perfundidos. Incluye todas lasenfermedades que cursan con acumulación de agua pulmo-nar extravascular (edema pulmonar), pus (neumonías), san-gre (hemorragia intrapulmonar) o con ausencia completa de


TABLA 5.18. Hipoxia: tipos, causas y mecanismos principales

Tipo Causa Mecanismo principal

Hipoxémica Intoxicación por sedantes del SNC Hipoventilación alveolarEnfermedades neuromuscularesSíndrome de apneas durante el sueñoObstrucciones de la vía respiratoria superior

Neumonía ShuntSíndrome de distrés respiratorio del adulto

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Desequilibrios en las relaciones V.A/Q

Enfermedades intersticiales difusas del pulmónEmbolia pulmonar

Circulatoria Shock Reducción del gasto cardíacoObstrucciones arteriales Reducción del flujo sanguíneoHemoconcentración Aumento de la viscosidad de la sangre

Anémica Anemia Reducción (o alteración) de la hemoglobinaHemodiluciónHemoglobinopatías

Alcalosis-acidosis Alteración de la curva de saturación de oxihemoglobinaHipocapnia-hipercapniaHipotermia-hipertermiaTransfusión de sangre almacenadaIntoxicación por monóxido de carbono

Disóxica Shock Metabolismo celular anómaloSepsis por gramnegativosIntoxicación por cianuroAlteraciones mitocondriales

mente el O2, que, por otra parte, se halla presente en cantida-des suficientes (hipoxia disóxica). Obsérvese que en ningunode estos ejemplos existe hipoxemia propiamente dicha, esdecir, disminución de la PaO2. Por ello, junto a la oxigenote-rapia, el restablecimiento de los parámetros hemodinámicospara mantener un gasto cardíaco óptimo y la reposición dela cantidad de sangre necesaria para elevar el valor del CaO2

constituyen dos medidas terapéuticas de primer orden. Porel mismo motivo, la administración de O2 puede estar com-pletamente justificada en determinados casos de shock oanemia grave, sin que necesariamente se demuestre la pre-sencia de hipoxemia arterial.

Cuadro clínico. Es muy variado, ya que depende, en granparte, de las características clínicas propias de cada una delas enfermedades causales. Sin embargo, existen signos y sín-tomas propios de la hipoxemia o la hipercapnia, difíciles dediferenciar en muchas ocasiones, que merecen ser comenta-dos. Los signos de la hipoxemia aguda se relacionan esen-cialmente con trastornos de SNC y del sistema cardiovascu-lar. Entre los primeros destacan la incoordinación motora, lasomnolencia y la disminución de la capacidad intelectual,cuadro que recuerda en muchas ocasiones al del alcoholis-mo agudo; si la hipoxemia empeora, puede presentarsedepresión de los centros respiratorios medulares con muertesúbita. Las manifestaciones cardiovasculares más caracterís-ticas en las fases iniciales son la taquicardia y la hipertensiónarterial. A medida que se acentúa la reducción de la PaO2,aparecen bradicardia, depresión miocárdica y, finalmente,shock cardiocirculatorio. La cianosis periférica sólo se obser-va cuando la concentración de la hemoglobina reducida essuperior a 5 g/dL. Su reconocimiento clínico a veces es difí-cil, ya que depende de otros factores asociados, como el co-lor de la piel, la cifra global de hematíes o el grado depercepción visual del observador. En general, no suele reco-nocerse hasta que la cifra de PaO2 se halla por debajo de 40-50 mmHg (5,3-6,7 kPa). La hipoxemia crónica se acompañade apatía, falta de concentración y respuesta lenta a los di-versos estímulos; las manifestaciones cardiovasculares sonmínimas, aunque se pueden reconocer signos y síntomas

propios de hipertensión pulmonar y cor pulmonale. Con fre-cuencia se asocia a poliglobulia.

Las manifestaciones clínicas de la hipercapnia dependende la rapidez de su instauración. Cuando lo hace de formaaguda predominan los trastornos del SNC: desorientacióntemporospacial, somnolencia, obnubilación, coma e, inclu-so, muerte. Las manifestaciones cardiovasculares son muchomás variables y están condicionadas por el grado de vaso-constricción, secundaria a la activación generalizada del sis-tema simpático, o de vasodilatación, propia de los efectos lo-cales de la acumulación del CO2. En general, son patentes lasudación facial y antetorácica profusa y la taquicardia, mien-tras que las cifras de presión arterial pueden ser variables.Por el contrario, la hipercapnia de evolución crónica puedepresentarse sin manifestaciones clínicas. Así, numerosos pacientes con valores de PaCO2 superiores a 60 mmHg (7,9 kPa) presentan una calidad de vida aceptable. De todosmodos, no es extraño que manifiesten cefaleas y somnolen-cia, síntomas propios del efecto vasodilatador del CO2 sobre
la circulación cerebral, y que aparezca flapping tremor.
Clasificación

La clasificación de la insuficiencia respiratoria puede esta-blecerse atendiendo a criterios clinicoevolutivos (aguda ocrónica), al mecanismo patogénico subyacente (por dese-quilibrios en las relaciones V

.A/Q

.o hipoventilación alveolar)

o a sus características gasométricas (hipercápnica o hipoxé-mica). De acuerdo con la evolución de la insuficiencia respi-ratoria, ésta puede clasificarse en aguda (IRA) y crónica(IRC), según la forma de presentación clínica y las caracterís-ticas individuales de cada paciente. Sin embargo, esta clasifi-cación no tiene en cuenta si existe hipoxemia sola o asocia-da a hipercapnia. La IRA suele presentarse en pacientespreviamente sanos y su ejemplo más representativo lo consti-tuye el edema pulmonar no cardiogénico o síndrome de dis-trés respiratorio del adulto (SDRA), en el que una amplia va-riedad de enfermedades extrapulmonares o intrapulmonarescausan alteraciones de la permeabilidad capilar pulmonar.

721

aumentado, aunque sin alcanzar los valores que se observa-

NEUMOLOGÍA

Insuficiencia respiratoria

CON HIPERCAPNIA SIN HIPERCAPNIA

Con parénquimapulmonar sano

Con parénquimapulmonar patológico

Enfermedades pulmonares

crónicas

Enfermedades pulmonares agudas

Localizadas Difusas:edema pulmonar

CardiogénicoNo cardiogénico (o SDRA)

NeumoníaTromboembolia pulmonar aguda

EPOCAgudización grave del asmaEnfermedades intersticiales difusas del pulmónEnfermedades vasculares crónicas del pulmón

EPOCAgudización grave del asma

Intoxicación por sedantes del SNCEnfermedades neuromuscularesObstrucciones de la vía aérea principal

Fig. 5.16. Clasificación de la insuficiencia respiratoria. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; SDRA: síndrome de distrés respiratorio

Por el contrario, la IRC implica la existencia de una enferme-dad previa, suficientemente prolongada para que el organis-mo haya puesto en marcha una serie de medidas de com-pensación hasta el punto de hacer compatible esta situacióncon el desarrollo de una calidad de vida casi normal. En mu-chas ocasiones, estos pacientes refieren una sintomatologíamínima e, incluso, la exploración física puede ser normal.Sólo las determinaciones de los gases en sangre arterial pon-drán de manifiesto la existencia de cifras relativamente redu-cidas de PaO2, por lo general entre 50 y 60 mmHg (6,7 y 8 kPa), con valores de PaO2 variables entre 50 y 60 mmHg.Ejemplos representativos de IRC son la enfermedad pulmo-nar obstructiva crónica (EPOC) y las diversas enfermedadespulmonares difusas intersticiales, en las que la historia natu-ral de la insuficiencia respiratoria se desarrolla en el curso devarios años. En estos casos, el organismo vive en un estadode equilibrio inestable que puede romperse en cualquiermomento por múltiples causas, provocando entonces losepisodios de descompensación aguda de la IRC, situaciónclínica mucho más grave que la IRC compensada y estable.No obstante, dado que la insuficiencia respiratoria se definepor las anomalías en la PaO2 y/o PaCO2, se la ha clasificadopor conveniencia en dos grandes grupos, según que la hipo-xemia se asocie o no a hipercapnia (fig. 5.16). A su vez, cadauno de ellos puede subdividirse en varios subgrupos deacuerdo con el mecanismo patogénico subyacente.

La insuficiencia respiratoria hipercápnica puede presentarseen un parénquima pulmonar sano o, por el contrario, en unparénquima patológico con anomalías estructurales difusasdesarrolladas a lo largo de varios años. La insuficiencia respi-ratoria hipercápnica con pulmón sano suele denominarsetambién insuficiencia ventilatoria, puesto que en su base sehalla siempre implicado un defecto en el aparato eliminadorde CO2, es decir, en la ventilación propiamente dicha; sin em-bargo, esta denominación puede inducir a error al ser con-fundida con el concepto de alteración ventilatoria de natura-leza obstructiva, restrictiva o mixta. Por el contrario, lainsuficiencia respiratoria no hipercápnica implica siempre laexistencia de parénquima pulmonar patológico. En la formahipercápnica con parénquima pulmonar sano destaca el he-

del adulto.

722

cho de que la V.E esté reducida, el gradiente alveoloarterial

de O2 sea normal y la PaO2 se eleve fácilmente tras la adminis-tración de O2 al 100%, ya que se halla determinada por la hi-poventilación alveolar. Puede deberse a numerosas causas,que cursan de forma aguda (intoxicación por sobredosis desedantes) o crónica. En contraposición a esta última, en la in-suficiencia respiratoria hipercápnica con pulmón patológicola V

.E está conservada o incluso aumentada, el gradiente alve-

oloarterial de O2 se halla elevado y la administración de O2 al100% eleva considerablemente los valores de PaO2. En estecaso, el mecanismo fisiopatológico corresponde al desequili-brio acusado en las relaciones V

.A/Q

.pulmonares, el cual se

halla presente en la gran mayoría de las enfermedades pul-monares crónicas que cursan con obstrucción generalizadade las vías respiratorias, en particular la EPOC y los cuadrosde agudización del asma bronquial.

La insuficiencia respiratoria sin hipercapnia puede subdivi-dirse en tres subgrupos, atendiendo sobre todo a las caracte-rísticas clinicopatológicas de la enfermedad causal. Por unlado se sitúan todas las entidades que cursan de forma agu-da, ya sean localizadas, como las neumonías graves o latromboembolia pulmonar aguda, o más difusas, como elSDRA. En ambos casos, el mecanismo patogénico puede sermixto ya que se combinan el shunt y los desequilibrios en lasrelaciones V

.A/Q

.. El shunt es el mecanismo predominante en

el SDRA, mientras que ambos factores se combinan en losotros dos cuadros clínicos según su gravedad y fase evoluti-va. En estas dos entidades, siempre de presentación aguda,la V

. E está muy elevada, existe hipocapnia y el gradiente al-

veoloarterial de O2 está muy aumentado. Si el shunt es inten-so, la respuesta de la PaO2 a la administración de O2 al 100%será nula o muy discreta. Frente a estos dos tipos de insufi-ciencia respiratoria sin hipercapnia, cabe reconocer una ter-cera variedad que incluye una amplia gama de enferme-dades pulmonares crónicas en las que la insuficienciarespiratoria puede presentarse de forma crónica o aguda yen la que el mecanismo fundamental corresponde a un dese-quilibrio profundo en las relaciones V

.A/Q

.. En estos casos, la

V.

E es normal o alta, el gradiente alveoloarterial de O2 está

ban en las otras dos variedades de insuficiencia respiratoriano hipercápnica, y la PaO2 se incrementa manifiestamentecuando se administra O2 al 100%. Aquí se deben incluir la IRA y la IRC de la EPOC que no retienen CO2, la IRA de laagudización grave del asma bronquial y, en general, la IRCde las enfermedades intersticiales difusas pulmonares y detoda una amplia variedad de enfermedades vasculares pul-

TABLA 5.19. Causas de insuficiencia respiratoria hipercápnicacon parénquima pulmonar sano

Ausencia de actividad de los centros respiratoriosSobredosis de medicamentos: sedantes, barbitúricos, opiáceosLesiones del SNC: traumatismos craneales, poliomielitisMixedemaHipoventilación alveolar primaria (síndrome de apneas

durante el sueño)

Enfermedades neuronales y de las vías nerviosasAgudas: síndrome de Guillain-Barré, poliomielitis, tétanosCrónicas: esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson,

poliomielitis

Enfermedades de la placa neuromotora: miastenia grave,botulismo, agentes curarizantes, aminoglucósidos

Enfermedades musculares: enfermedades de la neurona motora,distrofias en general, polimiositis, hipofosfatemia,hipopotasemia, parálisis diafragmática, síndrome de fatigamuscular respiratoria

Enfermedades de la caja torácica: cifoscoliosis, traumatismostorácicos, fibrotórax, otras deformidades (quirúrgicas o médicas)

Obstrucciones de la vía respiratoria principal

Otras causas: hemodiálisis

una buena anamnesis ayuda a perfilar correctamente estaentidad. La hipoxemia y la hipercapnia de estos pacientessuelen presentarse transitoriamente durante el sueño, en lasfases de apnea, lo que puede provocar arritmias cardíacas yaumentos pasajeros de la presión arterial.

Entre los trastornos neuromusculares generalizados no sehará referencia a ninguna enfermedad en particular, ya queen los apartados correspondientes a las enfermedades neuro-musculares se proporciona una descripción más detallada.Sin embargo, merece destacarse el concepto de fatiga o debi-lidad muscular respiratoria, que se define como la falta de ca-pacidad de los músculos respiratorios inspiratorios (diafrag-ma e intercostales) necesaria para mantener una ventilaciónadecuada. Esta circunstancia, que implica el fallo en el fuelleosteomuscular de la caja torácica, puede causar hipercapniaen la EPOC, probablemente en las formas más graves delasma bronquial, en determinados trastornos neuromuscula-res y en una amplia gama de situaciones clínicas, como pue-de ser el shock cardiocirculatorio. La simple inspección clíni-ca puede orientar el diagnóstico al observar el movimientoparadójico de la musculatura abdominal durante la inspira-ción (retracción en lugar de protrusión) o la retracción ester-nal inspiratoria, hallazgos generalmente asociados a taquip-nea. Es recomendable la medición de la capacidad vital(VC) y de la presión inspiratoria máxima (PIM), parámetrosindicativos de la intensidad y la gravedad del fallo ventila-torio.

En cuanto a las enfermedades de la caja torácica, entre lasque cabe incluir las deformaciones toracovertebrales o las le-siones extensas de la pleura (quirúrgicas o médicas), la sim-ple exploración física y la radiografía facilitan de forma nota-ble el diagnóstico. En muchas de estas enfermedades, lainsuficiencia respiratoria suele aparecer de forma aguda acausa del propio trastorno muscular (síndrome de Guillain-Barré) o por complicaciones sobreañadidas de origen pul-monar (distrofias) o yatrógeno (como puede ocurrir en lamiastenia grave). En otros casos cursa de forma crónica.Debe señalarse que en los traumatismos torácicos es muy fre-cuente que coexistan contusión y atrición del parénquimapulmonar circundante, lo que determinará que la insuficien-cia respiratoria presente más de un mecanismo de hipoxe-mia. Por otra parte, la cronicidad de la mayoría de estas enfermedades facilita la presentación de infecciones pulmo-nares repetidas que, a la larga, pueden lesionar el parénqui-ma pulmonar y, por tanto, provocar desequilibrios en las re-laciones V

.A/Q

..

Las obstrucciones de la vía respiratoria principal, casi siem-pre de instauración aguda, son particularmente graves en elniño y el adolescente joven, en los que el diámetro de dichavía es más reducido y, por tanto, más vulnerable. La caracte-rística semiológica principal consiste en la auscultación delestridor, que a menudo se asocia a aleteo nasal, tiraje inter-costal, empleo desproporcionado de la musculatura respira-toria accesoria y, en ocasiones, movimientos paradójicos to-racoabdominales (véase Enfermedades obstructivas de lasvías aéreas).

Por último, cabe citar la hemodiálisis como causa de hipo-ventilación alveolar, que provoca hipoxia alveolar secunda-ria a la disminución de la producción de CO2 (ya que éste seelimina, en parte, por la membrana del dializador). Esta re-ducción de la producción de CO2 determina la reducción dela V

.E sin que se asocie hipercapnia. Dado que se trata, por

tanto, de una hipoventilación alveolar que cursa con hipoxe-mia pero sin hipercapnia, situación prácticamente única enfisiopatología respiratoria, suele denominarse hipopnea.

Tratamiento. La insuficiencia respiratoria hipercápnica conpulmones sanos más frecuente es la provocada por la sobre-dosis de sedantes o de opiáceos. En estos casos, las manifes-taciones clínicas y neurológicas, en particular el grado decoma, guiarán la pauta terapéutica. Dado que la insuficien-cia respiratoria se debe a la sedación del control de la venti-lación, puede estar indicada la ventilación mecánica sin em-


monares crónicas.

Insuficiencia respiratoria hipercápnica con parénquima pulmonar sano

Causas y cuadro clínico. En la tabla 5.19 se incluyen lasprincipales causas, que pueden localizarse en el SNC, las víasnerviosas y medulares descendentes, la placa neuromotora,los músculos respiratorios o la caja torácica osteomuscular.También puede ser secundaria a obstrucciones graves de lavía respiratoria principal (laringe, tráquea). Si bien la des-cripción detallada de cada una de estas entidades se hallafuera del contexto de este capítulo, se señalan aquellas quetienen más interés en la práctica diaria.

En primer lugar cabe citar la insuficiencia respiratoria hi-percápnica secundaria a la intoxicación por sobredosis ex-cesiva de sedantes u otros preparados que reduzcan la ac-tividad del SNC. El cuadro neuropsíquico varía según lacantidad y el tipo de fármaco ingerido y comprende desde la simple somnolencia u obnubilación hasta el coma profun-do con grave compromiso de las funciones vitales. Si se aso-cia ingesta alcohólica excesiva, la situación clínica será toda-vía más grave. A menudo cursa con la reducción o lapérdida de los reflejos (deglución, vómito, tos), con disminu-ción generalizada del tono muscular y anomalías de la activi-dad mucociliar y del transporte de partículas en las vías aére-as, lo que facilita la aspiración de material gástrico y puedeocasionar una neumonía por aspiración. En estos casos, noes extraño que coexista un mecanismo adicional de hipoxe-mia en el que, al shunt y a los desequilibrios en las relacio-nes V

.A/Q

., se añade la hipoventilación alveolar primitiva.

Otra entidad de gran interés es la hipoventilación alveolarprimaria ligada al síndrome de apneas durante el sueño (véa-se Síndrome de apneas durante el sueño). Hay que destacarla importancia de sus manifestaciones clínicas, puesto que

723

NEUMOLOGÍA

TABLA 5.20. Oxigenoterapia: principales formas de administración

En un paciente con ventilación espontáneaDe flujo alto (FiO2 predeterminada, independiente de la V

.E

del paciente)Mascarillas basadas en el efecto Venturi (FiO2 = 24, 28, 35

y 40%)De flujo bajo (FiO2 variable, dependiente de la V

.E

del paciente)Lentillas nasales (FiO2 aproximada = 24-40%)Cánulas nasales (FiO2 aproximada = 24-40%)"Mascarillas simples (con reservorio o sin éste)

(FiO2 aproximada = 40-80%)En un paciente sin ventilación espontánea

Ventilación mecánica (FiO2 precisa y regulable = 21-100%)

FiO2: fracción inspiratoria de oxígeno; V.E: ventilación minuto.

plear FiO2 elevadas. Es aconsejable, además, instaurar todaslas medidas que faciliten la eliminación rápida del medica-mento ingerido, como el lavado gástrico, la perfusión deabundantes líquidos para forzar la diuresis y, en algunas si-tuaciones, la hemodiálisis. Como medidas adicionales sedebe tratar la acidosis metabólica, si ésta se manifiesta, y, enalgunos casos, administrar un antídoto (naloxona para lassustancias opiáceas). En ningún caso están indicados los es-timulantes respiratorios (analépticos). En el supuesto de queel paciente no esté comatoso y que su ventilación espontá-nea sea suficiente, se recomienda instaurar oxigenoterapiacon mascarilla de flujo alto al 24% (tabla 5.20) o cánula nasal (a 1 L/min) y controlar que la vía respiratoria se man-tenga libre.

En los pacientes con síndrome de apneas durante el sueñose han planteado diversas estrategias terapéuticas (véase Sín-drome de apneas durante el sueño).

En los casos de IRA asociada a trastornos neuromuscularespuede ser obligada la ventilación mecánica. Si se trata deuna IRC, en la que casi siempre se asocian alteraciones de las relaciones V

.A/Q

., se seguirá también la misma pauta

que en los pacientes con insuficiencia respiratoria hipercáp-nica con pulmones patológicos. El empleo reciente de laventilación mecánica no invasiva por vía nasal parece alber-gar alternativas terapéuticas muy favorables.

Por último, en enfermedades con obstrucción grave de lavía respiratoria principal, las primeras medidas consisten enmantener libre dicha vía, administrar O2 con mascarilla deflujo elevado (al 24-28%) o lentillas nasales (a 1 L/min) y ga-rantizar una ventilación adecuada. Si se trata de un cuerpoextraño, debe practicarse una broncoscopia, mientras quelas compresiones extrínsecas son casi siempre quirúrgicas.En los casos con gran edema e inflamación locales, la admi-nistración de glucocorticoides intravenosos a dosis elevadas

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diaria. Por lo general se trata de pacientes con una larga histo-

724

ria y valores del FEV1 inferiores a 1 L, en los que se asocian,además, atrapamiento gaseoso, hiperinsuflación pulmonar yreducción más o menos discreta de la capacidad de transfe-rencia del CO (DLCO). Clínicamente cursan con tos, expecto-ración y disnea de grado variable. La insuficiencia respirato-ria puede presentarse de forma aguda (IRA), como episodioaislado o no en el contexto de la historia natural de su enfer-medad pulmonar, o de forma crónica (IRC) permanente.

Factores desencadenantes (o agravantes). Aunque nosiempre están presentes, se han descrito numerosos factoresque pueden actuar solos o combinados, entre los que mere-cen señalarse los siguientes:

Infecciones pulmonares. Están causadas por agentes bacte-rianos, entre los que destacan el Streptococcus pneumoniae,

l Haemophilus influenzae, la Branhamella catarrhalis y la hlamydia pneumoniae. El papel de otros gérmenes gramne-ativos y de los agentes víricos es insuficientemente conoci-o hasta ahora. Pueden cursar como un resfriado común,on fiebre o sin ella, que ocasiona aumento de la tos y la ex-ectoración, a veces purulenta, sibilancias y disnea. Estospisodios, que pueden repetirse varias veces a lo largo delño, limitan aún más las defensas locales del árbol bronquial aumentan el grado de obstrucción generalizada de las víasspiratorias. En este apartado cabe también incluir las infec-

iones más graves, del tipo de las neumonías.Tabaco y factores ambientales o de contaminación urbana

industrial. Su importancia es mayor cuando se asocian a losnteriores. El mantenimiento del hábito tabáquico no sóloace progresar la enfermedad de base, sino que limita la efi-acia de muchas medidas terapéuticas, por lo que siemprecilita la aparición de la insuficiencia respiratoria.Intervenciones quirúrgicas. Los procedimientos abdomina-

s o torácicos limitan aún más el grado de incapacidad fun-ional ventilatoria preexistente.

Neumotórax y fracturas costales. Desestabilizan el frágilquilibrio previo. La osteoporosis senil, en ocasiones agrava-a por el empleo prolongado de glucocorticoides, represen- un factor de riesgo adicional en la aparición de estas frac-ras.Insuficiencia cardíaca izquierda y tromboembolia pulmonar.

l tratarse de pacientes de edad avanzada, en ocasiones conipertensión arterial, arteriosclerosis, diabetes mellitus utros factores (entre ellos la propia insuficiencia ventricularerecha), no es infrecuente que se produzca el fallo súbitoel ventrículo izquierdo. De igual manera, la frecuencia deombosis venosas profundas puede ser elevada (hasta el0%) y originar, a veces, la aparición de embolias pulmona-s. En estos casos resulta particularmente llamativo el des-

enso rápido de la hipercapnia motivado por el estímuloentilatorio del accidente vascular pulmonar.

Fatiga o debilidad muscular respiratoria (diafragma e inter-costales). La limitación funcional que ésta produce resultatodavía más comprometida por la hiperinsuflación pulmonarasociada y la anulación prácticamente completa de la activi-dad del diafragma; a veces, esta situación puede desencade-narse o agravarse por la administración de aminoglucósidoso polimixinas, por el déficit de fósforo o por fallo cardiocir-culatorio asociado.

Empleo de sedantes hipnóticos o barbitúricos. Su accióndepresora sobre el SNC entraña un grave riesgo de hipoventi-lación alveolar con paro ventilatorio súbito. Por esta razón,dichos fármacos están formalmente proscritos en los pacien-tes con broncopatía crónica avanzada.

Oxigenoterapia incontrolada mediante el empleo de FiO2

elevadas. Se trata de enfermos habituados a convivir concierto grado de hipoxemia e hipercapnia, que mantienen untrabajo respiratorio elevado gracias al estímulo ventilatoriode la hipoxemia sobre los quimiorreceptores periféricos. Elequilibrio ácido-básico se mantiene compensado y, al estarreducida la eliminación renal de bicarbonatos, el pH delLCR no se acidifica, con lo que los quimiorreceptores centra-les, sensibles a las variaciones de los H+, tampoco son esti-

(metilprednisolona, 1 g) resulta muy eficaz.

Insuficiencia respiratoria hipercápnica con parénquima pulmonar patológico

Este tipo de insuficiencia respiratoria hipercápnica se ca-racteriza porque el parénquima pulmonar está alterado y esincapaz de eliminar adecuadamente el CO2. El mecanismo fi-siopatológico consiste en el desequilibrio de las relacionesV.A/Q

.pulmonares, aunque en diversas circunstancias clínicas

coexiste el de hipoventilación alveolar. Los ejemplos más re-presentativos son la EPOC y las bronquiectasias generaliza-das. La silicosis y la tuberculosis pulmonar residual extensapueden complicarse también con este tipo de insuficienciarespiratoria. Asimismo, ésta puede estar causada por el 10%de las formas graves de agudización del asma bronquial.

Insuficiencia respiratoria en el paciente con EPOCEs la insuficiencia respiratoria más frecuente en la práctica

mulados. Al administrar O2, sobre todo con fracciones inspi-ratorias moderadamente elevadas (superiores al 24%), cesael estímulo periférico de la hipoxemia y disminuye la ventila-ción. La retención de CO2 aumenta progresivamente, hastaabocar a una situación de extrema gravedad conocida comonarcosis hipercápnica.

Factores metabólicos. La fiebre o la sepsis generalizada au-mentan la actividad metabólica, con elevación del consumode O2 y de la producción de CO2. Por este mismo motivo es-tán contraindicados los fármacos estimulantes del centro res-piratorio. Los diuréticos, en particular los tiazídicos, o las pér-didas incontroladas de potasio y cloro pueden ser causa dealcalosis metabólica que provoque retención de CO2. Deter-minadas dietas, con elevado contenido calórico en hidratosde carbono, pueden también contribuir a agravar la hiper-capnia. Merece destacarse que el empleo abusivo de bronco-dilatadores betadrenérgicos selectivos puede aumentar des-mesuradamente el consumo de O2.

Cuadro clínico. Los signos y síntomas dependen del gradode hipoxemia e hipercapnia y de su carácter agudo o cróni-co. Sin embargo, la diferenciación entre IRA aislada o agudi-zada sobre una IRC es bastante sutil y difícil en la prácticaclínica. De hecho, el índice más útil para determinar el gradode agudización de la insuficiencia respiratoria en estos pa-cientes consiste en la comparación de su gasometría arterialactual con los resultados de determinaciones anteriores. Enmuchos casos, una historia de aumento progresivo de ladisnea, dificultad en la expectoración, confusión intelectualy somnolencia, desorientación temporospacial e, incluso,coma, asociada a unos valores gasométricos y del equilibrioácido-básico muy deteriorados, será suficiente para estable-cer el diagnóstico de IRA. Por otra parte, esta sintomatologíaes difícil de separar de la correspondiente a la enfermedadpulmonar de base: existe disnea de esfuerzo o de reposo, tosgeneralmente productiva, cianosis en ocasiones, taquicardiamoderada y, casi siempre, cefaleas. Dado que el pacientepuede tener una calidad de vida aceptable, sólo la determi-nación de los gases en sangre arterial evidenciará la existen-cia de insuficiencia respiratoria. En este punto es importanterecordar que no existe correlación entre las cifras de PaO2 oPaCO2 y los valores espirométricos, en particular el FEV1 o elcociente FEV1/FVC%.

Cuando esta aparente estabilidad clínica de la IRC se rom-pe por cualquier factor desencadenante, o incluso sin causaaparente, sobrevienen los episodios de IRA. En esta situacióncabe reconocer las manifestaciones propiamente respirato-rias, las cardiovasculares y las neurológicas. Entre las respira-torias destaca el empeoramiento de la disnea, que suele serde reposo y ante esfuerzos mínimos, con aumento de la tos y de la expectoración o, a veces, con imposibilidad de ésta;no es infrecuente la audición espontánea de sibilancias; enla exploración física se comprueban cianosis, con piel ca-liente y sudorosa, taquipnea, tiraje intercostal e incoordina-ción toracoabdominal con irregularidades del patrón ventila-torio. La auscultación del tórax puede revelar desde laausencia de todo ruido respiratorio (por el atrapamiento ga-seoso) hasta roncus y sibilancias generalizados.

Entre las manifestaciones cardiovasculares destaca la pre-sencia de taquicardia sinusal o de arritmias cardíacas, en ge-neral de origen supraventricular (fibrilación auricular), e hi-pertensión arterial que, a veces, puede originar hipotensiónsi la hipercapnia es muy acentuada. La presencia de pulsoparadójico no es infrecuente a causa del gran aumento de lapresión intratorácica que compromete el retorno venoso. Elreflujo hepatoyugular, la quemosis conjuntival, la hepatome-galia blanda, lisa y dolorosa, los edemas maleolares o en laspartes declives (si el paciente está encamado) y la ausculta-ción apagada de los tonos cardíacos serán indicativos de in-suficiencia cardíaca derecha congestiva (cor pulmonale).

Por último, existen manifestaciones neuropsíquicas, condesorientación temporospacial, confusión e incapacidad in-telectual, y trastornos de la conducta (apatía o agresividad)

y de la conciencia (somnolencia, obnubilación, estupor ocoma). Pueden presentarse fasciculaciones musculares loca-lizadas, edema de papila y, sobre todo, flapping tremor, quese provoca fácilmente solicitando al paciente que extiendalos dedos o forzando su extensión mientras que se le sujetanlos brazos durante unos segundos. Otros signos y síntomasde interés suelen ser la oliguria de origen mixto, cardíaco yrenal (se ha descrito la reducción del filtrado glomerular y de eliminación de sodio y agua), y la distensión abdominalcon estreñimiento, meteorismo, lengua saburral y anorexia;en ocasiones puede presentarse íleo paralítico secundario alos trastornos hidroelectrolíticos. La radiografía de tórax reve-lará los signos propios de la enfermedad respiratoria subya-cente (EPOC, bronquiectasias, silicosis, tuberculosis resi-dual), a los que se asociarán los de la insuficiencia cardíacay la hipertensión pulmonar, así como los correspondientes alos factores desencadenantes que puedan tener traducciónradiográfica (neumonía, neumotórax, derrame pleural). Enel ECG pueden observarse sobrecarga e hipertrofia de las ca-vidades derechas, signos de bloqueo, preferentemente de larama derecha, y posibles trastornos del ritmo cardíaco. En la analítica destaca la poliglobulia, que resulta enmascarada,a veces, por el aumento proporcional de volumen plasmáti-co. A menudo se comprueban aumento del BUN y trastornoselectrolíticos, con hiponatremia, hiperpotasemia o hipopota-semia e hipocloremia.

Tratamiento de la IRA. Cuando aparecen signos de empeo-ramiento en un paciente que padece una enfermedad respi-ratoria crónica, debe iniciarse (o, en su caso, reforzarse) eltratamiento con broncodilatadores, antibióticos, glucocorti-coides y otras medidas terapéuticas detalladas para estos pa-cientes (véase Enfermedades obstructivas de las vías aéreas).Este tratamiento permite revertir muchos de los casos de in-suficiencia respiratoria, pero, si no da resultado o se ha ins-taurado tardíamente, el enfermo debe ser trasladado al hos-pital, donde puede llegar en situación crítica.

Es evidente que, ante el riesgo de paro respiratorio, debeprocederse con rapidez a la intubación endotraqueal y laayuda ventilatoria. No obstante, en muchos casos, si puedecontrolarse la evolución, no será necesario llegar a esta me-dida, y es sorprendente la mejoría que se aprecia al cabo deunos minutos de oxigenoterapia. Si la situación clínica lo per-mite, se debe procurar obtener una muestra de sangre arte-rial en condiciones basales, ya que de esta forma se podránvalorar mejor los resultados terapéuticos; la obtención deesta muestra nunca es una razón válida para retrasar el co-mienzo de la oxigenoterapia, si ésta se considera indicada.

Al mismo tiempo que se practica la primera gasometría, seextrae sangre para la determinación de hematócrito, fórmulay recuento leucocitario, BUN y electrólitos y se efectúan unaradiografía simple de tórax y un ECG. Entre tanto deben reali-zarse la anamnesis (la mayoría de las veces a través de los fa-miliares) y la exploración física completa.

Debe intentarse buscar la causa desencadenante de la agu-dización, la cual muchas veces escapará a las posibilidadesterapéuticas (resfriado, viriasis), pero, en otras, su tratamien-to (p. ej., el drenaje de un neumotórax espontáneo) propor-cionará resultados espectaculares. Es conveniente ya desdeel principio colocar una vía intravenosa, preferentemente uncatéter, que permita medir la presión venosa central (PVC) y,en caso necesario, iniciar el tratamiento adecuado.

Las medidas terapéuticas dependerán de la gravedad delpaciente. Si la ventilación espontánea es suficiente y se con-serva una orientación temporospacial correcta, se seguirá elsiguiente tratamiento:

Oxigenoterapia. Siempre está indicada. Dado que el meca-nismo fisiopatológico de la hipoxemia es el resultado delprofundo desequilibrio en las relaciones V

.A/Q

.(a menos que

la situación se haya agravado por una neumonía, en cuyocaso coexistirá el mecanismo de shunt), al que también pue-de asociarse el de hipoventilación alveolar, será suficienteun pequeño aumento de la FiO

2 para que la PaO2 se eleve de


725

NEUMOLOGÍA

100

80

60

40

20

•

••A

Y

V

SO

2(%

)

20 40 60 80 100pO2 (mmHg)

Aire espirado

Aire inhalado

Oxígeno

Mascarilla Oxígeno

Aire ambienteinhaladoAire espirado

Fig. 5.18. Diagrama representativo de una mascarilla tipo Venturi.La entrada de O2 en chorro (jet) (de flujo alto) por el orificio estrechoprovoca una presión negativa que aspira el aire ambiente (inhalado)y favorece la mezcla (FiO2, 24, 28, 35 o 40%) deseada. Cada mascari-lla tiene indicado el flujo (caudal) de O2 para la FiO2 correspondiente.

Fig. 5.17. Curva de disociación de la oxihemoglobina. En el eje deordenadas se representa la saturación (SO2) y en el de abscisas, lapresión parcial de O2 (pO2). A: punto arterial (pO2, 100 mmHg: SO2,95,5%); V: punto venoso (pO2, 40 mmHg; SO2, 75%); Y: punto figurati-vo de un paciente con insuficiencia respiratoria después de una oxige-noterapia correcta que aumenta la pO2 a niveles cuya SO2 oscila alre-dedor del 90% (“zona segura”). Los pacientes con insuficienciarespiratoria grave presentan una pO2 a nivel del punto V o inferior(“zona peligrosa”) en la que pequeños cambios de la pO2 se traducenen grandes variaciones de la SO2, con repercusiones significativas enel contenido arterial de O2 y, en consecuencia, en el aporte de O2 a lostejidos.

forma adecuada. El objetivo práctico de toda oxigenotera-pia, en principio, debe ser moderado, ya que lo importantees sacar a la PaO2 de la “zona peligrosa” (fig. 5.17) (donde lasaturación de la oxihemoglobina está muy limitada y, enconsecuencia, el aporte de O2 a los tejidos, reducido) situa-da por debajo de los 40 mmHg (5,3 kPa) y llevarla a una mássegura, alrededor de los 60 mmHg (8 kPa) (donde la satura-ción garantiza ya el aporte óptimo de O2 a los tejidos deaproximadamente el 90%). Al respecto debe recordarse quela curva de disociación de la oxihemoglobina se desplazaráhacia la derecha o la izquierda, según los valores del pH, laPaCO2 y la temperatura. La desviación hacia la derecha favo-rece la mayor liberación de O2 a los tejidos (mayor aporte deO2) al aumentar la pO2, mientras que este aporte de O2 estáreducido cuando la desviación es hacia la izquierda. Por elcontrario una FiO2 con concentraciones demasiado elevadasserá contraproducente y conducirá, casi con toda seguridad,a la narcosis hipercápnica. En este tipo de insuficiencia respi-ratoria la oxigenoterapia podría administrarse a flujo bajo (1-3 L/min), mediante cánula nasal o bien mascarilla simple(que no regula la FiO2). Sin embargo, cualquiera de estosmétodos de administración de O2 es peligroso por cuanto de-pende no sólo de la FiO2 que se aporte, sino también de lascondiciones ventilatorias del paciente. Por ejemplo, un cau-dal sostenido de O2 de 2-3 L/min puede permitir una FiO2 del28% en pacientes con una V

. E de 12 L/min, pero aquélla será

del 40% si la V.

E se reduce a 5 L/min. La FiO2 del 24% es rela-tivamente bien tolerada por la mayoría de estos pacientes;sin embargo, la FiO2 del 40% será perjudicial y puede causardepresión ventilatoria en el plazo de pocas horas. Además,debe tenerse en cuenta que: a) a medida que la ventilacióndel paciente se reduce, la FiO2 aumenta, con lo que se vacreando un círculo vicioso peligroso; b) el personal sanitarioauxiliar no conoce por lo general estos detalles, por lo quepuede manipular incorrectamente el caudal de O2 (sobretodo elevándolo), y c) la mayoría de los caudalímetros co-

726

merciales son poco fiables, sobre todo por debajo de los 3 L/min. Por esta razón, el aporte de O2 que ofrece mayor se-guridad en estos pacientes es el suministrado por mascarillasde flujo alto con una FiO2 predeterminada y sostenida, basa-das en el efecto Venturi, de las que existen varios tipos queproporcionan mezclas de O2 al 24, 28, 35 o 40% (fig. 5.18). Sedebe empezar con FiO2 del 24% (a 4 L/min) y vigilar al pa-ciente para asegurar que ésta sea continuada; hay que esti-mular la eliminación de secreciones bronquiales y recomen-dar al paciente que se relaje y que enlentezca al máximo surespiración. Media hora después debe practicarse una nuevagasometría para saber cuál es la respuesta individual. Unarespuesta favorable implica, en general, una elevación de laPaO2 de 20-25 mmHg (2,7-3,3 kPa) [p. ej., de 35-45 a 55-65mmHg (4,7 a 7,3-8,7 kPa)], a la que siempre se asocia unaelevación de la PaCO2 de 10-15 mmHg (1,3-1,9 kPa) (a causadel descenso discreto de la V

. E siempre obligado). Sin em-

bargo, aunque se vigilen cuidadosamente todos estos deta-lles, es posible que el paciente presente una elevación de laPaCO2 superior a la estimada, debido a que su ventilación seha deprimido en exceso y no ha podido tolerar estas cifrasreducidas de FiO2 o a que las abundantes secreciones bron-quiales no pueden eliminarse convenientemente, de formaque la oxigenoterapia resulta ineficaz. Una alternativa válidaa la mascarilla Venturi en la práctica diaria la constituyen laslentillas nasales (a un débito nunca superior a 1 L/min), yaque no suelen provocar depresión ventilatoria (a pesar deser de flujo bajo) y son mejor toleradas por el paciente, quepuede moverse con mayor comodidad y comer y beber sinnecesidad de retirarlas; además, evitan la formación de esca-ras y erosiones cutáneas en las zonas de mayor contacto. Elcatéter nasal (a 1 L/min) no es tan aconsejable, ya que sueleser más incómodo y la presencia de secreciones bronquialesabundantes y viscosas puede obliterar parcial o totalmentesu luz, con lo que la FiO2 no será fiable. Si la PaCO2 empiezaa ascender de manera progresiva, no debe suprimirse, ni si-quiera de forma transitoria, la oxigenoterapia. La supresiónbrusca del O2 determinaría la reducción instantánea de lapO2 alveolar, con la consiguiente agravación de la hipoxia ti-sular, que no se acompañaría de la eliminación tan rápidadel CO2 acumulado (el paciente mantiene todavía la V

.E re-

ducida). Debe recordarse que la gravedad de la situación clí-nica depende de la hipoxemia y también del grado de hiper-

broncodilatadores, merecen señalarse el empleo prioritario

capnia y acidosis acompañantes. Por igual motivo, la oxige-noterapia intermitente está totalmente contraindicada. Paradescartar su nocividad se la ha comparado con la absurda si-tuación de reanimar a un ahogado alternando las maniobrasde reanimación con la reinmersión intermitente.

En estas situaciones se debe mantener el estado de vigiliadel paciente e insistir en una fisioterapia eficaz para facilitarla eliminación de las secreciones y mantener la misma FiO2

del 24%, verificando que no se produzca el aumento indebi-do de dicha fracción. En todo caso, puede reducirse el débi-to de O2 (p. ej., a 2 L/min), pero nunca suprimirse. Si a pesarde todo el paciente sigue empeorando, hay que plantearse laposibilidad de la ventilación mecánica, decisión que debetomarse sopesando la calidad de vida que tenía el pacienteantes de su descompensación y el estadio evolutivo de su en-fermedad pulmonar crónica. La ventilación mecánica tam-bién está indicada cuando el enfermo presente gran agita-ción psicomotriz, que imposibilita la aplicación de lasmedidas de oxigenoterapia descritas. En este sentido merecedestacarse que, junto a las medidas de ventilación mecánicatradicionalmente invasiva, orotraqueal o endotraqueal, seestá explorando en la actualidad el empleo de la ventilaciónno invasiva que parece ofrecer ventajas considerables.

Humidificación, fisioterapia, aspiración de secreciones yventiloterapia. El valor de la humidificación mediante fluido-terapia reside, por un lado, en que disminuye los efectos dela sequedad del O2 y, por otro, en que reduce la viscosidadde las secreciones bronquiales, que suelen ser muy espesas yadherentes. Los yoduros, las enzimas y los mucolíticos pro-porcionan resultados imprevisibles, con eficacia broncodila-tadora cuestionada, y no están exentos de efectos secunda-rios. En cualquier caso, la fisioterapia también puede resultareficaz. Desde hace un tiempo se está estudiando su papelpara reforzar la musculatura torácica inspiratoria y contra-rrestar, en parte, los efectos de la fatiga muscular. En ocasio-nes es necesario combinarla con una aspiración nasotra-queal de las secreciones retenidas. En cuanto al empleo dela ventilación mecánica con presión positiva intermitente(IPPB), técnica que refuerza la respiración espontánea delpaciente con la ayuda de un ventilador mecánico, se han ob-tenido resultados contradictorios, de forma que actualmenteno está indicada. La reciente introducción de la ventilaciónmecánica con presión negativa no ha tenido una acogida fa-vorable.

Broncodilatadores. Siempre están indicados en los episo-dios de IRA, ya que, cualquiera que sea el factor desencade-nante, hay un aumento de la resistencia de las vías respirato-rias que conviene reducir. Si bien en las fases clínicasestables de la EPOC se aconseja como broncodilatador deelección el bromuro de ipratropio en aerosol, anticolinérgicosin efectos cardiovasculares, en las agudizaciones se opta deentrada por los agentes betadrenérgicos selectivos de cortaduración (salbutamol o terbutalina), atendiendo a que su ac-ción broncodilatadora es similar a la de los anticolinérgicos,pero más rápida. Su administración preferente es en formanebulizada (salbutamol, 2,5-5 mg, o terbutalina, 2-5 mg, 4 ve-ces al día), dado que la eficacia del aerosol suele ser más li-mitada debido a las condiciones clínicas de los pacientes.Aunque el efecto sinérgico broncodilatador entre betadre-nérgicos y anticolinérgicos es cuestionado, en general setiende a administrarlos conjuntamente. En tal caso, la dosisrecomendada de bromuro de ipratropio es de 20 µg, 4 inha-laciones, 4-6 veces por día. La forma nebulizada puede admi-nistrarse a la dosis de 50-100 µg cada 6 h. Puede considerarseel empleo complementario de aminofilina intravenosa, a do-sis de 5-6 mg/kg (ajustada al peso ideal en los individuosobesos), en un bolo durante los primeros 10 min (se reco-mienda diluirla en 20-40 mL de suero glucosado), seguido de0,9 mg/kg/h (dosis de mantenimiento) durante todo el día,que debe reducirse en individuos que ya recibían aminofili-na, en los de edad avanzada y, sobre todo, en los que pade-cen una hepatopatía o una cardiopatía. Para evitar los efec-tos secundarios y para mantenerse dentro de los límites

terapéuticos (10-20 µg/mL) deben medirse los niveles plas-máticos del fármaco a las 48 h de iniciado el tratamiento. Elaumento de la contractilidad diafragmática como efecto be-neficioso colateral es cuestionado y de dudosa eficacia tera-péutica.

Glucocorticoides. En las fases agudas se tiende a adminis-trarlos, ya que se los considera útiles en una situación clínicaen la que predomina una obstrucción intensa al flujo respira-torio. Se recomiendan dosis de 60 mg de metilprednisolonao de 100 mg de hidrocortisona intravenosa cada 6 h.

Antibioticoterapia. Los preparados orales más recomendadosserían la asociación amoxicilina-ácido clavulánico (500 mg y125 mg, respectivamente, cada 8 h) o una cefalosporina desegunda generación, como la cefuroxima (500 mg/8 h), du-rante 7-10 días. Los nuevos macrólidos, de tipo azitromicina(250-500 mg/12 h), durante 3 días, podrían representar una al-ternativa eficaz. Si se ha desarrollado una neumonía, se ins-taurará la pauta terapéutica habitual, recordando que se tratade pacientes de alto riesgo.

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca. El cor pulmonalees una complicación frecuente en estos enfermos. El reposoen cama, la oxigenoterapia adecuada y el tratamiento delfactor desencadenante (si se conoce) favorecen la diuresisabundante y, de esta forma, los efectos de la retención acuo-sa ceden rápida y eficazmente. En ocasiones, la administra-ción de diuréticos (ácido etacrínico o furosemida) por víaoral, a pequeñas dosis, se ha demostrado muy útil, si biendebe recordarse la posibilidad de inducir alcalosis metabóli-cas, con mayor retención de CO2, arritmias cardíacas y/o ma-nifestaciones neurológicas. En todo caso, la administraciónde digitálicos no parece estar indicada en la insuficienciacardíaca derecha, ya que, por un lado, no son muy eficacesy, por otro, ocasionan frecuentes intoxicaciones, con trastor-nos del ritmo cardíaco o alteraciones electrolíticas; por elcontrario, su empleo está indicado en el caso de que se aso-cien determinadas arritmias o coexista insuficiencia cardíacaizquierda. Se insistirá, asimismo, en la restricción hidrosalina.Por último, la sangría puede ser eficaz para combatir losefectos de la poliglobulia, siempre que se hayan instauradotodas las otras medidas terapéuticas. Dada la tendencia a latrombosis, por la presencia de poliglobulia y la necesidad demantener un reposo absoluto durante la fase aguda de la en-fermedad, es recomendable la descoagulación con heparinacálcica, por vía subcutánea a dosis bajas (0,2-0,3 mL/12 h),terapéutica que no entraña complicaciones y que, por elcontrario, es muy eficaz para prevenir los accidentes trombo-embólicos. La administración de vasodilatadores para con-trarrestar los efectos de la hipertensión pulmonar aguda estádesaconsejada, ya que conduce al empeoramiento grave deldesequilibrio preexistente de las relaciones V

.A/Q

.por redistri-

bución inadecuada del flujo sanguíneo pulmonar secunda-rio al aumento del gasto cardíaco.

Estimulantes respiratorios (analépticos). Estos preparadosse han abandonado ya que provocan un incremento inade-cuado de las necesidades metabólicas por aumento del con-sumo de O2 y, además, pueden tener efectos nocivos sobre elSNC. Sin embargo, el doxapram intravenoso, utilizado en al-gunos centros en el Reino Unido, puede estar indicado en fases críticas con retención importante de la PaCO2 como unúltimo intento antes de indicar la ventilación artificial. El em-pleo de bismesilato de almitrina ha pasado a un segundo tér-mino debido a sus efectos secundarios (neuropatía periféri-ca, adelgazamiento).

Sedantes. Cualquier preparado con efectos sedantes estáformalmente proscrito en la insuficiencia respiratoria de estospacientes, dados sus efectos depresores sobre la ventilación.

Tratamiento de la IRC. No todas las normas terapéuticas re-comendadas para la IRA son válidas para la IRC y el lectordebe remitirse al apartado correspondiente al tratamiento dela EPOC durante las fases de estabilidad clínica (véase Enfer-medades obstructivas de las vías aéreas). En cuanto a los


727

NEUMOLOGÍA

del bromuro de ipratropio y la incorporación reciente de losagentes betadrenérgicos selectivos de larga duración, comoel xinafoato de salmeterol en aerosol (25-50 µg/12 h), de graneficacia terapéutica. Debe insistirse en el aporte de una ade-cuada dieta calórica hiposódica o carente de sodio, favorecerla actividad física moderada y, sobre todo, la abstención tabá-quica y evitar toda situación contaminante potencialmentenociva. Son recomendables la vacunación antigripal (con ce-pas de las últimas epidemias) y la antineumocócica (sólo ex-tendida en EE.UU.) dada su eficacia profiláctica.

En cuanto a la oxigenoterapia, durante los últimos años se ha impuesto ampliamente la domiciliaria. En la tabla 5.21se resumen las indicaciones de esta modalidad, con la que seha demostrado que es posible evitar la progresión de la hi-pertensión pulmonar crónica y mejorar la supervivencia delpaciente con EPOC. Estas indicaciones, homologadas a lasmás avanzadas de la Comunidad Europea, constituyen los re-quisitos indispensables impuestos para la financiación públi-ca de la oxigenoterapia domiciliaria en Cataluña. Es impor-tante señalar que ésta es la única alternativa terapéuticaeficaz, científicamente demostrada, que mejora el pronósticode los casos con IRC por EPOC. Sin embargo, la eficacia deeste tipo de oxigenoterapia continuada depende en parte delgrado de cumplimiento por parte del paciente, que el médi-co debe controlar regularmente. Se recomienda administrarla oxigenoterapia un mínimo de 16 h/día, con el fin de que elpaciente pueda llevar una vida relativamente activa durantelas 8 h restantes. La forma de administración más extendidason las lentillas nasales, a un flujo de 1-2 L/min, utilizandopreferentemente el concentrado de O2. La oxigenoterapia do-miciliaria con O2 líquido debe reservarse sobre todo para lospacientes más activos socialmente, debido a sus condiciona-mientos económicos (tabla 5.22). La ventilación mecánicano invasiva podría representar una nueva alternativa en de-terminados casos.

Pronóstico. Aunque es variable, el 60% de los pacientes su-pera perfectamente el primer episodio de IRA, en particularsi los factores desencadenantes no fueron muy graves. Tam-bién el tipo de tratamiento instaurado puede condicionar el
pronóstico, sobre todo si ha tenido que aplicarse ventilación
728

TABLA 5.21. Indicaciones de la oxigenoterapia domiciliaria

Paciente con EPOC estable y correctamente tratado que tengauna PaO2 basal < 55 mmHg (7,3 kPa), confirmada en 2 ocasiones en un plazo no inferior a las 4 semanas

Paciente con EPOC estable y correctamente tratado que tengauna PaO2 basal entre 55 y 59 mmHg (7,3 kPa y 7,9 kPa) y queasocie:Hipertensión pulmonarHematócrito > 55%Sobrecarga ventricular derechaCor pulmonaleArritmias cardíacas

Paciente con enfermedad pulmonar crónica (no EPOC), con PaO2 basal < 60 mmHg

TABLA 5.22. Ventajas e inconvenientes de

Gas comprimido

Características Bombona metálica Com

Movilidad del paciente Limitada (< 3-4 h) (bombona portátil Muyno recambiable de 4 kg)

Duración Corta (2-3 bombonas/semana) Con

Inconveniente principal Recambios repetidos MovReq

té

mecánica. El pronóstico a largo plazo es más limitado y de-pende, en parte, de la progresión de la propia enfermedadrespiratoria crónica y del grado de IRC asociado. Así, la su-pervivencia durante el primer año tras un episodio de insufi-ciencia respiratoria es del 50% y se reduce al 30% a los 2 años. De todas formas, muchos enfermos que superan suprimera descompensación pueden mantener una calidad devida aceptable.

Insuficiencia respiratoria hipercápnica por agudización grave del asmaCuadro clínico. La agudización grave del asma cursa habi-tualmente con hipoxemia e hipocapnia en el 90% de loscasos. El mecanismo fisiopatológico corresponde a un dese-quilibrio profundo de las relaciones V

.A/Q

.secundario a bron-

cospasmo, edema de la mucosa bronquial e hipercrinia. Secaracteriza por la distribución de una fracción importantedel gasto cardíaco en zonas con cocientes V

.A/Q

.reducidos.

Esta hipoxemia, que debe ceder con un tratamiento bronco-dilatador y glucocorticoide adecuado en el plazo de horas odías, puede dar paso, sin embargo, al empeoramiento clínicoy gasométrico si el tratamiento ha sido ineficaz o si se ha aso-ciado fatiga muscular respiratoria (lo que provoca la coexis-tencia de hipoventilación alveolar como mecanismo adicio-nal de hipoxemia e hipercapnia). En estos casos, el pH vadisminuyendo hasta volverse claramente acidótico, al tiem-po que la PaCO2, que al principio estaba reducida por deba-jo de los 30 mmHg (4 kPa), aumenta hasta elevarse por enci-ma de 45 mmHg (6 kPa) y ser francamente hipercápnica; aveces, la acidosis puede ser mixta al asociarse un componen-te metabólico por acumulación de ácido láctico. Esta inver-sión de los valores del pH y de la PaCO2 a las pocas horas dela agudización reviste mal pronóstico. En estos casos, junto alos demás signos y síntomas habituales de la agudizacióngrave del asma, llama la atención la respiración toracoabdo-minal paradójica, por fatiga de la musculatura inspiratoria,que puede acabar en bradipnea y paro respiratorio. En laauscultación pulmonar suele comprobarse un silencio gene-ralizado (por la intensidad del atrapamiento gaseoso), conausencia total de roncus y sibilancias. En ocasiones destacala presencia de hemorragia subconjuntival bilateral provo-cada por la dificultad en el retorno venoso. La agudizacióngrave del asma puede tener también una presentación ful-minante o asfíctica en el plazo de varios minutos, con parorespiratorio, tras la inhalación masiva de alergenos (comoocurrió en las epidemias de soja de Barcelona), la adminis-tración de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (áci-do acetilsalicílico, indometacina) o la administración de blo-queadores betadrenérgicos.

Tratamiento. En las fases iniciales debe instaurarse oxigeno-terapia de flujo alto empleando FiO2 del 24 o 28%. En el mo-mento en que se inicien la elevación de la PaCO2 y el des-censo del pH arterial, hay que efectuar un riguroso controlclínico, ya que es posible que se deba intubar al paciente yaplicar ventilación mecánica, sin grandes presiones de las
vías respiratorias que puedan causar barotrauma (neumotó-
las fuentes de oxigenoterapia domiciliaria

Concentrador Gas líquido

presor eléctrico (20-25 kg) Reservorio (32 L)

limitada (con 10-15 m de tubo) Buena (hasta 8 h) (bombonaportátil recambiable de 3,3 kg)

tinua (24 h/día) Larga (1 reservorio/semana)

ilidad limitada Vivienda adecuada para uiere electricidad y mantenimiento garantizar suministrocnico regular

rax, neumomediastino, enfisema subcutáneo). En ocasiones,el broncospasmo es tan intenso e incontrolable que debe re-currirse a la anestesia con halotano, con muy buenos resulta-dos. En cuanto a la medicación deben administrarse gluco-corticoides por vía intravenosa a grandes dosis (véase Asmabronquial) y simpaticomiméticos (salbutamol) nebulizadosa través del tubo de intubación; de forma complementariapueden emplearse xantinas intravenosas, a las dosis habitua-les. El salbutamol por vía intravenosa (4 µg/min) no produceun efecto broncodilatador superior al del aerosol, pero síefectos secundarios hemodinámicos (aumento de la frecuen-cia y del gasto cardíaco), metabólicos (aumento del consu-mo de O2) y ventilatorios (incremento de la V

. E), con mayor

alteración de las relaciones V.A/Q

.. La administración de adre-

nalina subcutánea (0,1-0,5 mg), en ocasiones de forma repe-tida (a los 15-20 min), también ha demostrado ser eficaz.Como ya se ha comentado, se ha sugerido que la asociaciónde bromuro de ipratropio podría potenciar el efecto bronco-dilatador del salbutamol. Los agentes betamiméticos no se-lectivos (isoproterenol) no son recomendables, a causa desus efectos secundarios sobre el intercambio de gases.

Insuficiencia respiratoria no hipercápnica(fundamentalmente hipoxémica)

Este tercer tipo de insuficiencia respiratoria se manifiestacuando el aparato respiratorio no es capaz de oxigenar lasangre de forma adecuada a pesar de conservar una ventila-ción alveolar eficaz. Incluye, por tanto, todas las enfermeda-des broncopulmonares, localizadas o difusas, que cursancon hipoxemia, normocapnia o hipocapnia. Para su mejordescripción se distinguen dos grandes grupos en este tipo deinsuficiencia respiratoria: a) la de las enfermedades pulmo-nares crónicas y b) la de las enfermedades pulmonares agu-das, que pueden ser localizadas o difusas (edema pulmo-nar).

Insuficiencia respiratoria no hipercápnica en enfermedadespulmonares crónicas

Causas y cuadro clínico. En este grupo se incluyen todaslas entidades que cursan con obstrucción crónica al flujorespiratorio, cajón de sastre que comprende los pacientescon EPOC sin retención de CO2, bronquiectasias y tuberculo-sis pulmonares residuales extensas. Un concepto importanteque se ha de retener es que en el asma bronquial estable clí-nicamente, a diferencia del paciente afecto de EPOC avanza-da, la IRC es excepcional, incluso en los casos que han evo-lucionado hacia las formas crónicas más graves. Lainsuficiencia respiratoria puede ser de curso crónico, relati-vamente bien tolerada, con una calidad de vida bastanteaceptable, aunque también son posibles los episodios dedescomposición aguda, aislados o repetidos, y las formascrónicas agudizadas. Se trata de pacientes con enfermeda-des de larga evolución, que se descompensan a partir de unoo varios de los factores desencadenantes antes enumerados.Las manifestaciones clínicas son similares a las del pacientecon EPOC que presenta insuficiencia respiratoria hipercápni-ca, con excepción de las derivadas de la hipercapnia. Unmismo paciente con EPOC puede presentar insuficiencia res-piratoria con hipercapnia o sin ella según su estado clínico ysus condiciones ventilatorias. Debe individualizarse el asmabronquial cuyos episodios de agudización grave presentanIRA de intensidad moderada o grave, con disnea de reposo,tos acompañada en ocasiones de una abundante expectora-ción mucosa y filante y la audición espontánea de sibilan-cias. En la exploración física se observa una serie de signosdemos-trativos de la gravedad de la crisis: taquicardia supe-rior a 110 lat/min, taquipnea por encima de 25 respiracio-nes/min, pico de flujo espiratorio (PEF) máximo inferior a100 L/min, empleo de la musculatura respiratoria accesoria(tiraje intercostal y de las fosas supraclaviculares y, si la situa-ción se prolonga, incoordinación toracoabdominal) y pulso

paradójico; a la auscultación se aprecian abundantes roncusy/o sibilancias en ambos hemitórax, aunque también puedecomprobarse silencio generalizado.

Por otro lado, cabe citar la insuficiencia respiratoria aso-ciada a las enfermedades intersticiales difusas del pulmón, enparticular la fibrosis pulmonar idiopática. Estos pacientespueden presentar episodios de IRA, en general por infeccio-nes respiratorias inespecíficas, de los que se recuperan a laspocas semanas. Sin embargo, existen determinadas formassubagudas que pueden tener un curso desfavorable y, en elplazo de pocos meses, ocasionar una IRC grave, con conse-cuencias letales. Otras enfermedades intersticiales difusas,como las formas agudas de las alveolitis alérgicas extrínse-cas, pueden asimismo ocasionar IRA grave. Algunas de estasentidades asocian una leve limitación de la difusión alveolo-capilar de O2, que se manifiesta en particular durante el es-fuerzo, como mecanismo adicional de hipoxemia.

Por último, determinadas enfermedades pulmonares vascu-lares, como las vasculitis (hipertensión pulmonar primitiva,esclerodermia y otras enfermedades del colágeno y angeítisen general) o la tromboembolia pulmonar recurrente (endrogadictos, en las trombosis venosas periféricas crónicas oen la esquistosomiasis), pueden cursar con IRC en las fasesmás avanzadas. La linfangitis pulmonar carcinomatosa seríaotro ejemplo de insuficiencia respiratoria grave de pocas se-manas de evolución.

Tratamiento. En las enfermedades con obstrucción al flujorespiratorio, entre las cuales la EPOC ocupa el primer lugar,se aconseja oxigenoterapia con mascarilla de flujo alto, conFiO2 del 24 o, a lo sumo, del 28% en los casos de IRA y la oxi-genoterapia domiciliaria en la IRC. El resto del tratamiento esprácticamente idéntico al de la insuficiencia respiratoria hi-percápnica, aguda o crónica, del paciente con EPOC. El em-pleo de la ventilación mecánica se ajustará a las característi-cas de cada caso, sin que puedan establecerse normasgenerales.

En los pacientes con IRA por una crisis de asma bronquiales aconsejable instaurar oxigenoterapia con mascarillas deflujo alto, en general con FiO2 del 28 o del 35%, y el trata-miento broncodilatador y glucocorticoide habitual ajustadoa la gravedad clínica. Debe insistirse en la idea de que elasma crónica grave estable clínicamente no se acompaña deIRC (véase Asma bronquial).

En las enfermedades intersticiales difusas o vasculares pul-monares está indicada habitualmente la oxigenoterapia deflujo alto (al 35-40%) o la de flujo bajo con lentillas nasales omascarillas con reservorio (para la acumulación de unamayor cantidad de O2) que permiten FiO2 entre el 40 y el 80%(variable según la V

.E del paciente) (tabla 5.20). En las enfer-

medades intersticiales pulmonares, la administración asocia-da de glucocorticoides intravenosos (metilprednisolona, 1 mg/kg/día) y, en ocasiones, el cese de la exposición al fac-tor desencadenante producen una mejoría espectacular delcuadro clínico. La ventilación mecánica sólo está indicadaen las enfermedades potencialmente reversibles (p. ej., en latromboembolia pulmonar aguda). En estos casos debe ins-taurarse también la descoagulación.

Insuficiencia respiratoria no hipercápnica en enfermedadespulmonares agudas (no difusas)

En este apartado cabe incluir las neumonías graves y latromboembolia pulmonar aguda. En las neumonías, la grave-dad de la insuficiencia respiratoria depende de un mecanis-mo mixto compuesto por el shunt y los desequilibrios en loscocientes V

.A/Q

.(presencia de un porcentaje sustancial del

gasto cardíaco situado en zonas con cocientes V.A/Q

.reduci-

dos). En la medida en que predomine uno u otro, la respues-ta de la PaO2 a la administración de O2 al 100% será más omenos favorable, lo que condicionará la evolución clínica yel pronóstico de estos pacientes, tanto más graves cuantomayor sea el shunt. En las fases iniciales de la tromboemboliapulmonar aguda, los desequilibrios en las relaciones V

.A/Q

.


729

pincott, 1982; 193-234.

son similares a los de la neumonía, aunque también inclu-yen áreas con una parte considerable de la ventilación alveo-lar situada en zonas con cocientes V

.A/Q

.elevados; por el con-

trario, el shunt desempeñaría un papel más relevante en lasfases avanzadas y se relacionaría con la aparición de infartopulmonar. La atelectasia pulmonar, que debe ser extensa yafectar varios lóbulos pulmonares, representaría otro ejem-plo (infrecuente) de insuficiencia respiratoria cuyo mecanis-mo fisiopatológico corresponde exclusivamente a un shunt.En todos estos procesos, la disnea y la taquipnea son las ma-nifestaciones clínicas más frecuentes de la insuficiencia res-piratoria, junto con las propias de cada entidad.

Desde el punto de vista terapéutico, está indicada la oxige-noterapia a flujo bajo, aconsejándose el empleo de mascari-llas con reservorio (FiO2 entre el 40 y el 80%); cuando el pa-ciente presente una enfermedad respiratoria crónica conretención de CO2 asociada, deben aplicarse los criterios querigen para la oxigenoterapia en la insuficiencia respiratoriahipercápnica del paciente con EPOC. Si la insuficiencia res-piratoria progresa, hay que considerar la ventilación mecáni-ca empleando, si es necesario, presión positiva teleinspira-toria (PEEP) (véase el tratamiento de la insuficiencia respira-toria no hipercápnica). El tratamiento debe completarse conantibioticoterapia adecuada (en el caso de neumonías) odescoagulación (en la tromboembolia pulmonar).

Insuficiencia respiratoria no hipercápnica por edema pulmonarEsta tercera modalidad de insuficiencia respiratoria agru-

pa todas las enfermedades que cursan con hipoxemia poraumento del agua pulmonar extravascular, es decir, que im-plican edema pulmonar. Patogénicamente, este edema pue-de obedecer al aumento de la presión capilar pulmonar (car-diogénico) o bien al aumento de la permeabilidad capilar(no cardiogénico) (véase Síndrome del distrés respiratoriodel adulto). No obstante, existen algunas formas de edemade patogenia mixta. Así, se ha descrito el edema pulmonarneurogénico, en el que hay un aumento de la presión capilar(por aumento del volumen sanguíneo pulmonar secundarioa la estimulación hipotalámica sobre el sistema simpático) yun incremento de la permeabilidad vascular. Esta entidad seproducirá en pacientes con traumatismos o lesiones cranea-les y también en heroinómanos durante la administración in-travenosa de una dosis masiva de droga. Otra situación con-siderablemente compleja corresponde al edema pulmonar delas grandes alturas, en el que aparece hipertensión pulmonarcon presión capilar normal.

Edema pulmonar cardiogénico. Esta forma de edema pul-monar puede ser secundaria a infarto agudo de miocardio oa insuficiencia cardíaca izquierda de cualquier origen (crisishipertensiva, arritmias cardíacas) o presentarse en cardiopa-tías crónicas o valvulares (estenosis mitral) descompensadas(por aumento de la presión arterial, arritmias, hipoxemia).

NEUMOLOGÍA

730

Dentro de este apartado debe también incluirse el edemapulmonar por sobrecarga líquida (o síndrome de congestiónvenosa) que se produce en pacientes que reciben, por nece-sidades terapéuticas, aporte masivo de líquidos, cristaloideso sangre, sobre todo si el funcionalismo renal se halla altera-do. Puede presentarse en pacientes con traumatismos graveso con hemopatías malignas sometidos a pautas poliquimiote-rápicas. Por último, se han descrito otras formas de edema:por obstrucción grave y brusca de la vía respiratoria princi-pal o tras el drenaje súbito y masivo de un neumotórax.

El tratamiento de la insuficiencia respiratoria asociada aedema pulmonar cardiogénico se relaciona con la problemá-tica cardiológica. La oxigenoterapia de flujo bajo, con lenti-llas nasales o mascarilla con reservorio, será suficiente, siem-pre que el paciente no presente problemas respiratoriosasociados, con retención de CO2 o sin ella, en cuyo caso laadministración de O2 debe realizarse de acuerdo con las mis-mas normas aplicadas a los pacientes con problemas respira-torios crónicos que padecen insuficiencia respiratoria hiper-cápnica. El empleo de presión positiva continua en la víaaérea (CPAP) como último recurso antes de instaurar la ven-tilación mecánica, puede ser una alternativa terapéutica efi-caz en estos pacientes.

La aplicación de PEEP, técnica que evita que la presión delas vías respiratorias caiga a cero al final de la espiración alcrear una presión positiva, ayuda a elevar significativamentela PaO2 y facilita el empleo de FiO2 menos elevadas. La PEEPaumenta la capacidad residual funcional al favorecer la aper-tura de los alveolos y las vías respiratorias colapsadas, y dis-minuye el volumen de cierre; sin embargo, puede reducir crí-ticamente el gasto cardíaco y, en consecuencia, limitar elaporte de O2 a los tejidos. Por ello, el objetivo prioritario deltratamiento general de estos pacientes es el mantenimientode condiciones hemodinámicas estables (es decir, gasto car-díaco normal) y de valores adecuados de contenido arterialde O2 (evitando cifras de hemoglobina reducidas). El aportede líquidos será siempre restringido.


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Síndrome del distrés respiratorio del adultoA. Torres Martí

ña los únicos datos fidedignos corresponden a la Comunidad

El distrés respiratorio del adulto es un síndrome agudocausado por la alteración de la permeabilidad de la membra-na capilar pulmonar y que se caracteriza por insuficienciarespiratoria muy grave, infiltrados pulmonares bilaterales di-fusos y disminución extrema de la distensibilidad pulmonaren ausencia de fallo ventricular izquierdo. Las causas de estesíndrome son numerosas y pueden tener origen pulmonar oextrapulmonar.

Epidemiología y etiología. Los datos epidemiológicos so-bre la frecuencia del síndrome del distrés respiratorio deladulto (SDRA) son escasos. En EE.UU. se comunicó en 1972una incidencia de 70 casos por cada 100.000 habitantes. Estacifra parece haber disminuido en los últimos años; así, porejemplo, datos procedentes del Reino Unido revelan cifrasde 4,5 casos de SDRA por 100.000 habitantes y año. En Espa-

SÍNDROME DEL DISTRÉS RESPIRATORIO DEL ADULTO

Fig. 5.19. A. Lesión alveolar difusa en fase exudativa con mem-branas hialinas que cubren la mayor parte de las paredes alveolares.No se observa revestimiento epitelial residual. (Hematoxilina-eosina, × 400.) B. Lesión alveolar difusa en fase fibroproliferativa temprana.Se observa engrosamiento intersticial con células inflamatorias e hi-perplasia regenerativa del revestimiento alveolar. (Hematoxilina-eoxi-na, × 250.) C. Lesión alveolar difusa en fase proliferativa avanzadacon fibrosis intersticial extensa y escasos alveolos residuales revesti-dos por neumocitos tipo II. (Hematoxilina-eosina, × 200.) (Cortesíadel Dr. J. RAMÍREZ. Departamento de Anatomía Patológica. Hospital Clí-nico y Provincial de Barcelona.)

TABLA 5.23. Causas del síndrome del distrés respiratorio del adulto

Origen sistémicoSepsisShockPolitraumatismoEmbolia grasaAspiración de contenido gástricoPolitransfusiónPancreatitisAhogamientoNeumoníaTuberculosis miliarGrandes quemadosIntoxicaciones medicamentosasHipersensibilidad a fármacosReacción transfusional por leucoaglutininasHipertensión intracranealIntoxicación por paraquat

Origen localContusión pulmonarNeumonitis por radiaciónAhorcamientoEdema pulmonar de las grandes alturasEdema pulmonar de reperfusiónInhalación de gases irritantes (NO2, Cl2, SO2, NH3)Toxicidad por oxígeno

A

C

B

Insular Canaria, en la que se estima una incidencia anualmuy baja (1,5 casos por cada 100.000 habitantes). Esta dismi-nución de la incidencia se debe al mejor y más rápido reco-nocimiento del síndrome y a la mejoría global en el trata-miento de los pacientes ingresados en unidades de cuidadosintensivos.

Con respecto a la etiología del SDRA, las causas son múlti-ples (tabla 5.23). Las más frecuentes y plenamente reconoci-das como responsables de SDRA son las siguientes: sepsis,politraumatismo, embolia grasa, politransfusiones, pancreati-tis, aspiración de contenido gástrico, ahogamiento y neumo-nía. La causa más frecuente y que constituye el paradigmaclínico del SDRA es la sepsis.

Anatomía patológica. Las lesiones macroscópicas que seobservan en los pulmones de pacientes con SDRA consistenen un aumento de peso y consistencia, evidencia de conges-tión intensa, abundante edema y exudado sanguinolento.Las lesiones microscópicas se designan, en conjunto, con ladenominación de lesión alveolar difusa. Estas lesiones con-sisten en congestión y edema, inflamación intersticial, pre-sencia de membranas hialinas y fibrosis intersticial. La prime-ra fase (aguda o exudativa) se produce durante la primerasemana y se caracteriza por edema, exudación y formaciónde membranas hialinas. El segundo estadio es la fase prolife-rativa o de organización, que se presenta a la semana del ini-cio del SDRA y se caracteriza por hiperplasia del epitelio derevestimiento alveolar y fibrosis. La tercera fase o residual co-mienza después de la segunda semana y se caracteriza por fi-brosis intersticial y alteraciones vasculares. Aunque la dife-renciación de estas fases es útil para determinar el estadio dela enfermedad, hay que tener en cuenta que no siempre están bien delimitadas y que existen lesiones solapadas entrelas diferentes fases. En la figura 5.19 se muestran imágeneshistológicas correspondientes a las tres fases del SDRA.

Fisiopatología. El fenómeno patogénico básico del SDRA esla alteración de la microcirculación pulmonar, que provo-ca la extravasación de plasma rico en proteínas, el desarrollode edema y la puesta en marcha de los sistemas de activa-ción del complemento y de la coagulación así como de lascélulas que participan en las reacciones inflamatorias(leucocitos, plaquetas, macrófagos y células endoteliales).La alteración de la integridad vascular contribuye a la apari-ción de hemoconcentración, hipertensión pulmonar y altera-ción de las relaciones ventilación/perfusión. En el pulmón,

estas alteraciones conducen al colapso de unidades alveola-res, disminución de los volúmenes pulmonares, descensoacusado de la distensibilidad pulmonar, aumento del trabajorespiratorio y aparición de insuficiencia respiratoria.

Debido a su variada etiología, es muy difícil establecer lasecuencia fisiopatológica en el SDRA, si bien puede efectuar-se una comparación con lo que ocurre con los mecanismosfisiopatológicos de la endotoxinemia bacteriana, uno de losfactores más frecuentemente involucrados en la patogenia

731

TABLA 5.24. Escala para el cálculo de la gravedad de la insuficiencia respiratoria aguda

Puntuación

Radiografía de tórax (infiltrados pulmonares)Ausencia de infiltrados 01 cuadrante* 12 cuadrantes 23 cuadrantes 34 cuadrantes 4

Oxigenación (PaO2/FiO2)> 300 0225-299 1175-224 2100-174 3< 100 4

PEEP (cmH2O)< 5 06-8 19-11 212-14 3> 15 4

Distensibilidad pulmonar (mL/cmH2O)> 80 060-79 140-59 220-39 3< 19 4

El valor final se obtiene dividiendo la suma total por el númerode variables consideradas

0,1 a 2,5 puntos = insuficiencia respiratoria moderada; > 2,5 puntos = SDRA

PEEP: presión positiva telespiratoria; FiO2: fracción inspiratoria de oxígeno.*1 cuadrante indica presencia de infiltrados pulmonares en una cuarta partedel parénquima pulmonar.

del SDRA. La endotoxina bacteriana activa el sistema delcomplemento por la vía alternativa, lo cual origina la forma-ción rápida de C5a y la activación de leucocitos polimorfo-nucleares, monocitos/macrófagos, mastocitos y plaquetas. Laactivación de estas células se sigue de la liberación de radi-cales libres de oxígeno, de eicosanoides, del factor activadorde las plaquetas y del factor de necrosis tumoral, los cualesocasionan la lesión de las células endoteliales.

Cuadro clínico. Existen dos formas de presentación clínicadel SDRA. La primera de ellas corresponde a la que ocurre,por ejemplo, después de la aspiración masiva de contenidogástrico, con aparición inmediata de taquipnea, insuficienciarespiratoria grave e infiltrados radiológicos alveolares, difu-sos y bilaterales. La segunda forma de presentación clínica,de carácter menos agudo, es la que ocurre, por ejemplo, des-pués de una sepsis de más de 48 h de duración. En este últi-mo caso puede existir un período de latencia en el que sólohabrá discreta taquipnea y gradiente alveoloarterial de oxíge-no aumentado.

En la exploración física de los pacientes con SDRA desta-ca aumento del trabajo respiratorio, con utilización de lamusculatura accesoria, taquipnea (más de 30 respiraciones/min), taquicardia y sudación. La auscultación respiratoriasuele revelar estertores húmedos bilaterales. Los hallazgos fí-sicos restantes dependerán de la enfermedad que haya de-sencadenado el SDRA. En la radiografía de tórax puede apre-ciarse en la fase inicial, infiltrados intersticiales bilaterales depredominio basal y, posteriormente, infiltrados alveolares bi-laterales (fig. 5.20). Puede haber, además, derrame pleuralbilateral. El dato analítico más característico es la presenciade insuficiencia respiratoria. En las fases iniciales del síndro-me sólo se observan hipocapnia y aumento del gradiente al-veoloarterial de oxígeno; en fases más avanzadas hay hipo-xemia de gran intensidad, que responde parcialmente o no ala administración de oxígeno. Otros datos analíticos depen-den exclusivamente de la enfermedad de base que haya cau-sado el SDRA.

En el estudio hemodinámico pulmonar destaca hiperten-sión arterial pulmonar moderada o muy elevada y presióncapilar enclavada normal, dato que diferencia el SDRA deledema pulmonar cardiogénico.

La evolución clínica es muy variada: a) mala evolucióninicial en 1 o 2 días, con muerte del paciente por hipoxemia;esta evolución es la menos frecuente; b) buena evolución y

NEUMOLOGÍA

732

Fig. 5.20. Radiografía de tórax que muestra infiltrados pulmonaresbilaterales, en un paciente que recibía medicación depresora del nivelde conciencia y que presentó aspiración masiva de contenido gás-trico.

curación en 48-72 h; c) empeoramiento progresivo del cua-dro respiratorio en 15 días, con aparición de fibrosis pulmo-nar y muerte por insuficiencia respiratoria, y d) empeora-miento durante los primeros 10 días, al que sigue un períodode estabilidad con mejoría progresiva.

La gravedad del SDRA puede determinarse utilizando unaescala que combina variables clínicas y de mecánica pulmo-nar. Cuando la puntuación de esta escala es superior a 2,5puede establecerse el diagnóstico de SDRA. Esta escala degravedad se resume en la tabla 5.24.

Las complicaciones del SDRA son las propias de la insufi-ciencia respiratoria, de la ventilación artificial y, en últimocaso, de la enfermedad desencadenante del síndrome. Lospacientes ventilados artificialmente por SDRA presentan confrecuencia neumotórax y enfisema subcutáneo o mediastíni-co, debidos a las elevadas presiones de insuflación con quedebe realizarse la respiración artificial. Muy a menudo, a par-tir de la primera semana de ventilación artificial se presentanneumonías nosocomiales debido a que las lesiones del pa-rénquima pulmonar favorecen la aparición de infecciones.

En los pacientes que sobreviven al SDRA se observa unaserie de alteraciones funcionales que, en su mayoría, desapa-recen con el transcurso del tiempo. En las fases iniciales dela recuperación predominan las alteraciones ventilatorias de tipo restrictivo. Aproximadamente un tercio de los pacien-tes presentan disminución de la capacidad pulmonar total, ycasi la mitad, reducción de la transferencia de monóxido decarbono (DLCO). Estas alteraciones suelen normalizarse alcabo de un año, aunque la disminución de la DLCO puedepermanecer durante mucho tiempo. Casi el 20% de los pa-cientes presentan reducción de los flujos mesospiratorios(FEF25-75%), y el 6%, hiperreactividad bronquial. Las alteracio-nes funcionales tardías más importantes del SDRA son lasanomalías en el intercambio de gases. Aunque en la mayoría

TABLA 5.25. Criterios diagnósticos del síndrome del distrésrespiratorio del adulto

Existencia de enfermedad desencadenanteSignos clínicos de insuficiencia respiratoria: taquipnea, cianosis,

utilización de musculatura accesoriaHipoxemia refractaria: PaO2 < 60 mmHg (< 7,9 kPa) o cociente

PaO2/FiO2 < 200Infiltrados alveolares bilateralesAusencia de insuficiencia cardíaca

de los pacientes la PaO2 basal es normal, en alrededor del50% de ellos se observa su descenso durante la prueba de es-fuerzo. Todas estas anomalías funcionales pueden deberse ala persistencia de fibrosis pulmonar, como se ha demostradoen los pocos casos en los que se dispone de estudios anato-mopatológicos.

Diagnóstico. El diagnóstico de este síndrome es clínico y sebasa en los datos mencionados con anterioridad. En casosde duda, debe utilizarse un catéter de Swan-Ganz para medirla presión capilar pulmonar enclavada (presión wedged),que será normal o estará disminuida en caso de SDRA. Parasu diagnóstico definitivo se requiere la presencia de insufi-ciencia respiratoria grave [PaO2 < 60 mmHg (7,9 kPa), conuna fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2) de 0,5 o bien uncociente PaO2/FiO2 inferior a 200] junto con una causa de-sencadenante y la existencia de infiltrados pulmonares bila-terales, después de descartar el edema pulmonar de origencardiogénico (tabla 5.25). El diagnóstico diferencial debeefectuarse con el edema pulmonar cardiogénico. Los antece-dentes del paciente y el cuadro clínico ayudan a diferenciarambas entidades clínicas. En caso de duda debe medirse lapresión enclavada pulmonar.

Pronóstico. A pesar de los avances en el tratamiento de lospacientes que ingresan en unidades de cuidados intensivos,la mortalidad de los pacientes con SDRA continúa siendomuy elevada y se cifra globalmente en el 60%. Estudios multi-céntricos europeos recientes han revelado que los pacientescon mejor comportamiento gasométrico durante las prime-ras 48 h presentan mejor pronóstico. Los siguientes factoresestán asociados a una mayor mortalidad de los pacientescon SDRA: edad superior a 65 años, presencia de fallo mul-tiorgánico, diferencia alveoloarterial de O2 superior a 585mmHg (77,9 kPa), distensibilidad efectiva inferior a 28cmH2O/mL, exceso de base inferior a –8 mEq/L (–8 mmol/L,CO3H menor de 20 mEq/L (< 20 mmol/L), pH inferior a 7,4,presencia de fístula broncopleural y más del 10% de neutrófi-los no segmentados en la fórmula leucocitaria. La inmunode-presión asociada a la enfermedad de base es otro factor demal pronóstico. Se ha comprobado que las entidades clíni-cas o fallos orgánicos con mayor incidencia en los enfermosque fallecen son la sepsis, la insuficiencia renal, la perfora-ción, el infarto o la obstrucción del tracto gastrointestinal, lasalteraciones graves del SNC y los trastornos de la coagula-ción.

Tratamiento. El tratamiento básico del SDRA consiste en lainstauración de las medidas terapéuticas adecuadas y tem-pranas de la enfermedad desencadenante. La falta de resolu-ción de la enfermedad desencadenante conduce a la ausen-cia de resolución del SDRA. Basándose en esta premisainicial, es primordial considerar los aspectos relacionadoscon la profilaxis, el tratamiento de la insuficiencia respirato-ria y de los trastornos hemodinámicos, así como sobre lasposibilidades de la terapéutica farmacológicas.

Con respecto a la profilaxis del SDRA, las controversiasmás relevantes han surgido con respecto a la utilización o node glucocorticoides. Estudios realizados a doble ciego pare-cen indicar que la administración profiláctica de glucocorti-

FiO2: fracción inspiratoria de oxígeno.

coides a pacientes con riesgo de adquirir SDRA carece de

sentido. La aplicación precoz de presión positiva telespirato-ria (PEEP) tampoco se ha mostrado útil como maniobra pro-filáctica. La única estrategia profiláctica eficaz en el SDRA esla fijación temprana de las fracturas en pacientes politrauma-tizados graves para evitar la aparición de embolia grasa.

El tratamiento de la insuficiencia respiratoria comprendela administración de oxígeno, la aplicación de presión positi-va continua en la vía aérea (CPAP) y la ventilación mecáni-ca. La administración de oxígeno debe realizarse a concen-traciones elevadas mediante mascarillas basadas en el efectocon sistemas Venturi. A menudo, ello es insuficiente y deberecurrirse a sistemas de bajo flujo que proporcionan FiO2 ele-vadas pero variables. Es importante recordar que la adminis-tración de oxígeno a concentración elevada (más del 60%)en períodos superiores a 48 h puede resultar tóxica para elpulmón. El tratamiento sintomático de la hipoxemia refracta-ria del SDRA se basa en la aplicación de PEEP, con la que seconsigue aumentar la capacidad residual funcional, desple-gar alveolos que estaban colapsados y, de esta manera, in-crementar la superficie útil para el intercambio de gases y au-mentar la PaO2 al disminuir el shunt intrapulmonar. La PEEPtiene efectos secundarios, como la disminución del gastocardíaco y el aumento de las presiones intratraqueales me-dias, con el consiguiente riesgo de barotrauma. La PEEP utili-zada (en cmH2O) debe ser aquella que optimice el intercam-bio de gases sin alterar excesivamente el gasto cardíaco y,por consiguiente, su transporte a los tejidos. La PEEP se pue-de aplicar por medio de CPAP o mediante ventilación artifi-cial. La CPAP es un sistema en el que el enfermo respira es-pontáneamente con la ayuda de un flujo de oxígeno muyelevado y una presión positiva en las vías aéreas durantetodo el ciclo respiratorio. La aplicación de CPAP requiereque la musculatura respiratoria del paciente no presente fati-ga, situación que es infrecuente cuando la evolución delSDRA es superior a 2 días. La ventilación mecánica permiteasegurar la ventilación alveolar adecuada, al tiempo que ad-ministra la FiO2 requerida y la PEEP óptima. La estrategia enla ventilación artificial debe dirigirse a conseguir presionesintratraqueales lo más bajas posible, a emplear FiO2 no muyelevadas y a utilizar modalidades de respiración artificial quedisminuyan sus efectos sobre el gasto cardíaco. La ventila-ción mandatoria intermitente, la ventilación controlada porpresión con relación inspiración/espiración invertida, la ven-tilación por liberación de presión de las vías aéreas y la venti-lación con alta frecuencia son sistemas destinados a paliarlos efectos de la ventilación mecánica convencional.

El tratamiento de los trastornos hemodinámicos del SDRAdebe ir encaminado a mantener la perfusión tisular adecua-da, procurando siempre que la volemia no esté elevada.Dadas las interrelaciones existentes entre los sistemas circu-latorio y pulmonar, lo más útil es la monitorización de laspresiones del circuito arterial pulmonar mediante un catéterde Swan-Ganz. El mantenimiento de la concentración de he-moglobina normal y del gasto cardíaco adecuado se efectua-rá mediante las medidas habituales (transfusión sanguínea,administración de líquidos o de fármacos vasoactivos).

El oxigenador de membrana con la creación de un shuntarteriovenoso periférico permite mantener el intercambio degases sin tener que recurrir a la ventilación artificial. No se hademostrado que la supervivencia de los pacientes con SDRAmejore con este sistema, que debe reservarse para casos conhipoxemia refractaria al tratamiento.

Respecto al tratamiento farmacológico del SDRA existenmuy pocas medidas útiles. Se ha comprobado que los gluco-corticoides no son eficaces en las fases iniciales del SDRA,pero estudios recientes aconsejan su empleo en períodos tar-díos en los que pudiera existir fibrosis del parénquima pul-monar. La administración de surfactante se ha mostrado útiltanto en la prevención del SDRA del recién nacido como ensu tratamiento, debido a la importancia de esta sustancia en la fisiopatología del síndrome. No se ha demostrado quela administración de surfactante sea eficaz en el adulto.

SÍNDROME DEL DISTRÉS RESPIRATORIO DEL ADULTO

Dado que la mayoría de los pacientes con SDRA presentan

733

ker, 1985; 241-273.

hipertensión pulmonar, es lógico que se haya ensayado laadministración de diversos fármacos vasodilatadores con laidea de disminuir las resistencias pulmonares y, de esta for-ma, aumentar el gasto cardíaco y el aporte de oxígeno a lostejidos. Se ha probado sin excesivo éxito la administraciónde diltiazem, nitroprusiato, ketanserina y, muy especialmen-te, prostaglandina E1 (PGE1). La PGE1 posee actividad antipla-quetaria y, a la vez, es un potente vasodilatador pulmonar.Los resultados sobre la efectividad de este fármaco frente ala mortalidad del SDRA son contradictorios.

La almitrina es un fármaco utilizado desde hace tiempocomo analéptico. Se ha observado que, a corto plazo y cuan-do se administra en pacientes con SDRA, mejora la PaO2.Este efecto parece deberse a la redistribución del flujo arte-rial pulmonar, pero sus mecanismos responsables no estándefinidos.

La inhalación de óxido nítrico en concentraciones no tóxi-cas (<100 partes por millón) produce vasodilatación pulmo-nar selectiva sin efectos sistémicos. Esta propiedad permiteelevar significativamente la PaO2 y, por lo tanto, disminuir laFiO2, que en concentraciones elevadas es un tóxico para elpulmón. Con la administración de óxido nítrico se lograríaevitar la muerte por hipoxemia refractaria, mientras se inten-ta solucionar la enfermedad que desencadenó el SDRA. Muyprobablemente, la administración de óxido nítrico sea la te-rapéutica con más futuro en los pacientes con este síndrome.

NEUMOLOGÍA

734

J.A. Barberà Mi

ses irritantes, quemaduras y edema angioneurótico. Existen

En cuanto a las complicaciones del SDRA, básicamentecomprenden el tratamiento de los barotraumas durante laventilación mecánica y la terapéutica antibiótica de las infec-ciones respiratorias que ocurren en el transcurso del sín-drome.


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Enfermedades obstructivas de las vías aéreas
r y M.G. Cosío
Obstrucción de las vías aéreassuperiores

Concepto. Las vías aéreas superiores están formadas por lossegmentos comprendidos entre la nariz y la carina traqueal.Las lesiones obstructivas de esta región pueden estar produ-cidas por distintas enfermedades y tener una evolución agu-da o crónica. Las obstrucciones agudas suelen ocurrir en niños, cursan con disnea de instauración brusca y su causaes fácilmente reconocible. Por el contrario, en las obstruccio-nes crónicas el síntoma fundamental es la disnea de instaura-ción progresiva, cuya detección es más difícil, por lo que amenudo son confundidas con otras enfermedades obstructi-vas de las vías aéreas.

Etiología. En la tabla 5.26 se indican las principales enfer-medades que pueden causar obstrucción de las vías aéreassuperiores.

Obstrucciones agudas. Las infecciones agudas que pro-vocan obstrucción de las vías aéreas superiores son másfrecuentes en niños. Las faringoamigdalitis suelen estar cau-sadas por estreptococo betahemolítico y, con menor fre-cuencia, por adenovirus o Coxsackievirus. En la laringotra-queítis aguda (croup) se estrecha la región subglótica, siendolos agentes causales más frecuentes el virus de la parain-fluenza o el virus sincitial respiratorio. La epiglotitis agudatambién puede presentarse en adultos y suele estar causadapor Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus o Strepto-coccus pneumoniae.

El edema no infeccioso suele localizarse en la laringe y suscausas subyacentes incluyen traumatismos, inhalación de ga-

distintas formas de edema angioneurótico: las de origen alér-gico (anafiláctico), las familiares asociadas al déficit del inhi-bidor de la C1-esterasa y las idiopáticas.

Obstrucciones crónicas. Las estenosis cicatrizales constitu-yen la causa más frecuente de obstrucción crónica de lasvías aéreas superiores en adultos. Merecen especial atenciónlas asociadas a la intubación endotraqueal o la traqueosto-mía, producidas por la presión que ejerce el balón inflablesobre la pared traqueal o por el roce y la presión de las cánu-las sobre el estoma. Cuando esta presión se mantiene duran-te varios días ocasiona inflamación de la pared, seguida defibrosis y retracción, que es la responsable de la estenosis.Las lesiones producidas por quemaduras o inhalación de hu-mos tóxicos pueden originar estenosis laríngeas por edema,que se manifiestan en las primeras 24 h, o bien estenosis ci-catrizales, preferentemente localizadas en la tráquea, queaparecen de forma tardía y tienen una evolución crónica.

Entre los tumores primarios de la laringe merecen desta-carse el papiloma, de probable origen vírico y característicasbenignas, y el carcinoma escamoso. La sintomatología de lostumores suele iniciarse con ronquera, signo que permite de-tectarlos fácilmente. En la tráquea, los carcinomas primitivosson raros, siendo los más frecuentes el escamoso, el adenoi-de quístico (cilindroma) y el mucoepidermoide. Los tumorestraqueales benignos (leiomiomas, lipomas o condromas)también son muy infrecuentes. El diagnóstico de los tumorestraqueales es difícil debido a que pueden ser asintomáticoshasta alcanzar un estadio avanzado. Con mayor frecuenciaque las neoplasias primarias, la tráquea y la laringe puedenresultar invadidas por tumores localizados en órganos próxi-mos (tiroides, esófago, pulmón) o por linfomas mediastíni-cos.

Entre las enfermedades inflamatorias e infecciosas merecedestacarse el granuloma tuberculoso de localización traquealo laríngea, que suele asociarse a tuberculosis pulmonar ma-

TABLA 5.26. Enfermedades que pueden causar obstrucción de las vías aéreas superiores

Enfermedades agudasInfecciones

FaringoamigdalitisLaringotraqueítis (crup)Epiglotitis

EdemaTraumatismoInhalación de tóxicosQuemadurasEdema angioneurótico

OtrosHemorragia retrofaríngeaCuerpos extraños

Enfermedades crónicasEstenosis cicatrizales

Asociadas a intubación o traqueostomíaSecundarias a traumatismos cerrados o quemadurasLesiones causadas por cuerpos extraños

NeoplasiasTumores primitivosTumores metastásicosTumores de la vecindad (tiroides, linfomas mediastínicos)

Enfermedades inflamatorias o infecciosasHipertrofia amigdalina o adenoideaGranulomas subagudos (tuberculosis)Infecciones contiguas (angina de Ludwig, absceso

retrofaríngeo, mediastinitis)Mediastinitis fibrosante

Compresión extrínsecaBocioAneurismas

Enfermedades neurológicasParálisis de las cuerdas vocalesDisfunción neuromuscular asociada a enfermedades

extrapiramidalesDisfunción neuromuscular asociada a enfermedades

de la neurona motoraDisfunción de la musculatura faríngea asociada al síndrome

de apneas del sueñoCausa desconocida

Traqueomalacia (síndrome de Herzog)Policondritis recidivanteTraqueobroncopatía osteocondroplásicaAmiloidosis

nifiesta. La hipertrofia de las amígdalas palatinas y de las ade-noides nasofaríngeas puede favorecer el colapso de la farin-ge durante el decúbito y causar un síndrome de apneas du-rante el sueño.

La parálisis unilateral de una cuerda vocal provoca disfo-nía y no suele causar una obstrucción importante de la víaaérea superior. Por el contrario, en la parálisis bilateral de lascuerdas vocales puede mantenerse un grado aceptable de fo-nación, aun cuando exista obstrucción significativa de la glo-tis. La causa más frecuente es la sección accidental de am-bos nervios recurrentes durante la cirugía, aunque tambiénpuede producirse por traumatismos externos, intubaciónprolongada, neoplasias en la región cervical o, más raramen-te, en el contexto de neuropatías generalizadas. La disfunciónde los músculos que estabilizan las vías aéreas superiorespuede producir una obstrucción funcional de éstas, trastornoque ocurre en síndromes extrapiramidales, como la enferme-dad de Parkinson, o en neuropatías que afectan el bulbo,como la esclerosis lateral amiotrófica. Un caso especial dedisfunción de la musculatura faríngea es el que se produceen el síndrome de apneas durante el sueño.

Distintas enfermedades de causa desconocida tambiénpueden causar obstrucción crónica de las vías aéreas supe-riores. La traqueomalacia, caracterizada por la debilidad delas paredes traqueales y de los cartílagos de sostén, originacolapso traqueal espiratorio. Generalmente se trata de untrastorno del desarrollo, aunque también puede aparecer

tras infecciones repetidas. La policondritis recidivante, enfer-medad sistémica que afecta los cartílagos de distintas zonasdel organismo, se asocia a menudo a artritis reumatoide o alupus eritematoso. La traqueobroncopatía osteocondroplásicase caracteriza por la presencia de múltiples proyeccionescartilaginosas u óseas en la luz traqueal que afectan el terciodistal de la tráquea. La amiloidosis laringotraqueal es muy in-frecuente y debe considerarse como una variedad de la ami-loidosis primaria, puesto que no guarda relación con enfer-medades inflamatorias crónicas.

Fisiopatología. Para comprender la fisiopatología de las en-fermedades obstructivas de las vías aéreas superiores es im-portante distinguir entre las obstrucciones orgánicas y lasproducidas por disfunción neuromuscular. Las lesiones or-gánicas pueden causar obstrucciones que afectan el flujo aéreo de forma variable, dependiendo de que su localiza-ción sea extratorácica, por encima de la horquilla esternal, ointratorácica, por debajo de ella. Las lesiones que no cam-bian su diámetro durante la fase respiratoria producirán obs-trucciones fijas. Las lesiones extratorácicas con obstrucciónvariable del flujo aéreo favorecen el colapso durante la inspi-ración, ya que la presión en el interior de la vía aérea es infe-rior a la presión atmosférica del exterior. Durante la espira-ción sucede lo contrario, puesto que la presión intraluminales superior a la atmosférica, lo que tenderá a aumentar eldiámetro de la luz y dificultará su reconocimiento. En las le-siones intratorácicas con obstrucción variable del flujo aéreola situación es la opuesta: la presión negativa intrapleural fa-vorece la dilatación durante la inspiración. Por el contrario,durante la espiración la presión pleural es superior a la in-traluminal, y el diámetro a la altura de la obstrucción dis-minuye. En las obstrucciones fijas, tanto de la porción in-tratorácica como de la extratorácica, descienden los flujosinspiratorios y los espiratorios.

Cuadro clínico. La obstrucción crónica de las vías aéreassuperiores puede ser asintomática hasta que se produce unadisminución significativa de la luz, en ocasiones superior ados tercios de su diámetro. El síntoma más frecuente es ladisnea, inicialmente de esfuerzo pero que puede llegar a serde reposo. Con menor frecuencia hay estridor, que es el sín-toma más orientador de una obstrucción en esta zona. El es-tridor se manifiesta inicialmente durante el esfuerzo o la hi-perventilación y, en los casos más avanzados, durante larespiración tranquila. Es importante distinguir en qué fasedel ciclo respiratorio ocurre el estridor. Si se produce duran-te la inspiración, es muy sugestivo de obstrucción extratorá-cica. Por el contrario, si aparece sólo durante la espiración,puede ser confundido con otras enfermedades obstructivasde las vías aéreas. La disfonía se presenta en las enfermeda-des que afectan la laringe. También puede existir tos persis-tente no productiva, en ocasiones acompañada de hemopti-sis. Muy raras veces, la obstrucción de las vías aéreassuperiores puede originar hipoventilación crónica, que con-duce a hipoxemia, hipercapnia, hipertensión pulmonar y corpulmonale. En la exploración física es importante escucharla respiración cerca de la boca del paciente, tanto durante larespiración tranquila como durante la forzada, para detectarel estridor. La auscultación con el fonendoscopio aplicadoen el cuello o sobre el manubrio esternal puede ayudar a distinguir mejor el estridor. La palpación del cuello puedeponer de manifiesto el aumento del tamaño del tiroides o deadenopatías cervicales. En las obstrucciones agudas quecomprometen gravemente la vía aérea es posible observarcianosis y aumento acusado de la fuerza ejercida por losmúsculos inspiratorios, que se manifiesta por retracción su-praclavicular, intercostal y del abdomen superior.

En el estudio funcional respiratorio puede detectarse laobstrucción de las vías aéreas superiores, incluso antes deque ésta ocasione el cuadro clínico característico. En la espi-rometría forzada puede haber discrepancia entre el pico deflujo espiratorio (PEF) y el volumen espiratorio máximo en el

ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS DE LAS VÍAS AÉREAS

735

tivos al permitir ensanchar la luz de la vía aérea.

rior, de unos 50 mL/año. Sin embargo, existe un grupo de fu-

primer segundo (FEV1), observándose un valor superior a 10en la relación FEV1 (en mL)/PEF (en L/min). Asimismo, ladiscrepancia entre un valor de FEV1 normal y la elevación dela resistencia de las vías aéreas (Raw) medida por pletismo-grafía, también es sugestiva de obstrucción de las vías aéreassuperiores.

La exploración funcional más adecuada para diagnosticarla obstrucción de las vías aéreas superiores es la realizaciónde las curvas de flujo-volumen, en las cuales se dan cambioscaracterísticos que permiten definir con relativa facilidad elgrado de obstrucción y su localización (véase Exploraciónde la función respiratoria, en Generalidades). En la obstruc-ción variable extratorácica disminuye el flujo inspiratorio altiempo que se conserva el espiratorio. La relación entre losflujos espiratorio e inspiratorio al 50% de la capacidad vital(FEF50/FIF50) superior a 1,3, o bien la reducción en el flujoinspiratorio máximo, debe hacer sospechar esta anomalía.En la obstrucción variable intratorácica se produce una re-ducción generalizada del flujo espiratorio con formación deuna meseta, que se extiende hasta volúmenes bajos, conser-vándose el flujo inspiratorio. En las obstrucciones fijas los flu-jos inspiratorios y espiratorios son prácticamente idénticos,lo que no permite localizar la lesión. Las curvas de flujo-volu-men también pueden mostrar alteraciones en las obstruccio-nes por disfunción neuromuscular. En los síndromes extrapi-ramidales pueden producirse oscilaciones regulares en losflujos inspiratorios y espiratorios por el temblor de las estruc-turas laríngeas (flúter respiratorio) o bien interrupcionesbruscas e irregulares secundarias a espasmos de la muscula-tura laríngea. En las enfermedades de la neurona motora sehan descrito oscilaciones rápidas del flujo aéreo que se aso-cian a un patrón obstructivo.

Diagnóstico. Las obstrucciones agudas de las vías aéreas su-periores suelen reconocerse fácilmente y no constituyen unproblema diagnóstico. Por el contrario, las obstruccionescrónicas pueden pasar inadvertidas durante largo tiempo y,cuando se reconocen, es demasiado tarde para proceder aun tratamiento efectivo. Por ello, es de gran utilidad efectuarel estudio funcional con curvas de flujo-volumen ante la me-nor sospecha de esta alteración. En la radiografía de tóraxpuede visualizarse el estrechamiento de la luz traqueal o signos de hiperinsuflación. Una vez detectada la lesión, suscaracterísticas pueden ser definidas con mayor precisión conla tomografía computarizada (TC). También pueden ser deutilidad las tomografías convencionales o la radiografía late-ral de las partes blandas del cuello. De todos modos, es el es-tudio endoscópico el que permitirá establecer el diagnósticodefinitivo. Ante la sospecha de una obstrucción de las víasaéreas superiores debe realizarse siempre una fibrobroncos-copia o una laringoscopia, con el fin de establecer el gradode obstrucción y su extensión y proceder a la toma de mues-tras biópsicas. Cuando la obstrucción sea secundaria a lesio-nes de las estructuras próximas, éstas deben evaluarse ade-cuadamente (tránsito esofágico, gammagrafía tiroidea).

El diagnóstico diferencial de las obstrucciones crónicas delas vías aéreas superiores debe efectuarse con otras enferme-dades obstructivas de las vías aéreas, especialmente con elasma bronquial y la enfermedad pulmonar obstructiva cróni-ca (EPOC), siendo de gran utilidad el estudio con curvas deflujo-volumen. Una vez detectada la obstrucción, el diagnós-tico etiológico específico (tabla 5.26) dependerá del cuadroclínico y del resultado del examen endoscópico.

Tratamiento. La norma más importante en el tratamiento dela obstrucción de las vías aéreas superiores es garantizar unavía ventilatoria adecuada. En las obstrucciones agudas concompromiso respiratorio debe establecerse una vía ventilato-ria alternativa mediante intubación endotraqueal a cargo depersonal experimentado, ya que un fallo en ésta puede em-peorar la obstrucción. Por este mismo motivo, no es aconse-jable la intubación en casos de edema grave (p. ej., epigloti-tis aguda). Sólo cuando la intubación no sea posible se

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realizará una traqueotomía. En las obstrucciones agudas, laadministración de adrenalina nebulizada (1,5-2,5 mL de solu-ción al 1:100) puede contribuir a reducir el edema, dado supotente efecto vasoconstrictor. Los glucocorticoides son deutilidad en las laringotraqueítis víricas y en las enfermedadesen las que el componente inflamatorio contribuye a la obs-trucción. Asimismo, la respiración de una mezcla de oxígenoy helio puede disminuir la resistencia al flujo, al tener el heliouna densidad menor a la del nitrógeno y evitar la formaciónde turbulencias.

El tratamiento específico de la lesión obstructiva depende-rá de su naturaleza. En las estenosis yatrógenas o tumorales,que constituyen las causas más frecuentes, debe considerar-se la posibilidad de resección quirúrgica. Cuando ésta no seaposible, la fotorresección con láser puede tener efectos palia-

Enfermedad pulmonar obstructivacrónicaConcepto y terminología. La enfermedad pulmonar obstruc-tiva crónica (EPOC) es un proceso que se caracteriza por unalimitación permanente del flujo aéreo causada por anormali-dades de las vías aéreas y del parénquima pulmonar en for-ma de enfisema. Los pacientes con EPOC siempre presentanlimitación u obstrucción al flujo aéreo, aunque ésta puedevariar en el curso de la enfermedad e incluso mejorar con laadministración de broncodilatadores. El término EPOC espreferible a los de bronquitis crónica o enfisema, porque en-globa a éstos y describe mejor la enfermedad obstructiva quese observa en los fumadores. La bronquitis crónica se defineen términos clínicos por tos y expectoración durante más de3 meses al año, por más de 2 años consecutivos. La bronqui-tis crónica por sí sola no es causa de obstrucción al flujo aéreo, por lo que es preferible reservar este término para de-signar el cuadro clínico de aquellos pacientes que no presen-tan obstrucción al flujo aéreo. El enfisema se define en térmi-nos anatomopatológicos por el agrandamiento anormal delos espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, quese acompaña de destrucción de la pared alveolar, sin fibrosismanifiesta. Aunque el enfisema está presente en la mayoríade los pacientes con EPOC, su diagnóstico no es clínico y supresencia tampoco explica todas las alteraciones fisiopatoló-gicas de la EPOC. Por ello, tampoco es aconsejable emplearel término enfisema para definir el proceso obstructivo de losfumadores.

Es importante diferenciar la EPOC de otras enfermedadesque cursan con obstrucción al flujo aéreo, dado que la etio-logía, la fisiopatología y el curso evolutivo son distintos. LaEPOC se distingue del asma bronquial en que, una vez esta-blecida la enfermedad, no existen períodos en los que laobstrucción al flujo aéreo remita completamente. Las enfer-medades obstructivas cuya etiología es conocida, o cuyaanatomía patológica es específica, como es el caso de labronquiectasia, la fibrosis quística o la bronquiolitis obli-terante, deben considerarse separadas del concepto deEPOC.

Factores de riesgo. Consumo de tabaco. El tabaco desem-peña un papel extraordinariamente importante en la EPOC,dado que el 80-90% de los pacientes son fumadores o lo hansido. Asimismo, la mortalidad por EPOC es 15 veces superioren los fumadores que en los no fumadores. Estudios de se-guimiento de la función pulmonar han demostrado que losno fumadores, exentos de cualquier otra enfermedad respira-toria, a partir de los 25 años experimentan una caída en elFEV1 de unos 35 mL por año, atribuible al envejecimiento na-tural del pulmón. En los fumadores esta caída es algo supe-

tipos de enfisema (fig. 5.23):

No fumador

Fumadornosusceptible

Abandonodel tabaco

Fumadorsusceptible

Disnea incapacitante

4

3

2

1

0

25 35 45 55 65 75 85Edad (años)

FE

V1

(L)

Fig. 5.21. Influencia del consumo de tabaco en la evolución de lafunción pulmonar (FEV1) con la edad. Los no fumadores muestran undescenso progresivo del FEV1 con el transcurso de los años. Este des-censo es más pronunciado en los fumadores, existiendo un grupo defumadores susceptibles en los que el descenso del FEV1 es muy acele-rado y desarrollan EPOC. La enfermedad puede ser asintomática du-rante largo tiempo y los pacientes no refieren disnea incapacitantehasta fases avanzadas, en las que el FEV1 desciende por debajo de 1 L. Los fumadores susceptibles que abandonan el consumo de taba-co no llegan a recuperar la función pulmonar, pero consiguen enlente-cer el ritmo de deterioro de la función pulmonar.

madores susceptibles de desarrollar EPOC, en los que la pér-dida de la función respiratoria es notablemente superior,descendiendo el FEV1 unos 100 mL/año (fig. 5.21). En este úl-timo grupo, el FEV1 alcanza valores muy bajos a partir de laquinta o sexta década de la vida, momento en el que se esta-blece el diagnóstico de EPOC, pero en el que la enfermedadya está muy avanzada, existe disnea incapacitante y la morta-lidad es elevada. Los pacientes que abandonan el consumodel tabaco consiguen reducir el ritmo de deterioro de la fun-ción respiratoria, sin llegar a normalizarla por completo, ytienen una supervivencia mayor. De estos datos se despren-de que si bien prácticamente todos los casos de EPOC estánasociados al consumo de tabaco, no todos los fumadores de-sarrollan una EPOC, ya que sólo el 15-20% de ellos llegan apadecer la enfermedad. Los mecanismos que determinanesta distinta susceptibilidad no son bien conocidos. Se ha su-gerido que factores como la exposición laboral, la contami-nación atmosférica, la hiperreactividad bronquial o infeccio-nes víricas latentes pueden tener un papel coadyuvante en eldesarrollo de la enfermedad.

Exposición laboral. Los trabajadores expuestos a polvo deorigen mineral (minas de carbón y de oro, fundiciones) o vegetal (granos, algodón) muestran mayor prevalencia de bronquitis crónica. Asimismo, la exposición a polvo en ellugar de trabajo aumenta el riesgo de padecer una EPOC enlos trabajadores que, además, son fumadores.

Contaminación atmosférica. El papel de la contaminaciónatmosférica es difícil de establecer en la actualidad, dadoque los niveles de contaminantes son inferiores a los registra-dos en la primera mitad del siglo. Sin embargo, estudios efec-tuados en los años sesenta demostraron mayor prevalenciade síntomas respiratorios y de bronquitis crónica en las zo-nas más contaminadas. En la actualidad, sí está bien estable-cida una relación entre los niveles de contaminación atmos-férica y las exacerbaciones de la EPOC. Por otra parte, lacontaminación atmosférica y el consumo de tabaco tienenun efecto sinérgico nocivo sobre la vía aérea, y todo pareceindicar que la contaminación atmosférica incrementa el ries-go de los fumadores a desarrollar EPOC.

Factores genéticos. En 1960 se estableció la relación entreel déficit de α1-antitripsina (también denominada α1-antipro-

teasa) y el enfisema familiar. La tasa de α1-antitripsina estádeterminada genéticamente por el alelo Z, y su déficit escompleto en los individuos homocigotos e incompleto en losheterocigotos. La presencia de un fenotipo homocigoto parael alelo Z es el único factor genético establecido para el de-sarrollo de enfisema.

Neumopatías pediátricas. La función pulmonar aumentadurante la infancia y la adolescencia, alcanzando un valormáximo hacia los 20 años. El hecho de no alcanzar este va-lor máximo puede predisponer al desarrollo de EPOC en laedad adulta. Estudios retrospectivos han demostrado una re-lación entre antecedentes de neumopatías agudas en la in-fancia y síntomas respiratorios en la edad adulta. Ello ha lle-vado a formular la hipótesis de que las infecciones víricas dela infancia pueden producir hiperreactividad bronquial per-sistente y asociarse a un mayor deterioro de la función pul-monar en la edad adulta. Investigaciones recientes han de-mostrado una mayor prevalencia de procesos respiratoriosagudos en los niños expuestos al tabaquismo pasivo. Aunquese desconoce la influencia de este factor en el desarrollo deEPOC, se estima que el tabaquismo pasivo podría disminuiren un 5% el FEV1 máximo esperado.

Hiperreactividad bronquial y atopia. Distintos estudios su-gieren que la hiperreactividad bronquial y la atopia puedenser factores de riesgo individual que aumenten la predisposi-ción a padecer EPOC si estos individuos se exponen al taba-co o a otros factores ambientales. Dado que esta hipótesisfue formulada por investigadores holandeses, es conocidacomo la hipótesis holandesa del desarrollo de la EPOC. Sibien se ha demostrado que la hiperreactividad bronquial seasocia a mayor declive de la función pulmonar, el papel dela atopia como factor de riesgo de la EPOC es más controver-tido. De todos modos, es importante desaconsejar el consu-mo de tabaco a pacientes con hiperreactividad bronquialy/o atopia.

Anatomía patológica. En los pacientes con EPOC, y en bue-na parte de los fumadores asintomáticos, existen alteracio-nes en las distintas estructuras pulmonares: árbol traqueo-bronquial, parénquima alveolar y vasos sanguíneos.

Bronquios. En los bronquios se observa una mayor propor-ción de glándulas mucosas, engrosamiento de la capa mus-cular, infiltrado inflamatorio submucoso y atrofia cartilagino-sa. Estas alteraciones producen engrosamiento de la pared ymayor tendencia al colapso de ésta. La lesión bronquial máscaracterística es el aumento del espesor de la capa glandu-lar, que se correlaciona con la hipersecreción mucosa perono influye significativamente en el grado de obstrucción alflujo aéreo.

Bronquiolos. Los bronquiolos son vías aéreas de conduc-ción, sin cartílago en la pared y de diámetro inferior a 2 mm,a las que también se denomina vías aéreas de pequeño cali-bre o periféricas. En el epitelio se observa aumento de célulascaliciformes y metaplasia de células escamosas. En la paredexiste infiltrado inflamatorio, constituido por neutrófilos, lin-focitos y macrófagos. En estadios más avanzados puede ob-servarse fibrosis y aumento de la cantidad de músculo liso(fig. 5.22). Estas alteraciones provocan engrosamiento de lapared y distorsión y estrechamiento de la luz bronquiolar,factores de gran relevancia en la limitación al flujo aéreo. Elinfiltrado inflamatorio puede extenderse a los tabiques alveo-lares peribronquiales y destruirlos, con la consiguiente pérdi-da de soporte que contribuye al aumento de la resistencia alflujo aéreo.

Parénquima pulmonar. La alteración anatomopatológicamás característica es el enfisema, que consiste en el agranda-miento anómalo de los espacios aéreos distales a los bron-quiolos terminales, que se acompaña de destrucción de lapared alveolar, sin que exista fibrosis manifiesta de los tabi-ques alveolares.

El ácino es la unidad respiratoria básica ventilada por unbronquiolo terminal. Según su afectación, se distinguen dos


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Fig. 5.22. Alteraciones bronquiolares en la EPOC. A. Bronquiolo normal con paredes finas y luz patente. B. Bronquiolo de un paciente conEPOC, en el que se aprecia intenso infiltrado inflamatorio mononuclear, aumento de la cantidad de músculo liso y cierto grado de fibrosis. Estaslesiones producen el engrosamiento de la pared y reducen el diámetro de la luz bronquiolar. (HE, × 100.)

Fig. 5.24. Anomalías vasculares en la EPOC. A. Arteria muscular pulmoncas. B. Arteria muscular pulmonar de un paciente con EPOC, en la que se reduce considerablemente la luz arterial. (Tinción de elásticas, × 100.)

Parénquimanormal

Enfisemapanacinar

Enfisemacentroacinar

Fig. 5.23. Variedades anatómicas de enfisema pulmonar. En el enfi-sema centroacinar o centrolobulillar existe destrucción de la zona cen-tral del lobulillo (bronquiolos respiratorios y conductos alveolares),manteniéndose intacta la zona periférica. El enfisema panacinar opanlobulillar afecta todas las estructuras del ácino, con aumento ho-mogéneo de los espacios aéreos.

1. Enfisema centroacinar o centrolobulillar. En este tipo deenfisema la zona central del lobulillo –bronquiolos respirato-rios y conductos alveolares– está destruida, manteniéndoseintacta la zona periférica –alveolos propiamente dichos– has-ta bien avanzada la enfermedad. Es típica, además, la exis-tencia de infiltrado inflamatorio y cierto grado de fibrosis enlos bronquiolos respiratorios y en los conductos alveolaresdestruidos. El enfisema centroacinar es más frecuente y ad-quiere mayor gravedad en los campos pulmonares superio-res. Este tipo de enfisema ocurre prácticamente sólo en losfumadores, aunque no es el único tipo de enfisema que éstospueden desarrollar.

2. Enfisema panacinar o panlobulillar. En este tipo de enfi-sema todas las estructuras del ácino están destruidas, con elconsiguiente agrandamiento tanto de los conductos alveola-res como de los alveolos. El pulmón se afecta de forma ho-mogénea, aunque el examen macroscópico revela que laafectación es mayor en los lóbulos inferiores. El enfisemapanacinar es típico de los pacientes con déficit de α1-antitrip-sina, aunque también se observa en ocasiones en ancianosno fumadores. Recientemente se ha comprobado que los fu-madores pueden presentar formas bastante puras de enfise-ma panacinar, con una frecuencia similar a la del enfisemacentroacinar.

Vasos sanguíneos pulmonares. Las principales alteracionesvasculares consisten en hipertrofia muscular y engrosamien-to de la capa íntima de las arterias musculares (fig. 5.24) y

ar normal con una fina capa muscular situada entre las láminas elásti-observa el notable engrosamiento de las capas muscular e íntima, que

rición de unidades alveolares de vaciado lento (con constan-

muscularización de las arteriolas. Estos cambios son másaparentes en los estadios avanzados de la enfermedad, cuan-do existen hipoxemia e hipertensión pulmonar.

Etiopatogenia. Al considerar los mecanismos etiopatogéni-cos de la EPOC es preferible analizar las alteraciones de lasdistintas estructuras por separado, ya que su etiopatogeniapuede ser distinta.

Etiopatogenia de las alteraciones bronquiolares. Las altera-ciones bronquiolares se inician a partir de la lesión del epite-lio. El humo del tabaco daña la barrera epitelial y facilita laexposición de las terminaciones nerviosas aferentes y los re-ceptores irritantes a agentes broncoconstrictores y sustanciasproinflamatorias. Las células epiteliales también participanen la inflamación bronquial liberando productos derivadosdel ácido araquidónico y estimulando las fibras nerviosas noadrenérgicas no colinérgicas (inflamación neurogénica). Lainflamación bronquiolar es la anomalía morfológica másconstante y temprana de la vía aérea en los fumadores. El in-filtrado inflamatorio causa engrosamiento de la pared y obs-trucción al flujo aéreo. Asimismo, la liberación de mediado-res inflamatorios produce la contracción de la musculaturalisa. La cronificación de la inflamación conduce a la fibrosisde la pared y al aumento de la cantidad de músculo liso, queson los principales determinantes del estrechamiento bron-quiolar. La inflamación bronquiolar también desempeña unpapel importante en la destrucción de los tabiques alveola-res peribronquiales y del centro del ácino, hechos caracterís-ticos del enfisema centrolobulillar.

Etiopatogenia del enfisema. La formación de enfisema esun fenómeno complejo en el que participan distintos meca-nismos. Todos los fumadores con déficit de α1-antitripsinadesarrollan EPOC con enfisema panacinar en edades tempra-nas, indicando que el déficit de antiproteasas tiene un papelrelevante en la patogenia del enfisema. Una de las propieda-des más importantes de la α1-antitripsina es la inhibición dela elastasa, particularmente la derivada de los neutrófilos. Eneste sentido, se considera que para mantener la arquitecturanormal del pulmón es necesario un balance adecuado entrelas enzimas proteolíticas que destruyen la matriz elástica pul-monar y las antiproteasas que la preservan. En la actualidad,la teoría prevaleciente sobre la patogenia del enfisema en losfumadores sugiere que en estos pacientes existe un desequili-brio entre proteasas y antiproteasas, que se atribuye a unamayor producción de proteasas por los neutrófilos y los ma-crófagos alveolares. A este desequilibrio también puede con-tribuir la inactivación de la α1-antitripsina, oxidada directa-mente por el humo del tabaco o, de manera indirecta, porradicales libres de oxígeno producidos por neutrófilos y ma-crófagos alveolares activados. De todos modos, esta teoríano explica por sí sola todas las alteraciones que se observanen los pacientes con EPOC, por lo que se ha propuesto queotros fenómenos, principalmente de tipo inflamatorio, tam-bién participan en la patogenia del enfisema. Los linfocitosson los principales constituyentes de la reacción inflamatoriade las paredes alveolares. Estas células pueden tener impor-tancia en la formación de enfisema, dado que, al ser estimu-ladas por el tabaco, producen mediadores capaces de des-truir el parénquima pulmonar. La actividad de los linfocitostambién está regulada por la α1-antitripsina, por lo que el dé-ficit de esta enzima puede favorecer la activación de linfoci-tos con actividad citotóxica. A los mecanismos ya señaladoscabría añadir el efecto de los radicales libres de oxígeno, mo-léculas contenidas en el humo de tabaco o liberadas por ma-crófagos activados, que tienen capacidad de degradar la ma-triz proteica pulmonar y de inactivar la α1-antitripsina. Elhumo del tabaco también inhibe la lisiloxidasa, enzima quecataliza los primeros pasos en la formación de elastina y co-lágeno, y altera el proceso de reparación tras la lesión del te-jido pulmonar.

Etiopatogenia de las alteraciones vasculares. La respuestanormal de la circulación pulmonar a la hipoxia alveolar con-siste en la contracción arterial. Este mecanismo permite re-

ducir el flujo sanguíneo en las unidades alveolares hipóxicasy mantener el equilibrio de las relaciones ventilación/perfu-sión pulmonares. Sin embargo, esta contracción vascularocasiona hipertensión pulmonar y provoca cambios morfoló-gicos permanentes en las arterias pulmonares. Por este moti-vo, las alteraciones vasculares son más pronunciadas en lasfases avanzadas de la enfermedad, cuando existen importan-tes alteraciones bronquiales y enfisema grave.

Fisiopatología. La anomalía funcional que define a la EPOCes la disminución del flujo espiratorio. Esta disminución es elresultado de las alteraciones anatómicas de los bronquiolos,que ocasionan un aumento de la resistencia al flujo aéreo, ydel parénquima alveolar, que producen una disminución dela elasticidad pulmonar. Estas alteraciones también ocasio-nan anomalías en el intercambio gaseoso y pueden provocarcambios en la mecánica ventilatoria, la hemodinámica pul-monar y la respuesta al ejercicio.

Aumento de la resistencia al flujo aéreo. El aumento de laresistencia al flujo aéreo en la EPOC es atribuible a los si-guientes fenómenos: a) disminución de la luz bronquial porengrosamiento de la pared; b) contracción de la musculatu-ra lisa, y c) pérdida del soporte elástico del parénquima al-veolar. El aumento de la resistencia al flujo aéreo determinauna prolongación del tiempo necesario para el vaciado delas unidades alveolares anómalas, lo que se conoce comoaumento de las constantes de tiempo de estas unidades, fenó-meno de gran relevancia en las alteraciones de la mecánicaventilatoria y del intercambio de gases.

En el examen de la función respiratoria estos cambios sereflejan en una alteración ventilatoria obstructiva en la espi-rometría forzada y en el aumento de la resistencia de la víaaérea medida por pletismografía. En las fases tempranas dela enfermedad pueden existir alteraciones bronquiolares queno causan cambios significativos en la espirometría. Elloobedece a que la resistencia al flujo aéreo que ofrecen lasvías aéreas de pequeño calibre es muy baja, el 20% de la re-sistencia total, debido a la gran sección que este segmentotiene en conjunto. Para detectar estas alteraciones tempranasse han diseñado distintas pruebas (lavado de nitrógeno, cur-va de flujo-volumen con aire y helio), que están alteradas enlos estadios iniciales. Con la progresión de la enfermedad, laresistencia de las vías aéreas de pequeño calibre llega a re-presentar el 80-90% de la resistencia total y constituye la prin-cipal causa de las alteraciones espirométricas.

Disminución de la elasticidad pulmonar. Los cambios en lamatriz proteica y en el tamaño de los alveolos que se produ-cen en el enfisema son responsables de la disminución de laelasticidad pulmonar. Las propiedades elásticas del pulmónse miden con la curva de presión-volumen, que en el enfise-ma suele estar desviada hacia arriba y a la izquierda, y conuna pendiente pronunciada (véase Exploración de la fun-ción respiratoria, en Generalidades). Las presiones elásticasa volúmenes pulmonares altos están disminuidas, y la disten-sibilidad (compliance), aumentada. El comportamiento me-cánico varía según el tipo de enfisema. En el enfisema pan-acinar existe un aumento global de la distensibilidad que setraduce en la pérdida de la presión elástica a distintos volú-menes pulmonares. Por el contrario, en el enfisema centro-acinar la distensibilidad y la presión elástica a volúmenes al-tos se mantienen normales en los estadios iniciales. Por ello,en este tipo de enfisema la obstrucción al flujo aéreo sedebe, inicialmente, a las alteraciones bronquiolares. Cuandola enfermedad progresa, la pérdida de elasticidad en los es-pacios centroacinares se añade a las alteraciones bronquio-lares y reduce en mayor medida el flujo aéreo.

La pérdida de elasticidad pulmonar también ocasiona al-teraciones en los volúmenes estáticos pulmonares. En laEPOC, el cierre de las vías aéreas se produce a volúmenespulmonares más altos, causando un aumento del volumenresidual (RV). Asimismo, la disminución de la elasticidad yel aumento de la resistencia de la vía aérea ocasionan la apa-


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tes de tiempo prolongadas). Dado que no es posible prolon-gar la espiración durante el tiempo necesario para que se va-cíen completamente estas unidades, se produce un aumentodel RV y de la capacidad residual funcional (FRC). La pérdi-da de elasticidad pulmonar también es causa de que, con lamisma fuerza muscular de insuflado, se produzca mayor ex-pansión pulmonar y aumente la capacidad pulmonar total(TLC).

Alteraciones del intercambio gaseoso. Las alteraciones dela vía aérea y del parénquima pulmonar originan importan-tes desequilibrios en las relaciones ventilación/perfusión(V

.A/Q

.) pulmonar. Por un lado, las anomalías de la vía aérea

determinan la formación de unidades alveolares con cons-tantes de tiempo prolongadas, cuya ventilación efectiva estáreducida. Como consecuencia, en estas unidades la oxigena-ción y la eliminación de CO2 no son adecuadas. Si la perfu-sión de estas unidades se mantiene, se originan áreas con co-cientes V

.A/Q

.bajos (más perfusión que ventilación) y

aparecen hipoxemia e hipercapnia. Por otro lado, la pérdidade la red capilar que ocasiona el enfisema determina la exis-tencia de áreas con cocientes V

.A/Q

.elevados (más ventila-

ción que perfusión), que contribuyen a aumentar el espaciomuerto fisiológico, es decir, la fracción del volumen inspira-do que es poco útil para el intercambio de gases. En laEPOC, la hipoxemia y la hipercapnia se deben principalmen-te al desequilibrio en las relaciones V

.A/Q

.pulmonar. El au-

mento del shunt pulmonar tiene un papel secundario comomecanismo de hipoxemia. Tampoco se ha demostrado queen la EPOC exista limitación en la difusión alveolocapilar deO2. El grado de hipoxemia o de hipercapnia también depen-de de la ventilación, el gasto cardíaco y la reactividad de lacirculación pulmonar a la hipoxia. La interacción de estosfactores con las alteraciones morfológicas que determinan eldesequilibrio de las relaciones V

.A/Q

.puede resultar en valo-

res de PaO2 y de PaCO2 diferentes de un paciente a otro, in-cluso cuando el nivel de obstrucción al flujo aéreo es similar.

La destrucción de tabiques alveolares y la consiguientepérdida de la red capilar pulmonar que ocasiona el enfisemareducen la superficie de intercambio gaseoso, que se tradu-ce en una disminución de la capacidad de transferencia delmonóxido de carbono (DLCO). Dado que en el enfisema aumentan los volúmenes pulmonares, la relación entre laDLCO y el volumen alveolar (VA), es decir la KCO, tambiénestá disminuida.

Alteraciones de la mecánica ventilatoria. El desequilibrio enlas relaciones V

.A/Q

.obliga a los pacientes con EPOC a aumen-

tar la ventilación, con el fin de conseguir un intercambio degases más eficaz. Para ello pueden seguir dos estrategias: au-mentar la frecuencia respiratoria o incrementar el flujo inspi-ratorio. El aumento de la frecuencia respiratoria ocasiona unvaciado incompleto de las unidades alveolares de vaciadolento que, además de aumentar la FRC (hiperinsuflación di-námica), determinan la aparición de presiones pleurales posi-tivas al final de la espiración, lo que se conoce como fenóme-no de PEEP (presión positiva telespiratoria) intrínseca. Comoconsecuencia del aumento de la FRC se aplana el diafragma,reduciéndose la fuerza que este músculo es capaz de generar.La segunda estrategia consiste en el aumento del flujo, quepermite acortar el tiempo inspiratorio y aumentar el tiempoespiratorio. Para aumentar el flujo, los músculos inspiratoriosdeben realizar mayor trabajo. A ello se añaden el aumento dela resistencia de la vía aérea, el incremento de la FRC y la ne-cesidad de vencer presiones positivas al final de la espira-ción. Todas estas circunstancias pueden conducir a la fatigadel diafragma y al fallo de la bomba respiratoria, cuya conse-cuencia es la hipoventilación y la hipercapnia.

Alteraciones hemodinámicas. En los pacientes con EPOC ehipoxemia arterial con frecuencia se observa un aumento dela presión de la arteria pulmonar, como consecuencia de laconstricción de las arterias pulmonares frente a la hipoxia al-veolar. A este fenómeno suele añadirse la reducción de latrama vascular producida por el enfisema y el enlentecimien-to circulatorio secundario a la poliglobulia. La hipertensión

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pulmonar sostenida causa la sobrecarga del ventrículo dere-cho y puede conducir al cor pulmonale, característico de losestadios avanzados de la enfermedad. La función del ven-trículo izquierdo también puede verse afectada, dado que elincremento de la presión intralveolar disminuye el retornovenoso al corazón. Además, cuando existe gran resistencia alflujo aéreo, se alcanzan grandes presiones inspiratorias nega-tivas que disminuyen la precarga del ventrículo izquierdo, loque se manifiesta clínicamente como pulso paradójico.

Respuesta al ejercicio. En la EPOC existe menor toleranciaal esfuerzo, cuya principal causa radica en el aumento de laresistencia al flujo aéreo. Durante el esfuerzo se requiere au-mentar la ventilación para compensar las demandas metabó-licas. La ventilación que estos pacientes pueden alcanzar esinversamente proporcional al grado de obstrucción al flujoaéreo. Cuanto mayor es ésta, mayor es la dificultad para mo-vilizar el aire rápidamente, apareciendo la sensación de dis-nea, motivo principal por el que estos pacientes suspendenel esfuerzo. En algunos casos también se produce un descen-so de la PaO2, cuando el aumento de la ventilación y del gasto cardíaco resultan insuficientes para compensar elaumento del consumo de O2 y de la producción de CO2.

Cuadro clínico. Anamnesis. El diagnóstico de EPOC se sos-pecha por la anamnesis y la exploración física, pero es el es-tudio de la función pulmonar el que permite confirmar eldiagnóstico y evaluar la gravedad de la enfermedad. Se haintentado separar a los pacientes con EPOC en dos tipos clí-nicos diferenciados, el tipo A (o de hábito enfisematoso) y eltipo B (o de hábito bronquítico), con la idea de que una pre-sentación clínica determinada se correspondería con altera-ciones anatómicas precisas. Actualmente no se aconseja uti-lizar esta separación dado que carece de base anatómica, lamayoría de los enfermos, sean de hábito enfisematoso obronquítico, tienen enfisema anatómico y entre el 80 y el90% de los pacientes con EPOC tienen un cuadro clínicomixto de ambos tipos.

La causa más importante de EPOC es el consumo de taba-co, por lo que este antecedente es esencial en el diagnósticode la enfermedad. Ante cuadros obstructivos de la vía aéreaen no fumadores, deben sospecharse otras enfermedades,como asma bronquial o bronquiectasias. Asimismo, ante unaalteración ventilatoria obstructiva en una persona joven nofumadora con signos de enfisema debe descartarse un déficitde α1-antitripsina. El 80% de los pacientes con EPOC son va-rones, aunque la incidencia en mujeres se halla en aumento,coincidiendo con el mayor consumo de cigarrillos en el sexofemenino.

La mitad de los fumadores que han consumido tabaco du-rante más de 10 años presentan tos y expectoración. La preva-lencia de esta sintomatología aumenta con la edad y losaños de exposición al tabaco. Estos síntomas son considera-dos a menudo por los pacientes como “normales” o, simple-mente, como la “tos del fumador” y con frecuencia no sonreconocidos como una manifestación de la enfermedad. Latos en la EPOC es crónica, algunas veces tiene carácter episó-dico, y se intensifica por la mañana al levantarse. El esputoes de color blanquecino y se expulsa preferentemente en laprimera hora de la mañana, después de levantarse. Una per-sona sana produce unos 10 mL diarios de esputo, que es de-glutido de forma imperceptible. En los pacientes suele ser di-fícil estimar la producción diaria de esputo, puesto quepuede ser deglutido de forma inconsciente en grandes canti-dades. Por lo tanto, como regla general hay que considerarcomo anormal cualquier cantidad de esputo referida. Los pa-cientes con tos y expectoración habitual son más propensosa las infecciones bronquiales. Éstas se manifiestan por aumen-to de la tos y de la expectoración y por cambios en las carac-terísticas del esputo, que adquiere una coloración amarillen-ta o verdosa. La fiebre es rara y, cuando aparece, debesospecharse una infección grave o neumonía. El cuadro clí-nico de tos y expectoración durante más de 3 meses al añopor más de 2 años consecutivos es el que define la bronquitis

crónica. Este cuadro se observa en el 50% de los fumadores,de los cuales sólo un pequeño porcentaje desarrolla EPOC.Los fumadores que presentan este cuadro, pero sin alteracio-nes de la función pulmonar, deben ser diagnosticados debronquitis crónica simple y no de EPOC.

La disnea es el síntoma más característico de los fumado-res que han desarrollado EPOC. La edad de presentaciónsuele ser después de los 50 años, aunque los primeros sínto-mas por lo general aparecen con mucha anterioridad, dadoque la EPOC tiene una evolución lenta y progresiva. Con fre-cuencia se acompaña de tos, expectoración y, en ocasiones,de sibilancias. La disnea no es episódica, como en el asmabronquial, sino que está siempre presente al mismo nivel deactividad y empeora con los cuadros catarrales y las infec-ciones bronquiales. La ortopnea y la disnea paroxística noc-turna, típicas de la insuficiencia cardíaca, no se observan enla EPOC. Los pacientes suelen acudir a la consulta médicacuando la disnea interfiere en la actividad cotidiana, lo cualocurre cuando ya existe gran pérdida de la función pulmo-nar. La disnea se correlaciona, en general, con el grado deobstrucción al flujo aéreo. Es mínima cuando el FEV1 es su-perior al 65% del valor de referencia, y se presenta con activi-dades como vestirse o bañarse cuando el FEV1 es inferior al 40%.

Los pacientes pueden referir sibilancias, que son más ma-nifiestas cuando existe un componente reversible de la obs-trucción bronquial. Las sibilancias pueden presentarse tam-bién con el esfuerzo, debido a la dificultad del paso del airepor la vía aérea. La disnea nocturna con sibilancias es raraen la EPOC y sugiere asma bronquial o insuficiencia cardía-ca. En los estadios avanzados de la enfermedad puede haberanorexia y pérdida de peso, síntomas indicativos de mal pro-nóstico. El dolor torácico es infrecuente y no atribuible a laenfermedad, por lo que su presencia obliga a descartar enfer-medades pleurales, embolia pulmonar o neumotórax. La he-moptisis de escasa cantidad mezclada con el esputo puedepresentarse en los episodios de infección bronquial. De to-dos modos, si es intensa o no se acompaña de mayor pro-ducción de esputo, debe considerarse la posibilidad de untumor broncopulmonar.

Exploración física. Los hallazgos de la exploración físicavarían de acuerdo con la evolución de la enfermedad y pue-den ser normales en los estadios iniciales. La inspección físi-ca debe ir dirigida a documentar el grado de disnea o de hiperinsuflación y el funcionamiento de la musculatura res-piratoria. La taquipnea en reposo es frecuente y su intensidades proporcional a la gravedad de la enfermedad. Algunos pa-cientes con disnea intensa espiran con los labios fruncidos.La hiperinsuflación torácica se manifiesta por aumento deldiámetro anteroposterior del tórax, hundimiento de la trá-quea y de los espacios intercostales durante la inspiración yacortamiento de la distancia entre el cartílago cricoides y lahorquilla esternal, que habitualmente es de unos tres trave-ses de dedo. Debe prestarse especial atención al uso de losmúsculos respiratorios accesorios, como el esternocleidomas-toideo y los escalenos durante la inspiración y los músculosabdominales durante la espiración. Los pacientes con obs-trucción intensa al flujo aéreo incrementan la efectividad dela musculatura accesoria sentándose inclinados hacia delan-te y sujetando un objeto con los brazos, a fin de fijar la cintu-ra escapular en la que se insertan los músculos inspiratorios.Algunos patrones respiratorios pueden indicar fatiga muscu-lar respiratoria inminente. La respiración paradójica, movi-miento hacia dentro de la pared abdominal superior, y el sig-no de Hoover, movimiento hacia dentro del tórax inferiordurante la inspiración, son indicativos de contracción dia-fragmática débil o ineficaz. En la alternancia respiratoria, losciclos respiratorios efectuados con el diafragma (movimien-to del abdomen hacia fuera con la inspiración) se siguen deciclos respiratorios paradójicos (movimiento del abdomenhacia dentro durante la inspiración). La cianosis es poco fre-cuente y sólo se detecta en estadios muy avanzados o en si-
tuaciones de insuficiencia respiratoria aguda. La acropaquía
no es característica de la EPOC y su presencia debe sugerirbronquiectasias asociadas o carcinoma broncopulmonar.

La percusión torácica revela el aumento simétrico del tim-panismo de los campos pulmonares cuando existe hiperinsu-flación. En algunos casos pueden detectarse desplazamientoinferior del diafragma y reducción de la excursión diafragmá-tica durante el ciclo respiratorio. En la auscultación respirato-ria, el murmullo vesicular está disminuido y el tiempo espira-torio prolongado. El murmullo vesicular es menos audiblecuanto mayor es el grado de obstrucción al flujo aéreo. Tam-bién es frecuente auscultar roncus y sibilancias. Sin embar-go, debe tenerse en cuenta que puede existir una obstruc-ción intensa del flujo aéreo sin que se ausculte sonidoadventicio alguno, en cuyo caso la disminución del murmu-llo vesicular es el signo más revelador del grado de obstruc-ción. Los estertores también son frecuentes. Suelen ser de es-casa duración y auscultarse al inicio de la inspiración,preferentemente en las bases pulmonares. Estos estertores re-presentan el paso de aire a través de bronquios con secrecio-nes, por lo que pueden modificarse con la tos y no debenconfundirse con los que se auscultan en la fibrosis pulmonar.

La auscultación cardíaca es con frecuencia difícil, ya quelos ruidos cardíacos están atenuados y a veces son inaudi-bles. Los tonos cardíacos se auscultan mejor en la zona sub-xifoidea. En las fases avanzadas de la enfermedad suele ha-ber taquicardia y, en ocasiones, arritmias. Debe prestarseatención a los signos de sobrecarga o insuficiencia del ven-trículo derecho, como el refuerzo del segundo tono pulmo-nar y los soplos de insuficiencia tricúspide o pulmonar. Lospacientes con EPOC presentan con frecuencia hernias ingui-nales, que guardan relación con el aumento de la presiónabdominal producido por la espiración forzada y la tos. Porúltimo, debe prestarse atención a la presencia de signos indi-cativos de cor pulmonale, como la elevación del pulso yugu-lar, la hepatomegalia y el edema periférico.

Exploración funcional respiratoria. El examen de la funciónpulmonar constituye la base para establecer el diagnósticode EPOC, cuando existen datos clínicos compatibles, a la vezque permite cuantificar la gravedad del proceso, evaluar lareversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo y efectuar elseguimiento de la enfermedad. La evaluación inicial de la función pulmonar debe incluir la espirometría forzada, lamedición de los volúmenes pulmonares estáticos y de la DLCO y una gasometría arterial. Los estudios de segui-miento pueden efectuarse sólo con una espirometría forzaday, eventualmente, una gasometría arterial, realizadas con unaperiodicidad semestral o anual.

En la espirometría forzada se observa una alteración venti-latoria obstructiva con disminución del FEV

1, del cocienteFEV1/FVC y de los distintos índices de flujo (flujo espiratoriomáximo y flujo mesospiratorio). El valor del FEV1 es el índicemás fiable de la gravedad de la enfermedad y el que debeutilizarse para valorar su evolución. En los estadios inicialesde la enfermedad, el único parámetro anormal de la espiro-metría puede ser el flujo mesospiratorio (FEF25-75). En las fa-ses avanzadas puede observarse una reducción de la FVC,debido al fenómeno de atrapamiento aéreo, por lo que elcociente FEV1/FVC puede infraestimar el grado real de obs-trucción. La curva de flujo-volumen adopta una morfologíaobstructiva característica, con concavidad en la porción in-termedia y flujos muy bajos al final de la espiración (véaseExploración de la función respiratoria, en Generalidades). Laevaluación inicial también debe incluir una prueba broncodi-latadora, que, si es significativa, indica buen pronóstico.Debe tenerse en cuenta que, aun siendo significativa, la res-puesta broncodilatadora en la EPOC es poco pronunciada yno se llegan a alcanzar valores espirométricos normales.Cuando la reversibilidad tras la prueba broncodilatadora essuperior al 30%, o se alcanzan valores espirométricos norma-les, debe sospecharse asma bronquial.

Los volúmenes pulmonares estáticos pueden ser normaleso estar aumentados. En los casos con reducción de la FVC, la


medición de volúmenes confirmará si ésta se debe a atrapa-

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NEUMOLOGÍA

Fig. 5.25. Radiografía de tórax en el enfisema pulmonar. A. Proyec-ción posteroanterior en la que se aprecian reducción de la trama vas-cular periférica (oligohemia) y descenso del diafragma. B. Proyecciónlateral, en la que son manifiestos los signos de hiperinsuflación: apla-namiento del diafragma y aumento del espacio aéreo retrosternal.

miento aéreo, producido por el cierre de las vías aéreas depequeño calibre a volúmenes altos, y al aumento del tiempoespiratorio. En estas condiciones, el volumen residual y elcociente RV/TLC aumentan, pudiendo llegar a valores 2 o 3veces superiores a los normales. La FRC puede estar igual-mente aumentada. Algunos pacientes llegan a respirar hasta2 L por encima de su valor normal, debido a la hiperinsufla-ción dinámica y a la activación precoz de los músculos inspi-ratorios durante la espiración. La TLC también puede aumen-tar, correlacionándose su valor con el grado de gravedad delenfisema y la pérdida de elasticidad pulmonar.

La DLCO puede ser normal o estar disminuida. Su disminu-ción se atribuye a la pérdida de superficie disponible para elintercambio de gases que ocasiona el enfisema. Ante un va-lor de DLCO superior al normal, en presencia de un cuadroobstructivo importante, debe sospecharse asma bronquial yno EPOC. La gasometría arterial debe efectuarse en todos lospacientes que se estudian por primera vez, sobre todo si elFEV1 es inferior al 60% del valor de referencia, con el fin decaracterizar la gravedad de las alteraciones del intercambiogaseoso. La anomalía inicial suele ser hipoxemia moderadacon elevación del gradiente alveoloarterial de O2. Por lo ge-neral no se observa un aumento significativo de la PaCO2

hasta estadios avanzados de la enfermedad, cuando el FEV1

es inferior a 1 L, o bien durante las fases de agudización.Debe tenerse en cuenta que pacientes con FEV1 similarespueden presentar valores de PaO2 y PaCO2 muy distintos, re-flejando diferentes grados de alteración de las relacionesventilación/perfusión y diferencias en los mecanismos com-pensadores de estas alteraciones.

El estudio de la mecánica pulmonar con la curva de pre-sión-volumen puede ser normal o poner de manifiesto la dis-minución de la presión de retracción elástica a volúmenespulmonares altos, sobre todo en las fases avanzadas de laenfermedad con intenso enfisema. En los pacientes con pre-dominio de enfisema panacinar es típico el hallazgo de au-mento de la distensibilidad pulmonar (compliance) y dismi-nución de la presión de retracción elástica. La realización dela curva de presión-volumen está indicada cuando interesaconfirmar la presencia de enfisema o diferenciar esta enfer-medad del asma bronquial o de neumopatías que cursencon alteraciones funcionales similares a las del enfisema (re-ducción de la DLCO).

La prueba de esfuerzo proporciona información acerca dela limitación al ejercicio, la magnitud de la disnea, las altera-ciones cardíacas que pueden contribuir a la disnea, la apari-ción de hipoxemia durante el ejercicio y la posible bronco-constricción postejercicio, que sugiere asma bronquial.

Radiología. La radiografía de tórax puede ser normal opresentar anomalías mínimas hasta en el 50% de los pacien-tes. Las alteraciones bronquiales no suelen tener traducciónalguna en el examen radiológico. Sin embargo, el enfisemapuede modificar sustancialmente la apariencia radiológicadel tórax, produciendo cambios en la aireación del parén-quima, la distribución vascular y la configuración del tórax.Los signos radiográficos más sugestivos de enfisema son lahiperinsuflación, la oligohemia y la presencia de bullas (ta-
bla 5.27). La hiperinsuflación se manifiesta por el descenso
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TABLA 5.27. Datos sugestivos de enfisema en la EPOC

Exploración de la función respiratoriaDisminución de la DLCOAumento de los volúmenes pulmonaresDisminución de la elasticidad pulmonarAumento de la distensibilidad (compliance) pulmonar

Examen radiológicoHiperinsuflaciónOligohemiaBullasÁreas de baja atenuación en la TC

DLCO: capacidad de transferencia del monóxido de carbono.

de la posición del diafragma, que se sitúa por debajo del bor-de anterior de la séptima costilla, y el aplanamiento o la in-versión de aquél en la proyección lateral (fig. 5.25). Puedeobservarse también el aumento del diámetro anteroposteriordel tórax, con incremento del espacio aéreo retrosternal su-perior a 4 cm. La oligohemia se manifiesta con campos pul-monares hiperclaros y disminución bilateral y simétrica de latrama vascular, que afecta preferentemente la periferia delpulmón, por lo que las estructuras hiliares aparecen másmarcadas. Algunos pacientes con enfisema presentan un patrón opuesto al de oligohemia, mostrando refuerzo de latrama broncovascular, preferentemente en las bases pulmo-nares, lo que comúnmente se denomina “tórax sucio”. En ca-sos de enfisema avanzado también pueden observarse bu-llas, áreas de hiperclaridad rodeadas de una pared fina.Merece destacarse, de todos modos, que estos cambios sonmanifiestos cuando el enfisema pulmonar es grave y que esposible la existencia de enfisema sin alteraciones radiológi-cas significativas. Las estructuras vasculares visibles en la ra-


Fig. 5.26. Tomografía computarizada en el enfisema pulmonar. A.Detalle de un corte efectuado a la altura del lóbulo superior derecho,en el que se aprecian múltiples zonas de baja atenuación típicas de enfisema. B. Corte hiliar de otro paciente con enfisema, en el quese observan intensa reducción de la vascularización periférica en el pulmón derecho (R) y áreas de baja atenuación en el pulmónizquierdo (L).

diografía de tórax también pueden modificarse en la EPOC.En los casos con hipertensión pulmonar o cor pulmonale seobservan agrandamiento hiliar e incremento del diámetro delas arterias pulmonares, que suele acompañarse de aumentodel tamaño de la silueta cardíaca.

La TC del tórax proporciona imágenes que definen conmayor precisión los cambios morfológicos producidos por elenfisema. En cortes finos de 1-2 mm se aprecian áreas de bajaatenuación (fig. 5.26) y amputación periférica de los vasos. LaTC permite, asimismo, detectar de forma más sensible las bu-llas y las áreas con destrucción parenquimatosa extensa. Aun-que existe buena correlación entre la gravedad del enfisemay la información proporcionada por la TC, el papel de ésta enlos estadios iniciales de enfisema, o en la distinción entre en-fisema centroacinar o panacinar, no está establecido.

Electrocardiograma. El ECG es anormal en el 75% de lospacientes con EPOC. Las alteraciones electrocardiográficasson secundarias a la sobrecarga de las cavidades derechas ya los cambios en la posición del corazón producidos por lahiperinsuflación pulmonar. El eje de la onda auricular es másvertical, dando lugar a una onda P bifásica, isoeléctrica y, enocasiones, negativa en las derivaciones DI y aVL. La P pulmo-nale, onda P picuda (más de 2,5 mm) en las derivaciones in-feriores (DII, DIII y aVF), se observa en enfermos con obs-trucción intensa al flujo aéreo. El complejo QRS estádesviado hacia la derecha y puede asociarse con un patrónS1 S2 S3. En las derivaciones precordiales se observa una rota-ción en sentido horario, con una relación entre ondas R y Sinferior a 1, que puede verse hasta V5. También son frecuen-tes los bloqueos incompletos de rama derecha. Las arritmias,sobre todo supraventriculares, también son relativamente fre-cuentes. El tipo de arritmia guarda relación con el estado clí-nico, el grado de hipoxemia y la concentración plasmáticade algunos fármacos (aminofilina y simpaticomiméticos).

Exámenes de laboratorio. Algunos pacientes presentan po-liglobulia que, según el grado de hipoxemia, puede llegar aser intensa, con hematócrito superior al 60%. En los pacien-tes con poliglobulia y PaO2 normal deben sospecharse episo-dios de hipoxemia durante el sueño o el esfuerzo. Algunospacientes pueden presentar hiponatremia, hipopotasemia yalcalosis metabólica, habitualmente producidas por el em-pleo de diuréticos. La hiponatremia también puede ser se-cundaria a la retención de sodio y agua dirigida a amortiguarlos niveles elevados de CO2. Durante los episodios de agudi-zación es conveniente analizar la concentración de fósforo,calcio y magnesio, dado que el déficit de estos elementos seasocia a debilidad muscular y puede contribuir al fracasoventilatorio.

Diagnóstico. El diagnóstico de EPOC se establece sobre labase de la existencia de: a) antecedentes de consumo detabaco; b) anamnesis compatible, en la que los síntomasprincipales son disnea, tos y expectoración; c) demostra-ción de una alteración ventilatoria obstructiva en el exa-men de la función respiratoria. En la evaluación clínica delos pacientes con EPOC es importante además considerarlos siguientes aspectos: d) el grado de reversibilidad de laobstrucción al flujo aéreo; e) la presencia de enfisema y sugravedad; f) la presencia de hipoxemia e hipercapnia; g) laaparición de complicaciones asociadas como hipertensiónpulmonar, cor pulmonale, desaturaciones nocturnas y poli-globulia, y h) la evolución de la enfermedad y el tratamien-to empleado.

La reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo se evalúamediante la prueba broncodilatadora en la espirometría for-zada. De todos modos, un resultado negativo de la pruebano excluye que pueda mejorar la obstrucción al flujo aéreotras un período de tratamiento prolongado. El enfisema pul-

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flapping tremor, letargia o coma, así como a los signos indica-

TABLA 5.28. Factores desencadenantes de los episodios de exacerbación en la EPOC

InfecciónBronquitis agudaNeumonía

Depresión del centro respiratorioFármacos antipsicóticos y ansiolíticosAdministración de O2 en concentraciones elevadas

Enfermedades respiratorias sobreañadidasTromboembolia pulmonarNeumotóraxDerrame pleuralTraumatismo torácico

Alteraciones cardiovascularesInsuficiencia cardíaca congestivaTrastornos del ritmo cardíacoShock

Enfermedades abdominalesCirugíaEnfermedades inflamatorias (colecistitis, pancreatitis)Ascitis

Alteraciones sistémicasAlcalosis metabólicaSepsisDesnutrición

monar está presente en la mayoría de los pacientes conEPOC, aunque su detección clínica es difícil cuando su in-tensidad es escasa. En la tabla 5.27 se indican las alteracio-nes funcionales y radiológicas que sugieren la presencia deenfisema. Los estudios funcionales permiten evaluar la reper-cusión fisiológica del enfisema, mientras que el examen ra-diológico, principalmente el efectuado con TC, informa so-bre su gravedad y extensión. El diagnóstico de hipertensiónpulmonar o de cor pulmonale se basa en los hallazgos de laexploración física y la presencia de cambios compatibles enla radiografía de tórax, el ECG y, eventualmente, el ecocar-diograma. Es aconsejable, asimismo, realizar exámenes he-matológico y bioquímico básicos, con el objeto de detectarpoliglobulia o trastornos hidroelectrolíticos asociados.

Diagnóstico diferencial. El diagnóstico diferencial de laEPOC debe establecerse con las enfermedades que puedencursar con obstrucción al flujo aéreo, sobre todo asma bron-quial, bronquiectasias y bronquiolitis obliterante. La historiaclínica es fundamental en la diferenciación entre asma bron-quial y EPOC. Los episodios de disnea con sibilancias en elasma son agudos y mejoran con el tratamiento. En la EPOC,por el contrario, la disnea es de instauración lenta y progresi-va y, una vez establecida, suele aparecer con el mismo gradode esfuerzo. En el curso de la EPOC pueden presentarse epi-sodios de agudización, que tienen una evolución más lentaque en el asma bronquial, a menudo se acompañan de infec-ciones bronquiales y la respuesta al tratamiento es más lenta.El asma bronquial afecta a personas jóvenes y adultas, mien-tras que la EPOC es característica de los adultos de edadavanzada y, casi exclusivamente, con antecedentes de con-sumo de tabaco. La obstrucción al flujo aéreo en el asma esreversible y en los períodos de estabilidad clínica la funciónpulmonar es normal. En la EPOC siempre existe obstrucciónal flujo aéreo y, aun cuando la respuesta broncodilatadorapuede ser positiva en algunos pacientes, ésta es de caráctermoderado y la espirometría nunca se normaliza totalmente.Asimismo, en la EPOC son frecuentes los valores anormalesen los volúmenes pulmonares y en la DLCO. A pesar de queestas características permiten diferenciar el asma bronquialde la EPOC en la mayoría de las ocasiones, algunos pacien-tes de edad avanzada con asma bronquial no llegan a nor-malizar las alteraciones de la función respiratoria. Aunqueen estos casos es difícil establecer una diferencia clara entreasma bronquial y EPOC, los antecedentes de consumo de ta-baco, las alteraciones radiológicas sugestivas de enfisema, ladisminución de la DLCO y la hipoxemia crónica grave orien-tan hacia el diagnóstico de EPOC. Por el contrario, la atopiay la reversibilidad evidente en la obstrucción al flujo aéreotras la administración de broncodilatadores o glucocorticoi-des, son indicativas del diagnóstico de asma bronquial.

El cuadro clínico de las bronquiectasias en estadio avanza-do, en el que puede existir disnea y una alteración ventilato-ria obstructiva, es similar al de la EPOC. Para distinguir am-bas entidades debe considerarse que en las bronquiectasiasel inicio de la sintomatología puede remontarse a la infan-cia, el cuadro clínico predominante es de secreción mucosabronquial muy abundante y repetida, la acropaquía es fre-cuente y puede existir una etiología específica (fibrosis quís-tica, discinesias ciliares, inmunodeficiencias humorales). Elestudio radiológico de las bronquiectasias es claramente dis-tinto al de la EPOC, sobre todo el efectuado con TC torácica,y permite el diagnóstico con una sensibilidad y especificidadelevadas. Si bien algunos fumadores con EPOC pueden pre-sentar también bronquiectasias, éstas no constituyen el ele-mento fundamental del cuadro clínico. Por ello, los pacien-tes no fumadores con un cuadro clínico característico debronquiectasias, sobre todo si éstas tienen una etiología defi-nida, no deben ser incluidos dentro del espectro clínico dela EPOC.

A diferencia de la EPOC, la bronquiolitis obliterante sueletener un comienzo preciso, se presenta a cualquier edad y

NEUMOLOGÍA

habitualmente está relacionada con un factor desencade-

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nante (trasplante de órganos, exposición a humos, infeccio-nes víricas) y no con el consumo de tabaco. En el cuadro clí-nico de la bronquiolitis obliterante predominan la disnea ylos sibilantes, mientras que la hipersecreción mucosa bron-quial es infrecuente. En el estudio radiológico y funcional dela bronquiolitis obliterante pueden encontrarse signos de hi-perinsuflación pulmonar, aunque estudios más detalladospermiten descartar la existencia de enfisema.

Evolución y pronóstico. El pronóstico de los pacientes conEPOC depende fundamentalmente del grado de obstrucciónal flujo aéreo y del abandono del consumo de tabaco. En lospacientes con FEV1 superior al 50% del valor de referencia, elporcentaje de supervivencia a los 5 años es superior al 75%.Por el contrario, en los pacientes con FEV1 inferior a 1 L(aproximadamente, el 30% del valor de referencia) la super-vivencia a los 5 años es inferior al 50%. Los pacientes queabandonan el hábito tabáquico consiguen enlentecer el em-peoramiento de la función pulmonar (fig. 5.21). Por el con-trario, si continúan fumando, la pérdida funcional sigue elcurso acelerado que ha llevado al desarrollo de la enferme-dad. Otros factores que inciden negativamente en el pronós-tico son la hipoxemia, la hipercapnia, la hipertensión pulmo-nar, el cor pulmonale y la malnutrición.

La evolución de la EPOC se caracteriza por un curso lento,en el que pueden sobrevenir episodios de exacerbación condesarrollo de insuficiencia respiratoria, habitualmente acom-pañada de hipercapnia. Estos episodios pueden ser graves, yllegar a comprometer la vida del paciente, y constituyen unaemergencia médica frecuente. Habitualmente, las exacerba-ciones de la EPOC son desencadenadas por alguno de losfactores señalados en la tabla 5.28. La clínica se caracterizapor el aumento de la disnea, que llega a ser de mínimos es-fuerzos o de reposo. El precedente más común es el cambioen las características de la expectoración que sugiere infec-ción bronquial, aunque también debe interrogarse acerca decambios en la medicación habitual o síntomas de insuficien-cia cardíaca. En la exploración física destaca la presencia decianosis, taquipnea, empleo de la musculatura respiratoriaaccesoria y signos de broncospasmo. Debe prestarse es-pecial atención a los signos neurológicos de insuficienciarespiratoria, que consisten en agitación, estado confusional,


TABLA 5.29. Pauta de tratamiento broncodilatador en la EPOC

En función de la respuesta clínica, se seguirá la siguiente pauta:1. Bromuro de ipratropio por vía inhalatoria2. Añadir un agonista β2 por vía inhalatoria3. Efectuar una prueba terapéutica con teofilina de acción

prolongada por vía oral. Suspender si no es efectiva4. Efectuar una prueba terapéutica con glucocorticoides

(prednisona, 40 mg/día) por vía oral, a dosis descendentesdurante 10-15 días

5. Si es efectiva, iniciar tratamiento por vía inhalatoria; si no lo es, suspenderla

tivos del fracaso inminente de la musculatura ventilatoria(respiración paradójica, signo de Hoover o alternancia respi-ratoria). En la gasometría arterial suele existir hipoxemia gra-ve, hipercapnia y acidosis. Otros exámenes que contribuyena caracterizar el cuadro son la radiografía de tórax, el ECG ylos exámenes hematológico y bioquímico básicos. Los episo-dios de exacerbación deben ser reconocidos y caracteriza-dos lo más rápidamente posible, con el objeto de instaurarlas medidas terapéuticas adecuadas y decidir si procede elingreso en una unidad de cuidados intensivos.

Otras enfermedades que pueden complicar el curso evolu-tivo de la EPOC son el cor pulmonale, los episodios de apneasdurante el sueño (síndrome overlap) o de desaturación noc-turna de la oxihemoglobina, el neumotórax y las bullas gi-gantes.

Tratamiento. El tratamiento de los pacientes con EPOCdebe tener un enfoque global, que abarque los distintos as-pectos que inciden en la enfermedad y que contemple medi-das de rehabilitación y educación del paciente y de sus fami-liares.

Medidas dirigidas a evitar la progresión de la enfermedad.El abandono del consumo de tabaco es la medida terapéuticaque más contribuye a enlentecer el curso de la enfermedad ya aumentar las expectativas de vida. Esta medida tambiénmejora, e incluso puede eliminar, los síntomas de bronquitis.Los fumadores con EPOC deben ser instruidos con claridadacerca de los efectos nocivos del tabaco sobre su enferme-dad y se les debe proporcionar ayuda para el abandono dedicho hábito. El elemento más importante para dejar de fu-mar es la voluntad del propio paciente, que puede ser refor-zada con medidas de soporte, como el tratamiento sustitutivocon nicotina, en forma de goma de mascar o de parches cu-táneos.

Oxigenoterapia. La administración de oxígeno suplemen-tario, cuando existe insuficiencia respiratoria crónica, es lasegunda medida que más contribuye a aumentar la supervi-vencia en la EPOC. Asimismo, se ha comprobado que la oxi-genoterapia reduce el número de hospitalizaciones y evita laprogresión de la hipertensión pulmonar (véase Insuficienciarespiratoria).

Tratamiento farmacológico. 1. Broncodilatadores. A pesarde que en la mayoría de los pacientes con EPOC la adminis-tración de un broncodilatador no induce un cambio signifi-cativo inmediato en el FEV1, casi todos ellos experimentanuna mejoría a largo plazo en los índices de flujo espiratorio y una disminución de la disnea. Por otra parte, se ha descritoque algunos broncodilatadores pueden tener efectos benefi-ciosos colaterales, como son la acción estimulante sobre loscilios del epitelio bronquial (agentes betadrenérgicos) o lamayor resistencia a la fatiga de los músculos ventilatorios (teofilina). Por todo ello, los fármacos broncodilatadoresconstituyen el primer paso en el tratamiento farmacológicode la EPOC. Las tres clases de broncodilatadores disponiblesson: los simpaticomiméticos (agonistas β2) por vía inhalato-ria, los anticolinérgicos por vía inhalatoria y las teofilinas ora-les de liberación retardada. El empleo de estos fármacosdebe seguir un régimen de instauración progresivo, pudien-do usarse en combinación dado que tienen efecto broncodi-latador aditivo (tabla 5.29).

El efecto broncodilatador de los simpaticomiméticos seproduce por estimulación directa del sistema adrenérgico.Se deben utilizar fármacos con acción selectiva sobre los re-ceptores β2, como el salbutamol, la terbutalina, el fenoterol yel procaterol, cuyos efectos secundarios son mínimos. La víainhalatoria es la de elección, recomendándose el empleo deinhaladores de una dosis en aerosol o en polvo micronizado.En los pacientes con dificultad para el manejo de los aeroso-les es útil el empleo de cámaras espaciadoras. La vía oral espoco eficaz y suele ser mal tolerada por los efectos secunda-rios que producen, principalmente temblor y taquicardia. Laacción de los simpaticomiméticos por vía inhalatoria se ini-
cia a los 15-30 min de su administración y la duración de sus
efectos es de 4-6 h. En los pacientes con EPOC es aconseja-ble establecer pautas fijas de administración que depende-rán de la posología específica de cada fármaco. Las dosisproporcionadas varían según el preparado: los aerosoles desalbutamol contienen 100 µg por inhalación, los de terbutali-na 250 µg, los de fenoterol 50 µg y los de procaterol 10 µg. Engeneral, las dosis proporcionadas por cada preparado suelenser equipotentes, por lo que habitualmente el tratamiento demantenimiento consiste en 2 inhalaciones cada 6 h, aunquepueden prescribirse dosis mayores (hasta 4 inhalacionescada 4 h) a fin de controlar los síntomas, especialmente enlas exacerbaciones. Recientemente se han introducido nue-vos agentes simpaticomiméticos (salmeterol) cuya duraciónes más prolongada, alrededor de 12 h.

El mecanismo de acción de los anticolinérgicos consisteen el bloqueo de los receptores colinérgicos mediante la in-hibición del tono vagal. El más utilizado es el bromuro deipratropio, derivado de la atropina, que se administra por víainhalatoria y tiene efectos secundarios mínimos. El inicio dela acción broncodilatadora es más lento que el de los agen-tes simpaticomiméticos, aunque la duración es más prolon-gada. La dosis recomendada es de 2-4 inhalaciones (40-80 µg) cada 6 h, aunque puede incrementarse hasta 120 µgcada 4 h en caso necesario. La combinación de un simpati-comimético con un anticolinérgico es una buena pauta demantenimiento de los pacientes con EPOC, ya que el efectobroncodilatador de ambos es aditivo, sumándose la rápidarespuesta propia de los simpaticomiméticos con la acciónmás prolongada de los anticolinérgicos.

El mecanismo de acción de la teofilina no es bien conoci-do y su empleo como broncodilatador es discutible, dadoque su efecto es de menor intensidad que el de los agentessimpaticomiméticos o de los anticolinérgicos. La única ven-taja de la teofilina sobre estos preparados reside en queposee una acción broncodilatadora más prolongada. Se hadescrito que la teofilina ejerce también otros efectos terapéu-ticos, como aumento de la contractilidad cardíaca y diafrag-mática, reducción de la resistencia vascular pulmonar, esti-mulación del aparato mucociliar del epitelio bronquial yligera acción diurética.

De todos modos, estos efectos son dudosos y no puedenser esgrimidos como determinantes de su uso clínico, ya queexisten otros preparados con mayor eficacia. Dado que algu-nos pacientes con EPOC se benefician del tratamiento conteofilina, es aconsejable efectuar un tratamiento de pruebaen los casos en que persista la sintomatología con el uso debroncodilatadores inhalados, controlando siempre las con-centraciones plasmáticas (tabla 5.29). Si se observa mejoríade la obstrucción al flujo aéreo, de la disnea o de la toleran-cia al esfuerzo, es aconsejable mantener el tratamiento. Si,por el contrario, no se objetiva mejoría, o bien aparecenefectos secundarios, debe suspenderse. Como tratamiento demantenimiento se recomienda utilizar formulaciones de ac-ción prolongada, que pueden administrarse cada 12 o 24 h.Las dosis deben ajustarse a fin de obtener concentracionesplasmáticas entre 10 y 20 µg/mL, que suelen conseguirse con10-12 mg/kg/día, administrados en 1 o 2 dosis. La teofilinaocasiona efectos secundarios gastrointestinales, cardiovascu-lares y neurológicos y puede interferir en el metabolismo de
otros fármacos (cimetidina, eritromicina y ciprofloxacino,
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entre otros). Por todo ello, es aconsejable en cada caso con-siderar la relación riesgo/beneficio al instaurar este trata-miento.

2. Glucocorticoides. Existe controversia acerca del empleode glucocorticoides en el tratamiento de mantenimiento delos pacientes con EPOC. Su mecanismo de acción no está to-talmente establecido, aunque es conocido que inhiben la li-beración de mediadores de la inflamación, reducen la activi-dad leucocitaria y aumentan la respuesta a los agentessimpaticomiméticos. Algunos pacientes con EPOC puedenbeneficiarse de la administración de glucocorticoides, ha-biéndose sugerido que la presencia de una respuesta bron-codilatadora positiva y de atopia puede ser un parámetropredictivo de buena respuesta. La introducción de los gluco-corticoides en el tratamiento de la EPOC debe realizarsecuando no se observa mejoría significativa con el tratamien-to broncodilatador a dosis óptimas (tabla 5.29). En general,esta situación se presenta en los episodios de exacerbación.En estos casos es aconsejable efectuar un tratamiento cor-to con glucocorticoides (40 mg/día de prednisona por víaoral) y reducir progresivamente la dosis hasta suspenderla alcabo de 2 semanas. En los pacientes que presentan mejoríaen la espirometría, en el grado de disnea o en la tolerancia al esfuerzo, puede ser de utilidad instaurar tratamiento conglucocorticoides por vía inhalatoria (beclometasona o bu-desonida), administrados en aerosol presurizado con cá-mara espaciadora o en polvo micronizado, a una dosis de400-500 µg/12 h. De todos modos, el beneficio del tratamien-to con glucocorticoides inhalados en la EPOC es todavía ob-jeto de estudio y no está totalmente definido. En los pacien-tes con EPOC no está indicado el tratamiento a largo plazocon glucocorticoides orales debido a los efectos secundariosque ocasionan. Sin embargo, en algunos casos muy excep-cionales es preciso mantener el tratamiento con glucocorti-coides por vía oral a dosis bajas (5-10 mg/día de prednisona)para controlar la sintomatología. En estos pacientes hay quecomprobar de forma objetiva que el tratamiento glucocorti-coide produce mejoría en la espirometría forzada o en la ga-sometría arterial; si no se observa dicha mejoría, debe sus-penderse su administración.

3. Otros fármacos. En la actualidad no existen datos sufi-cientes para considerar que el tratamiento con agentes mu-colíticos o expectorantes, analépticos o almitrina sea de utili-dad en el tratamiento de los pacientes con EPOC.

Fisioterapia y rehabilitación. En los estadios avanzados dela EPOC la realización de pequeños esfuerzos requiere unconsiderable aumento del trabajo respiratorio, que se mani-fiesta por un incremento de la disnea. Por esta razón, mu-chos pacientes permanecen sedentarios, lo que conduce a lamenor adaptabilidad del sistema cardiovascular al esfuerzo ya la atrofia muscular, estableciéndose un círculo vicioso queempeora todavía más la capacidad para realizar actividadesfísicas. En estas circunstancias, suelen añadirse problemaspsicosociales, como ansiedad, depresión y aislamiento delentorno. Los programas de fisioterapia respiratoria deben es-tar dirigidos a romper este círculo vicioso, mejorando la tole-rancia al esfuerzo. Ello se consigue con ejercicios diariossimples, como andar, subir escaleras, pedalear en una bici-cleta estática o nadar. Es aconsejable realizar ejercicios conlas extremidades superiores, que pueden mejorar el trabajorespiratorio durante las agudizaciones. La fisioterapia dirigi-da específicamente a los músculos inspiratorios no es másútil que las medidas de ejercicio físico general indicadas. En-tre las medidas de rehabilitación también debe incluirse elmantenimiento de una nutrición adecuada, proporcionar in-formación sobre la enfermedad al paciente y a sus familiaresy el apoyo psicológico en los casos de depresión o ansiedad.Todas estas medidas contribuyen a mejorar la calidad devida de los pacientes y reducen el número de ingresos hospi-talarios.

Vacunas. Es aconsejable la administración anual de la va-cuna antiinfluenza, ya que dicha infección entraña mayor

NEUMOLOGÍA

riesgo de mortalidad en la EPOC.

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Tratamiento de los episodios de exacerbación. Los episo-dios de exacerbación de la EPOC son frecuentes y obedecena numerosas causas (tabla 5.28). La gravedad de estos episo-dios es muy variable, aunque en la mayoría de las ocasionesson de carácter leve y pueden tratarse en régimen ambulato-rio. En ocasiones, sobre todo cuando la enfermedad estámuy avanzada, los episodios de exacerbación pueden acom-pañarse de insuficiencia respiratoria grave que requiere el ingreso hospitalario, incluso en unidades de cuidados inten-sivos.

El tratamiento de las exacerbaciones debe dirigirse fun-damentalmente a: a) disminuir la resistencia al flujo aéreo;b) tratar el factor desencadenante; c) corregir la hipoxemia,y d) mejorar la función de los músculos respiratorios. Con elobjeto de reducir la resistencia al flujo aéreo se emplean fár-macos broncodilatadores y glucocorticoides. Los fármacosque se han de utilizar en primer lugar son los agentes simpati-comiméticos, dada su rapidez de acción. Es preferible emple-ar la vía inhalatoria porque tiene menor riesgo de toxicidad.En las crisis leves que no requieran atención hospitalaria seaconseja aumentar las dosis del agente simpaticomiméticoen aerosol que el paciente ya esté utilizando, preferiblemen-te mediante una cámara espaciadora, hasta un máximo de 4 inhalaciones cada 4 h. En los pacientes que requieran dosis mayores de broncodilatadores, debido a la presenciade una limitación ventilatoria grave, es aconsejable la nebuli-zación de los fármacos durante la respiración a volumen co-rriente. Se empleará salbutamol o terbutalina, 2,5-5 mg di-sueltos en 2,5 mL de suero salino, nebulizado mediante flujode aire a presión (1,5-2 bar) durante 10-15 min. Estas dosispueden repetirse cada 2-4 h, espaciándolas progresivamentehasta la mejoría sintomática. El empleo de fármacos anticoli-nérgicos es recomendable dado que incrementan el efectobroncodilatador de los agonistas β

2. En las exacerbacionesleves se administrará bromuro de ipratropio en aerosol pre-surizado a dosis de 80 µg (4 inhalaciones) cada 4-6 h. Enagudizaciones más graves puede utilizarse bromuro de ipra-tropio en solución para nebulización, 50-100 µg disueltos en2,5 mL de suero salino, cada 4-6 h. En los pacientes que reci-ban tratamiento habitual con teofilina, se continuará su administración por vía oral, asegurándose que el nivel plas-mático es el apropiado. La administración intravenosa deaminofilina es en general poco beneficiosa y puede producirtoxicidad fácilmente, por lo que su empleo en los episodiosde agudización es poco recomendable. Los glucocorticoidescontribuyen a disminuir la resistencia al flujo aéreo reducien-do la inflamación y el edema de la vía aérea, y potencian laacción de los agonistas β2. En las agudizaciones leves, la ad-ministración de prednisona por vía oral a una dosis inicial de40-60 mg/día, que se reducirá progresivamente hasta su su-presión a las 2 semanas, puede ser suficiente para controlarlos síntomas. En las exacerbaciones más graves se reco-mienda la administración por vía intravenosa de metilpredni-solona, a una dosis inicial de 0,5 mg/kg/6 h. Esta dosis semantendrá durante 3-4 días, pasando posteriormente a la administración de prednisona por vía oral, a dosis de 40-60mg/día, siguiendo con dosis crecientes durante 2 semanas.

En el tratamiento de los episodios de exacerbación de laEPOC es fundamental reconocer su causa (tabla 5.28) y tra-tarla adecuadamente. Dado que las infecciones bronquialesconstituyen la causa más frecuente de agudización, la instau-ración de tratamiento antibiótico debe considerarse en los ca-sos con fiebre y cambios en las características del esputo.Los gérmenes implicados con mayor frecuencia en estas in-fecciones son S. pneumoniae, H. influenzae y Branhamella ca-tarrhalis, que colonizan habitualmente la vía aérea de estospacientes. Por lo general, estos gérmenes son sensibles a laasociación de ampicilina y ácido clavulánico, a la eritromici-na, a la trimetoprima-sulfametoxazol y a las cefalosporinasde segunda generación. En casos de infección bronquial re-cidivante, en los que se sospeche la modificación de la florahabitual de la vía aérea con colonización de gérmenes más
agresivos (especies de Staphylococcus o gérmenes gramnega-

pacientes con EPOC.


TABLA 5.30. Criterios de gravedad en los episodios de exacerbación de la EPOC

Incapacidad para toserObnubilaciónRespiración paradójicaTaquipnea > 35 respiraciones/minPaO2 < 35 mmHgpH < 7,20Presencia de anemia y/o insuficiencia cardíaca

tivos), el tratamiento antibiótico debe basarse en los resulta-dos del cultivo de esputo.

Tratamiento de los episodios de exacerbación con insufi-ciencia respiratoria aguda. En algunos casos, los episodios deexacerbación ocasionan un grave deterioro de los gases san-guíneos que puede poner en peligro la vida del paciente.Debe considerarse en esta situación a los pacientes conEPOC que durante una exacerbación presenten valores dePaO2 inferiores a 55 mmHg (7,3 kPa) o de PaCO2 superiores a 50 mmHg (6,6 kPa), acompañados de acidosis respiratoria.En estos casos se seguirán los principios de tratamiento se-ñalados, prestando especial atención a: a) conseguir unaoxigenación adecuada; b) corregir la acidosis respiratoria; c) mantener un gasto cardíaco adecuado; d) tratar la fatigamuscular, y e) corregir el factor desencadenante.

La hipoxemia es la complicación más grave y debe tratar-se inmediatamente con la administración de oxígeno. Paraconseguir una oxigenación adecuada suele bastar el aumentomoderado de la fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2). Paraello, se administrará oxígeno con mascarilla tipo Venturi, auna FiO2 de 24 a 28%, o bien mediante lentillas nasales conflujos de 1-3 L/min. Los efectos de la administración de oxíge-no deben comprobarse con una gasometría arterial, procu-rando conseguir una PaO2 superior a 60 mmHg (7,9 kPa). Laadministración de oxígeno puede provocar un empeora-miento de la acidosis respiratoria en una minoría de enfer-mos. En general, este fenómeno se debe a la administraciónde concentraciones de oxígeno excesivamente elevadaspara corregir la hipoxemia. De todos modos, hay que teneren cuenta que el objetivo principal del tratamiento es la oxi-genación adecuada y que el riesgo potencial del aumento dela PaCO2 no justifica mantener al enfermo insuficientementeoxigenado. El interés de conseguir unos niveles adecuadosde PaO2 es mejorar el aporte de oxígeno a los tejidos, razónpor la cual es también extremadamente importante mantenerun gasto cardíaco adecuado, factor esencial en la oxigena-ción tisular.

La acidosis respiratoria no suele requerir tratamiento espe-cífico y éste debe dirigirse a los factores desencadenantes.Ante una acidosis grave (pH inferior a 7,20) que no respondea las medidas conservadoras debe considerarse la instaura-ción de ventilación mecánica. La administración de bicar-bonato no corrige el problema de base y puede producir unaumento de la PaCO2. Tampoco son de utilidad los estimu-lantes respiratorios, cuyo empleo debe evitarse puesto quepueden aumentar las necesidades metabólicas e inducir ma-yor fatiga muscular.

La fatiga de los músculos respiratorios y su ineficiencia, de-bida a la hiperinsuflación progresiva que se produce durantelas agudizaciones, contribuye al fracaso ventilatorio agudo.Es importante eliminar posibles causas metabólicas que afec-ten la función muscular (hipopotasemia, hipofosfatemia e hi-pomagnesemia), ya que éstas pueden acentuar la debilidadde los músculos respiratorios. Cuando se desarrolla un fra-caso ventilatorio con fatiga muscular, el único tratamientoeficaz consiste en el reposo de los músculos respiratorios me-diante ventilación asistida. En primer lugar debe considerar-se la ventilación con presión positiva mediante máscara na-sal o facial, que no requiere intubación endotraqueal, conaparatos que actúan de forma sincronizada con la respira-ción espontánea del paciente [tipo presión positiva continuaen la vía aérea (CPAP) o con ayuda adicional inspiratoria(BiPAP). El empleo de este sistema reduce el trabajo de losmúsculos respiratorios, mejora la fatiga muscular y disminu-ye la hipercapnia, con lo que se reduce la necesidad de intu-bación endotraqueal. En ocasiones, estas medidas no sonsuficientes y es necesario proceder a la intubación traqueal y ventilación mecánica. La decisión de instaurar este trata-miento se basará en el cuadro clínico; uno de los factoresprincipales que se debe considerar es el estado mental delenfermo (obnubilación, falta de cooperación con el trata-miento). Por ello, los pacientes con episodios de exacerba-ción especialmente graves (tabla 5.30) o con mayor riesgo

de desarrollar un fracaso ventilatorio deben ser admitidos enunidades de cuidados intensivos.

Medidas sustitutivas. Las medidas sustitutivas que puedencontemplarse en la EPOC son la administración de α1-anti-tripsina y el trasplante pulmonar.

Tratamiento con α1-antitripsina. De forma experimental seha administrado α1-antitripsina purificada por vía intravenosaa pacientes con enfisema secundario a déficit homocigotode la proteína (fenotipo PiZZ). Sin embargo, este tratamientoes costoso, difícil de administrar y su eficacia no se ha de-mostrado. Por todo ello, no existen todavía bases científicassólidas que aconsejen su empleo terapéutico, ni siquiera enpacientes con fenotipos homocigotos.

Trasplante pulmonar. En los últimos años se han practica-do con éxito trasplantes pulmonares a pacientes con EPOC,siendo la supervivencia a los 2 años superior al 60%. De to-dos modos, todavía no se dispone de información sobre lasupervivencia a más largo plazo. El trasplante pulmonar estáindicado en los pacientes con enfisema grave secundario aldéficit de α1-antitripsina, que desarrollan EPOC en estadioterminal entre los 30 y los 40 años. También puede conside-rarse la indicación de trasplante en pacientes que presenteninsuficiencia respiratoria grave a edades tempranas. La técni-ca de elección es el trasplante doble de pulmón, aunquetambién se han realizado con éxito trasplantes pulmonaresunilaterales. Dada la gran prevalencia de EPOC en los fuma-dores y la escasez de donantes, no se considera la realiza-ción de un trasplante pulmonar en la población general de

BronquiectasiasConcepto y clasificación. Las bronquiectasias son dilata-ciones anómalas y permanentes de los bronquios cartilagino-sos de tamaño mediano, que se acompañan de destrucciónde los componentes muscular y elástico de la pared bron-quial. Las bronquiectasias no deben considerarse una enfer-medad en sí mismas, sino que constituyen una entidad ana-tomopatológica con diferentes mecanismos etiopatogénicosy que, por lo tanto, se asocian a distintas enfermedades. Lasbronquiectasias son dilataciones permanentes, por lo que nodeben confundirse con las dilataciones bronquiales transito-rias que ocurren como consecuencia de las neumonías o lasatelectasias.

Las bronquiectasias se clasifican, siguiendo los criterios deReid, en tres tipos distintos: cilíndricas, varicosas y quísticas.En las bronquiectasias cilíndricas los bronquios tienen uncontorno regular, el diámetro distal está algo ensanchado yla luz bronquial se halla ocluida por tapones mucosos. En lasbronquiectasias varicosas los bronquios están más dilatadosy tienen un contorno irregular, parecido al de las venas vari-cosas, debido a la presencia de constricciones fibrosas loca-lizadas. Las bronquiectasias quísticas o saculares reciben estenombre porque los bronquios se dilatan a medida que pro-gresan hacia la periferia, terminando en estructuras redon-deadas que se rellenan de moco. Esta clasificación está basa-da puramente en criterios morfológicos, por lo que no puedeestablecerse diferencia alguna en cuanto a la etiopatogeniade la enfermedad.

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NEUMOLOGÍA

TABLA 5.31. Enfermedades que predisponen al desarrollo de bronquiectasias

InfeccionesTuberculosisAspergilosis broncopulmonar alérgicaBacterianas: Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus,

Bordetella pertussisVíricas: adenovirus, sarampión

Obstrucción bronquialInhalación de cuerpo extrañoTumores endobronquialesCompresión extrínseca: adenopatías, aneurismasBronquitis crónica

Lesiones por inhalación o aspiraciónAspiración de contenido gástricoInhalación de tóxicos

Enfermedades hereditarias o congénitasFibrosis quísticaInmunodeficiencias humoralesTrastornos de la motilidad ciliarDéficit de α1-antitripsinaSíndrome de Young (azoospermia obstructiva)

Otras enfermedadesEnfermedades autoinmunes: artritis reumatoide, colitis

ulcerosa, síndrome de SjögrenTraqueobroncomegaliaSíndrome de las uñas amarillas

Etiología y patogenia. En la etiopatogenia de las bron-quiectasias están implicadas todas las enfermedades que mo-difican o destruyen las estructuras de soporte de la paredbronquial. Esta destrucción se asocia habitualmente a infec-ciones bacterianas persistentes, aunque también pueden in-tervenir factores de tipo hereditario, congénito o mecánico,que favorezcan la infección. La mayoría de las bronquiecta-sias se inician a partir de lesiones primarias de la pared bron-quial, producidas por infecciones o la inhalación de agentesirritantes, que alteran los mecanismos de defensa locales (in-tegridad de la mucosa, aclaramiento mucociliar) y ponen enmarcha una reacción inflamatoria local, en la que se liberansustancias proteolíticas con capacidad para destruir las es-tructuras de soporte de la pared. El trastorno de los mecanis-mos de defensa locales facilita la persistencia de la infecciónbronquial, estableciéndose un círculo vicioso que perpetúael debilitamiento de la pared y conduce a la formación y pro-gresión de las bronquiectasias. En la tabla 5.31 se resumenlas distintas enfermedades que pueden predisponer a la for-mación de bronquiectasias.

Las infecciones pulmonares inadecuadamente tratadas olas causadas por microrganismos que producen lesiones ne-crosantes son causa frecuente de bronquiectasias en losadultos. La aspergilosis broncopulmonar alérgica constituyeun caso especial, dado que en la formación de las bron-quiectasias está implicada una respuesta inmunológica (detipos I y III) y éstas tienen una localización proximal (véaseEosinofilias pulmonares).

Las obstrucciones bronquiales localizadas producen reten-ción de secreciones, que favorecen la infección endobron-quial y la formación de bronquiectasias focales. Este tipo debronquiectasias a menudo se asocia a la inhalación de cuer-pos extraños o a tumores endobronquiales benignos. En labronquitis crónica existe hiperproducción de moco y son fre-cuentes las infecciones bronquiales, factores que predispo-nen a la formación de bronquiectasias. La fibrosis quística esla enfermedad autosómica recesiva de mayor prevalencia en la infancia. Los pacientes con fibrosis quística presentanuna conducción anómala del cloro a través de la membranade las células epiteliales que da lugar a la formación de se-creciones espesas, que obstruyen los bronquios y favorecenla formación de bronquiectasias. En las inmunodeficiencias

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humorales la formación de bronquiectasias se debe a la ma-yor incidencia de infecciones bacterianas recurrentes. Eltrastorno más frecuente es el déficit de IgA, o de algunas desus subclases, que puede ser selectivo, asociarse a déficit desubclases de IgG (especialmente de IgG2 e IgG4) o bien for-mar parte de una panhipogammaglobulinemia o inmunodefi-ciencia común variable.

Los trastornos de la motilidad ciliar también son responsa-bles de bronquiectasias al provocar una dificultad para elaclaramiento de las secreciones bronquiales. Estos trastornosse deben a alteraciones estructurales de los cilios de origencongénito y habitualmente afectan todos los sistemas ciliaresdel organismo, por lo que las bronquiectasias suelen asociar-se a sinusitis, otitis, infertilidad (espermatozoides inmóviles)y, en algunos casos, a dextrocardia o situs inversus (síndro-me de Kartagener).

Existen también otras enfermedades de presentación infre-cuente en las que las bronquiectasias forman parte del cua-dro clínico. En el déficit de α1-antitripsina pueden existirbronquiectasias por la disminución en los mecanismos de in-hibición de las enzimas proteolíticas que destruyen la paredbronquial. En el síndrome de Young se asocian azoospermia,secundaria a la obstrucción del epidídimo por secrecionesespesas, y bronquiectasias. La traqueobroncomegalia se ca-racteriza por la dilatación de la tráquea y del árbol bron-quial, asociada a bronquiectasias. El síndrome de las uñasamarillas, causado por hipoplasia de los conductos linfáti-cos, se caracteriza por la asociación de linfedema primario,uñas amarillas y distróficas, derrame pleural y bronquiecta-sias.

Anatomía patológica. Las bronquiectasias suelen afectarlos bronquios cartilaginosos segmentarios y subsegmenta-rios. Con mayor frecuencia se localizan en los lóbulos infe-riores, la língula y el lóbulo medio. En el examen macroscó-pico, los bronquios aparecen dilatados con secrecionesmucopurulentas y tapones de moco en su interior. En el exa-men microscópico la pared bronquial está infiltrada por cé-lulas inflamatorias, los elementos que la componen estándestruidos y se hallan sustituidos por tejido fibroso y la super-ficie epitelial se encuentra ulcerada. En las zonas adyacentesse forma infiltrado inflamatorio y fibrosis, que pueden llegara destruir los tabiques alveolares y originar áreas de enfise-ma. Las arterias bronquiales están dilatadas y forman anasto-mosis con las arterias pulmonares, lo cual determina su ten-dencia a sangrar fácilmente.

Fisiopatología. En las bronquiectasias se modifica la diná-mica de las vías aéreas y del transporte mucociliar. El debili-tamiento de la pared de los bronquios provoca que éstos se colapsen durante la espiración, lo que disminuye el flujoaéreo y la eficacia de la tos, favoreciendo la retención de se-creciones. Asimismo, la pérdida de las células ciliadas y lamayor consistencia que adquiere el esputo purulento contri-buyen a enlentecer el aclaramiento mucociliar. Aproximada-mente el 60% de los pacientes con bronquiectasias presentanalteraciones de la función pulmonar. La más frecuente es laobstrucción al flujo aéreo, atribuible a la mayor tendencia alcolapso bronquial y a la obstrucción por secreciones de lasvías aéreas de pequeño calibre. La reducción en la ventila-ción de las unidades alveolares dependientes de los bron-quios anómalos, junto con las anastomosis que se producenentre las circulaciones bronquial y pulmonar, son causa dedesequilibrio en las relaciones ventilación/perfusión e hipo-xemia secundaria. La persistencia de la hipoxemia puedeconducir a hipertensión pulmonar y cor pulmonale.

Cuadro clínico. Anamnesis. Dado que las bronquiectasiaspueden tener distintas etiologías, el inicio de la sintomatolo-gía es variable. El cuadro puede empezar con la persistenciade tos y expectoración tras una neumonía o bien como epi-sodios neumónicos recurrentes en una misma localización.En otros pacientes la clínica corresponde a la de una bron-

quitis crónica, con tos y expectoración abundante, que seacompañan de episodios de bronquitis aguda frecuentes. Enalgunos casos, la manifestación inicial es hemoptisis. Los sín-tomas más frecuentes son tos y expectoración. El volumen deesputo producido puede ser variable, pero en general esabundante. En ocasiones el esputo adquiere aspecto puru-lento o bien está mezclado con pequeñas cantidades de san-gre. Aproximadamente el 50% de los pacientes presentan, alo largo de la evolución de la enfermedad, episodios de he-moptisis, que puede llegar a ser masiva. Algunos pacientesrefieren clínica de sinusitis, que suele asociarse a las bron-quiectasias difusas. En las fases avanzadas, con alteraciónventilatoria obstructiva grave, hay disnea de esfuerzo y pue-de desarrollarse cor pulmonale.

Exploración física. En la auscultación pulmonar se detectanestertores en las regiones afectas, que son más sonoros du-rante la inspiración, aunque también son audibles durante laespiración. Cuando se asocia obstrucción al flujo aéreo pue-den auscultarse roncus y sibilancias. La acropaquía digital esun hecho frecuente en los pacientes con bronquiectasias.

Exploración de la función respiratoria. El grado de altera-ción de la función pulmonar es variable y depende de la evo-lución y gravedad del cuadro. Con frecuencia existe una alte-ración ventilatoria obstructiva, con disminución del FEV1 ydel cociente FEV1/FVC. A diferencia de lo que ocurre en laEPOC, los volúmenes pulmonares tienden a estar disminui-dos. En las fases avanzadas puede existir disminución de laDLCO, hipoxemia e hipercapnia.

Radiología. La radiografía de tórax puede ser normal omostrar imágenes sugestivas de bronquiectasias. Entre éstas,cabe mencionar la pérdida de definición de los márgenesbronquiales, la presencia de líneas paralelas que parten delhilio y las imágenes quísticas, a menudo formando grupos,con niveles hidroaéreos en su interior. La TC de tórax propor-ciona mayor sensibilidad y especificidad en la detección delas bronquiectasias y ha sustituido a la broncografía comoprincipal medio diagnóstico. En la TC las alteraciones bron-quiales se distinguen más fácilmente, observándose con cla-ridad los bronquios dilatados, las áreas quísticas y las altera-ciones parenquimatosas peribronquiales (fig. 5.27). Larealización de broncografías sólo está indicada cuando seconsidere la posibilidad de resección quirúrgica de las bron-quiectasias, y su práctica requiere que la función pulmonar
del paciente sea adecuada.
Fig. 5.27. Tomografía computarizada en las bronquiectasias. A. Dilaambos campos pulmonares. B. En un plano más inferior se observan ien el interior de algunas de ellas.

Diagnóstico. La sospecha diagnóstica de bronquiectasiasse fundamenta en los datos de la anamnesis y de la explora-ción física. La confirmación del diagnóstico se obtiene porla presencia de imágenes compatibles en la radiografía detórax o en la TC. En la actualidad no está indicado realizaruna broncografía para confirmar la presencia de bronquiec-tasias. Una vez establecido el diagnóstico, es útil efectuar unestudio de la función pulmonar y exámenes hematológico ybioquímico básicos, con el fin de definir la gravedad delcuadro y detectar las complicaciones asociadas. Asimismo,deben iniciarse estudios dirigidos a determinar la posibleetiología, que incluirán: determinación de electrólitos en elsudor, estudio genético de la fibrosis quística, dosificaciónde inmunoglobulinas y del complemento, dosificación deIgE y de precipitinas frente a Aspergillus, cuantificación de α1-antitripsina o prueba de sacarina para el estudio de la función mucociliar.

La realización de una fibrobroncoscopia está indicadaante la presencia de hemoptisis franca o cuando exista lasospecha de bronquiectasias focales producidas por obstruc-ción endobronquial.

El diagnóstico diferencial de las bronquiectasias incluye labronquitis crónica y las enfermedades que cursan con obs-trucción al flujo aéreo. Entre el 15 y el 25% de los pacientescon EPOC pueden tener bronquiectasias, pero éstas son loca-lizadas y a menudo asociadas a enfisema, por lo que no sue-le ser difícil distinguir entre ambas enfermedades. El diagnós-tico de EPOC se reserva para los pacientes fumadores en losque las bronquiectasias no alcanzan gran relevancia. Por elcontrario, el diagnóstico de bronquiectasias se establece enlos pacientes no fumadores que presentan dilataciones bron-quiales difusas y graves o bien cuando éstas se deban a unaetiología definida.

Evolución y pronóstico. El pronóstico de las bronquiecta-sias depende de la enfermedad subyacente, la intensidad delas lesiones, la repercusión en la función respiratoria y el ma-nejo terapéutico. La fibrosis quística tiene peor pronóstico ya menudo los niños afectos de esta enfermedad no alcanzanla edad adulta. Los casos con lesiones bronquiales extensassuelen presentar alteraciones funcionales que incluyen insu-ficiencia respiratoria crónica, hipertensión pulmonar y corpulmonale, y tienen mal pronóstico. Por último, se ha com-


probado que el tratamiento antibiótico y las terapias sustituti-

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taciones quísticas de paredes gruesas que siguen el trayecto bronquial enmágenes quísticas, de distribución más periférica, con niveles hidroaéreos

NEUMOLOGÍA

TABLA 5.32. Enfermedades asociadas a la bronquiolitis obliterante

Inhalación de tóxicosInfecciones víricasTrasplante de órganos (médula ósea, pulmón)Enfermedades de colágeno (artritis reumatoide)

vas en los casos de inmunodeficiencias enlentecen la progre-sión del cuadro y mejoran la supervivencia.

Tratamiento. Los objetivos del tratamiento de las bron-quiectasias incluyen: a) el control de la infección bronquial;b) la reducción de la resistencia al flujo aéreo; c) el controlde las complicaciones, y d) el tratamiento de la causa subya-cente.

Antibióticos. Dado que la progresión de las bronquiecta-sias depende de la persistencia de la infección bacterianabronquial, los antibióticos constituyen la base del tratamien-to y deben dirigirse a los gérmenes que infectan persistente-mente las secreciones bronquiales. Por ello, es útil efectuarcultivos de esputo que informen sobre el tipo de germen ysu sensibilidad antibiótica. Los gérmenes más comunes sonlos que constituyen la flora mixta orofaríngea, aunque tam-bién son frecuentes H. influenzae, Pseudomonas aeruginosay S. aureus. A pesar de que la erradicación completa de lainfección es prácticamente imposible, es importante reducirel número de gérmenes, porque con ello se disminuye la ac-tividad proteolítica de los neutrófilos y la lesión de la paredbronquial. La administración de antibióticos está indicadacuando se producen cambios en las características del espu-to (purulencia, aumento de volumen, hemoptisis) o bienaparecen otros síntomas, como fiebre o disnea. Como trata-miento empírico, los antibióticos más frecuentemente usa-dos son: amoxicilina (1-3 g/12 h), doxiciclina (100 mg/12 h)o trimetroprima-sulfametoxazol (2 comprimidos cada 12 h),administrados durante 10-15 días. En los casos con infecciónpersistente por P. aeruginosa está indicada la administra-ción de ciprofloxacino o bien la combinación de ceftazi-dima y tobramicina. Por lo general no están indicadas laspautas de tratamiento antibiótico profiláctico (p. ej., una se-mana al mes), dado que promueven la aparición de resis-tencias a los antibióticos, favoreciendo la infección por gér-menes más agresivos. De todos modos, algunos pacientescon episodios de empeoramiento muy frecuentes sí puedenbeneficiarse de tratamiento antibiótico continuo, presentan-do menos exacerbaciones y requiriendo menos ingresoshospitalarios.

Broncodilatadores. Los fármacos broncodilatadores debenadministrarse en los casos en que se objetive obstrucción alflujo aéreo. La pauta de tratamiento es similar a la indicadaen la EPOC (véase antes) y se inicia con bromuro de ipratro-pio y un agonista β2, administrados por vía inhalatoria.

Fisioterapia. Las medidas de fisioterapia resultan útilesdado que facilitan la eliminación de secreciones y el aclara-miento mucociliar. Las medidas más frecuentemente em-pleadas incluyen drenaje postural, maniobras de espiraciónforzada y tos voluntaria. Las maniobras de vibración o depercusión sobre el tórax no tienen mayor eficacia que las in-dicadas anteriormente.

Cirugía. Las indicaciones de la cirugía resectiva pulmonaren el tratamiento de las bronquiectasias son muy restringidas.La resección pulmonar está indicada en los casos de bron-quiectasias focales con episodios de infección muy frecuen-tes que no son controlados con tratamiento médico. La resec-ción pulmonar también puede estar indicada en los casos dehemoptisis masiva que entrañe riesgo para la vida del pa-ciente.

De todos modos, las nuevas técnicas de embolización tera-péutica de las arterias bronquiales permiten un óptimo con-trol de las hemoptisis persistentes, por lo que la indicación deresección pulmonar es cada vez más restringida.

Trasplante pulmonar. Se ha efectuado trasplante pulmonarbilateral con éxito en pacientes afectados de bronquiecta-sias, habitualmente causadas por fibrosis quística, aunque larepercusión a largo plazo de este tratamiento todavía se des-conoce. El trasplante pulmonar puede estar indicado en losindividuos jóvenes con insuficiencia respiratoria establecida,en los que se haya observado empeoramiento funcional pro-gresivo y se considere que las posibilidades de supervivencia
a corto plazo sean escasas.
750

Bronquiolitis obliterante

Concepto y etiología. La bronquiolitis obliterante es unaenfermedad inflamatoria que afecta de forma selectiva losbronquiolos y cursa con un cuadro obstructivo de las vías aé-reas de rápida instauración. La bronquiolitis obliterante pue-de tener un origen idiopático o presentarse asociada a distin-tas enfermedades (tabla 5.32) y debe distinguirse de lainflamación bronquiolar que ocurre en otras enfermedadesde la vía aérea (EPOC) o de neumopatías intersticiales (bron-quiolitis obliterante con neumonía organizada).

Clásicamente, se ha reconocido que la bronquiolitis obli-terante es una complicación que se presenta tras la inhala-ción de tóxicos (óxido nitroso, dióxido de azufre, productosde limpieza o gases originados en la combustión) o tras infec-ciones víricas del tracto respiratorio (adenovirus, virus sinci-tial respiratorio). Sin embargo, una de las formas de presen-tación más frecuente en la actualidad es la que se asocia altrasplante de médula ósea, especialmente en los casos de en-fermedad del injerto contra el huésped. Tras el trasplante depulmón o de pulmón y corazón también puede presentarsebronquiolitis obliterante, que se considera una forma de re-chazo del órgano trasplantado. Se han descrito casos debronquiolitis obliterante asociada a enfermedades del tejidoconjuntivo, particularmente la artritis reumatoide, en la quepuede aparecer como complicación de la propia enferme-dad o del tratamiento con penicilamina.

Anatomía patológica. En el examen macroscópico, los pul-mones aparecen distendidos, con lesiones que se distribuyende forma parcheada. En el examen microscópico se observainfiltrado inflamatorio de la pared bronquiolar constituidopor neutrófilos y linfocitos. En estadios más evolucionados seobserva fibrosis concéntrica de la submucosa (bronquiolitisconstrictiva). Es menos característica la presencia de tejidode granulación, con formación de pólipos que se proyectanhacia la luz. Ambas lesiones ocasionan obstrucción bron-quiolar. Cuando es incompleta, los alveolos distales suelenestar sobredistendidos, mientras que, cuando es completa,éstos aparecen atelectásicos y fibróticos. Tanto los segmen-tos más proximales de la vía aérea como el intersticio pulmo-nar se encuentran preservados y tienen características nor-males.

Cuadro clínico. Los síntomas más frecuentes son tos no pro-ductiva y disnea de esfuerzo. En los casos que ocurren tras lainhalación de tóxicos o infecciones víricas pueden asociarsefiebre y dolor torácico. A diferencia de otras enfermedadesobstructivas de la vía aérea, la bronquiolitis obliterante tieneuna instauración relativamente corta, de pocos meses deevolución. La exploración física puede ser normal o bien ca-racterística de obstrucción bronquial, auscultándose una es-piración alargada, roncus y sibilancias. En algunos casos tam-bién se ha descrito la presencia de estertores inspiratoriosdifusos.

En la radiografía de tórax el dato más característico es lainsuflación pulmonar, que en algunos casos puede acompa-ñarse de pequeñas opacidades difusas y refuerzo de la tramabroncovascular, lo que indica la existencia de áreas focalesde atelectasia e infiltrado peribronquiolar.

El examen de la función respiratoria manifiesta una altera-ción ventilatoria obstructiva, con reducción del FEV1 y del

Idiopática

intercurrentes.

cociente FEV1/FVC, que no suele revertir tras la administra-ción de un broncodilatador. La FVC también puede estar re-ducida por la presencia de atrapamiento aéreo y, en ocasio-nes, por una alteración ventilatoria restrictiva debida a lapresencia de zonas de atelectasia. En el lavado broncoalveo-lar se observa intensa neutrofilia, habitualmente superior al50% de las células obtenidas.

Diagnóstico. El diagnóstico de certeza se establece median-te biopsia pulmonar. Sin embargo, cuando la práctica de unabiopsia entrañe un riesgo elevado para el paciente, el diag-nóstico puede establecerse si existe: a) antecedente clínicoclaro (trasplante, inhalación de tóxicos); b) curso clínico deinstauración rápida; c) obstrucción al flujo aéreo que no sedebe a otras enfermedades y que no responde a la adminis-tración de boncodilatadores, y d) neutrofilia franca en el la-vado broncoalveolar. El diagnóstico diferencial debe efec-tuarse sobre todo con otras enfermedades obstructivas de lasvías aéreas. Se ha generado cierta confusión diagnóstica en-tre la bronquiolitis obliterante y la bronquiolitis obliterantecon neumonía organizada (BOOP), debido principalmente ala denominación de ambas entidades. Sin embargo, a dife-rencia de la bronquiolitis obliterante, la BOOP es una enfer-medad de naturaleza intersticial, que se caracteriza por lapresencia de infiltrados alveolares en la radiografía de tórax,una alteración funcional respiratoria de tipo restrictivo y unabuena respuesta al tratamiento con glucocorticoides.

Tratamiento. El tratamiento de la bronquiolitis obliterantetiene por objetivo reducir la inflamación bronquiolar me-diante la administración de glucocorticoides. Se administraprednisona a dosis de 1 mg/kg/día durante unos 3 meses, yluego se reduce progresivamente hasta una dosis diaria de 20 mg, que se mantiene por un período de 1 o 2 años. La res-puesta a este tratamiento sólo es favorable en la mitad de loscasos. A pesar de que la respuesta broncodilatadora inme-diata suele ser negativa, la administración de broncodilata-
dores puede ser beneficiosa en algunos pacientes.
de tamaño normal o discretamente reducido, con disminu-

ción del tamaño del hilio y atenuación de la trama vascular,lo que confiere al pulmón mayor claridad. El volumen pul-monar apenas se modifica en las radiografías en espiración,lo que sugiere atrapamiento aéreo. El estudio gammagráficorevela la ausencia de perfusión en el pulmón afecto. El estu-dio angiográfico pone de manifiesto una arteria pulmonar ysus ramas principales pequeñas y déficit en la ramificaciónperiférica. En el estudio de la función respiratoria suele com-probarse una alteración ventilatoria obstructiva, con incre-mento del volumen residual. La DLCO puede estar reduciday no suelen detectarse alteraciones en la gasometría arterial.

El diagnóstico se establece a partir de las alteraciones ra-diológicas, gammagráficas y funcionales y puede confirmar-se mediante estudio angiográfico. El diagnóstico diferencial seefectúa con las enfermedades que cursan con hiperclaridadpulmonar: agenesia o hipoplasia de la arteria pulmonar, obs-trucción de la arteria pulmonar o de sus ramas por trombo-embolia o compresión extrínseca, agenesia pulmonar o hi-perinsuflación compensatoria.

El pronóstico de la enfermedad es bueno y el tratamientosuele consistir en el control de las infecciones respiratorias


Hiperclaridad pulmonar unilateralEn 1953, SWYER y JAMES y, en 1954, MACLEOD describieron

pacientes con hiperclaridad pulmonar unilateral. Estudiosposteriores demostraron que esta hiperclaridad se debía abronquitis y bronquiolitis obliterante, que se acompañabande distensión de los espacios alveolares y, en ocasiones, debronquiectasias. Por este motivo, algunos autores prefierenla denominación de bronquiolitis obliterante unilateral con hi-perinsuflación, aunque esta enfermedad es más conocidacomo síndrome de Swyer-James o de MacLeod o enfisemaunilateral.

La etiología de la enfermedad se atribuye a una bronquio-litis obliterante distribuida por todo el pulmón, adquirida du-rante la infancia a partir de una infección. Puede afectar unlóbulo, parte de un lóbulo o todo el pulmón. En el examenanatomopatológico se observan bronquitis y bronquiolitiscon obliteración de la luz y bronquiectasias. Los espacios al-veolares presentan enfisema panacinar de carácter modera-do. La arteria pulmonar ipsilateral es pequeña y tiene menosramificaciones. En algunos casos puede haber bronquiolitisen el pulmón contralateral.

La enfermedad es habitualmente asintomática y se descu-bre casualmente en una radiografía de tórax. Algunos pa-cientes pueden referir tos y expectoración purulenta si exis-ten bronquiectasias asociadas. En la mitad de los casos suelehaber antecedentes de infecciones víricas o por Mycoplasmaen la infancia. En la auscultación respiratoria se compruebandisminución del murmullo vesicular y estertores en el pul-món afecto. En la radiografía de tórax se aprecia un pulmón

Enfisema bullosoConcepto. Se denomina enfisema bulloso al conjunto de al-teraciones parenquimatosas pulmonares que cursan con laformación de una o más bullas, espacios aéreos intraparen-quimatosos con un diámetro superior a 1 cm. Las bullas de-ben distinguirse de las vesículas pleurales (blebs), que soncolecciones de aire de 1-2 cm de diámetro dentro de la pleu-ra visceral, y de los quistes, que son espacios aéreos anóma-los revestidos de epitelio. Ejemplos de estos últimos lo consti-tuyen el quiste broncógeno y la cavidad residual que persistetras un absceso pulmonar.

Las bullas representan una forma especial de enfisema yse asocian a distintos tipos de lesiones pulmonares. La aso-ciación más común es con EPOC. También suelen asociarseal enfisema paraseptal o al enfisema paracicatrizal, como enel caso de la neumoconiosis.

Anatomía patológica. Las bullas son áreas localizadas deenfisema que contienen alveolos hiperinsuflados y tabiquesdesestructurados en su interior. Las bullas pueden ser únicaso múltiples, presentarse en pulmones normales o formar par-te de un enfisema generalizado. Se distinguen tres tipos ana-tómicos (fig. 5.28). Las bullas de tipo I son subpleurales yocurren en ausencia de enfisema. Comunican con el pulmónpor un cuello estrecho, tienen paredes finas y se localizanpreferentemente en los vértices pulmonares. En su desarrollointerviene un mecanismo valvular que provoca el atrapa-miento progresivo de aire, pudiendo adquirir gran tamaño ycomprimir las estructuras vecinas. Las bullas de tipo II tienenun cuello ancho y contienen tejido pulmonar con enfisemapanacinar. Son más frecuentes en la superficie anterior dellóbulo medio. Las bullas de tipo III tienen una base muy an-cha, contienen enfisema panacinar expandido y pueden lo-calizarse en cualquier zona del pulmón. La distinción entrelos tres tipos de bullas tiene importancia clínica, ya que lasde tipo I aparecen en pulmones normales, en los que pue-den ocasionar alteraciones por desplazamiento de estructu-ras y compresión del parénquima. Por el contrario, las bullasde los tipos II y III aparecen en presencia de enfisema pan-acinar, por lo que las alteraciones fisiopatológicas serán lasasociadas a esta enfermedad.

Cuadro clínico. Las bullas que aparecen en pulmones nor-males pueden tener un curso asintomático y ser detectadasde forma casual en un examen radiográfico. Algunas bullas
permanecen estables durante años, mientras que otras au-
751

NEUMOLOGÍA

752

Tipo I

Tipo II

Tipo III

Parénquimanormal

Enfisemapanacinar

Fig. 5.28. Tipos anatómicos de bullas. Las bullas de tipo I son deparedes finas, tienen un cuello estrecho y aparecen en ausencia de en-fisema generalizado. Las bullas de tipos II y III tienen una base de im-plantación más ancha y en su interior contienen enfisema panacinarexpandido.

Fig. 5.29. Enfisema bulloso. A. Radiografía posteroanterior de tóraxen la que se aprecian grandes áreas translúcidas que ocupan los cam-pos superiores de ambos pulmones, delimitadas en su margen inferiorpor sombras lineales. Gammagrafía pulmonar de perfusión (B) y an-giografía de sustracción digital (C) que confirman la ausencia de per-fusión en las bullas de los campos superiores.

mentan progresivamente de tamaño. Los pacientes con bu-llas de gran tamaño pueden presentar disnea. Si existe enfise-ma subyacente, la sintomatología será la propia de la EPOC,pudiendo estar más comprometida la función pulmonar porel efecto compresivo de la bulla. La exploración física puedeser normal o revelar una disminución localizada del murmu-llo vesicular. En el examen radiográfico, la imagen caracterís-tica consiste en una zona avascularizada, bien delimita-da por sombras lineales que marcan las paredes de la bulla(fig. 5.29). Estas imágenes son más evidentes en las radiogra-fías efectuadas en espiración, dado que el aire atrapado enel interior de las bullas resalta sus características. Las estruc-turas vasculares adyacentes pueden estar comprimidas odesplazadas. La TC permite delimitar mejor las bullas y, almismo tiempo, evaluar el parénquima subyacente, dondepuede poner de manifiesto signos de enfisema.

El estudio de la función respiratoria es de utilidad en la valo-ración del efecto de la bulla sobre el parénquima pulmonar yen la detección de enfisema subyacente. Las bullas en pa-cientes con pulmones normales ocasionan poca alteraciónfuncional, comportándose sólo como una lesión ocupante deespacio. Si la bulla no tiene comunicación bronquial, los vo-lúmenes pulmonares medidos por pletismografía serán supe-riores a los medidos por dilución de helio. La diferencia entreambas mediciones es atribuible al aire contenido en el inte-rior de la bulla. En las bullas asociadas a la EPOC, el estudiofuncional pondrá de manifiesto una obstrucción al flujo aéreo y las alteraciones características producidas por el enfi-sema: disminución de la DLCO, cambios en la curva de pre-sión-volumen e hipoxemia durante el esfuerzo.

Los estudios gammagráfico y angiográfico son útiles para
valorar la perfusión o vascularización de las bullas y el efecto

compresivo que éstas ejercen sobre el parénquima adyacen-te (fig. 5.29).

Las complicaciones que pueden presentarse son infección,neumotórax y hemorragia. La infección y la hemorragia delas bullas dan una imagen radiológica de cavidad de paredesfinas con nivel hidroaéreo.

Tratamiento. Los pacientes asintomáticos no requieren tra-tamiento específico. Se debe aconsejar el abandono del ta-baco e informar acerca de la naturaleza del proceso, asícomo efectuar un seguimiento clínico para detectar posiblessíntomas o complicaciones. Algunos pacientes con bullas degran tamaño que provocan síntomas pueden beneficiarsedel tratamiento quirúrgico. La valoración de estos casos escompleja y debe ser efectuada en centros con experiencia.Los pacientes que se beneficiarán en mayor medida del tra-tamiento quirúrgico son los que presentan bullas de tipo I enlos que el parénquima pulmonar es normal. Por lo general setrata de individuos jóvenes con un examen funcional respira-torio normal. En los pacientes con bullas asociadas a EPOC,la indicación quirúrgica está restringida a los casos con unaalteración acusada de la función ventilatoria por el efectocompresivo de la bulla y en los que el parénquima subyacen-te es reexpandible, lo que ocurre en un número muy reduci-do de casos. En la valoración de estos pacientes debe reali-zarse un estudio detallado de la función respiratoria, queincluya una prueba de esfuerzo y un estudio angiográfico.

uno de cada tres habitantes padece asma.

Los pacientes con evidencia radiológica o funcional de enfi-sema no son candidatos a la cirugía, dado que ésta aportapoca mejoría de la función pulmonar y se asocia a una eleva-da incidencia de complicaciones postoperatorias.


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ASMA BRONQUIAL

Asma bronquialC. Picado Vallés

Concepto. Aunque el asma es una entidad clínica reconoci-da desde hace muchos años, aún no se ha conseguido esta-blecer una definición de ella totalmente satisfactoria. Porahora tampoco es posible diferenciar mediante una pruebael asma bronquial de otras enfermedades que causan obs-trucción de la vía aérea. Un criterio habitualmente utilizadoen el diagnóstico del asma es la demostración de una bron-codilatación del 15% o superior (véase Prueba broncodilata-dora, más adelante). Sin embargo, cuando este criterio no secumple, no es posible excluir el diagnóstico de asma, y cuan-do se cumple, no pueden descartarse otras enfermedadesobstructivas de los bronquios (bronquitis crónica obstructi-va, bronquiectasias).

La mayoría de las definiciones hasta ahora propuestas in-cluyen tres aspectos considerados como los más característi-cos de la enfermedad. Estos aspectos son: obstrucción bron-quial reversible, hiperreactividad e inflamación. De acuerdocon ello se puede considerar el asma como: una enfermedad inflamatoria de las vías aéreas a la que se asocia intensa hiper-reactividad bronquial frente a estímulos diversos. Actuandoconjuntamente, ambos fenómenos ocasionan la obstrucciónbronquial, cuya intensidad varía de manera espontánea o porla acción terapéutica.

Epidemiología. La mayoría de las encuestas epidemiológi-cas señalan que la enfermedad afecta al 3-7% de la pobla-ción adulta. En los niños la prevalencia es algo más elevada.Factores genéticos y ambientales seguramente explican lasdiferencias en la prevalencia de la enfermedad en diversascomunidades y regiones del mundo. Como ejemplos de esasdiferencias se conocen los esquimales y los habitantes de laisla Tristan de Cunha. Entre los primeros, el asma es extraor-dinariamente rara; por el contrario, en la isla mencionada,

Los niños están más predispuestos que las niñas al desa-rrollo de asma. La aparición de asma está muy influida por lapresencia de eccema atópico; éste, además, comporta unriesgo elevado de que el asma no ceda ni mejore al llegar ala adolescencia. En los adultos jóvenes la enfermedad afectamás a las mujeres. Esta predominancia desaparece en los an-cianos, en los que el asma se presenta en ambos sexos con lamisma frecuencia.

En las tres últimas décadas parece observarse un aumentoen la prevalencia y en la gravedad de la enfermedad. Diver-sos cambios en el entorno y en los hábitos se han implicadoen el aumento del asma, entre los cuales destacan el hábitotabáquico, la alimentación artificial y el aumento en la con-centración ambiental de los alergenos. Varios estudios handemostrado que el hábito tabáquico, especialmente el de lamadre, favorece la aparición de síntomas asmáticos.

En dos ocasiones se ha producido gran alarma ante lacomprobación de que, en algunos países, el aumento de lasmuertes por asma alcanzaba el grado de epidemia. El primerepisodio ocurrió en los años sesenta en Gran Bretaña y el se-gundo en Nueva Zelanda en la década de los ochenta. Enambas ocasiones se relacionó el fenómeno con la utilizaciónde dosis elevadas de broncodilatadores betamiméticos. En elprimer caso se trataba del isoproterenol, y en el segundo, delfenoterol.

Anatomía patológica. En los últimos años, la obtención debiopsias bronquiales mediante fibrobroncoscopia ha permiti-do conocer mejor las lesiones anatomopatológicas del asma.Las lesiones típicas son fragilidad del epitelio, infiltración deéste y de la submucosa por células inflamatorias y engrosa-miento de la membrana basal.

La fragilidad del epitelio se traduce por su tendencia a la

753

descamación. El infiltrado inflamatorio del asma destaca por

estar constituido por numerosos eosinófilos activados, hechoque se demuestra por la presencia de productos citotóxicossegregados por ellos. Junto con la infiltración eosinófila des-taca la presencia de linfocitos del tipo colaboradores (helper-inducer), identificados mediante el marcador de superficieCD4, los cuales están activados, hecho que se demuestra porla presencia del marcador CD25 que señala la secreción deinterleucina 2 (IL-2). El número de mastocitos en la mucosabronquial y en las secreciones bronquiales también está au-mentado en los asmáticos; además, algunas alteraciones ensus gránulos citoplasmáticos sugieren que las citadas célulasestán en actividad.

El aumento en el grosor de la membrana basal es una delas lesiones histológicas más características del asma. Estu-dios recientes han demostrado que, en realidad, no se tratadel engrosamiento de esta membrana, sino del incremen-to del depósito de colágeno por debajo de ella. Mediante es-tudios inmunohistoquímicos se ha comprobado que el depó-sito está formado por colágeno de los tipos I, III y V, juntocon fibronectina, sustancias probablemente sintetizadas porun tipo especial de célula, con características intermediasentre el fibroblasto y la célula muscular lisa denominadomiofibroblasto, cuyo número está incrementado en estazona subepitelial.

En las biopsias bronquiales de los pacientes asmáticostambién se puede observar hipertrofia del músculo liso y delas glándulas mucosas. En los pacientes con asma moderadao grave es habitual la presencia de numerosos tapones democo que ocluyen parcial o totalmente la luz de bronquios ybronquiolos.

Fisiopatología. En la fisiopatología del asma bronquial sedeben tener en cuenta los siguientes aspectos: inflamaciónbronquial, alergia e hiperreactividad bronquial.

Inflamación bronquial. En la inflamación intervienen célu-las, mediadores químicos y neurotransmisores.

1. Células. Como ya se ha señalado, la acumulación de eosinófilos y sus productos (proteína básica mayor, proteínacatiónica, peroxidasa y neurotoxina) es una de las caracterís-ticas del asma. Muy posiblemente estos productos son losresponsables de la lesión del epitelio y de su posterior desca-mación. El infiltrado eosinófilo es el resultado de varios fenó-menos: a) aumento de la formación de eosinófilos en la mé-dula ósea por factores de crecimiento; b) atracción hacia lamucosa bronquial desde los vasos por citocinas, adhesinas yfactores quimiotácticos, y c) activación in situ para que libe-ren sus productos. Las citocinas más activas sobre los eosinó-filos son las interleucinas 3 y 5 (IL-3, IL-5) y el factor estimu-lante de colonias granulocíticas y monocíticas (GM-CSF).Diversas adhesinas intervienen en su paso del torrente circu-latorio a los tejidos. Las adhesinas eosinófilas más importan-tes son la LFA1 y la VLA4, con las cuales se fijan a otras pre-sentes en las paredes de los vasos (ICAM-1 y VCAM-4) a losque traspasan para acercarse finalmente al epitelio bron-quial. Posiblemente el trasiego de eosinófilos esté reguladopor linfocitos T activados del tipo CD4 presentes en la muco-sa respiratoria, los cuales se caracterizan por elaborar las ci-tocinas (IL-3, IL-5 y GM-CSF) que atraen y activan los eosinófi-los. Estudios muy recientes han permitido clasificar loslinfocitos T en dos grupos denominados TH1 y TH2. Estos úl-timos parecen ser los involucrados en las reacciones inmu-nológicas que participan en la inflamación del asma, ya queson los que segregan las citocinas, anteriormente señaladas,que son las más activas sobre los eosinófilos y que tambiénelaboran la interleucina 4 (IL-4), la cual es la responsable dela activación de los linfocitos B, responsables a su vez de lafabricación de la inmunoglobulina IgE implicada en las reac-ciones alérgicas inmediatas (véase más adelante).

La presencia de eosinófilos y mastocitos activados en elepitelio y en la luz bronquial se traduce en el aumento de lasconcentraciones de los productos elaborados por estas célu-las (histamina, prostaglandina D2 y leucotrienos). Las células

NEUMOLOGÍA

cebadas poseen en su superficie receptores para las IgE. Es-

754

tas células contienen en su interior numerosos gránulos que,a su vez, almacenan algunas de las sustancias preformadasque se liberan en las respuestas alérgicas. Durante las reac-ciones alérgicas se produce la denominada desgranulacióncelular, que consiste en el vaciado de sus productos citoplas-máticos.

2. Mediadores químicos. Las células inflamatorias, es decireosinófilos y mastocitos, pueden liberar numerosas sustan-cias químicas capaces de ocasionar edema y broncocons-tricción de la mucosa respiratoria; entre ellas destacan: hista-mina, eicosanoides (derivados del ácido araquidónico) yfactor activador de las plaquetas (PAF).

La histamina es broncoconstrictora y se ha demostradoque aumenta en las secreciones bronquiales tras una reac-ción alérgica. No obstante, el hecho de que los antihistamíni-cos tengan poca o nula eficacia en el asma hace pensar queel papel de la histamina en el asma es escaso. Los eicosanoi-des y el PAF se sintetizan a partir de los fosfolípidos de lasmembranas celulares por la acción de una enzima denomi-nada fosfolipasa A2 (fig. 5.30). Los eicosanoides pueden se-guir dos vías metabólicas: la de la cicloxigenasa y la de la lipoxigenasa. Por medio de la primera se forman las prosta-glandinas, los tromboxanos y la prostaciclina. Entre las pros-taglandinas, la PGD2 y la PGF2α actúan como potentes bron-coconstrictores, mientras que la PGE2 ejerce una leve acciónbroncodilatadora. Durante las reacciones alérgicas inme-diatas se encuentran cantidades elevadas de PGD2 en las secreciones bronquiales, lo que permite suponer que éstaprostaglandina es en parte responsable de la obstrucciónbronquial. El tromboxano B2 también es broncoconstrictor,aunque su posible papel en el asma es por ahora desconoci-do. No existen hasta ahora datos que impliquen la prostaci-clina en el asma.

A través de la lipoxigenasa se sintetizan diferentes metabo-litos dependiendo de las enzimas que intervengan. Las tresvías más importantes son la 5, la 12 y la 15, aunque sólo laprimera y la última participan en el asma bronquial. Por la vía de la 5-lipoxigenasa se forman los leucotrienos LTB4,LTC4, LTD4 y LTE4. Los tres últimos se conocen como leuco-trienos peptídicos y constituyen lo que antiguamente se de-nominaba sustancia de reacción lenta de la anafilaxia (slowreacting substance of anafilaxis, SRS-A). El LTB4 es un potentesecretagogo elaborado sobre todo por los neutrófilos. Losleucotrienos peptídicos son potentes broncoconstrictoressintetizados por mastocitos, basófilos y eosinófilos. Dado quedurante las reacciones alérgicas inmediatas y tardías se pro-duce el aumento en la liberación de leucotrienos y que di-versas sustancias con acción antileucotriénica son capacesde disminuir la intensidad de la respuesta, se considera de-mostrado que estos mediadores desempeñan un papel acti-vo en el asma. La vía de la 15-lipoxigenasa predomina en lascélulas epiteliales y a su metabolito más importante, el ácido15-hidroxieicosatetraenoico (15-HETE) se le han atribuidofunciones reguladoras de la síntesis de otros productos proin-flamatorios y broncoconstrictores como los leucotrienos.

El PAF es un potente broncoconstrictor que puede ser li-berado por numerosas células inflamatorias (monocitos, ma-crófagos, neutrófilos y eosinófilos). Es también un potenteagente quimiotáctico de los eosinófilos, por lo que su libera-ción, durante las reacciones alérgicas, puede ocasionar el re-clutamiento de estas células hacia el árbol bronquial. El posi-ble papel del PAF en el asma es por ahora desconocido, y losnumerosos preparados anti-PAF hasta ahora ensayados handado resultados nulos o escasos.

3. Neurotransmisores. Las vías aéreas están reguladas porel SNA, que actúa sobre la musculatura lisa bronquial y lasglándulas secretoras. Formando parte del SNA se encuen-tran el sistema adrenérgico o simpático (broncodilatador),cuyo neurotransmisor es la noradrenalina, el sistema coli-nérgico o parasimpático (broncoconstrictor), con la acetil-colina como neurotransmisor, y el sistema no adrenérgicono colinérgico (NANC). A su vez, este sistema se ha subdivi-dido en NANC inhibidor (broncodilatador) y NANC estimu-

ASMA BRONQUIAL

Fosfolípoidos

Ácido araquidónico

PAF

5-lipoxigenasa Cicloxigenasa

Leucotrienos Prostaglandinas Tromboxanos Prostaciclina

LTB4 LTC4 LTE4 LTD4 PGE2 PGF2a PGD2

SRS-A

Fig. 5.30. Vías metabólicas del ácido araquidónico. PAF: factor activador de las plaquetas; SRS-A: sustancia de reacción lenta de la anafilaxia.

lador (broncoconstrictor). Existen además fibras nerviosasamielínicas de tipo C responsables de recoger los estímulosdolorosos e irritativos que recibe la mucosa respiratoria. Du-rante los últimos años se han descubierto en las terminacio-nes nerviosas un conjunto de polipéptidos conocidos comoneuropéptidos. Los neuropéptidos mejor conocidos del sis-tema NANC son el péptido intestinal vasoactivo (VIP), quepertenece al sistema NANC inhibidor, y la sustancia P (SP),que actúa en el NANC estimulador. El VIP es el broncodila-tador más potente hasta ahora conocido. También está pre-sente en las terminaciones colinérgicas y es capaz de redu-cir el efecto constrictor de la acetilcolina, lo cual indica queejerce una labor de freno o reguladora de la acción bronco-constrictora colinérgica.

Algunos datos clínicos y experimentales recientes sugierenque la regulación del árbol bronquial por el SNA puede de-sempeñar un papel relevante en el asma. La SP es bronco-constrictora y vasodilatadora y se cree que interviene poten-ciando ambos fenómenos inicialmente desencadenados porreacciones alérgicas en el árbol bronquial. Otros neuropépti-dos recientemente descubiertos son las taquicininas A y B,que se encuentran en los mismos lugares que la SP y provo-can idénticos efectos. En el sistema sensitivo participan va-rios neuropéptidos, entre los cuales los mejor conocidos sonla ya citada SP, el péptido dependiente del gen de la calcito-nina (PDGC) y las neurocininas A y B (NCA y NCB). Todosestos neuropéptidos causan broncoconstricción y vasodilata-ción. La enzima endopeptidasa neutra o encefalinasa, que essegregada por diversas células, entre ellas las epiteliales,completa el mecanismo regulador del árbol bronquial, yaque inactiva los péptidos liberados, evitando así, en condi-ciones fisiológicas, el efecto potencialmente nocivo de losneurotransmisores liberados. Dado que los péptidos citadosocasionan muchos de los trastornos típicos del asma, se haconsiderado la posibilidad de que contribuyan en la apari-ción de la enfermedad. Esta hipótesis considera la posibili-dad de que exista una inflamación de origen nervioso (infla-mación neurogénica), iniciada con la destrucción por partede la inflamación del epitelio bronquial, que dejaría al des-cubierto las terminaciones nerviosas sensitivas, las cuales pa-sarían a ser excesivamente estimuladas por los mediadoresquímicos inflamatorios, lo que a su vez ocasionaría la libera-ción masiva de neuropéptidos sensitivos (SP, PDGC, NCA yNCB) responsables del aumento de la broncoconstricción y la permeabilidad vascular.

Alergia y atopia. 1. Atopia. En 1916, COCA y COOKE descri-

LT: leucotrieno; PG: prostaglandina.

bieron la frecuente asociación del asma con la rinitis y el ec-

cema. Como estas enfermedades solían presentarse en variosmiembros de una misma familia, se sospechó que existía unapredisposición hereditaria, a la que se denominó atopia. Pos-teriormente se descubrió en el suero de algunos de estos enfermos una sustancia que se denominó reagina, compro-bándose en 1966 que se trataba de la IgE. La IgE es la respon-sable de las reacciones alérgicas de tipo inmediato. A las per-sonas que sufren reacciones de este tipo se las denominaatópicas. La definición de atopia es confusa, ya que muchosindividuos de la población muestran una tendencia a reac-cionar frente a algunos antígenos ambientales (ácaros, póle-nes), hecho demostrable mediante pruebas cutáneas o de laboratorio, y, no obstante, no desarrollan síntomas de enfer-medad respiratoria (rinitis o asma), por lo que no puedenconsiderarse atópicos de acuerdo con la definición de COCA

y COOKE. En la actualidad, la atopia se considera una condi-ción hereditaria caracterizada por una respuesta inmunológi-ca excesiva, debida a la producción elevada de IgE frente asustancias del medio ambiente.

Estudios recientes han revelado que los pacientes atópi-cos, definidos como tales mediante pruebas cutáneas positi-vas y la demostración de niveles séricos de IgE elevados, tie-nen una anomalía en el cromosoma 11. Este hecho, sinembargo, no ha podido ser comprobado por todos los inves-tigadores y por ello la validez de la anomalía es motivo decontroversia. Probablemente, la anomalía genética responsa-ble influye en la síntesis exagerada de IgE. La formación deesta inumoglobulina por los linfocitos B está regulada pordos citocinas: la IL-4 y el interferón gamma (IFN-γ). La prime-ra, como ya se ha señalado, es sintetizada por los linfocitosTH2, mientras que el IFN-γ es sintetizado por los TH1. Estu-dios recientes indican que la activación excesiva de los linfo-citos TH2 sería la responsable de la producción excesiva dealgunas interleucinas, como la IL-4, capaces de activar la pro-ducción de IgE y de otras citocinas que atraen y activan loseosinófilos (IL-3, IL-5 y GM-CSF). Datos recientes también se-ñalan la posibilidad de que la atopia y la hiperreactividadbronquial se hereden de manera independiente, aunque contendencia a expresarse conjuntamente.

La intervención de los mastocitos en el asma bronquial sedebe a la alta afinidad que tiene la IgE para fijarse en lamembrana de estas células. Cuando se produce la reacciónantígeno-anticuerpo sobre la superficie de los mastocitos, seliberan los mediadores químicos anteriormente señalados,los cuales causan cambios en la mucosa bronquial (contrac-ción de la musculatura lisa, edema e hipersecreción) que
son los responsables de la obstrucción bronquial.
755

NEUMOLOGÍA

700

600

500

400

300

200

100

PEF(L/min)

Provocación15 min 30 min 1 h 6 h 8 h

Tiempo

Fig. 5.31. Reacción alérgica inmediata y tardía. Obsérvese que trasla provocación mediante la inhalación de un alergeno se producendos tipos de reacciones de obstrucción bronquial: una inmediata, quees máxima a los 15 min de la provocación, y otra tardía, que comien-za a las 6 h. Esta última se inicia y se resuelve de forma más lenta quela primera. PEF: flujo espiratorio máximo o peak flow.

2. Reacciones alérgicas inmediatas y tardías. La inhalaciónde un alergeno por un asmático sensible a aquél suele produ-cir una obstrucción bronquial que se inicia a los 10-15 min yque mejora al cabo de 30-60 min. En algunos pacientes puedeaparecer una reacción tardía, que suele comenzar unas horasmás tarde y que se caracteriza por ser de desarrollo más lentoy prolongado (fig. 5.31). Las reacciones inmediatas puedenser prevenidas en parte por antihistamínicos, betadrenérgicosy cromoglicato sódico. Este último y los glucocorticoides pue-den impedir el desarrollo de la reacción tardía.

3. Alergenos. Los antígenos o alergenos capaces de desen-cadenar reacciones de hipersensibilidad inmediata y tardíasuelen ser sustancias procedentes del medio ambiente: póle-nes, ácaros del polvo de las casas, hongos, sustancias dérmi-cas de origen animal y sustancias químicas de origen indus-
trial (tabla 5.33). Los pólenes son una causa frecuente de
756

TABLA 5.33. Principales alergenos causantes de asma alérgica

PólenesDe gramíneas silvestres: Lollium sp (ballico), Dactylis sp

(caracolillos), Poa pratensis, Phleum (hierba timotea),Cynodon sp (grama)

De gramíneas cultivadas (cereales): Secale cereale (centeno),Triticum sativum (trigo), Avena sativa

De hierbas, malezas y flores: Plantago lanceolata (llantén),Parietaria judaica, Taraxacum (diente de león)

Árboles ornamentales y frutales: Olea sp (olivo), Fraxinus sp(fresno), Quercus (encina), Corylus avellana (avellano),Ulmus sp (olmo)

ÁcarosDermatophagoides pteronyssinus, D. farinae, Tyrophagus sp,

Sytophilus granarium. El polvo es una mezcla decomponentes inorgánicos y orgánicos de origen animal,vegetal y microrganismos

Hongos aerógenosAlternaria sp, Aspergillus sp, Penicillium sp, Cladosporium sp,

Pullularia sp, Mucor sp, Fusarium sp, Botrylis sp,Stemphyllium sp, royas

AnimalesEpitelios de gato, perro, rata, plumas, caspa de caballo, fluidos

biológicos (orina y saliva de gato y ratas)

rinitis y asma bronquial. Dado que la exposición es estacio-nal, de forma característica, los pacientes con alergia a lospólenes desarrollan los síntomas en las épocas de poliniza-ción. El tipo de pólenes responsables de provocar reaccionesalérgicas varía de una zona geográfica a otra. En España, enla zona mediterránea los pólenes de las gramíneas, que sue-len polinizar de abril a junio, y una hierba conocida con elnombre de Parietaria judaica, que florece de marzo hastaseptiembre, son los responsables de numerosas rinitis y as-mas. Entre los árboles destacan el olivo en el sur de la penín-sula Ibérica y el abedul en el norte de Europa. En Américadel Norte la ambrosía es causante de gran parte de las poli-nosis.

Por su poder alergizante destaca el papel de los ácaros, so-bre todo del Dermatophagoides pteronyssinus, que constituyela fracción más antigénica del polvo doméstico. Los antíge-nos responsables de las reacciones alérgicas han sido identi-ficados; así, se sabe que son glucoproteínas excretadas conlas deyecciones de los ácaros. Otros ácaros que también pue-de tener un papel en el asma alérgica son los de las especiesD. farinae, D. microceras y Euroglyphus maynei. Los alergenosmayores identificados se conocen con las siglas Der p I (D.pteronyssinus) y Der f I (D. farinae). Algunos estudios recien-tes han demostrado que la exposición a cantidades de aler-geno superiores a 10 µg/g de polvo favorecen la aparición deasma en los hijos de padres atópicos. Los ácaros proliferansobre todo en ambientes húmedos y cálidos. Tienen dificul-tades para sobrevivir en cotas superiores a los 1.000 m, don-de predomina el clima seco con temperaturas bajas. Moque-tas, alfombras, librerías, armarios de ropa y, sobre todo,colchones y almohadas son los lugares donde proliferan rá-pidamente los ácaros.

Otros antígenos responsables de crisis asmáticas son losprocedentes de los animales domésticos (perros, gatos) o delaboratorio (cobaya, rata, hámster). Los caballos tambiénpueden en ocasiones producir asma alérgica. Más raros sonlos casos de asma provocados por pájaros, insectos, cucara-chas, orugas y larvas. Los hongos aerógenos constituyen otrogrupo de alergenos cuya importancia real no es bien conoci-da debido a las dificultades que plantea su estudio. Entreellos destacan: Alternaria, Aspergillus fumigatus, Pullularia,Cladosporium y Penicillium.

En los niños asmáticos, los alimentos constituyen una cau-sa desencadenante poco frecuente de crisis asmáticas. Loshuevos, las nueces, los cacahuetes, la soja, el pescado, la le-che y el chocolate son los alimentos involucrados con mayorfrecuencia. En los adultos es excepcional que los alimentoscausen agudizaciones del asma como única manifestaciónde la reacción alérgica. Cuando la reacción pulmonar es de-sencadenada por alimentos, generalmente forma parte deuna reacción generalizada con urticaria y angioedema. Algu-nos asmáticos con alergia a los pólenes pueden presentar reacciones cruzadas con alimentos (frutas y vegetales). Enalgunos pacientes las bebidas alcohólicas (cerveza, vino,cava) pueden, por mecanismos desconocidos, ocasionarbroncospasmo.

La lista de alergenos se amplía con numerosos productos(antibióticos, enzimas, polvos vegetales) que, presentes en elmedio laboral, pueden ocasionar asma por mecanismos alér-gicos (véase Asma profesional, más adelante).

Hiperreactividad bronquial. La hiperreactividad bronquialse define como la tendencia del árbol bronquial a la respues-ta broncoconstrictora excesiva frente a estímulos de diversaíndole (físicos o químicos). No se puede establecer una claradistinción entre la reactividad fisiológica y la reactividad ex-cesiva (hiperreactividad), ya que cuando se mide la respues-ta broncoconstrictora frente a un estímulo, como la histami-na, se observa que el grado de reactividad se distribuye deforma unimodal, encontrándose en la población sana indivi-duos con diversos grados de reactividad. La mayoría de losasmáticos son hiperreactivos y por ello se ubican en la partede la curva de distribución que corresponde a los individuos
que reaccionan con más intensidad. Por otro lado, hay indi-

ción de la función ventilatoria muestra una obstrucción

Fig. 5.32. Gráfica que ilustra la medición diaria (mañana y noche)del flujo espiratorio máximo (PEF) o peak flow. Se observa una nota-ble variación entre ambas determinaciones, cuyos valores más bajoscorresponden a las mediciones de la mañana. A este patrón se le de-nomina de caídas matutinas.

700

600

500

400

300

200

100

PEF (L/min)

Días

viduos sanos que pueden presentar hiperreactividad bron-quial acusada y, sin embargo, no tienen síntomas asmáticos.

La reactividad bronquial puede evaluarse mediante estí-mulos químicos (metacolina, histamina) o físicos (ejercicio,hiperventilación). Se ha podido comprobar que el grado dehiperreactividad frente a la metacolina o la histamina se co-rrelaciona con la gravedad del asma. El grado de reactividadbronquial en los individuos sanos puede variar; así, se hanpodido comprobar aumentos transitorios de la reactividadtras infecciones víricas o tras la exposición al ozono. En losasmáticos, además de los factores mencionados, la exposi-ción a los alergenos a los que son sensibles puede tambiénincrementar de manera considerable la reactividad bron-quial. El hecho de que en el asma la disminución de la infla-mación bronquial se acompañe de la disminución del gradode hiperreactividad bronquial, ha llevado a pensar que am-bos fenómenos están relacionados. También se ha relaciona-do la acentuada reactividad bronquial de los pacientes as-máticos con diversas anomalías del sistema nervioso queregulan la apertura y el cierre del árbol bronquial. La hiper-reactividad bronquial se ha atribuido, entre otras, a anormali-dades de la inervación adrenérgica, a alteraciones en las ca-tecolaminas circulantes, a defectos de los receptores β y alaumento anormal del tono vagal. No se ha podido demostrarla veracidad de ninguna de estas teorías.

Formas clínicas del asma bronquial. Desde el punto devista clínico el asma se clasifica en: intermitente, persistenteo crónica y atípica.

Asma intermitente. Se caracteriza por cursar con episodiosde disnea con sibilancias, de intensidad variable, intercala-dos con períodos asintomáticos. Esta forma clínica predomi-na en la infancia. Los episodios pueden estar relacionadoscon causas desencadenantes alérgicas o no alérgicas (ejerci-cio, exposición a tóxicos ambientales, infecciones víricas) ono mostrar relación con causas evidentes. El número de epi-sodios asmáticos puede ser muy variable de un paciente aotro y en un mismo individuo en diversas épocas. Así, porejemplo, en el asma polínica los síntomas aparecen en pri-mavera y verano y, luego, el paciente permanece asintomáti-co. En otras ocasiones, las crisis sólo aparecen en relacióncon hechos concretos, como el trabajo esporádico con unasustancia desencadenante de ataques asmáticos. También esvariable la intensidad de las crisis, que pueden ser leves, per-cibidas como ligeras opresiones torácicas, o presentarse enforma de ataques de gran intensidad. Cuando la crisis es in-tensa el paciente experimenta sensación de dificultad respi-ratoria, sobre todo durante la inspiración. El aumento del tra-bajo respiratorio es evidente al advertirse la utilización de losmúsculos auxiliares de la ventilación, por lo cual el pacientedebe permanecer sentado. Asimismo, suelen auscultarseabundantes roncus y sibilancias. En general, el asma intermi-tente tiene buen pronóstico, ya que en muchos casos se ob-serva mejoría de los síntomas a lo largo de los años o persis-tencia de una situación estacionaria con síntomas leves. Esrelativamente frecuente que en los niños con asma intermi-tente los síntomas de la enfermedad mejoren, e incluso desa-parezcan, al llegar a la adolescencia.

Asma persistente o crónica. Se caracteriza por la presenciade síntomas continuos en forma de tos, sibilancias y sensa-ción disneica oscilante y variable en su intensidad. Los sínto-mas suelen aumentar por las noches, especialmente durantelas primeras horas de la madrugada. El empleo diario de fár-macos broncodilatadores es obligado en estos pacientes, loscuales con frecuencia presentan agudizaciones graves de suenfermedad. Esta forma de presentación clínica es poco fre-cuente en el asma infantil y suele observarse en los asmáti-cos que inician la enfermedad en la edad adulta, aunque enalgunos casos se recoge en la historia clínica la existencia deasma intermitente en la infancia que posteriormente se croni-fica. Algunos pacientes refieren el antecedente de asma en lainfancia que, tras desaparecer al llegar a la adolescencia, sereinicia de nuevo en la edad adulta, pero esta vez en forma

de asma persistente. En ocasiones, algunos pacientes evolu-cionan con rapidez a la cronicidad tras un corto período detiempo de síntomas intermitentes. Muchos enfermos relacio-nan el inicio de su enfermedad con un episodio catarral deaparente etiología vírica. La tos y la disnea del asma persis-tente suelen sufrir oscilaciones, que pueden guardar relacióncon alguna enfermedad específica u ocurrir sin causa apa-rente. La alergia como causa desencadenante es detectadaen una proporción baja de pacientes en comparación con elasma intermitente, aunque un número no despreciable deasmas persistentes se deben a la exposición continuada aalergenos (ácaros, animales domésticos, alergenos labora-les). Algunos pacientes relacionan las oscilaciones de sussíntomas con cambios en el clima y en su situación anímicao con la existencia de irritantes ambientales. Es muy caracte-rístico del asma persistente que los síntomas empeoren du-rante las primeras horas de la madrugada. Si se realiza uncontrol continuado de la función ventilatoria, por ejemplo,mediante la determinación del pico de flujo espiratorio(PEF), se observa que la obstrucción bronquial sigue un rit-mo circadiano y se acentúa sobre todo por las mañanas.Cuando la diferencia entre los valores del flujo máximo co-rrespondientes a la madrugada y al resto del día es pronun-ciada, se considera que el asma muestra un patrón de caídasmatutinas (fig. 5.32). Se desconoce el origen de este tipo deoscilaciones, que se atribuyen a la ampliación exagerada de un fenómeno que ocurre en las personas sanas, ya que enéstas las resistencias bronquiales también oscilan, aunque deforma menos acentuada que en los asmáticos. Con cierta fre-cuencia, las oscilaciones en los síntomas del asma no se co-rresponden con fenómenos responsables detectables a loscuales atribuir el empeoramiento de los síntomas. En estoscasos, es frecuente observar en las gráficas del PEF oscilacio-nes erráticas que incluso ocurren cuando el paciente recibetratamiento antiasmático adecuado. A este modelo de asmase lo denomina asma lábil. El asma persistente tiene peorpronóstico que el intermitente, y el paciente con esta formaclínica rara vez llega a curarse y suele requerir tratamiento ysupervisión médica de por vida.

Asma atípica. En algunos asmáticos la enfermedad se pre-senta en forma de tos persistente, disnea de esfuerzo y/uopresión torácica.

La relevancia de la tos en la historia de los pacientes llevaa orientaciones diagnósticas erróneas y a exploraciones malindicadas. El diagnóstico de asma atípica debe considerarsesobre todo si la tos se acompaña de sibilancias y la explora-

ASMA BRONQUIAL

757

NEUMOLOGÍA

Control Inicio del tratamiento con glucocorticoides

PE

F (

L/m

in)

4

3

2

1

Días

Hora

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

8 12 18 24 8 12 18 24 8 12 18 24 8 12 18 24 8 12 18 24 8 12 18 24 8 12 18 24 8 12 18 24 8 12 18 24 8 12 18 24 8 12 18 24 8 12 18 24 8 12 18 24 8 12 18 24 8 12 18 24

Fig. 5.33. Gráfica en la que se muestra la evolución del flujo espiratorio máximo (PEF) o peak flow de un paciente diagnosticado de bronquitiscrónica obstructiva, en el que se pudo comprobar la reversibilidad de la obstrucción al administrarle tratamiento con prednisona (30 mg/día). Laspronunciadas oscilaciones del grado de obstrucción bronquial, dependientes de la hora de medición del flujo máximo (mañana o noche), son asi-mismo muy sugestivas de asma bronquial.

bronquial reversible con un borncodilatador. Una prueba te-rapéutica con broncodilatadores y glucocorticoides inhala-dos ayuda a discernir si la tos del paciente es, o no, de etiolo-gía asmática (fig. 5.33). No es raro observar enfermosasmáticos adultos que presentan clínica sugestiva de enfer-medad obstructiva crónica fija (tos, expectoración y disneade esfuerzo), es decir, sin oscilaciones notables en la intensi-dad de los síntomas y que rara vez sufren episodios disneicosrecortados típicos de un ataque asmático. Estos pacientesson diagnosticados de bronquitis crónica y tratados con anti-bióticos de amplio espectro y mucolíticos. La respuesta a es-tos tratamientos suele ser escasa o nula. Sólo cuando el pa-ciente es considerado asmático y tratado como tal, mediantebroncodilatadores y glucocorticoides inhalados, la sintoma-tología del enfermo mejora de forma notable.

Exploración física. Los roncus y las sibilancias son los sig-nos característicos del asma bronquial. En las intercrisis elasma puede cursar con una exploración física normal, aun-que no es raro auscultar sibilancias en enfermos asintomáti-cos. En la mayoría de los pacientes con asma persistente seauscultan roncus y sibilancias. Sin embargo, la auscultaciónpuede ser normal incluso en algunos pacientes que afirmantener síntomas diarios y en los que las pruebas de funciónpulmonar demuestran obstrucción bronquial. En los asmáti-cos con agudización grave, la obstrucción es en ocasionestan acentuada que el tórax puede mostrarse mudo, es decir,no ofrecer ruidos respiratorios adventicios. Este hecho nodebe interpretarse como un signo de obstrucción leve, yaque precisamente señala lo contrario. En el asma persistenteiniciado en la infancia pueden observarse deformaciones to-rácicas en forma de tórax de pichón o tórax en tonel.

Agudización grave del asma. Se considera que una agudi-zación del asma es grave cuando requiere el inicio inmedia-to de tratamiento enérgico bajo supervisión médica hasta suresolución. Existen dos tipos de agudización grave del asma(AGA) de acuerdo con la instauración de la gravedad delataque. La forma más frecuente es la subaguda, en la cual elempeoramiento del asma ocurre de manera progresiva a lolargo de varios días o semanas. Habitualmente, el pacientecomienza presentando síntomas nocturnos que le impidendormir con normalidad. Posteriormente, los síntomas tam-bién se producen durante el día y progresan en su intensi-

758

dad, hecho que el paciente advierte por la aparición de dis-nea ante esfuerzos mínimos. El empleo de broncodilatadoreses continuo y el asmático percibe que su efecto es inferior alhabitual y que la duración de su acción broncodilatadora seacorta día a día. Finalmente, la progresión de la obstrucciónlleva al paciente a una situación crítica que obliga a su trasla-do a un servicio de urgencias hospitalario.

Otra forma de AGA es la de presentación súbita, que se ca-racteriza por la aparición en minutos de un cuadro grave deobstrucción en un paciente aparentemente estable. Estas for-mas súbitas pueden ocurrir de forma epidémica o aislada. Elasma epidémico se ha detectado en grandes ciudades, comoson los casos de Nueva Orleans, Nueva York, Brisbane y Bar-celona. Estos episodios se caracterizan por afectar al mismotiempo a varios asmáticos residentes en la ciudad. En el casode Barcelona se pudo descubrir que el polvo de soja era elresponsable de las epidemias. Ante un paciente con AGA sú-bita es obligado descartar que el ataque esté relacionadocon la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos (AINE).Debe recordarse que este tipo de fármacos se encuentra ennumerosos preparados farmacéuticos empleados en el trata-miento de muchas y variadas enfermedades. Algunos pacien-tes presentan agudizaciones graves y súbitas en repetidasocasiones y sin motivo aparente. Es posible que factores am-bientales, alérgicos o no, sean responsables de estos episo-dios. Recientemente se ha descrito la alergia a un hongo, laAlternaria alternata, como responsable de agudizaciones as-máticas súbitas.

Clínicamente los síntomas y signos de gravedad permitenclasificar a los pacientes en dos categorías: a) extrema grave-dad, que obliga a considerar inmediatamente maniobras ex-traordinarias que incluyen la ventilación mecánica y b) poten-cial gravedad, que permite iniciar medidas terapéuticas queno incluyen inicialmente la ventilación mecánica. En los ca-sos con extrema gravedad, la presencia de una de las siguien-tes características indica la existencia de una situación límite:cianosis, bradicardia y confusión, inconsciencia o agotamien-to. En los casos potencialmente graves, la presencia de algunode los siguientes datos señala una agudización grave que obli-ga a establecer tratamiento bajo observación continuada: si-lencio pulmonar a la auscultación, frecuencia respiratoria ele-vada (superior a 25 respiraciones/min), taquicardia (superiora 120 lat/min), PEF inferior a 200 L/min y pulso paradójico (ca-ída de la tensión arterial sistólica más de 10 mmHg).

TABLA 5.34. Evolución de los gases arteriales y del equilibrioácido-básico en la agudización del asma

Fases I II III IV

pO2 N ↓ ↓↓ ↓↓↓pCO2 ↓ ↓ N ↑pH ↑ ↑ N ↓

N: normal.

Para valorar adecuadamente la gravedad de una agudiza-ción asmática se debe realizar siempre una gasometría arte-rial y un balance ácido-básico. En el ataque asmático la evo-lución de los gases arteriales puede dividirse en cuatroestadios (tabla 5.34) (véase Función pulmonar, más adelan-te). Cuando la agudización es súbita el paciente puede llegara la situación más avanzada sin pasar por los pasos previos.La presencia de normocapnia con hipoxemia moderada nodebe interpretarse como sinónimo de benignidad del ata-que; todo lo contrario, son datos que señalan que la intensi-dad de la obstrucción es acentuada y que el paciente está ensituación de peligro (tabla 5.34).

La existencia de ingresos hospitalarios previos y el antece-dente de asma persistente corticodependiente son datos quesugieren gravedad potencial del ataque asmático.

Factores desencadenantes del asma. Alergia. La alergia esel desencadenante más frecuente de asma bronquial. La ma-yoría de los alergenos responsables son proteínas proceden-tes de los reinos vegetal y animal. Los alergenos involucrados
varían de acuerdo con el ecosistema en el que vive el pa-
Fig. 5.34. Esquema de la prueba radioalergosorbente (RAST), técnica frente a determinados alergenos (pólenes, ácaros, animales domésticos). Lincuba luego en una muestra que contiene IgE o que se supone que contiealergeno en cuestión, se formará un complejo disco-alergeno-IgE, del cual alergeno. A continuación se enfrenta el complejo a una anti-IgE específica diante un contador de radiaciones.

Alergeno acopladoa disco de papel

Muestra problema conteniendoIgE alergeno-específica

e IgE no alergeno-específica

Complejo disco-alergeno-IgE Anti-IgE-125I

ciente. Entre los alergenos más comunes destacan: ácarosdel polvo de las casas, pólenes, sustancias dérmicas proce-dentes de los animales domésticos y mohos (tabla 5.33).

En España, los ácaros (Dermatophagoides pteronyssinus yD. farinae) son los alergenos más comunes. Cuando algunaactividad moviliza los alergenos (barrer, consultar libros, ex-traer ropa de un armario), se facilita su dispersión en el airey, por consiguiente, su inhalación, que provoca síntomas enlas personas alérgicas. En el caso de los pólenes, el carácterestacional de las manifestaciones permite, en la mayoría delos casos, detectar su origen. Los alergenos procedentes de los animales domésticos (gatos y perros) son también res-ponsables de un número no despreciable de asmas alérgi-cas. El diagnóstico de alergia a los hongos a través de la his-toria es en general difícil y los pacientes rara vez puedenrelacionar sus síntomas con la exposición a hongos en luga-res húmedos (bodegas, fábricas de quesos) o de objetos quecontienen hongos (legajos antiguos).

El diagnóstico de alergia se establece a partir de la anam-nesis y se confirma mediante pruebas cutáneas o análisis delaboratorio [prueba radioalergosorbente (RAST) o enzimoin-munoanálisis (ELISA)] (fig. 5.34).

Asma profesional. Son numerosas las profesiones relacio-nadas con el asma (tabla 5.35). La enfermedad puede estarinducida por reacciones alérgicas, por pura irritación sobrelos receptores del epitelio bronquial o por mecanismos des-conocidos. En el primer caso, los síntomas asmáticos suelenaparecer tras un período de latencia, cuya duración depen-de del grado de predisposición individual a desarrollar reac-ciones de hipersensibilidad inmediata y del tipo y grado de

ASMA BRONQUIAL

la exposición. Los síntomas respiratorios pueden presentarse

759

empleada para demostrar la existencia de anticuerpos IgE específicosa prueba consiste en acoplar el antígeno a un disco de papel, el cual sene el citado anticuerpo. En el caso de que existan anticuerpos frente al

mediante lavado se extraerá la IgE no dirigida específicamente contra elmarcada radiactivamente y, por último, se mide la cantidad de ésta me-

Complejo disco-alergeno-IgE IgE no alergeno-específica

Complejo disco-alergeno IgE-anti-IgE-125I

NEUMOLOGÍA

TABLA 5.35. Causas de asma profesional

Antígenos Profesión

De origen animal Caballo, cobaya, rata, Campesinos, zoólogos,

hámster personal de laboratorio

De origen vegetal Polvo de cereales Panaderos, agricultores Lino, cáñamo, yute, Tapiceros, tejedores

miraguanoCafé, té, aceite de ricino Trabajadores expuestosMaderas (exóticas, nogal, Ebanistas, carpinteros

pino)Gomas vegetales (arábiga, Impresores, industria

de acacia) farmacéuticaLátex Personal médicoPolvo de ispaghula (laxante) Personal médico

Químicos Platino, cromo Químicos, operarios metales

preciososAntibióticos (penicilina, Laboratorios farmacéuticos

ampicilina, espiramicina)Enzimas proteolíticas Laboratorios farmacéuticos,

industrias de alimentación y plásticos

Isocianatos Aislamiento térmico y acústicoAluminio, acetileno SoldadoresEtilenodiamina BarnizadoresResina epóxida Pintores, barnizadores,

soldadoresMetacrilato Protésicos dentalesAnhídridos ácidos Fabricación de plásticos,

adhesivos y resinas industriales

de forma diversa. En algunos pacientes se observa una res-puesta inmediata tras la exposición. En otros casos, los sínto-mas aparecen varias horas después del contacto, por ejem-plo por la noche, lo que no permite establecer fácilmenteuna relación causa-efecto y, por consiguiente, el desencade-nante puede pasar inadvertido. Algunos pacientes presentanreacciones inmediatas y tardías, mientras que en otros lossíntomas son continuos, por ejemplo en forma de disnea deesfuerzo, sin oscilaciones ni agudizaciones. En estos asmáti-cos suele contemplarse todo tipo de diagnósticos (insufi-ciencia cardíaca, enfisema pulmonar) antes de llegar aldiagnóstico de la enfermedad real que sufre el paciente. Elalejamiento de la fuente de exposición (baja laboral, vaca-ciones o fines de semana) y la consiguiente mejoría de lossíntomas permiten sospechar el origen profesional de la en-fermedad.

Se puede confirmar el diagnóstico comparando los valo-res del PEF obtenidos mientras el paciente está expuesto conlos registrados durante los períodos que permanece alejadode su puesto de trabajo. Si hay dudas en el diagnóstico sepuede recurrir a pruebas de provocación.

Ejercicio e hiperventilación. El asma puede aparecer des-pués de realizar un esfuerzo. Se ha comprobado que la hiper-ventilación y el esfuerzo están relacionados. El mecanismoresponsable de este fenómeno es desconocido. Cuando elaire que respira el paciente es seco y frío el ejercicio desen-cadena el asma más fácilmente. La importancia de la tempe-ratura del aire y su grado de humedad en el desencadena-miento del asma ha hecho también suponer que los cambiosde temperatura de la mucosa podrían actuar como estímulosobre los mastocitos, provocando su desgranulación y la li-beración de sustancias broncoactivas como la histamina.También se ha sugerido que los cambios osmóticos produci-dos por la hiperventilación son los que desencadenan la acti-vación mastocitaria. Recientemente se ha comprobado quelos fármacos con acción antileucotriénica previenen el desa-rrollo de asma tras el ejercicio, lo cual hace suponer que una
liberación excesiva de estos productos, quizás a partir de los
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mastocitos y eosinófilos, pueda contribuir en la aparición deasma.

Infecciones. Es frecuente que los enfermos asmáticos seña-len el comienzo de su enfermedad a partir de infecciones delas vías aéreas superiores. El papel de las infecciones bacte-rianas es desconocido y no se sabe si estos pacientes tienenrealmente más propensión a desarrollar este tipo de compli-caciones que la población sana.

Emociones y personalidad. La hipnosis y la sugestión pue-den provocar broncoconstricción. No es infrecuente que lasemociones fuertes desencadenen o empeoren las crisis debroncospasmo en los pacientes. En contra de una opiniónmuy extendida, nunca se ha podido demostrar que el origendel asma resida en un trastorno psicológico, ya que no se co-nocen casos convincentes de individuos sanos que hayaniniciado su enfermedad únicamente por motivos emociona-les. Algunos estudios han mostrado que la personalidad pue-de influir sobre el pronóstico de la enfermedad, ya que se haobservado que el riesgo de muerte por asma es más elevadoen los pacientes que padecen ansiedad y depresión.

Fármacos. Los fármacos que pueden provocar agrava-miento del asma son los AINE y los bloqueadores beta. La in-tolerancia a los AINE es excepcional en el asma infantil, peropuede afectar al 10-20% de la población asmática adultaatendida en un hospital. Algunos pacientes reaccionan antepequeñas cantidades de ácido acetilsalicílico (5-10 mg),mientras que otros necesitan recibir dosis más altas para des-arrollar ataques de asma (300-500 mg). Aunque se descono-ce el mecanismo responsable de la aparición de este fe-nómeno, se ha podido demostrar que durante los ataques de asma producidos por los AINE aumenta la producción deleucotrienos y que dichas reacciones pueden prevenirse me-diante la administración de antileucotrienos. Estos hechoshacen suponer que, por mecanismos desconocidos, la inhi-bición de la cicloxigenasa, propiedad común a todos losAINE, provoca el aumento de leucotrienos, los cuales se-rían los responsables de la reacción broncospástica. Dadoque los asmáticos intolerantes a los AINE pueden serlo frentea todos los productos de esta estirpe farmacológica, debenextremarse las precauciones al administrar un analgésico oantiinflamatorio a estos pacientes.

La anamnesis en estos casos se caracteriza por la presen-cia de rinosinusitis crónica con poliposis nasal. Es habitualque una rinitis con intensa hidrorrea preceda el comienzodel asma. La rinitis con frecuencia se acompaña de anosmia.El asma puede iniciarse meses o años después del comienzode la rinitis. En ocasiones el primer ataque de asma es desen-cadenado por un AINE. Los asmáticos con intolerancia a losAINE suelen sufrir asma persistente de díficil control y confrecuencia requieren tratamiento con glucocorticoides. Elparacetamol y algunos salicilatos suelen ser bien toleradospor la mayoría de los pacientes y son los fármacos analgési-cos y antiinflamatorios de elección. Dado que algunos pa-cientes pueden desarrollar crisis de asma con estos fárma-cos, es conveniente realizar una prueba administrando elproducto bajo supervisión médica.

Los fármacos bloqueadores beta pueden empeorar elasma en los enfermos asmáticos hipertensos y los afectos deglaucoma.

Reflujo gastroesofágico. El empeoramiento del asma se haatribuido en algunos casos a la presencia de hernia de hiatoy reflujo gastroesofágico. No se sabe si la respuesta bronco-constrictora es el resultado de un reflejo iniciado en la irrita-ción de la mucosa esofágica y transmitido luego por vía va-gal a las vías respiratorias o bien es consecuencia de unestímulo irritante producido por la aspiración del contenidogástrico, altamente irritante, hacia las vías aéreas. La aplica-ción de medidas terapéuticas ha ofrecido resultados contra-dictorios y, en general, pobres. No obstante, algunos enfer-mos pueden presentar una gran mejoría tras la correcciónquirúrgica de la hernia, por lo que es muy conveniente con-siderar este tratamiento, sobre todo, en casos de asma rebel-de al tratamiento antiasmático.

Menstruación y embarazo. Algunas mujeres (un estudio se-ñala que una de cada tres) refieren que los días previos a lamenstruación empeoran sus síntomas. El embarazo puederepercutir sobre la evolución de la enfermedad asmática detodas las maneras posibles: el asma puede permanecer igual,mejorar o empeorar. Los mecanismos responsables de la in-fluencia de los cambios hormonales durante el ciclo mens-trual y el embarazo en el asma son por ahora desconocidos.

Exploraciones complementarias. Análisis del esputo. Laeosinofilia en sangre y en esputo es un hecho frecuente enlos asmáticos. En el esputo de los asmáticos pueden encon-trarse espirales de Curschmann (constituidas por materialmucinoso compuesto de glucoproteínas, cristales y células)y cristales de Charcot-Leyden, que son estructuras de formaespicular originadas en productos procedentes de los eosinó-filos, como la proteína catiónica eosinófila. También puedenobservarse agregados de células epiteliales, denominadoscuerpos de Creola.

Radiología. La radiografía de tórax suele ser normal en lamayoría de los asmáticos; sólo en los pacientes con asmapersistente de inicio en la infancia se pueden observar signosde hiperinsuflación. En todo enfermo asmático es conve-niente contar con una radiografía de tórax. La repetición deesta exploración está indicada en las crisis de asma resisten-tes a la terapéutica, cuando la crisis se presenta con dolor to-rácico y si el paciente tiene fiebre o afección del estado ge-neral.

Métodos diagnósticos inmunológicos. 1. Pruebas alérgicascutáneas. Es el método más sencillo, sensible y específicopara corroborar una historia de alergia como factor desenca-denante del asma. Estas pruebas se realizan colocando en lapiel (generalmente del antebrazo) unas gotas de solucionesque contienen los diversos alergenos que se desea estudiar.Mediante una lanceta se realiza una punción superficial dela epidermis (método de la picadura). Si existe alergia, seproducirá una reacción en forma de eritema y edema (pápu-la). Para llevar a cabo la prueba debe cumplirse una serie derequisitos, entre los que se incluyen suprimir con suficienteantelación el tratamiento con antihistamínicos, utilizar aler-genos de calidad y emplear una solución control para des-cartar reacciones inespecíficas.

2. Determinación de la IgE. Valores de IgE sérica superio-res a 100 UI/mL (240 µg/L) suelen considerarse anormalmen-te altos. Este dato tiene escaso valor práctico; por una parte,los valores de la IgE varían con la edad y, por otro, diversosfactores aparentemente no inmunológicos pueden aumentarel valor de esta inmunoglobulina, como es el caso del hábitotabáquico. Además, individuos claramente alérgicos puedenpresentar valores normales de IgE. Mayor relevancia tiene unvalor muy elevado de IgE, ya que una vez descartadas las pa-rasitosis, este dato es muy sugestivo de alergia.

3. Determinación de la IgE específica. Los métodos másutilizados son el radioinmunoanálisis y el enzimoinmunoaná-lisis. Estos métodos no aportan ventaja adicional alguna a laclásica prueba cutánea, ya que son menos sensibles y, ade-más, más caros. Su empleo debe quedar reservado para loscasos en los que la prueba cutánea no se pueda realizar oproduzca reacciones inespecíficas (fig. 5.34).

4. Función pulmonar. El estudio de la capacidad ventilato-ria es fundamental en la valoración del enfermo asmático yaque ofrece información objetiva sobre la gravedad de la en-fermedad. El asma bronquial se caracteriza por la presenciade una obstrucción bronquial que es variable y reversible. Lavariabilidad en la resistencia de las vías aéreas es un fenóme-no constantemente presente en los asmáticos, que se traduceen cambios en la intensidad de la obstrucción de las vías aéreas siguiendo un ritmo circadiano, en el que destaca elaumento de las resistencias en las primeras horas de la ma-ñana. Esta variabilidad del asma también se puede observara lo largo de los días, con cambios erráticos de un día a otro,sin que se pueda establecer una relación con alguna causaque lo explique. La variabilidad de la obstrucción suele eva-

luarse mediante la medición seriada del PEF. Los aparatosmedidores del PEF son sencillos y manejables, lo que permi-te al enfermo realizar la valoración repetida de su capacidadventilatoria (figs. 5.32 y 5.33). La obstrucción bronquial rever-sible espontáneamente o por la acción del tratamiento esotra de las propiedades del asma. La reversibilidad puede sertotal o incompleta (reversibilidad parcial).

Cuando se utiliza la espirometría forzada, la presencia deobstrucción bronquial se traduce en la disminución del volu-men espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1), yaque el aumento de las resistencias bronquiales enlentece elvaciado de los pulmones. Cuando la obstrucción bronquiales acentuada, la capacidad vital forzada (FVC) también sue-le disminuir. Esta disminución es consecuencia del atrapa-miento aéreo secundario a la obstrucción bronquial, lo queocasiona el aumento del volumen residual del pulmón, ycon ello, la disminución de la capacidad vital. Cuando laobstrucción es muy acentuada, puede llegar a producirse elaumento de la capacidad pulmonar total. La obstrucciónbronquial ocasiona alteraciones en la ventilación alveolar,puesto que algunas zonas del pulmón están mal aireadas. Sien estas zonas la perfusión se mantiene de manera adecua-da, la relación entre ventilación y perfusión se ve alterada,con el consiguiente desarrollo de hipoxemia. Cuando la obs-trucción es extrema, la entrada de aire en la zona de inter-cambio gaseoso puede ser tan pobre que se llegue a produ-cir hipoventilación alveolar, que acentúa aún más eldesequilibrio en el intercambio de gases.

En la fase inicial de los ataques asmáticos se producen hi-perventilación y tendencia a la alcalosis respiratoria con des-censo de la pCO2. Esta hiperventilación es producida por es-tímulos nociceptivos procedentes de la mucosa bronquialirritada. A medida que el ataque progresa, se observa la dis-minución de la pO2 y la normalización de la pCO2. En las fa-ses más avanzadas la hipoxemia se acentúa y aparecen hi-percapnia y acidosis. Esta última suele ser mixta, ya que aldescenso del pH ocasionado por la hipercapnia se le añadela acidosis metabólica, debida a que el desequilibrio produ-cido por el aumento del trabajo respiratorio y la disminuciónen el aporte de oxígeno ocasiona acidosis láctica. La normo-capnia y la hipoxemia moderada son signos de alarma y, porconsiguiente, se debe considerar que el estado del pacientees grave e instaurar tratamiento adecuado bajo supervisiónmédica continuada (tabla 5.34).

Tratamiento. La terapéutica actual del asma se lleva a cabomediante medidas preventivas y tratamiento farmacológico.Con las primeras, se pretende disminuir o, incluso, suprimirla exposición a los agentes desencadenantes. El tratamientofarmacológico está dirigido a disminuir la inflamación (glu-cocorticoides inhalados y nedocromilo sódico), reservandolos broncodilatadores para un papel paliativo de los episo-dios de broncoconstricción.

Broncodilatadores. 1. Betamiméticos. Existen dos tipos debetamiméticos, los de acción corta y los de acción prolonga-da. Entre los de acción corta los más empleados son salbuta-mol, terbutalina, carbuterol y fenoterol. Una vez administra-dos, su efecto se inicia a los pocos minutos, es máximo a los15 y dura aproximadamente 6 h. Las vías de administraciónde estos fármacos son: aerosólica, oral, intravenosa, subcutá-nea e intramuscular. La vía aerosólica es la mejor, ya que esla más eficaz y la que ocasiona menos efectos secundarios.Los broncodilatadores se administran con dos tipos de inha-ladores, unos que actúan a presión y en los que el productova disuelto en una mezcla de componentes orgánicos, yotros en forma de polvo seco que no requieren propelentes.La utilización de los aparatos debe explicarse con detalle alpaciente y comprobar si realiza correctamente la operación.Con los sistemas que utilizan propelentes es necesario que elpaciente sepa coordinar los movimientos de la mano que ac-ciona el inhalador y la respiración. Para ello debe seguir lossiguientes pasos: a) quitar el tapón y agitar el cartucho; b)colocar el inhalador en la boca con los labios cerrados a su

ASMA BRONQUIAL

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TABLA 5.36. Factores que intervienen en el metabolismo de la teofilina

Aceleran el metabolismo Enlentecen el metabolismo

Hábito tabáquico HepatopatíasDieta rica en proteínas Cor pulmonaleDieta pobre en hidratos Insuficiencia cardíaca

de carbono Infecciones víricasRifampicina Fiebre

Cimetidina Propranolol Alopurinol Fenobarbital Anovulatorios

alrededor; c) soplar hacia fuera a través del cartucho para va-ciar los pulmones; d) aspirar lentamente el aire por la boca através del inhalador, accionar el sistema 1 o 2 seg después deiniciada la inspiración y seguir aspirando lentamente hasta elmáximo posible, y e) contener la respiración durante 10 segy luego espirar con normalidad. Muchos pacientes, sobretodo los de mayor edad, son incapaces de llevar a cabo estasmaniobras correctamente y no saben coordinar las manio-bras de la mano con la respiración. En estos casos se puederecurrir a administrar el aerosol con la ayuda de una cámarainhalatoria. Estas cámaras facilitan el empleo de los aerosoli-zadores, ya que no es preciso que el paciente coordine per-fectamente sus movimientos y sólo es necesario aspirar va-rias veces para absorber el producto una vez que el aerosolse halla introducido en la cámara. Con los inhaladores depolvo seco la destreza que se necesita es mucho menor yaque el paciente sólo debe proceder a: a) cargar el aparato;b) vaciar los pulmones; c) colocar el inhalador en la boca yaspirar hasta la capacidad inspiratoria máxima, y d) perma-necer en apnea durante 10 seg. Algunos betamiméticos tam-bién se pueden administrar mediante nebulizadores. Estemétodo requiere un nebulizador y su alimentador, el cualsuele ser un flujo de aire u oxígeno.

Los betadrenérgicos pueden administrarse cuando se pre-sentan síntomas o de forma preventiva antes de someterse aun desencadenante potencial o conocido, por ejemplo, en elasma de ejercicio antes de realizar el esfuerzo. La toma regu-lar de betamiméticos en el asma es motivo de controversia,debido a que algunos estudios recientes parecen demostrarque el uso regular de estos fármacos puede influir de modonegativo sobre la evolución de la enfermedad haciéndolamás inestable. Se ha sugerido, incluso, que el tratamientocontinuado con betadrenérgicos podría aumentar la hiper-reactividad inespecífica y con ello perjudicar al paciente.Aunque la polémica no está resuelta, es conveniente extraeralgunas conclusiones prácticas de las aportaciones más re-cientes con respecto al tratamiento mediante betadrenérgi-cos y que se concretan en la recomendación de utilizar losbroncodilatadores betadrenérgicos a demanda cuando el pa-ciente presente síntomas. Si la evolución de la enfermedadobliga a la utilización frecuente del betamimético, debe co-menzarse un tratamiento profiláctico (glucocorticoides inha-lados, nedocromilo sódico).

La vía oral se emplea cuando por algún motivo no puedeutilizarse la inhalatoria. Este hecho ocurre en muy raras oca-siones, ya sea por intolerancia local o por náuseas provoca-das por el inhalador. Las vías subcutánea e intravenosa sue-len utilizarse en las agudizaciones graves de la enfermedad.

El temblor de los dedos de las manos y la taquicardia sonefectos secundarios frecuentes, especialmente cuando se uti-liza la vía oral. La aparición de estos síntomas en un pacienteasmático significa que está recibiendo dosis excesivas de be-tamimético y debe ser tratado, lo más rápidamente posible,con fármacos preventivos.

El salmeterol y el formoterol son preparados con acciónbetadrenérgica prolongada y su acción broncodilatadoradura 12 h. El lugar de estos fármacos en el tratamiento delasma aún no está decidido, ya que si el tratamiento regularcon betamiméticos de acción corta no se considera conve-niente, no se sabe si esta actitud debe extenderse a los beta-miméticos de larga duración. Como tampoco están indica-dos en el tratamiento de las crisis, ya que en este aspecto losde corta acción son los más recomendables debido a que elinicio de su efecto terapéutico es más rápido que el del sal-meterol o formoterol, el lugar de los nuevos betamiméticoses motivo de controversia. Como veremos más adelante, has-ta que se resuelva el dilema, se propone su uso en pacientescon asma moderada o grave que requieren dosis altas de glu-cocorticoides inhalados y que, a pesar de ello, siguen presen-tando signos clínicos de inestabilidad y alteración permanen-te de la función pulmonar.

2. Anticolinérgicos. El único representante de este grupo

NEUMOLOGÍA

es el bromuro de ipratropio, que sólo se puede administrar

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por vía inhalatoria. Su efecto broncodilatador es similar al delos betamiméticos pero se inicia más lentamente. Se conside-ra el broncodilatador de elección en los pacientes diagnosti-cados de bronquitis crónica obstructiva y enfisema.

3. Metilxantinas. Las xantinas se disuelven mal en solucio-nes acuosas, lo que ha obligado al empleo de sales, entre lascuales la aminofilina es la que se utiliza con mayor frecuen-cia. El tiempo de vida media varía con la edad, siendo en losadultos de unas 8 h mientras que en los niños es de 4 h. Elmetabolismo de las xantinas está influido por numerosos fac-tores que aceleran o enlentecen su eliminación (tabla 5.36).La eficacia terapéutica de la teofilina, que es la xantina más comúnmente empleada en el tratamiento del asma, dependede los niveles plasmáticos que alcanza tras su administra-ción. Los efectos terapéuticos comienzan a partir de los 5 mg/L y aumentan cuando se alcanzan concentraciones su-periores a 10 mg/L; no obstante, cuando se superan los 25 mg/L, pueden iniciarse efectos secundarios. Así, se reco-mienda que los niveles plasmáticos estén entre 10 y 20 mg/L.Las diferencias individuales y los numerosos factores que in-fluyen en el metabolismo de esta sustancia explican quesean muchos los pacientes tratados con dosis subóptimas. Enalgunos estudios, el porcentaje de pacientes que reciben do-sis insuficientes de teofilina llega al 85%. Para realizar un tra-tamiento correcto con este fármaco es necesario recurrir a ladeterminación de sus niveles plasmáticos.

Las vías de administración son: oral, intravenosa, intramus-cular y rectal. Por la vía oral prácticamente sólo se empleanpreparados de acción prolongada, lo que ha simplificado laposología, ya que estos preparados se administran cada 12 h.Es recomendable comenzar con una dosis de 200 mg/12 h, aumentándola al cabo de unos días de 100 en 100 mg.En los adultos, cuando se alcanzan los 400-500 mg/12 h, esconveniente evaluar la teofilinemia. En los individuos jóve-nes puede llegarse hasta dosis de 600 mg antes de evaluar lateofilinemia alcanzada. Cuando hay factores que puedan in-fluir en la posología, deben extremarse las medidas de ajustede la dosis. La vía intravenosa se utiliza únicamente en el tra-tamiento de las agudizaciones graves del asma. La terapéuti-ca debe iniciarse con una dosis inicial de 5,6 mg/kg de peso.Esta dosis de ataque debe administrarse lentamente en 20min mediante perfusión (disuelta en 200 mL de suero gluco-sado). Es peligroso administrarla mediante jeringuillas direc-tamente en la vena; tampoco debe inyectarse a través de uncatéter para medir la presión venosa central. Si el pacienteha estado recibiendo previamente tratamiento con prepara-dos orales, se debe conocer el nivel plasmático de teofilinaantes de iniciar su administración por vía intravenosa; si noes posible, debe reducirse la dosis a la mitad o abstenerse deemplearla. El tratamiento se prosigue con la perfusión conti-nuada del fármaco, cuya dosis se calcula de acuerdo con laedad y el peso del paciente. En los individuos jóvenes se ad-ministran dosis de 0,7 mg/kg/h, y en los mayores de 50 años,dosis de 0,5 mg/kg/h. En los hepatópatas y cardiópatas se re-comienda no emplear teofilina (tabla 5.37). La vía intramus-cular y la vía rectal ya no se emplean. Los efectos secunda-rios digestivos (epigastralgias, náuseas, vómitos) y los de tipo

ASMA BRONQUIAL

TABLA 5.37. Normas para la administración intravenosade aminofilina y su dosificación

Normas Administración Lenta, en 10-20 min; si es posible, diluida

en suero glucosadoControl Continuo de la perfusiónPersonal Adiestrado en su manejo

Dosificación Inicial 5,6 mg/kg de peso (si el paciente recibió

teofilina 12 h antes, suprimirla)Mantenimiento Individuos jóvenes: 0,7 mg/kg/h

Adultos mayores (más de 50 años): 0,5 mg/kg/h

Afectos de insuficiencia cardíaca congestiva: 0,2 mg/kg/h

Hepatópatas: 0,2 mg/kg/hObesos: debe calcularse la dosis en

función de su peso teórico, no el real

cafeínico (nerviosismo, insomnio) son relativamente fre-cuentes y obligan a retirar la medicación en numerosos pa-cientes. Las complicaciones más graves, en forma de arrit-mias, colapso, convulsiones, coma y muerte, se observancon concentraciones plasmáticas elevadas, que en la mayo-ría de las ocasiones se deben a intoxicaciones por error ocon fines suicidas.

El uso de la teofilina está decayendo en los últimos años yya no se considera un fármaco de primera línea en el trata-miento del asma. Algunos autores opinan que esta actitud noestá justificada ya que la teofilina posee una acción antias-mática que no se puede despreciar, puesto que es capaz demejorar los síntomas de la enfermedad en un número consi-derable de enfermos cuando se utilizan dosis adecuadas. Sepuede afirmar que no hay argumentos suficientes para aban-donar definitivamente la teofilina en el tratamiento del asma,aunque hay que destacar la importancia de administrar dosisadecuadas para conseguir niveles plasmáticos eficaces.

Cromoglicato sódico y nedocromilo sódico. Son fármacoscon acción preventiva y no actúan como broncodilatadores.Su mecanismo de acción es desconocido y su eficacia an-tiasmática es moderada. Están desprovistos de efectos secun-darios. Sólo se pueden administrar por vía inhalatoria. El ne-docromilo es algo más potente que el cromoglicato sódico,al que prácticamente ha sustituido.

Cuando se emplea cromoglicato se recomienda comenzarel tratamiento con cuatro cápsulas al día (cada cápsula con-tiene 20 mg) para ir adaptando la dosis, tras unas semanasde tratamiento, a la evolución de la enfermedad. La dosis demantenimiento suele ser de dos o tres cápsulas al día. La úni-ca vía de administración del nedocromilo sódico es la inha-latoria. La dosis recomendada es de 2-4 mg cada 6 u 8 h.

Estos fármacos están indicados en el tratamiento de fondodel asma persistente moderada. Son menos eficaces que losglucocorticoides inhalados, aunque dada su buena toleran-cia parece aconsejable probarlos, especialmente, en los pa-cientes con asma persistente. El empleo combinado de ne-docromilo y glucocorticoides inhalados puede disminuir lasnecesidades de estos últimos e, incluso, las dosis de gluco-corticoides orales en el asma crónica corticodependiente.

Glucocorticoides. Son potentes antiinflamatorios que seemplean en el asma como fármacos preventivos. Se utilizanpor vía sistémica (oral, intramuscular, intravenosa) o por víainhalatoria. La administración por vía sistémica se acompañade numerosos efectos secundarios; en cambio, los glucocor-ticoides inhalados están desprovistos de efectos secundariossistémicos relevantes, razón por la cual pueden emplearsecon mínimos riesgos en el tratamiento regular del asma.

Los glucocorticoides por vía sistémica son el último recur-so en el tratamiento del asma y están indicados en dos cir-cunstancias: a) cuando el paciente sufre una agudización desu enfermedad que no responde al tratamiento broncodilata-dor, siendo en estos casos necesario administrar durante

unos días glucocorticoides orales hasta que el estado del pa-ciente mejore (tratamiento corto con glucocorticoides) y b)cuando el paciente, a pesar de recibir tratamiento con dosisaltas de glucocorticoides inhalados, sigue presentando sínto-mas y agudizaciones de la enfermedad, que ponen en peli-gro su vida y obligan a ingresos hospitalarios frecuentes. Enestos casos no queda más remedio que recurrir al tratamien-to con glucocorticoides orales (tratamiento prolongado conglucocorticoides).

La prednisona y la prednisolona son los preparados másutilizados por vía oral, mientras que por vía inhalatoria losdos glucocorticoides más empleados son beclometasona y budesonida. Por vía intravenosa o intramuscular se usan 6-metilprednisolona e hidrocortisona.

La prednisona y la prednisolona se utilizan de dos formas:ciclos cortos y tratamiento prolongado. La pauta corta se em-plea en pacientes con agudización de la enfermedad resis-tente al tratamiento broncodilatador. Se puede utilizar segúndos modalidades. Una de las modalidades de ciclo corto conglucocorticoides consiste en administrar 30-40 mg en dosisúnica por la mañana durante 2 o 3 días, para proceder des-pués al descenso progresivo, por ejemplo 5 mg cada 2 días,hasta llegar a cero o hasta la dosis de mantenimiento, en elcaso de asmáticos afectos de asma persistente corticodepen-diente. Con la segunda modalidad se administran 30-40 mgdiarios durante 7-10 días sin modificar la dosis y luego se sus-pende el tratamiento bruscamente.

El uso de glucocorticoides orales en tratamientos prolon-gados está indicado en el asma persistente grave. Son pa-cientes con síntomas invalidantes y mala calidad de vida queno responden al resto del arsenal terapéutico antiasmático,incluyendo sobre todo las dosis altas de glucocorticoides in-halados. Cuando se emplean glucocorticoides orales de ma-nera regular en tratamientos prolongados se deben cumplirlas siguientes normas: a) no utilizar nunca glucocorticoidesorales como tratamiento único; estos pacientes deben recibirtratamiento continuado con glucocorticoides por vía inhala-toria con dosis diarias de 1.500 µg o superiores; b) utilizar ladosis mínima; si un paciente se encuentra relativamente esta-ble con 7,5 mg, no se le deben administrar 10 mg, y c) la do-sis mínima puede variar en el tiempo; por ello se deben ha-cer pequeños ajustes, aumentando o disminuyendo la dosisde acuerdo con la evolución de la enfermedad.

Cuando un paciente no responde al tratamiento glucocor-ticoide debe investigarse la existencia de insuficiencia car-díaca latente, tratamiento con bloqueadores beta, estenosisde las vías aéreas superiores (tumores traqueales, anoma-lías de las cuerdas vocales, cuerpos extraños), hernia de hia-to con reflujo gastroesofágico e hipertiroidismo. En algunospacientes, especialmente mujeres, las agudizaciones asmáti-cas se acompañan de reacciones de pánico que aumentan lasensación disneica, que la paciente trata incrementando la dosis de glucocorticoides.

Cuando un paciente ha sido tratado con glucocorticoidesde forma continuada durante meses o años, es un error in-tentar retirarlos de forma brusca, ya que ello puede ocasio-nar la aparición de agudizaciones graves e, incluso, la muer-te del paciente. La retirada total de los glucocorticoides debehacerse de forma lenta, tomándose semanas e incluso mesespara conseguirlo. Para ello es imprescindible intentar elimi-nar los factores desencadenantes de la enfermedad (alerge-nos, factores profesionales, fármacos) y utilizar el resto de lamedicación antiasmática, en especial los glucocorticoidesinhalados a dosis altas.

La beclometasona y la budesonida son los dos glucocorti-coides inhalados más empleados. Ambos tienen gran poten-cia antiinflamatoria y escasos efectos secundarios, ya que laparte de ellos que queda en la faringe se deglute y posterior-mente se absorbe en el tubo digestivo y es inactivada en suprimer paso por el hígado. Desde el punto de vista de losefectos secundarios, la budesonida parece ser ligeramentesuperior a la beclometasona. La dosis mínima de budesoni-da recomendada es de 400 µg/día, aunque algunos estudios

763

vadas de fármacos (fundamentalmente glucocorticoides ora-

recientes señalan que dosis de 200 µg también pueden sereficaces. Datos muy recientes indican que con el empleo desistemas de polvo seco, la dosis terapéutica se puede reduciren comparación al inhalador presurizado. Si se confirman es-tos datos, cabe la posibilidad de que dosis de 100 µg/día debudesonida sean eficaces. Se pueden administrar dosis ele-vadas de glucocorticoides inhalados sin que se produzca lainhibición sensible de la secreción endógena de glucocorti-coides. Las dosis que se consideran inocuas varían de acuer-do con la sensibilidad de la técnica utilizada para valorar di-cha secreción. En general se acepta que con dosis de 400 a800 µg los efectos supresores son inexistentes o leves, y quepor encima de estas dosis la inhibición suprarrenal es evi-dente, aunque varía de un individuo a otro. Con dosis supe-riores a 1.600 µg la alteración en la síntesis endógena de hor-monas suprarrenales suele detectarse en la mayoría de loscasos. Se debe instruir al paciente en el empleo de los aero-soles de acuerdo con las normas expuestas para los betami-méticos. Es muy importante advertir al enfermo que se tratade un fármaco preventivo sin efectos broncodilatadores yque la clave de su eficacia está en su utilización regular. Parafacilitar el seguimiento del tratamiento, los glucocorticoidesinhalados se pueden administrar en 2 únicas tomas (mañanay noche). Cuando no se logra controlar el asma con estapauta, se deben administrar repartidos en 3 o 4 tomas diarias,ya que ello redunda en mejores resultados terapéuticos. Lascámaras inhalatorias están indicadas cuando el paciente noes capaz de utilizar correctamente los cartuchos de aerosoli-zación. Las cámaras tienen varias ventajas adicionales, entrelas que destaca la disminución tanto de los efectos secunda-rios locales como la inhibición de la función suprarrenal; porello, es muy conveniente utilizar siempre este complementoen la terapéutica inhalatoria. Los sistemas en forma de polvoseco son muy útiles por la facilidad de su manejo y por la po-sibilidad antes señalada de permitir reducir las dosis necesa-rias para estabilizar la enfermedad.

Los efectos secundarios de los glucocorticoides inhaladospueden ser locales y sistémicos. Entre los primeros destacanla disfonía y la candidiasis. La disfonía se debe a miopatía delas cuerdas vocales y es más frecuente en las personas quepor su profesión dedican muchas horas a hablar (maestros,vendedores). La candidiasis sólo ocasiona molestias en unospocos enfermos. Los efectos secundarios sistémicos descritosson similares a los producidos por los glucocorticoides ora-les: osteopenia (disminución de la masa ósea), adelgaza-miento de la piel, petequias, cataratas, retraso del crecimien-to en los niños y trastornos de la conducta. Estos hallazgosson preocupantes, ya que indican que los glucocorticoidesinhalados, sobre todo cuando se administran a dosis eleva-das (superiores a 1.000 µg/día), pueden, a la larga, causarefectos nocivos similares a los ocasionados por la administra-ción oral. La relevancia de estos efectos sistémicos no esbien conocida y se halla en estudio para conocer su alcancereal. Todo hace pensar que cuando los glucocorticoides inhalados se utilizan de manera adecuada, los beneficios su-peran a los efectos secundarios. No obstante, ante la posibili-dad de que aparezcan efectos secundarios es muy recomen-dable ajustar las dosis al máximo y utilizar la mínimacantidad del fármaco necesaria para lograr la estabilidad dela enfermedad.

La 6-metilprednisolona y la hidrocortisona se emplean enlas agudizaciones graves del asma. La hidrocortisona iniciasu acción más rápidamente que la metilprednisolona, peropuede provocar reacciones anafilácticas en algunos pacien-tes sensibles a los AINE.

Hiposensibilización. Conocida también como inmunote-rapia o desensibilización, la utilización de esta modalidadterapéutica ha sido motivo de controversia. A la luz de losconocimientos actuales es posible señalar los siguientesconceptos: a) se ha demostrado su eficacia en algunos estu-dios por doble ciego en los que se comparó su eficacia conplacebo; b) en los adultos, los mejores resultados se han ob-tenido en la alergia a los pólenes; en los niños y adultos jó-

NEUMOLOGÍA

764

venes también se ha mostrado eficaz en el asma alérgica los ácaros; c) su eficacia en general es leve o moderada; d) no se ha demostrado que pueda ser un tratamiento cura-tivo, y e) la inmunoterapia puede ocasionar reacciones ad-versas graves que en algunos casos han provocado la muer-te del paciente.

Si se decide realizar tratamiento con inmunoterapia, de-ben cumplirse las siguientes condiciones: a) el tratamientodebe ser administrado por médicos entrenados en el proce-dimiento; b) el tratamiento sólo puede administrarse cuandose cuenta con medios adecuados para tratar reacciones ana-filácticas graves, y c) el paciente debe permanecer bajo ob-servación al menos una hora tras la administración del aler-geno. En los adultos este tratamiento sólo está indicado en elasma y en la rinitis producida por alergia a los pólenes. Estaterapéutica se puede aplicar en los pacientes en los que laobstrucción bronquial sea leve (FEV

1 superior al 70%).Otros tratamientos. En los últimos años se han ensayado

otros fármacos antiinflamatorios e inmunodepresores, entrelos cuales destacan el metotrexato, las sales de oro y la ci-closporina. La eficacia del metotrexato en el asma bronquiales motivo de controversia. Este hecho, junto a los riesgos po-tenciales del tratamiento prolongado con metotrexato, acon-sejan no emplearlo, por ahora, en el tratamiento del asma.

Las sales de oro por vía oral, a dosis de 6 mg/día, presen-tan una eficacia moderada, pero hasta que se realicen másestudios no es recomendable su empleo de manera habitualen el tratamiento del asma.

La ciclosporina se ha mostrado como un fármaco conefectos terapéuticos ligeros o moderados en el asma persis-tente corticodependiente; como en el caso del metotrexato,son necesarios más estudios antes de considerar su uso en eltratamiento de esta enfermedad.

Pautas terapéuticas. En los últimos años, los expertos en elestudio del asma han elaborado una serie de recomendacio-nes dirigidas a unificar y racionalizar el tratamiento de la en-fermedad. El objetivo de estos programas es ayudar a los mé-dicos a adoptar medidas prácticas para el tratamiento delasma con el fin de: a) disminuir la morbilidad y suprimir lasmuertes causadas por la enfermedad y b) procurar la mejoríade los síntomas y alcanzar la máxima calidad de vida en elpaciente asmático.

La programación de una terapéutica adecuada requiere elcumplimiento de cuatro aspectos: a) diagnóstico adecuadode la enfermedad; b) evaluación de la gravedad mediantecriterios subjetivos (síntomas relatados por el paciente y sig-nos recogidos por el médico) y objetivos (medición de la ca-pacidad ventilatoria mediante espirometría o medidor delflujo espiratorio máximo); c) planificación de una estrategiaterapéutica que incluya: tratamiento habitual de acuerdocon la gravedad de la enfermedad y plan terapéutico paraactuar en las agudizaciones, y d) educación del paciente y lafamilia en los siguientes aspectos de la enfermedad: su natu-raleza y manifestaciones, los fundamentos del tratamiento, laforma correcta de su utilización y sus efectos secundarios, ycriterios para detectar cambios en la evolución de la enfer-medad y planes terapéuticos para afrontarlos.

Desde el punto de vista de la planificación terapéutica, eltratamiento actual de la enfermedad se basa en los fármacosantiinflamatorios, reservándose a los broncodilatadores unpapel meramente paliativo.

1. Objetivos del tratamiento del asma. El tratamiento delasma está dirigido a: a) hacer desaparecer los síntomas o re-ducirlos de manera que no entorpezcan la actividad cotidia-na; b) mantener una capacidad ventilatoria normal o cerca-na a la normalidad; c) prevenir las agudizaciones de laenfermedad o, si ocurren, acortar su duración, y d) prevenirlos efectos secundarios de la medicación, utilizando de ma-nera apropiada el menor número de fármacos y en las dosismínimas para conseguir los fines señalados en los tres aparta-do anteriores. Cuando la consecución de estos fines en lospacientes con asma grave requiera la utilización de dosis ele-

les), con riesgos potenciales superiores a los logros terapéu-ticos, se debe establecer un tratamiento equilibrado de com-promiso que, aunque obligue al paciente a vivir con algunaslimitaciones, sirva para prevenir las agudizaciones y evite enlo posible los efectos secundarios.

2. Estrategia terapéutica. La estrategia terapéutica incluyemedidas preventivas y tratamiento farmacológico. Las medi-das preventivas están dirigidas a anular la acción de alerge-nos, irritantes inespecíficos y fármacos. La eliminación totalo parcial de los alergenos más comunes del entorno del pa-ciente asmático sensible a ellos plantea diversas dificultades.Con respecto a los ácaros domésticos, la disminución de supoblación en el hogar del paciente se ha mostrado muy efi-caz para reducir los síntomas del asma y la hiperreactividadbronquial. Se recomiendan las siguientes medidas: a) supri-mir colchones y almohadas de lana; b) recubrir con fundasel colchón y la almohada; d) lavar cada semana las fundas yla ropa de la cama con agua caliente a 65 oC, y d) suprimir oreducir al mínimo moquetas, alfombras y cortinas.

En el caso de los animales domésticos, su separación deldomicilio del paciente es determinante en la evolución de laenfermedad. Los alergenos y las sustancias irritantes presen-tes en el lugar de trabajo que empeoren el asma deben evi-tarse, si es posible, mediante el cambio del puesto de traba-jo. Se ha de recordar que la exposición al humo del tabacoes dañina para los asmáticos y debe evitarse. Especial men-ción merece el hábito de fumar de los padres, ya que favore-ce el desarrollo de asma en sus hijos. Los pacientes con into-lerancia a los AINE que requieran tratamiento analgésicodeben tratarse con paracetamol. Si es necesaria una anal-gesia más potente, se pueden utilizar, de forma progresiva,las siguientes medidas: a) asociar codeína al paracetamol; b) emplear dextropropoxifeno, y c) administrar pentazocina,tilitrina o derivados de la morfina en general. En algunos pa-cientes, dosis de 1.000 mg o superiores de paracetamol pue-den provocar ataques de asma, en general leves. Los blo-queadores beta no deben emplearse en los asmáticos. En caso de ser necesarios para tratar el glaucoma, debe emplearse elbetaxolol, siempre bajo estricta supervisión médica.

El tratamiento farmacológico incluye la terapéutica habi-tual y la de las agudizaciones. En la planificación del trata-miento habitual deben considerarse las siguientes premisas:a) eliminar los agentes responsables siempre que sea posi-ble; b) el tratamiento farmacológico habitual del asma se di-seña de acuerdo con la gravedad de la enfermedad; c) el me-jor tratamiento de la enfermedad es el dirigido a disminuir lainflamación (glucocorticoides, nedocromilo sódico), y d)ninguno de los fármacos broncodilatadores (betamiméticos,anticolinérgicos y xantinas) tiene efectos antiinflamatorios y,por consiguiente deben considerarse como fármacos paliati-vos y no utilizarse (solos o combinados) como tratamientode fondo de la enfermedad.

Dado que el tratamiento farmacológico del asma dependede la gravedad de la enfermedad, hay que establecer unaclasificación de aquélla de acuerdo con los síntomas clíni-cos y la evaluación de la capacidad ventilatoria (fig. 5.35).De acuerdo con estos tres criterios se distinguen los siguien-tes tipos de asma: leve, moderada y grave.

El asma leve cumple todas las siguientes condiciones: a) presenta síntomas clínicos leves y esporádicos (tos y dis-nea) que no limitan la actividad física; b) requiere tratamien-to broncodilatador de forma esporádica (no más de 4 inhala-ciones a la semana), y c) la capacidad ventilatoria es normalen las intercrisis (medida por espirometría o flujo espiratoriomáximo). Los pacientes diagnosticados de asma leve se tra-tan con un betamimético por vía inhalatoria a demandacuando se presenten síntomas (fig. 5.35).

El asma moderada cumple, al menos, una de las siguientescondiciones: a) presenta síntomas clínicos es una de las si-guientes modalidades: síntomas leves pero frecuentes (2 o 3días por semana); síntomas esporádicos o muy esporádicos,pero de gran intensidad que tardan en ceder con el trata-
miento broncodilatador, o síntomas esporádicos pero desen-
cadenados fácilmente por estímulos poco intensos (ejerci-cio, risa, inhalación de irritantes); b) requiere tratamientobroncodilatador casi diariamente (más de 2 inhalaciones aldía), y c) la capacidad ventilatoria está sólo ligeramente alte-rada (FEV1 entre el 60 y el 80% del valor teórico) durante lassituaciones clínicas de máxima estabilidad.

Los pacientes diagnosticados de asma moderada debenrecibir tratamiento con glucocorticoides inhalados (200 o250 µg/12 h de budesonida o beclometasona, respectivamen-te). En los niños y adultos jóvenes se puede iniciar el trata-miento con nedocromilo sódico (2-4 mg/4 veces al día). Elbetamimético sólo debe emplearse a demanda cuando apa-rezcan síntomas. Es muy conveniente administrar los gluco-corticoides mediante cámaras o con los sistemas de polvoseco. Si hay respuesta clínica, con desaparición de los sínto-mas y normalización de la capacidad ventilatoria, se puedereducir la dosis a 200 o 250 µg/día de budesonida o beclo-metasona, respectivamente. Los cambios en la dosificacióndeben realizarse después de, al menos, 2 o 3 meses de trata-miento. En los pacientes que no responden a 400-500 µg/día,o lo hacen parcialmente, debe aumentarse de forma progre-siva la dosis hasta lograr la estabilidad clínica y funcional(fig. 5.35). Los pacientes que no mejoren con el nedocromilosódico (16 mg/día) deben tratarse con glucocorticoides inha-lados de acuerdo con las normas señaladas. En los pacientesque requieren dosis superiores a 1.000 µg/día de glucocorti-coide inhalado se puede asociar a este tratamiento nedocro-milo sódico (4 mg/4 veces al día), con el fin de reducir la do-sis de glucocorticoide inhalado por debajo de dicha cifra,que se considera el límite a partir del cual pueden aparecerefectos secundarios sistémicos.

El asma grave cumple al menos dos de las siguientes con-diciones: a) presenta síntomas clínicos diarios (tos, disnea ytirantez torácica), fundamentalmente durante la noche y enlas primeras horas de la mañana, con agudizaciones intensasy frecuentes que limitan la capacidad física del paciente; b) requiere tratamiento broncodilatador diariamente (6 inha-laciones diarias o más), y c) la capacidad ventilatoria está al-terada de forma moderada o acentuada (FEV1 inferior al 60%del valor teórico) durante las fases de aparente estabilidadclínica.

El tratamiento del asma grave se establece según tres esta-dios, a los cuales se accede al fracasar el anterior (fig. 5.35).

Con el primer estadio, se administra tratamiento con glu-cocorticoide inhalado junto con betamiméticos inhalados ademanda. El tratamiento glucocorticoide puede iniciarse devarias formas: a) comenzar el tratamiento con un ciclo cortode glucocorticoides orales y, en la mitad del ciclo, iniciar eltratamiento con glucocorticoide inhalado, 800-1.000 µg/día,repartidos en 3 o 4 tomas; b) comenzar el tratamiento conuna dosis de glucocorticoide inhalado de 1.200-1.600 µg/díarepartidos en 3 o 4 tomas y reducir o aumentar la dosis deacuerdo con la respuesta clínica, o c) iniciar el tratamientocon una dosis de 400 o 500 µg/día de budesonida o beclome-tasona, respectivamente, comprobar el resultado y aumentarla dosis si no se produce respuesta clínica y funcional. Aun-que no hay estudios comparativos que lo avalen, la experien-cia clínica indica que las dos primeras modalidades son su-periores a la tercera.

No hay límites bien establecidos para las dosis máximasde glucocorticoides. Debe recordarse, sin embargo, que porencima de 1.000 µg/día pueden producirse efectos sistémi-cos en algunos pacientes, por lo que siempre ha de intentar-se ajustar al máximo la dosis de glucocorticoide inhalado,con el fin de conseguir la estabilidad clínica del pacien-te con la menor dosis posible.

En el segundo estadio, cuando la administración de dosissuperiores a 1.000 µg/día de glucocorticoide inhalado no lo-gra la estabilización del paciente, el cual sigue presentandosíntomas que lo obligan a tratamiento continuado con beta-miméticos, puede asociarse salmeterol (50 µg/12 h) al gluco-corticoide inhalado. También se puede asociar teofilina por

ASMA BRONQUIAL

vía oral.

765

NEUMOLOGÍA

Agonistas β2 inhalados a demanda

Glucocorticoides inhalados(200-250 µg/12h)

Niños nedocromilo sódico(2-4 mg/6h)

Glucocorticoides inhalados(200-250 µg/día)


Agonistas β2 inhalados (si hay síntomas)

–+

Leve

Moderada

Grave

–

+

Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3

–

–

–

–

–

+

Ciclo cortoglucocorticoides orales

Glucocorticoides inhalados

Glucocorticoides inhalados(1.200-1.600 µg/día)

Dosis Dosis


Dosis

Glucocorticoides inhalados(> 1.000 µg/día mantenimiento)

Agonistas β2 de larga duración

Teofilinas y/obromuro de ipratropio

Glucocorticoides inhalados(> 2.000 µg/día)

Agonistas β2 de larga duración

Teofilinas

Bromuro de ipratropio

Glucocorticoides orales

+

+

+

Opcionesorales

a

b

c

Es recomendable la utilización de sistemas de administración en forma de polvo seco.Cuando se utilicen los inhaladores con propelentes es conveniente administrarlos mediante espaciadores

–+ Respuesta positiva Respuesta negativa

Fig. 5.35. Gráfica que muestra las indicaciones del tratamiento antiasmático de acuerdo con la gravedad de la enfermedad clasificada en asmaleve, moderada y grave. En el asma leve el tratamiento con broncodilatadores sólo se administra a demanda en caso de que el paciente presentesíntomas. En el asma moderada el tratamiento se basa en los fármacos profilácticos con acción antiinflamatoria (glucocorticoides inhalados y ne-docromilo sódico). La dosis de glucocorticoide inhalado se debe ajustar a las necesidades de cada paciente (los cuales han de evaluarse median-te criterios clínicos), las necesidades de broncodilatador betamimético y los datos de la exploración de la función pulmonar. En los pacientes másgraves que no responden a dosis altas de glucocorticoide inhalado se deben asociar agonistas beta de larga duración y, en último extremo, gluco-

En el tercer estadio, cuando dosis elevadas de glucocorti-coides (2.000 µg/día o superiores) junto con el salmeterol ylas xantinas no consiguen estabilizar la enfermedad, que si-gue manifestándose con tos, disnea y agudizaciones que de-terioran la calidad de vida del paciente y ponen ésta en pe-ligro, deben añadirse glucocorticoides por vía oral (predniso-na o prednisolona). Cuando se emplean glucocorticoidesorales, los fines del tratamiento consisten básicamente enbuscar el equilibrio entre los logros terapéuticos (calidad devida aceptable y prevención de las agudizaciones) y losmínimos efectos secundarios. Si, por ejemplo, para conseguirla remisión total de la obstrucción es necesario la utiliza-ción continuada de dosis altas de glucocorticoides orales (20 mg/día o superiores), es preferible prescribir dosis meno-res, aun a costa de la presencia de obstrucción bronquial y

corticoides orales.

síntomas (disnea de esfuerzo, tos y tirantez torácica por lamañana).

766

Los pacientes asmáticos deben ser visitados regularmentecon el fin de comprobar la evolución de la enfermedad y elcumplimiento del tratamiento. En los que presentan asmamoderada y grave es necesario diseñar de forma individuali-zada un plan de autoevaluación y tratamiento. El plan debeincluir medidas para conocer el estado de la enfermedad através de la valoración de los síntomas (disnea y tos diurna ynocturna), necesidades de medicación broncodilatadora y variaciones en el PEF. Frente a cambios en estos paráme-tros que señalen el inicio de un empeoramiento, el pacientedebe tener claramente establecidas las modificaciones tera-péuticas y las actitudes que ha de adoptar. El plan debe estarescrito de forma sencilla en una tarjeta de autocontrol e in-cluir las acciones que el paciente ha de emprender frente aempeoramientos leves, moderados y graves.

En cuanto al tratamiento de las agudizaciones, debe distin-
guirse si éstas son leves, moderadas o graves. En las agudiza-

asthma. N Engl J Med 1992; 326: 501-506.

ASMA BRONQUIAL

500

400

300

200

100

0

(L/m

in)

A

B

C

Día

Hora

1

6 12 6 10

2

6 12 6 10

3

6 12 6 10

4

6 12 6 10

5

6 12 6 10

6

6 12 6 10

7

6 12 6 10

8

6 12 6 10

9

6 12 6 10

Fig. 5.36. Gráfica que muestra los tres modelos de recuperación del flujo espiratorio máximo o peak flow en la agudización grave del asma. En

ciones leves, cuando el paciente advierte un ligero y progre-sivo empeoramiento de sus síntomas que coincide, por ejem-plo, con un cuadro infeccioso, debe duplicarse la dosis deglucocorticoide inhalado durante 8 o 10 días. Si la mejora, elpaciente debe retornar a la dosis de mantenimiento.

En las agudizaciones moderadas, en las que los síntomasno responden rápidamente al tratamiento expuesto o la agra-vación de los síntomas es preocupante y se producen juntocon el descenso acentuado del PEF de acuerdo con el planestablecido, es necesario recurrir al tratamiento con un ciclocorto con corticoides orales (véanse las modalidades, antes).

Cuando la agudización es grave, debe instaurarse rápi-damente un tratamiento enérgico bajo supervisión médicacontinuada. Hay que administrar oxígeno al 35% o cifras su-periores con mascarillas tipo Venturi. Es recomendable admi-nistrar dosis altas de betamiméticos mediante los inhaladoreshabituales, si es posible con cámara, o mediante nebulizado-res. Con el primer procedimiento se administran 10-15 inhala-ciones en los primeros 5-10 min. Cuando se emplean nebuli-zadores se recomiendan dosis de 10-15 mg de salbutamol.Aunque la eficacia de la teofilina intravenosa es discutible enestos casos, en espera de más estudios que demuestren final-mente si es o no necesario este fármaco en las agudizacionesgraves, parece recomendable su empleo cuando la gravedaddel caso aconseje utilizar todos los fármacos disponibles. Seadministrarán 60 mg de 6-metilpredinosolona cada 6 h o 200mg de hidrocortisona cada 4 h por vía intravenosa.

Los pacientes deben estar bajo vigilancia del personal mé-dico, ya que en cualquier momento pueden presentar unempeoramiento que obligue a su intubación y ventilaciónmecánica. Se debe continuar administrando oxigenoterapiay tratamiento con betadrenérgicos en períodos de 4-6 h condosis similares a las iniciales. Las xantinas se administrarán alas dosis de sostén señaladas. En los pacientes que no res-ponden inicialmente al tratamiento, se puede añadir bromu-ro de ipratropio. Se debe comprobar la evolución del pacien-te objetivamente mediante determinaciones de los gases ensangre arterial y, si es posible, con la medición del PEF.

A, rápidamente se recuperan los flujos aéreos; en B, la mejoría es lenta pe

Algunos pacientes requieren intubación y ventilación mecá-nica. En ciertos casos su indicación es clara a partir de los da-tos clínicos, como es el caso del paciente que llega en situa-ción de paro cardiorrespiratorio, o con signos manifiestos deconfusión y agotamiento. En otros casos, la falta de respuestainicial al tratamiento en un paciente con signos de fatiga obligaa considerar la intubación y ventilación mecánica antes deque sufra paro cardiorrespiratorio. La ventilación artificial debeser llevada a cabo por personal experto en una unidad de cui-dados intensivos. Prácticamente la totalidad de los asmáticosgraves responden al tratamiento y se recuperan con mayor omenor celeridad. Algunos pacientes pueden presentar granmejoría en pocas horas; en otros casos los enfermos muestranuna respuesta más lenta y deben permanecer ingresados en elhospital varios días (fig. 5.36). El alta del enfermo debe decidir-se sobre la base de la mejoría clínica, funcional y gasométrica.Es importante programar el tratamiento adecuado y debe apro-vecharse la estancia hospitalaria del paciente para proporcio-narle instrucciones sobre el tratamiento antiasmático.


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767

món normal se denom

768

Malformaciones broncopulmonares
H. Verea Hernando
Desarrollo embriológico del pulmónEl primer esbozo del aparato respiratorio aparece en la ter-

cera semana del desarrollo, cuando el embrión humano al-canza los 3 mm de longitud. Se trata de una invaginaciónventral del intestino primitivo que tiende a bifurcarse cuandoel embrión llega a los 5 mm. Posteriormente, en la 16.a sema-na, se completa el desarrollo del árbol bronquial mediantesucesivas divisiones por dicotomía irregular o asimétrica.Hasta esa fecha el árbol bronquial tiene aspecto de glándulaexocrina, con una pequeña luz tapizada por células cuboi-des, pero en las 8 semanas siguientes adquiere un aspectocanalicular, al aplanarse las células epiteliales y ampliarse laluz central. A las 26 semanas ya aparecen sacos alveolares yalveolos incipientes.

La invaginación pulmonar crece en torno a un magma decélulas del mesénquima primordial que, poco a poco, se in-dividualizan alrededor de las dos yemas broncopulmonares,para constituir los dos plexos vasculares primitivos. A las 5 semanas, los plexos, que ya están bien desarrollados, reci-ben la irrigación procedente del saco aórtico primitivo a tra-vés del tronco pulmonar. Más adelante, como consecuenciade la evolución de los arcos aórticos, la mayor parte del flujodel tronco pulmonar drena, a través del sexto arco aórtico oarco caudal, en la gran aorta dorsal. En la sexta semana lasdos arterias pulmonares se encuentran individualizadas,pero muy poco desarrolladas, porque sólo reciben una pe-queña parte de la circulación. La comunicación con la aortaa través de la rama derecha del sexto arco se pierde pronto,pero se mantiene patente la rama izquierda, formando elconducto arterioso. Así, mientras los pulmones no son funcio-nantes, la mayor parte de la sangre procedente de las arteriaspulmonares se deriva hacia la aorta a través de dicho con-ducto, situación que persiste hasta después del nacimiento.

El sistema venoso pulmonar se origina en la cuarta sema-na, al formarse una invaginación del atrio izquierdo que,posteriormente, alcanza y comunica con el plexo circulato-rio de la yema pulmonar. A las 5 semanas comienzan a iden-tificarse los canales que drenarán por separado cada pul-món, bifurcándose posteriormente hasta totalizar las cuatro

inan bronquios traqueales. Tienen ten-

dencia a localizarse en el lado derecho de la tráquea y, a ve-ces, presentan estenosis intraluminares o bronquiectasias. Enla mayoría de las ocasiones los pacientes están asintomáti-cos, pero otras veces presentan tos crónica o infecciones derepetición. Las fístulas traqueoesofágicas son anomalías másraras. Pueden ser únicas, en cuyo caso es posible el trata-miento quirúrgico, o múltiples y acompañadas de agenesiatraqueal.

La traqueobronquiomegalia es una malformación que con-siste en la dilatación de la tráquea con un diámetro transver-sal que supera en los adultos los 25 mm. Con frecuenciaafecta también los bronquios principales, que pueden pre-sentar formaciones saculares en las membranas intercartila-ginosas. Suele cursar con bronquitis recurrentes.

Anomalías bronquialesLas estenosis bronquiales congénitas verdaderas son ex-

cepcionales. La zona estenótica se forma por broncomalacialocalizada u otra alteración de los cartílagos, pero, conmayor frecuencia, son secundarias a cicatrices debidas aprocedimientos aspirativos o a secuelas de la ventilación me-cánica en recién nacidos. Los bronquios esofágicos son ano-malías infrecuentes que se diagnostican fácilmente medianteestudio de contraste con bario y pueden originar síntomasrespiratorios recurrentes, como neumonías o hemoptisis.

En la atresia bronquial el bronquio termina en un saco cie-go sin contacto con el árbol distal, que se ramifica y divideperiféricamente sin solución de continuidad con su origen.La atresia bronquial puede verse en bronquios lobulares, seg-mentarios o subsegmentarios, pero más a menudo se locali-za en el bronquio apicoposterior del lóbulo superior izquier-do, el lóbulo superior derecho y el lóbulo medio. El mocosegregado en la porción distal suele quedar retenido en for-ma de mucocele, pero en ocasiones se reabsorbe y es reem-plazado por aire procedente del pulmón adyacente a travésde los poros de Kohn. En la radiografía suele manifestarsecon hiperclaridad y desplazamiento de las estructuras próxi-mas o, si se ha desarrollado el mucocele, en forma de ima-gen quística, ramificada o con nivel hidroaéreo. El orificioatrésico raras veces se visualiza por endoscopia, y la bronco-grafía revela la ausencia total de relleno en el bronquio afec-to. Es una malformación infrecuente que suele cursar sin sín-tomas.

venas pulmonares del adulto.

Malformaciones de las vías aéreas

Anomalías traquealesLas malformaciones graves de la tráquea, como la agene-

sia (ausencia completa) o la aplasia (parcial), son muy ra-ras. Suelen aparecer en el curso de embarazos con hidram-nios o partos prematuros y, según la intensidad de lamalformación, pueden cursar con insuficiencia respiratoriagrave, de evolución mortal, en el momento del nacimiento oa los pocos meses de vida.

Las estenosis traqueales se desarrollan debido a deficientesegmentación de los anillos cartilaginosos o ausencia de lapars membranosa. El estrechamiento puede ser localizado omuy extenso, en cuyo caso la arteria pulmonar izquierda sue-le tener un origen anormal. Cuando la estenosis es sólo undiafragma anular, puede tratarse por resección o dilataciónmediante endoscopia.

Los divertículos traqueales tienen una estructura similar alos bronquios, pero se originan en la tráquea cervical o torá-cica y terminan en un saco ciego o en un esbozo de pulmónrudimentario. Si acaban en un segmento o lóbulo de pul-

Malformaciones pulmonares

Displasias pulmonaresSe denomina agenesia pulmonar a la ausencia de bron-

quios, vasos y parénquima de todo el pulmón. La forma bila-teral se presenta sólo en nacimientos inviables y se asocia aotro tipo de malformaciones. En la agenesia pulmonar unila-teral el pulmón opuesto presenta insuflación compensadoray se produce herniación del mediastino. Con frecuencia seasocia a malformaciones cardíacas, sobre todo cuando laagenesia es del lado derecho. En la aplasia pulmonar no exis-ten vasos y parénquima, pero sí un muñón bronquial rudi-mentario. Este muñón puede ser foco de infecciones recu-rrentes, en cuyo caso se recomienda su exéresis.

La hipoplasia pulmonar es un defecto menos grave, en elque todas las estructuras del pulmón están presentes, peroescasamente desarrolladas en número y tamaño. En la ra-diografía se aprecia una marcada reducción del volumen
pulmonar con hiperinflación del pulmón contralateral

MALFORMACIONES BRONCOPULMONARES

Fig. 5.37. Hipoplasia pulmonar. A. Radiografía de tórax. Disminu-ción de tamaño del hemitórax izquierdo. B. La broncografía revela laausencia de las ramas bronquiales del lóbulo superior izquierdo, que

(fig. 5.37). La predisposición a las infecciones respiratorias esfrecuente y depende de la intensidad de la malformación yde la coexistencia de otras anomalías.

En ocasiones la hipoplasia es secundaria a la presencia deanomalías maternas o a otras malformaciones fetales. Unacausa extrafetal frecuente es el oligohidramnios, a veces pormalformaciones renales, como uropatía obstructiva o agene-sia renal bilateral (síndrome de Potter). Otras veces se debe atrastornos neurológicos que deprimen los movimientos respi-ratorios fetales (distrofia miotónica o miastenia) o a altera-ciones musculosqueléticas, como las displasias óseas quecursan con tórax pequeño o rígido (osteogénesis imperfecta,acondroplasia). Otras causas de hipoplasia secundaria pue-den ser grandes tumores mediastínicos, quistes entéricos,masas abdominales y alteraciones diafragmáticas, como her-nia diafragmática congénita o agenesia frénica. La hipoplasiapulmonar también se ha descrito en pacientes con síndromede Down sin otras anomalías asociadas.

Enfisema lobular congénitoEl enfisema lobular congénito, o hiperinsuflación neonatal

lobular, se caracteriza por hiperinsuflación aislada, en gene-ral del lóbulo superior del pulmón izquierdo o del lóbulomedio. En sentido estricto no es un verdadero enfisema, yaque no existe destrucción de los alveolos. En algunos pacien-tes se demuestran alteraciones bronquiales, como hipoplasiao ausencia del cartílago y colapso aéreo secundario. En otrasocasiones se han detectado bridas y estenosis localizadasque podrían tener un origen adquirido. A veces la obstruc-ción es extrínseca, debida a vasos anómalos, como un gran

se hallan sustituidas por un muñón bronquial (flechas).

conducto arterioso permeable, una arteria pulmonar abe-rrante o, más raras veces, una tumoración intratorácica.

La expresión radiológica del enfisema lobular es la de in-suflación localizada con atrapamiento aéreo y desplazamien-to mediastínico. A través de la hiperclaridad se puedenobservar los márgenes vasculares, signo que permite diferen-ciarlo de los quistes y del neumotórax. Los pacientes presen-tan dificultad respiratoria de curso progresivo que, a veces,aparece antes de los 6 meses de vida. La exéresis quirúrgicadebe realizarse en función de la gravedad de los síntomas, ya
que no siempre se requiere.
Malformaciones quísticas

Malformación adenomatoide congénitaEs una alteración rara, intralobular, debida a la prolifera-

ción desordenada de los bronquiolos terminales y al desarro-llo alveolar defectuoso. Su aspecto es el de una masa poli-quística y adenomatoide, con estructuras bronquiolaresdesorganizadas, alveolos inmaduros, formaciones polipoidescon epitelio bronquial y focos con células mucosas secreto-ras. Las áreas quísticas están rellenas de líquido alveolar quepuede reabsorberse o drenar en un bronquio, que es sustitui-do por aire. Radiográficamente se presenta como una masaque comprime los tejidos normales, con niveles hidroaéreoso con zonas quísticas insufladas. Incluso puede tener la apa-riencia de una masa homogénea. En ocasiones es una com-plicación del polihidramnios, que puede diagnosticarse inutero mediante ecografía. Habitualmente se descubre en re-

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Fig. 5.38. Radiografía lateral de tórax. Gran quiste broncógeno enel mediastino. Sobre su borde inferior se aprecia contenido líquido dedensidad cálcica (flechas).

cién nacidos con dificultad respiratoria, pero en otras ocasio-nes se manifiesta por infecciones pulmonares recurrentes,que no se resuelven completamente, en niños mayores. Estasintomatología y la posibilidad de degeneración malignaaconsejan su tratamiento quirúrgico.

Secuestro pulmonarSe trata de un segmento o lóbulo pulmonar no comunica-

do con el árbol traqueobronquial normal e irrigado por unvaso sistémico procedente de la aorta o sus ramas. La pre-sión sistémica a la que están sometidos es responsable de sudegeneración quística. Los secuestros se originan por la for-mación de un brote broncopulmonar accesorio, dentro ofuera de la yema pulmonar primitiva, con persistencia de suirrigación embrionaria sistémica. Dependiendo de si la mal-formación se desarrolla o no en el seno del parénquima, sedistinguen dos tipos diferentes de secuestro. Así, el secuestrointralobular forma parte de un lóbulo, por lo demás normal,mientras que el extralobular se encuentra separado del pul-món por su propia pleura visceral y es independiente de él.

El secuestro extralobular es el menos frecuente. Habitual-mente situado en el ángulo costofrénico izquierdo, en con-tacto con el diafragma, se puede localizar a ambos lados deéste o incluso en el mediastino. En la mayoría de los casos sudrenaje venoso es en una vena sistémica, lo cual origina uncortocircuito izquierda-derecha. Suele asociarse a malforma-ciones del diafragma ipsolateral, con frecuencia hernias con-génitas. Sólo en algunos casos determina la aparición de sín-tomas, por lo que su diagnóstico es incidental tras unhallazgo radiográfico.

El secuestro intralobular se localiza en el segmento poste-rior del lóbulo inferior izquierdo en el 75% de los casos; esmenos frecuente en el lóbulo inferior derecho y mucho me-nos en los lóbulos superiores. En ocasiones se asocia a otrasmalformaciones, como divertículos esofagobronquiales y co-municaciones con el esófago o estómago. Suele ser el origende infecciones recurrentes, con episodios febriles, hemopti-sis y a veces abscesificación secundaria. La imagen radiológi-ca es la de una masa sólida con vasos que festonean su peri-feria, pero en los casos con infecciones secundarias puedenadquirir aspecto poliquístico, a veces con nivel hidroaéreo.El tratamiento consiste en la resección del secuestro pero,cuando existe inflamación en el pulmón adyacente, es nece-sario realizar una lobectomía. En ocasiones, la tomografíacomputarizada permite identificar el vaso sistémico anóma-lo, pero antes de la resección se debe localizar adecuada-mente mediante arteriografía.

Quiste broncógenoEsta malformación tiene su origen en un divertículo de la

yema pulmonar primitiva, que se separa del árbol traqueo-bronquial incipiente. Son masas quísticas, casi siempre úni-cas, rellenas de líquido mucoide o seroso y con una paredfina que contiene todos los elementos histológicos de losbronquios. Pueden localizarse en el mediastino o el pulmón,según la anomalía se haya desarrollado antes de las estructu-ras pulmonares o después de ellas. En el pulmón, los quistesbroncógenos suelen localizarse en los campos medios o loslóbulos inferiores. En el mediastino su localización más típi-ca es por debajo de la carina principal (fig. 5.38).

Los quistes broncógenos pulmonares suelen presentar in-fecciones secundarias comunicándose con la vía aérea odando lugar a hemoptisis. Los de mediastino suelen cursarde forma asintomática pero, a veces, pueden comprimir lasvías aéreas y comunicarse con ellas. La imagen radiológicaes la de un quiste oval o redondeado, sólido y homogéneo oen forma de cavidad con paredes finas con un nivel hidroaé-reo. Los bordes están bien delimitados, excepto en los casosen los que la infección origina áreas de neumonitis adyacen-te. A veces la pared o el contenido líquido se calcifican. Eltratamiento es quirúrgico. En los localizados en el mediasti-

NEUMOLOGÍA

770

no es suficiente su exéresis, mientras que en los pulmonares
es necesaria la resección lobular o segmentaria.
Malformaciones vasculares

Malformaciones arteriales pulmonaresLa ausencia y la atresia de la arteria pulmonar principal, así

como la interrupción proximal de una de las arterias princi-pales, son anomalías infrecuentes. En estas situaciones, elconducto arterioso es permeable y conecta la aorta a la cir-culación pulmonar. Otras veces el flujo pulmonar es suminis-trado por arterias bronquiales hipertróficas o ramas anóma-las originadas en la aorta. En los casos en que la anomalía esunilateral, el pulmón ipsilateral es hipoplásico y con frecuen-cia se asocia a defectos septales o tetralogía de Fallot. Suelecursar con hipertensión pulmonar y, en ocasiones, hemopti-sis.

La denominación arteria pulmonar izquierda anómala de-signa la malformación en la que la arteria izquierda nacedel lado derecho del tronco pulmonar. En su recorrido porencima del bronquio principal derecho y parte posterior dela tráquea y esófago, suele comprimir la vía aérea derechao de los dos pulmones. En el árbol traqueobronquial se de-sarrollan defectos de la membrana posterior o una divisiónimperfecta de los cartílagos. Suele manifestarse en reciénnacidos con disnea, pero a veces no produce sintomatolo-gía.

La coartación y la estenosis de las arterias pulmonares sonmalformaciones raras, centrales o periféricas, que ocasionandilataciones postestenóticas. Los aneurismas congénitos sue-len asociarse a defectos valvulares o de tabicación cardíaca,a fístulas arteriovenosas o a secuestros pulmonares. Las este-nosis de la válvula pulmonar habitualmente desarrollananeurismas en la rama izquierda debido a la turbulenciapostestenótica. En ocasiones, los aneurismas se sitúan en el

ción.

MALFORMACIONES BRONCOPULMONARES

Fig. 5.40. TC torácica. Fístula arteriovenosa intrapulmonar (flecha).Síndrome de Rendu-Osler.

Fig. 5.39. A. TC torácica a la altura del tabique interventricular. Pul-món derecho hipoplásico. B Vaso de drenaje anómalo adyacente a laaurícula derecha (flechas).

tronco de la arteria, cursan en forma asintomática y no seasocian a otras anomalías.

Otra alteración infrecuente es la comunicación directa en-tre la rama derecha de la arteria pulmonar y la aurícula iz-quierda. Los pacientes presentan cianosis y acropaquía. Laradiografía muestra un nódulo redondeado que representa laformación aneurismática próxima a la desembocadura arte-rial.

Malformaciones venosasLas estenosis venosas congénitas y la atresia completa de

las venas pulmonares son anomalías raras que cursan consignos de hipertensión pulmonar venosa, catarros recurren-tes, disnea y hemoptisis. La edad de presentación y la intensi-dad de los síntomas dependen del número de ramas venosasimplicadas.

En ocasiones la pared de estos vasos se desarrolla de ma-nera defectuosa, con formación de varices pulmonares con-génitas. Su imagen radiológica es la de nódulos bien defini-dos, a veces polilobulados, que cambian de tamaño con lasmaniobras de Müller y Valsalva. No dan síntomas pero, enocasiones, pueden cursar con hemoptisis. A veces son adqui-ridas, debido a las alteraciones hemodinámicas, como en lainsuficiencia mitral.

En el drenaje venoso anómalo, una parte (drenaje parcial)o toda la circulación venosa pulmonar desemboca en la aurícula derecha o en sus vasos aferentes, produciendo uncortocircuito extracardíaco. El drenaje anómalo total es muygrave y se manifiesta, ya en recién nacidos, con insuficienciarespiratoria, hipertensión pulmonar y edema intersticial sincardiomegalia. La sintomatología derivada del drenaje anó-malo parcial depende de la intensidad del cortocircuito y desu posible asociación a una comunicación interauricular.Pueden cursar con disnea, cianosis e infecciones recurren-tes. El vaso anormal suele estar localizado a la derecha y,cuando drena en la vena cava inferior, se integra en el sín-drome de la cimitarra (fig. 5.39).

Malformaciones complejasEl síndrome de la cimitarra o del pulmón hipogenético es

una malformación compleja en la que se asocian hipoplasiade la arteria pulmonar y pulmón derechos, anomalías del ár-bol traqueobronquial (isomerismo), dextrocardia y drenajevenoso anómalo del pulmón derecho en la vena cava infe-

rior por debajo o por encima del diafragma. El tronco venosoanómalo bordea la silueta cardíaca derecha, dando una ima-gen que recuerda a la de una cimitarra. Una parte o todo elpulmón hipoplásico recibe su vascularización de una arteriasistémica y con frecuencia se asocia a comunicación interau-ricular o interventricular, tetralogía de Fallot o coartación deaorta. Entre los síntomas, variables, destacan insuficienciacardiorrespiratoria en los primeros meses de vida, infeccio-nes broncopulmonares recurrentes o hemoptisis, aunquecon frecuencia no existen, realizándose el diagnóstico trasun hallazgo radiológico.

Las fístulas arteriovenosas congénitas en el circuito pulmo-nar pueden ser simples o complejas, con una o varias ramasaferentes y eferentes. Pueden presentarse de forma aislada,como malformaciones exclusivamente pulmonares, pero lomás común es que se asocien a comunicaciones arteriove-nosas sistémicas, formando parte del síndrome de Rendu-Os-ler. En la radiografía se presentan como masas homogéneasy polilobuladas (fig. 5.40), de varios centímetros de diáme-tro, o como nódulos múltiples imperceptibles a la vista. Pue-den aparecer en la juventud o en edades medias de la vida yocasionan cianosis, acropaquía, poliglobulia o hemoptisis. Eltratamiento de elección es la emboloterapia de la malforma-

771


BURKE CM, SAFAI C, NELSON DP, RAFFIN TA. Pulmonary arteriovenousmalformations: A clinical update. Am Rev Respir Dis 1986; 134:334-339.

NEUMOLOGÍA

FRASER RG, PARÉ JAP, PARÉ PD, FRASER RS, GENEREUX GP (eds). Pulmo-

772

J.M. Monts

hora se considera anómala. El SAOS se caracteriza por un

TABLA 5.38. Características neurofisioló

EEG

Vigilia Frecuencias rápidas (ritmo alfa) Amplitud moderada

Estadio I Frecuencias más lentas (desintegración del ritmoAmplitud moderada

Estadio II Complejos K Husos Amplitud moderada

Estadios III y IV Frecuencias lentas (ritmo delta) Amplitud elevada

REM Frecuencias rápidas Amplitud moderada

EEG: electroencefalograma; EOG: electrooculograma; EMG: electromiograma subm

nary abnormalities of developmental origin. Diagnosis of diseasesof the chest. Filadelfia, WB Saunders, 1989; II: 695-761.

LANDING BH, DIXON LG. Congenital malformations and genetic disor-ders of the respiratory tract (larynx, trachea, bronchi, and lungs).Am Rev Respir Dis 1979; 120: 151-185.

Síndrome de apneas durante el sueño

Aunque el ser humano pasa aproximadamente un terciode su existencia durmiendo, la naturaleza, la función e, in-cluso, los acontecimientos que suceden durante el sueñoson a menudo desconocidos. El sueño es un fenómeno acti-vo en el que se sucede, de un modo cíclico, una serie de es-tadios caracterizados por patrones neurofisiológicos defini-dos (tabla 5.38). En un individuo sano, el sueño se inicia convarios minutos en estadio I, al que siguen los estadios II, III yIV. Luego aparecen de nuevo los estadios I y II y, finalmente,a los 60-90 min del inicio del sueño aparece la fase REM (ra-pid eye movement o de movimientos oculares rápidos). Esteciclo se repite cada 60-90 min.

La fase REM es aquella en la que habitualmente se sueña.Puede definirse como una fase de gran actividad cerebral yparesia corporal, dado que se produce la pérdida de tono detodos los músculos del organismo, excepto del diafragma ylos músculos oculares. La fase no REM puede definirse comoun período de relativa tranquilidad cerebral y movimientoscorporales. Para que el sueño sea reparador, las fases previa-mente descritas deben repetirse de forma cíclica durante lanoche.

Las enfermedades respiratorias que se presentan duranteel sueño puede alterar las diferentes fases del sueño y, comoconsecuencia, éste deja de ser reparador. La relevancia delos trastornos cardiorrespiratorios durante el sueño sólo se hareconocido durante las últimas dos décadas, coincidiendocon el redescubrimiento del síndrome de apneas obstructi-vas durante el sueño (SAOS), el cual, junto al insomnio, es el

errat Canal

cuadro de somnolencia, trastornos neuropsiquiátricos y car-diorrespiratorios secundarios a episodios de apnea y/o hi-popnea repetidos durante el sueño, que provocan constantesdesaturaciones de la oxihemoglobina y despertares transito-rios que no permiten un sueño reparador. Habitualmente setrata de pacientes obesos, roncadores, con antecedentes dehipertensión arterial y cardiopatía coronaria.

Clasificación. Existen tres tipos diferentes de apneas/hipo-pneas (fig. 5.41): a) obstructivas, las más frecuentes, que secaracterizan por el cese o la disminución del flujo aéreo enla boca y/o la nariz a pesar de los movimientos respiratoriosde la caja torácica que luchan contra una obstrucción situa-da en la región faríngea; b) centrales, en las que el cese o ladisminución del flujo aéreo nasobucal se acompaña del ceseo la disminución de la actividad de los músculos respirato-rios, y c) mixtas, en las que la apnea/hipopnea es inicialmen-te central y, luego, obstructiva.

Etiopatogenia. Factores responsables del inicio de las ap-neas. Para entender la etiopatogenia del SAOS es necesariorecordar que el control de la ventilación se realiza por dosvías, la voluntaria y la automática. La vía automática es laúnica que actúa durante el sueño y regula la ventilación se-gún las necesidades del organismo a través de una serie dereceptores (quimiorreceptores y mecanorreceptores). Paraello, desde los centros respiratorios se emiten una serie de es-tímulos dirigidos a dos grupos musculares: a) los ventilato-rios, responsables de la mayor o menor ventilación pulmo-nar y b) los que mantienen abierta la luz de la vía aéreasuperior, con el objeto de mantenerla permeable durante lacontracción de los músculos ventilatorios. Ambos gruposmusculares deben estar adecuadamente coordinados paraque la ventilación pulmonar sea eficaz. Durante la inspira-ción, la contracción de los músculos ventilatorios provocauna presión pleural subatmosférica (negativa) que se trans-mite a la faringe y permite la entrada de aire en los pul-mones. En la región faríngea, la presión negativa intralumi-nal tiende a colapsar su luz. Sin embargo, la acción de losmúsculos de la vía aérea superior evita el colapso (fig. 5.42).

trastorno nocturno más común.

Síndrome de apneas durante el sueño

Concepto. La apnea del sueño se define como el cese inter-mitente del flujo aéreo en la boca y/o la nariz durante el sue-ño, con una duración superior a 10 seg. La hipopnea consisteen la disminución del flujo aéreo en la boca y/o la nariz du-rante más de 10 seg y que se acompaña de desaturación dela oxihemoglobina y despertar transitorio (arousal). La pre-sencia de un índice de apnea/hipopnea superior a 10 por

Cuando existe un defecto en los músculos, en sus vías ner-

gicas de los diversos estadios del sueño

EOG EMG

Movimientos rápidos Amplitud muy elevada

alfa) Movimientos lentos Amplitud moderaday con gran amplitud

Movimientos lentos Amplitud moderadacon menor amplitud

Ausencia de movimientos Amplitud muy disminuida

Movimientos rápidos Ausencia de actividad

entoniano; REM: rapid eye movement (movimientos oculares rápidos).

SÍNDROME DE APNEAS DURANTE EL SUEÑO

EEG

Flujo

Movimientostoracoabdominales

SaO2

SueñoDespertartransitorio

Apneaobstructiva

Apneacentral

Apneamixta

Fig. 5.41. Trazado polisomnográfico es-quemático en el que se muestran las prin-cipales características de las apneas obs-tructiva, central y mixta. Nótese en todoslos casos el cese del flujo aéreo nasobu-cal. En la apnea obstructiva se mantienenlos movimientos toracoabdominales,mientras que éstos desaparecen en la ap-nea central. La apnea mixta inicialmentees central y, luego, obstructiva. SaO2: sa-turación arterial de oxígeno. ECG: elec-troencefalograma.

Fig. 5.42. Tratamiento con presión po-sitiva continua en la vía aérea superior(CPAP). Gráfico de la izquierda: indivi-duo normal. A pesar de la presión negati-va en la región faríngea, ésta no se colap-sa por la acción eficaz de los músculos dela vía aérea superior. Gráfico central: pa-ciente con síndrome de apneas obstructi-vas durante el sueño. Se produce colapsode la vía aérea superior. Gráfico de la de-recha: el tratamiento con CPAP provocauna presión positiva continua en la víaaérea superior que evita su colapso.

viosas o en la coordinación, se pueden producir las apneasobstructivas, puesto que la presión subatmosférica resultantede la contracción de los músculos ventilatorios colapsaría lafaringe al no actuar y/o reaccionar adecuadamente sus mús-culos durante el sueño (fig. 5.42). Existe, además, una seriede factores anatómicos que pueden sobrecargar a los múscu-los de la vía aérea superior, como las amígdalas gigantes, lasmalformaciones mandibulares, la hipertrofia lingual y la obe-sidad. Estos factores anatómicos son, en ocasiones, totalmen-te responsables de la presencia de apneas obstructivas yconstituyen una indicación para la instauración de trata-miento quirúrgico. El alcohol es otro agente decisivo en lagénesis del SAOS, pues no sólo provoca edema de la vía aérea superior sino que deprime selectivamente la acción delos músculos de dicha región. En resumen, cuando el balan-ce entre las fuerzas que mantienen abierta la vía aérea supe-rior y las que tienden a colapsarla se decanta hacia estas últi-mas, se producen las apneas obstructivas.

Factores responsables del final de las apneas. Una vez pro-ducida la apnea, los síntomas clínicos del paciente se expli-can por una serie de fenómenos fisiopatológicos (fig. 5.43).En condiciones normales, se pueden producir obstruccionesde la vía aérea superior que son intrascendentes por su cortaduración ya que una serie de reflejos subcorticales activanrápidamente los músculos de la vía aérea superior, con locual desaparece la obstrucción (fig. 5.44). En los pacientescon SAOS, estos reflejos son anómalos, ya que la activaciónde los músculos de la vía aérea superior está condicionadapor estímulos que proceden de la corteza. En la figura 5.44 semuestra cómo la activación de los músculos de la vía aérea
superior se produce después de que todos los fenómenos
que ocurren durante las apneas obstructivas han provocadoel despertar transitorio.

Las apneas centrales ocurren por alteración de los centrosrespiratorios y/o de sus receptores. Los centros no funcionanadecuadamente como marcapasos y, en consecuencia, seproduce la apnea. En un número no despreciable de casos,la apnea central es una respuesta refleja de la obstrucciónque se produce en la vía aérea superior. Respecto a las for-mas mixtas, su etiopatogenia es la misma que la de las ap-neas obstructivas.

Consecuencias fisiopatológicas. La secuencia de fenóme-nos que ocurren durante la noche en los pacientes con SAOSorigina una serie de cambios fisiopatológicos responsablesde las principales manifestaciones clínicas que pueden agru-parse en dos grandes apartados: manifestaciones neuropsi-quiátricas y manifestaciones cardiorrespiratorias.

En la figura 5.43 se muestra cómo de un modo constantese repite siempre el mismo ciclo: sueño, apnea, cambios ga-sométricos, despertar transitorio y fin de la apnea. Las ap-neas obstructivas provocan reflejos procedentes de la vía aérea superior que pueden ocasionar arritmias; además, du-rante la apnea y como consecuencia de la obstrucción de lavía aérea superior, se generan presiones pleurales cada vezmás negativas con el fin de vencer la obstrucción existente,lo que provoca el aumento de la poscarga de ambos ventrí-culos. Los cambios gasométricos repetidos producen va-soconstricción pulmonar y sistémica, causa potencial de hi-pertensión arterial y pulmonar, cardiopatía coronaria ehipoventilación diurna crónica. Los despertares transitorios
repetidos son los responsables de la fragmentación del sue-
773

NEUMOLOGÍA

Cronologíade los

fenómenosSueño Apnea

CO2 ↑O2 ↓

Despertartransitorio

Fin de la

apneaSueño

Consecuenciasfisiopatológicas

Presionespleurales

muynegativas

Arritmias

Vasoconstricciónpulmonar

Vasoconstricciónsistémica

Sueñofragmentado

Sueño noreparador

Clínica Aumentode la

poscargaventricular

Hipertensiónpulmonar

Hipertensiónsistémica

Cardiopatíacoronaria

Somnolencia

Trastornosintelectuales

Cambiosde la

personalidad

A

Condiciones fisiológicas

Obstrucción de la vía aérea superior

Estímulo de diversos receptores

Vía aérea superiorMecanorreceptoresQuimiorreceptores

CENTROS RESPIRATORIOS

ACTIVACIÓN DE LOS MÚSCULOS

DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR

FIN DE LA OBSTRUCCIÓN

B

Apneas obstructivas

APNEA

Estímulo de diversos receptores

Vía aérea superiorMecanorreceptoresQuimiorreceptores

Fenómenos queacontecen durante

las apneas:1. Presiones pleurales

muy negativas2. Trastornos

gasométricos

CORTEZA

DESPERTAR TRANSITORIO

ACTIVACIÓN DE LOS MÚSCULOS

DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR

FIN DE LA APNEA

Fig. 5.43. Cronología de los fenómenosy las consecuencias fisiopatológicas y clí-nicas de las apneas durante el sueño.

TABLA 5.39. Síntomas diurnos y nocturnos en el síndrome de apneas obstructivas durante el sueño

Síntomas nocturnosRonquidoActividad motora anormalInterrupción del sueñoEnuresisReflujo gastroesofágicoSudación nocturnaConvulsionesInsomnio

Síntomas diurnosHipersomniaCefaleaImpotencia o disminución de la libidoTrastornos psiquiátricosAlteraciones de la vozDeterioro intelectualDéficit de memoriaAccidentes de tráficoSequedad de boca matutina

Fig. 5.44. Mecanismos responsables del fin de las apneas obstructi-vas. A. En un individuo sano se pueden producir obstrucciones de lavía aérea superior que son de corta duración. B. En los individuos conapneas obstructivas, la activación de los músculos de la vía aérea su-perior y el fin de las apneas se producen a través del despertar transi-torio.

ño, que determina la mayoría de las manifestaciones neurop-siquiátricas, como la somnolencia diurna y los trastornos deconducta y de la personalidad.

Cuadro clínico. Los síntomas más frecuentes de las apneasobstructivas son la somnolencia diurna y los ronquidos noc-turnos. Habitualmente, en los casos floridos se asocian tras-tornos neuropsiquiátricos, como pérdida de memoria, irri-tabilidad, incapacidad de concentración y, en general, dete-

774

rioro de la capacidad intelectual. A menudo, estos pacienteshan sufrido múltiples accidentes de tráfico, tienen antece-dentes de cardiopatía coronaria e hipertensión arterial, pade-cen impotencia y despertares con sensación de obstrucciónde la vía aérea superior y el cónyuge relata con detalle losepisodios apneicos durante la noche. La sintomatología noc-turna y diurna se resume en la tabla 5.39.

Exploración física. La exploración física muestra obesidad,cuello corto y, en algunos casos, retrognatia. La exploraciónotorrinolaringológica revela una faringe edematosa y peque-ña y, en ocasiones, amígdalas hipertróficas e incluso obstruc-ción nasal. A veces la úvula es gigante y presenta petequiassecundarias al traumatismo físico de las vibraciones que seproducen durante la noche. La hipertensión arterial sistémi-ca es un hecho frecuente. Los signos de insuficiencia cardio-rrespiratoria, como cianosis, disnea o cor pulmonale, sóloaparecen en las formas de SAOS más avanzadas o cuando seasocian a enfermedades respiratorias, como enfermedad pul-monar obstructiva crónica (EPOC). La laringoscopia indirec-ta permite valorar mejor las anomalías de la vía aérea supe-rior.

Exploraciones complementarias. El hemograma y el aná-lisis bioquímico sanguíneo pueden detectar poliglobulia

(generalmente en casos avanzados o asociados a EPOC), hi-peruricemia, hiperglucemia e hipercolesterolemia, especial-mente en pacientes obesos. La radiografía de tórax puedeponer de manifiesto la existencia de signos de cor pulmonaleo bien cardiomegalia secundaria a cardiopatía isquémica ohipertensiva. El ECG también es útil en este sentido. Desde elpunto de vista de la función respiratoria, la espirometría sue-le poner de manifiesto una alteración ventilatoria restrictivasecundaria a la obesidad; las curvas de flujo-volumen pue-den mostrar oscilaciones típicas de inestabilidad de la vía aérea superior. La gasometría arterial durante el día puedeser normal o mostrar hipoxemia, que en ocasiones es secun-daria a la propia obesidad. En los casos avanzados o cuandoexiste enfermedad asociada (EPOC) puede evidenciar hiper-capnia crónica.

La cefalometría es una técnica radiológica estandarizadade cráneo, cara y cuello que permite medir una serie de dis-tancias y ángulos preestablecidos. Está indicada para valorarlas posibilidades quirúrgicas.

Diagnóstico. El SAOS puede ocurrir a cualquier edad (inclu-so en niños a causa de amígdalas gigantes) o en pacientesno obesos. En ocasiones el SAOS puede ser grave y los sínto-mas mínimos. El diagnóstico definitivo se establece por lapolisomnografía, que incluye la medición de una serie de va-riables fisiológicas durante el sueño. Dichas variables pue-den ser: a) neurológicas, como el EEG, los movimientos ocu-lares y la actividad muscular del geniogloso, que permitenanalizar el sueño, sus estadios y su calidad (tabla 5.38) y b)respiratorias, como el flujo aéreo en la boca o la nariz, movi-mientos toracoabdominales y saturación de la oxihemoglobi-na, que permiten clasificar las apneas/hipopneas en centra-les, obstructivas o mixtas y valorar el grado de desaturaciónde la oxihemoglobina que provocan. Además, se estudianotras variables, como la intensidad del ronquido, los movi-mientos de las piernas (que ocurren en el síndrome de losmovimientos periódicos de las piernas; véase Diagnóstico di-ferencial) y el ECG. Un número de apneas/hipopneas porhora superior a 10 es anormal. Un número de apneas supe-rior a 20 por hora se acompaña de un aumento de la mortali-dad en estos pacientes, en su mayor parte debido a trastor-nos cardiovasculares. Un número de apneas por hora entre10 y 20 se considera leve, entre 20 y 50, moderado y superiora 50, grave. Para valorar la gravedad del SAOS debe tenerseen cuenta además la duración de las apneas, el grado de de-saturación de la oxihemoglobina que ocasionan y la sinto-matología clínica.

Diagnóstico diferencial. El diagnóstico diferencial debe realizarse con las diversas entidades que causan somnolen-cia e insomnio, las parasomnias y los trastornos respiratoriosdurante el sueño que ocurren en otras enfermedades.

Respecto a la somnolencia debe establecerse el diagnósti-co diferencial con las siguientes entidades:

Síndrome hipoventilación-obesidad. Se trata de pacientescon obesidad mórbida que desarrollan hipoxemia e hiper-capnia diurna (probablemente por trastornos de la quimio-sensibilidad primaria o secundaria). En ocasiones se asociaal SAOS.

Hipoventilación alveolar central idiopática. Consiste en laalteración de la respuesta ventilatoria a la hipoxia y a la hi-percapnia de origen central. Suele presentarse durante el díay la noche, pero puede hacerlo exclusivamente durante elsueño con la aparición de apneas centrales por pérdida delautomatismo de que gozan las funciones vitales como la res-piración (síndrome de la Ondina).

Narcolepsia. Se caracteriza por la somnolencia y la apari-ción de ataques de sueño irresistible, que duran desde pocosminutos a una hora. Se asocian fenómenos de cataplejía opérdidas bruscas del tono muscular cuya duración e intensi-dad son variables. Suelen asociarse también alucinacioneshipnagógicas al inicio del sueño. En general se presenta en-
tre los 15 y los 25 años y se ha observado su asociación con
el antígeno de histocompatibilidad DR2. Para su diagnósticoes imprescindible realizar una polisomnografía y una seriede siestas (prueba de latencia múltiple) que pongan de ma-nifiesto la tendencia a la hipersomnia y la pronta iniciacióndel sueño en fase REM. En un porcentaje no despreciable decasos puede asociarse al SAOS. Su tratamiento consiste en laadministración de anfetaminas y la programación de siestasperiódicas.

Síndrome de las piernas inquietas y movimientos periódicosde las piernas. Consiste en la aparición de movimientos brus-cos de las piernas (mioclonías) durante el sueño, con unaperiodicidad regular. Además, durante el día estos pacientessuelen presentar dolorimiento e inquietud en las piernas enreposo. Estas mioclonías originan, al igual que las apneas,microdespertares que fragmentan y desestructuran el sueñodando como resultado hipersomnia. A menudo se asocia alSAOS y suele ceder cuando se trata éste, aunque puede pre-sentarse independientemente y requerir un tratamiento espe-cífico que suele consistir en el flurazepam.

Hipersomnia idiopática del SNC. Consiste en la apariciónde hipersomnia diurna que resulta incapacitante. Al igualque la narcolepsia, por lo general suele presentarse entre los15 y los 25 años. No se objetiva cataplejía, ni inicio del sueñoen fase REM, ni alteraciones estructurales del SNC que la jus-tifiquen.

Síndromes psiquiátricos. Específicamente la depresión,que puede cursar con hipersomnia, desinterés e impotencia.

Finalmente, también el hipotiroidismo, la uremia, la neu-rosarcoidosis o la infección del SNC por el virus de la inmu-nodeficiencia humana pueden ser causa de hipersomnia.

El insomnio, que puede ser síntoma del SAOS, se clasificaen seis grupos fundamentales: a) enfermedades psicológicas(estrés, ansiedad); b) enfermedades orgánicas (disnea noc-turna, dolor); c) fármacos (alcohol, deprivación de sedan-tes); d) enfermedades propiamente del sueño (SAOS, movi-mientos periódicos de las piernas), e) trastornos del ciclosueño-vigilia (desfase de sueño tras cruzar diferentes zonashorarias o jet lag, síndrome del sueño atrasado, síndrome delsueño adelantado), y f) idiopático.

Las parasomnias son entidades que se asocian a fenóme-nos atípicos o anormales durante el sueño, como sonambu-lismo, terrores nocturnos, pesadillas y bruxismo. Algunos ca-sos de SAOS pueden presentar síntomas similares. Respectoa los trastornos respiratorios durante el sueño que ocurren enotras enfermedades, cabe considerar las enfermedades neu-romusculares, el hipotiroidismo, la obesidad, la acromegalia,la EPOC y la cifoscoliosis.

Tratamiento. El tratamiento puede dividirse en cinco apar-tados que incluyen: a) medidas generales como la abstinen-cia alcohólica, la pérdida de peso, el tratamiento de la obs-trucción nasal y evitar dormir en decúbito supino; b) laadministración de fármacos como la protriptilina que, al su-primir la fase REM, evita las apneas de esta fase del sueño y,además, activa selectivamente los músculos de la vía aéreasuperior, o la progesterona; c) el empleo de presión positivacontinua de la vía aérea superior por vía nasal (CPAP) duran-te la noche, que es el tratamiento de elección en la mayoríade casos; d) la cirugía, y e) otras alternativas.

El objetivo general del tratamiento es no sólo mejorar lasintomatología sino también conseguir todas las alteracionesfisiopatológicas. Es decir, siempre debe comprobarse me-diante un estudio nocturno la desaparición de las apneascon el tratamiento. Los pacientes sintomáticos con un índicede apnea por hora superior a 20 siempre deben tratarse. Enla figura 5.45 se muestra la propuesta del esquema terapéuti-co. En la gran mayoría de los casos es prioritario iniciar el tra-tamiento con CPAP que, al actuar a modo de válvula neumá-tica, impide el colapso de la vía aérea superior (fig. 5.42). LaCPAP no es un tratamiento curativo, lo cual implica que suaplicación debe ser continuada. La mayoría de los pacientesla tolera perfectamente, con una mejoría espectacular de su

SÍNDROME DE APNEAS DURANTE EL SUEÑO

sintomatología clínica.

775

de forma notable la función cardíaca.

NEUMOLOGÍA

SAOS leve

Dieta si procedeEvitar alcohol y sedantes

Efecto beneficiosovalorado medianteestudio nocturno

Efecto nulo

SAOS moderado-grave

Dieta si procede+

CPAP

Buena tolerancia Mala tolerancia

Seguir tratamiento Plantearse cirugía

Seguir

Fig. 5.45. Propuesta de esquema tera-péutico. CPAP: presión positiva continua en la vía aérea; SAOS: síndrome de apneas obstructivas durante el sueño.

La cirugía está indicada cuando existen alteraciones ana-tómicas específicas en la vía aérea superior, como obstruc-ción anatómica de la nariz, amígdalas gigantes o anomalíasóseas manifiestas (retrognatia). Para los pacientes que nopresentan alteraciones específicas de la vía aérea superiorexisten diversas opciones quirúrgicas, cuya eficacia no hasido plenamente demostrada, siendo la más utilizada lauvulopalatofaringoplastia (UPFP), que pretende eliminarlos diversos factores anatómicos que favorecen el SAOS. Enun futuro próximo, cabe esperar resultados espectacularesmediante el empleo de técnicas quirúrgicas de avancemandibular. En los casos de apneas obstructivas únicamen-te durante la fase REM, pueden prescribirse antidepresivos.Algunos casos de SAOS asociados al síndrome de obesidad-hipoventilación responden al tratamiento con progeste-rona.

Otras modalidades de tratamiento, como la oxigenotera-pia, la teofilina, la almitrina y las técnicas de ortodoncia sólo

relacionada con la inestabilidad y especial sensibilidad de

776

los centros respiratorios para el CO2 arterial. Este tipo de res-piración se produce en pacientes con insuficiencia cardíacay, durante el sueño, en las grandes alturas. Su tratamiento,basado en teofilina u oxigenoterapia o incluso CPAP, mejora

tienen un papel coadyuvante y, en general, son poco útiles.

Apnea central y respiración de Cheyne-Stokes

La apnea central ocurre cuando falla el estímulo proce-dente de los centros respiratorios, por lo que el cese del flujoaéreo nasobucal de 10 seg o más de duración se acompañadel cese de la actividad de los músculos respiratorios. Lasconsecuencias clínicas, con excepción de los ronquidos, sonlas mismas que las de las apneas obstructivas. En la prácticaclínica son muy poco frecuentes. En circunstancias norma-les, el ser humano presenta un pequeño número de apneascentrales durante la fase REM del sueño como consecuen-cia de la respiración irregular en esta fase. Un número eleva-do de apneas centrales durante el sueño, en fase tanto REMcomo no REM, puede asociarse a la presencia de enfermeda-des neurológicas diversas, enfermedades neuromusculares,alcalosis metabólica y obstrucciones nasales, si bien en oca-siones no se conoce la causa etiológica precisa. El diagnósti-co, al igual que para las apneas obstructivas, debe realizarsemediante la práctica de una polisomnografía. El tratamientono está tan bien establecido como en las apneas obstructi-vas. Raras veces responden a fármacos (progesterona o ace-tozolamida). La oxigenoterapia o incluso la CPAP puedenser eficaces en algunos casos, como se ha señalado al hacerreferencia a la fisiopatología. Cuando todas las anteriores op-ciones son ineficaces, la ventilación nocturna nasal no inva-siva es el tratamiento de elección.

La respiración de Cheyne-Stokes es una forma especial deapnea central que típicamente presenta un patrón ventilato-rio definido como in crescendo-decrescendo. Su etiología está

Apneas obstructivas durante el sueño y función cardiovascular

El incremento de la mortalidad que se registra en los pa-cientes con SAOS respecto a la población general se debeprincipalmente a las complicaciones cardiovasculares, lascuales, a su vez, se producen a causa de los siguientes fenó-menos: a) hipertensión pulmonar y sistémica que se produ-cen durante las apneas; b) aumento del trabajo cardíaco (aumento de la poscarga de ambos ventrículos) como con-secuencia de las elevadas presiones negativas que se gene-ran durante las apneas, y c) aumento de la actividad nervio-sa simpática, que origina la elevación prolongada de laactividad adrenérgica. Por todo ello, las apneas obstructivasdurante el sueño pueden provocar la sobrecarga crónica delsistema cardiovascular. Además, el SAOS puede ser un factorimportante en la aparición de hipertensión arterial comoconsecuencia de la elevada actividad neurovegetativa que se
produce durante la noche.
Otras enfermedades pulmonares y su relacióncon el sueño

Durante el sueño el control de la ventilación se realiza ex-clusivamente por vía automática, de forma que durante lafase REM hay paresia o parálisis de todos los músculos del or-ganismo, excepto los oculares y el diafragma. En consecuen-cia, los pacientes que presentan anomalías en alguno de loseslabones del control de la ventilación pulmonar o que de-ben utilizar todos sus músculos para respirar (cifoscoliosis,miopatías, EPOC) pueden sufrir trastornos ventilatorios du-rante el sueño. Dichos trastornos pueden, asimismo, provo-car alteraciones gasométricas importantes.

Muerte súbita del recién nacidoLa muerte súbita del recién nacido puede considerarse

una alteración del control de la ventilación durante el sueño.Existen algunos trabajos que demuestran que los recién naci-dos que han padecido el síndrome y se han recuperado tie-nen una respuesta ventilatoria a la hipercapnia disminuida ysus familiares directos son portadores asimismo de respues-
tas ventilatorias disminuidas.

1.121-1.359.

Obesidad

Los pacientes obesos con parénquima pulmonar normalpueden presentar alteraciones respiratorias por tres mecanis-mos diferentes: a) efecto de la misma obesidad sobre la me-cánica pulmonar; b) asociación con el síndrome de hipoven-tilación central, y c) asociación con el SAOS. La sobrecargaque el tejido adiposo provoca sobre la caja torácica es res-ponsable de la reducción de su distensibilidad. En conse-cuencia, disminuye el volumen pulmonar en reposo, apare-cen microatelectasias que provocan alteraciones en lasrelaciones ventilación/perfusión y la consiguiente hipoxemiaarterial, que es el trastorno de la función pulmonar más fre-cuente en los obesos. Algunos pacientes con obesidad pre-sentan, además, el síndrome de hipoventilación alveolar, de-finido por la presencia de hipercapnia y disminución de larespuesta ventilatoria a la hipoxemia y la hipercapnia en pre-sencia de parénquima pulmonar normal. Este fenómeno sepone especialmente de manifiesto cuando coexisten enfer-medades respiratorias agudas o crónicas, dado que se incre-menta la sobrecarga del aparato respiratorio. La obesidadasociada al SAOS corresponde al famoso personaje de Char-les Dickens, Fat Joe, y que ha dado nombre al conocido sín-drome de Pickwick.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónicaLos pacientes afectos de EPOC pueden presentar trastor-

nos gasométricos durante el sueño, especialmente durante lafase REM. Dichos trastornos se deben a la hipoventilaciónque se produce durante la fase REM, secundaria a la pérdidade tono muscular que caracteriza a esta fase del sueño. Enocasiones los pacientes presentan gasometrías diurnas acep-tables, con cifras de PaO2 superiores a 60 mmHg (7,9 kPa),pero que descienden hasta valores de 25-35 mmHg (3,3-4,6kPa) durante la fase REM. Como consecuencia, se producenhipertensión pulmonar, poliglobulia y arritmias ventriculares.Estos trastornos gasométricos son especialmente acusadosen los enfermos con EPOC tipo B o blue bloaters y hay quesospecharlos cuando un paciente afecto de EPOC presenteuna gasometría diurna con una PaO2 arterial superior a 55-60mmHg (7,3-7,9 kPa), pero con poliglobulia o cor pulmonalecrónico.

CifoscoliosisAl igual que ocurre en la EPOC, los pacientes con cifosco-

liosis requieren emplear la mayoría de sus músculos respira-torios para ventilar correctamente. En consecuencia, durantela fase REM del sueño, al estar sólo activo el diafragma, se

F. Rodríguez Panadero

cir metástasis hasta en el 70% de los casos.

produce hipoventilación, que ocasiona reducciones muyacusadas de la PaO2 arterial. La caída de la PaO2 arterial esmucho más intensa en estos pacientes que en los enfermoscon EPOC, debido a que tienen unos volúmenes pulmonaresmuy reducidos. La PaO2 arterial durante la fase REM de sue-ño puede llegar a valores de 20 mmHg (2,6 kPa), con las con-siguientes hipertensión pulmonar, poliglobulia y arritmias.Cuando además presentan hipercapnia, el tratamiento conventilación mecánica no invasiva durante la noche produceuna mejoría espectacular, de forma que tienen mejor calidadde vida y disminuye el número de ingresos hospitalarios.

Asma bronquialLa mayoría de los pacientes con asma bronquial tienen

síntomas nocturnos, puesto que la obstrucción bronquial au-menta considerablemente y presentan disnea, sibilancias ytos. La consecuencia inmediata es la alteración de las diver-sas fases del sueño con despertares transitorios y, en general,un sueño poco reparador. Es muy importante considerar elasma bronquial desde la perspectiva del sueño, porque habi-tualmente el médico ve al paciente durante el día, cuandolos síntomas son menos acusados, por lo que puede infrava-lorar la gravedad de la enfermedad. Otro aspecto distinto esconsiderar si el asma bronquial nocturna guarda relacióncon las diferentes fases del sueño. Algunos estudios han mos-trado que la obstrucción bronquial es mayor durante la faseREM. Sin embargo, la agudización del asma que se producedurante el sueño probablemente tiene relación con otros fac-tores, como variaciones hormonales, productos metabólicos(glucocorticoides, catecolaminas) o reducción de la activi-dad ciliar, que ocurren durante el sueño y no guardan rela-ción con las diversas fases de éste.

Enfermedades neuromuscularesVéase Enfermedades del diafragma y de los músculos res-

piratorios.


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TUMORES BRONCOPULMONARES. CÁNCER BRONCOPULMONAR

Tumores broncopulmonares. Cáncer broncopulmonar
y A. López-Encuentra
La clasificación de los tumores broncopulmonares quegoza de mayor aceptación es la propuesta por la OMS en1982 (tabla 5.40). En ella se incluyen todas las variedades deneoplasias pleuropulmonares y, por esta razón, aparecen tu-mores como los mesoteliomas, a pesar de que no hay estruc-turas mesoteliales en el seno del pulmón y sólo aparecen enlas pleuras parietal y visceral y en las cisuras de ésta. El tumorcarcinoide, que en un principio se englobaba entre los benig-nos, aparece en esta clasificación entre los malignos, debidoa que en alguna de sus variedades histológicas tiene un com-portamiento bastante agresivo, con posibilidades de produ-

Al tratar de encuadrar todos los tipos histológicos posibles–sin conseguirlo plenamente por la gran variedad y las com-binaciones de subtipos que se pueden encontrar en la prácti-ca–, la clasificación de la OMS adolece de excesiva compleji-dad, habida cuenta además de que los tumores con mayortrascendencia clínica son los epiteliales malignos (carcino-mas). Por ello es conveniente hacer hincapié en los tiposmás frecuentes dentro de este grupo, que se exponen en latabla 5.41. El término carcinoma escamoso es preferible alfrecuentemente empleado de epidermoide, por ser más des-criptivo en su aspecto histológico. El carcinoma de células

777

pequeñas (microcítico) comprende una serie de variedades,

NEUMOLOGÍA

TABLA 5.40. Clasificación de los tumores pleuropulmonares según la OMS (1982)

Tumores epitelialesBenignos

PapilomasAdenomasOtros (condromas, fibromas, leiomiomas)

Displasia y carcinoma in situ

MalignosCarcinoma escamosoCarcinoma de células pequeñas (microcítico)AdenocarcinomaCarcinoma indiferenciado de células grandesCarcinoma adenoscamosoTumor carcinoideCarcinoma de glándulas bronquialesCarcinoma adenoide quísticoCarcinoma mucoepidermoide

Tumores de partes blandas

Tumores mesotelialesMesotelioma benignoMesotelioma maligno

EpitelialFibroso (fusocelular)Mixto (bifásico)

Otros tumoresBenignosMalignos

CarcinosarcomaBlastoma pulmonarMelanoma malignoLinfomas malignosOtros

Tumores broncopulmonares secundarios (metastásicos)

Tumores no clasificados

Lesiones seudotumoralesHamartomasTumorletGranuloma eosinófiloHemangioma esclerosanteSeudotumor inflamatorio

TABLA 5.41. Tumores epiteliales malignos

Carcinoma escamoso

Carcinoma de células pequeñas (microcítico)Oat-cell carcinomaCarcinoma de células intermediasTipo oat-cell combinado con células grandes

AdenocarcinomaAcinarPapilarCarcinoma bronquioloalveolarCarcinoma sólido con formación de moco

Carcinoma de células grandesCarcinoma de células gigantesCarcinoma de células claras

Carcinoma adenoscamoso

que crearon bastante confusión al intentar evaluar el pronós-tico y la respuesta a las distintas modalidades terapéuticas;por consiguiente, es necesario señalar que no todos los carci-nomas de células pequeñas corresponden a la variedad oat-cell (denominado así por la semejanza que tienen sus célu-las con los granos de avena).

778

Tras la obtención por GAZDAR y CARNEY en 1984 de varios ti-pos de células epiteliales malignas a partir de cultivos purosde células de un carcinoma de células pequeñas, empezó adesarrollarse la teoría de la pluripotencialidad de muchas cé-lulas neoplásicas, que darían lugar a diversos tipos histológi-cos combinados dentro del mismo tumor. La comprobaciónde este hecho complica aún más el estudio del cáncer bron-copulmonar, en sus aspectos tanto diagnósticos como pro-nósticos y terapéuticos. El aspecto histológico de un tumor almicroscopio puede variar de un campo a otro, pero cuandohay un determinado tipo o variedad claramente predomi-nante, es de esperar que el comportamiento biológico sea elde esa variedad predominante, en cuyo caso sí es importante
el conocimiento y uso de la clasificación histológica.
Tumores broncopulmonares primariosmalignos*Epidemiología. En la mayoría de los países industrializados,el cáncer es la segunda causa de muerte, después de la car-diopatía isquémica, y el cáncer de pulmón es con gran dife-rencia el más frecuente en las últimas décadas, con tenden-cia a un claro aumento en su incidencia. Por añadidura, esuno de los tumores con peor pronóstico, debido en buenaparte a que, cuando se descubre, en la mayoría de los casosse encuentra ya en una fase que no permite la resección qui-rúrgica.

En el desarrollo del cáncer broncopulmonar se invocanmecanismos capaces de alterar el mapa cromosómico (radia-ciones ionizantes, agentes víricos, químicos o, en ocasiones,también físicos); sobre dichas alteraciones inciden otra seriede factores que, finalmente, determinan el inicio de la proli-feración neoplásica. Estos factores de riesgo se pueden clasi-ficar en genéticos y ambientales; al menos por ahora, los fac-tores genéticos son inmodificables, y se podrían agrupar delmodo siguiente:

Predisposición en relación con el sexo. Aunque existen es-tudios contradictorios, al parecer, la mayor frecuencia delcáncer broncopulmonar en los varones se debe a la mayorintensidad y duración del hábito tabáquico, si bien se ha se-ñalado en alguna ocasión que la incidencia de cáncer depulmón en no fumadores es mayor en el sexo masculino queen el femenino, sin que hasta el momento se haya precisadola causa (¿papel de los fumadores pasivos?).

Factores raciales. A igualdad de hábito tabáquico, las per-sonas de raza negra tienen mayor predisposición a padecercáncer de pulmón que las de raza blanca, pero frente a estehecho se ha argumentado que la situación socioeconómicapuede desempeñar un papel decisivo. En consecuencia, noqueda claro aún si existe, o no, una predisposición racial apadecer cáncer broncopulmonar.

Factores hereditarios. Aunque no se puede sostener en laactualidad que el cáncer sea hereditario, sí parece relevantela diferente capacidad de metabolizar determinados carcinó-genos que tienen algunos individuos, con especial referenciaa algunos componentes del sistema del citocromo P450.

Un aspecto que reviste particular interés es el de los onco-genes, que básicamente son genes presentes normalmenteen algunos cromosomas y que, por razones aún no bien co-nocidas, se activarían, permitiendo el descontrol en el creci-miento celular. Existen seis familias de oncogenes activadosque se han relacionado con el cáncer broncopulmonar, delas cuales las más relevantes son los oncogenes ras, que pro-vocan transformaciones morfológicas y funcionales en lascélulas, y los oncogenes myc, que propician fenómenos mi-tóticos continuos, lo que determinaría la tendencia de las cé-lulas afectadas a inmortalizarse. Los oncogenes myc se rela-cionan más con el carcinoma de células pequeñas, y los rascon los que no son de células pequeñas. Los oncogenes son

F. Rodríguez Panadero

controlados por otros antioncogenes, cuya desaparición omutación podría conducir a la activación de aquéllos, con elconsiguiente desarrollo de la secuencia carcinogénica. Engeneral, el hallazgo de oncogenes en las células tumorales seasocia a un pronóstico más sombrío, con peor respuesta a laquimioterapia.

Los factores ambientales relacionados con el cáncer bron-copulmonar son fundamentalmente el tabaco, las radiacio-nes ionizantes y el asbesto.

Tabaco. Es, con gran diferencia, el agente que más se haasociado al cáncer broncopulmonar; así, se considera que esresponsable de hasta el 90% de los casos. El abandono delhábito tabáquico reduce a la mitad el riesgo de contraer estaenfermedad cuando han transcurrido más de 10 años; por elcontrario, diversos estudios concluyen que los fumadores in-tensos (más de una cajetilla diaria) tienen 20 veces más ries-go que los no fumadores.

El problema de los fumadores pasivos estaría, en principio,más relacionado con el desarrollo de inflamación bronquial,pero también parece aumentar significativamente el riesgode cáncer pulmonar, y se ha demostrado que las esposas nofumadoras de pacientes fumadores intensos (20 cigarrillosdiarios o más durante más de 20 años) presentan una inci-dencia de cáncer de pulmón que es el doble de la de las es-posas de no fumadores. Algo semejante ocurre con los hijosde padres fumadores respecto a los no fumadores. No se haaislado en el tabaco ningún agente específicamente carcino-génico, aunque existe evidencia que alguno o algunos de loscomponentes del humo inhalado inducen transformacionesen el interior del aparato respiratorio, que desencadenan laaparición del cáncer. En cuanto a los tipos histológicos, elcarcinoma de células pequeñas y el escamoso están muchomás relacionados con el tabaquismo que el adenocarcino-ma, lo cual parece guardar relación con la activación de al-gunos oncogenes específicos.

Radiaciones ionizantes. Desde hace muchos años es cono-cido que los trabajadores de minas de uranio desarrollanmás cáncer de pulmón que el resto de la población. Exceptoen caso de accidente nuclear, no parece que la radiación so-portada por la población general sea suficientemente altapara provocar cáncer pulmonar. En cambio, sí se conoceque las pacientes a las que se le efectuó radioterapia porcáncer de mama corren más riesgo de desarrollar cáncer depulmón, especialmente de células pequeñas.

Asbesto. Está demostrado que el asbesto es un carcinóge-no en la pleura, donde puede provocar mesotelioma, peroen el caso del cáncer broncopulmonar, al parecer, es nece-sario que se asocie a otros factores. En este sentido, SELIKOFF

demostró hace ya bastantes años que el riesgo de contraercáncer de pulmón se multiplica cuando el paciente trabajaen contacto con asbesto y además es fumador. Lo mismoocurre entre los mineros de uranio en relación con el hábitotabáquico.

Otros factores ocupacionales de riesgo conocidos son loséteres clorometílicos, la exposición a vapores de metales,como cromo, níquel y berilio, y otros productos con los cua-les las pruebas no son tan claras, pero que probablementedesempeñan el papel de cofactores en la carcinogénesis. Lomismo cabe decir de la polución atmosférica, ya que está de-mostrado que la prevalencia de cáncer de pulmón es consi-derablemente mayor en las grandes ciudades que en el me-dio rural. Sin embargo, y aunque es frecuente invocar esteargumento como defensa por parte de los fumadores, la con-centración de factores nocivos que proporciona el humo delcigarrillo es varios cientos de veces mayor que la ambiental.Por otro lado, hay que evitar por todos los medios la suma defactores (tabaco más exposición laboral y/o ambiental).

Cuadro clínico. En la gran mayoría de los casos la sintoma-tología provocada por el cáncer broncopulmonar es tardía yhabitualmente hay una fase preclínica que dura varios años.Los síntomas y signos físicos dependen de varios factores: a) la localización del tumor primario (central o periférico en

el pulmón); b) la diferente tendencia a producir metástasismediastínicas o a distancia, y c) la producción de síndromesparaneoplásicos.

Cuadro clínico relacionado con el tumor primario. El carci-noma escamoso y el de células pequeñas suelen localizarseen bronquios proximales, por la cual la sintomatología pre-dominante es la bronquial, con tos, expectoración hemop-toica esporádica (rara vez hemoptisis intensa en las fases iniciales), disnea o sibilancias localizadas cuando existe obs-trucción completa de uno de los bronquios principales y, enocasiones, dolor torácico impreciso. Cuando se afecta la trá-quea aparece estridor, que es un signo ominoso e implica elestablecimiento de un diagnóstico y tratamiento urgentes. Enel carcinoma de células pequeñas suele predominar inicial-mente más la sintomatología correspondiente a las metásta-sis o a los síndromes paraneoplásicos, y también es muy fre-cuente la presentación con síndrome de la vena cavasuperior, con ensanchamiento del cuello y aumento de la cir-culación colateral en la cara, el cuello y la mitad superior deltórax.

En cuanto al adenocarcinoma, es frecuente que se originemás en la periferia del pulmón, que permanezca asintomáti-co durante bastante tiempo y que la clínica se manifieste pre-ferentemente con dolor pleurítico o con la correspondiente aun derrame pleural, que se produce con mucha mayor fre-cuencia en los adenocarcinomas que en los tumores esca-mosos.

Cuando el tumor se localiza en el vértice pulmonar puedeproducirse el síndrome del surco superior o síndrome de Pan-coast, que se caracteriza por un cuadro neurológico derivadode la afectación del plexo braquial, las costillas, las vértebrasy los ganglios simpáticos paravertebrales. Es bastante fre-cuente que en este caso el paciente presente dolores en elbrazo y el hombro durante varios meses, antes de que se des-cubra la imagen radiográfica de tumoración pulmonar api-cal, con corrosión costal o sin ésta. Al cuadro se asocia el sín-drome de Bernard-Horner (ptosis palpebral unilateral, miosisy enoftalmos). El adenocarcinoma (o carcinoma) bronquiolo-alveolar es un tipo especial de cáncer broncopulmonar, queasienta en las paredes alveolares. Hace algunos años se loconsideraba un tipo diferenciado de tumor, aunque actual-mente se incluye dentro de los adenocarcinomas. Su evolu-ción es muy lenta, no está relacionado con el hábito tabáqui-co y en muchos casos transcurren varios años entre lasmanifestaciones radiográficas y el diagnóstico. Las manifesta-ciones clínicas no se diferencian de las ocasionadas porotros tipos histológicos de cáncer broncopulmonar.

Manifestaciones extrapulmonares del cáncer broncopulmo-nar. Pueden ser ocasionadas por las propias metástasis tumo-rales o por la secreción atípica de hormonas o sustanciasanormales, responsables de los denominados síndromes pa-raneoplásicos:

1. Manifestaciones provocadas por metástasis. Pueden de-berse a invasión del mediastino, bien por metástasis ganglio-nares o por extensión directa del tumor, o a metástasis a dis-tancia. La invasión del mediastino por la neoplasia puedeoriginar, esencialmente, cuatro tipos de cuadros clínicos:

El síndrome de la vena cava superior es producido, en lamayoría de las ocasiones, por tumores del pulmón derecho,pero no siempre, ya que también puede estar causado poradenopatías.

La parálisis del nervio recurrente izquierdo es provocadapor invasión neoplásica de la ventana aortopulmonar, por laque discurre el nervio recurrente izquierdo (el derecho sehalla en una localización mucho más alta y apenas penetraen el tórax). La afectación del nervio recurrente, que condu-ce a la parálisis de cuerda vocal izquierda, es un signo deirresecabilidad del tumor y puede constituir la primera mani-festación clínica de su existencia, con cambios característi-cos de la tonalidad de la voz y discreta disfonía como sínto-mas de presentación de la neoplasia.

Los signos clínicos de afectación pericárdica en general semanifiestan con el síndrome de taponamiento cardíaco (hipo-


779

NEUMOLOGÍA

TABLA 5.42. Síndromes paraneoplásicos en el cáncer de pulmón

Manifestaciones generalesAnorexiaPérdida de pesoCaquexiaFiebre inexplicableInmunodepresión

Síndromes endocrinosSíndrome de Cushing por secreción ectópica de ACTHSíndrome de secreción inadecuada de hormona antidiuréticaSíndrome de secreción inadecuada de hormona paratiroideaSíndrome de secreción inadecuada de hormona

del crecimientoGinecomastia

Síndromes esqueléticosDedos en palillo de tambor

Síndromes neuromuscularesSíndrome miasteniforme de Eaton-LambertTrastornos cerebelososNeuropatías periféricasPolimiositis

Síndromes vasculares y hematológicosTromboflebitis migransCoagulación intravascular diseminadaAnemia

Manifestaciones cutáneasDermatomiositis

tensión, ingurgitación yugular, opresión precordial, disnea)por derrame pericárdico a tensión. Aunque no es el cuadroclínico más habitual, tampoco es infrecuente y, en la mayo-ría de los casos, requiere una actuación terapéutica urgente(drenaje y/o ventana pericárdica).

En ocasiones el cáncer broncopulmonar produce compre-sión e invasión esofágicas, que provocan disfagia, y tambiénfístulas entre el esófago y la tráquea o entre el esófago y elbronquio principal izquierdo, que ocasionan disnea y tos in-tensa al ingerir alimentos, debido a su entrada en las vías res-piratorias a partir del esófago.

El cáncer broncopulmonar –y sobre todo el carcinoma decélulas pequeñas– es capaz de provocar metástasis en cual-quier órgano; éstas pueden ser silentes durante largo tiempoo, por el contrario, constituir el síntoma de presentación dela enfermedad. Las metástasis en el encéfalo suelen provocarcefaleas, cambios en la conducta, parálisis o cuadros de tipocerebeloso, dependiendo de su localización. Las metástasisóseas también suelen provocar sintomatología, principal-mente dolor y, a veces, fracturas patológicas. Por el contra-rio, las metástasis hepáticas o suprarrenales pueden ser silen-tes durante largo tiempo. Cualquier tipo de tumor malignopuede dar metástasis a distancia (de hecho, es uno de los as-pectos definitorios de la malignidad), pero son mucho másfrecuentes en el carcinoma de células pequeñas, el cual sue-le presentar metástasis múltiples cuando se diagnostica, con-virtiéndose rápidamente en una enfermedad sistémica.

2. Manifestaciones extrapulmonares no metastásicas (sín-dromes paraneoplásicos). Durante los fenómenos de malig-nización, las células desarrollan la capacidad de sintetizar y segregar diversas sustancias, unas con efecto biológico yotras inertes, de modo que los cambios morfológicos y es-tructurales que se observan en las células neoplásicas seacompañan también de cambios en su función. Aunque al-gunos síndromes paraneoplásicos endocrinos se conocendesde hace más de 50 años, inicialmente se considerabanmás como curiosidades metabólicas. Sin embargo, en mu-chas ocasiones constituyen la primera manifestación de la neoplasia, y su correcto diagnóstico –clínico y biológico– po-dría conducir a la resección quirúrgica curativa del tumor.En esta misma línea se hallan los marcadores tumorales, que

780

podrían en el futuro (una vez que hayan alcanzado el gradosuficiente de seguridad en cuanto a sensibilidad y especifici-dad diagnósticas) facilitar enormemente la detección precozdel cáncer, en particular si se estudian en las secrecionesbronquiales o el líquido pleural más que en la circulaciónsistémica, donde sus niveles serán presumiblemente muchomás bajos. En la tabla 5.42 se especifican los grupos de sín-dromes paraneoplásicos más frecuentes, muchos de los cua-les desaparecen radicalmente cuando se extirpa el tumor pri-mario. Algunos de ellos tienen una etiopatogenia biendefinida –sobre todo los síndromes endocrinos– aunque enotros, como los síntomas generales (anorexia, caquexia ypérdida de peso), no se conoce la razón de su aparición. Seha pretendido asociar determinados síndromes paraneoplási-cos a algunos tipos de tumores; sin embargo, esta idea vaperdiendo fuerza debido a la creciente convicción acerca dela heterogeneidad histológica de muchas neoplasias, si bienparece demostrado que el tumor de células pequeñas es elmás proclive a provocar estas alteraciones. En cuanto a sufrecuencia, los cuadros más habituales son los síntomas ge-nerales (pérdida de peso, anorexia o fiebre inexplicadas) ylos endocrinos, variando ampliamente la incidencia de to-dos los demás según las distintas series.

El síndrome carcinoide, que cursa con crisis de enrojeci-miento facial, broncoconstricción, diarreas y, en ocasiones,afectación de las válvulas cardíacas, es más frecuente cuan-do la localización primaria del tumor es intestinal o cuandoel tumor primario pulmonar cursa con metástasis, especial-mente hepáticas. Se ha especulado sobre las posibles razo-nes de estas diferencias, sin llegar a conclusiones definiti-vas, aunque podría estar implicado el paso de sustanciasvasoactivas de origen tumoral a través de la circulación pul-monar.

Diagnóstico. No es excepcional que se descubra la existen-cia del cáncer de pulmón a partir de la sintomatología provo-cada por sus metástasis, ganglionares o en cualquier otro ór-gano. Asimismo, a veces la enfermedad se descubre alefectuar un estudio radiográfico o clínico por otro motivo(cuadro catarral, revisiones médicas).1. Diagnóstico del tumor primario. Su existencia se puedesospechar clínicamente, pero siempre es necesario confir-marla mediante técnicas diagnósticas. Éstas comprenden, enesencia, las siguientes:

Radiología. Es esencial en el estudio y seguimiento y, bási-camente, comprende: la radiografía simple de tórax, la tomo-grafía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM).

1. Radiografía de tórax. Siempre se debe realizar en dobleproyección (posteroanterior y lateral), con el fin de no per-der información que puede resultar fundamental. Esquemáti-camente, en el cáncer broncopulmonar se pueden observarlos siguientes hallazgos:

a) La radiografía de tórax puede ser normal en los casos enlos que la primera manifestación de la enfermedad es la he-moptisis y el tumor se localiza en bronquios proximales, sinque se haya producido su obstrucción completa. En ocasio-nes se pueden observar signos de atrapamiento aéreo porobstrucción de tipo valvular (sólo durante la espiración).

b) Puede observarse un aumento de tamaño y/o de densi-dad de uno de los hilios pulmonares, debido directamente altumor –cuando es central– o a la afectación ganglionar. Hayque prestar especial atención a la posible proyección hiliar delas neoplasias ubicadas en el segmento apical del lóbulo infe-rior y que sólo en la proyección lateral se localizarán correc-tamente.

c) El ensanchamiento mediastínico es un hallazgo frecuen-te en el carcinoma de células pequeñas, por afectación gan-glionar masiva, y suele acompañarse en estos casos del sín-drome de la vena cava superior.

d) Cuando se produce obstrucción bronquial completa,aparece la imagen de atelectasia, que puede afectar desdeun segmento hasta un pulmón completo. Como característi-ca común existe la disminución de volumen de la zona afecta-

da, que se detecta mediante la observación atenta de la for-ma y la posición de las cisuras, tanto en la proyección frontal(especialmente favorable para la cisura menor) como en lalateral (para ambas cisuras mayores). Un detalle que se hade tener en cuenta es la posibilidad del abombamiento de lacisura (por lo general la menor) en su porción central, conretracción en su porción periférica (signo de la S itálica), quecasi siempre se deben a un tumor en posición central, conobstrucción completa del bronquio correspondiente (habi-tualmente, el lobular superior derecho). Cuando la atelecta-sia afecta la totalidad de un pulmón, se observa el desplaza-miento ipsolateral del mediastino. Hay que prestar especialatención a las posibles atelectasias en el pulmón izquierdo,ya que, al carecer de cisura menor, pasan inadvertidas conmayor facilidad, y sólo con la perspicacia y cuidadoso exa-men de la radiografía de tórax en proyección lateral es posi-ble sospechar su existencia.

e) La neoplasia se puede manifestar como una opacidadmás o menos redondeada, no directamente conectada con elhilio pulmonar. Sus dimensiones pueden variar desde pocomás de 1 cm hasta más de 10 cm, si bien por lo general sonmenores de 6 cm, predominan en los lóbulos superiores ymuestran clara tendencia al crecimiento en radiografías se-riadas. La cavitación de las opacidades es sugestiva de neo-plasia, si se trata de una imagen única, y en general ocurreen el carcinoma escamoso. En ocasiones se observa unagran masa con cavitación excéntrica y con claras irregulari-dades en su interior, que es aún más sugestiva de este tipo decarcinoma. El nódulo pulmonar solitario (opacidad redon-deada de 1-6 cm de diámetro, sin ninguna otra lesión acom-pañante) corresponde con gran probabilidad a una neopla-sia si aparece en un paciente fumador mayor de 40 años y nomuestra signos claros de calcificación.

f) En el síndrome de Pancoast suele observarse una opaci-ficación del vértice pulmonar en forma de semiluna, con losbordes no siempre bien definidos y con frecuente corrosión–o incluso desaparición completa– de alguna costilla.

g) No es excepcional que la primera manifestación clínicade una neoplasia pulmonar sea un derrame pleural (véaseEnfermedades de la pleura).

h) La linfangitis carcinomatosa, que se manifiesta por unpatrón lineal o reticulonodulillar, suele ser más frecuente enneoplasias pulmonares metastásicas, pero hay que sospecharla existencia de un cáncer broncopulmonar si su localiza-ción es unilateral.

i) En el carcinoma bronquioloalveolar la radiografía de tó-rax se caracteriza por infiltrados o nódulos únicos o múlti-ples, en ocasiones con broncograma aéreo. Junto con el lin-foma primitivo de pulmón, es la única neoplasia de pulmónque cursa con broncograma aéreo en las imágenes radiográ-ficas.

2. Tomografía computarizada. Si bien la radiografía de tó-rax es esencial en la aproximación al diagnóstico del cáncerbroncopulmonar, en la mayoría de los casos se requiere unestudio de imagen más amplio, en general mediante cortescada 5-10 mm por TC, con posibilidad de medir y elegir ladensidad que se ha de estudiar, lo que permite discriminar la existencia de pequeñas calcificaciones, distinguir entregrasa u otros tejidos y delimitar mejor las lesiones. La TC esparticularmente útil en el estudio de extensión tumoral, parael diagnóstico de determinadas lesiones periféricas, median-te punción percutánea, y para evaluar el estado de la tráqueay los bronquios centrales en relación con la lesión que sepretende estudiar mediante técnicas broncológicas. La técni-ca del estudio transversal del tórax por TC tiene en ocasionesinconvenientes, sobre todo cuando se requiere el estudio deimágenes con particular proyección vertical como la venta-na aortopulmonar, la región subcarinal o la zona yuxtadia-fragmática.

3. Resonancia magnética. A diferencia de las dos técnicasanteriores, ésta no requiere el uso de radiaciones ionizantes,y se basa en la capacidad de algunos elementos, especial-
mente el hidrógeno, de emitir determinadas radiaciones
–que se pueden detectar y registrar con sistemas adecuados–tras recibir un estímulo mediante radiofrecuencia. Su resolu-ción es muy alta (algunas de sus imágenes se asemejan a ver-daderas láminas anatómicas) y en muchos casos permite dis-tinguir claramente entre tumor y grasa peritumoral, lo cual esesencial cuando se considera la posible cirugía radical. Laprincipal ventaja de la RM respecto a la TC es su capacidadde estudiar cualquier lesión en cualquier plano, sea verticalo transversal, y su gran poder de detección y estudio de es-tructuras vasculares, sin necesidad de inyectar contraste in-travenoso. Por el contrario, es incapaz de detectar calcio di-rectamente.

Citología del esputo. Constituye el método menos invasivoy costoso para establecer el diagnóstico específico del cán-cer, si bien su rendimiento no es particularmente elevado. Serequiere examinar 3-5 muestras de esputo para llegar a conse-guir un rendimiento diagnóstico que se aproxime al 90%. Elesputo se ha de recoger –en ayunas y tras la limpieza bucal–en un frasco de boca ancha, en el que previamente se habrádepositado alcohol etílico diluido al 50%, que permite la ade-cuada fijación hasta la realización de la extensión citológica,que debe llevarse a cabo con la mayor prontitud posible. Elestudio microscópico se efectúa después de teñir la muestracon la técnica de Papanicolaou y valorar la presencia de ma-crófagos alveolares, que certifican el origen pulmonar (y nofaríngeo) de la muestra. Si el paciente es incapaz de expecto-rar, se puede intentar inducir el esputo mediante aerosol desuero salino hipertónico al 5%. La correlación entre el diag-nóstico citológico y el histológico en cuanto al tipo tumorales alta para el carcinoma de células pequeñas y para los car-cinomas escamosos y adenocarcinomas bien diferenciados,pero no es tan buena ni para los carcinomas indiferenciadosde células grandes, ni para los carcinomas escamosos y ade-nocarcinomas mal diferenciados. El carcinoma escamoso esel que proporciona mayor índice de citologías positivas; porconsiguiente, esta técnica es adecuada para el diagnósticoen pacientes con tumor central y en los que, por algún moti-vo (edad, mal estado general, etc.), se desaconseja la prácti-ca de fibrobroncoscopia. La sensibilidad diagnóstica de la citología de esputo es de aproximadamente el 70% –depen-diendo de que se trate de un tumor central o periférico– y suespecificidad supera el 95%.

En la década de los sesenta se realizaron varios estudioscon el fin de analizar el valor de la citología de esputo parael diagnóstico del cáncer broncopulmonar oculto, así comopara la detección precoz en masas de población de alto ries-go, como fumadores o trabajadores en minas de uranio. Conun gran esfuerzo organizativo y económico se estudiaron yevaluaron periódicamente 31.360 varones con alto riesgo depadecer cáncer broncopulmonar, que fueron incluidos en elprograma de la Clínica Mayo, el Memorial Sloan-KetteringCenter y el Johns Hopkins Hospital de EE.UU. A pesar de ladetección precoz de una serie de casos (sobre todo, carcino-mas escamosos), no se consiguió mejorar significativamentela supervivencia a los 5 años. A partir de estos estudios seconcluyó que la probabilidad de diagnosticar precozmentela neoplasia era del 42% para la citología de esputo y aumen-taba al 77% cuando se asociaba la radiografía de tórax. La es-pecificidad de la citología superó el 99% en este estudio, yreiteradamente se comprueba su eficacia para el carcinomaescamoso.

Broncoscopia. Aunque durante más de 60 años se usó, conligeras variantes, la técnica de broncoscopia rígida descritapor primera vez por KILLIAN en 1895, la introducción del bron-coscopio flexible o fibrobroncoscopio por IKEDA, en 1968, po-sibilitó el diagnóstico de lesiones situadas más distalmente y,en particular, en los lóbulos superiores, donde asienta la ma-yoría de los tumores pulmonares malignos primitivos.

Las técnicas empleadas sistemáticamente para el diagnós-tico del cáncer de pulmón mediante el fibrobroncoscopioson la toma de biopsias, el cepillado y el aspirado bronquialesy, en ocasiones, la punción y/o biopsia transbronquial. Estaúltima está más indicada en las afecciones difusas, las cuales


781

NEUMOLOGÍA

Zona centralBiopsia: 55-85 %Cepillado: 60-80 %Aspirado: 60-80 %

Zona periféricaBiopsia: 15-45 %Cepillado: 30-50 %Aspirado: 43 %

Fig. 5.46. Rendimiento de las técnicas broncoscópicas en el cáncerbroncopulmonar según su localización.

son más características de los tumores pulmonares metastási-cos. Otra técnica broncológica de interés creciente es el la-vado broncoalveolar, mediante el estudio citológico y de losmarcadores tumorales en el líquido obtenido, sobre todo elantígeno carcinoembrionario (CEA) y la enolasa neuronal es-pecífica.

Mientras que las biopsias convencionales han de realizar-se siempre bajo control visual de la lesión, en la biopsiatransbronquial y el cepillado es posible la introducción delcepillo por el bronquio correspondiente a la localización dela lesión detectada por técnicas radiológicas y la obtenciónde muestras más allá del control visual. El rendimiento diag-nóstico de la broncoscopia está representado en el esquemade la figura 5.46, diseñado a partir de los datos obtenidos porARROLIGA y MATTHAY en una amplia y reciente revisión de la li-teratura. Obviamente, el rendimiento diagnóstico en los tu-mores centrales (visibles con el broncoscopio flexible) es su-perior al obtenido en lesiones más distales, donde la toma demuestras se realiza a ciegas. Es necesario, sin embargo, insis-tir en que la fibrobroncoscopia es un paso absolutamente ne-cesario en el estudio de una lesión sospechosa de ser neoplá-sica, incluso si es periférica, ya que puede revelar infiltraciónde bronquios proximales o de las carinas de división, bien acausa de linfangitis carcinomatosa o bien por invasión de lapared bronquial a partir de adenopatías neoplásicas.

Especialmente en las lesiones de los lóbulos superiores sinafectación visible de los bronquios proximales es muy ade-cuada la fibrobroncoscopia con control fluoroscópico, queayuda a tomar las muestras –incluyendo cepillado y tantasbiopsias como se consideren necesarias– en la zona precisa,más allá de la zona de visión endoscópica.

La punción aspirativa transbronquial permite conseguirmaterial para estudio citológico e histológico y puede ser deespecial interés para el diagnóstico de tumores peribronquia-les, con afectación inespecífica de la mucosa visible, y parala evaluación de adenopatías, como se verá más adelante enel estudio de extensión tumoral.

Merece especial atención el desarrollo de técnicas endos-cópicas encaminadas al diagnóstico precoz del cáncer bron-quial, ya que ésta sería la única oportunidad de realizar re-secciones curativas en un porcentaje significativo de casos.Una situación particular consiste en la obtención de un aná-lisis citológico de esputo positivo o altamente sospechoso demalignidad, con radiografía de tórax aparentemente normal.En ese caso se impone la práctica de broncoscopia, con es-tudio sistemático de todo el árbol bronquial y toma de mues-tras de todas las zonas sospechosas, señalando su ubicaciónpara un posterior tratamiento quirúrgico.

En los últimos años se han introducido las técnicas fotodi-
námicas para el diagnóstico endoscópico precoz del cáncer
782

bronquial. Aunque pueden parecer teóricamente promete-doras, en la práctica son pocos los pacientes que acuden aconsultar con tumores en estadios tan precoces. Por consi-guiente, su uso sigue siendo muy restringido.

Punción pulmonar transparietal. Aunque este procedimien-to se empleó por primera vez hace más de un siglo, su difu-sión actual deriva del uso de agujas finas (calibre general-mente < 18 G), del perfeccionamiento de las técnicas decontrol radiológico y del notable desarrollo del diagnósticocitológico. Las indicaciones para este procedimiento abarcandesde el estudio de masas o nódulos pulmonares periféricos–adyacentes o no a la pared torácica– hasta la punción diag-nóstica de masas mediastínicas. Es esencial guiarse por mé-todos radiológicos, siendo preferible la TC cuando las lesio-nes son pequeñas o cuando se han de extraer muestras delmediastino. Cuando hay parénquima pulmonar interpuestoentre la lesión y la pared torácica, es muy importante intro-ducir la aguja perpendicularmente a la pared. En los casosen que hay nódulos o masas adyacentes a la pared torácica,se obtiene un gran rendimiento con la punción percutáneaguiada por ecografía, que proporciona una guía eficaz paradistinguir la zona óptima donde se han de tomar las mues-tras.2. Diagnóstico de extensión tumoral. Las principales ca-racterísticas de cualquier tumor maligno son la tendencia alcrecimiento incontrolado y la capacidad de ocasionar tumo-res secundarios, distantes del primitivo (metástasis). Al plan-tear la resección quirúrgica de cualquier tumor siempre de-berá tenerse en cuenta la existencia de metástasis, pero en elcaso del carcinoma broncopulmonar es crítico el estudio deextensión, tanto intratorácica como extratorácica, que demodo universal se codifica según los criterios de la clasifica-ción TNM. Ésta se basa en las características y localizacióndel tumor primario (T), la afectación neoplásica de los gan-glios hiliares, mediastínicos o supraclaviculares (N) y la pre-sencia de metástasis a distancia (M). La clasificación T se realiza del modo siguiente, de acuerdo con MOUNTAIN:

Tx. Tumor detectado por citología, pero sin localizaciónprecisa en el territorio broncopulmonar.

Tis. Carcinoma in situ (no invasor de las estructuras bron-quiales en profundidad).

T1. Tumor igual o menor de 3 cm, rodeado por pulmón opleura visceral y sin evidencia broncoscópica de invasión debronquios lobulares o principales.

T2. Tumor mayor de 3 cm o que invade la pleura visceral.Si la endoscopia revela afectación de un bronquio principal,ha de estar a más de 2 cm de la carina traqueal.

T3. Tumor de cualquier tamaño que invade la pared toráci-ca en una zona concreta, o bien el diafragma o el pericardio,pero sin invadir corazón, grandes vasos, tráquea, esófago ocolumna vertebral. También se incluye en este grupo cual-quier tumor situado a menos de 2 cm de la carina traqueal,pero que no afecta directamente a ésta.

T4. Cualquier tumor que invade directamente mediastino,corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, columna vertebralo carina traqueal. También se incluye en este grupo cual-quier tumor con derrame pleural de malignidad demostrada.

Respecto a la clasificación N, los grados se establecen deacuerdo con los siguientes criterios (fig. 5.47):

N0. Ausencia de metástasis demostradas en ganglios intra-torácicos o supraclaviculares.

N1. Afectación neoplásica de ganglios hiliares del mismolado del tumor primario (homolaterales).

N2. Metástasis en los ganglios mediastínicos homolaterales,o en los subcarinales.

N3. Afectación neoplásica de los ganglios hiliares o me-diastínicos contralaterales o de los supraclaviculares de cual-quier lado.

La clasificación M es más sencilla, pues simplemente com-prende los estadios M0 (ausencia de metástasis conocidas) yM1 (cualquier metástasis a distancia).

De acuerdo con estos criterios, el carcinoma broncopul-
monar se clasifica en cuatro estadios, como se expone en la

N2

N3

N1

N2

T

Fig. 5.47. Esquema de la estadificación ganglionar en el carcinomabroncógeno.

figura 5.48, incluyendo en el estadio IV (el más avanzado) atodos los pacientes con metástasis a distancia (M1). Estos es-tadios guardan estrecha relación con las tasas de resecabili-dad y la supervivencia, como se verá en el apartado dedica-do al tratamiento.

Para el diagnóstico de la extensión tumoral es necesariodistinguir entre la extensión intratorácica y la extratorácica.

Diagnóstico de extensión intratorácica. Para la clasificaciónT se requiere el estudio de las características del tumor me-diante técnicas radiológicas y broncoscopia, excepto en elcaso del derrame pleural asociado al tumor pulmonar. Si el líquido pleural presenta citología positiva, se consideraque la pleura está difusamente afectada y, por consiguiente,se trata de un estadio T4. El problema se plantea cuando elanálisis citológico es negativo (el resultado más frecuente,
excepto en el carcinoma de células pequeñas); en este caso
Estadio I

T2N0M0

T3N0M0

T3N1M0

Estadio II

Fig. 5.48. Estadificación TNM del carci-noma broncógeno.

es necesario confirmar o descartar la afectación pleural difu-sa por el tumor, para lo cual es posible practicar una toraco-tomía exploradora o una toracoscopia, que resulta muchomás ventajosa (véase Enfermedades de la pleura), puestoque se puede realizar bajo anestesia local y tiene un alto ín-dice de rentabilidad diagnóstica.

El estudio de la clasificación N es más controvertido. Du-rante muchos años éste se basó en los hallazgos de la TC, demodo que se consideraban probablemente invadidas lasadenopatías mayores de 10 mm y presuntamente benignaslas menores de este diámetro. Sin embargo, en los últimosaños se han publicado trabajos que contradicen ambos su-puestos; así, adenopatías de hasta 40 mm pueden ser benig-nas y tener un origen inflamatorio y, por el contrario, puedehaber micrometástasis en ganglios pequeños. Por consi-guiente, en la actualidad se tiende a realizar el examen histo-lógico de todas las adenopatías mediante investigación direc-ta, ya sea por mediastinoscopia o bien por toracotomía, conriguroso muestreo de todas las adenopatías visibles e inclusode la grasa mediastínica.

Una técnica que puede resultar de especial valor es la pun-ción transbronquial, ya mencionada entre las técnicas bron-cológicas, y que en manos expertas puede evitar muchas exploraciones más invasivas. La punción permite obtenermuestras para estudio citológico e histológico; se ha de reali-zar antes de tomar cualquier muestra de lesiones bronquia-les, y como control de buena calidad se usa la presencia deabundantes linfocitos en el material extraído.

Diagnóstico de extensión extratorácica. Tiene especial inte-rés en la evaluación del carcinoma que no es de células pequeñas, el cual puede ser candidato a la resección quirúr-gica. En un estudio prospectivo sobre 146 pacientes consecu-tivos, SALVATIERRA et al proporcionaron una serie de datos degran interés para el manejo de estos pacientes, y que se pue-den resumir del modo siguiente:

1. El estadio T no se correlaciona significativamente con lapresencia de metástasis, excepto en el carcinoma escamoso,que tiende a dar metástasis más tardías. En consecuencia, noes recomendable realizar un estudio exhaustivo en búsque-da de posibles metástasis en caso del carcinoma escamoso


en estadio I.

783

T1N0M0

T2N1M0 T1N1M0

Estadio II

T2N2M0

Ia

T2N3M0

Estadio IIIb

T4

TABLA 5.43. Indicación de los procedimientos terapéuticosen el cáncer broncopulmonar según la estirpe histológica

y el estadio*

Carcinoma Tratamiento

Carcinoma distinto al de células pequeñas

Estadio I CirugíaEstadio II CirugíaEstadio IIIa

Tumor del surco superior Radioterapia y cirugíaTumor de pared Cirugía

Estadio IIIb Radioterapia y quimioterapia

2. La búsqueda de metástasis intracraneales mediante TCestá justificada en los pacientes con adenocarcinoma o car-cinoma indiferenciado; por el contrario, en el carcinoma es-camoso está indicada sólo si hay sintomatología sugestiva.

3. La gammagrafía ósea está indicada sólo en presenciade sintomatología sospechosa, fosfatasa alcalina elevada ohipercalcemia injustificada.

4. El abdomen superior (hígado y suprarrenales) ha de in-vestigarse sistemáticamente mediante TC y/o ecografía, dadala alta frecuencia de metástasis asintomáticas, con la únicaexcepción de los pacientes con carcinoma escamoso en es-tadio I, en el que, como ya se ha mencionado, no es necesa-

NEUMOLOGÍA

784

Estadio IV Paliativo

Carcinoma de células pequeñasEnfermedad localizada Radioterapia y quimioterapiaEnfermedad extendida Quimioterapia

*Para una explicación más detallada y para la exposición de otras situaciones

ción. En pacientes con estadios tumorales avanzados, la mor-talidad operatoria es mayor.

La cirugía del carcinoma broncopulmonar potencialmen-te resecable no siempre es posible, dado que algunos pa-cientes no se consideran operables (deficiente tolerancia de la cirugía). La escala del estado clínico de Karnofsky valora la situación general del paciente y es un índice global útil parala toma de decisiones. Según dicha escala y de acuerdo conotros parámetros, se pueden establecer los criterios de opera-bilidad (tabla 5.44). En la evaluación de la operabilidad de-ben tenerse en cuenta la presencia de otras enfermedadesgraves (infarto miocárdico reciente, enfermedades renal ohepática graves) o una predicción de expectativa de vidamuy corta.

La radioterapia debe considerarse más paliativa que cura-tiva. En ocasiones puede ser útil con intentos curativos,cuando se combina con la cirugía o con la quimioterapia.

La quimioterapia requiere la asociación de más de un fár-maco. Este procedimiento es más útil en algunas estirpes,como el carcinoma broncopulmonar de células pequeñas omicrocítico. Su utilización combinada con la cirugía y/o laradioterapia se usa en algunos casos. Otras terapéuticas (fo-toterapia, laserterapia, braquiterapia, colocación de prótesisintraluminales) se utilizan cada vez con mayor frecuencia enel carcinoma broncopulmonar.

Tratamiento del carcinoma broncopulmonar que no es decélulas pequeñas. En los casos en que el tumor no es visibleradiológicamente pero se detecta por la broncoscopia, estáindicada la fototerapia si la estirpe es epidermoide, la afecta-ción es superficial en la valoración endoscópica y tiene me-nos de 3 cm2 de área.

Estadio I. En pacientes con criterios de operabilidad y queaceptan la cirugía, la resección pulmonar es la terapéuticaindicada. La supervivencia a los 5 años es del 55% (fig. 5.49).Cuando se valora la supervivencia en relación con el tamañotumoral, se detecta una relación inversa. Así, en el carcino-ma broncopulmonar de 2 cm, la probabilidad de superviven-cia a los 5 años es del 60%; cuando el diámetro tumoral es de 7 cm, la probabilidad disminuye a la mitad. En este grupo

o excepciones, véase el texto.

de pacientes, ni la quimioterapia ni la radioterapia coadyu-

TABLA 5.44. Criterios de operabilidad para la resección pulmonar quirúrgica en el carcinoma broncopulmonar

Estado general superior a 40 (escala de Karnofsky)Ausencia de enfermedades asociadas gravesCapacidad vital superior al 45% de los valores de referenciaVEMS superior a 1.000 mLVEMS postoperatorio previsto superior a 0,8 L o al 30% sobre

el valor teóricopCO2 inferior a 46 mmHg (6,1 kPa)

VEMS: volumen espiratorio máximo por segundo.

rio el estudio exhaustivo.

Tratamiento*

1. Tratamiento preventivo. El carcinoma broncopulmonares el tumor más frecuente como causa de muerte en el varóny, teóricamente, aunque no en la práctica, el que mejor pue-de prevenirse de todos los existentes. En España, el 58% delos varones son fumadores. La abolición del hábito tabáqui-co sería la pauta de acción más eficaz para disminuir la mor-talidad por esta enfermedad. Dado el efecto sinérgico quetiene la doble exposición al asbesto y al tabaco, la regula-ción laboral adecuada de la exposición al primer agentedebe conducir a una reducción de la incidencia de carcino-ma broncopulmonar. También debe evitarse la exposición aotros factores de riesgo (radiaciones ionizantes, minas deuranio). En pacientes con antecedentes de carcinoma en lasvías respiratorias, la quimioprevención con carotenos puedereducir la aparición de un segundo tumor en dicha localiza-ción. Diversos estudios de investigación actuales intentan de-mostrar esa hipótesis.

2. Tratamiento curativo y paliativo. Descripción de los re-cursos terapéuticos. Para los pacientes con carcinoma bron-copulmonar, se dispone de diversos medios terapéuticos,que se utilizan solos o asociados. En la actualidad, la cirugía,la radioterapia y la quimioterapia antineoplásica son los pro-cedimientos terapéuticos disponibles. Es necesario destacarque las decisiones terapéuticas deben estar sustentadas sobre la evidencia de su utilidad y eficacia, conociendo lamagnitud del beneficio en la calidad de vida frente a los ries-gos en morbilidad y mortalidad secundarios al tratamiento.

En el carcinoma broncopulmonar, los diferentes mediosterapéuticos referidos deben utilizarse teniendo en conside-ración la clasificación tumoral (estirpe histológica y estadio)y las características de cada paciente (edad, presencia deotras enfermedades, estado clínico). En general, la clasifi-cación tumoral permite decidir las pautas terapéuticas (ta-bla 5.43).

La cirugía para la extirpación tumoral es el procedimientoterapéutico que más se asocia a la curación, pero sólo el 28-32 % de los pacientes con carcinoma broncopulmonar pue-den acceder a la terapéutica quirúrgica. El tipo de cirugía to-rácica depende, fundamentalmente, de la extensión y lalocalización del tumor, considerándose en la actualidad quela neumonectomía y la lobectomía (o bilobectomía) son lostipos de cirugía oncológicamente válidos. Las resecciones menores a la lobectomía (segmentectomía, resección en cuña)deben considerarse como tratamiento quirúrgico en pacien-tes que no tolerarían resecciones mayores. En algunos casos,las resecciones broncoplásticas pueden ser necesarias y con-venientes para preservar la extirpación de tejido pulmonarfuncionante. La extirpación quirúrgica puede ser completa oincompleta, dependiendo de la ausencia o la presencia detejido tumoral no resecado. La mortalidad secundaria a la ci-rugía oscila entre el 2 y el 6%, según la extensión de la resec-

*A. López-Encuentra


100

80

60

40

20

0

%I

II

IIIa

0 1 2 3 4 5

Años

Fig. 5.49. Supervivencia del carcinomabroncopulmonar que no es de células pe-queñas, según la clasificación TNM (seexcluye la mortalidad operatoria). (Modifi-cada de MOUNTAIN CF. Chest 1986; 89,

vantes son eficaces; si el paciente rechaza la cirugía, puedeestar indicada la radioterapia torácica.

Estadio II. La terapéutica indicada es la resección quirúrgi-ca, con la que se consigue una supervivencia a los 5 años del29%. No se ha demostrado que otras terapéuticas coadyuvan-tes aporten algún beneficio (fig. 5.49).

Estadio IIIa. Este estadio es el punto fronterizo en cuanto alas decisiones quirúrgicas del carcinoma broncopulmonarque no es de células pequeñas entre los pacientes con claraindicación quirúrgica y aquellos sin ésta. En este estadio seincluyen también los tumores del surco superior. En estos casos es necesario descartar la presencia de invasión verte-bral, de la arteria subclavia o de adenopatías mediastínicas,antes de indicar el tratamiento quirúrgico con finalidad cura-tiva. La pauta terapéutica es la cirugía, si se descarta la inva-sión tumoral de las estructuras antes mencionadas, precedi-da de radioterapia local.

En pacientes en estadio IIIa con afectación de la pared to-rácica, la indicación terapéutica es la extirpación quirúrgica,si se descarta la presencia de adenopatías mediastínicas tu-morales. La existencia de éstas hace dudosa la indicaciónquirúrgica ya que, en estos casos, la supervivencia a los 5 años es inferior al 10%. Por otra parte, el valor de las tera-péuticas coadyuvantes no está demostrado.

En los pacientes incluidos en el estadio IIIa con adenopa-tías mediastínicas homolaterales (N2), es discutible la indi-cación de la cirugía de resección. En la actualidad, estudiosclinicoterapéuticos han demostrado la eficacia de la quimio-terapia y/o la radioterapia neoadyuvantes (terapia de induc-ción) pretoracotomía. Sin embargo, aún no debe considerar-se como norma terapéutica para la utilización clínica.

En los pacientes con afectación N2 observada en la toraco-tomía y que no fue detectada en la estadificación clínica, serecomienda la cirugía de resección, si se prevé que puedeser completa. En estos casos, la radioterapia torácica post-operatoria disminuye el índice de recidiva local, pero no me-jora la supervivencia global. La quimioterapia postoperatoriamejora la supervivencia en unos meses, pero sus efectos se-cundarios ponen en duda la utilidad de este tratamiento. Engeneral, ambas terapéuticas coadyuvantes alargan el interva-lo de tiempo libre de enfermedad entre la cirugía y la apari-ción de una recidiva.

Estadio IIIb. La cirugía con finalidad curativa sólo está indi-cada, y de forma controvertida, en pacientes con afectaciónde la carina principal o de la porción inferior de la tráquea.En las restantes situaciones clínicas incluidas en el estadioIIIb la cirugía no está indicada.

La radioterapia convencional aislada no mejora la supervi-vencia a los 5 años con respecto a la observación o a los tra-

supl: 225s-233s.)

tamientos de soporte. Nuevas formas de administración de laradioterapia, como la hiperfraccionada, podrían mejorar losresultados terapéuticos.

En la actualidad se tiende a considerar que, en esta estir-pe y este estadio, el tratamiento más adecuado es la com-binación de radioterapia y quimioterapia, que incluya elcisplatino. Este tratamiento incrementa moderadamente lasupervivencia. En pacientes en estadio IIIb, con invasión yobstrucción proximal de la vía aérea, las terapéuticas endos-cópicas pueden prolongar la supervivencia y mejorar la cali-dad de vida. La terapéutica con láser, sola o asociada a braquiterapia, puede conseguir ambos objetivos. En otrasocasiones, la braquiterapia sola o la utilización de las próte-sis endoluminales pueden ser útiles para permeabilizar el ca-libre de la vía aérea.

La radioterapia y/o la quimioterapia pueden ser muy útilesen el tratamiento sintomático del síndrome de la vena cavasuperior (en el 86% de los casos), de la hemoptisis (en el84%), del dolor torácico (en el 61%) o de la disnea (en el 60%).

Estadio IV. En esta situación se encuentra, en el momentodel diagnóstico, el 13% de los pacientes con carcinoma bron-copulmonar. En la mayoría de los casos el tratamiento es pa-liativo y de soporte. En pacientes con metástasis única locali-zada en el SNC y resecable, la terapéutica combinadaneuroquirúrgica y de resección pulmonar puede estar justifi-cada con fines curativos y en ciertas circunstancias (pacien-tes jóvenes, tumor primario resecable, ausencia de contrain-dicaciones quirúrgicas). En las restantes situaciones clínicas,el tratamiento con radioterapia y cirugía de la metástasis ce-rebral mejora la supervivencia en algunos meses. Las metás-tasis en otros órganos deben tratarse según los síntomas (p. ej., radioterapia o analgésicos en caso de dolor en las me-tástasis óseas, o con cirugía en la compresión de la médulaespinal).

En este estadio y estirpe, la poliquimioterapia no prolongala supervivencia. Sin embargo, en la actualidad se están in-vestigando nuevos fármacos (taxol, nabelvine) que podríanser de utilidad terapéutica.

En pacientes jóvenes con buen estado clínico puede efec-tuarse una prueba terapéutica mediante dos o tres ciclos concisplatino y etopósido, con el fin de valorar la respuesta tera-péutica y su tolerancia. Evaluando estas dos variables pue-den administrarse o no nuevos ciclos terapéuticos.

Tratamiento del carcinoma broncopulmonar de células pe-queñas, enfermedad localizada. La estadificación tumoralde esta estirpe debe realizarse mediante la clasificaciónTNM, si se considera la resección quirúrgica. El papel de lacirugía está muy discutido, aunque en casos T1N0M0, puede

785

NEUMOLOGÍA

estar indicada la resección quirúrgica seguida de quimiote-rapia.

En las restantes situaciones clínicas, estos tumores se clasi-fican en localizados o extendidos.

La enfermedad localizada engloba los estadios I, II, IIIa y IIIb. La extendida, el estadio IV.

En los casos con enfermedad localizada el tratamientoconsiste en la quimioterapia asociada a radioterapia (40-50 Gy). La supervivencia a los 5 años es del 7%. En los casosde larga duración, teóricamente curados, es posible la apari-ción de un segundo carcinoma broncopulmonar, con fre-cuencia de otro tipo histológico. En pacientes con síndromede la vena cava superior, el tratamiento consiste sólo en qui-mioterapia.

Enfermedad extendida. En esta situación clínica está indi-cada la poliquimioterapia, que suele mejorar la calidad devida, pero con una supervivencia de sólo el 2% a los 5 años.La duración del tratamiento con quimioterapia, sin conside-rar las recidivas, no debe prolongarse más de 6 meses. La ra-dioterapia craneal profiláctica (24-30 Gy) puede ser útil encasos con buena respuesta a la quimioterapia, aunque de-ben considerarse los efectos colaterales sobre las funcionescorticales.

Otros tratamientos. En todos los tipos histológicos, en al-gún momento de la evolución de la enfermedad los pacien-tes pueden requerir otros tipos de tratamiento para mejorarsu calidad de vida, como mayor aporte nutricional o el trata-miento sintomático de las náuseas y los vómitos secundariosa la quimioterapia. El tratamiento del dolor es fundamentalen estos pacientes, y se realiza de forma ambulatoria en lasclínicas del dolor.

Los enfermos con cáncer broncopulmonar presentan ma-yor riesgo de infecciones broncopulmonares o de alteracio-nes metabólicas que deben prevenirse y tratarse. Entre las alteraciones metabólicas cabe destacar la hipercalcemia (véase la sección Oncología médica).

La presencia de derrame pleural en pacientes con carcino-ma broncopulmonar es una situación clínica frecuente y,casi siempre, signo de mal pronóstico, que requiere trata-

786

Tumor adenoide quístico

También denominado cilindroma, sus localizaciones prefe-rentes son la tráquea y los bronquios proximales. Puede oca-sionar invasión local de los tejidos contiguos. Dada su condi-ción de tumor de las vías aéreas centrales, la clínica queocasiona es similar a la del tumor carcinoide: tos, hemoptisisy sibilancias. La presencia de disnea con sibilancias puede si-mular una crisis de asma bronquial y retrasar el diagnóstico yel tratamiento correctos, además de someter al paciente a te-rapéuticas broncodilatadoras inútiles. Aunque puede detec-tarse por alteraciones en la luz traqueal en la radiografía detórax, el diagnóstico se establece por examen histológico de los especímenes recogidos mediante broncoscopia.

El tratamiento es quirúrgico, pero las recidivas locales sonfrecuentes. En estos casos y en los que no sea factible la ciru-gía, los tratamientos endoscópicos locales con láser puedenser de utilidad.

Tumor mucoepidermoideEste tumor está constituido, histológicamente, por una

combinación de células secretoras de moco y de células es-camosas. Se localiza en las vías aéreas proximales y la clíni-ca es similar a la de los tumores previamente descritos. Trasel diagnóstico endoscópico, la resección quirúrgica, o me-

miento diferenciado (véase Enfermedades de la pleura).

Tumores de baja malignidad

Tumor carcinoideEste tumor es el segundo tumor broncopulmonar más fre-

cuente después del carcinoma. No está relacionado etioló-gicamente con el tabaco y existe una variedad, el tumor car-cinoide atípico, que presenta mayor probabilidad de metás-tasis y peor pronóstico.

Puede cursar sin síntomas, manifestándose sólo como un hallazgo radiográfico en forma de nódulos periféri-cos únicos o múltiples. En los localizados en el árbol bron-quial proximal, la radiografía de tórax puede mostrar ate-lectasia o neumonitis obstructiva y, excepcionalmente, pre-sencia de pulmón hipertransparente unilateral conatrapamiento aéreo en las maniobras de inspiración y espi-ración forzada. En estos casos, los pacientes presentan tospersistente no productiva, expectoración hemoptoica, sibi-lancias, disnea o síntomas relacionados con la infección se-cundaria a la obstrucción bronquial; en ocasiones puedenpresentar sintomatología relacionada con el síndrome car-cinoide. Habitualmente, la broncoscopia permite estable-cer el diagnóstico.

El tratamiento es quirúrgico, intentando la conservacióndel mayor tejido pulmonar funcional no afectado. Dada sulocalización, con frecuencia es conveniente efectuar resec-ciones con reconstrucción broncoplástica. En los tumores noresecables que obstruyen los bronquios principales, el trata-miento con láser a través del broncoscopio permite permea-bilizar la vía aérea.

diante láser, es la pauta terapéutica habitual.

Tumores benignos

Entre los tumores benignos puede incluirse el hamartoma,aunque es en realidad una lesión seudotumoral. El hamarto-ma pulmonar está compuesto por una mezcla desorganizadade los componentes normales del pulmón (cartílago, múscu-lo liso, grasa, epitelio bronquial). Habitualmente se manifies-ta como un hallazgo radiológico, en forma de nódulo pulmo-nar solitario. En el 10% de los casos puede localizarse en lasvías aéreas y provocar tos, hemoptisis y neumonía obstructi-va. En los hamartomas periféricos el diagnóstico se establececon frecuencia después de su extracción quirúrgica. En oca-siones se detectan calcificaciones en palomitas de maíz opresencia de zonas de densidad grasa cuando se efectúa unaTC de alta resolución.

Otro tumor benigno es el papiloma, que puede localizarseen las vías aéreas o manifestarse en forma de nódulos pulmo-nares en la radiografía de tórax.

El adenoma se presenta con mayor frecuencia como un tu-mor exofítico en la vía aérea.

Otros tumores benignos derivan de los tejidos blandos yson menos frecuentes (lipoma, fibroma). Al igual que los tu-mores benignos citados anteriormente, pueden localizarseen la vía aérea o manifestarse en forma de nódulo pulmonarsolitario.

Tumores metastásicos

Dado el carácter de filtro sanguíneo que posee el pulmón,la presencia de metástasis pulmonares constituye una situa-ción clínica frecuente. En ocasiones es la única manifesta-ción de tumores originados en otros órganos lo que determi-na la búsqueda posterior de la neoplasia original.

Los hallazgos radiológicos son múltiples. Las metástasispueden manifestarse en forma de nódulos múltiples de di-verso tamaño (imagen en suelta de globos) o únicos, conatelectasia o neumonía obstructiva en caso de metástasis en-dobronquiales o en forma de infiltrados intersticiales o alveo-lointersticiales con líneas de Kerley en la linfangitis carci-nomatosa. En ésta, con frecuencia se observan derramespleurales de pequeño tamaño unilaterales o bilaterales, enlos que el análisis citológico puede mostrar células atípicas.Esta última forma de presentación metastásica puede produ-

cirla cualquier tumor, pero es más frecuente en los tumoresde estómago, mama, ovario, pulmón o páncreas.

La broncoscopia permite establecer el diagnóstico en mu-chos casos mediante biopsia de lesiones visibles (metástasisendobronquial), biopsia periférica de los nódulos o biopsiatransbronquial o lavado broncoalveolar en las linfangitis car-cinomatosas. El estudio inmunohistoquímico de las muestrasbiópsicas puede ser de interés para la búsqueda del tumorprimitivo. En los casos en que la broncoscopia no sea diag-nóstica, debe plantearse la práctica de una punción percutá-nea de los nódulos bajo control radiográfico o por TC, o bienla biopsia pulmonar en la linfangitis carcinomatosa.

En muchos casos, el tratamiento de los tumores metastási-cos sólo es sintomático, en otros es efectivo el tratamiento es-pecífico del tumor primario y, finalmente, en ciertas circuns-tancias puede plantearse la cirugía torácica de las metástasis.La decisión de realizar la extirpación quirúrgica de las metás-tasis pulmonares depende, entre otros factores, de que el tu-mor primario esté controlado y de que no existan otras me-tástasis ni sea posible otro tratamiento alternativo. En lasmetástasis del sarcoma osteógeno, la supervivencia a los 5 años puede alcanzar el 66% tras su resección quirúrgica, y
en las originadas en el tracto urinario, el 54%.
J. Blanquer Olivas

los adictos a las drogas por vía parenteral (ADVP).


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INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO

Infecciones del aparato respiratorio
y A. Torres Martí
Cada día circulan por el árbol respiratorio entre 15.000 y20.000 L de aire ambiente, acompañados de microrganismospotencialmente patógenos que se ponen en contacto con 80-90 m2 de superficie alveolar, sin provocar normalmente colo-nización traqueobronquial ni infección pulmonar en adultossanos, gracias al eficaz sistema defensivo del aparato respira-torio, que mantiene el tracto infraglótico estéril. Sólo en el 2-5% de los individuos sanos se encuentra, de modo transito-rio, algún microrganismo contaminante.

La infección respiratoria se produce tanto por una altera-ción de los mecanismos defensivos del huésped como por lapresencia de una cantidad excesiva de microbios, o de espe-cial virulencia, que sobrepasan dichos mecanismos.

Los microrganismos llegan al pulmón a través de diversosmecanismos:

1. Inhalación directa desde el aire ambiente al alveolo deaerosoles contaminados. Así se transmiten virus, micobacte-rias, Coxiella, Legionella, Mycoplasma o Chlamydia.

2. Microaspiración broncopulmonar a partir de la flora mi-crobiana orofaríngea. Es la vía de entrada habitual en infec-ciones por cocos grampositivos, bacilos gramnegativos y bacterias anaerobias. Normalmente en las secreciones oro-faríngeas existen unos 108 × 1010 gérmenes/mL, anaerobios(Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides, Fusobacte-rium) y aerobios (neumococo, estreptococo betahemolíticodel grupo A, Staphylococcus aureus) en proporción 10 a 1que, al adherirse a la fibronectina de las células epiteliales,impiden la implantación de otros microrganismos patóge-nos. La mitad de los adultos sanos aspiran durante el sueñomínimas cantidades de secreciones orofaríngeas, que no al-teran normalmente la esterilidad traqueobronquial. Si se as-piran cepas virulentas nasofaríngeas o inóculos bacterianosmuy grandes, se puede provocar infección bronquial o neu-monía tras vencer las defensas orgánicas. Las dos vías de en-trada descritas son, con gran diferencia, las más frecuentesen infecciones respiratorias.

3. Diseminación hematógena, mediante bacteriemia o ém-bolos sépticos. Así se produce la neumonía estafilocócica en

4. Por contigüidad, a partir de infecciones subfrénicas, me-diastínicas, de la pared costal, a través de la vía linfática.

5. Desde el exterior, muy raras veces a partir de heridascontaminadas o tras cirugía.

Los mecanismos defensivos del huésped, son el conjuntode barreras físicas y mecanismos inmunológicos celularesque mantienen estéril la mucosa respiratoria pese a la inhala-ción y aspiración de partículas y microrganismos.

Las defensas mecánicas comienzan en la vía aérea supe-rior con las vibrisas nasales y el flujo turbulento en los corne-tes, que filtran el aire y depositan las partículas mayores de10 µm. Las restantes barreras anatómicas, epiglotis, cierre re-flejo de la glotis, tos y subdivisiones bronquiales, constituyenel filtro aerodinámico del aire inspirado.

Desde la tráquea a los bronquiolos respiratorios las víasrespiratorias están recubiertas por un epitelio ciliado secretorde moco (sistema mucociliar), en el que cada célula epitelialmueve de forma sincronizada 100-200 cilios a 600 ciclos/minen dirección proximal. Muchas bacterias aspiradas duranteel sueño así como partículas de 3-10 µm ascienden de estemodo 1-2 cm/min hasta la orofaringe, donde son deglutidaso expulsadas con la tos.

En las vías aéreas periféricas el moco desaparece y el epi-telio se estratifica. Las partículas o microbios que miden 0,5-3µm alcanzan la superficie alveolar, donde las recubren diver-sas opsoninas, como fibronectina, IgG y factor B del comple-mento (defensa humoral), que facilitan la fagocitosis por losmacrófagos alveolares (defensa celular inespecífica). Losmacrófagos degradan material antigénico y lo presentan a loslinfocitos, los cuales inician las respuestas inmunes específi-cas.

Los linfocitos T potencian la capacidad fagocítica y bacte-ricida del macrófago a través de mediadores celulares comoel interferón gamma y el factor inhibidor de la migración.También secretan citocinas como la interleucina 2 (IL-2),que estimula la replicación de linfocitos T, activa los linfoci-tos NK (natural killer, células asesinas naturales) y estimula lasecreción de inmunoglobulinas por los linfocitos B. Si, pese atodo, el macrófago no puede destruir el microbio, secreta

787

factores quimiotácticos que atraen polimorfonucleares (leu-cotrieno B4), monocitos y linfocitos (IL-1) a los alveolos. Losmacrófagos también producen otras sustancias, como el fac-tor de necrosis tumoral (TNF) e IL-1, responsables de losefectos sistémicos de la neumonía (escalofríos, fiebre, aste-nia y mialgias).

Los polimorfonucleares liberan enzimas proteolíticas quecontribuyen a las lesiones neumónicas y que son inhibidaspor la α1-antiproteasa y la α2-macroglobulina. No se conocencon exactitud los mecanismos que frenan la reacción infla-

NEUMOLOGÍA

788

* J. Blanquer Olivas

puede ser purulenta si existe sobreinfección bacteriana. Enla exploración se aprecian roncus y sibilancias diseminadasy la radiología torácica es normal. La enfermedad suele serautolimitada, con una duración máxima de 2 semanas.

En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cróni-ca (EPOC) la bronquitis aguda se manifiesta por un incre-mento de la tos y la disnea habituales y por la mayor canti-dad y purulencia del esputo, acompañados de fiebre. Se handescrito formas hemorrágicas, con hemoptisis por irritaciónbronquial en la fase de tos seca.

La principal complicación de la bronquitis aguda es laaparición de neumonía. Cuando aquélla es causada por virus y Mycoplasma, es frecuente la presencia de hiperreacti-vidad bronquial durante 3-6 semanas, con tos seca y sibilan-cias ante diversos estímulos, como el frío, aire seco, humos ypolvo, por irritación de las terminaciones vagales en la sub-mucosa bronquial.

Diagnóstico. El diagnóstico de la bronquitis aguda es clíni-co. En adultos sanos no es necesaria la realización de la tin-ción de Gram y el cultivo de esputo para determinar su etio-logía. En cambio, sí es aconsejable realizarlo en pacientescon antecedentes de EPOC.

Tratamiento. En los adultos sanos el tratamiento de la bron-quitis aguda es sintomático. Se administrarán analgésicos y antitérmicos, como ácido acetilsalicílico o paracetamol, yantitusígenos (codeína). Son aconsejables el abandono delhábito de fumar y la hidratación adecuada, para facilitar laexpectoración. Dado el carácter autolimitado de la bronqui-tis aguda, sólo se requieren antibióticos cuando presunta-mente estén producidas por Mycoplasma, en cuyo caso estánindicados los macrólidos.

En los broncópatas crónicos con bronquitis aguda quecursa con expectoración purulenta y fiebre, está indicado eltratamiento con antibióticos, previa realización de tinción deGram y cultivo de esputo. En la visión directa se observanabundantes polimorfonucleares con diplococos gramposi-tivos (neumococos) o bien con diplococos gramnegativos(B. catarrhalis) o cocobacilos gramnegativos (H. influenzae).Dadas las elevadas tasas de neumococos resistentes a la pe-nicilina en diversas zonas de España, y el posible protagonis-mo de H. influenzae y B. catarrhalis productores de betalacta-masa, parece una actitud prudente iniciar el tratamientoantibiótico con amoxicilina a dosis elevadas o cotrimoxazol,que a las 48 h, tras evaluar la situación clínica y/o la sensibili-dad del germen en esputo, se pueden sustituir por amoxicili-na-ácido clavulánico o cefalosporinas de segunda o tercerageneración.

La hiperreactividad bronquial residual responde a la tera-péutica con broncodilatadores betadrenérgicos y bromuro

matoria pulmonar e inician los mecanismos de reparación.

Bronquitis aguda*

Concepto. La bronquitis aguda es una inflamación aguda ydifusa de la mucosa bronquial, habitualmente de origen in-feccioso, aunque puede ser irritativa, tras inhalación de sus-tancias tóxicas. Es más frecuente en niños y fumadores habi-tuales, sobre todo durante los meses fríos.

Etiología. Dada la estrecha relación entre el tracto respirato-rio y el medio ambiente, varios estímulos irritativos favore-cen la aparición de infecciones que provocan bronquitisaguda: contaminantes atmosféricos (sulfatos, SO2, NO2),agentes químicos inhalados, sustancias vegetales (orujo deoliva, lino, cáñamo), constituyentes del tabaco y Cannabis, yaspiración gástrica.

Los virus son la causa más frecuente de bronquitis aguda,que puede estar causada por todos aquellos que producen ri-nitis y faringitis: virus sincitial respiratorio (VSR), rinovirus,ECHO, parainfluenza 1, 2 y 3, coronavirus, Coxsackie, herpes,influenza y adenovirus. Se ha descrito predominio estacionalen diversas viriasis. Así, las infecciones por el virus influenza,el VSR y los coronavirus son más frecuentes en invierno, lascausadas por enterovirus en verano y las debidas a parain-fluenza y rinovirus en otoño.

Entre la etiología bacteriana, Mycoplasma, Bordetella y Chlamydia provocan bronquitis aguda en niños y adultos sa-nos, mientras que en broncópatas crónicos las bronquitissuelen ocurrir tras infecciones víricas y causadas por micror-ganismos que colonizan las vías aéreas, como neumococo,Haemophylus influenzae y Branhamella catarrhalis.

Fisiopatología. Los aerosoles inferiores a 10 µm contienenMycoplasma pneumoniae y virus, que se adhieren al epiteliociliado bronquial y provocan una reacción inflamatoria agu-da, consistente en necrosis y desprendimiento del epitelio ala luz de la vía aérea. La bronquitis aguda por el virus in-fluenza provoca, junto con el deterioro mucociliar, la mayoradherencia de determinadas bacterias (S. aureus, H. influen-zae y S. pneumoniae), a las células faríngeas, así como dismi-nución de la función defensiva de macrófagos y polimorfo-nucleares, que facilitan en conjunto la sobreinfecciónbacteriana.

En las bronquitis agudas de broncópatas crónicos, las le-siones epiteliales preexistentes facilitan la colonización bac-teriana, sobre todo por neumococo, B. catarrhalis y H. in-fluenzae, que a su vez provoca una respuesta inflamatoriacon aumento de la actividad proteolítica de los polimorfonu-cleares, facilitando la progresión de la broncopatía crónica yel mayor daño epitelial en vías aéreas.

Cuadro clínico. La bronquitis aguda en el adulto comienzapor un cuadro catarral de las vías respiratorias superiores,con coriza, dolor de garganta, afonía, disfagia alta, tos seca ydolor urente retrosternal. Cursa con fiebre que puede llegar a38-38,5 °C, y sintomatología general (cefalea, artralgias ymialgias). A los 3-4 días aparece expectoración mucosa, que

de ipratropio.

Neumonía extrahospitalaria*

Concepto y epidemiología. La neumonía es una enferme-dad inflamatoria del parénquima pulmonar de etiología in-fecciosa, caracterizada por la presencia de fiebre, sintomato-logía respiratoria variable y aparición de infiltrados en laradiografía de tórax.

Su incidencia es de 7-15 casos por 1.000 adultos/año, aun-que en España las cifras estimadas son inferiores, de 3,7 ca-sos por 1.000. A pesar de la utilización de antibióticos, conti-núa siendo causa importante de morbimortalidad. En EE.UU.afecta a alrededor de un millón de personas por año, obli-gando al ingreso hospitalario en la mitad de ellas, con unamortalidad global del 10%, que llega a ser hasta del 30% enancianos y del 24% en hospitalizados. En los países desarro-llados, es la quinta o sexta causa de muerte, pero la primerade origen infeccioso.

Ante la dificultad manifiesta para establecer el diagnósticoetiológico en muchas neumonías, en las últimas décadas se

ha utilizado una clasificación basada en las característicasclínicas de la neumonía y en el tipo de población afecta. Deesta manera se distinguen:

Neumonía extrahospitalaria (NEH). En ésta deben diferen-ciarse la infantil y la del anciano. Un tipo especial correspon-de a la neumonía necrosante por anaerobios y/o abscesopulmonar. Neumonía intrahospitalaria o nosocomial. En pa-cientes ya ingresados un mínimo de 72 h en un hospital, o enenfermos que han sido dados de alta hasta 7 días antes delinicio de la neumonía. Neumonía en inmunodeprimidos.Afecta a personas con graves déficit de los mecanismos de-fensivos. Un subgrupo con personalidad específica lo consti-tuyen las neumonías en pacientes afectos de SIDA, con agen-tes etiológicos propios.

El espectro de agentes patógenos en cada uno de estosgrupos es muy diferente, por lo que es útil esta clasificaciónpara la realización de exploraciones complementarias y pres-cripción empírica de antibióticos.

Etiología. La distribución y la frecuencia etiológica de lasNEH son muy diversas, según el lugar donde se realiza el es-tudio y la metodología diagnóstica empleada; pese a ello, enla mayoría de las series se mantiene el neumococo como laprimera causa de NEH, incluso de las graves. Diversos facto-res justifican la ausencia de diagnóstico etiológico en el 25-50% de las NEH: ausencia de muestra de esputo de buena ca-lidad, sensibilidad y especificidad escasas de la tinción deGram y del cultivo de esputos, antibioticoterapia previa; noobstante, es posible que muchos de estos casos estén causa-dos por neumococos.

Más del 90% de las NEH identificadas se deben a los si-guientes microrganismos: Streptococcus pneumoniae, H. in-fluenzae, M. pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamy-dia pneumoniae y virus influenza A. El neumococo es elagente etiológico más frecuente de NEH que requiere hospi-talización. Se debe tener en cuenta que la etiología de laneumonía en los pacientes que ingresan en un hospital difie-re totalmente de la de los enfermos tratados de forma ambu-latoria, en los que M. pneumoniae, C. pneumoniae y el virusinfluenza A son las más habituales según el país, el año y laestación (tabla 5.45). En España se han observado diferentesetiologías según las distintas áreas geográficas. Así, Legione-lla es más frecuente en las zonas mediterráneas, mientrasque Coxiella burnetii es mucho más habitual en las regionesseptentrionales.

Los virus son los agentes etiológicos más frecuentes en lasNEH infantiles, Mycoplasma en adolescentes y jóvenes, y S.pneumoniae en adultos sanos. En los ancianos, pese a sertambién el neumococo el agente etiológico más común, sonfrecuentes las neumonías por H. influenzae y Legionella. Enpacientes internados en asilos son más frecuentes las neumo-nías producidas por Klebsiella pneumoniae y diversos gram-negativos; en alcohólicos y diabéticos las causadas por K.pneumoniae, y en pacientes con EPOC las debidas a H. in-
fluenzae.
TABLA 5.45. Etiología de las neumonías extrahospital

Pacientes ingresad

British Thoracic Blanquer FangSociety (1987) (1991) (1990)

Pacientes (N.o) 453 462 359Diagnósticos (%) 67 55 58Germen*

Streptococcus pneumoniae 51 27 26Haemophilus influenzae 8 4 18Legionella 3 25 11Mycoplasma pneumoniae 27 6 3Virus 10 21 1

Mixtas 13 1 5

*% sobre NEH diagnosticadas.

Las NEH causadas por S. pneumoniae, S. aureus, H. influen-zae, Streptococcus pyogenes son más frecuentes en inviernoy principios de primavera, al igual que la neumonía gripal,que suele aparecer en brotes epidémicos. Legionella ocasio-na casos esporádicos durante todo el año, con brotes epidé-micos estivales. Las NEH por Mycoplasma, aerobios gramne-gativos y anaerobios no tienen predominio estacional. TantoM. pneumoniae como C. pneumoniae tienen períodos epidé-micos cíclicos cada 4 años.

Anatomía patológica. La presencia de microrganismos enlos alveolos ocasiona una respuesta inflamatoria exudativa,que se puede extender de modo centrífugo a los alveolos ad-yacentes a través de los poros de Kohn y los canales de Lam-bert, como sucede en la neumonía lobular, o bien al árbolbronquial, originando múltiples focos inflamatorios.

En la neumonía neumocócica se pueden distinguir variaszonas desde el centro de la lesión, que es la más antigua,hasta la periferia: a) la zona de resolución, en el centro, esde consistencia firme y elástica, sin bacterias ni polimorfonu-cleares; cuando existe necrosis pulmonar, como ocurre amenudo en la neumonía por Klebsiella sp, en esta zona lesio-nal el pulmón es blando y friable; b) la zona de consolida-ción avanzada, con intensa inflamación, caracterizada porabundantes hematíes y polimorfonucleares junto con esca-sas bacterias; c) zona de consolidación temprana, y d) eledema exterior, que corresponde a lesiones neumónicas enestadios tempranos, en las que proliferan abundantementelas bacterias en un exudado acelular.

La progresión de la neumonía a regiones subpleurales ocontiguas al pericardio puede provocar derrames pleuroperi-cárdicos reactivos, habitualmente estériles, que en ocasionesse infectan y producen empiema. Si las bacterias llegan a loslinfáticos, y los ganglios no pueden frenar su avance, se pro-duce bacteriemia, con infecciones metastásicas secundarias(endocarditis, meningitis y artritis).

Normalmente el parénquima pulmonar no resulta dañadode forma irreversible en la neumonía neumocócica, sinoque, al resolverse el exudado, se restaura la estructura pul-monar normal; no obstante, en algunos casos, la zona ocupa-da por el exudado fibrinoso es invadida por fibroblastos, queoriginan la fibrosis local en esa zona. En neumonías por S. aureus, Klebsiella sp y anaerobios se produce necrosis conformación de abscesos pulmonares en fases precoces.

Fisiopatología. La consolidación alveolar en la neumoníalobular provoca, durante las primeras 48 h de evolución, zo-nas de parénquima pulmonar perfundidas pero no ventila-das (shunt) y, por tanto, hipoxemia. Como consecuencia,pueden aparecer hiperventilación secundaria y alcalosis res-piratoria. Es muy rara la hipercapnia en las neumonías, ex-cepto en pacientes con enfermedad pulmonar preexistente.

Cuadro clínico. La NEH suele cursar con fiebre, disnea, toscon producción de esputo y dolor torácico tanto en el adulto


789

arias. Microrganismos más frecuentes en diversas series

os Pacientes ambulatorios

Marrie Granados Woodhead Berntson Blanquer Erard(1989) (1989) (1987) (1986) (1991) (1991)

719 243 236 54 48 16153 45 55 59 58 53

16 44 66 16 21 207 9 19 19 – 34 29 1 – 21 3

11 7 2 62 21 3310 – 23 22 36 3011 – – – – –

dida de volumen a causa de la obstrucción de la vía aérea

Fig. 5.50. Radiografía posteroanterior de tórax. Neumonía del espa-cio aéreo del lóbulo superior derecho, con broncograma aéreo.

sano o, como sucede con frecuencia en las neumonías bac-terianas, en pacientes con enfermedad subyacente, comodiabetes mellitus, insuficiencia cardíaca congestiva, enfise-ma o insuficiencia renal crónica. Los varones se afectan 2 o 3veces más que las mujeres. Aunque los adultos que requie-ren ingreso hospitalario han presentado síntomas duranteaproximadamente 7 días, la neumonía neumocócica o la es-tafilocócica pueden provocar una situación crítica inclusoen horas. Las neumonías de lóbulos inferiores pueden simu-lar en adolescentes un abdomen agudo o bien una enferme-dad urinaria, y en ancianos la neumonía puede provocar uncuadro confusional con taquicardia y taquipnea injustifica-das.

Desde el punto de vista clínico se ha diferenciado clásica-mente entre neumonía típica, o bacteriana habitual, y atípica,con claras implicaciones en el manejo terapéutico. Pese aque en la actualidad se pone en duda la especificidad globalde los signos y síntomas con respecto a una etiología deter-minada, se considera útil mantener los citados subgrupostanto con fines didácticos como prácticos en relación con laelección del tratamiento antibiótico.

La neumonía típica, causada habitualmente por S. pneu-moniae, K. pneumoniae, H. influenzae y S. aureus, se caracte-riza por su comienzo brusco, aunque en ocasiones puede es-tar precedida por un cuadro catarral de las vías altas. Engeneral, el paciente puede indicar hora exacta del comienzodel cuadro clínico, con escalofríos múltiples e intensos (enla neumonía neumocócica, sólo se produce un escalofrío),fiebre alta y mantenida (ausente en los ancianos) y tos secainicial, que luego se hace productiva, con esputo purulentoo herrumbroso. En los pacientes deshidratados o neutropéni-cos persiste la sequedad de la tos. En la neumonía por Kleb-siella sp el esputo es muy viscoso (en jarabe de grosella).Cursa con fiebre elevada mantenida, de 39-40 °C. En la neu-monía neumocócica son frecuentes el dolor torácico de tipopleurítico y el aleteo nasal. En la exploración física suele ob-servarse que el paciente se acuesta sobre el lado afectocomo postura antiálgica y presenta aspecto febril y sudoroso,junto con signos de condensación pulmonar. En la neumo-nía neumocócica es frecuente el herpes labial. No se observadisnea ni cianosis en enfermos sin enfermedad grave subya-cente. El hemograma muestra leucocitosis (15.000-30.000 leu-cocitos/µL) con desviación a la izquierda (70-90%) e inclusogranulaciones tóxicas. La aparición de leucopenia con linfo-citosis relativa es un signo de mal pronóstico; tanto el hemo-grama como la velocidad de sedimentación globular, quesuele estar elevada, pueden servir de referencia inicial paraseguir la evolución de la enfermedad. Se debe practicar ga-sometría arterial ante la sospecha clínica de compromiso res-piratorio. En algunos casos, se pueden detectar elevacionestransitorias de las transaminasas.

El término neumonía atípica se utilizó para designar aque-llos cuadros que cursaban con signos clínicos diferentes alos de las neumonías causadas por bacterias y que no res-pondían al tratamiento antibiótico adecuado. Inicialmentese pensó que su etiología era vírica, pero luego se comprobóque podían ser causadas también por M. pneumoniae, C. bur-netii y Chlamydia. La neumonía atípica, cuyo prototipo es lacausada por M. pneumoniae, suele iniciarse de modo insidio-so con cefalea, astenia y escasa afectación general, junto contos seca, persistente o con expectoración mucosa. Suele cur-sar con fiebre sin escalofríos, acompañada en ocasiones debradicardia relativa. El dolor torácico, a diferencia de la neu-monía típica, no es pleurítico, sino retrosternal y se incre-menta al toser (dolor traqueobronquial). Son frecuentes lossíntomas extrarrespiratorios, como náuseas, vómitos, exante-ma cutáneo, mialgias y artralgias, y los síntomas de afecta-ción de las vías respiratorias altas, como rinorrea, ronquera,dolor de garganta. La presencia de miringitis es muy sugesti-va de neumonía por M. pneumoniae. En la exploración física,el paciente no suele mostrar signos de afectación general. Laauscultación pulmonar revela crepitantes finos, aunque pue-de ser normal. En el hemograma destaca leucocitosis discre-

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ta, que no suele superar los 15 × 109/L, acompañada de neu-trofilia y VSG elevada, así como aumento de transaminasas.

En las denominadas neumonías mixtas, el cuadro clínicopresenta características de las neumonías típicas y atípicas.Su agente etiológico más habitual es L. pneumophila, conoci-da a partir de la epidemia que ocasionó en Filadelfia en1976, aunque pueden estar causadas por cualquiera de losmicrorganismos habituales de las NEH. La neumonía debidaa L. pneumophila o enfermedad del legionario tiene un perío-do de incubación de 2-10 días, predomina al final del veranoy en otoño y afecta sobre todo a mayores de 60 años, fuma-dores y alcohólicos con enfermedad hepática. Cursa comouna enfermedad multisistémica, con fiebre elevada. El inicioes subagudo, con astenia, fiebre, escalofríos y tos seca,acompañados de síntomas gastrointestinales y diarrea. Alprogresar la enfermedad aparece fiebre elevada de 39-40 °C,dolor pleurítico en el 30% de los casos, producción de espu-to no purulento y disnea. Entre los síntomas extrapulmonaresdestacan los neurológicos (desde cefalea hasta cuadros con-fusionales de intensidad desproporcionada en relación conla fiebre) y los abdominales, sobre todo diarrea, náuseas yvómitos. Son frecuentes la taquipnea y taquicardia, pero enocasiones existe bradicardia relativa, así como leucocitosismoderada con neutrofilia y aumento de la VSG. Se han des-crito diversas alteraciones analíticas como propias de la legionelosis, que luego se ha comprobado que son origina-das por otras neumonías graves: hematuria microscópica, hipofosforemia e, incluso, hiponatremia. Se ha observadotambién elevación de la creatinina sérica, de la creatinfosfo-cinasa (CPK), alteraciones del funcionalismo hepático, hipo-albuminemia y proteinuria. En algunos pacientes, en la gaso-metría arterial se constata hipoxemia intensa.

Radiología. Para establecer el diagnóstico de NEH se re-quiere confirmar la presencia de infiltrados radiológicos enla radiografía de tórax. Los infiltrados pulmonares, puedenser de tres tipos diferentes:

Neumonía del espacio aéreo. El exudado ocupa el espacioaéreo periférico, dejando permeables los bronquios (infiltra-dos alveolares con broncograma aéreo), y afecta uno o va-rios segmentos pulmonares, pudiendo ocupar todo el lóbulo(neumonía lobular). Sus agentes causales suelen ser los de laneumonía típica: neumococo, K. pneumoniae, Proteus sp yH. influenzae (fig. 5.50).

Bronconeumonía. Se produce una intensa inflamación enlas vías aéreas y el parénquima pulmonar contiguo, que ori-gina múltiples infiltrados con distribución segmentaria y pér-

Fig. 5.51. Radiografía lateral de tórax. Bronconeumonía con atelec-tasia de la língula (flechas).

por el exudado inflamatorio. La bronconeumonía es frecuen-te en las neumonías por S. aureus, Pseudomonas aeruginosay Escherichia coli (fig. 5.51).

Infiltrado intersticial. Suelen producirlo los virus, Mycoplas-ma y Chlamydia, con infiltrados radiológicos reticulonoduli-llares, que posteriormente se vuelven alveolointersticiales,para persistir un patrón intersticial hasta su resolución.

Los lóbulos inferiores son los que se afectan con mayorfrecuencia en todos los tipos de neumonía, detectándose pe-queños derrames pleurales en la cuarta parte de los casos si se practica radiografía en decúbito lateral. Pueden obser-varse adenopatías hiliares en la neumonía por Mycoplasma y,a veces, en la psitacosis. Las cavitaciones se observan en lasneumonías estafilocócicas, neumocócicas y por K. pneumo-niae. En las neumonías por M. pneumoniae y L. pneumophilase produce la extensión radiológica de los infiltrados pulmo-nares, pese al tratamiento antibiótico adecuado.

La resolución radiológica de la neumonía suele ser máslenta que la recuperación clínica, en particular en ancianos,pacientes con EPOC y, sobre todo, en neumonías neumocó-cicas bacteriémicas y legionelosis.

Neumonía en ancianos. La neumonía es 3-5 veces más fre-cuente en los ancianos que en los adultos jóvenes, quizá porsu mayor colonización orofaríngea, y presenta asimismo unamortalidad más elevada, próxima al 30%. Los agentes causa-les más comunes son: neumococo, H. influenzae, L. pneu-mophila y B. catarrhalis, aunque en los ancianos que viven en asilos son también frecuentes las neumonías por S. aureus, gramnegativos y VSR.

En ocasiones, el paciente anciano no presenta fiebre, nitampoco tos o expectoración, manifestándose la neumonía
sólo por alteraciones mentales o bien por taquicardia y ta-
quipnea. La radiografía de tórax es con frecuencia poco de-mostrativa. Aunque es frecuente la leucocitosis, se ha descri-to su ausencia en la tercera parte de los casos. Si existe bac-teriemia, la ausencia de fiebre y el reconocimiento tardíotanto de la neumonía como de la bacteriemia condicionanque la mortalidad sea elevada. La curación y la resoluciónradiológica son más lentas. El pronóstico depende de la etio-logía de la neumonía y de la presencia de enfermedades sub-yacentes.

Diagnóstico etiológico. La anamnesis, la exploración física,el hemograma y la radiografía de tórax no pueden determi-nar el microrganismo causante de la NEH. El estudio micro-biológico de muestras de fácil obtención (esputo, sangre, ori-na) o las exploraciones complementarias habituales sólopermiten el diagnóstico etiológico de un tercio de las NEH,por lo que en ocasiones se requieren exploraciones comple-mentarias invasivas.

Técnicas no invasivas. 1. Esputo. El examen directo del es-puto, el cultivo y la aplicación de técnicas inmunológicas fa-cilitan el diagnóstico etiológico, siempre que el enfermo seacapaz de expectorar. La administración previa de antibióti-cos, que dificulta el aislamiento de gérmenes patógenos, asícomo la contaminación por la flora orofaríngea ponen en en-tredicho su validez, al igual que la colonización de vías aé-reas inferiores por S. pneumoniae o H. influenzae.

El esputo recién expectorado se debe teñir cuidadosamen-te, y efectuar un cribado citológico previo para valorar su va-lidez o si está contaminado por saliva. Para ello se examinanal microscopio cinco campos a 100 aumentos, considerandoválida la muestra si se observan más de 25 leucocitos y/o me-nos de 10 células epiteliales por campo. Al realizar la tinciónde Gram en un esputo bien recogido y analizado la observa-ción de abundantes bacterias monomorfas sirve de guía parala antibioticoterapia inicial, ya que se ha descrito en estos ca-sos una especificidad del 85% en la neumonía neumocócica,con una sensibilidad del 62%. Los mayores inconvenientesde la tinción de Gram son la subjetividad de la técnica y lasdificultades para el reconocimiento de H. influenzae y para la diferenciación del neumococo de los estreptococos sapro-fitos de la flora orofaríngea, que se ha intentado solucio-nar con la reacción de Quellung, en la que se reconoce el S. pneumoniae por la hinchazón capsular del germen al po-ner la muestra en contacto con anticuerpos específicos.

El cultivo de esputo tiene, para muchos autores, menor va-lor. Sólo la mitad de las neumonías neumocócicas bacterié-micas cursan con cultivo de esputo positivo, aunque juntocon la visión directa, la sensibilidad aumenta al 48-60% y laespecificidad, al 60%. Pese a ello, hay diversos problemasque limitan su utilidad, ya que del 12 al 50% de los indivi-duos sanos son portadores neumocócicos faríngeos y no soninfrecuentes las bronquitis agudas neumocócicas sin neumo-nía.

Los cultivos de virus requieren 5-7 días, por lo que tienenpoco valor práctico, aunque su aislamiento se asocia en el90-100% de los casos con infección vírica respiratoria. Idénti-co lapso de tiempo, como mínimo, es necesario para el culti-vo de L. pneumophila en BCYE-alfa.

2. Técnicas inmunológicas. Intentan detectar antígenosmicrobianos o anticuerpos específicos en esputo, suero y orina.

La reacción de Quellung, ya citada, pone en contacto lospolisacáridos capsulares neumocócicos del esputo con sue-ro homólogo anticapsular; si aparece edema capsular, la reacción se considera positiva. Es una técnica cara, que re-quiere personal con experiencia y que puede ser positiva enportadores de neumococos sin infección.

Existen diversos métodos para la detección de antígenoscapsulares neumocócicos: contrainmunoelectroforesis (CIE),que detecta mejor los antígenos en suero y orina, pruebas deaglutinación, como coaglutinación y látex, y ELISA. Las prue-bas de coaglutinación y látex son más rápidas y sensibles


que la CIE, sobre todo tras tratamiento antibiótico. En con-

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TABLA 5.47. Criterios de hospitalización en la neumoníaextrahospitalaria

Edad superior a 65 añosDeshidratación y/o desnutrición gravesEnfermedades subyacentes (EPOC, diabetes, cardiopatías)Enfermedad hematológica malignaInmunodepresiónInsuficiencia respiratoria agudaShock o inestabilidad hemodinámicaAfectación radiológica multilobular. CavitaciónEmpiemaPosible etiología por gramnegativos o Staphylococcus aureusAusencia de mejoría tras 48 h de tratamientoProbable incumplimiento del tratamiento domiciliario

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

junto presentan una sensibilidad limitada (30-50%), con unaespecificidad muy alta, con el inconveniente de dar falsospositivos en pacientes con EPOC.

La inmunofluorescencia directa (IFD) revela la existenciade antígenos en esputo y secreciones nasofaríngeas median-te anticuerpos marcados con fluoresceína. En el esputo, laIFD para L. pneumophila es muy específica (94%), aunquemenos sensible (50%) según la experiencia del observador.En la orina puede demostrarse L. pneumophila por ELISA,con el inconveniente que en ocasiones es positiva aun tras10-12 meses de resolución de la neumonía. La IFD en exuda-dos y/o secreciones nasofaríngeas permite detectar C. pneu-moniae y virus.

Las pruebas genéticas, mediante sondas de DNA que seunen a las secuencias complementarias del germen, se utili-zan en esputo para detectar Legionella sp y Mycobacteriumtuberculosis, y en exudado faríngeo para detectar Mycoplas-ma pneumoniae. Son técnicas rápidas, sensibles y específi-cas, pero caras y requieren la manipulación de isótopos.

El hemocultivo es un método fácil de muy alta especifici-dad y baja sensibilidad, por lo que algunos autores preconi-zan su realización sólo en NEH graves.

En cuanto a las técnicas serológicas se consideran positi-vas si existe seroconversión tras el estudio de dos muestrasde sangre, obtenidas con un intervalo de 14-21 días. Se em-plean principalmente en el diagnóstico de neumonías víri-cas, por M. pneumoniae y por L. pneumophila, psitacosis y fie-bre Q.

Técnicas invasivas. Están indicadas en pacientes con NEHgrave o con mala evolución, con el fin de obtener secrecio-nes respiratorias no contaminadas por la flora orofaríngea.Estas técnicas se describen más adelante (véase Neumoníaintrahospitalaria).

Diagnóstico diferencial. El diagnóstico de NEH es a menu-do relativamente fácil: enfermedad febril aguda con sintoma-tología respiratoria y aparición de infiltrado pulmonar en laradiografía de tórax. A pesar de ello, hay un amplio espectrode enfermedades y síndromes clínicos que pueden simularuna NEH. Si bien cuando la duración del tratamiento antibió-tico es inadecuada puede haber una recaída de la NEH, unahistoria clínica de neumonías recurrentes es infrecuente enausencia de un defecto inmunológico subyacente o de unaanomalía anatómica predisponente a la infección (bron-quiectasias).

Varias enfermedades no infecciosas pueden causar signosy síntomas compatibles con neumonía (tabla 5.46). Las dosmás frecuentes son el edema agudo de pulmón, sobre todoen los pacientes con EPOC, en los que adopta una disposi-ción asimétrica, y la atelectasia lobular, cuya imagen radioló-gica es a menudo similar.

Evolución. El 5% de los pacientes con NEH que acuden alhospital se hallan en riesgo de muerte en pocas horas por in-suficiencia respiratoria aguda o shock séptico, hecho quejustifica la importancia de la valoración correcta de los crite-rios de ingreso en una unidad de cuidados intensivos: a) cri-

NEUMOLOGÍA

terios clínicos: frecuencia respiratoria superior a 30 respira-

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TABLA 5.46. Diagnóstico diferencial de la neumoníaextrahospitalaria

Alveolitis alérgicas extrínsecasEosinofilias pulmonaresBronquiolitis obliterativa con neumonía organizadaEnfermedades pulmonares producidas por fármacosVasculitis (granulomatosis de Wegener, granulomatosis de

Churg-Strauss, panarteritis nudosa)Síndromes hemorrágicos alveolaresProteinosis alveolarInfarto pulmonarEdema agudo de pulmónAtelectasia pulmonarDistrés respiratorio del adulto

ciones/min, utilización de musculatura accesoria, fatiga dia-fragmática (manifestada por incoordinación toracoabdomi-nal), alteración de la conciencia con dificultad de expecto-rar; b) criterios gasométricos: pO2 arterial inferior a 50 mmHg(6,6 kPa), cociente de presión arterial de oxígeno/fraccióninspirada de oxígeno (PaO2/FiO2) menor de 250 mmHg (33,3kPa); c) criterios hemodinámicos: presión arterial sistólica in-ferior a 90 mmHg, requerimiento de fármacos vasoactivosdurante más de 4 h, diuresis inferior a 80 mL/4 h; d) coagula-ción intravascular diseminada; e) fracaso renal agudo, y f) presencia de endocarditis y/o meningitis secundarias. Asi-mismo, se han tipificado los criterios de admisión hospitala-ria en la NEH (tabla 5.47). El adulto sano con NEH de proba-ble etiología neumocócica o por Mycoplasma puede tratarsede modo ambulatorio siempre que se asegure su seguimien-to médico.

En las NEH de evolución favorable, en primer lugar desa-parece la fiebre y mejora el estado general, normalizándoseposteriormente la auscultación respiratoria y, varias semanasmás tarde, las imágenes radiográficas. En personas sanas lasimágenes radiográficas desaparecen a las 4-6 semanas, plazoque puede ser mayor (hasta 3 meses) en ancianos o pacien-tes con EPOC.

La desaparición de la fiebre y la mejoría del estado gene-ral como respuesta positiva a la antibioticoterapia ocurren alos 5-7 días, aunque en pacientes alcohólicos, diabéticos oinmunodeprimidos la sintomatología puede persistir 7-10días, pese al tratamiento correcto.

Las complicaciones más frecuentes de la NEH son:1. El derrame pleural, que aparece más a menudo en las

neumonías bacterianas: neumocócicas (en el 5%), estafilo-cócicas y por Klebsiella. Es un exudado en el que tiene valorpronóstico la determinación del pH, ya que si es inferior a7,1 indica la posible evolución a empiema y la necesidad desu drenaje.

2. La necrosis pulmonar con formación de abscesos que,además de ocurrir en neumonías por anaerobios, puede apa-recer en NEH por neumococo, Legionella, Mycoplasma yKlebsiella.

3. Afectación extrapulmonar (endocarditis, artritis, menin-gitis).

Se denomina neumonía crónica a la infección bacterianadel tracto respiratorio inferior con síntomas y anomalías ra-diológicas de más de un mes de duración. Las bacterias res-ponsables con mayor frecuencia son H. influenzae, S. aureus,estreptococo alfahemolítico y P. aeruginosa.

Se consideran NEH de lenta resolución las neumonías enlas que al cabo de 4 semanas no desaparecen las imágenesradiológicas. Se observan con mayor frecuencia en ancia-nos, pacientes con EPOC, alcohólicos, leucopénicos, NEHmultilobulares y en las ocasionadas por neumococo o Legio-nella.

Cuando se suceden dos o más episodios de NEH, separa-dos por un intervalo asintomático, se habla de NEH recurren-te, que ocurre sobre todo en pacientes con EPOC, cardiopa-tías, bronquiectasias, fibrosis quística e inmunodeficiencias.


Si las recurrencias se localizan en el mismo lóbulo, se debesospechar obstrucción bronquial.

Tratamiento. Tratamiento antibiótico. Debe ser precoz y es-pecífico para el agente causal pero, dado que éste rara vez seconoce con certeza, es habitual iniciarlo de forma empírica.Con fines prácticos, dadas las diferencias del espectro etioló-gico de la NEH entre la población sana y los pacientes deedad avanzada con enfermedades crónicas debilitantes, esútil considerar su tratamiento por separado.

1. Tratamiento antibiótico de la NEH en la población sana.Para orientar el tratamiento antibiótico empírico es muy pro-vechosa la valoración de los resultados de la tinción deGram del esputo, junto con la clasificación ya citada de NEHen típicas, atípicas y mixtas.

a) Neumonía típica. Dado que el neumococo es el agenteetiológico más frecuente, es recomendable el tratamientoambulatorio con penicilina procaína a la dosis de 1.200.000UI/12 h por vía intramuscular, o bien amoxicilina por vía oral,500 mg/8 h durante 8-14 días, o hasta 5 días después de la de-saparición de la fiebre.

Existen en España dos factores que complican este esque-ma terapéutico: la aparición de cepas de S. pneumoniae conresistencia a la penicilina, que en algunas áreas llega a serdel 36-48%, y también la elevada incidencia de NEH por Le-gionella en zonas mediterráneas. Por ello, una alternativa vá-lida es la eritromicina, a dosis de 2-4 g/día durante 2-3 sema-nas. De todos modos, siempre es aconsejable reconsiderar laeficacia del antibiótico utilizado a las 48 h de su inicio.

b) Neumonía atípica. No suele requerir ingreso hospitala-rio y su tratamiento de elección consiste en eritromicina oral,500 mg/6 h, durante 14 días. En zonas con gran incidencia defiebre Q, es aconsejable la doxiciclina oral (100 mg/12 h) du-rante 14 días, que es más eficaz contra C. burnetii. Tambiéndebe emplearse doxiciclina si hay un antecedente claro decontacto con aves.

c) Cuadro clínico mixto. El agente etiológico más frecuen-te es L. pneumophila y su tratamiento de elección es la eritro-micina, 3-4 g/día durante 2-3 semanas.

2. Tratamiento antibiótico de la NEH en grupos de riesgo.En estos casos es preferible utilizar antibióticos por vía paren-teral, ya que los pacientes suelen cumplir criterios de ingresohospitalario. Dada la posibilidad de que los gérmenes res-ponsables sean productores de betalactamasas, se acon-seja el tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico (1.000-2.000 mg/8 h), o bien cefalosporinas de segunda generación,como cefuroxima (1.500 mg/8 h) o cefonicid (1.000 mg/12 h).Si se sospecha NEH por bacilos gramnegativos, como en an-cianos procedentes de asilos, y en casos graves en áreas congran prevalencia de neumococos resistentes a la penicilina,se aconseja utilizar cefotaxima (2 g/6 h) o ceftriaxona (1 g/12 h).No suele ser necesaria su asociación con aminoglucósidos,porque rara vez los agentes etiológicos de NEH son gramne-gativos resistentes. Tras conseguir una respuesta clínica favo-rable, una vez pasados 3 o 4 días, se pueden emplear duran-te 12-15 días antibióticos de espectro idéntico por vía oral ointramuscular.

En enfermos con NEH grave, si se sospecha una etiologíano habitual, es aconsejable un tratamiento de amplio espec-tro: cefalosporina de tercera generación asociada a eritromici-na (4 g/día).

La mejor guía de respuesta al tratamiento es la apirexia,que ocurre normalmente al cabo de 48-72 h. Si no hay res-puesta a los antibióticos, se debe considerar la posibilidadde que el microrganismo sea resistente o la presencia de unaenfermedad subyacente no conocida o el desarrollo de unempiema o incluso otro diagnóstico diferente a la NEH.

Tratamiento de las complicaciones. Es una terapéuticacomplementaria a los antibióticos, que comprende:

1. Medidas generales. Control de la fiebre, mediante laadministración de antipiréticos si la temperatura es supe-rior a 38,5 °C. Si la tos es seca y pertinaz, se administran 15-
30 mg de codeína/6 h por vía oral. En caso de dolor pleurí-
tico, se debe prescribir ácido acetilsalicílico o paraceta-mol.

2. Drenaje de secreciones bronquiales. Se lleva a cabo me-diante estimulación de la tos y fisioterapia.

3. Insuficiencia respiratoria. Cuando la pO2 es inferior a 60 mmHg (7,9/kPa), está indicada la oxigenoterapia median-te mascarilla tipo Venturi o lentillas nasales. Si no se corrigela hipoxemia, debe administrarse oxígeno a altas concentra-ciones, presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) oventilación mecánica.

4. Inestabilidad hemodinámica. Si se confirma el diagnós-tico de shock séptico, se debe iniciar la perfusión de simpati-comiméticos (dopamina y/o dobutamina), junto con perfu-sión de líquidos.

5. Insuficiencia renal. Debe tratarse precozmente, median-te furosemida, dopamina y, en caso necesario, hemodiálisis.

Profilaxis. La mortalidad que todavía se asocia a las prime-ras 24 h de la neumonía neumocócica y el aumento de la in-cidencia de neumonías por neumococos resistentes a la pe-nicilina constituyen razones válidas para profundizar en elestudio de las vacunas antineumocócicas. Éstas se compo-nen de polisacáridos capsulares purificados de 23 serotiposdiferentes de neumococos, responsables de alrededor del90% de las infecciones neumocócicas. A las 2-3 semanas dela vacunación se produce una respuesta de anticuerpos es-pecíficos.

En la actualidad se considera que la vacuna antineumocó-cica es sólo moderadamente eficaz, y no está justificado suempleo masivo, pero sí en los pacientes con factores de ries-go que conservan un sistema inmunológico con capacidadde respuesta. El uso de esta vacuna se recomienda en los siguientes casos: a) adultos inmunocompetentes mayores de65 años con riesgo de padecer infecciones neumocócicas,como es la convivencia en instituciones o residencias; b) adultos inmunocompetentes que padecen enfermedadescrónicas (cardiovasculares, respiratorias, diabetes mellitus,cirrosis hepática, alcoholismo), que entrañan un riesgo ele-vado de contraer neumonía neumocócica; c) pacientes es-plenectomizados y enfermos con anemia de células falcifor-mes, y d) pacientes con infección por el HIV en fase inicial.No se recomienda en niños menores de 2 años, debido a subaja respuesta inmunológica.

Se han descrito reacciones adversas en casi la mitad de losvacunados, consistentes en eritema y dolor local, aunque enun 1% pueden aparecer fiebre, mialgias, reacciones localesintensas e, incluso, en muy raras ocasiones, reacciones anafi-lácticas graves.

Dado que la infección por el virus influenza favorece eldesarrollo de neumonía neumocócica, ésta puede prevenir-se mediante la vacuna antigripal en pacientes de alto riesgo.Así pues, se recomienda dicha vacuna, normalmente en oto-ño, en los siguientes casos: a) individuos mayores de 65años; b) enfermos crónicos pulmonares o cardiovasculares;c) residentes en instituciones cerradas que conviven con en-fermos crónicos, y d) adultos hospitalizados durante el añoprecedente por enfermedades metabólicas crónicas, disfun-
ción renal, hemoglobinopatías o inmunodepresión.
Neumonía intrahospitalaria*

Se define como neumonía intrahospitalaria (NIH) o noso-comial a la infección del parénquima pulmonar que se pre-senta después de, como mínimo, 72 h de hospitalización. Porlas peculiaridades de su patogenia y dado que los microrga-nismos causales son diferentes a los responsables de las neu-monías adquiridas en la comunidad, las NIH constituyen unsubgrupo aparte dentro del grupo de las infecciones del apa-rato respiratorio.

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* A. Torres Martí

NEUMOLOGÍA

TABLA 5.48. Factores relacionados con la colonización de la cavidad orofaríngea

Colonización del jugo gástricoEnfermedad de baseAlcoholismoAntibioticoterapiaEncamamientoComaLeucopeniaLeucocitosisHipotensiónAcidosisUremia

TABLA 5.49. Factores que predisponen a la microaspiración de contenido orofaríngeo y gástrico

Instrumentación de las vías aéreasDepresión del nivel de concienciaFármacosAnestesiaIntubaciónTraqueostomíaEmpleo de sondas nasogástricasPosición del paciente (decúbito supino)

Patogenia. La patogenia de la NIH puede explicarse por tresmecanismos: a) microaspiración de contenido orofaríngeoy/o gástrico, que constituye el mecanismo patogénico másfrecuente; b) inoculación directa de microrganismos a lasvías aéreas causada por la contaminación bacteriana de losequipos de terapia respiratoria, y c) infecciones pulmonarescausadas por la diseminación hematógena de focos sépticoslocalizados en otras partes del organismo. Hoy en día se pos-tula un cuarto mecanismo etiopatogénico, la translocaciónbacteriana, que ocurriría cuando existiera isquemia de la pa-red gastrointestinal en pacientes extremadamente graves.Este mecanismo no se ha comprobado de forma definitiva.

En la actualidad se sabe que la NIH tiene dos focos de re-servorio en el organismo: la cavidad orofaríngea y la cavidadgástrica. En ambos reservorios se produce un cambio de laflora saprofita comensal por microrganismos potencialmentepatógenos que no existen de manera habitual en estas zonasdel organismo. La cavidad orofaríngea es colonizada por ba-cilos gramnegativos (BGN) y/o por S. aureus debido a las cir-cunstancias resumidas en la tabla 5.48. La cavidad gástricaes, en condiciones normales, estéril debido al grado de aci-dez del pH del jugo gástrico. Cuando éste es superior a 4 seproduce la colonización por microrganismos potencialmen-te patógenos. Se ha observado una correlación clara entre elgrado de alcalinización del jugo gástrico y su grado de colo-nización por BGN. Asimismo, la nutrición enteral por sondanasogástrica se ha relacionado con la alcalinización del jugogástrico y su consiguiente colonización bacteriana. Ésta seproduce sobre todo en pacientes ventilados mecánicamente,en los que la alcalinización del jugo gástrico, para la preven-ción de la úlcera de estrés, y la nutrición enteral son medidassistemáticas de tratamiento. Además, estos pacientes llevan,en la mayoría de los casos, una sonda nasogástrica, lo que fa-vorece la apertura y la incontinencia del esfínter esofágicoinferior, con el consiguiente riesgo de regurgitación y coloni-zación retrógrada de la orofaringe por jugo gástrico contami-nado e incluso de microaspiración del contenido gástrico alas vías aéreas si los mecanismos de cierre glótico están alte-rados. Otro mecanismo que está relacionado con la coloni-zación gástrica es el reflujo gastroduodenal. En este caso, elhiperreflujo retrógrado de bilirrubina parece desempeñar unpapel importante. No se conoce aún de forma precisa cuáles la secuencia exacta etiopatogénica de la colonizaciónbacteriana orofaríngea, es decir, si primero se produce la co-lonización gástrica o la colonización orofaríngea. En la colo-nización bacteriana de la orofaringe los mecanismos íntimosimplicados serían la alteración de las proteasas salivales, laalteración de la fibronectina de la mucosa orofaríngea y elincremento de la adherencia bacteriana para los BGN. Enesta cadena etiopatogénica de la NIH parece desempeñar unimportante papel la conservación de la flora anaerobia sa-profita de la orofaringe, que actuaría impidiendo la coloniza-ción por BGN. Así, los tratamientos antibióticos que supri-men dicha flora favorecen la colonización bacteriana de laorofaringe y/o del jugo gástrico. Estudios recientes sugieren,además, que la secuencia de colonización bacteriana depen-dería del tipo de microrganismo. Se ha comprobado que P. aeruginosa coloniza selectivamente el árbol traqueobron-

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quial de los pacientes tratados mediante ventilación artifi-cial. En esta colonización selectiva por P. aeruginosa, el es-tado nutricional del enfermo desempeñaría un papel pri-mordial. A mayor grado de desnutrición, mayor sería laadherencia de las células de la mucosa bronquial para dichomicrorganismo. Por el contrario, los BGN entéricos y Candidaalbicans iniciarían su colonización en el reservorio gástricoy, desde éste, pasarían probablemente a colonizar la orofa-ringe de forma retrógrada.

En último caso, la microaspiración o la macroaspiraciónde contenido orofaríngeo o gástrico a las vías aéreas sería elmecanismo definitivo que causaría neumonía nosocomialsiempre que las defensas pulmonares específicas o inespecí-ficas estuvieran alteradas. En la microaspiración intervienendiversos mecanismos. Se ha comprobado que hasta el 50%de los individuos normales microaspiran durante el sueño.En los pacientes hospitalizados, la frecuencia y la cantidadde las aspiraciones son más importantes debido a la inciden-cia de una amplia variedad de factores intrínsecos y extrínse-cos que predisponen a ellas. La instrumentación de las víasaéreas, las sondas nasogástricas, la disminución del nivel deconciencia y la posición del paciente en decúbito supinoson factores que favorecen la microaspiración o la macroas-piración de contenido faríngeo o gástrico a las vías aéreas yque inciden con frecuencia en pacientes hospitalizados. Enla tabla 5.49 se muestran los factores que predisponen a laaspiración del contenido orofaríngeo y/o gástrico.

El paso final hacia la adquisición de neumonía nosoco-mial es la alteración de los mecanismos de defensa pulmo-nares. Los mecanismos de defensa inespecíficos son el trans-porte mucociliar, la activación de sustancias antimicrobianas(lisozima e interferón) y el aclaramiento alveolar llevado acabo por los macrófagos alveolares y los linfáticos pulmona-res. El transporte mucociliar está alterado en pacientes conenfermedades crónicas de las vías aéreas, en fumadores, enalcohólicos y en pacientes con enfermedades víricas recien-tes. La actividad de los macrófagos alveolares puede estarcomprometida por una serie de factores endógenos y exóge-nos, como tabaquismo, alcoholismo, terapia con glucocorti-coides, hipoxia, uremia, acidosis y enfermedades víricas.

Los mecanismos de defensa específicos consisten en larespuesta inmunológica humoral y la celular. En el primercaso, las IgG y las IgA son las principales inmunoglobulinasdel aparato respiratorio. Respecto a la inmunidad celular, elmacrófago alveolar es nuevamente la célula clave. En la figu-ra 5.52 se muestra gráficamente la secuencia etiopatogénicade la NIH.

Los equipos de terapia respiratoria (humidificadores, ne-bulizadores y ventiladores mecánicos) y todo tipo de instru-mentación artificial de las vías aéreas pueden ser causa deneumonía por inoculación directa de microrganismos poten-cialmente patógenos a las vías aéreas. Dado que los humidifi-cadores no producen aerosoles, rara vez representan unafuente de neumonía nosocomial. Los nebulizadores generanmicroaerosoles de 0,5-3 µm que alcanzan las vías aéreas dis-tales, motivo por el cual inducen con gran facilidad neumo-nía cuando están contaminados por microrganismos. Conlos cuidados adecuados, el riesgo de inoculación de gérme-nes disminuye en forma considerable. Respecto a los ventila-dores mecánicos, se ha comprobado que el cambio de tubu-laduras cada 24 h entraña mayor riesgo que su reemplazo


Colonización orofaríngea Colonización gástrica

Microaspiración o macroaspiracióna vías aéreas

Alteración de las defensas pulmonares

Neumonía intrahospitalaria

TABLA 5.50. Distribución etiológica de la neumonía intrahospitalaria

Microrganismo Porcentaje

Bacilos gramnegativos 65EnterobacteriasKlebsiella pneumoniaePseudomonas aeruginosaBGN no fermentadoresLegionella pneumophila

Cocos grampositivos 25Staphylococcus aureusStreptococcus faecalisStreptococcus pneumoniae

Hongos 5Candida spAspergillus sp

Anaerobios 5

Fig. 5.52. Esquema etiopatogénico de la neumonía intrahospitala-ria. La microaspiración o la macroaspiración del contenido orofarín-geo y/o gástrico colonizado a las vías aéreas en pacientes con defen-sas pulmonares intrínsecas o extrínsecas alteradas predispone a la

cada 48 h. Incluso en un estudio reciente se recomienda noefectuar cambios en los circuitos de los respiradores en unmismo paciente. El vertido del condensado de agua en lastubuladuras hacia el interior del árbol traqueobronquial esotro factor de riesgo demostrado para la adquisición de neu-monía nosocomial en el paciente ventilado. Asimismo, la ne-bulización de medicamentos a través de los circuitos de losventiladores mecánicos es otro factor potencialmente predis-ponente por los mismos motivos señalados. Hoy en día, conlos cuidados establecidos en el manejo de los equipos de te-rapia respiratoria y la existencia de material desechable deun solo uso, la incidencia de neumonía nosocomial por con-taminación de estos aparatos ha disminuido notablemente.

El tercer mecanismo etiopatogénico que se debe tener encuenta en la NIH es la diseminación a distancia de focos sép-ticos por vía hematógena. Éste es probablemente el mecanis-mo menos frecuente, pero debe tenerse siempre presente enpacientes críticos que están sometidos a múltiples instrumen-taciones (como cateterización intravenosa y urinaria) queson focos potenciales de sepsis.

Tiene interés para el tratamiento clasificar la NIH segúnprovenga de la propia flora endógena del individuo o porinoculación exógena. Esta clasificación sería la siguiente: a) neumonía endógena primaria, que es la causada por lapropia flora del individuo y ocurre en los primeros 4 días deestancia hospitalaria; en este caso existirá predominio de flo-ra comunitaria; b) neumonía endógena secundaria, que tam-bién está causada por la flora endógena pero ocurre a partirdel cuarto día de ingreso; en la flora causal predominan losBGN, y c) neumonía exógena, que está causada por la inocu-lación externa de microrganismos a las vías aéreas.

Etiología. La mayoría de las neumonías nosocomiales estáncausadas por BGN aerobios y, en particular, por BGN entéri-cos. La distribución etiológica y de las resistencias bacteria-nas de estos microrganismos es específica para cada hospitaly depende en gran parte de la política de regulación antibió-tica llevada a cabo en él y del tipo de población ingresada.S. aureus representa el 15% de las causas de neumonía noso-comial, aunque en ciertos hospitales se está observando unincremento en su incidencia. S. pneumoniae es causa infre-cuente de neumonía nosocomial (5%), al igual que Strepto-coccus faecalis y los hongos, aunque el papel etiológico deC. albicans, así como su incidencia, no se conocen con cer-teza. Los microrganismos anaerobios no son causa frecuentede neumonía nosocomial, lo que resulta lógico si se tiene encuenta su etiopatogenia. L. pneumophila puede ser causa fre-cuente de neumonía intrahospitalaria, pero su incidencia noes aún bien conocida. Puede presentarse en forma de goteo

adquisición de la neumonía intrahospitalaria.

endémico o bien en forma de pequeñas epidemias intrahos-

pitalarias. En ocasiones se asocia a otros microrganismoscausantes de neumonía nosocomial.

En los pacientes asistidos por ventilación mecánica, losBGN y, muy en particular, P. aeruginosa, son las etiologíasmás frecuentes. En la actualidad, probablemente debido atratamientos antibióticos de amplio espectro, los BGN no fer-mentadores, como Acinetobacter calcoaceticus, antes consi-derados comensales no patógenos, constituyen una causacomún de neumonía adquirida durante la ventilación mecá-nica. Hay que tener presente, además, que la etiología poli-microbiana es la causa de casi el 30% de las neumonías enpacientes que requieren ventilación artificial.

La importancia de las infecciones respiratorias víricas seha reconocido en los últimos años, pero se desconoce su in-cidencia real dado que no se ha investigado de forma siste-mática en los diferentes trabajos epidemiológicos llevados acabo. En la población pediátrica, el VSR y el virus parain-fluenza son los más frecuentes. El virus influenza A es el másfrecuente en la población adulta. En la tabla 5.50 se muestrala distribución etiológica de la neumonía nosocomial.

Cuadro clínico. La clínica de la NIH es similar a la de lasneumonías en general. Sin embargo, posee algunas caracte-rísticas peculiares que es importante mencionar. La presenta-ción clínica puede ser clásica y muy similar a la descrita enlas neumonías comunitarias: fiebre con escalofrío inicial, toscon expectoración purulenta o herrumbrosa, dolor torácicode características pleuríticas y semiología de condensaciónpulmonar. Sin embargo, en otras ocasiones, la clínica aportamuy pocos datos, pudiendo faltar cualquiera de los hallazgosclínicos clásicos de neumonía. La presencia de cambios enel aspecto del esputo respecto a los días precedentes podríaser orientativa en estos casos. Existen también formas de ini-cio insidioso y formas crónicas, pero son mucho menos fre-cuentes. En los pacientes ventilados la clínica es práctica-mente nula y ni siquiera el aspecto purulento de lassecreciones es definitorio de neumonía. Aunque no existendatos clínicos que permitan precisar el microrganismo cau-sal, hay una serie de indicios que pueden ser orientativos.Así, la neumonía por E. coli suele presentarse en pacientesdiabéticos. En individuos neutropénicos, en los que requie-ren ventilación mecánica prolongada o en los portadores detraqueostomía son frecuentes P. aeruginosa y Acinetobactersp. S. aureus es una causa común en pacientes con trauma-tismo craneoencefálico.

En la exploración física se objetiva temperatura axilar orectal elevada, pero en los pacientes inmunodeprimidos o desnutridos y en los que reciben tratamiento glucocorticoi-de o antibiótico o hemodinámicamente inestables, la tempe-ratura corporal puede ser normal o incluso estar disminuida.Los signos clásicos de consolidación pulmonar (incremento

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de las vibraciones vocales, matidez a la percusión, estertorescrepitantes y soplo tubárico) no suelen estar presentes. Enestos casos se deben buscar signos más sutiles que revelan lapresencia de un foco neumónico escondido: deterioro delestado de la conciencia como reflejo de sepsis, taquipneacon cianosis secundaria al deterioro del intercambio de ga-ses o sin ella e inestabilidad hemodinámica. La presencia desecreciones mucopurulentas es un signo bastante constante,aunque en enfermos que reciben ventilación mecánica enmuchos casos no es indicativo de infección del parénquimapulmonar.

En la radiografía de tórax puede observarse una condensa-ción lobular o segmentaria única, pero lo más frecuente es lapresencia de focos bronconeumónicos bilaterales. Puede ha-ber derrame pleural o absceso pulmonar. En ocasiones, exis-te un retraso en la aparición de los signos radiológicos. Estu-dios de autopsias en pacientes ventilados mecánicamentehan demostrado que puede incluso no aparecer imagen decondensación en la radiografía de tórax. Cuando se trata de focos neumónicos diseminados a distancia por vía hema-tógena, la imagen pulmonar suele ser en forma de nódulosbilaterales que pueden cavitarse con facilidad.

Los exámenes de laboratorio revelan intensa leucocitosiscon desviación a la izquierda y eosinopenia. Sin embargo,en algunos pacientes (ancianos e inmunodeprimidos) estehecho no es constante. La infección por gérmenes, como A.calcoaceticus, puede cursar con leucopenia. La gasometríaarterial permite detectar, cuando el paciente respira de for-ma espontánea, hipoxemia, en general con hipocapnia. Enel paciente ventilado mecánicamente la disminución de laPaO2 o del cociente PaO2/FiO2 precede en muchas ocasionesa la aparición radiológica de la neumonía. En las formas graves de neumonía nosocomial, al igual que en cualquierenfermedad séptica, puede haber aumento de las transami-nasas y alteraciones de la coagulación [coagulación intravas-cular diseminada (CID)].

Diagnóstico. El diagnóstico de la NIH es clínico, de acuerdocon los signos y síntomas mencionados antes. El diagnósticomicrobiológico de certeza se basa en el aislamiento de unmicrorganismo potencialmente causal de neumonía en loshemocultivos o del líquido pleural o en una muestra de se-creciones respiratorias. El hemocultivo es positivo en alrede-dor del 20% de los casos, pero debe recordarse que en lospacientes críticos, con cateterizaciones intravenosas y urina-rias, el germen aislado no es siempre necesariamente el res-ponsable de la infección pulmonar. Por el contrario, el aisla-miento de un microrganismo en el cultivo del líquido pleuralconfirma el diagnóstico etiológico de la neumonía. El cultivosimple o el cultivo cuantitativo del esputo o de los aspiradosendotraqueales obtenidos a través de los tubos de intuba-ción deben interpretarse como orientativos, puesto que estasmuestras se hallan a menudo contaminadas por los micror-ganismos que colonizan la cavidad orofaríngea y, en nume-rosas ocasiones, las vías aéreas superiores (tráquea y grandesbronquios).

Las técnicas diagnósticas invasivas permiten obtener mues-tras de las vías respiratorias inferiores sin contaminación oro-faríngea. Su realización está indicada en las neumonías noso-comiales graves que no responden al tratamiento antibióticoempírico inicial y siempre en los pacientes ventilados mecá-nicamente, en los cuales el abordaje de las vías aéreas infe-riores es más fácil (por estar intubados o traqueostomizados)y, además, reviste esencial importancia poder establecer conla mayor prontitud posible un tratamiento específico contrael microrganismo causante de la infección pulmonar. Lapunción aspirativa transtraqueal es un método invasivo quese basa en la punción de la membrana cricotiroidea, lamini-lla que une los cartílagos cricoides y tiroides. La punción deesta membrana permite acceder a la tráquea y, por consi-guiente, la aspiración de secreciones directamente del canaltraqueal. Sus complicaciones son la hemorragia (15%), el en-

NEUMOLOGÍA

fisema subcutáneo (10%) y la celulitis en la zona de la pun-

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ción (2-3%). Está contraindicada en los casos de insuficien-cia respiratoria grave, anomalías de la coagulación, lesionesobstructivas de la tráquea y cuando se prevea la falta total decolaboración del paciente. La sensibilidad de los cultivosbacterianos de las muestras obtenidas por punción aspirativatranstraqueal es elevada (80-90%) y disminuye notablementeen caso de tratamiento antibiótico previo. Se han descritohasta un 30% de resultados falsos positivos, sobre todo en pa-cientes con enfermedades pulmonares obstructivas crónicaso con tratamiento antibiótico previo. Esta técnica ha dejadode utilizarse debido a las molestias que provoca en compara-ción con otros métodos. Los cultivos simples o cuantitativosde las muestras obtenidas por aspiración difusa a través deun fibrobroncoscopio presentan los mismos problemas queel cultivo del esputo y no son, por lo tanto, válidos para eldiagnóstico de las neumonías. El catéter telescopado de do-ble luz y oclusión distal de polietilenglicol se ha diseñadopara utilizarlo a través del fibrobroncoscopio, con el fin deobtener muestras de las vías aéreas inferiores no contamina-das por la flora orofaríngea. Esta técnica requiere la utiliza-ción de lidocaína nebulizada para la anestesia de la mucosaorofaríngea y que el paciente se halle en posición de Trende-lenburg para impedir el flujo gravitacional de saliva hacia latráquea. Asimismo, debe evitarse la aspiración previa de se-creciones a través del canal del fibrobroncoscopio antes dela toma de muestras con el catéter telescopado, a fin de im-pedir su contaminación. En el paciente intubado o traqueos-tomizado, la técnica es mucho más sencilla debido a que lasvías aéreas inferiores son fácilmente accesibles y puede pres-cindirse del empleo de anestesia local. Este método requiereel cultivo cuantitativo de la muestra obtenida. Diversos estu-dios han fijado en 103 unidades formadoras de colonias(UFC)/mL el límite para distinguir entre colonización e infec-ción. La sensibilidad de la técnica es elevada (90%), perodisminuye (50-60%) cuando se emplea en pacientes que hanrecibido o reciben antibióticos. La especificidad se cifra alre-dedor del 80-90%.

Recientemente, algunos trabajos han avalado el lavadobroncoalveolar como método de diagnóstico de las neumo-nías bacterianas. En este caso, el límite para distinguir entrecolonización e infección se ha fijado en 104 UFC/mL. La sen-sibilidad y la especificidad del lavado broncoalveolar son si-milares a las del catéter telescopado. Por último, se debemencionar la punción pulmonar aspirativa con aguja ultrafi-na (calibre 22-25 G), con control fluoroscópico o sin él. Suespecificidad es prácticamente del 100% y su sensibilidaddel 70%. Aunque es la técnica que resulta más cómoda parael enfermo, se ha descrito la aparición de neumotórax en el8% de los casos, si bien sólo un porcentaje pequeño requieredrenaje torácico.

En los pacientes tratados mediante ventilación mecánica,en los que el diagnóstico de neumonía resulta a veces muydifícil, es importante conocer que existen marcadores deneumonía. Se ha demostrado que la detección de agregadosde fibra de elastina (por la tinción de hidróxido de potasio)en las secreciones pulmonares es patognomónico de neumo-nía necrosante. Este hecho puede preceder a la aparición ra-diológica de neumonía incluso en 2 días. La presencia degérmenes intracelulares en más del 5% de los macrófagosque se observan en las extensiones citológicas de las mues-tras obtenidas por lavado broncoalveolar, es muy específicade neumonía nosocomial. La positividad de estos dos marca-dores, ante la duda diagnóstica, puede ser útil para la instau-ración precoz del tratamiento antibiótico en el paciente intu-bado que está desarrollando una neumonía.

Recientemente se ha descrito que la medición de los nive-les de endotoxina en el lavado broncoalveolar sería un mar-cador muy específico de infección alveolar por BGN.

Diagnóstico diferencial. El diagnóstico diferencial de laNIH debe efectuarse con todas las enfermedades que pue-den producir fiebre e infiltrados pulmonares. Las más impor-tantes son el infarto pulmonar después de tromboembolia

respiratorias de los pacientes intubados o traqueotomizados

pulmonar, la atelectasia por retención de secreciones, la he-morragia y el edema agudo de pulmón y las eosinofilias pul-monares. El diagnóstico diferencial es particularmente difícilen los pacientes ventilados de forma mecánica debido a queéstos presentan con cierta frecuencia retención de secrecio-nes acompañada de infiltrados pulmonares, reciben a múlti-ples tratamientos y permanecen encamados, por lo que de-ben siempre descartarse la tromboembolia pulmonar y lasreacciones pulmonares por fármacos.

Evolución y pronóstico. La NIH tiene una mortalidad muyelevada, que oscila entre el 25 y el 50%. La mortalidad es ma-yor cuando la neumonía nosocomial se adquiere en el trans-curso de la ventilación mecánica. La adquisición de NIH du-rante la ventilación mecánica alarga la duración y el tiempode hospitalización. Las complicaciones más frecuentes sonla insuficiencia respiratoria o su agravamiento, la insuficien-cia renal, el shock y la CID. Se han reconocido diversos fac-tores relacionados con la mortalidad. La enfermedad debase, la edad, el tratamiento antibiótico inadecuado al iniciode la enfermedad, el tipo de microrganismo causal (BGN, S. faecalis u hongos), el empeoramiento del intercambio degases, la presencia de shock como complicación y la dura-ción de la ventilación mecánica son variables que se han im-plicado en el pronóstico. Algunas de estas variables son tri-butarias de intervención médica, por lo que es importante suconocimiento.

Tratamiento. Existen diversas razones para recomendar laelección de una combinación de antibióticos frente a la mo-noterapia para el tratamiento de la neumonía nosocomial:

1. La infección es a menudo polimicrobiana y, por lo tan-to, el germen o los gérmenes, así como su sensibilidad anti-biótica, se desconocen en el momento de escoger el trata-miento empírico, y no se dispone de un antibiótico únicoque sea activo frente a todos los microrganismos responsa-bles de la neumonía nosocomial.

2. Una combinación sinérgica de antibióticos podría evitarla escasa penetración o actividad de muchos antibióticos en la secreción bronquial en el tejido necrosado o en los ca-sos de microrganismos que requieren concentraciones inhi-bitorias mínimas (CIM) elevadas. Por otra parte, el efectobactericida más rápido conseguido mediante el empleo deuna combinación antibiótica disminuiría la extensión de ladestrucción pulmonar.

3. La mayoría de los pacientes que adquieren una neumo-nía nosocomial sufren grados variables de inmunodepresiónen relación con su enfermedad de base.

4. La combinación de antibióticos puede evitar la selec-ción de mutantes resistentes. Por estos motivos, y a pesar deque existen trabajos alentadores sobre el tratamiento de laneumonía nosocomial con monoterapia mediante cefalos-porinas de tercera generación, aztreonam, imipenem o qui-nolonas, es aconsejable utilizar una combinación de dos omás antibióticos. La pauta empírica debe escogerse en rela-ción con la flora bacteriana causal de las neumonías noso-comiales en cada hospital, el tipo y la duración del trata-miento previo que se administraba al paciente y los factoresinherentes al huésped predisponentes a uno u otro tipo demicrorganismo. Las pautas más comunes asocian un amino-glucósido (con preferencia amikacina si se sospecha P. ae-ruginosa, dosis de 15 mg/kg/día) a ceftazidima (2 g/6 h porvía intravenosa), piperacilina (4 g/6 h por vía intravenosa),imipenem (500 mg/6 h) o quinolonas (p. ej., ciprofloxacino,200 mg 12 h por vía intravenosa). Si S. aureus es endémicoen el hospital o se trata de un paciente neuroquirúrgico contraumatismo craneoencefálico debe añadirse cloxacilina (4 g/6 h por vía intravenosa) o vancomicina (500 mg/6 h).En el contexto de una epidemia intrahospitalaria por L.pneumophila debe añadirse eritromicina (1 g/6 h por vía in-travenosa). El aztreonam (1 g/8 h por vía intravenosa), de lafamilia de los monobactámicos, posee un espectro similar alde los aminoglucósidos, pero carece de sus efectos secun-

darios sobre el riñón y la audición. En el tratamiento de laNIH se debe comprobar la normalidad de la función renal,puesto que en muchas ocasiones se trata de pacientes críti-cos, y ajustar las dosis y la periodicidad de administraciónde los antibióticos según las pautas recomendadas. Asimis-mo, es recomendable determinar periódicamente las con-centraciones sanguíneas de los antibióticos para confirmarque se están utilizando dosis terapéuticas o para descartar laexistencia de valores tóxicos.

Profilaxis. La profilaxis de la neumonía nosocomial consisteen las siguientes medidas: a) manipular y mantener en formaadecuada los equipos de terapia respiratoria; b) actuar con-tra los mecanismos etiopatogénicos de microaspiración y macroaspiración de contenido orofaríngeo y/o gástrico y con-tra la colonización de ambos reservorios, y c) impedir latransmisión de microrganismos de un paciente a otro. Res-pecto a los equipos de terapia respiratoria, es importante ate-nerse a las normas de los Centers for Disease Control deAtlanta sobre profilaxis de la neumonía nosocomial. Hay quetener especial cuidado con los humidificadores y nebuliza-dores, que nunca deben transferirse de un enfermo a otro yque deben limpiarse adecuadamente cada 24 h y utilizaragua estéril para el llenado de los depósitos. En cuanto a losrespiradores artificiales, se aconseja cambiar las tubuladurascada 48 h en lugar de cada 24 h y tener especial cuidado conel vertido del agua condensada (que siempre está coloniza-da) en las vías aéreas.

Todas las medidas profilácticas que actúen impidiendo lamicroaspiración y macroaspiración del contenido orofarín-geo y/o gástrico a las vías aéreas favorecerán la disminuciónde la incidencia de neumonía nosocomial. La instrumenta-ción de las vías aéreas, la alteración de los mecanismos dedefensa glóticos, los fármacos que deprimen el nivel de con-ciencia, la utilización de sondas nasogástricas y la posiciónde los pacientes son factores, entre otros, que pueden favo-recer de algún modo la adquisición de neumonía nosoco-mial.

De forma profiláctica se puede actuar contra la coloniza-ción gástrica intentando mantener una relativa acidez del pHgástrico. Para ello, en la prevención de la úlcera de estrés esaconsejable no utilizar antiácidos (hidróxido de aluminio) nibloqueadores tipo H

2 (cimetidina o ranitidina) que alcalini-zan el jugo gástrico y favorecen su colonización bacteriana.Existe una relación demostrada entre el empleo sistemáticode estos fármacos y la adquisición de neumonía nosocomial.El octosulfato de sacarosa o sucralfato es un protector de lamucosa gástrica que, a dosis de 6 g/día por vía oral, previenede manera eficaz la úlcera de estrés sin modificar en excesoel pH gástrico. Estudios recientes han demostrado la dismi-nución de la incidencia de neumonía nosocomial con el em-pleo de sucralfato en comparación con antiácidos y/o blo-queadores tipo H2.

La colonización orofaríngea y gástrica se puede preve-nir aplicando los nuevos conceptos de descontaminación selectiva, que se basan en la administración profiláctica deantibióticos tópicos y por vía digestiva para eliminar los mi-crorganismos colonizantes de las cavidades orofaríngea ygástrica, respetando la flora anaerobia saprofita que de algu-na forma impide la infección endógena, es decir, la causadapor la propia flora. Existe todavía una gran controversia acer-ca de la utilidad de este tipo de profilaxis y la única reco-mendación clara sería para los pacientes politraumáticosque requieran ventilación artificial. Añadir, además, un anti-biótico como la cefotaxima por vía intravenosa durante losprimeros 4 días ayudaría a reducir la incidencia de neumo-nía endógena primaria.

Una de las formas más eficaces de profilaxis es la que in-tenta impedir la transmisión de microrganismos patógenosde un paciente a otro. Medidas tan simples y económicascomo el lavado frecuente de manos del personal sanitarioque atiende a los enfermos y la aspiración de secreciones


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NEUMOLOGÍA

TABLA 5.51. Patogenia del absceso primario de pulmón
empleando material estéril, son normas eficaces para la pre-
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Aspiración masiva de contenido orofaríngeoPérdida del estado de concienciaAlteraciones del funcionamiento de las cuerdas vocalesInstrumentación de las vías aéreas superiores

Microaspiraciones orofaríngeas en pacientes con enfermedadperiodontal

Microaspiraciones orofaríngeas en pacientes con enfermedadpulmonar subyacente

Neoplasia broncopulmonarInfarto pulmonarNeumonía previaQuistes broncógenos y bullas

* A. Torres Martí

los del grupo Bacteroides melaninogenicus-asaccharolyticus,Fusobacterium nucleatum, Bacteroides fragilis, cocos y estrep-tococos microaerófilos. En muchas ocasiones se han aisladootros microrganismos no anaerobios o anaerobios facultati-vos, sobre todo cocos grampositivos como S. pneumoniae yS. aureus. Todavía no se ha aclarado cuál es el papel etiológi-co real que desempeña esta flora mixta. Tampoco queda cla-ro si debe efectuarse tratamiento mixto o bien dirigido sólocontra los microrganismos anaerobios. Si el absceso o la neu-monía necrosante se han adquirido en el hospital, deben te-nerse en cuenta los posibles cambios de flora orofaríngea,con predominio de los BGN no anaerobios, como K. pneu-moniae, Enterobacter sp, Serratia sp, P. aeruginosa, E. coli y,con menor frecuencia, Proteus sp. Otros agentes capaces deproducir absceso de pulmón son Nocardia sp, Legionella sp yPseudomonas pseudomallei. La tuberculosis (TBC) y los hon-gos deben tenerse también presentes como agentes etiológi-cos responsables. Respecto a la neumonía necrosante y susagentes etiológicos, son válidos los conceptos indicados parael absceso pulmonar.

Cuadro clínico. El curso clínico del absceso pulmonar pue-de ser muy variado, aunque en la mayoría de los casos existeun comienzo agudo con fiebre elevada, escalofríos y suda-ción. En ocasiones puede incluso presentarse dolor de tipopleurítico. En el 30% de los enfermos, el inicio del cuadro clí-nico es más solapado, con febrícula y tos escasamente pro-ductiva.

Después de 1 o 2 semanas aparece necrosis tisular, segui-da de la formación de un absceso que puede ser único omúltiple, con niveles hidroaéreos o sin ellos, en el caso deabscesos múltiples (neumonía necrosante). Después de lacavitación, en el 50% de los casos se observa expectoraciónfétida y abundante, que puede estar precedida de vómica,indicativa del establecimiento de comunicación bronquial.

Si en esta fase todavía no se ha instaurado tratamiento an-tibiótico, el enfermo se mantiene febril y persiste el síndrometóxico.

En la exploración física destacan, en la fase de inicio, sig-nos de consolidación pulmonar. Si, además, existe participa-ción pleural, debe auscultarse un soplo de característicaspleurales. Cuando el absceso se abre al bronquio, los signosde consolidación disminuyen o desaparecen. En casos delarga evolución puede encontrarse acropaquía.

En el hemograma suele observarse leucocitosis con des-viación a la izquierda y no es infrecuente el hallazgo de ane-mia como reflejo de la infección.

En la evolución clínica del absceso pulmonar se describentres complicaciones: a) extensión pleural con formación deempiema; b) diseminación broncógena por rotura del absce-so, con invasión bilateral e insuficiencia respiratoria grave, yc) metástasis sépticas cerebrales, complicación excepcionalhoy en día.

Respecto a la neumonía necrosante, el curso clínico pue-de ser tormentoso y el pronóstico es grave. A menudo, la en-fermedad se extiende rápidamente, con destrucción del pa-

vención de la neumonía intrahospitalaria.

Absceso de pulmón y neumonía necrosante*

Absceso de pulmón es toda colección supurada consi-guiente a una necrosis del parénquima, lo que permite laevacuación del material purulento y la formación de una ca-vidad con paredes propias y nivel hidroaéreo. Se ha conveni-do que el diámetro de la cavidad debe ser superior a los 2 cm y que ha de existir una sola cavidad.

Se denomina neumonía necrosante a una neumonía supu-rativa caracterizada por múltiples áreas de necrosis y cavita-ción, todas ellas de pequeño tamaño. Estas infecciones pul-monares están causadas principalmente por microrganismosanaerobios. La infección por estos gérmenes rara vez es mo-nomicrobiana; en general se trata de infecciones mixtas enlas que participan varios microrganismos anaerobios y aero-bios de la flora orofaríngea.

Etiopatogenia. La patogenia del absceso pulmonar y de laneumonía necrosante puede explicarse por tres mecanismos:

1. Aspiración masiva de contenido orofaríngeo en caso depérdida del reflejo glótico, defectos de la deglución o disfun-ción esofagogástrica. Las secreciones orofaríngeas contie-nen 106 UFC/mL, predominantemente anaerobios y con unarelación 10:1 respecto a los aerobios. Basta la aspiración de0,1 mL para que el inóculo bacteriano sea muy elevado ytenga, por lo tanto, posibilidades de infectar el parénquimapulmonar.

2. Microaspiraciones fisiológicas nocturnas en pacientesque sufren enfermedad periodontal, con aumento de la den-sidad de la población bacteriana respecto al mismo volumenaspirado por una persona sana, transportando pues una car-ga bacteriana capaz de originar infección.

3. Microaspiraciones fisiológicas en pacientes con enfer-medad pulmonar subyacente, que disminuye el potencial deoxidorreducción tisular, por ejemplo, cuando existe malaventilación pulmonar con obstrucción bronquial (neoplasiapulmonar o cuerpo extraño).

En todos los casos, la secuencia de los hechos sería la si-guiente: formación de una zona de neumonitis que normal-mente se sitúa, por efecto de la gravedad, en el segmento api-cal de los lóbulos inferiores o en los segmentos posteriores delos lóbulos superiores. Esta primera lesión progresaría haciael ápex y el hilio (émbolos bronquiales). Si durante este perí-odo no se instaura tratamiento antibiótico, puede evolucio-nar hacia un absceso pulmonar o una neumonía necrosante.

En el caso del absceso pulmonar se trata, como ya se hamencionado, de una cavidad superior a 2 cm, en comunica-ción con un bronquio, mientras que en la neumonía necro-sante existen varias cavidades inferiores a 2 cm. En amboscasos pueden producirse la progresión hacia el espacio pleu-ral y la formación de empiema.

En la etiopatogenia del absceso primitivo de pulmón de-ben tenerse presentes todas las causas que faciliten las aspira-ciones del contenido orofaríngeo. Uno de los factores más co-munes es la existencia de una boca séptica, con profusión decaries dentaria, circunstancia que, como ya se ha señalado,favorece la proliferación de microrganismos anaerobios. Es-tos y otros factores coadyuvantes se resumen en la tabla 5.51.

La etiología de los abscesos pulmonares está en clara rela-ción con los microrganismos que colonizan la orofaringe yson capaces de producir necrosis tisular. Cuando estos abs-cesos o neumonías necrosantes se han adquirido en la co-munidad y no existe una enfermedad de base u otro factorcoadyuvante que predisponga a la colonización por BGN, losmicrorganismos responsables son anaerobios en el 95% delos casos. Los que se hallan más a menudo implicados son

rénquima pulmonar y evolución hacia la gangrena de pul-món. El paciente está gravemente enfermo, febril, presentaexpectoración pútrida y, muchas veces, empiema. Existe leu-cocitosis con desviación a la izquierda. El 20% de los enfer-mos fallece en el curso de la infección, por lo que es impor-tante instaurar de forma precoz tratamiento antibiótico.

Diagnóstico. Ante la sospecha diagnóstica son muy impor-tantes los antecedentes indicados en la tabla 5.51.

Cuando se intente obtener un diagnóstico etiológico con-creto, el esputo no es un medio válido, debido a la gran can-tidad de microrganismos anaerobios que colonizan la cavi-dad orofaríngea y que, por lo tanto, contaminan las mues-tras. El hemocultivo es poco sensible, puesto que en estas infecciones no suele existir bacteriemia.

Para el diagnóstico etiológico de estas infecciones pulmo-nares son válidas las técnicas agresivas que sobrepasan la ca-vidad orofaríngea ya comentadas en el apartado Neumoníaintrahospitalaria (punción transtraqueal aspirativa, punciónpulmonar aspirativa y catéter telescopado de doble luz). Lamayoría de los abscesos de pulmón responden al tratamien-to empírico, por lo que el empleo de técnicas invasivas sóloestaría indicado en caso de que la evolución fuera desfavora-ble. Si existe empiema debe efectuarse una toracocentesiscon cultivo del líquido pleural.

Tratamiento. Con raras excepciones, el tratamiento para el absceso de pulmón y la neumonía necrosante consiste en la antibioticoterapia. La clindamicina (a dosis inicial de600 mg/6 h por vía intravenosa) o la penicilina G sódica (adosis de 2-4 × 106 U/4 h por vía intravenosa) son los trata-mientos de elección. En la actualidad hay cierta tendencia aescoger la clindamicina debido a que algunas especies,como B. fragilis, sólo son sensibles a ella, si bien la penicilinaes activa frente a la mayoría de las bacterias anaerobias. Es-tudios recientes demuestran una mejoría más rápida de lossíntomas en los pacientes que reciben clindamicina en com-paración con los que reciben penicilina. El tratamiento debeser prolongado para evitar recidivas (promedio de 2 meses o hasta el cierre de la cavidad); puede pasarse a penicilina o
clindamicina por vía oral (300 mg/6 h) si la evolución clini-
A. Xaubet Mir y

(alveolitis) que determina la aparición de fibrosis pulmonar.

corradiológica es correcta y al cabo de una semana de nor-malizada la temperatura. Si el absceso o la neumonía necro-sante se han adquirido en el hospital, es muy probable la im-plicación adicional de BGN. En esos casos se aconsejaasociar un aminoglucósido con una cefalosporina, por ejem-plo, la cefoxitina, que posee un buen espectro de acciónfrente a microrganismos anaerobios.

Si existe empiema [pus o cultivo positivo del líquido pleu-ral, o pH inferior a 7,10, o concentración de glucosa en el líquido pleural inferior a 30 mg/dL (1,6 mmol/L)] debe colo-carse sin demora un drenaje pleural. En ocasiones es necesa-rio repetir la colocación del drenaje debido a la cavitacióndel líquido e incluso utilizar maniobras más agresivas comola limpieza quirúrgica de la cavidad pleural.


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ENFERMEDADES INTERSTICIALES DIFUSAS DEL PULMÓN

Enfermedades intersticiales difusas del pulmón
F. Morell Brotad
Las enfermedades intersticiales difusas del pulmón consti-tuyen un grupo de afecciones con manifestaciones clínicas,radiográficas y funcionales respiratorias similares, en las cua-les las principales alteraciones anatomopatológicas afectanlas estructuras alveolointersticiales. El término enfermedadintersticial difusa no describe realmente el sustrato anatomo-patológico de dichas entidades clínicas, puesto que éstasafectan no sólo las estructuras alveolointersticiales sino tam-bién, en muchas ocasiones, las pequeñas vías aéreas y las ar-terias y venas pulmonares.

Se han empleado numerosos términos para describir estetipo de enfermedades. Uno de los más utilizados es el de en-fermedades intersticiales difusas crónicas del pulmón, debi-do a que la gran mayoría de ellas tienen una evolución lenta(meses o años). Un término empleado erróneamente es elde fibrosis pulmonar para reflejar el hecho de que las enfer-medades intersticiales difusas del pulmón pueden conduciren algunos casos a la formación de fibrosis pulmonar. SCAD-DING propuso denominar alveolitis fibrosante a estas enfer-medades con el fin de destacar la presencia de inflamación

LIEBOW sugirió el término neumonías intersticiales, a las queclasificó, basándose en criterios anatomopatológicos, encinco tipos: neumonía intersticial descamativa, neumonía in-tersticial clásica o usual, neumonía intersticial con bronquioli-tis obliterante, neumonía intersticial linfoide y neumonía in-tersticial con células gigantes. Actualmente, la terminologíamás aceptada es la de enfermedades intersticiales difusasdel pulmón, considerándose la clasificación de LIEBOW co-mo descripción anatomopatológica, aunque la neumoníaintersticial linfoide constituye una entidad clínica con carac-terísticas bien definidas. Las enfermedades intersticiales di-fusas del pulmón no guardan relación alguna con las fibrosisperibroncovasculares, que consisten en fibrosis localiza-das, consecutivas a la organización de exudados fibrino-sos (fibrosis cicatrizales postuberculosas, postabsceso pul-monar).

Clasificación. La etiología de las enfermedades intersticialesdifusas del pulmón es muy variada. En la actualidad se cono-cen unas 160 causas diferentes, aunque sólo en el 35% de loscasos es posible identificar el agente causal. En relación con

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mentales en animales de laboratorio y en el hecho de que la

NEUMOLOGÍA

TABLA 5.52. Clasificación de las enfermedades intersticialesdifusas del pulmón

De etiología conocidaNeumoconiosis (polvos inorgánicos)Alveolitis alérgicas extrínsecas (polvos orgánicos)Enfermedades producidas por sustancias químicas, gases,

vapores y aerosolesEnfermedades producidas por fármacosRadioterapiaDistrés respiratorio del adulto

De etiología desconocidaFibrosis pulmonar idiopáticaFibrosis pulmonar asociada a enfermedades del colágenoNeumonía intersticial linfoideSarcoidosisHistiocitosis XEnfermedades hereditarias (facomatosis)LinfangioleiomiomatosisProteinosis alveolarNeumopatía intersticial asociada a hepatopatíasNeumopatía intersticial asociada a enfermedades intestinalesMicrolitiasis alveolarBronquiolitis obliterante con neumonía organizada

Fig. 5.53. Patogenia de las enfermedades intersticiales difusas delpulmón.

Agente etiológico

Lesión del epitelioalveolar

Células inflamatoriasFibroblastos

Liberación de mediadores

Inflamación crónica

Expansión de fibroblastos

Fibrosis pulmonar

Conocido

Desconocido

su etiología, las enfermedades intersticiales se dividen en dosgrandes grupos (tabla 5.52).

Enfermedades de etiología conocida. Cabe destacar las si-guientes:

1. Enfermedades producidas por polvos inorgánicos oneumoconiosis, entre las cuales las más frecuentes son la sili-cosis, la asbestosis pulmonar y la neumoconiosis de los mi-neros de carbón.

2. Enfermedades producidas por polvos orgánicos o alveo-litis alérgicas extrínsecas, causadas por la inhalación repeti-da de partículas orgánicas (proteínas séricas de animales,bacterias termofílicas, hongos). Las más frecuentes son elpulmón del granjero y el pulmón del cuidador de aves.

3. Enfermedades producidas por sustancias químicas, ga-ses, vapores y aerosoles. Entre las sustancias químicas cabemencionar al paraquat (herbicida de amplio uso que resultamuy tóxico sobre todo después de su ingesta accidental) ylas fibras sintéticas, aunque su incidencia es realmente baja.Diversos gases, humos y líquidos en estado físicamente dis-perso pueden ocasionar lesiones en el parénquima pulmo-nar en relación con la composición del tóxico y con el tiem-po de exposición. Entre los gases destaca el oxígeno, cuyarespiración prolongada a altas concentraciones puede ser tó-xica para el pulmón. La acción nociva de gases y vapores tóxicos depende de la intensidad y la duración de la exposi-ción: los poco solubles (dióxido nitroso, cloro y fosfeno) pro-ducen con facilidad lesiones parenquimatosas, siendo los va-pores nitrosos los más comúnmente inhalados (silos degrano, manipulación de ácido nítrico). En cambio, los solu-bles, como el amoníaco, pocas veces causan lesiones paren-quimatosas.

4. Enfermedades producidas por fármacos. Los citostáticosconstituyen el grupo farmacológico que con mayor frecuen-cia se ha asociado a la aparición de la enfermedad pulmonarintersticial; entre ellos cabe citar la bleomicina, el busulfán,el metotrexato, las nitrosoureas y el melfalán. Los antibióti-cos rara vez originan enfermedad pulmonar intersticial, conexcepción de la nitrofurantoína. Otros fármacos capaces deocasionar este tipo de enfermedad son las sales de oro, lasulfasalazina y la amiodarona.

5. Radioterapia. La radioterapia torácica, utilizada en pa-cientes con carcinoma de mama, esófago o pulmón o linfo-ma, puede desencadenar la aparición de neumopatía inters-ticial.

6. Por último, el distrés respiratorio del adulto, síndromecaracterizado por la presencia de insuficiencia respiratoriagrave, puede conducir a la aparición de neumopatía intersti-cial, aunque la incidencia de esta complicación es muy baja.

800

Enfermedades de etiología desconocida. Existen unos 40 ti-pos diferentes, entre los cuales las principales son: fibrosispulmonar idiopática, fibrosis pulmonar asociada a enferme-dades del colágeno (artritis reumatoide, esclerodermia, lu-pus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, dermato-miositis y conectivopatía mixta), neumonía intersticiallinfoide, sarcoidosis, histiocitosis X, bronquiolitis obliterantecon neumonía organizada (BOOP), microlitiasis alveolar, en-fermedades hereditarias (esclerosis tuberosa, neurofibroma-tosis y fibrosis pulmonar familiar), linfangioleiomiomatosis,proteinosis alveolar, enfermedad pulmonar intersticial aso-ciada a hepatopatías (hepatitis crónica activa, cirrosis biliarprimaria), enfermedad pulmonar intersticial asociada a en-fermedades intestinales (enfermedad de Crohn, enfermedadde Whipple y colitis ulcerosa) y, por último, la amiloidosis,tanto primaria como secundaria.

Patogenia. La mayoría de las enfermedades intersticiales di-fusas del pulmón, sean de etiología conocida o no, tienenuna patogenia similar (fig. 5.53). Sin embargo, no se cono-cen exactamente los mecanismos que conducen a la apari-ción de las lesiones inflamatorias y fibróticas. La hipótesismás actualizada es que, como consecuencia de la acción deun agente causal (conocido o no), se produce una lesión enel epitelio que recubre las paredes alveolares y como res-puesta a ésta, células inflamatorias (macrófagos alveolares,neutrófilos, linfocitos, eosinófilos, mastocitos) y células pa-renquimatosas (fibroblastos) liberan una serie de mediado-res celulares (citocinas, radicales libres, metabolitos del áci-do araquidónico) e interaccionan de manera autocrina y/oparacrina entre sí, originando inflamación crónica alveolar(alveolitis) y lesión tisular prolongada. Esto permitiría la apa-rición de subpoblaciones de fibroblastos con característicasdiferenciales (aumento de la capacidad de proliferación yde la síntesis de colágeno), que determinarían el desarrollode fibrosis pulmonar. La validez de considerar la alveolitiscomo precursora de las alteraciones morfológicas del parén-quima pulmonar se basa en los hallazgos de estudios experi-

Fig. 5.54. Fibrosis pulmonar idiopática. Imagen radiográfica reticu-

biopsia pulmonar de pacientes con enfermedades pulmona-res intersticiales incipientes muestra alveolitis sin fibrosis. Sinembargo, no todas las enfermedades intersticiales conducena la fibrosis pulmonar. Ciertos factores, aún poco conocidos,modulan la evolución de la alveolitis hacia la fibrosis pulmo-nar. Entre ellos cabe destacar la naturaleza del agente etio-lógico, la integridad de la membrana basal del intersticio pulmonar, la susceptibilidad individual, el estado de las de-fensas del huésped y, posiblemente, factores hereditarios,aunque hasta la actualidad no se ha podido establecer rela-ción alguna entre los antígenos de histocompatibilidad y laenfermedad pulmonar intersticial.

Aunque esta secuencia patogénica es aplicable a la mayo-ría de las enfermedades intersticiales, existen algunas excep-ciones: la linfangioleiomiomatosis se caracteriza por la proli-feración de fibras musculares lisas; la amiloidosis, por eldepósito de fibrillas de amiloide; la proteinosis alveolar, porla presencia de material lipoproteináceo en los alveolos, y lamicrolitiasis, por el depósito de microlitos en los alveolos.

Anatomía patológica. A la vista de las múltiples causas delas enfermedades pulmonares intersticiales difusas, llama laatención que las características histopatológicas sean a me-nudo similares, lo cual indica que el pulmón reacciona fren-te a la acción de diversos agentes de forma similar. Las dosprincipales características anatomopatológicas, con exclu-sión de las excepciones mencionadas en el apartado de pa-togenia, son: infiltrados celulares inflamatorios intersticialesy alteraciones del tejido conjuntivo parenquimatoso. En algu-nas enfermedades existen además lesiones en vías aéreas,pleura y vasos pulmonares. El tipo de células inflamatoriaspresentes depende del tipo de enfermedad intersticial: la fi-brosis pulmonar idiopática se caracteriza por la presencia demacrófagos, linfocitos y células plasmáticas, y la sarcoidosis,por acumulación de linfocitos. En algunas enfermedades, elinfiltrado inflamatorio conduce a la aparición de lesioneshistológicas más específicas, como los granulomas de la sar-coidosis y de la alveolitis alérgica extrínseca. Junto a la al-veolitis es frecuente el hallazgo de edema intersticial y exu-dado fibrinoso en los espacios alveolares, con hiperplasia delos neumocitos tipo II. La fibrosis se caracteriza por la deses-tructuración del tejido conjuntivo pulmonar. Ello conduce ala obliteración de los espacios alveolares por tejido fibroso ya la aparición de fibrosis peribronquiolar. Cuando la desor-ganización del parénquima pulmonar alcanza un grado talque no se reconocen prácticamente las estructuras alveoloin-tersticiales, el cuadro anatomopatológico se denomina esta-dio final de las enfermedades intersticiales (end stage lungdisease), el cual se caracteriza por quistes aéreos de peque-ño tamaño, separados por amplias bandas de tejido fibroso(pulmón en panal). Además, pueden apreciarse lesiones vas-culares (engrosamiento de la pared y obliteración de los vasos pulmonares) como consecuencia de la hipertensiónpulmonar secundaria a las lesiones parenquimatosas. En esteestadio, los pulmones son pequeños y de consistencia aumentada y resulta difícil determinar el tipo de enferme-dad que ha condicionado la aparición de las lesiones inters-ticiales.

Cuadro clínico. Los síntomas más frecuentes son disnea deesfuerzo y tos. La disnea es el síntoma capital, por lo generalde instauración lenta, y su intensidad depende del grado deextensión y del tipo de enfermedad. La tos es seca, repetitivay no se acompaña de expectoración. Algunas enfermedadespueden cursar con síntomas de instauración rápida, a vecescon fiebre: alveolitis alérgicas extrínsecas, neumonitis porfármacos y BOOP. Los datos más relevantes de la explora-ción física son los estertores crepitantes y la acropaquía, aun-que no están presentes en todos los casos. Los estertores seauscultan al final de la inspiración (teleinspiratorios), no semodifican con la tos y tienen gran reproducibilidad. La aus-cultación de otros ruidos sobreañadidos (roncus, sibilan-
cias) no es propia de las enfermedades intersticiales. La acro-
paquía habitualmente indica fibrosis avanzada, es frecuenteen la fibrosis idiopática y no suele acompañarse de osteoar-tropatía hipertrófica. La aparición de este fenómeno suele se-ñalar la existencia de una complicación neoplásica (cáncerde pulmón).

Aparte de estas características generales, cada tipo de en-fermedad intersticial posee peculiaridades clínicas propias.Algunas de estas entidades se describen en otras seccionesde esta obra, por lo que no se tratarán en este capítulo.

Radiología. Existen cinco imágenes radiográficas básicas re-lacionadas con las enfermedades intersticiales difusas delpulmón: vidrio deslustrado, nodulillar, reticular, reticulonoduli-llar y pulmón en panal, que suelen afectar de forma difusaambos hemitórax. Sin embargo, la naturaleza y extensión delas alteraciones radiográficas no se correlacionan con la sin-tomatología y las alteraciones de la exploración funcionalrespiratoria. En algunos casos, la radiografía de tórax puedeser normal. Aunque no se conoce la frecuencia exacta deesta circunstancia, en el estudio más extenso realizado hastala actualidad se ha observado que el 10% de las enfermeda-des pulmonares intersticiales difusas cursan con radiografíade tórax normal en sus fases iniciales. La imagen en vidriodeslustrado se presenta cuando existe aumento del tejido in-tersticial de tal intensidad que la densidad radiográfica se ha-lla incrementada de forma difusa; en muchos casos, está re-lacionada con los primeros estadios de la enfermedad. Laimagen nodulillar está definida por la diseminación de nódu-los de pequeño tamaño y se observa con frecuencia en la silicosis. La imagen reticular consiste en una trama de opa-cidades lineales que, según su grosor, se clasifica en fina,mediana y gruesa. En algunos casos se ha observado que losdistintos grados de reticulación pueden indicar diferentesgrados de extensión de la enfermedad (la progresión de reti-culado fino a grueso indicaría incremento de la extensión).La imagen reticulonodulillar, ocasionada por la combinaciónde nódulos y opacidades lineales, es la más frecuente en lasenfermedades intersticiales difusas (fig. 5.54). La imagen enpanal consiste en la presencia de pequeños quistes aéreos,que miden entre 5 y 10 mm de diámetro, rodeados por pare-des gruesas (fig. 5.55). Es la imagen radiográfica más repre-sentativa de fibrosis pulmonar constituida y corresponde alestado final de muchas enfermedades intersticiales. Las queproducen con mayor frecuencia dicha alteración radiográfi-ca son: histiocitosis X, fibrosis pulmonar idiopática, fibrosisasociada a artritis reumatoide y esclerodermia, asbestosis y,en ocasiones, sarcoidosis en sus estadios finales.

En ocasiones, las enfermedades intersticiales pueden cur-sar con imágenes radiográficas alveolointersticiales, en parti-cular en los episodios iniciales de algunas fibrosis idiopáticas(forma aguda), proteinosis alveolar, bronquiolitis obliterante


801

lonodulillar bilateral.

el estudio de estas enfermedades.

NEUMOLOGÍA

Fig. 5.57. TC torácica de alta resolución de un paciente con fibrosispulmonar idiopática. Se observan imágenes reticulares, indicativas defibrosis pulmonar, e imágenes en vidrio deslustrado, que revelan infla-mación parenquimatosa.

Fig. 5.55. Fibrosis pulmonar idiopática. Imagen en panal.

Fig. 5.56. Histiocitosis X. Imagen de características intersticiales, conafección predominante de los lóbulos superiores.

con neumonía organizada, neumonía linfoide y enfermeda-des secundarias a la administración de fármacos. Incluso, enocasiones, la neumonía linfoide puede presentarse en formade imágenes nodulares.

La distribución de las imágenes radiográficas puede orien-tar hacia un diagnóstico determinado. Algunas neumopatíasintersticiales se caracterizan por afección de las zonas basa-les del pulmón: fibrosis pulmonar idiopática, fibrosis pulmo-nar asociada a enfermedades del colágeno y asbestosis. Encambio, otras se caracterizan por afección predominante delas zonas pulmonares apicales: silicosis, alveolitis alérgica ex-trínseca, beriliosis, neumopatía por amiodarona, sarcoidosise histiocitosis X (fig. 5.56).

La presencia de otras alteraciones radiográficas asociadastiene gran importancia en la valoración diagnóstica. El ha-llazgo de adenopatías hiliares simétricas, con adenopatíasparatraqueales derechas o sin éstas, es muy sugestivo de sar-coidosis. La asbestosis se acompaña a menudo de engrosa-mientos pleurales. Cuando un patrón radiográfico intersticialse asocia a derrame pleural, hay que descartar la artritis reu-matoide y la linfangioleiomiomatosis, que suele acompañar-se de derrame quiloso. El neumotórax es frecuente en la linfangioleiomiomatosis y la histiocitosis X. Una de las carac-terísticas radiográficas de las enfermedades intersticiales esla disminución del tamaño de los campos pulmonares. Sinembargo, algunas enfermedades pueden cursar con tamañopulmonar normal o aumentado: sarcoidosis, alveolitis alérgi-cas extrínsecas, histiocitosis X, linfangioleiomiomatosis y fi-brosis pulmonar idiopática con enfisema asociado.

802

La tomografía computarizada (TC) torácica, en especial lade alta resolución, posee gran interés en la valoración diag-nóstica y en muchos centros se practica de forma habitualen los pacientes con neumopatías intersticiales. La TC permi-te la detección de la enfermedad en los casos con radiogra-fía de tórax normal en presencia de sintomatología y/o alte-raciones funcionales respiratorias. Por otra parte, permitevalorar la localización de las lesiones parenquimatosas y su naturaleza (áreas de inflamación, áreas de fibrosis), y enalgunas enfermedades (fibrosis pulmonar idiopática, sarcoi-dosis, histiocitosis X, asbestosis, linfangioleiomiomatosis) evi-dencia alteraciones útiles para la orientación diagnóstica(fig. 5.57). Además, permite seleccionar el lugar adecuadopara la práctica de la biopsia pulmonar transbronquial yabierta. Por último, cabe señalar que se han iniciado estu-dios prospectivos con el objeto de evaluar el interés de la TCen el seguimiento evolutivo de la enfermedad y de su res-puesta al tratamiento.

La radioscopia suele revelar una disminución del desplaza-miento del diafragma durante los movimientos respiratorios y,al igual que la radiografía, borramiento de la silueta cardíaca.

Exploración de la función respiratoria. El estudio de lafunción pulmonar reviste interés en varios aspectos que de-ben diferenciarse conceptualmente. En primer lugar, en lamayoría de los casos constituye un elemento básico para es-tablecer el diagnóstico. Hasta en el 15% de los casos, la alte-ración de la función pulmonar puede ser la primera manifes-tación de estas enfermedades, incluso antes de la apariciónde manifestaciones clínicas y de alteraciones en la radiogra-fía de tórax. En segundo lugar, la exploración de la funciónrespiratoria se correlaciona bien con el grado de desestructu-ración del parénquima pulmonar, aunque no permite distin-guir las alteraciones ocasionadas por la alveolitis o la fibro-sis. Por tanto, constituye una información esencial paraconocer la gravedad de estas enfermedades y es una buenaguía para el control evolutivo. Las pruebas de función pul-monar habitualmente utilizadas de forma convencional parael estudio de las neumopatías intersticiales son: espirometríaforzada, volúmenes pulmonares estáticos, capacidad detransferencia del monóxido de carbono y gasometría arterialen reposo. Otras, como la medición de la distensibilidad es-tática y la prueba de esfuerzo, son de uso más restringido en

En la espirometría forzada, el patrón espirométrico caracte-rístico de las neumopatías intersticiales es la alteración venti-latoria de tipo no obstructivo (restrictivo), caracterizada porla disminución de la capacidad vital forzada (FVC) con in-demnidad de los flujos espiratorios máximos como el FEV1

(volumen de aire espirado durante el primer segundo de laespirometría forzada) o el FEF25-75% (flujo espiratorio máximoentre el 25 y el 75% de la FVC). Se observa, por tanto, unaelevación del cociente FEV1/FVC% (≥ 85%). Sin embargo, al-gunas enfermedades intersticiales pueden cursar con altera-ción ventilatoria obstructiva: alveolitis alérgica extrínseca,sarcoidosis, histiocitosis X y linfangioleiomiomatosis. La alte-ración ventilatoria restrictiva característica de las neumopa-tías intersticiales cursa con disminución de la capacidad pul-monar total (TLC) y de las diferentes subdivisiones de losvolúmenes pulmonares. En determinadas enfermedades,como la sarcoidosis, o en las fases finales de la fibrosis pul-monar idiopática, las alteraciones de los volúmenes pulmo-nares pueden acompañarse de atrapamiento aéreo (aumen-to del cociente volumen residual/capacidad pulmonar total).La capacidad de transferencia del monóxido de carbono(DLCO) está disminuida y constituye uno de los indicadoresmás sensibles de las neumopatías intersticiales. Asimismo,existe una disminución del volumen alveolar (VA). Por ello,la DLCO normalizada por el volumen alveolar (cocienteDLCO/VA, o KCO) suele ser normal o moderadamente baja.El patrón gasométrico característico es el aumento del gra-diente alveoloarterial de O2, con moderada hipocapnia. Lahipoxemia arterial sólo aparece de forma evidente en las fa-ses avanzadas de la enfermedad, y la hipercapnia en las fases finales.

La distensibilidad pulmonar se halla disminuida e implicael desarrollo de presiones pleurales más negativas a fin deconseguir la expansión adecuada del parénquima pulmonardurante la inspiración. En las pruebas de esfuerzo es caracte-rística la limitación de la tolerancia al esfuerzo por disneaasociada a hipoxemia desencadenada por el ejercicio. La hi-poxemia durante el ejercicio sería, en parte, debida a una li-mitación de la difusión de O2 a través de la membrana alveo-locapilar pulmonar.

Las exploraciones convencionales (espirometría forzada,volúmenes pulmonares estáticos, capacidad de transferenciay gasometría arterial en reposo) suelen ser suficientes paracompletar los criterios diagnósticos de neumopatía intersti-cial difusa. Sin embargo, las alteraciones funcionales antesreferidas no son específicas, y en algunos casos, cuando loscriterios clínicos y radiográficos sean dudosos, será necesa-rio completar el estudio con la realización de pruebas de es-fuerzo y/o distensibilidad estática.

Por otra parte, la exploración funcional tiene un papel bá-sico en el control de la evolución de la respuesta al trata-miento. Las pruebas utilizadas por lo común son las referidasanteriormente: espirometría forzada, volúmenes pulmonares,capacidad de transferencia y gasometría arterial. La periodi-cidad de su realización dependerá de la gravedad del cua-dro o del tratamiento administrado. Como criterio general seaconseja efectuar controles trimestrales o semestrales.

Diagnóstico. El diagnóstico de las enfermedades intersticia-les difusas del pulmón es en ocasiones muy difícil, debido algran número de agentes etiológicos y al hecho de que lasmanifestaciones clínicas y las alteraciones radiográficas yfuncionales respiratorias son similares en la mayoría de loscasos.

La anamnesis tiene gran relevancia y puede ser la clavedel diagnóstico en una tercera parte de los casos. Los antece-dentes familiares son de gran valor para el diagnóstico de lafibrosis pulmonar familiar, puesto que en general se hallanafectados varios miembros de la misma familia. La historiaprofesional y ambiental debe realizarse de un modo exhaus-tivo, sobre todo para el diagnóstico de las neumoconiosis ylas alveolitis alérgicas extrínsecas. Deben anotarse todos losfármacos que ha recibido el paciente, la dosis y la duración

del tratamiento. La presencia de síntomas extrapulmonarespuede orientar en el diagnóstico de enfermedades heredita-rias (esclerosis tuberosa, neurofibromatosis), colagenosis ysarcoidosis, que se asocian a menudo a neumopatía intersti-cial. En pacientes neoplásicos con antecedentes de haber re-cibido radioterapia, ésta puede ser la causa de la neumopa-tía intersticial. En la historia de la enfermedad actual debenaveriguarse la naturaleza y el orden de aparición de los sínto-mas, en particular disnea, tos, sibilancias, fiebre y expectora-ción, así como su duración y progresión.

Los signos principales de la exploración física que orientanel diagnóstico son la acropaquía y los estertores crepitantes.Sin embargo, no debe olvidarse la exploración extrapulmo-nar: lesiones dérmicas (dermatomiositis, sarcoidosis, esclero-dermia), deformidades articulares (artritis reumatoide), he-patomegalia y adenopatías (sarcoidosis). Ante la sospechaclínica de neumopatía intersticial deben practicarse radio-grafía de tórax y exploración funcional respiratoria, que mos-trarán las alteraciones descritas en los apartados anteriores.

En presencia de datos clínicos, radiográficos y/o funciona-les respiratorios sugestivos de neumopatía intersticial, debeindicarse una TC, si es posible de alta resolución, y una fibro-broncoscopia con biopsia transbronquial y lavado broncoalveo-lar. La TC puede aportar datos de interés diagnóstico, comoya se ha comentado. La biopsia transbronquial permite eldiagnóstico de varias neumopatías intersticiales (sarcoidosis,alveolitis alérgicas extrínsecas, histiocitosis X, amiloidosis, lin-fangioleiomiomatosis, proteinosis alveolar, BOOP, neumoníaintersticial linfoide) y su rendimiento es máximo en la sarcoi-dosis. En ocasiones, el diagnóstico anatomopatológico obte-nido es el de fibrosis pulmonar o neumonitis inespecífica, queno debe considerarse como diagnóstico específico de unaenfermedad intersticial en concreto, ya que áreas de parén-quima pulmonar próximas a granulomas u otras lesiones es-pecíficas pueden presentar estas características anatomopato-lógicas. Asimismo, el hallazgo de parénquima pulmonar nor-mal no descarta la presencia de enfermedad intersticial.

Las alteraciones observadas en el análisis citológico del la-vado broncoalveolar de estas enfermedades consisten en in-cremento del porcentaje de neutrófilos, linfocitos, eosinófilosy/o mastocitos (tabla 5.53). Cabe destacar que el análisis ce-lular no permite establecer el diagnóstico de una enferme-dad intersticial determinada, ya que diferentes enfermedadespueden producir alteraciones similares; no obstante, es undato más que se ha de considerar en el diagnóstico. El estu-dio mediante anticuerpos monoclonales se ha utilizado en ladeterminación de las subpoblaciones linfocitarias, básica-mente en la sarcoidosis, la BOOP, la neumonitis por fárma-cos y la alveolitis alérgica extrínseca. En la primera, el co-ciente linfocitos T colaboradores/T supresores citotóxicosestá elevado, mientras que en las otras está disminuido. Elanticuerpo monoclonal CD1 es específico para las células deLangerhans. En la histiocitosis X, el número de células positi-vas es superior al 5%, aunque pacientes con otras enfermeda-des intersticiales y fumadores sanos pueden presentar menosdel 1% de células positivas. Las células de Langerhans conlos típicos cuerpos X (inclusiones citoplasmáticas o gránulosde Birbeck) pueden observarse mediante microscopio elec-trónico. En la proteinosis alveolar, la demostración de mate-rial PAS-positivo en el líquido obtenido en el lavado bronco-alveolar es un dato que sugiere el diagnóstico. Aparte delanálisis celular, pueden determinarse diversas sustancias. Ladeterminación de inmunoglobulinas, proteínas y enzimas noaporta datos para el diagnóstico. Por el contrario, el lavadoes un método útil para la determinación de cuerpos de as-besto. Por el momento, no existen estudios que hayan de-mostrado que la práctica seriada del lavado broncoalveolartenga interés en la valoración pronóstica o en la modifica-ción del tratamiento.

La gammagrafía con 67Ga se ha utilizado en la detecciónde la alveolitis en algunas enfermedades intersticiales, sobretodo en la fibrosis idiopática y la sarcoidosis. El isótopo 67Gano es captado por el parénquima pulmonar normal, pero sí


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NEUMOLOGÍA

TABLA 5.53. Alteraciones del análisis del lavado broncoalveolar en las enfermedades intersticiales difusas del pulmón

Enfermedad Análisis del lavado broncoalveolar

Fibrosis pulmonar Neutrofilia con eosinofilia o sin ellaidiopática Linfocitosis en las fases iniciales

Fibrosis pulmonar Linfocitosisasociada a Neutrofilia con eosinofilia o sin ellaenfermedades del colágeno

Sarcoidosis LinfocitosisLinfocitos T CD4+/CD8+ elevado

Alveolitis alérgicas Linfocitosis, mastocitosisextrínsecas Linfocitos T CD4+/CD8+ disminuido

Asbestosis Neutrofilia con eosinofilia o sin ellaCuerpos de asbesto

Histiocitosis X Células de LangerhansCélulas CD1-positivas > 5%

Proteinosis alveolar Material lipoproteináceo PAS positivo

Enfermedades por Fórmula no característicafármacos Linfocitos T CD4+/CD8+ disminuido

Neumonía linfoide Linfocitosis

Bronquiolitis obliterante Linfocitosis, neutrofiliacon neumonía Linfocitos T CD4+/CD8+ disminuidoorganizada

Linfocitos T CD4+/CD8+: linfocitos T colaboradores/T supresores citotóxicos;CD1: anticuerpo monoclonal de línea T. PAS: ácido peryódico de Schiff.

cuando hay enfermedades neoplásicas o inflamatorias. En elcaso de las neumopatías intersticiales es captado por los ma-crófagos alveolares activados. Sin embargo, hay que señalarque la gammagrafía con 67Ga no permite establecer el diag-nóstico de una enfermedad intersticial específica, y varios es-tudios han demostrado que esta exploración tiene poco va-lor en la evaluación de las enfermedades intersticialesdifusas. El estudio de la permeabilidad epitelial mediante elaclaramiento de dietilaminopentacetato marcado con tecne-cio (99Tc-DPTA) se ha mostrado útil en algunos estudios paravalorar la actividad inflamatoria. Sin embargo, no existen da-tos suficientes para recomendar su uso de forma habitual.

La biopsia pulmonar abierta está indicada cuando, des-pués de las exploraciones antes citadas (clínica, examen ra-diográfico y funcional, TC, fibrobroncoscopia), no se ha ob-tenido un diagnóstico específico. Sin embargo, su indicacióndebe valorarse en cada caso, ya que dependerá del estadoclínico del paciente, de su capacidad respiratoria y de lasventajas que pueda implicar desde el punto de vista pronósti-co y terapéutico. Las complicaciones son raras; en una seriede 360 pacientes con neumopatías intersticiales a los que sepracticó biopsia pulmonar abierta, descrita por GAENSLER, lamortalidad fue del 0,3%. Una alternativa a la biopsia pulmo-nar abierta es la biopsia pulmonar mediante cirugía asistidapor vídeo (videotoracoscopia). Estudios recientes han de-mostrado que el rendimiento diagnóstico es similar al de labiopsia abierta. La biopsia pulmonar transparietal con aguja(a través de la pared torácica) no se utiliza para el diagnósti-co de las neumopatías intersticiales, debido al pequeño ta-maño de las muestras obtenidas y a la gran incidencia deneumotórax secundario. La biopsia pulmonar continúa sien-do el mejor método para determinar el grado de alveolitis ofibrosis presente en el parénquima pulmonar, dato de sumaimportancia para valorar el pronóstico de la enfermedad.

Diagnóstico diferencial. Debe realizarse con las entidades
clínicas capaces de ocasionar manifestaciones clínicas, ra-
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diológicas y funcionales respiratorias similares. Las principa-les son las siguientes:

Insuficiencia cardíaca. La insuficiencia cardíaca izquierdapuede ocasionar infiltrados intersticiales en la radiografía detórax y alteraciones funcionales respiratorias similares a lasde las neumopatías intersticiales. El diagnóstico se establecemediante la historia clínica, el ECG y la presencia de cardio-megalia en la radiografía de tórax, recordando que el edemapulmonar ocasionado por el infarto de miocardio puede cur-sar con imagen pulmonar intersticial sin cardiomegalia. Men-ción especial merece la neumopatía intersticial secundaria ala administración de amiodarona, que suele presentarse enpacientes con insuficiencia cardíaca. En muchos casos es di-fícil dilucidar si las manifestaciones clinicorradiográficas sedeben a insuficiencia cardíaca o a la toxicidad del fármaco.La presencia de otros signos de insuficiencia cardíaca y ladesaparición de la sintomatología y de las alteraciones radio-gráficas con tratamiento apropiado indicarán que la insufi-ciencia cardíaca es la responsable del cuadro clínico.

Bronquiectasias. Pueden cursar con estertores crepitantes,acropaquía, imagen radiográfica intersticial e, incluso, pul-món en panal. El diagnóstico diferencial no suele planteardificultades, puesto que las bronquiectasias se acompañande expectoración abundante, hemoptisis y, en ocasiones,neumonías de repetición.

Neumopatías víricas. Las neumopatías ocasionadas por vi-rus y Mycoplasma pneumoniae pueden cursar con imágenesradiográficas intersticiales, disnea y tos de varios días de du-ración y, por lo general, fiebre. El diagnóstico diferencialdebe realizarse con las alveolitis alérgicas extrínsecas, queen su forma aguda cursan con cuadro clínico similar. Sin em-bargo, en algunos casos es realmente difícil diferenciar estasdos entidades clínicas, aunque debe sospecharse la alveolitisalérgica extrínseca cuando el cuadro clínico se presenta deforma repetida.

Tuberculosis pulmonar. Es poco frecuente que la tubercu-losis ocasione una imagen radiográfica pulmonar intersticial.La imagen típica es la de nódulos de pequeño tamaño (tu-berculosis miliar). En cualquier caso, los síntomas sistémicosy la afección de otros órganos (tubérculos coroides en reti-na, afección hepática) permiten el diagnóstico diferencial.

Linfangitis carcinomatosa. El cuadro clínico es subagudo,con disnea progresiva y tos persistente, aunque en algunoscasos la progresión es más lenta. Es rara la presencia de es-tertores crepitantes y acropaquía. La radiografía de tóraxpuede mostrar pequeños derrames pleurales, unilaterales obilaterales, en los que a menudo se encuentran células neo-plásicas. Cuando existe una enfermedad neoplásica malignaen otro órgano, el diagnóstico diferencial plantea pocas difi-cultades, aunque en ocasiones debe recurrirse a la biopsiapulmonar abierta.

Infiltrados pulmonares intersticiales en pacientes inmunode-primidos. Estos pacientes presentan con gran frecuencia infil-trados pulmonares intersticiales, en general de etiología in-fecciosa por gérmenes oportunistas, aunque en ocasionespueden deberse a la misma enfermedad de base (linfoma,leucemia) o a hemorragia. Deben distinguirse de los infiltra-dos ocasionados por citostáticos, fármacos que suelen tomarestos pacientes.

Hemorragia pulmonar. Los denominados síndromes hemo-rrágicos pulmonares comprenden un grupo de enfermeda-des (hemosiderosis pulmonar idiopática, síndrome de Good-pasture) que se caracterizan por hemoptisis y anemia. Laradiografía de tórax muestra imágenes difusas de característi-cas alveolares, aunque los brotes repetidos de hemorragiapulmonar pueden ocasionar imágenes intersticiales difusaspersistentes. Las características clínicas de las diferentes en-fermedades asociadas a hemorragia pulmonar difusa suelenser suficientes para establecer el diagnóstico.

Vasculitis pulmonares. Las vasculitis incluyen una serie deenfermedades en las que la posible participación pulmonarsuele producirse en el contexto de una enfermedad generali-
zada con afección pluriorgánica variable. Ocasionan imáge-

nes radiográficas difusas, aunque raras veces con las caracte-rísticas típicas de las enfermedades pulmonares intersticiales,ya que suelen cursar con imágenes de características alveola-res, muchas veces cambiantes. El diagnóstico suele estable-cerse por la afección multisistémica y las características clíni-cas peculiares.

Eosinofilias pulmonares. Cursan con manifestaciones clíni-cas y radiográficas similares a la bronquiolitis obliterante conneumonía organizada.

Neumonía lipoidea. Es una enfermedad ocasionada por laaspiración repetida de aceites minerales, en pacientes trata-dos de forma continuada con laxantes o gotas nasales quecontienen estas sustancias. El cuadro clínico se caracterizapor tos y disnea de esfuerzo progresiva. En la radiografía detórax se observaron imágenes muy diversas: infiltrados alveo-lares localizados, opacidades similares a las observadas en elcáncer de pulmón y, en ocasiones, infiltrados intersticialesbilaterales en lóbulos inferiores, indistinguibles de los causa-dos por las neumopatías intersticiales. El diagnóstico se esta-blece por la detección de partículas de grasa en los macrófa-gos obtenidos por lavado broncoalveolar o por biopsiapulmonar transbronquial o abierta.

Tratamiento. Los objetivos fundamentales del tratamientoconsisten en evitar la exposición al agente causal, suprimir elcomponente inflamatorio de la enfermedad (alveolitis) y tra-tar las complicaciones. El primer objetivo sólo es posible enlas enfermedades de etiología conocida, en las cuales la su-presión del contacto con el agente causal puede ser suficien-te; no obstante, en algunos casos puede ser necesaria la ins-tauración de tratamiento con glucocorticoides. La supresiónde la alveolitis es el único medio terapéutico en las neumo-patías intersticiales de etiología desconocida. Los fármacosque se utilizan son los glucocorticoides (prednisona, predni-solona), a dosis elevadas, que se disminuyen de forma pro-gresiva, hasta alcanzar las de mantenimiento, modificándo-las, o no, según la evolución de la enfermedad. En general seadministra 1 mg/kg de peso (60-70 mg) durante 4-6 semanas,disminuyendo después la dosis a razón de 5 mg cada 15 días,hasta 15 mg/día, que se aumentarán o disminuirán según elcurso de la enfermedad. Las indicaciones y la duración deltratamiento varían según el tipo de enfermedad.

En algunas enfermedades de etiología conocida, el trata-miento con glucocorticoides está indicado cuando, a pesarde la supresión de la exposición al agente etiológico, persis-ten alteraciones clínicas, radiográficas y/o funcionales respi-ratorias; en general, es posible suspender el tratamiento des-pués de un tiempo más o menos prolongado, ya que lossignos de la enfermedad pueden desaparecer. Sin embargo,hay casos con mala evolución que obligan al tratamientocontinuo. Cuando no se obtiene buena respuesta con los glu-cocorticoides o aparecen efectos secundarios graves a su ad-ministración, deben emplearse citostáticos. El más utilizadoes la ciclofosfamida, que puede asociarse a los glucocorticoi-des (prednisona, 15-20 mg/día o en días alternos). La dosisinicial es de 50 mg/día, que se incrementa paulatinamentehasta 150-200 mg/día. El fármaco debe administrarse comomínimo durante 6 meses antes de valorar la respuesta tera-péutica. Otro citostático que se ha empleado es la azatiopri-na a la dosis de 2 mg/kg, asociada o no a dosis bajas de glu-cocorticoides. También se han utilizado en ocasiones laciclosporina y la penicilamina, aunque no se ha demostradosu eficacia.

La valoración de la respuesta al tratamiento se realiza deacuerdo con criterios clínicos, radiográficos y funcionalesrespiratorios. La desaparición de la tos y de la disnea indicabuena respuesta. En cambio, los estertores crepitantes pue-den variar en el curso de la enfermedad sin indicar mejoría oempeoramiento, aunque en ocasiones desaparecen despuésde instaurar el tratamiento. La exploración de la función res-piratoria es el parámetro más objetivo para valorar la res-puesta al tratamiento. La FVC, la DLCO y la gasometría arte-rial en reposo deben determinarse periódicamente (cada 3-6

meses). Cuando la enfermedad intersticial está en sus fasesiniciales es posible que las imágenes radiográficas desapa-rezcan como respuesta al tratamiento. Sin embargo, en el estadio de fibrosis, las imágenes radiográficas persisten o pre-sentan cambios mínimos a pesar de la mejoría de los sínto-mas o de los parámetros funcionales respiratorios. Como yase ha señalado, la TC puede ser útil para la valoración tera-péutica. El trasplante pulmonar unilateral se ha practicadocon buenos resultados en neumonías intersticiales avanza-das que no responden al tratamiento farmacológico (véase


Trasplante pulmonar).

Fibrosis pulmonar idiopática

La fibrosis pulmonar idiopática, descrita por primera vezpor HAMMAN y RICH en 1935, se ha designado con diversos tér-minos. Los autores anglosajones continúan denominándolaalveolitis fibrosante criptogenética. Actualmente se consideraque los términos neumonía intersticial descamativa y neumo-nía intersticial usual designan estadios anatomopatológicosde la enfermedad: la primera corresponde a los estadios ini-ciales, en los que predomina la inflamación sobre la fibrosis,y la segunda, a los estadios avanzados, en los que predominala fibrosis. La etiología es desconocida, aunque se han invo-lucrado factores genéticos, inmunológicos y, principalmente,víricos, ya que algunos pacientes presentan síntomas sistémi-cos propios de una infección vírica (fiebre, artromialgias) alinicio de la enfermedad. La edad media de los pacientes os-cila entre 40 y 70 años, aunque existe amplia variación en laedad de presentación. La prevalencia de la enfermedad esde 3-5 casos por 100.000 habitantes.

El cuadro clínico se caracteriza por disnea de esfuerzo pro-gresiva, junto con tos seca persistente, de varios meses de du-ración. Sin embargo, existe una forma aguda que evolucionaen semanas hacia la insuficiencia respiratoria grave. En la ex-ploración física destacan estertores crepitantes en el 75-90%de los casos y acropaquía en un porcentaje similar. En rarasocasiones la enfermedad se asocia a vasculitis digital y neuro-patía periférica. No existen alteraciones específicas en losanálisis sanguíneos. La velocidad de sedimentación globular(VSG) suele estar elevada, los anticuerpos antinucleares sonpositivos en el 21% de los pacientes, y el factor reumatoide enel 25%. Asimismo, puede detectarse aumento de las IgG, pre-sencia de inmunocomplejos circulantes y anticuerpos anti-DNA. En la radiografía de tórax se observan las alteracionestípicas de las enfermedades intersticiales, que afectan princi-palmente los lóbulos inferiores. En las fases avanzadas es co-mún la imagen en panal. En la TC se aprecian alteracionescaracterísticas y constituye una de las bases para la orienta-ción diagnóstica. En la exploración de la función respiratoriase observan las alteraciones propias de las enfermedades in-tersticiales, y el aumento del gradiente alveolointersticial deO2 en las pruebas de esfuerzo es el dato funcional que mejorse correlaciona con las lesiones parenquimatosas y constitu-ye un buen parámetro para valorar la gravedad y progresiónde la enfermedad. El lavado broncoalveolar se caracterizapor neutrofilia, con eosinofilia o sin ésta, aunque en las fasesiniciales puede haber linfocitosis. Ésta se correlaciona con elgrado de inflamación alveolar detectado por las muestrasbiópsicas y es indicativa de buena respuesta al tratamiento.En cambio, la eosinofilia es indicativa de mal pronóstico.

El diagnóstico sólo puede establecerse después de descar-tar otras etiologías de neumopatía intersticial y debe confir-marse mediante biopsia pulmonar abierta. En la mayoría delos casos los pacientes presentan empeoramiento clínico yfuncional respiratorio progresivo, con evolución a la insufi-ciencia respiratoria grave en 5-7 años, aunque su curso puedeprolongarse hasta 10-15 años. En las fases avanzadas es fre-cuente la aparición de cor pulmonale e hipertensión pulmo-nar. Sin embargo, en ocasiones el deterioro clínico se debe aldesarrollo de complicaciones. En los pacientes con fibrosisidiopática aumenta la incidencia de cáncer de pulmón, que

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NEUMOLOGÍA

puede cursar sin alteraciones significativas en la radiografíade tórax. El 4% de los casos presentan neumotórax espontá-neo, que ocasiona grave empeoramiento clínico, y entre el 3y el 7%, tromboembolia pulmonar. Asimismo, en estos pacien-tes se comprueba un aumento en la incidencia de tuberculo-sis pulmonar y son frecuentes las infecciones bacterianas.

El tratamiento consiste en la administración de glucocorti-coides (véase Tratamiento). En las formas agudas se han utili-zado dosis elevadas (250 mg/6 h) de metilprednisolona. Sóloel 20% de los casos responden al tratamiento con glucocorti-coides; a los pacientes que no responden debe administrarseinmunodepresores. En pacientes jóvenes con enfermedad rá-pidamente progresiva y que no responden al tratamiento far-macológico, debe considerarse el trasplante pulmonar.

La fibrosis pulmonar idiopática familiar es una enfermedadrara que puede afectar a varios miembros de la misma familia.La forma de transmisión genética no está determinada. La en-fermedad puede manifestarse a edad temprana y se han ob-servado casos en niños con pocos meses de vida. Las manifes-taciones clínicas, radiográficas y funcionales respiratorias y loshallazgos del lavado broncoalveolar no difieren de los de la fi-brosis idiopática, aunque en ocasiones llama la atención la di-sociación entre la sintomatología clínica, que suele ser muymanifiesta, y la pobre imagen radiográfica. Se ha descrito suasociación a otras alteraciones congénitas, como albinismo,disproteinemia y defectos de la función plaquetaria.

los campos pulmonares superiores y medios, con conserva-

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ción del tamaño de los pulmones. En la TC se observan congran claridad estos quistes aéreos y ofrece imágenes muy ca-racterísticas que permiten distinguir la histiocitosis X de otrasneumopatías intersticiales. Es frecuente el neumotórax aso-ciado (25% de los casos) y puede ser la forma de presenta-ción de la enfermedad. En algunos casos se asocian lesionesquísticas óseas en cráneo, huesos largos, costillas y pelvis, ge-neralmente asintomáticas, y diabetes insípida. A diferenciade otras neumopatías intersticiales, la exploración de la fun-ción respiratoria puede mostrar una alteración ventilatoriade tipo obstructivo o mixto. La fórmula celular del lavadobroncoalveolar está poco alterada y no presenta característi-cas definidas, aunque el hallazgo de más del 5% de célulaspositivas frente al anticuerpo monoclonal CD1 (específicopara las células de Langerhans) y de células de Langerhanspor microscopio electrónico permite establecer el diagnósti-co. El diagnóstico histológico puede establecerse por biopsiatransbronquial o por biopsia pulmonar abierta.

El curso clínico es variable, ya que la enfermedad puede re-solverse espontáneamente, permanecer estable a lo largo delos años o evolucionar a fibrosis pulmonar e insuficiencia res-piratoria. El tratamiento consiste en glucocorticoides e inmu-nodepresores de acuerdo con las pautas propias de las enfer-medades intersticiales, aunque existen pocos estudios sobreel efecto de estos fármacos en la evolución de la enfermedad.La sintomatología y las alteraciones radiográficas y funciona-

Neumonía intersticial linfoide (o linfocítica)

Es una enfermedad de patogenia autoinmune, que se aso-cia a enfermedades de naturaleza inmunológica: síndromede Sjögren, miastenia grave, anemia perniciosa, hepatitis cró-nica activa, tiroiditis de Hashimoto y cirrosis biliar primaria.También se ha descrito su presencia en pacientes con SIDA,sobre todo en niños. Las manifestaciones clínicas, radiográfi-cas y funcionales respiratorias son las propias de las neumo-patías intersticiales, si bien en la radiografía de tórax puedenapreciarse infiltrados alveolares o alveolointersticiales. El la-vado broncoalveolar se caracteriza por linfocitosis. En losanálisis sanguíneos se detecta disproteinemia en más del75% de los casos, principalmente gammapatía policlonal,aunque también se han descrito gammapatías monoclona-les, así como hipogammaglobulinemia. El diagnóstico puederealizarse por biopsia transbronquial, aunque en la mayoríade los casos debe recurrirse a la biopsia pulmonar abierta. Eltratamiento consiste en glucocorticoides e inmunodepreso-res (véase Tratamiento). La evolución es variable: en algunoscasos la enfermedad se resuelve tras el tratamiento, aunqueen general la evolución es hacia la fibrosis pulmonar e insufi-ciencia respiratoria. Se ha descrito la evolución a linfoma,principalmente en los casos que cursan con hipogammaglo-
bulinemia y se asocian al síndrome de Sjögren.
Histiocitosis X

La histiocitosis X pulmonar, también denominada granulo-ma eosinófilo del pulmón, se caracteriza, al igual que las en-fermedades de Letterer-Siwe y de Hand-Schüller-Christian,por la proliferación anómala de células de Langerhans. En lahistiocitosis X, dicha proliferación causa una reacción detipo granulomatoso en el parénquima pulmonar. Es una en-fermedad de etiología desconocida, aunque algunos estudioshan sugerido el papel patogénico del tabaco, debido a quela enfermedad es rara en no fumadores y a que el pulmón delos fumadores contiene más células de Langerhans que el de aquéllos. La edad de presentación es entre los 20 y 40años y la mitad de los pacientes están asintomáticos en lasfases iniciales. Es rara la presencia de acropaquía y de ester-tores crepitantes. En la radiografía de tórax se observan infil-trados intersticiales con pequeños quistes aéreos que afectan

les pueden mejorar con el abandono del hábito tabáquico.

Linfangioleiomiomatosis

Es una enfermedad infrecuente caracterizada por la proli-feración de músculo liso en vasos linfáticos, bronquiolos yvasos pulmonares. Afecta de forma exclusiva a mujeres jó-venes en edad fértil; el hecho de que la enfermedad empeo-re durante el embarazo, en el posparto y después de trata-mientos con estrógenos, parece indicar que existen factoreshormonales en su patogenia. Las manifestaciones clínicasconsisten en tos, disnea de esfuerzo, hemoptisis, neumotóraxrecurrente y derrame pleural quiloso. La hemoptisis es conse-cuencia de la obstrucción de los vasos pulmonares; el derra-me quiloso, de la obstrucción de los vasos linfáticos, y elneumotórax, de la formación de quistes pulmonares. En ra-ras ocasiones se asocia a ascitis quilosa, quiluria, quiloperi-cardio, quiloptisis y linfedema de las extremidades inferiores.La radiografía de tórax muestra infiltrados intersticiales conderrame pleural y aumento de tamaño de los campos pulmo-nares. En la TC se observan imágenes características, queconsisten en quistes de paredes delgadas con infiltrados reti-culonodulares. A diferencia de la mayoría de las enfermeda-des intersticiales, la exploración de la función respiratoria secaracteriza por un patrón ventilatorio obstructivo o mixto. Ellavado broncoalveolar no revela alteraciones destacables. El diagnóstico puede establecerse por biopsia transbron-quial, aunque por lo general debe practicarse biopsia pulmo-nar abierta. Se han utilizado varios tipos de tratamiento, peroactualmente se aconseja tratar a las pacientes con acetato demedroxiprogesterona, a la dosis mensual de 400-800 mg porvía intramuscular durante un año. Si no se observa mejoría,algunos autores recomiendan la ovariectomía bilateral. Eltrasplante pulmonar constituye otra alternativa terapéuticaen los casos con mala evolución. Los glucocorticoides care-cen de valor terapéutico. La mayoría de los casos evolucio-nan a la insuficiencia respiratoria grave en 10 años, aunquese ha observado mejoría o estabilización de la enfermedadcon el tratamiento antes citado, sobre todo en los casos con
quilotórax.
Microlitiasis alveolar

Es una enfermedad rara de etiología desconocida, que secaracteriza por el depósito en los alveolos de microlitos


TABLA 5.54. Fármacos que pueden ocasionar enfermedadintersticial difusa del pulmón

CitostáticosBleomicinaMitomicina CBusulfánMetotrexatoCiclofosfamidaMelfalánProcarbazinaCarmustinaClorambuciloArabinósido de citosinaZinostatinaEtopósido

AntibióticosNitrofurantoínaSulfasalazina

AntiinflamatoriosSales de oroPenicilamina

Fármacos cardiovascularesAmiodaronaCeliprolol

constituidos por calcio y fósforo, asociado o no a fibrosis pul-monar. La edad de presentación es variable y se han descritocasos que afectan a varios miembros de la misma familia. Enlas primeras fases de la enfermedad, los pacientes están asin-tomáticos. Cuando los microlitos ocupan totalmente los es-pacios alveolares y/o se desarrolla fibrosis pulmonar, los pa-cientes presentan disnea, tos seca y estertores crepitantes yacropaquía en la exploración física. La radiografía de tóraxmuestra alteraciones características, que consisten en opaci-dades micronodulillares difusas de densidad cálcica en loslóbulos inferiores, que pueden formar conglomerados y bo-rrar la silueta cardíaca y el diafragma. Algunos casos puedencursar con infiltrados reticulares o reticulonodulillares. La TCno aporta datos adicionales a la radiografía convencional, yel lavado broncoalveolar no muestra alteraciones significati-vas. La exploración de la función respiratoria es normal enlas fases iniciales de la enfermedad, pero cuando se asocia fi-brosis pulmonar aparecen las alteraciones propias de lasneumopatías intersticiales. No existe tratamiento eficaz. Laevolución es variable, ya que se han descrito tanto casos conevolución superior a los 30 años sin deterioro clínico y fun-cional, como casos con evolución a la insuficiencia respira-
toria grave. Tocainida
HormonalesNilutamida

matorios. En la tabla 5.54 se indican los principales fármacosresponsables de neumopatía intersticial.

Los citostáticos constituyen el grupo farmacológico quecon mayor frecuencia ocasiona neumopatía intersticial. Enlos pacientes inmunodeprimidos, que suelen ser tratadoscon estos fármacos, es la causa del 20% de los infiltrados pul-monares. El cuadro clínico se caracteriza por disnea progre-siva, tos y en ocasiones fiebre, que aparecen a los pocos díaso semanas de la administración del fármaco. En la explora-ción física se auscultan estertores; la acropaquía es infre-cuente. La radiografía de tórax se caracteriza por infiltradosintersticiales o alveolointersticiales difusos, aunque en las fases iniciales de la enfermedad pueden ser localizados. Eldiagnóstico se establece por el antecedente de la administra-ción del fármaco, el cuadro clínico y los resultados de labiopsia transbronquial o abierta. La fórmula celular del la-vado broncoalveolar no presenta características definidas,aunque en la mayoría de casos el cociente linfocitos T cola-boradores/T supresores-citotóxicos está disminuido. La inci-dencia de neumopatía intersticial por bleomicina es del 10%en pacientes que han recibido más de 450 U. La oxigenotera-pia es un factor agravante, por lo que se aconseja administrarO2 con la mínima fracción inspirada (FiO2) posible a los pa-cientes tratados con este fármaco. En algunos casos la evolu-ción es hacia fibrosis pulmonar. La mitomicina C puede oca-sionar neumopatía intersticial, sobre todo cuando seadministra junto con fluorouracilo y vinblastina. El busulfáncausa enfermedad intersticial después de 6-8 semanas de tra-tamiento, aunque se han descrito casos después de más de40 meses. La enfermedad pulmonar puede desarrollarse des-pués de abandonar el tratamiento. La ciclofosfamida ocasio-na neumopatía intersticial semanas después de su adminis-tración, independientemente de la dosis. La enfermedadpuede evolucionar a la fibrosis pulmonar secundaria. El me-totrexato causa neumonitis granulomatosa en el 5% de lospacientes con artritis reumatoide tratados con este fármaco.La forma de presentación es aguda o subaguda, sin relacióncon la dosis o el tiempo de administración. La radiografía detórax puede mostrar adenopatías hiliares y derrame pleuralen el 10% de los casos. La evolución es hacia la curación alsuprimir el fármaco. La carmustina puede causar enfermedadintersticial en los pacientes tratados con dosis superiores a1.500 mg/m2. Se caracteriza por afectar los lóbulos superioresy por su larga evolución, ya que puede permanecer asinto-mática durante largo tiempo. Otros citostáticos que pueden

Proteinosis alveolar

Es una enfermedad de etiología desconocida caracteriza-da por la acumulación en los alveolos de material acelular li-poproteináceo PAS-positivo, como consecuencia de altera-ciones en la síntesis y/o degradación del surfactantepulmonar. Existen tres formas de presentación clínica: a)asintomática con alteraciones radiográficas; b) insidiosa contos seca y disnea de esfuerzo, y c) de inicio agudo con fiebree infección pulmonar sobreañadida. Es rara la presencia deestertores crepitantes y acropaquía. Los análisis sanguíneosmuestran aumento de la láctico-deshidrogenasa (LDH), quesuele disminuir con el tratamiento y/o la resolución de la en-fermedad. En la radiografía de tórax se observan infiltradosalveolares bilaterales con broncograma aéreo en campospulmonares medios e inferiores, que en ocasiones adoptanla forma en alas de mariposa. La exploración de la funciónrespiratoria se caracteriza por las alteraciones propias de lasenfermedades intersticiales. El diagnóstico puede realizarsepor el hallazgo de material lipoproteináceo PAS-positivo enel lavado broncoalveolar y por biopsia transbronquial, aun-que en ocasiones debe practicarse biopsia pulmonar abierta.Existen formas secundarias de proteinosis alveolar, asocia-das a enfermedades hematológicas (linfoma, leucosis), SIDAcon neumonía por Pneumocystis carinii y silicosis (silicopro-teinosis). Son frecuentes las infecciones secundarias por gér-menes oportunistas, principalmente por Nocardia, debido ala disminución de la función de los macrófagos alveolares. Eltratamiento consiste en el lavado broncoalveolar masivo con25-40 L de solución salina estéril, con el fin de eliminar el ma-terial lipoproteico de los espacios alveolares. No deben tra-tarse todos los casos, sino sólo aquellos en los que la enfer-medad es progresiva. La periodicidad con que han deefectuarse los lavados depende de la evolución. Los gluco-corticoides están contraindicados ya que aumentan el riesgode infección pulmonar. La evolución es variable. Algunos ca-sos se resuelven espontáneamente, otros presentan un cursoestable con recurrencias, y otros evolucionan a la insuficien-cia respiratoria grave. Es excepcional el desarrollo de fibrosis
pulmonar secundaria.
Enfermedades intersticiales producidas por fármacos

Los fármacos pueden ocasionar neumopatía intersticialpor su efecto tóxico directo sobre el parénquima pulmonar obien por el desarrollo de fenómenos inmunológicos y/o infla-

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ser responsables de enfermedad intersticial son arabinósidode citosina, procarbazina, zinostatina y etopósido.

Los antibióticos rara vez causan neumopatía intersticial. Lanitrofurantoína produce dos tipos de neumopatía: aguda ycrónica. La forma aguda se inicia entre 2 h y 7 días despuésde instaurar el tratamiento, con fiebre, disnea y tos seca. Pue-de cursar con eosinofilia periférica y derrame pleural. El la-vado broncoalveolar muestra linfocitosis. Los síntomas mejo-ran al retirar el fármaco. La forma crónica, caracterizada porsíntomas similares a los de la fibrosis pulmonar idiopática,ocurre a los 6-12 meses del tratamiento. Aunque el cuadroclínico suele mejorar tras suspender la administración delfármaco, en algunos casos evoluciona a la insuficiencia res-piratoria grave. La neumopatía intersticial por sulfasalazinatiene un inicio insidioso, al cabo de 1-8 meses de comenzarel tratamiento. Son frecuentes la fiebre y la eosinofilia perifé-rica. La sintomatología y los infiltrados pulmonares general-mente desaparecen al retirar el fármaco.

Las sales de oro, utilizadas para el tratamiento de la artritisreumatoide, causan enfermedad pulmonar intersticial variosmeses después de su administración. La radiografía de tóraxrevela infiltrados intersticiales en los campos pulmonares su-periores, hallazgo que permite distinguir la neumopatía porsales de oro y la enfermedad intersticial asociada a la artritisreumatoide, que afecta a los lóbulos inferiores. Cursa con eo-sinofilia periférica y linfocitosis en el lavado broncoalveolar.La sintomatología y los infiltrados pulmonares suelen mejo-rar al suprimir el fármaco, pero en ocasiones debe recurrirsea la administración de glucocorticoides.

La incidencia de neumopatía intersticial ocasionada poramiodarona es del 6%. Por lo general, ocurre cuando se haadministrado el fármaco en dosis superiores a 400 mg/día du-rante 1 o 2 meses, pero se han descrito casos con dosis infe-riores. La radiografía de tórax muestra infiltrados intersticia-les o alveolointersticiales asimétricos que afectan de formapredominante los lóbulos superiores. Puesto que muchos delos pacientes tratados con este fármaco presentan insuficien-cia cardíaca, la sintomatología y las alteraciones radiográfi-cas pueden atribuirse erróneamente a fallo cardíaco. Algu-nos estudios indican que la gammagrafía pulmonar con 67Gapermitiría distinguir ambas entidades clínicas. La fórmula ce-lular del lavado broncoalveolar no muestra característicasdefinidas, pero el cociente linfocitos T colaboradores/T su-presores citotóxicos está disminuido. El curso es variable,con resolución de la enfermedad después de suprimir el fár-maco e instaurar tratamiento con glucocorticoides, aunqueno es infrecuente la evolución a la fibrosis pulmonar, con uncuadro clínico indistinguible del de la fibrosis pulmonar idio-

NEUMOLOGÍA

des es absolutamente ineficaz.

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Alveolitis alérgicas extrínsecas*

Concepto. Las alveolitis alérgicas extrínsecas, también de-nominadas neumonitis por hipersensibilidad, constituyen ungrupo de enfermedades cuyo denominador común es la bron-quioloalveolitis, es decir, una reacción inflamatoria bronquio-lar, alveolar e intersticial, con acumulación en estas estructu-ras, de linfocitos, y presencia de macrófagos de tipo espumosoy escasos granulomas. Aunque una inflamación de este tipopuede ser secundaria al efecto adverso en el tejido pulmonarproducido por determinados fármacos, el término alveolitisalérgica extrínseca suele restringirse a las manifestaciones clí-nicas producidas por inhalación de productos orgánicos.

Dada la gran cantidad de productos de origen orgánicoque el hombre puede inhalar, la lista de alveolitis alérgicasextrínsecas es cada día más extensa (tabla 5.55).

Las lesiones histológicas son las ya mencionadas, es decir,infiltrados linfocitarios e histiocitarios en el intersticio y en elalveolo, con formación de granulomas en el intersticio, me-nos numerosos y menos organizados que en la sarcoidosis.Asimismo, en ocasiones se comprueba afectación de la pa-red bronquiolar, con eventuales lesiones cicatrizales que es-trechan su luz, típicas de la bronquiolitis obliterante. En lafase crónica se pueden observar lesiones con fibrosis intersti-cial y/o signos de afección bronquial crónica, según la evolu-ción clínica que haya seguido el paciente.

Cuadro clínico. La forma aguda se presenta tras inhalaciónde cantidades importantes del agente causante de la enfer-medad. De forma característica se inicia unas horas despuésde la inhalación, en general 4-8 h, y consiste en una sensa-ción de mal estado general, tos seca, disnea de grado varia-ble pero que puede llegar a ser muy intensa, fiebre que tam-bién puede ser alta y, por último, dolor torácico presternalen forma de tirantez, muy característico, aunque inconstan-te. Se pueden auscultar estertores crepitantes, sobre todo enlas bases. La radiografía de tórax revela un patrón miliar finodifuso, y en la exploración de la función pulmonar se com-prueba un patrón restrictivo o bien mixto. La forma subagudaocurre en general tras inhalaciones continuadas, pero no ma-sivas, del agente causal (p. ej., en un cuidador de una solaave). Los síntomas de este caso son astenia, mal estado gene-ral, pérdida de peso, que puede llegar a ser muy intensa, fe-brícula, tos en general seca, pero a menudo productiva, ydisnea de esfuerzo. Se auscultan estertores crepitantes biba-sales y la radiografía de tórax revela un patrón intersticial, enocasiones miliar. En algunos casos, la radiografía es normal,debiéndose practicar una TC. Si tras la repetición de episo-dios de agudización o de la forma subaguda continúa el con-tacto con el antígeno causal, algunos casos evolucionan a laforma crónica, caracterizada por un cuadro de fibrosis pul-monar, o bien por una forma clínica con obstrucción al flujoaéreo y expectoración, es decir, con clínica de bronquitiscrónica.

Diagnóstico. Los datos analíticos son de muy poca ayuda:eosinofilia en algunos casos y aumento de las gammaglobuli-nas, en especial de la IgG. El diagnóstico debe basarse en las pruebas inmunológicas. En primer lugar hay que practi-car una prueba cutánea con inyección intradérmica de una solución que contenga 1 g/100 mL de suero fisiológico(0,01 g/mL) del extracto del antígeno sospechoso (p. ej., sue-ro del ave en cuestión o de heno enmohecido en el caso delpulmón del granjero). Se produce una pápula de 5 mm dediámetro en el antebrazo y se efectúa la lectura a los 10-15 min; ésta se considera positiva cuando el diámetro máxi-mo de la induración es superior a 10 mm; a las 4-8 h se llevaa cabo la lectura semirretardada, según el mismo criterio depositividad. La lectura semirretardada tiene menos valor que

*F. Morell Brotad

pática.

Enfermedad intersticial por radioterapia

La radioterapia torácica, utilizada con fines terapéuticosen linfomas, neoplasias bronquiales y mamarias, puede sercausa de neumopatía intersticial difusa. Aunque la gravedadde la enfermedad depende de la dosis de irradiación y de laextensión de tejido pulmonar irradiado, existen datos quedemuestran la presencia de idiosincrasia en su desarrollo, yaque se han descrito casos con dosis bajas de irradiación. Elcuadro clínico se caracteriza por dos estadios: uno inicial yagudo, a los 2 meses de concluir la irradiación, y otro tardío,al cabo de 9 meses, con un intervalo entre ambos estadios.La fase aguda se caracteriza por tos seca persistente, fiebre,disnea e infiltrados alveolointersticiales localizados en lazona irradiada, que pueden extenderse a zonas próximas. Enlos casos en los que se ha realizado irradiación de todo el pa-rénquima pulmonar, puede aparecer insuficiencia respirato-ria grave. El tratamiento con glucocorticoides es efectivo, so-bre todo en los casos con insuficiencia respiratoria grave. Lafase tardía se caracteriza por el desarrollo de fibrosis pulmo-nar secundaria, en la que el tratamiento con glucocorticoi-


TABLA 5.55. Alveolitis alérgicas extrínsecas

Enfermedad Fuente de antígeno Antígeno

Pulmón del granjero Heno enmohecido Faeni rectivirgula, Thermoactinomyces vulgaris y Aspergillus flavus y fumigatus

Pulmón del cuidador de aves Palomo, periquito, cotorra Proteínas séricas y excrementosPulmón del cultivador de setas Setas en cultivo T. vulgaris y M. faeniAlveolitis por acondicionador de aire Acondicionadores, humidificadores Actinomicetos termófilos, bacterias

termotolerantes, proteínas de protozoosBagazosis Bagazo (caña de azúcar) T. vulgaris y T. sachariSuberosis Corcho enmohecido Penicillium frequentansEnfermedad de los descortezadores de arce Corteza de arce húmeda Cryptosoma corticaleSecuoiosis Serrín enmohecido Grafium y Pullularia pullulansEnfermedad del polvo de la madera Ramin (Gonystylus bancanus) –Pulmón de los trabajadores de la malta Cebada enmohecida, malta A. clavatus y fumigatusEnfermedad de los tratantes con grano Trigo u otros cereales contaminados Sitophilus granarius

(enfermedad de los molineros)Enfermedad de los trabajadores de la pulpa Pulpa enmohecida Alternaria

de la maderaPulmón de los lavadores de queso Moho del queso Penicillium casei y Acarus siroPulmón de los trabajadores de harina Fábrica de harina de pescado Harina de pescado

de pescadoPulmón de los trabajadores de café Grano de café Polvo de caféPulmón de los peleteros Pieles de astracán y zorro Polvo de la pielPulmón por inhalación de polvo de hipófisis “Rapé” de hipófisis Hormona pituitariaEnfermedad de los techos de paja Techo de paja Streptomyces olivaceus

de Nueva GuineaPulmón de los detergentes Detergentes enzimáticos Bacillus subtilisEnfermedad de los cuarteadores Polvo de pimentón Mucor stolonifer

de pimentón (paprika)Aerosol de agua contaminada Escape en maquinaria refrigerada por agua Seis hongos diferentesPulmón de los tomadores de sauna Agua de lago contaminado PullulariaPulmón de isocianato Espuma, adhesivos, pinturas IsocianatoEnfermedad cóptica Envolturas de las momias –Pulmón de los cuidadores de roedores Ratas viejas Proteínas de la orinaPulmón del nácar Conchas marinas, botones, perlas ProteínasEspartosis (estipatosis) Esparto, escayolas de los yeseros –Pulmón del limpiador de embutidos Embutidos enmohecidos Penicillium y Aspergillus

la inmediata, que es la que debe evaluarse de modo primor-dial. Con el mismo extracto, pero a la dilución correspon-diente (como norma general 0,1 g/mL), se efectúa la deter-minación de precipitinas por técnica de inmunodifusión obien detección de anticuerpos por la técnica de ELISA, quepermite cuantificar la prueba. La determinación de precipiti-nas es muy sensible, como sucede con la prueba cutánea,pero presenta mayor número de falsos positivos que ésta.

En caso de duda o de negatividad de alguna de estas dospruebas diagnósticas, se realiza la prueba de provocación,que consiste en hacer inhalar al paciente el antígeno encuestión a la concentración inicial de 0,01 g/mL, que se repi-te a 0,1 g/mL en caso de negatividad e, incluso, si es necesa-rio, se puede exponer al individuo directamente a la fuenteantigénica. La prueba de inhalación es confirmativa del diag-nóstico de alveolitis alérgica extrínseca. Asimismo, puedepracticarse una fibrobroncoscopia con lavado broncoalveo-lar, que demostrará un aumento de linfocitos y mastocitos yuna disminución del cociente linfocitos T colaboradores/Tsupresores-citotóxicos, por aumento de estos últimos.

Diagnóstico diferencial. El único diagnóstico diferencialque en la práctica se plantea con cierta urgencia es con la tu-berculosis miliar. Las cifras bajas de hematíes y hemoglobi-na, junto con alteraciones en el recuento y la fórmula leuco-citarios, la hipoalbuminemia y la hiponatremia apoyan eldiagnóstico de tuberculosis, mientras que la hipergammaglo-bulinemia va en favor de la alveolitis alérgica extrínseca. Latinción para el bacilo tuberculoso en esputo, espontáneo oinducido, la prueba de Mantoux, que a menudo es negativaen la alveolitis alérgica, y la práctica de la prueba cutánea in-mediata frente al antígeno en cuestión ayudarán a la rápidadiferenciación entre las dos entidades.

Pronóstico y tratamiento. Cuando el diagnóstico es precoz

Alveolitis de verano de Japón Humedad interior

y se evita el contacto con el antígeno, prácticamente la totali-

dad de las alveolitis alérgicas extrínsecas retrogradan, persis-tiendo en todo caso una ligera disfunción de las pequeñasvías aéreas. Si bien el tratamiento con glucocorticoides aliviay acorta la fase aguda y ha mejorado la función pulmonar enmuchos casos avanzados, hasta ahora no se ha podido de-mostrar en estudios controlados su efecto beneficioso a largoplazo. Si el diagnóstico es tardío, el paciente puede estar yaen fase de fibrosis pulmonar o de bronquitis crónica, cuyogrado de disfunción puede llegar a ser grave e irreversible.

El tratamiento idóneo consiste en la supresión del contac-to con el antígeno. En caso de no poder abandonar el con-tacto con la fuente antigénica por motivos económicos o la-borales, se proveerá al paciente de una máscara protectora.Además, puede intentarse la administración de cromoglicatodisódico o nedocromilo de forma continuada, si bien su efi-cacia no está aún comprobada, al igual que sucede con la

Rhodotorula rubra

administración de glucocorticoides inhalados.

Bronquiolitis obliterante con neumoníaorganizada (neumonía organizadacriptogenética)*

Concepto. Los bronquiolos o vías aéreas pulmonares másdistales, considerados la zona de transición entre los conduc-tos aéreos y las zonas de intercambio gaseoso del pulmón, seafectan de forma primaria o secundaria en numerosas situa-ciones y pueden provocar trastornos fisiológicos.

Desde su primera descripción por el patólogo alemán LAN-GE en 1901, el término bronquiolitis obliterante ha sido utili-zado indistintamente por patólogos y clínicos para definir

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*F. Morell Brotad

dos entidades absolutamente distintas: la bronquiolitis oblite-rante clásica con neumonía organizada (BOOP) y la bron-quiolitis obliterante pura o constrictiva.

La bronquiolitis constrictiva (sin neumonía organizada) esuna entidad bien diferenciada tanto clínica como histológi-camente de la BOOP. Afecta de forma predominante a pa-cientes en edad pediátrica y es rara en los adultos. Se carac-teriza por la afectación de las pequeñas vías aéreas, conengrosamiento fibroso de la pared bronquiolar que conducea la obstrucción progresiva. La respuesta al tratamiento conglucocorticoides suele ser insatisfactoria (véase Enfermeda-des obstructivas de las vías aéreas).

La BOOP (también denominada neumonía organizadacriptogenética), es una lesión histológica que aparece comorespuesta inespecífica frente a múltiples agresiones pulmona-res y que se caracteriza por la presencia en la luz de los bron-quiolos respiratorios, conductos alveolares y alveolos, de untejido fibroblástico de matriz mixoide que contiene una can-tidad variable de células inflamatorias. Aunque en muchoscasos no es posible demostrar su etiología, en ocasiones serelaciona con distintos factores como: inhalación de gasestóxicos, infecciones, asociada a conectivopatías, obstrucciónproximal de las vías aéreas, inhalación de cocaína, asociadaa la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana,postirradiación, fármacos y trasplante pulmonar. Lesioneshistológicas propias de la BOOP pueden también hallar-se como fenómeno acompañante en diversas enfermedades,como la infección por el virus de la influenza, la alveolitisalérgica extrínseca, la neumonía eosinófila crónica, la aspira-ción crónica, el absceso pulmonar, la enfermedad de Wege-ner y el cuadro anatomopatológico inespecífico conocidocomo lesión alveolar difusa organizada.

Aunque la BOOP fue descrita por primera vez por DAVID-SON en 1983 como neumonía organizada criptogenética(NOC), EPLER, en 1985, caracterizó de forma definitiva la for-ma idiopática de la bronquiolitis obliterante con neumoníaorganizada como una entidad clinicopatológica de causadesconocida con rasgos propios y bien diferenciada de otrasneumopatías intersticiales. La utilización indiscriminada deambas denominaciones, NOC y BOOP, ha generado ciertaconfusión, dado que EPLER, para su diagnóstico, siempre dioprioridad al hallazgo histológico de bronquiolitis, mientrasque actualmente muchos autores prefieren utilizar el términoneumonía organizada criptogenética o idiopática, dado quela lesión más significativa es la neumonía organizada, enocasiones acompañada de bronquiolitis. Hasta 1985, esta en-tidad recibió múltiples denominaciones, dependiendo siem-pre de la lesión histológica predominante, y en general se incluía en el grupo de las neumopatías intersticiales idiopá-ticas.

Cuadro clínico. La forma de presentación es típicamenteseudogripal y subaguda, con tos, fiebre, disnea y pérdida depeso; afecta a ambos sexos por igual y predomina entre laquinta y la sexta décadas de la vida. En la exploración físicadestaca únicamente la presencia de crepitantes en la auscul-tación respiratoria. Los análisis de sangre periférica muestranelevación de la VSG y moderada leucocitosis. La radiografíade tórax revela, de forma característica, infiltrados periféricosalveolares cambiantes, con menor frecuencia en forma de

NEUMOLOGÍA

patrón intersticial difuso y, excepcionalmente, como una

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única lesión localizada. La TC proporciona ciertas ventajaspor su mayor definición en el diagnóstico por imagen de es-tas lesiones. El funcionalismo pulmonar muestra un patrónrestrictivo con afectación de la DLCO. La fórmula celular dellavado broncoalveolar es inespecífica y muestra habitual-mente linfocitosis y/o neutrofilia con disminución del co-ciente linfocitos T colaboradores/T supresores citotóxicos, aligual que la alveolitis alérgica extrínseca.

Diagnóstico. El diagnóstico de la BOOP idiopática sólodebe establecerse después de excluir todas las causas cono-cidas o de descartar las entidades bien definidas que puedenasociarse a lesiones histológicas propias de la BOOP. Labiopsia transbronquial adecuada es suficiente para el diag-nóstico de BOOP idiopática ante un cuadro clínico, funcio-nal y radiológico compatible. En los pacientes gravementeafectados o en los que plantean serias dudas de diagnósticodiferencial con entidades con pronóstico y tratamiento dis-tintos, se puede recurrir a la biopsia pulmonar quirúrgica.

Pronóstico y tratamiento. Esta entidad presenta un pronós-tico relativamente benigno, con buena respuesta a los gluco-corticoides, sobre todo si se instauran con rapidez al iniciode la sintomatología. En algunos casos la enfermedad cursaen brotes e incluso se han descrito casos con incidencia esta-cional. La buena respuesta al tratamiento permite instau-rar una pauta terapéutica corta de 1-2 meses, con 40 mg o 1 mg/kg/día de glucocorticoides, con reducción progresivade la dosis. No es necesario mantener el tratamiento demodo prolongado. En el caso de presentarse un nuevo brote,se administra de nuevo un tratamiento corto. De esta for-ma se evitan los efectos secundarios de la administraciónprolongada de glucocorticoides.


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Enfermedades pulmonares profesionales provocadas por la inhalación de polvo, gases, humos

y sustancias tóxicas
R. Rodríguez-Roisin
La mayoría de estas enfermedades se conocen con elnombre de neumoconiosis, que se define como la acumula-ción de polvo en el tejido pulmonar que provoca en éste unareacción no neoplásica; se diferencia de la denominada en-fermedad pulmonar profesional propiamente dicha en queen ésta no hay presencia de polvo en el interior del parénqui-ma pulmonar y es secundaria a la inhalación de gases irritan-tes, humos, sustancias tóxicas y polvos que no se depositan.Este último concepto, mucho más amplio, concuerda mejorcon el criterio actual sobre estas enfermedades. Aunque deforma sucinta, deben mencionarse los principales aspectosrelacionados con la penetración y el depósito de las partícu-las inhaladas en el aparato respiratorio, ya sea en forma sóli-da (orgánica o inorgánica) o como gas, humo o vapor y suulterior aclaramiento (clearance). El 85% se elimina durantela fase espiratoria de la respiración, y sólo el 15% queda de-positado en el interior del tejido pulmonar. La eliminaciónde las partículas inhaladas está regulada por las característi-cas anatómicas del aparato respiratorio, el sistema mucoci-liar de transporte de partículas de las vías respiratorias, la ac-ción de los macrófagos alveolares y el sistema linfático. Lapenetración y el depósito de partículas guarda relación, a suvez, con varios factores dependientes de la modalidad deldepósito propiamente dicho (impactación, sedimentación, di-fusión e interceptación), de la partícula en sí (número, tama-ño, comportamiento aerodinámico), del patrón ventilatorio,de las relaciones ventilación/perfusión (V

.A/Q

.), de las propie-

dades ambientales (humedad, temperatura), de la actividadlaboral, de las características de la exposición, de la contami-nación atmosférica (urbana o industrial) y de las enfermeda-des pulmonares preexistentes.

Según el tipo de partícula inhalada, las principales enfer-medades pulmonares profesionales más frecuentes se clasifi-can del siguiente modo.

1. Por inhalación de polvos inorgánicos (minerales): sili-cosis, neumoconiosis del minero del carbón y enfermedadesrelacionadas con la exposición al asbesto (amianto).

2. Por inhalación de gases irritantes, humos y sustanciastóxicas en general.

3. Asma profesional (véase Asma bronquial).4. Por inhalación de polvos orgánicos (véase Enfermeda-

laborales relacionadas con la minería en general y, en parti-cular, con las de carbón, plomo, mercurio y tungsteno, lostrabajos en canteras y la construcción en obras públicas,muy desarrolladas durante el período 1950-1970, y los traba-jos relacionados con la industria siderometalúrgica y de lacerámica. Una de las exposiciones más nocivas es la que su-fren los trabajadores que emplean el chorro de arena en lasfundiciones para desincrustar las piezas metálicas o limpiarlas piezas de fundición.

Patogenia. La silicosis es una enfermedad producida por eldepósito de partículas de sílice y las reacciones tisulares con-siguientes. Este depósito se establece cuando los mecanis-mos de aclaramiento broncoalveolar del polvo inhalado re-sultan insuficientes y/o ineficaces. De las diversas teoríaspatogénicas invocadas, la inmunitaria es la más aceptada,aunque el mecanismo global no está totalmente esclarecido.Las partículas de sílice serían fagocitadas por los macrófagosalveolares, los cuales, a su vez, se activarían y estimularían eldesplazamiento de otros macrófagos y células con potencialfibrogénico hacia la misma zona. Los macrófagos activadosliberarían diversos factores de crecimiento para los fibroblas-tos (p. ej., IL-1) que inducirían una reacción fibrosante. Asi-mismo, los macrófagos liberarían enzimas lisosómicas y radi-cales libres que dañarían el tejido pulmonar, contribuyendoasí al agravamiento de la fibrosis.

La IL-1 liberada por los macrófagos activaría a los linfoci-tos T colaboradores que liberarían IL-2. Esta citocina, por unmecanismo autocrino, estimularía la proliferación de dichoslinfocitos y la liberación por éstos de factores quimiotácticosy factores activadores de los macrófagos. La IL-2 también esti-mularía a los linfocitos B, lo que explicaría que en el suerode estos pacientes con frecuencia se detecten niveles eleva-dos de IgG, IgM, anticuerpos antinucleares, factor reumatoi-de e inmunocomplejos circulantes. La recurrencia de estosfenómenos en forma repetida explicaría el hecho de que lasilicosis sea una enfermedad pulmonar profesional irreversi-blemente progresiva.

Anatomía patológica. Tras la exposición prolongada, laspartículas de sílice tienden a depositarse en grandes cantida-des en los alveolos y, sobre todo, en los nódulos silicóticos,que constituyen la lesión morfológica característica de estaneumoconiosis. Dichos nódulos, de 2-3 mm de diámetro yformados por capas de tejido colágeno dispuestas en bulbode cebolla, se distribuyen por todo el parénquima pulmonar,sobre todo en los campos superiores y medios, y pueden cal-cificarse. De este modo, las lesiones fibróticas desarrolladasa partir de la acción de los macrófagos activados por el pol-vo inhalado progresan y, con el tiempo, pueden afectar bron-quios, vasos y linfáticos. La progresión de las lesiones depen-de de las características de la fuente de exposición y de laagresividad de la actividad autoinmunitaria. Estos hallazgoscorresponden a la denominada forma simple, que puedeevolucionar hacia la forma complicada, también conocidacomo fibrosis masiva progresiva, caracterizada por masas fi-bróticas redondeadas acelulares, de bordes irregulares y diá-metro variable (aunque en general superior a 10 mm) y delocalización exclusivamente apical. Estas masas tienden a
confluir en conglomerados cada vez mayores, cuyo aumento
des intersticiales difusas del pulmón).

Enfermedades pulmonares profesionales porinhalación de polvo inorgánico (minerales)

SilicosisLa silicosis es una neumoconiosis caracterizada por fibro-

sis pulmonar difusa secundaria a la inhalación repetida depolvo que contiene sílice en forma cristalina. Hasta hace po-cos años, era una enfermedad frecuente debido a la grancantidad de fuentes de exposición; hoy en día, su prevalen-cia ha disminuido. El riesgo silicógeno es muy elevado porcuanto la corteza terrestre está compuesta por sílice y silica-tos minerales. La silicosis aparece cuando se respiran polvosque contienen sílice libre (SiO2), como el cuarzo, la arena yel granito (60% de SiO2). En España destacan las actividades

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capa infiltrada de macrófagos y leucocitos polimorfonuclea-

Fig. 5.58. Radiografía de tórax correspondiente a la forma simplede silicosis.

provoca distorsiones y contracciones del tejido pulmonar cir-cundante, por lo que pueden aparecer áreas enfisematosasy/o bullas. En ocasiones, se cavitan centralmente por necro-sis isquémica o caseificación tuberculosa. También se handescrito otras lesiones silicóticas, con infiltración celular in-tersticial generalizada, acumulaciones intralveolares de ma-terial proteináceo PAS-positivo y escasos nódulos silicóticosconcomitantes. Esta forma, denominada silicoproteinosis, espropia de exposiciones muy intensas, como las de los traba-jadores que emplean el chorro de arena, y podría guardarciertas connotaciones patogénicas con la proteinosis alveo-lar. El polvo inhalado también puede acumularse en los gan-glios linfáticos intratorácicos, en especial en los hiliares, quepueden hipertrofiarse y, por último, calcificarse. Asimismo,suelen observarse fibrosis pleurales bilaterales asociadas alas formas complicadas, que se localizan preferentemente en las zonas superiores. La demostración de sílice en el pa-rénquima pulmonar es signo de exposición, pero no de en-fermedad.

Cuadro clínico. Si la exposición laboral es de corta dura-ción pero muy intensa, como ocurre en la silicoproteinosis,destaca la aparición de disnea progresiva en el plazo de unassemanas o pocos meses. Si, por el contrario, la exposición espoco intensa pero de larga duración, la enfermedad suele serbien tolerada y apenas se detectan síntomas. Tras varios añosde exposición (en general más de 10-20 años) aparecen tosy/o expectoración. La disnea acostumbra, ser un síntoma tar-dío. Las formas de fibrosis masiva progresiva tienden a sermucho más sintomáticas que las simples. Es frecuente obser-var hemoptisis repetidas de escasa cuantía. El tabaco y/o lacontaminación industrial y urbana pueden potenciar, en ma-yor o menor medida, todos los síntomas descritos. En la ex-ploración física no se observan datos de particular interés,con excepción de la auscultación de roncus y/o sibilancias,según el grado de obstrucción al flujo respiratorio, y de ester-tores crepitantes posterobasales, inconstantes, variables encuanto a presentación y más audibles en la mitad inicial dela respiración. Al contrario que en la asbestosis, no suele ha-ber acropaquía. Los hallazgos semiológicos varían según laconcurrencia de algunas de las complicaciones. Al margende éstas, las infecciones respiratorias parecen tener una inci-dencia similar a la detectada en otras neumopatías crónicasno ocupacionales, como, por ejemplo, la enfermedad pul-monar obstructiva crónica (EPOC). En las pruebas biológicaspueden detectarse el aumento de la velocidad de sedimenta-ción globular (VSG) y la positividad del factor reumatoide yde los anticuerpos antitisulares, sobre todo en las formascomplicadas. En líneas generales, las alteraciones fisiopato-lógicas pulmonares guardan cierta relación con el grado deextensión y profusión de las imágenes radiológicas pulmona-res, de modo que las formas simples suelen asociarse a nor-malidad funcional, y las complicadas cursan con anomalíasfundamentalmente ventilatorias. Sin embargo, pueden obser-varse notables disociaciones clinicorradiológicas y funciona-les. El trastorno funcional más frecuente es la alteración ven-tilatoria variable, que puede ser obstructiva, restrictiva omixta. En general, las formas complicadas suelen acompa-ñarse de trastornos ventilatorios mixtos, cuando no restricti-vos, dependientes de la extensión de las lesiones fibróticassubyacentes. Dado que el hábito tabáquico y la contamina-ción industrial y urbana están muy extendidos, a menudo re-sulta difícil discernir cuál es el verdadero mecanismo causalde la obstrucción al flujo respiratorio. En un porcentaje limi-tado de casos, alrededor del 10-15%, la prueba broncodilata-dora es positiva, lo que indica la presencia de hiperreactivi-dad bronquial asociada. En cuanto al intercambio gaseoso,pueden observarse reducciones de la capacidad de transfe-rencia del monóxido de carbono (DLCO) e insuficiencia res-piratoria normocápnica o hipercápnica en los estadios másavanzados provocada por el desequilibrio más o menos ex-tenso de las relaciones V

.A/Q

.. En las formas simples la radiolo-

gía revela imágenes nodulillares regulares, de diámetro siem-

NEUMOLOGÍA

812

pre inferior a 10 mm, en número variable y localización difu-sa y bilateral, preferentemente en los lóbulos superiores ymedios (fig. 5.58). No obstante, este patrón radiográfico pue-de ir precedido o acompañado de imágenes lineales irregu-lares, en disposición reticular, entre las que se incluyen las lí-neas de Kerley A y B. En el 20-25% de los casos, los nódulosse calcifican. En la silicoproteinosis el patrón radiográfico esde tipo alveolar, dispuesto en alas de mariposa, al igual queen el edema pulmonar. Las formas complicadas se caracteri-zan por grandes imágenes densas, de diámetro superior a 10 mm, bordes irregulares y aspecto seudotumoral. Estas ma-sas, localizadas en las áreas posteroapicales, suelen entre-mezclarse con zonas de enfisema y bullas. En esta fase ya noexiste gran profusión de nódulos, puesto que las grandes ma-sas son el resultado de la progresiva coalición de aquéllos;así, cuanto mayores son las condensaciones, se observanmenos nódulos y aparecen más áreas de oligohemia e hiper-insuflación pulmonar. Con el tiempo se registran nuevas ma-sas tumorales que obedecen a la continua progresión de laslesiones, que causan distorsiones de las estructuras pulmona-res. Los ganglios hiliares mediastínicos suelen hipertrofiarseen cualquiera de los estadios radiográficos de la silicosis, cal-cificación denominada en cáscara de huevo (eggshell).

Complicaciones. 1. Tuberculosis (silicotuberculosis). La sili-cosis predispone claramente a la infección tuberculosa. Dediagnóstico a menudo difícil, debe sospecharse siempre antela aparición de fiebre, empeoramiento del estado general,adelgazamiento progresivo, hemoptisis, signos biológicosinespecíficos (aumento de la VSG, leucocitosis) y/o exten-sión de las imágenes radiográficas pulmonares (no necesa-riamente sugestivas de infección tuberculosa). Resulta obli-gado investigar la presencia de bacilo de Koch en el esputoo en el broncoaspirado obtenido tras fibrobroncoscopia,aunque el resultado pocas veces es positivo. En ocasiones,las infecciones pueden sobrevenir por micobacterias atípi-cas, como Mycobacterium kansasii.

2. Síndrome de Caplan. Se caracteriza por la triple asocia-ción de silicosis, factor reumatoide positivo e imágenes ra-diográficas redondeadas, de localización bilateral y periféri-ca, con diámetros entre 0,5 y 5 cm, que corresponden anódulos fibróticos reumatoides. Su incidencia es del 2-6% enla población neumoconiótica. La presencia de manifestacio-nes articulares reumatoides asociadas no es obligada paraestablecer el diagnóstico. Estos nódulos, que se suman a losde la neumoconiosis subyacente, se diferencian de los de lafibrosis masiva progresiva por presentar una zona central ne-crótica, separada del tejido colágeno circundante por una

res, con la típica conformación histológica reumatoide. Estesíndrome de naturaleza autoinmune, descrito originalmentepor CAPLAN en trabajadores afectos de neumoconiosis del mi-nero del carbón en el sur de Gales (Reino Unido), es en laactualidad extensivo a cualquier enfermedad pulmonar pro-fesional por inhalación de polvos inorgánicos y se consideraque representa la hiperreactividad del tejido pulmonar de losindividuos previamente afectos de artritis reumatoide. Enocasiones, los antecedentes ocupacionales son discretos o,incluso, inexistentes. Desde el punto de vista evolutivo, debeseñalarse que las opacidades pueden detectarse antes, du-rante o después de la aparición de las manifestaciones artríti-cas. Radiográficamente, los nódulos reumatoides aparecencon rapidez y agrupados, tienden a localizarse en la periferiadel parénquima pulmonar y suelen asociarse a imágenes ra-diográficas discretas; estos nódulos, con tendencia a cavitar-se y calcificarse, pueden diferenciarse de los de la fibrosismasiva progresiva por ser más anchos e irregulares, apareceren un estadio más avanzado de la enfermedad pulmonarprofesional y localizarse en las zonas apicales; a veces pue-den involucionar hasta su desaparición. No suelen acompa-ñarse de derrame pleural. El diagnóstico diferencial debeplantearse con las imágenes propias de las metástasis pulmo-nares carcinomatosas. No existe correlación entre la grave-dad de las lesiones artríticas y las alteraciones radiográficas.

3. Insuficiencia respiratoria, con hipercapnia o sin ella, e hi-pertensión pulmonar secundaria.

4. Esclerodermia. No hay acuerdo sobre la existencia deuna mayor incidencia de esclerodermia entre los portadoresde silicosis. En caso de concurrencia, junto a las imágenesradiográficas pulmonares típicas se observan las lesiones cu-táneas y la afección multivisceral propia de esta colagenosis.

5. Hipertrofias ganglionares mediastínicas. No son exclusi-vamente hiliares y pueden causar compresiones locales do-lorosas (disfagia) y parálisis diafragmática por afección delnervio frénico. En la silicosis no se observa predisposición aldesarrollo de neoplasias pulmonares.

Diagnóstico diferencial. Es fácil establecer el diagnósticocuando se conoce el antecedente profesional de exposiciónen pacientes que presentan las imágenes radiográficas indi-cadas. Si aquél es poco o nada evidente, el diagnóstico dife-rencial debe plantearse con las siguientes entidades: otrasneumoconiosis inorgánicas, en particular la neumoconiosisdel minero del carbón y la asbestosis, linfangitis carcinoma-tosa, sarcoidosis, fibrosis pulmonar idiopática, escleroder-mia, histiocitosis, neoplasias pulmonares en general y algu-nas formas avanzadas de tuberculosis (TBC) pulmonar. Lahipertrofia ganglionar hiliar calcificada es muy característica,en particular cuando es múltiple y de localización bilateral,pero no patognomónica, ya que también se ha descrito en lasarcoidosis y la histoplasmosis (calcificaciones en cáscara dehuevo o eggshell).

Tratamiento. No se dispone de tratamiento para esta enfer-medad. La prevención es la única alternativa potencialmenteeficaz y sólo en la medida en que, al cesar la exposición alagente causal, se interrumpa la progresión de las lesiones dela enfermedad pulmonar profesional. Sin embargo, años des-pués de suspender la exposición, la enfermedad puede se-guir evolucionando de forma irreversible. En el supuesto deque surjan complicaciones, el tratamiento se dirigirá a paliaren lo posible los diversos síntomas. La infección tuberculosaobliga a instaurar medicación triple, cuando no cuádruple,sin necesidad de la identificación previa del bacilo. Si se hande administrar glucocorticoides para contrarrestar los efec-tos de la obstrucción al flujo respiratorio, los pacientes silicó-ticos deben ser protegidos con hidrazidas.

Neumoconiosis del minero del carbónLa neumoconiosis del minero del carbón, secundaria al de-

ENFERMEDADES PULMONARES PROFESIONALES PROVOCA

pósito de grandes cantidades de polvo de carbón en el inte-

rior del parénquima pulmonar, afecta exclusivamente a losindividuos que trabajan en las minas de carbón. En Españase desconoce su incidencia, ya que en la práctica no se esta-blecen diferencias con la silicosis. Si los terrenos dondeasientan las minas de carbón contienen sílice, esta neumoco-niosis puede estar asociada a silicosis. Las minas que entra-ñan el riesgo de provocar esta neumoconiosis son las de an-tracita y hulla. Esta modalidad de enfermedad pulmonarprofesional, que en su presentación más simple suele cursarde forma asintomática, presenta las mismas característicaspatogénicas que la silicosis. Al igual que en las demás neu-moconiosis inorgánicas, las lesiones de fibrosis pulmonarson secundarias a la acción de los macrófagos que han fago-citado el polvo inorgánico; por tanto, no están determinadaspor la acción directa de éste ni de sus derivados. El polvo decarbón se va depositando progresivamente en las paredes al-veolares, sobre todo en las apicales, donde es absorbido porlos macrófagos, lo cual provoca fibrosis local. Estas lesiones,propias de la forma simple, pueden evolucionar hacia las deforma complicada por la mera persistencia de la exposición,que reúne conglomerados de haces de tejido colágeno hiali-nizado dispuestos en forma de grandes cicatrices fibrosascon una zona central necrótica.

Enfermedades pulmonares secundarias a la exposición al asbesto (amianto)

Las afecciones respiratorias relacionadas con la inhala-ción de amianto pueden agruparse de la siguiente forma: a)asbestosis pulmonar; b) lesiones pleurales (placas hialinas, fi-brosis y derrames); c) atelectasia redonda; d) mesoteliomamaligno difuso pleural, y e) carcinoma broncopulmonar. Eltérmino asbesto (amianto) incluye un conjunto de mineralesfibrosos metamórficos (silicatos) caracterizados sobre todopor su indestructibilidad y elevado punto de fusión. Los mi-nerales asbestinos se subdividen en dos grandes grupos: lasserpentinas, cuyo máximo exponente es el crisotilo (tambiénconocido como asbesto blanco), y los anfíboles (ricos enmagnesio), entre los que destacan la crocidolita (o asbestoazul) y la amosita. La importancia epidemiológica actual delasbesto obedece a la multiplicidad de las fuentes de exposi-ción derivada de sus numerosas aplicaciones. Existen dos ti-pos de exposición: la industrial o laboral y la no industrial.La primera puede ser propiamente ocupacional, por la mani-pulación directa del mineral, o paraocupacional, es decir,por contigüidad al ser manipulado por otros individuos en elmismo lugar de trabajo. La segunda puede ser, a su vez, do-méstica, por inhalación de las fibras en la propia viviendatras ser transportadas en la ropa o en el cabello desde el sitiode exposición por uno de sus miembros, urbana o industrialy por ingesta de diversos productos (líquidos o sólidos) quecontengan el mineral. Estas características epidemiológicascomportan que el asbesto se considere una sustancia con unpotencial patogénico limitado. Se ha discutido mucho en tor-no al peligro ambiental del asbesto; sin embargo, los estu-dios practicados hasta la actualidad no permiten establecerconclusiones definitivas y se mantienen las naturales reser-vas respecto a cualquier información publicada. En la Comu-nidad Europea, los EE.UU. y Canadá su empleo industrialestá prácticamente abolido, dada la actual normativa higieni-coindustrial tan restringida.

Asbestosis pulmonarEs la única neumoconiosis propiamente dicha que se pro-

duce por la exposición al asbesto. Se caracteriza por la fi-brosis pulmonar que se extiende hasta la pleura visceral yrespeta la hoja parietal. Si la exposición es muy intensa pue-de aparecer al cabo de pocos años, aunque por lo generalse desarrolla entre los 10 y los 15 años. En ocasiones, el fac-tor clave no es el número de años de exposición directasino el tiempo transcurrido desde la primera exposición(tiempo de latencia). Suele acompañarse de lesiones pleu-

DAS POR LA INHALACIÓN DE POLVO, GASES, HUMOS Y SUSTANCIAS TÓXICAS

rales. La asbestosis pulmonar puede considerarse como la

813

Fig. 5.59. Radiografía de tórax en un caso de asbestosis pulmonar.

segunda neumoconiosis en importancia después de la sili-cosis.

Anatomía patológica. Las lesiones microscópicas son simi-lares a las de la fibrosis pulmonar idiopática o secundaria.Hay engrosamiento de la pared alveolar de carácter fibrosoy/o descamación de diversos componentes celulares en laluz alveolar, asociados siempre a la presencia de cuerpos deasbesto y, en contadas ocasiones, de fibras de asbesto demuy difícil visualización microscópica. También se observafibrosis peribronquial en los estadios iniciales. Los cuerposde asbesto, cuya presencia puede demostrarse en esputo,broncoaspirado, lavado broncoalveolar o tejido pulmonar opleural, no constituyen un signo de enfermedad sino de ex-posición presente o pasada. No son exclusivos de la inhala-ción de asbesto, ya que también se han identificado tras ex-posición al talco (otro silicato que puede originar unaneumoconiosis denominada talcosis) y a otros elementos mi-nerales fibrosos. Constan de un núcleo central de naturalezafibrosa (que puede ser asbesto, carbón, talco o fibra de vi-drio) rodeado de material mucopolisacárido con apetenciaférrica (por lo que se los denomina cuerpo ferruginoso). Suexistencia y número dependen de la intensidad y la duraciónde la exposición, por un lado, y de la capacidad de absor-ción del parénquima pulmonar, por otro. La fibra de asbestopenetra profundamente en el aparato respiratorio atendien-do a sus propiedades fisicoquímicas, y su demostración re-quiere técnicas especiales para caracterizar las diversas va-riedades mineralógicas que la componen (microscopiaelectrónica de barrido). El macrófago es el elemento claveen la respuesta celular del huésped frente a la agresión de lafibra de asbesto. Aunque esta célula fagocita las fibras cortasy las elimina de las vías respiratorias terminales, no es capazde cercar y transportar las fibras largas. Son precisamente es-tas fibras largas las que parecen desempeñar un papel capi-tal en la patogenia de la enfermedad, que, por otra parte, espoco conocida. La fagocitosis incompleta de estas fibras con-duciría a la liberación de enzimas lisosómicas y factores fi-brogénicos a partir de los macrófagos.

Cuadro clínico. La sintomatología suele ser escasa y pocoespecífica. El dato clínico más relevante es la disnea, inicial-mente de esfuerzo y, en estadios más avanzados, de reposo.La tos suele ser seca, aunque si coexiste hábito tabáquico sevuelve productiva. La acropaquía, que puede estar presenteen el 50% de los casos, es un signo específico propio de nu-merosas enfermedades intersticiales difusas pulmonares. Porel contrario, los estertores bilaterales teleinspiratorios, que nose modifican con la tos ni con los movimientos respiratoriosprofundos, representan el signo clínico más característico; sulocalización posterobasal, en particular subaxilar, es típica yse detecta en más del 70% de los pacientes. En los exámenesbiológicos no existen datos anormales destacables. Tal vez elhecho más llamativo sea la presencia de cuerpos de asbestoen el esputo emitido de manera espontánea, signo de exposi-ción, pero no de enfermedad. Radiográficamente cabe desta-car la existencia de imágenes lineales irregulares, localizadascon preferencia en los campos inferiores (fig. 5.59). A medidaque la enfermedad pulmonar progresa, estas imágenes se en-sanchan y extienden hacia los campos medios, respetandolos lóbulos superiores; en ocasiones, las lesiones radiográficasse asocian a imágenes quísticas, aunque el pulmón en panales en general poco frecuente. Este patrón intersticial suele serel habitual y guarda buena correlación con las alteraciones funcionales pulmonares. El desflecamiento de la silueta cardía-ca (imagen en puerco espín), que puede observarse en esta-dios avanzados, se atribuye a la fibrosis de la pleura mediastí-nica y del tejido pulmonar circundante. Un dato característi-co de la asbestosis es la frecuente asociación de lesionespleurales, en forma de engrosamiento de la hoja parietal, concalcificaciones o sin ellas, relacionadas también con la expo-sición al asbesto. Estas últimas son diferentes de las observa-

NEUMOLOGÍA

das en la silicosis y se deben a la presencia de placas hialinas.

814

La tomografía computarizada (TC) torácica es útil para valo-rar con mayor detalle el grado de extensión de las lesionespleurales fibróticas y/o calcificadas asociadas y puede com-plementar las limitaciones de la radiografía de tórax conven-cional, pero carece de interés especial en la valoración delgrado de extensión de la afección parenquimatosa pulmonar.La mayor utilidad de la gammagrafía pulmonar con 67Ga, quecuantificaría el grado de alveolitis, tiene poca especificidad.En cuanto a la función pulmonar, destaca una alteración ven-tilatoria restrictiva a la que se asocia una reducción de laDLCO. En la actualidad se acepta la presencia de un trastornoventilatorio obstructivo.

Complicaciones. 1. Insuficiencia respiratoria no hipercápnicacrónica y cor pulmonale. No son habituales y suelen apare-cer sólo tras muchos años de progresión de las lesiones as-bestósicas.

2. Neoplasia broncopulmonar. El efecto carcinogénico dela asociación sinérgica asbesto-tabaco determina la elevadaprevalencia de carcinoma broncopulmonar en los trabaja-dores del asbesto que son fumadores, en especial entre losportadores de asbestosis pulmonar, prevalencia que resulta espectacular si se compara con la de otras poblaciones labo-rales. Estas neoplasias, que suelen ser adenocarcinomas, car-cinomas de células pequeñas o carcinomas escamosos,asientan por lo común en las regiones basales o periféricas,con abundante fibrosis, lo que puede dificultar su detecciónradiográfica y broncoscópica. La aparición súbita de acropa-quía en un individuo expuesto al amianto o afecto de asbes-tosis o la presencia de células malignas atípicas en el esputoo en el broncoaspirado son signos prácticamente inequívo-cos de neoplasia pulmonar.

3. Mesotelioma maligno peritoneal. De menor prevalenciaque la variedad pleural, tendería a asociarse a la asbestosispulmonar, a diferencia del de localización pleural, que suelepresentarse de forma aislada.

4. Síndrome de Caplan. Reúne las mismas característicasclínicas y radiográficas descritas en la silicosis y es muy pocofrecuente. A diferencia de la silicosis, en la asbestosis no haytendencia a la infección tuberculosa.

Diagnóstico diferencial. El diagnóstico es fácil si se combi-nan adecuadamente los antecedentes ocupacionales y las al-teraciones radiográficas, en especial cuando éstas incluyenimágenes pleurales. El diagnóstico de presunción se basa enlos siguientes criterios: a) antecedentes conocidos de exposi-ción; b) radiografía de tórax con imágenes intersticiales irre-gulares difusas, y c) exclusión de toda enfermedad cardio-

pulmonar que pueda cursar con estas alteraciones radiográfi-cas. La presencia de estertores y la reducción de la capaci-dad vital y/o de la DLCO son datos orientativos, pero no obli-gados.

Tratamiento. No existe tratamiento alguno, con excepcióndel uso de medidas de tipo sintomático. Lo más eficaz, comosiempre, es la aplicación rigurosa de medidas preventivasque impidan el desarrollo de las lesiones neumoconióticas.

Lesiones pleuralesIncluyen placas hialinas, fibrosis y derrames pleurales, que

pueden aparecer de forma aislada o combinada y asociarsea la asbestosis pulmonar.

Las placas hialinas están formadas por haces filamentososcolagenóticos de disposición paralela que contienen algunosfibroblastos y otras células. Están recubiertas por una capade células mesoteliales y pueden calcificarse en su núcleocentral. No contienen cuerpos ferruginosos, pero de formaesporádica se han observado fibras de asbesto. Se localizanen ambas hojas pleurales, con preferencia en la parietal, ytienden a ubicarse en las áreas con respaldo óseo subyacen-te, como las costillas y, sobre todo, a la altura del diafragmay el pericardio. Requieren un tiempo prolongado de latencia,casi nunca inferior a los 20-25 años, y cursan de forma asinto-mática. Desde el punto de vista patogénico, se consideran elresultado de la irritación mecánica de las hojas pleurales porparte de las fibras de asbesto que, tras ser inhaladas, alcanza-rían las zonas más periféricas del tejido pulmonar. En conse-cuencia, representan más un signo de exposición que de en-fermedad. En las radiografías, las placas no calcificadas sonde muy difícil observación y resulta prácticamente imposiblediferenciarlas de las fibrosis pleurales localizadas. Una vezcalcificadas, las placas de localización pericostal se visuali-zan con facilidad y remedan gotas de cera o adoptan una for-ma muy típica en semiluna, cuando se disponen sobre una oambas cúpulas diafragmáticas. La presencia de estas imáge-nes tan típicas, sin datos asociados de exposición al asbesto,no indica necesariamente que ésta haya existido. La talcosis,las enfermedades pleurales residuales, la variante CRST de laesclerodermia, las calcificaciones ganglionares de la enfer-medad de Hodgkin posradioterapia y las neumonías por as-piración de material oleoso deben tenerse en cuenta en eldiagnóstico diferencial. No requieren tratamiento.

La fibrosis pleural, de presentación unilateral o bilateral ypor lo general extensa (aunque también puede ser localiza-da), está producida por la colagenización del tejido conjunti-vo pleural subyacente y afecta ambas hojas pleurales, en par-ticular la parietal. Pueden localizarse en cualquier área de lapleura. A veces contiene cuerpos ferruginosos y/o fibras deasbesto. Cursa de forma asintomática o se acompaña de tora-calgias, disnea variable o, según la extensión de las lesiones,retracciones de la caja torácica. No existe más tratamientoque la pleurectomía en casos de afección local extensa.

El derrame pleural suele ocurrir durante los primeros añosde la exposición. No presenta características especiales. Pue-de cursar de forma sintomática o asintomática, tener unapresentación caprichosa y aguda o insidiosa y repetida, y serde localización unilateral o bilateral. Como secuela, puededejar fibrosis pleural. Se sospecha que podría representar unprimer estadio del desarrollo de mesoteliomas malignos difu-sos pleurales. En ocasiones puede contener cuerpos de as-besto (véase Enfermedades de la pleura).

Atelectasia redonda (síndrome de Blesovsky)Aunque la exposición al asbesto representa la causa más

frecuente, cualquier reacción pleural inflamatoria con derra-me pleural acompañante, sobre todo de origen tuberculoso,puede ser el origen de este síndrome. Consiste en un nódulosubpleural periférico, bien delimitado, preferentemente si-tuado en la língula, que puede acompañarse de discreto de-rrame pleural. La tomografía pulmonar convencional y la TCtorácica muestran el signo característico de la cola de come-

ENFERMEDADES PULMONARES PROFESIONALES PROVOCA

ta, que reflejaría el arqueamiento vascular y bronquial con-vergente situado en el polo inferior del nódulo. Este signo noes exclusivo de este síndrome, puesto que puede observarsetambién en el carcinoma pulmonar con extensión hiliar,malformaciones arteriovenosas y quistes broncógenos. Encuanto a la anatomía patológica, se trata de un repliegue coninvaginación pleural visceral, con adherencias y fibrosis, ypresencia de vasos escleróticos. Se especula que podría serconsecuencia de la compresión sobre el parénquima pulmo-nar, secundaria al derrame pleural original, o de la fibrosisretráctil pleural que replegaría la pleura visceral. Este tipo deatelectasia cursa de forma asintomática y su evolución es be-nigna, por lo que se desaconseja totalmente su extirpaciónquirúrgica o la práctica de una biopsia pulmonar para confir-mación diagnóstica. El interés clínico de este síndrome radi-ca en ser una causa infrecuente de nódulo pulmonar solita-rio y, en consecuencia, confundirse fácilmente con unaneoplasia pulmonar.

Mesotelioma maligno difuso de la pleuraSe caracteriza por un tiempo prolongado de latencia,

siempre superior a los 20-25 años, extraordinaria agresividadclínica, gran dificultad diagnóstica y posibilidades terapéuti-cas muy limitadas (véase Enfermedades de la pleura).

Otras enfermedades profesionales por inhalación de polvo inorgánico

Otras enfermedades pulmonares profesionales que pue-den incluirse en este apartado de neumoconiosis por inhala-ción de material inorgánico son todas las silicatosis (neumo-coniosis provocada por silicatos), como la talcosis, lasneumoconiosis debidas a la exposición a polvo de mica, caolín o tierra de diatomeas. En general, son menos agresi-

DAS POR LA INHALACIÓN DE POLVO, GASES, HUMOS Y SUSTANCIAS TÓXICAS

vas que la silicosis y la asbestosis.

Enfermedades pulmonares profesionales por inhalación de gases irritantes, humosy sustancias tóxicas en general

Este apartado incluye una amplia gama de enfermedades,en general de carácter agudo, aunque algunas de ellas,como la beriliosis, pueden ser también de presentación cró-nica. Las sustancias responsables de estas enfermedadespueden clasificarse en dos grandes grupos: a) gases irritantesy sustancias sensibilizantes y b) metales.

Enfermedades por gases irritantes y sustanciassensibilizantes

El lugar de acción de estos agentes está determinado fun-damentalmente por su solubilidad, de forma que los elemen-tos menos solubles, como el amoníaco, actúan de forma pre-dominante sobre las vías respiratorias superiores, mientrasque los más solubles (óxido nitroso) penetran en mayor pro-fundidad y son causa de bronquiolitis y/o edema pulmonar.Existe un elevado número de sustancias sensibilizantes quepueden causar problemas respiratorios al ser inhaladas, casisiempre de forma fortuita o accidental y tras un corto perío-do de exposición (tabla 5.56). Los efectos inmediatos (agu-dos) suelen consistir en traqueítis, bronquitis y bronquiolitisaguda y/o edema pulmonar de reversibilidad y pronósticovariables e impredecibles; las consecuencias a largo plazo(crónicas) son menos conocidas y, cuando aparecen, se ca-racterizan por un cuadro obstructivo difuso de las vías respi-ratorias. La inhalación de humos procedentes de materialesdiversos resultantes de la combustión en incendios puedecausar cuadros pulmonares variables (asfixia, edema pulmo-nar, broncospasmo, bronquiolitis, intoxicación por monóxi-do de carbono) dependientes de su composición fisicoquí-mica. Algunos pueden provocar incluso lesiones obstructivasresiduales de la vía respiratoria principal. La exposición agu-

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NEUMOLOGÍA

TABLA 5.56. Lugar de acción y efectos principales de algunos gases irritantes y sustancias tóxicas

Efectos agudosEfectos crónicosAgente causal

Vías aéreas superiores Vías aéreas inferiores Alveolos

Cloruro +++ +++ ++ Poco conocidos o escasosFosgeno + ++ +++ Poco conocidos o escasosAmoníaco +++ +++ ++ DesconocidosDióxido de sulfuro +++ ++ + DesconocidosOzono ++ ++ + DesconocidosÓxido nitroso ± + +++ Obstrucción de las vías aéreasDiisocianato de tolueno ++ ++ - Obstrucción de las vías aéreas

da y masiva al óxido nitroso, observada a veces tras el alma-cenamiento de grano en los silos, se denomina enfermedadde los ensiladores. En este grupo podrían incluirse algunoscasos de asma ocupacional, como la debida a exposición aldiisocianato de tolueno, o urbana, como la inhalación desoja (epidemias de Barcelona).

Enfermedad por humos de metalesEntre ellas cabe destacar la bauxitosis, la estannosis y la

beriliosis secundarias, respectivamente, a la inhalación dehumos producidos por la manipulación industrial de bauxi-ta, estaño y berilio. La beriliosis adopta dos formas de presen-tación clínica: la aguda, a veces muy grave, es infrecuente y
cursa con edema pulmonar, y la crónica, más conocida y ex-
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siones asintomática y se descubre en el curso de una

tendida, es de carácter sistémico y pluriorgánico y de difícildiagnóstico diferencial con la sarcoidosis.


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Manifestaciones pulmonares de las enfermedadessistémicas

C. Picado Vallés y C. Agustí García-Navarro

TABLA 5.57 Manifestaciones pulmonares de la artritis reumatoide

PleuresíaNódulos pulmonaresEnfermedad pulmonar intersticialHipertensión pulmonarBronquiolitis obliteranteBronquiolitis obliterante con neumonía organizadaErosiones costalesOtras complicaciones

Bronquitis crónicaBronquiectasiasEmpiemaAmiloidosis

Este capítulo trata sobre las manifestaciones pulmonaresde un grupo heterogéneo de enfermedades que suelen afec-tar órganos extratorácicos y que pueden ocasionar diversasenfermedades en la pleura, las vías aéreas, el parénquimapulmonar, los vasos y la pared torácica.

Las alteraciones de las estructuras del aparato respiratoriopueden deberse a la afección directa de éste por la enferme-dad. En otras ocasiones, los trastornos pulmonares son unaconsecuencia indirecta de la enfermedad y pueden interpre-tarse como complicaciones respiratorias. En algunos casos,éstas se deben a los fármacos empleados en el tratamientode la enfermedad, los cuales pueden afectar con relativa fre-

Enfermedad pulmonar por fármacos (sales de oro, d-penicilamina, ciclofosfamida y metotrexato)

exploración radiológica; en otros casos cursa con dolor torá-cico, asociado a veces a disnea. El derrame suele ser de es-casa o moderada cuantía y sólo de forma excepcional es ma-sivo. La toracocentesis suele mostrar un líquido amarillento,que bioquímicamente se comporta como un exudado conproteínas y láctico-deshidrogenasa (LDH) elevadas. La gluco-sa en el líquido pleural es en general baja; en el 80% de loscasos su concentración es inferior a 50 mg/dL (2,7 mmol/L).Diversos estudios han demostrado que este hecho se debe aun bloqueo en el transporte de la glucosa desde la sangre alespacio pleural. El pH suele ser también bajo (inferior a7,30). El número de células observadas en el líquido es varia-ble, con predominio de las polimorfonucleares en los derra-mes recientes y los linfocitos en los cronificados.

En el derrame pueden encontrarse leucocitos con cuerpos

cuencia el pulmón.

Artritis reumatoide

En la tabla 5.57 se resumen las manifestaciones y compli-caciones pulmonares de la artritis reumatoide (AR).

Pleuresía reumatoideLa afección pleural es la complicación más frecuente de

la AR. En las necropsias, la fibrosis y el derrame pleural seencuentran con gran frecuencia (50%). Sin embargo, sólo el5% de los pacientes presentan síntomas clínicos. La mayoríade los casos se dan en varones mayores de 45 años y des-pués de varios años de evolución de la enfermedad; no obs-tante, la afección pleural puede, en casos excepcionales,producirse incluso antes de que aparezcan las clásicas mani-festaciones de la AR. La pleuresía puede presentarse acom-pañada de pericarditis. La enfermedad pleural es en oca-

de inclusión (ragocitos). El factor reumatoide del líquido

pleural suele estar elevado. No obstante, ni la glucosa baja nilos ragocitos o el factor reumatoide son pruebas diagnósticasdefinitivas, ya que también pueden encontrarse en otros ti-pos de derrames (tuberculosos, neoplásicos), por lo que ha-bitualmente el diagnóstico de pleuresía reumatoide se esta-blece tras la exclusión de otros diagnósticos. Sólo la biopsiapleural puede confirmar el diagnóstico si mediante ella seconsigue extraer una muestra de tejido que contenga nódu-los reumatoides, hecho que es poco frecuente. Habitualmen-te, el curso de la pleuresía reumatoide se prolonga a lo largode varias semanas e incluso de meses. En algunos casos, laevolución de la enfermedad se alarga varios años y provocafibrotórax o seudoquilotórax. La resolución puede ser espon-tánea; por ahora, se dispone de escasa experiencia científicasobre la actitud terapéutica que se ha de adoptar en caso depersistencia de la enfermedad. Se ha recomendado tratarprecozmente la pleuresía reumatoide con 40-60 mg/día deprednisona o prednisolona durante 3-4 semanas, para pasardespués a tratamiento en días alternos durante 8-10 semanasy reducir luego de forma progresiva la dosis si desaparece lapleuresía.

Si no existe respuesta puede intentarse un tratamiento quecombine glucocorticoides y ciclofosfamida (100 mg/día).Cuando se produce fibrotórax extenso es obligado recurrir ala decorticación. La infección del líquido pleural es unacomplicación frecuente, por lo que se recomienda extremarlas precauciones de asepsia y, si es posible, evitar la toraco-centesis y el drenaje.

Nódulos reumatoidesSon nódulos pulmonares parecidos a los que se encuen-

tran en el tejido subcutáneo de estos pacientes (codos, ma-nos). Se localizan en zonas adyacentes a las pleuras, ya que,al igual que los subcutáneos, tienden a aparecer en las zonasde fricción (tendones y articulaciones). Cuando se descu-bren nódulos pulmonares suelen encontrarse también en lapiel y los títulos de factor reumatoide son altos; sólo de for-ma excepcional la afección pulmonar precede a las manifes-taciones articulares o a la elevación del factor reumatoide.Los nódulos son asintomáticos en la mayoría de los casos,pero en ocasiones pueden provocar hemoptisis o neumotó-rax. En la radiografía de tórax se observan de preferencia enlos lóbulos superiores, donde pueden aparecer y desapare-cer de forma espontánea; la cavitación es frecuente. En oca-siones aparecen acompañados de pleuresía o de enferme-dad intersticial pulmonar. Histológicamente, los casos típicosmuestran un área central necrótica rodeada por histiocitosdistribuidos en empalizada, los cuales están rodeados a suvez de diversas células inflamatorias, entre las que predomi-nan los linfocitos y las células plasmáticas.

Neumoconiosis reumatoide (síndrome de Caplan)En 1953, CAPLAN describió en mineros del carbón la asocia-

ción de nódulos pulmonares, de tamaño variable entre 0,5 y5 cm de diámetro, y AR. Los nódulos aparecen y desapare-cen en forma de brotes, aunque también pueden persistir demanera indefinida, aumentando progresivamente de tamañoo permaneciendo estables. En ocasiones, los nódulos antece-den a los síntomas articulares. Aunque en un principio el sín-drome se describió en mineros del carbón, luego se compro-bó su presencia en personas que trabajaban con sílice yasbesto. Histológicamente, los nódulos de Caplan son simila-res a los nódulos neumoconióticos, excepto en que los pri-meros muestran una zona inflamatoria en la periferia del nó-dulo formada por una acumulación de polimorfonucleares ymacrófagos.

Enfermedad pulmonar intersticialLa frecuencia con que se encuentra afección intersticial

pulmonar en la AR varía según las poblaciones y los métodos

empleados en el estudio del pulmón de los pacientes afectosde la enfermedad. Mediante biopsia pulmonar se han halla-do lesiones histológicas de neumonía intersticial hasta en el25% de las AR. Estas alteraciones microscópicas pueden va-riar desde reacciones inflamatorias hasta fibrosis intersticialfranca, hallazgos inespecíficos y similares a otras formas deenfermedad intersticial pulmonar asociadas a enfermedadesdel colágeno o de origen desconocido. La enfermedad pul-monar puede comenzar antes del inicio de los síntomas deAR, lo cual es excepcional, o después de aquél. La neumo-nía intersticial puede ser asintomática o cursar con disnea deesfuerzo y tos. Se han descrito algunos casos de presentaciónaguda semejantes a las neumonías bacterianas. La explora-ción física puede ser normal, sobre todo en las fases inicia-les, apareciendo luego estertores crepitantes y acropaquía.La radiografía de tórax puede ser normal o mostrar las altera-ciones propias del patrón intersticial (nodulillos, líneas deKerley, apanalamiento). La exploración funcional puede re-velar patrones variables, aunque en la mayoría de las ocasio-nes las alteraciones son las propias de la restricción, con dis-minución de la capacidad de transferencia del monóxido decarbono (DLCO).

Una forma especial de neumonía intersticial observableen la AR es la neumonía intersticial linfoide, que se presentasobre todo cuando existe síndrome de Sjögren asociado a laAR. En esta última circunstancia, los pacientes pueden pre-sentar un cuadro respiratorio en el que predominan los sínto-mas bronquiales en forma de tos y expectoración abundan-te, junto con alteraciones funcionales obstructivas.

El tratamiento de la enfermedad intersticial pulmonar dela AR consiste en la administración de glucocorticoides. Sedesconoce si el uso precoz de estos fármacos en las formasincipientes de neumonía intersticial impide su progresión ha-cia la fibrosis; por ello, no se ha establecido si los pacientescon AR afectos de enfermedad pulmonar asintomática de-ben recibir tratamiento. En los pacientes con disnea, los glu-cocorticoides, administrados a razón de 60 mg (1 mg/kg) deprednisona diarios durante 4-6 semanas, suelen mejorar lossíntomas y las alteraciones radiológicas y funcionales en mu-chos casos. La dosis se disminuye en forma progresiva; noobstante, es frecuente que la enfermedad pulmonar recidive,lo que obliga al tratamiento continuado con glucocorticoi-des, a dosis de 10-25 mg/día. Cuando la fibrosis pulmonar esextensa no suele haber respuesta terapéutica.

En algunos pacientes, la asociación de los glucocorticoi-des a ciclofosfamida permite disminuir la dosis de aquéllos.La respuesta al tratamiento combinado antes señalado de laneumonía intersticial linfoide es variable y, en general, po-bre; no obstante, en algunos casos la mejoría es evidente,por lo que siempre debe intentarse este tratamiento.

Hipertensión pulmonarAlgunos pacientes con AR desarrollan hipertensión pulmo-

nar grave ocasionada por la presencia de vasculitis, con nulao escasa alteración intersticial pulmonar.

Bronquiolitis obliteranteSe caracteriza por la aparición de obstrucción bronquial

rápidamente progresiva, que ocasiona insuficiencia respira-toria, responsable con frecuencia de la muerte del paciente.La enfermedad está causada por la estenosis de los bron-quios distales de 1-6 mm de diámetro, los cuales presentaninflamación y fibrosis en la mucosa bronquial. En la explora-ción física suelen auscultarse estertores. La radiografía de tó-rax muestra signos de atrapamiento aéreo y la exploraciónfuncional ofrece un patrón obstructivo. No se conoce la etio-logía de esta enfermedad ni tampoco si guarda relación di-recta con la AR o se debe a una complicación infecciosa ode otro tipo. El tratamiento con d-penicilamina se ha señala-do como un posible factor predisponente para el desarrollode bronquiolitis obliterante. La evolución de la enfermedad

MANIFESTACIONES PULMONARES DE LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS

817

es variable, aunque en la mayoría de los casos es progresiva,con nula o escasa respuesta a los broncodilatadores y losglucocorticoides.

Bronquiolitis obliterante con neumonía organizadaSe han descrito casos con esta complicación (véase Enfer-

medades intersticiales difusas del pulmón).

Erosiones costalesEn casos excepcionales se han observado erosiones de los

bordes superiores de las costillas. En ocasiones, la erosiónpuede incluso hacer desaparecer una porción de la costilla.Aún más rara es la erosión de las escápulas, las clavículas yel húmero. El mecanismo responsable es desconocido.

Otras complicacionesLos pacientes afectos de AR muestran alteraciones en el

funcionalismo leucocitario. Además, en los que padecen el sín-drome de Sjögren, la afección bronquial favorece posible-mente las infecciones y, por consiguiente, el desarrollo debronquiectasias y bronquitis crónica. Las alteraciones en losmecanismos de defensa explican la tendencia a desarrollarempiemas que presentan los pacientes con AR afectos depleuresía. La tuberculosis pulmonar es también frecuente ydebe considerarse siempre ante cualquier imagen pulmonarde reciente aparición, sobre todo en los pacientes que reci-ben glucocorticoides.

Algunos de los fármacos empleados en el tratamiento dela AR pueden ocasionar enfermedades pulmonares de tipointersticial o, con menor frecuencia, en forma neumónica;entre ellos cabe destacar las sales de oro, la d-penicilamina yel metotrexato. Este último se ha empleado con relativa fre-cuencia en los últimos años, habiéndose observado compli-caciones pulmonares en el 3% de los pacientes tratados. Laenfermedad pulmonar puede manifestarse como una alveoli-tis por hipersensibilidad con bronquiolitis y patrón intersti-cial. También se ha descrito una forma aguda con infiltradosalveolares. La retirada del fármaco y el uso de glucocorticoi-des permiten la curación en la mayoría de los casos. Tam-bién se han comunicado neumonías por Pneumocistis cariniien los pacientes tratados con metotrexato. Se han descrito al-

NEUMOLOGÍA

818

TABLA 5.58. Manifestaciones pulmonares del lupus eritematososistémico

PleuresíaEnfermedad pulmonar intersticialParálisis diafragmáticaNeumonía lúpicaHemorragia intrapulmonarHipertensión pulmonar

pacientes con pleuritis tienen mayor tendencia a desarrollarlesiones renales que los que no la presentan. En ocasiones,la pleuritis ocurre en el curso de una poliserositis. En el estu-dio radiológico suele observarse la ocupación bilateral delespacio pleural, aunque no son raros los derrames unilatera-les. La cuantía del líquido suele ser escasa y su aspecto ma-croscópico puede variar desde transparente hasta amarillen-to o incluso turbio y, en casos excepcionales, hemorrágico.Si el derrame es reciente predominan los polimorfonuclea-res, los cuales desaparecen con el transcurso de los días dejando paso a los linfocitos. Las LDH y las proteínas estánelevadas, ya que se trata de un exudado. La glucosa es ha-bitualmente normal, aunque puede ser baja, al igual que elpH. Los anticuerpos antinucleares pueden ser positivos, asícomo las células LES (véase Enfermedades de la pleura).Este último hallazgo se considera específico de la pleuritisdel LES. La pleuritis lúpica responde muy bien a los gluco-corticoides, y las remisiones espontáneas son muy raras. Do-sis de 60 mg/día de prednisona o prednisolona durante va-rios días suelen ser suficientes para curar la enfermedad; unavez desaparecida la pleuresía debe disminuirse en forma pro-gresiva la dosis. En algunos pacientes que no responden a laprednisona, la asociación con un inmunodepresor (ciclofos-famida, azatioprina) ha permitido resolver la enfermedadpleural.

Enfermedad pulmonar intersticialLa afección pulmonar intersticial en el LES es poco fre-

cuente, ya que ocurre en el 1-6% de los pacientes. Las lesio-nes histológicas son inespecíficas: varían desde formas mo-deradas con infiltración celular de predominio mononucleare hipertrofia de las células epiteliales tipo II (neumocitos tipo II) hasta cuadros histológicos en los que predominan lafibrosis y la desestructuración alveolar. La enfermedad inters-ticial suele desarrollarse tras unos años de evolución del LES,aunque se han descrito pacientes cuyos pulmones aparecíanafectos ya en las primeras fases de la enfermedad. La disneaes el síntoma más frecuente y se presenta incluso en reposo.Son comunes también la tos seca y el dolor de característicaspleurales. En la exploración física suelen auscultarse esterto-res crepitantes. La acropaquía es excepcional. En la radiogra-fía de tórax, el hallazgo más frecuente es la disminución delos volúmenes pulmonares con elevación diafragmática.También pueden observarse imágenes propias del patrón in-tersticial (nodulillos, retículo), aunque son raras las alteracio-nes muy llamativas, como el pulmón en panal. En ocasionesse observan atelectasias laminares.

Parálisis diafragmáticaLa disminución de los volúmenes pulmonares puede estar

provocada por la enfermedad intersticial, pero a menudo sedebe parcial o totalmente a la paresia o parálisis del diafrag-ma. Muchos de estos pacientes presentan atelectasias lami-nares y opacidades mal definidas supradiafragmáticas. Los dia-fragmas se movilizan poco con la respiración forzada. Lospacientes refieren disnea de esfuerzo y, con frecuencia, do-lor pleurítico; algunos también presentan ortopnea. Las prue-bas de función pulmonar muestran un patrón restrictivo conDLCO normal o casi normal si se corrige por el volumen al-veolar. Las presiones inspiratorias y espiratorias suelen estardisminuidas. El origen de esta afección muscular aparente-mente localizada en el diafragma es desconocido y no pare-ce deberse a un trastorno miopático generalizado, ya que nose acompaña de manifestaciones clínicas de miopatía enotros músculos del organismo.

Neumonía lúpicaDe forma excepcional, algunos pacientes afectos de LES

presentan fiebre, dolor pleural y tos seca, asociados a esterto-res crepitantes en la exploración física y a imágenes alveola-

gunos casos de amiloidosis pulmonar en el curso de la AR.

Lupus eritematoso sistémico

En la tabla 5.58 se reseñan las manifestaciones pulmona-res del lupus eritematoso sistémico (LES).

Pleuritis lúpicaLa pleuritis es una manifestación muy frecuente del LES,

que se presenta en más de la mitad de los pacientes en algúnmomento de su evolución. El dolor pleural es el síntoma másfrecuente y puede acompañarse de tos, disnea y fiebre. Lapleuritis lúpica suele aparecer en las fases de actividad de laenfermedad, siendo pocos los casos (5%) en los que la pleu-resía es la forma de inicio del LES, precediendo al resto delos síntomas y signos (artritis, eritema facial y alopecia). Los


TABLA 5.59. Manifestaciones pulmonares de la esclerodermiageneralizada

Enfermedad pulmonar intersticialHipertensión pulmonarOtras complicaciones

Neumonías por aspiraciónCáncer bronquialNeumotórax espontáneo

res sugestivas de neumonía en la radiografía de tórax. El ha-llazgo de atelectasias laminares ayuda al diagnóstico, asícomo la falta de respuesta al tratamiento antibiótico y la me-joría con los glucocorticoides.

Hemorragia pulmonarLa hemorragia pulmonar en el LES se ha descrito en nume-

rosos casos en los últimos años. Puede cursar con hemoptisiso sin ella. Los pacientes suelen presentar fiebre, tos y disneaacentuada. La radiografía de tórax muestra imágenes alveola-res bilaterales de localización basal. Suele observarse intensahipoxemia. La hemorragia puede presentarse en pacientescon escasa afección de otros órganos e, incluso, preceder aldiagnóstico de LES. La prevalencia de hemorragia pulmonares del 1-2%, y constituye una complicación muy grave, yaque es causa de muerte en el 60% de los casos. Se recomien-da tratar a estos pacientes con dosis elevadas de glucocorti-coides junto con ciclofosfamida (1,5-2 mg/kg/día) o azatio-prina (2-2,5 mg/kg/día). Si no hay respuesta y en los casos deextrema gravedad, se debe intentar la plasmaféresis.

Hipertensión pulmonarEn algunos pacientes se ha descrito la aparición de hiper-

tensión pulmonar grave sin que se encuentre afección inters-

como complicación.

Dermatomiositis

En la tabla 5.60 se indican las manifestaciones pulmonaresde la dermatomiositis.

Enfermedad pulmonar intersticialLa frecuencia con que se diagnostica enfermedad pulmo-

nar intersticial en la dermatomiositis es baja, cifrándose entreel 5 y el 9%. La histología muestra alteraciones variables, se-gún el estadio de la evolución de la enfermedad. En las fasesiniciales se observa una neumonía intersticial en la que pre-dominan los signos de inflamación con infiltración linfoplas-mocitaria; a medida que avanza la enfermedad, aquélla dapaso a una fibrosis progresiva. Clínicamente puede presen-tarse antes de que aparezcan los síntomas propios de la der-matomiositis (pérdida de fuerza proximal, erupción cutá-nea). Este hecho sucede hasta en el 50% de los casos dedermatomiositis con afección pulmonar; por ello, al inicio,estos pacientes son diagnosticados de enfermedad pulmonarintersticial idiopática hasta que aparecen las alteracionesmusculares y dérmicas.

Algunos enfermos presentan formas agudas con fiebre, do-lor pleural y tos, síntomas que se acompañan de estertorescrepitantes e imágenes radiológicas alveolares, por lo que esfrecuente confundirlos con neumonías bacterianas o víricas.No obstante, la mayoría de los pacientes presentan formascrónicas con características similares a las descritas para lasotras colagenosis; son también equiparables las imágenes ra-diológicas y la exploración funcional a las enfermedades an-teriormente comentadas.

La respuesta a los glucocorticoides es variable: algunos pa-cientes mejoran rápidamente de sus síntomas respiratorioscon desaparición de las imágenes radiológicas, mientras queotros sólo se recuperan de sus síntomas musculares y cutá-neos, sin cambios manifiestos en las lesiones pulmonares. Labuena respuesta al tratamiento está muy relacionada con lafase en que se encuentran las lesiones histológicas; así, lasformas de predominio celular infiltrativo suelen mejorar, entanto que la enfermedad intersticial con fibrosis intensa pre-senta mejoría mínima o nula. La asociación con inmunode-presores (ciclofosfamida, azatioprina) ha dado resultadosdispares; se recomienda su empleo cuando no hay respuestaa los glucocorticoides o éstos deben administrarse a dosiselevadas, ya que su disminución conduce a la reaparición delos síntomas, hecho frecuente que obliga a una terapéuticacontinua.

Otras complicacionesEntre las complicaciones deben recordarse las neumo-

nías por aspiración cuando hay afección esofágica. En oca-

TABLA 5.60. Manifestaciones pulmonares de la dermatomiositis

Enfermedad pulmonar intersticialAgudaCrónica

Otras complicacionesNeumonías por aspiraciónEnfermedad intersticial por fármacos (metotrexato)

ticial pulmonar asociada.

Esclerodermia

En la tabla 5.59 se resumen las manifestaciones pulmona-res de la esclerodermia generalizada.

Enfermedad pulmonar intersticialLa enfermedad pulmonar intersticial es muy frecuente en

la esclerodermia generalizada. Clínicamente se presentacon disnea de esfuerzo y en la exploración física suelen aus-cultarse estertores crepitantes, siendo excepcional el hallaz-go de acropaquía. En la radiografía de tórax, aparte del clá-sico patrón intersticial, pueden observarse quistes y calcifi-caciones parenquimatosas y ganglionares. En la exploraciónde la función respiratoria suele existir un patrón restrictivocon descenso de la DLCO; no obstante, no son raras las alte-raciones ventilatorias obstructivas o mixtas. La histologíamuestra fibrosis intensa, con destrucción del parénquimapulmonar.

Hipertensión pulmonarLa hipertensión pulmonar aislada, con nula o escasa alte-

ración del parénquima pulmonar, se ha observado en algu-nos casos, sobre todo cuando la esclerodermia se presentaen forma del síndrome conocido con las siglas CRST (calci-nosis, fenómeno de Raynaud, esclerodactilia y telangiecta-sias). En la radiografía de tórax se observan pulmones dismi-nuidos de tamaño. El pronóstico es en general malo, ya quelos pacientes suelen fallecer como consecuencia de la hiper-tensión, que no responde al tratamiento glucocorticoide ais-lado o asociado a inmunodepresores.

Otras complicacionesLa afección esofágica es muy frecuente en la escleroder-

mia y favorece las neumonías por aspiración, que se desen-cadenan con relativa frecuencia. También es conocida laasociación de neoplasias bronquiales y enfermedad pulmo-nar intersticial de la esclerodermia; el tipo histológico quepredomina es el carcinoma broncoalveolar. Algunos autoreshan observado que ciertos pacientes, sobre todo los que pre-sentan quistes aéreos, padecen neumotórax espontáneo

819

NEUMOLOGÍA

siones, la dermatomiositis puede ser una manifestación pa-raneoplásica de un cáncer bronquial, coincidiendo así laenfermedad intersticial, la dermatomiositis y la neoplasiapulmonar. Por último, hay que mencionar la posibilidad–aunque rara– de la aparición de neumopatía intersticialcon el tratamiento empleado en la dermatomiositis (meto-

nar primaria y vasculitis pulmonar.

820

TABLA 5.62. Manifestaciones pulmon

Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn

Bronquitis crónica Bronquitis crónicaAsma Fibrosis pulmonar difusaVasculitis VasculitisGranulomatosisEmbolia pulmonar

TABLA 5.61. Afectación pulmonar en el síndrome de Sjögren

Fibrosis pulmonar difusaBronquitis crónicaBronquiolitis obliteranteNeumonías de repeticiónInfiltración linfocitaria

Neumonía intersticial linfoideSeudolinfomaLinfoma

Amiloidosis nodularVasculitisHipertensión pulmonar

Enfermedades reumatológicas

Espondilitis anquilosante

La afectación pulmonar en la espondilitis anquilosante esinferior al 2%. La complicación más frecuente es el desarro-llo de fibrosis bullosa apical inespecífica, que aparece en lasfases avanzadas de la enfermedad. Aunque inicialmente pue-de afectar un solo pulmón, la fibrosis suele ser bilateral ypuede asociarse a engrosamiento o calcificación pleural api-cal. En general no ocasiona problemas clínicos, pero lascavidades formadas pueden infectarse, en especial por As-pergillus y micobacterias típicas o atípicas. En ocasiones sedesarrolla un carcinoma pulmonar (scar cancer). La rigidezde la caja torácica de los pacientes con espondilitis anquilo-sante condiciona la aparición de un trastorno ventilatoriorestrictivo moderado, con disminución de los volúmenes pul-monares y conservación de la DLCO como reflejo de la in-demnidad del parénquima pulmonar. En algunos casos la es-pondilitis anquilosante se ha asociado a derrame pleuralexudativo y neumotórax espontáneo por rotura de las bullasapicales.

Artritis psoriásicaSe ha descrito fibrosis bullosa apical no granulomatosa si-

milar a la que se observa en la espondilitis anquilosante.

Policondritis recidivanteEl 25-50% de los pacientes presentan síntomas de disfonía,

estridor, tos o sibilancias como consecuencia de la afecta-ción cartilaginosa de la laringe y el árbol traqueobronquial.En ocasiones se produce obstrucción de la vía aérea, siendoesta la única manifestación de la enfermedad y la causa demuerte en un porcentaje significativo de casos. Es por elloimperativo realizar a todos los pacientes un estudio comple-to mediante tomografía computarizada (TC), broncoscopia ypruebas funcionales respiratorias. En casos especialmentegraves es necesaria la realización de traqueostomía para pre-servar la ventilación.

Enfermedad de BehçetAunque los pacientes con enfermedad de Behçet presen-

tan en ocasiones derrame pleural, broncopatía obstructiva ofibrosis pulmonar, la asociación más característica es unavasculitis pulmonar que origina infiltrados pulmonares y he-moptisis, en ocasiones masivas, que son consecuencia de fís-tulas arteriobronquiales. La TC y la gammagrafía pulmonarpueden ser útiles en el diagnóstico.

trexato u otros).

Conectivopatía mixta

La enfermedad intersticial y la hipertensión pulmonar gra-ve son las dos manifestaciones pulmonares de esta entidadclínica. La histología y la clínica son similares a las descritasal tratar las manifestaciones pulmonares en la AR, el LES, laesclerodermia y la dermatomiositis. El tratamiento con gluco-corticoides e inmunodepresores puede mejorar las alteracio-nes pulmonares, aunque, en general, el pronóstico de los ca-sos con hipertensión pulmonar es malo dada su pobre o nula
respuesta a esta terapéutica.
Síndrome de Sjögren

El 30% de los pacientes con síndrome de Sjögren presentanalgún tipo de complicación respiratoria (tabla 5.61). La alte-ración más frecuente es la neumopatía intersticial con carac-terísticas clínicas, radiológicas y funcionales respiratorias si-milares a las de la fibrosis pulmonar idiopática. El lavadobroncoalveolar suele mostrar linfocitosis, en ocasiones aso-ciada a neutrofilia, lo que indica una mala evolución de laenfermedad respiratoria. Se aconseja la práctica de biopsiapulmonar, ya que las entidades clínicas que pueden provo-car afectación intersticial en los pacientes con síndrome deSjögren son variadas y tienen diferente pronóstico y distintarespuesta al tratamiento. El defecto secretor glandular delaparato respiratorio puede ocasionar síntomas variados,como sequedad nasal, epistaxis, disfonía o tos seca, y facili-tar la aparición de bronquitis crónica obstructiva, bronquiec-tasias o neumonías de repetición.

De forma característica los enfermos con síndrome deSjögren pueden presentar diversas formas de infiltraciónlinfocitaria del parénquima pulmonar, como la neumoníaintersticial linfoide, que tiene una buena respuesta a los glu-cocorticoides, el seudolinfoma, cuya evolución es imprede-cible, y el linfoma pulmonar. En ocasiones se han descritocasos de amiloidosis pulmonar nodular, hipertensión pulmo-

Enfermedades intestinales

La afectación pulmonar es muy rara en las enfermedadesinflamatorias intestinales (tabla 5.62). Se han descrito casosaislados de vasculitis, fibrosis pulmonar intersticial, granulo-matosis, tromboembolia pulmonar, así como aumento en laincidencia de asma o rinitis. Especialmente interesante es la posible asociación entre broncopatía crónica (bronquitis
o bronquiectasias) y colitis ulcerosa, ya que esta última se
ares de las enfermedades intestinales

Enfermedad celíaca Enfermedad de Whipple

Asma Nódulos pulmonaresGranulomatosis PleuritisFibrosis pulmonar difusaHemosiderosis pulmonar

presenta de forma característica en individuos no fumadoresy las manifestaciones inflamatorias de la biopsia bronquialson similares a las que se hallan en el colon.

Los pacientes con enfermedad de Crohn presentan una in-cidencia de broncopatía crónica obstructiva mayor de lo es-perado, a pesar de ser una enfermedad que aparece espe-cialmente en pacientes fumadores. De forma similar laenfermedad de Crohn se asocia a fibrosis pulmonar difusa enla que el sustrato histológico es una reacción inflamatoriagranulomatosa. Además, la práctica de lavado broncoalveo-lar en estos pacientes ha demostrado una alveolitis linfocita-ria idéntica a la de la sarcoidosis, lo que ha llevado a sugerirque la alteración inmunológica en ambas enfermedades po-dría ser similar. Hasta el 50% de los pacientes con enferme-dad de Whipple presentan tos y se han descrito lesiones no-dulares en el parénquima pulmonar y pleuritis inflamatoria.La enfermedad celíaca también se ha asociado a enfermeda-

que el cuadro clínico y radiológico debe diferenciarse de lainsuficiencia cardíaca congestiva. Tiene mal pronóstico, yaque la enfermedad progresa en pocos años y no existe trata-miento efectivo. En la actualidad se considera que la amiloi-dosis traqueobronquial y la nodular representan un tipo derespuesta anormal del tejido linfoide bronquial (BALT: Bron-chial Associated Lymphoid Tissue). Por el contrario, la amiloi-dosis alveoloseptal es más frecuente en el contexto de la


des pulmonares, especialmente asma y fibrosis pulmonar.

Enfermedades hepáticas

El 20% de los pacientes con insuficiencia hepática presen-tan hipoxemia asociada a disminución de la DLCO, que seatribuye a diversos mecanismos, como disminución de la re-sistencia vascular pulmonar o shunts derecha-izquierda; tam-bién pueden influir la elevación diafragmática y las atelecta-sias basales debidas a la ascitis. El 6% de los pacientes conascitis presentan trasudado pleural, que en las dos terceraspartes de los casos se localiza en el lado derecho. Tanto lahepatitis crónica activa como la cirrosis biliar primaria seasocian a una fibrosis pulmonar que es indistinguible de la fi-

pontánea en la mayoría de casos.

brosis pulmonar idiopática.

Amiloidosis pulmonar

La amiloidosis pulmonar como entidad clínica es muyrara. Suele presentarse en pacientes de edad media o avan-zada y afecta por igual a varones y mujeres. Se conocen trestipos diferentes:

Amiloidosis traqueobronquial. Puede presentarse en formade tumoración localizada endobronquial o en forma de pla-cas submucosas que afectan todo el árbol bronquial. Los en-fermos pueden estar asintomáticos o presentar, según la ex-tensión de la enfermedad, síntomas como disnea, tos,expectoración, hemoptisis o sibilancias. El diagnóstico se es-tablece mediante broncoscopia y la imagen macroscópica esmuy característica. La enfermedad progresa muy lentamentey el pronóstico, en general, es bueno. El tratamiento varía se-gún la extensión de la enfermedad. Puede estar indicada laresección quirúrgica de las lesiones localizadas cuando oca-sionan problemas obstructivos graves. La fotorresección conláser se aconseja en la forma difusa.

Amiloidosis nodular. Es el tipo más frecuente, ya sea en for-ma de un solo nódulo (amiloidoma) o bien múltiples lesio-nes que pueden simular una siembra metastásica. Los nódu-los pueden aumentar lentamente de tamaño y calcificarse ocavitarse; en ocasiones se asocian a adenopatías hiliares. Lagran mayoría de los casos no producen síntomas, tienenbuen pronóstico y no requieren tratamiento; sin embargo,puede estar indicada la resección quirúrgica cuando existandudas sobre el diagnóstico, dado que en ocasiones los tumo-res malignos pulmonares presentan un depósito periférico desustancia amiloide.

Amiloidosis alveoloseptal. Es la forma más rara; las caracte-rísticas clínicas, radiológicas y funcionales respiratorias sonsimilares a las de otras neumopatías intersticiales. La sustan-cia amiloide se deposita en la membrana basal de la paredalveolar y en los vasos pulmonares, por lo que puede produ-cirse hemoptisis e hipertensión pulmonar grave. En ocasio-nes se acompaña de adenopatías mediastínicas y derramepleural. A menudo se asocia a cardiopatía amiloide, por lo

amiloidosis sistémica o asociada al mieloma múltiple.

Enfermedades hereditarias

Esclerosis tuberosaLa afectación pulmonar se produce en menos del 1% de

los pacientes, en especial en los que sobrepasan la adoles-cencia y son del sexo femenino. El cuadro clínico es similarclínica, radiológica y funcionalmente a la linfangioleiomio-matosis, con la excepción de que en la esclerosis tuberosano se observa pleuritis quilosa. No existe tratamiento especí-fico. Se han descrito también alteraciones de la caja torácica,en forma de quistes costales y lesiones esclerosantes focalesque semejan metástasis osteoblásticas.

NeurofibromatosisEl 20% de los pacientes con neurofibromatosis de Von

Recklinghausen presentan, al llegar a la edad adulta, fibrosisintersticial con formación secundaria de quistes. Clínicamen-te se caracteriza por disnea progresiva. La radiografía de tó-rax muestra un patrón reticulonodulillar con bullas apicales.Las pruebas funcionales respiratorias revelan una alteraciónventilatoria restrictiva, asociada en ocasiones a un compo-nente obstructivo. La evolución es lentamente progresiva yno existe tratamiento específico. En ocasiones puede apare-cer un carcinoma bronquial asociado (scar cancer). Los pa-cientes con neurofibromatosis pueden presentar tambiénneurofibromas o neurofibrosarcomas en el pulmón, el me-diastino posterior o la caja torácica y presentan mayor inci-dencia de meningocele y feocromocitoma, que pueden afec-tar el mediastino.

Cutis laxaSe asocia a enfisema pulmonar y se ha postulado que una

alteración inmunológica común explicaría las alteracionespulmonar y cutánea.

Síndrome de Ehlers-DanlosSe asocia a alteraciones óseas de la cavidad torácica y he-

morragia pulmonar.

Síndrome de MarfanLos pacientes con síndrome de Marfan suelen presentar al-

teraciones pulmonares, que comprenden desde malforma-ciones de la cavidad torácica hasta la presencia de neumotó-rax recidivante, bullas apicales, enfisema y bronquiectasias.Todas estas manifestaciones pueden estar relacionadas con
la alteración generalizada del tejido conjuntivo, característi-ca de esta enfermedad.
Sarcoidosis pulmonar

Concepto. La sarcoidosis es una enfermedad inflamatoriagranulomatosa multisistémica de etiología desconocida, queafecta el pulmón en el 90% de los casos en forma de adeno-patías hiliares bilaterales, asociadas o no a infiltrados pulmo-nares. Sigue un curso agudo o subagudo, con regresión es-

821

tar una decisión terapéutica.

NEUMOLOGÍA

TABLA 5.63. Diagnóstico diferencial radiológico de la sarcoidosis pulmonar

Estadio I Estadios II y III

Tuberculosis TuberculosisEnfermedad de Hodgkin NeumoconiosisMetástasis Linfangitis carcinomatosa

Neumonía eosinófilaCarcinoma broncoalveolarHistiocitosis XAlveolitis alérgica extrínsecaFibrosis pulmonar idiopáticaFibrosis pulmonar asociadaProteinosis alveolarLinfangioleiomiomatosis

Anatomía patológica. Las lesiones histológicas de la sarcoi-dosis atraviesan por tres fases sucesivas: a) aparición de uninfiltrado inflamatorio constituido por linfocitos T colabora-dores y macrófagos activados que se localiza en las paredesalveolares; b) formación de granulomas no necrosantesconstituidos por un agregado de células epitelioides y célu-las gigantes multinucleadas de Langhans y rodeados por unacorona de linfocitos T colaboradores, y c) desarrollo de fibro-sis pulmonar en los casos que siguen un curso crónico pro-gresivo.

Patogenia. La liberación espontánea de interleucinas 1 y 2(IL-1 e IL-2) por los macrófagos alveolares y linfocitos T cola-boradores es la responsable del aflujo de estas células al pa-rénquima pulmonar. La alveolitis es el eje central de la pato-genia de la sarcoidosis, puesto que al hallarse las células enestado de activación, liberan una serie de citocinas y facto-res de crecimiento que ocasionan el desarrollo tanto de losgranulomas epitelioides como de la fibrosis pulmonar.

Cuadro clínico. La sarcoidosis aparece en general entre los20 y los 40 años y tiene una distribución similar en ambos se-xos. En el 90% de los casos afecta el pulmón y/o el mediasti-no en algún momento de su evolución. Las manifestacionesclínicas son muy variadas y en el 10-25% de los casos sedescubre casualmente en individuos asintomáticos. Con fre-cuencia existen sólo síntomas constitucionales, como can-sancio fácil, anorexia o pérdida de peso. En las fases inicia-les de la enfermedad la sintomatología respiratoria es pocoflorida, incluso cuando existe gran afectación radiológica.Los síntomas más frecuentes son la disnea de esfuerzo y latos. El dolor torácico y la acropaquía son raros. A menudo, la auscultación respiratoria es normal. En los casos de evolu-ción crónica puede aparecer hipersecreción bronquial y aus-cultarse estertores como reflejo del desarrollo de fibrosis conbronquiectasias de tracción. La hemoptisis puede aparecerde forma excepcional en la afectación endobronquial de laenfermedad o, más comúnmente, en la fase crónica, siendoobligado en estos casos descartar la infección fúngica (espe-cialmente por Aspergillus) de alguna cavidad preformada.

Radiología. La sarcoidosis pulmonar se clasifica en cuatroestadios. En el estadio 0 la radiografía de tórax es normal; re-presenta el 10% de los casos de sarcoidosis. En el estadio Ihay adenopatías hiliares bilaterales; es la forma de presenta-ción más común y representa, junto con el estadio II, el 75%de los casos de sarcoidosis. Las adenopatías hiliares son simétricas y bien delimitadas con respecto a la silueta cardía-ca; la afectación unilateral obliga a descartar otras enferme-dades. Con frecuencia se asocian adenopatías paratraquea-les derechas y, a diferencia del linfoma, sólo en rarasocasiones se objetivan adenopatías en el mediastino anteriory superior. Excepcionalmente, en los casos de evolución cró-nica, las adenopatías pueden calcificarse y adoptar el aspec-to de cáscara de huevo. La asociación de adenopatías hiliares bilaterales y eritema nudoso recibe el nombre de síndromede Löfgren y es prácticamente patognomónico de sarcoido-sis. El cuadro afecta con mayor frecuencia a las mujeres y secompleta con síntomas constitucionales, fiebre y poliartral-gias. En el estadio II hay adenopatías hiliares bilaterales e in-filtrados pulmonares; la afectación del parénquima pulmo-nar es casi constante en la sarcoidosis, incluso cuando no semanifiesta radiológicamente (estadios 0 y I). La imagen ra-diográfica puede ser muy variada, si bien el hallazgo más fre-cuente consiste en la aparición de un patrón reticulonoduli-llar distribuido de forma simétrica en los campos mediospulmonares o bien de forma difusa en el parénquima pulmo-nar. En ocasiones adopta un patrón más miliariforme, mien-tras que en otras se observan nódulos mal definidos. En algu-nos casos, se observan patrones alveolares con broncogramaaéreo. En el estadio III hay infiltrados pulmonares bilateralessin afectación hiliar. Diversos autores subclasifican este esta-
dio en los subgrupos A y B según exista o no evidencia radio-
822

lógica de fibrosis pulmonar. El subgrupo A sería similar al es-tadio II, pero sin signos radiológicos de adenopatías medias-tínicas. El estadio III B (o estadio IV) corresponde a los casosde evolución crónica e irreversible y se caracteriza por pérdi-da progresiva del volumen pulmonar, especialmente en loscampos superiores, con retracción hiliar, fibrosis en camposmedios e hiperinsuflación en bases pulmonares. En esta fasea menudo se desarrollan bullas apicales.

Exploración de la función respiratoria. En general reflejamejor el grado de afectación del parénquima pulmonar exis-tente que el cuadro clínico y la radiología. En las fases inicia-les, la alteración más común es la disminución de la DLCO y,en ocasiones, el descenso de la pO2 durante el esfuerzo. Amedida que progresa la inflamación granulomatosa, se desa-rrolla un patrón ventilatorio restrictivo, que es el característi-co de las neumopatías intersticiales. La presencia de obstruc-ción al flujo aéreo se observa en el 15% de los casos y puedeaparecer en cualquier estadio. No es excepcional la hiper-reactividad bronquial.

Diagnóstico. El diagnóstico de sarcoidosis se basa en el cua-dro clínico, radiológico e inmunológico, asociado a la de-mostración de reacción inflamatoria granulomatosa en una ovarias de las zonas afectas. En general, el pulmón es el órga-no de elección para el diagnóstico histológico de la enferme-dad. La práctica de biopsias transbronquiales a través delbroncoscopio permite establecer el diagnóstico en el 60-90%de los casos, según el estadio. En casos concretos puede es-tar indicada la biopsia en otras zonas anatómicas cuando elcontexto clínico así lo indique. La reproducción de la reac-ción inflamatoria granulomatosa en la piel, o prueba deKveim, se ha utilizado para el diagnóstico de la enfermedad.Dicha prueba tiene los inconvenientes de que la muestra esde difícil obtención y de que da resultados falsamente nega-tivos hasta en el 35% de los casos.

El diagnóstico diferencial varía de acuerdo con el estadioradiológico. En general se debe establecer con las enferme-dades que cursen con adenopatías mediastínicas o con infil-trados bilaterales de curso subagudo (tabla 5.63). Una vez es-tablecido el diagnóstico hay que intentar efectuar unavaloración objetiva del grado de actividad de la enfermedad.Para ello se han utilizado tres técnicas diferentes: a) determi-nación sérica de la enzima de conversión de la angiotensina,que refleja más la intensidad de la inflamación granulomato-sa sistémica que el grado de actividad de la enfermedad enel pulmón; b) gammagrafía pulmonar con 67Ga, técnica muysensible y poco específica que no parece aportar informa-ción pronóstica útil, y c) lavado broncoalveolar, que de-muestra de forma característica el incremento del porcentajede linfocitos T colaboradores con elevación del cociente lin-focitos T colaboradores /T supresores citotóxicos. En las fa-ses crónicas se puede observar discreta neutrofilia. El papeldel lavado en el manejo clínico de la sarcoidosis debe limi-tarse al de la orientación diagnóstica; su utilidad pronósticano está bien demostrada y no debe influir, por tanto, al adop-

Pronóstico. La sarcoidosis tiene un buen pronóstico. De loscasos clínicamente evidentes, el 60% presenta una resolu-ción completa o con mínimas secuelas, y el 25-30% sigue uncurso progresivo o recurrente, en general de lenta evolucióna lo largo de una o varias décadas. El 5-10% de los pacientesmueren por insuficiencia respiratoria progresiva y cor pulmo-nale.

Determinados hallazgos clínicos permiten aventurar laevolución que seguirá la enfermedad. La aparición agudacon síntomas constitucionales, fiebre o eritema nudoso tienemuy buen pronóstico, con resolución completa en la granmayoría de los casos. Por el contrario, el desarrollo insidiosode la enfermedad, la edad avanzada, la raza negra, la presen-cia de lesiones extratorácicas, especialmente óseas o cutáneas, la disnea o la tos persistentes sugieren evolución crónica conposible desarrollo de fibrosis pulmonar. El estadio radiológi-co en el momento del diagnóstico aporta igualmente infor-mación pronóstica, de forma que el 65% de los casos en esta-dio I presentan una resolución completa de la enfermedad,mientras que sólo el 50% de los casos en estadio II y el 20%en estadio III se resolverán completamente.

Tratamiento. El tratamiento de elección de la sarcoidosispulmonar lo constituyen los glucocorticoides; sin embargo,el manejo clínico es controvertido por varias razones: a) lahistoria natural de la enfermedad es muy variable, con un50% de remisiones espontáneas; b) no se ha demostrado quela administración prolongada de glucocorticoides evite el de-sarrollo de fibrosis pulmonar, y c) aunque parece evidenteque el correcto manejo clínico de la enfermedad se basa enuna valoración adecuada de la alveolitis, se desconoce cuá-les aspectos concretos de ella deben valorarse para adoptaruna decisión terapéutica. En la actualidad, las decisiones deiniciar el tratamiento, mantenerlo o finalizarlo deben adop-tarse de manera individualizada basándose en criterios clíni-cos, radiológicos y funcionales. En general se considera quelos pacientes en estadio I nunca requieren tratamiento, salvoen los casos excepcionales en los que se objetiva progresión
radiológica o deterioro funcional respiratorio. Los pacientes
en estadios II y III deben tratarse con glucocorticoides en elmomento del diagnóstico cuando existen síntomas respirato-rios o alteración funcional, o bien 3 meses después, a la es-pera de una posible regresión espontánea. En los casos evo-lucionados con fibrosis avanzada es ético intentar un pautade tratamiento, a pesar de que las posibilidades de respuestason pequeñas. En cualquier caso, el tratamiento con gluco-corticoides debe abandonarse siempre si después de 3 me-ses no se objetiva alguna mejoría radiológica o funcional. Ladosis recomendada oscila entre 40 y 60 mg/día de predniso-na o prednisolona durante 4-6 semanas, que se disminuyeprogresivamente a lo largo de 4-6 meses. La dosis de mante-nimiento debe ser la mínima que mantenga la mejoría, por logeneral 5-15 mg. Periódicamente hay que intentar retirar losglucocorticoides; sin embargo, las recidivas son frecuentes yobligan a reiniciar el tratamiento, a veces durante años o in-cluso de forma permanente. Cuando no se evidencia res-puesta a los glucocorticoides o en los casos muy evoluciona-dos, puede intentarse el tratamiento con ciclofosfamidaadministrada de forma similar a la fibrosis pulmonar idiopáti-ca. En ocasiones se han utilizado tratamientos alternativos alos glucocorticoides, como metotrexato o cloroquina, sin re-sultados concluyentes.


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EOSINOFILIAS PULMONARES

Eosinofilias pulmonaresV. Sobradillo Peña

nofilia. El curso de la enfermedad es variable; así, puede pro-

Concepto. La eosinofilia pulmonar es un síndrome clínicoque cursa con infiltrados pulmonares y eosinofilia en sangreperiférica. Este concepto clínico tiene interés práctico evi-dente, ya que permite plantear el diagnóstico diferencial en-tre un número limitado de posibilidades a pesar de englobarun conjunto heterogéneo de enfermedades. Algunas veces laeosinofilia periférica acompaña al infiltrado pulmonar sin in-tervenir en su patogenia, dato que debe recordarse en eldiagnóstico diferencial. En otras ocasiones las enfermedadesincluidas en este apartado cursan sin eosinofilia periférica,por lo que la infiltración eosinófila del pulmón debe confir-marse con el lavado broncoalveolar o la biopsia de pulmón.

Clasificación. Este síndrome clínico es producido por ungrupo heterogéneo de enfermedades. Las más frecuentes sonlas de causa conocida y especialmente la aspergilosis bron-copulmonar alérgica, que es responsable del 50% de los ca-sos (tabla 5.64). Un segundo grupo está representado por laneumonía eosinófila crónica, que afecta exclusivamente elpulmón, mientras que en otros pacientes la eosinofilia pul-monar puede formar parte de una afectación más general,como sucede en los casos asociados a las angitis. En otrasocasiones la eosinofilia se asocia a infiltrados pulmonaresaunque no interviene en su patogenia; es la denominada eo-sinofilia pulmonar casual.

Eosinofilias pulmonares de causa específica

Aspergilosis broncopulmonar alérgica

Es responsable de la mitad de los casos de eosinofilia pul-monar. Está causada por el hongo Aspergillus fumigatus, elcual, según el estado inmunológico del paciente, puede pro-vocar tres formas diferentes de enfermedad: aspergiloma, as-pergilosis pulmonar invasiva y aspergilosis broncopulmonaralérgica. Esta última es la que ocasiona infiltrados pulmona-res con eosinofilia. También se han implicado en su etiologíaotras especies de Aspergillus. Puede presentarse a cualquieredad en pacientes afectos de asma bronquial. Su prevalenciaes variable, ya que depende de los criterios diagnósticos utili-zados; puede encontrarse hasta en el 9% de los pacientescon asma corticodependiente.

Clínicamente se caracteriza por síntomas de asma (sibilan-cias y disnea), tos y expectoración de auténticos taponesmucosos o mucopurulentos. Es frecuente la fiebre (70% delos casos) y puede existir expectoración hemoptoica, por loque en muchas ocasiones, ante la presencia de infiltrados radiológicos, se establece el diagnóstico de neumonía o tu-berculosis sin valorar adecuadamente la existencia de eosi-

823

lona.

NEUMOLOGÍA

TABLA 5.64. Clasificación de las eosinofilias pulmonares

Eosinofilia pulmonar de etiología específicaAspergilosis broncopulmonar alérgicaFármacosHelmintos

Eosinofilia pulmonar idiopáticaNeumonía eosinófila crónicaNeumonía eosinófila aguda

Eosinofilia pulmonar asociada a angitisEnfermedad de Churg-Strauss

Eosinofilia pulmonar casualNeoplasias: carcinoma bronquial, linfomaEnfermedades inmunológicas: sarcoidosis, neumonitis

por hipersensibilidadInfecciones: tuberculosis, brucelosis, micosis

TABLA 5.65. Criterios diagnósticos de la aspergilosisbroncopulmonar alérgica

Criterios mayoresHistoria de asma bronquialInfiltrados pulmonaresEosinofilia periféricaPruebas cutáneas positivas frente a Aspergillus

Criterios menoresEctasias bronquiales centralesPrecipitinas positivas frente a AspergillusAumento de la IgE séricaCrecimiento de Aspergillus en esputo

TABLA 5.66. Fármacos causantes de eosinofilia pulmonar

BleomicinaMetotrexatoProcarbazinaÁcido acetilsalicílicoFurantoínaSulfamidasCarbamazepinaClorpromazinaClofibratoCromoglicato sódicoDipropionato de beclometasonaDifenilhidantoínaEstreptomicinaGlafeninaHidralazinaIsoniazidaÁcido paraaminosalicílicoPenicilina

Fig. 5.60. TC de alta resolución que muestra bronquiectasias centra-les en la língula en un paciente con aspergilosis broncopulmonar alér-

ducirse un solo episodio o ser recurrente y llegar a desarro-llar cambios fibróticos pulmonares no reversibles con trata-miento. En la radiología de tórax, el hallazgo más comúnconsiste en infiltrados homogéneos, mal definidos, sin pérdi-da de volumen y con extensión variable desde unos milíme-tros hasta ocupar todo un lóbulo. Predominan en los lóbulossuperiores. Además suelen encontrarse imágenes lineales,anulares o en Y que corresponden a bronquios llenos democo que ocasionan bronquiectasias centrales muy caracte-rísticas. A veces estos tapones mucosos producen atelecta-sias lobulares o pulmonares.

La enfermedad se produce por una reacción inmunológi-ca frente al Aspergillus, probablemente como consecuenciade fenómenos de hipersensibilidad tipos I y III, mediados poranticuerpos IgE e IgG. Por consiguiente, las pruebas cutáneasinmediatas frente al hongo son positivas y en sangre periféri-ca se detecta la presencia de anticuerpos precipitantes frenteal antígeno aspergilar y la IgE está aumentada.

Si bien los criterios diagnósticos utilizados en esta enfer-medad han variado a lo largo de los años, como mínimodebe exigirse la presencia de los siguientes (tabla 5.65): his-toria de asma bronquial, infiltrados pulmonares (fugaces o fi-jos), eosinofilia en sangre periférica y prueba cutánea inme-diata positiva frente a A. fumigatus. Otros autores exigen,además, la presencia de bronquiectasias centrales, valoradasmediante tomografía computarizada (TC) torácica (fig. 5.60),aumento de IgE, existencia de precipitinas en suero y creci-miento de Aspergillus en esputo, aunque estos tres últimoscriterios pueden estar presentes también en el asma bron-quial.

Para el tratamiento debe utilizarse prednisona o predniso-lona, a la dosis de 0,5-1 mg/kg/día durante 2 semanas. Secontinúa con 0,5 mg/kg cada 2 días durante 3 meses y luegose disminuye progresivamente la dosis hasta suspender lamedicación en otros 3 meses. El control del tratamiento

824

debe realizarse mediante radiografía de tórax y determina-ción de la IgE. La disminución de la IgE ocurre al cabo de 1-2 meses y la estabilización en 6 meses. El incremento de laIgE indica una recaída de la enfermedad, lo que obliga a in-crementar las dosis de glucocorticoides y a efectuar un con-trol más estrecho de la enfermedad. Aunque los glucocorti-coides se utilizan también a largo plazo para prevenir lalesión pulmonar producida por la repetición de los episo-dios, no está demostrada plenamente su efectividad en estascircunstancias.

Eosinofilia pulmonar por fármacosLos fármacos involucrados con más frecuencia son el áci-

do acetilsalicílico, la furantoína y las sulfamidas, habiéndosedescrito sólo unos 30 casos producidos por estos tres fárma-cos (tabla 5.66).

El cuadro clínico se caracteriza por su inicio agudo confiebre, tos, disnea y dolor torácico, unas horas o días despuésde la ingestión del medicamento sin que exista relación conla dosis o la duración del tratamiento. La radiografía de tóraxmuestra infiltrados alveolares periféricos. En ocasiones soninfiltrados reticulares difusos que pueden acompañarse dederrame pleural. El diagnóstico debe sospecharse ante laexistencia de eosinofilia sanguínea, que es un hallazgo cons-tante. El pronóstico es favorable, con desaparición de la sin-tomatología y de los infiltrados pulmonares al suspender laadministración del fármaco. En algunos casos puede ser ne-cesario utilizar glucocorticoides durante un período de 5-7días, a la dosis de 0,5 mg/kg/día de prednisona o predniso-

gica.

Eosinofilia pulmonar por helmitos

La mayoría de los casos decritos por Löffler como infiltra-dos fugaces asociados a eosinofilia estaban producidos porinfestaciones helmínticas. La etiología habitual en los prime-ros casos descritos correspondía a Ascaris lumbricoides, aun-que posteriomente se demostró que otros parásitos puedenproducir el cuadro clínico (tabla 5.67). Entre ellos destaca lamicrofilaria, por ser la causante de la eosinofilia tropical, fre-cuente en los países endémicos (India, Pakistán y sudoesteasiático). Los síntomas más frecuentes son tos, disnea, sibi-lancias y fiebre. La radiografía de tórax muestra infiltrados al-veolares, no segmentarios, localizados en la periferia del pul-món y fugaces, ya que la imagen desaparece y reaparece enotra zona del pulmón en el plazo de horas. El diagnóstico sebasa en el aislamiento del parásito, para lo cual es necesariorealizar estudios repetidos de muestras de heces. En general,la evolución es benigna y no requiere tratamiento. En los ca-sos infrecuentes de afectación muy intensa puede ser nece-sario administrar glucocorticoides durante una semana, a la

los, que pueden llegar al 90% del número total de células

Fig. 5.61. Radiografía de tórax que revela neumonía eosinófila cró-nica. Infiltrados alveolares periféricos.

obtenidas. Estos porcentajes son muy superiores a los que sepueden observar en otras enfermedades, como sarcoidosis,neumonitis por hipersensibilidad, colagenosis o fibrosis pul-monar idiopática, las cuales pueden cursar con eosinofiliaen el lavado broncoalveolar pero no en sangre periférica.

El tratamiento de elección consiste en glucocorticoides, ala dosis de 0,5-1 mg/kg/día de prednisona o prednisolona. Lamejoría clínica y radiológica en las primeras 48-72 h es es-pectacular, de forma que, si no existe una mejoría rápida,debe dudarse del diagnóstico. No obstante, al reducir la do-sis de glucocorticoides suele haber recaídas frecuentes, porlo que en la mayoría de los casos su empleo debe prolongar-se durante meses o años a dosis de 10-20 mg/día.

Neumonía eosinófila agudaRecientemente se han descrito varios casos de pacientes

con disnea, fiebre, infiltrados instersticiales o alveolares bila-terales, insuficiencia respiratoria grave y eosinofilia en sangreperiférica y en el lavado broncoalveolar. Se desconoce laetiología de este cuadro clínico, al que se ha denominadoneumonía eosinófila aguda. En la mayoría de los casos, lagravedad de la insuficiencia respiratoria requiere la utiliza-ción de ventilación mecánica. El tratamiento consiste en laadministración de glucocorticoides, a las mismas dosis quelas recomendadas para la neumonía eosinófila crónica.

Síndrome hipereosinófiloEs una entidad clínica muy poco frecuente que podría re-

presentar el espectro más grave de las eosinofilias idiopáticasy que, a diferencia de la neumonía eosinófila crónica, noafecta exclusivamente el pulmón. Se caracteriza por eosinofi-lia persistente durante más de 6 meses e infiltración difusapor eosinófilos de diversos órganos, como el SNC, la piel, elpulmón y el corazón. La leucocitosis superior a 90 × 109/L, lapresencia de formas blásticas y la infiltración eosinófila delcorazón son datos de mal pronóstico. Se aconseja el trata-miento con prednisona, a dosis de 1 mg/kg/día. Si la enfer-medad progresa debe añadirse hidroxiurea, a dosis de 0,5-1,5

EOSINOFILIAS PULMONARES

dosis de 0,5 mg/kg/día de prednisona o prednisolona.

Eosinofilia pulmonar idiopática

Neumonía eosinófila crónicaLa neumonía eosinófila crónica es una enfermedad infre-

cuente, responsable del 6-16% de los casos de eosinofilia pul-monar. Afecta con mayor frecuencia a mujeres de edad me-dia, y puede acompañarse de asma o precederla en el 50%de los casos. La evolución es subaguda o crónica, con fiebre,disnea, tos seca, sudación nocturna y pérdida de peso. La ra-diografía de tórax se caracteriza por infiltrados pulmonaresperiféricos que adoptan la forma denominada negativo deledema pulmonar (fig. 5.61). Tanto el cuadro clínico como elradiológico remedan a la tuberculosis pulmonar, siendo cla-ve en el diagnóstico diferencial la existencia de eosinofiliaperiférica. En algunos casos la neumonía eosinófila crónicacursa sin eosinofilia periférica, por lo que debe demostrarsela eosinofilia pulmonar por medio del lavado broncoalveo-lar. En la neumonía eosinófila crónica siempre existe eosino-filia en el lavado, con porcentajes muy elevados de eosinófi-

g/día.

Eosinofilia pulmonar asociada a angitis

La angitis granulomatosa alérgica, o enfermedad de Churg-Strauss, es la vasculitis que se asocia con mayor frecuencia ainfiltrados pulmonares eosinófilos. Aparece habitualmenteen pacientes con asma. Las lesiones histológicas, constitui-das por angitis necrosante, infiltración eosinófila y granulo-mas extravasculares, afectan, además del pulmón, la piel, eltracto gastrointestinal, el corazón y el SNC. La afectación renal es muy rara. Como tratamiento se aconsejan dosis de80-100 mg/día de prednisona, con posterior reducción de ladosis tras la mejoría clínica y analítica. En los casos refracta-rios a los glucocorticoides está indicada la administración de
inmunodepresores.
825

TABLA 5.67. Helmintos causantes de eosinofilia pulmonar

Ancylostoma brazilienseAncylostoma duodenaleAscaris lumbricoidesDirofilaria immitisEntamoeba histolyticaFasciola hepaticaNecator americanusSchistosomaStrongyloides stercoralisTaenia saginataToxocara canisTrichinella spiralisWuchereria bancroftiWuchereria malayi

Eosinofilia pulmonar casual

Algunas enfermedades pulmonares pueden asociarse deforma esporádica a eosinofilia periférica. La diferencia conlas enfermedades descritas anteriormente radica en el hechode que en estas enfermedades el eosinófilo no interviene enla patogenia de los infiltrados pulmonares. La enfermedad deHodgkin cursa con eosinofilia en el 15% de los casos, y la al-veolitis alérgica extrínseca, especialmente el pulmón degranjero, en el 10%. Otras enfermedades pueden asociarse a

NEUMOLOGÍA

eosinofilia periférica de forma muy esporádica (tabla 5.64).

826


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Enfermedades vasculares del pulmónJ. Roca Torrent y J. Ruiz Manzano

derarlo más propio de las enfermedades cardiovasculares.

Arteriapulmonar

Aurículaderecha

Ventrículoderecho

Fig. 5.62. Esquema de la colocación de un catéter de Swan-Ganz.Se trata de un catéter de doble luz que permite medir la presión de laaurícula derecha (proximal) y de la arteria pulmonar (distal). Cuandose insufla el balón, el extremo distal del catéter se enclava y la presiónmedida en estas circunstancias refleja la presión de la aurícula izquier-da y telediastólica del ventrículo izquierdo.

La circulación pulmonar se caracteriza por ser un sistemade baja resistencia y gran distensibilidad. A pesar de que porla red vascular pulmonar circula todo el gasto cardíaco, laspresiones generadas en él son mucho menores que las sisté-micas. Asimismo, grandes variaciones de flujo durante elejercicio tienen escasa traducción en el aumento de presio-nes intravasculares pulmonares. Estas propiedades se expli-can por las características de los vasos pulmonares. Mientrasque en el circuito sistémico las arterias elásticas constituyensólo los grandes troncos, en el pulmonar la estructura funda-mentalmente elástica de la pared arterial se conserva hastalos vasos de 1 mm de diámetro. La adaptabilidad del sistemase explicaría, además, por la gran cantidad de vasos que en situación de reposo están colapsados y pueden abrirseante incrementos temporales de flujo (fenómeno de recluta-miento).

Las características funcionales de las arterias pulmonaresde tipo muscular, que se distinguen por la presencia de ha-ces circulares de fibras musculares en su capa media y co-rresponden a los vasos de diámetro menor a 1 mm, revistegran interés. Suele considerarse que, en el adulto sano, estaparte del árbol arterial tiene un comportamiento rela-tivamente pasivo. No obstante, sin poseer la reactividadpropia de la vida fetal o perinatal, este concepto no es deltodo exacto. En realidad, se trata de una zona con poca ex-presividad funcional en la que cambios relativamente rele-vantes del tono muscular, aunque tengan poca traducciónen las presiones pulmonares, pueden determinar redistri-buciones significativas del flujo sanguíneo pulmonar y, enconsecuencia, influir sobre las relaciones de ventilación/per-fusión (V

.A/Q

.) pulmonares. De hecho, en diversas enfermeda-

des se observa que esta zona arterial se halla sometida a mul-titud de influencias, tanto directas (hipoxia alveolar) comoindirectas por mediación neurológica o humoral.

La circulación bronquial posee todas las característicaspropias de los vasos sistémicos; son arterias que tienen su ori-gen en la aorta descendente y su papel cuantitativo en la irri-gación del pulmón es poco relevante, ya que representa sóloel 1% del gasto cardíaco. La circulación bronquial sólo mere-ce consideración en algunas enfermedades, como anomalíascongénitas, bronquiectasias o enfermedades neoformativasbronquiales, que determinan la hipertrofia de estos vasos y laaparición de anastomosis broncopulmonares.

En individuos adultos normales, en decúbito supino, lapresión sistólica de la arteria pulmonar (Pap) es de 21,5 ± 5,1mmHg, la diastólica de 9,5 ± 3,0 mmHg, y la media de 15,0 ±3,5 mmHg. Si al medir las presiones pulmonares se hace pro-gresar el catéter de Swan-Ganz (fig. 5.62) por las ramas de laarteria pulmonar hasta que su punta quede enclavada enuna rama de pequeño calibre, la presión que se obtiene es la

denominada presión en cuña, de oclusión o de enclava-miento, que en individuos normales es igual a la de la aurí-cula izquierda. Su valor medio es de 9,3 ± 3,1 mmHg.

Al considerar las enfermedades vasculares del pulmón hayque tener en cuenta los siguientes grupos de entidades clíni-cas:

1. Las enfermedades que tienen como característica co-mún el desarrollo de hipertensión pulmonar.

2. Las situaciones en las que la disminución del tono vascu-lar pulmonar y de la reactividad vascular es la característicapredominante; es el denominado síndrome hepatopulmonar.

3. Las enfermedades inflamatorias de los vasos (angitis) yla hemorragia alveolar difusa.

4. Las malformaciones vasculares (pulmón hipogenético,fístulas arteriovenosas).

5. Los cambios pulmonares secundarios a enfermedadesdel corazón izquierdo (pulmón cardíaco).

Este último tema no se tratará en este apartado por consi-

como la ecografía cardíaca, ha abierto posibilidades de gran

Hipertensión pulmonar

Se considera que existe hipertensión pulmonar cuando las cifras son superiores en 5 mmHg a la media de la pobla-ción sana. En individuos estudiados al nivel del mar, se acepta que el límite superior de normalidad corresponde a 20 mmHg de Pap media en condiciones de reposo. Entre losfactores fisiopatológicos causales de hipertensión arterialpulmonar hay que tener presentes los que se exponen a con-tinuación.

Disminución de la superficie vascular pulmonar o de su dis-tensibilidad. En este grupo deben considerarse todas las en-fermedades que ocasionan pérdida de la red vascular (trom-boembolia pulmonar, enfisema panlobulillar, reseccionespulmonares) o bien pérdida de capacidad de reclutamientovascular y de distensibilidad de los vasos pulmonares, ya seapor alteraciones de su pared o por causas extraluminales,como en la fibrosis pulmonar intersticial difusa y las enferme-dades que cursan con procesos fibróticos de tipo cicatrizal.

Vasoconstricción arteriolar pulmonar. Se consideran comoposibles causas desencadenantes todas las circunstanciasque determinen el deterioro del intercambio de gases (fenó-meno de vasoconstricción pulmonar hipóxica, VPH).

Aumento de la presión venosa pulmonar. Sería el caso dehipertensión pulmonar que tiene su origen en el fallo ventri-cular izquierdo (estenosis mitral) o en la enfermedad veno-oclusiva pulmonar. Como factores adicionales que puedencausar aumento de la Pap deben considerarse los incremen-tos del flujo sanguíneo (gasto cardíaco derecho) y el aumen-to de la viscosidad de la sangre. La primera circunstancia seda en situaciones como el ejercicio, las comunicaciones iz-quierda-derecha o en las fístulas broncopulmonares y, la se-gunda, en la poliglobulia secundaria a la hipoxemia crónica.Según las características hemodinámicas, la hipertensión pul-monar se clasifica en precapilar y poscapilar (tabla 5.68).

Hipertensión pulmonar precapilarSe caracteriza por la presencia de una presión capilar

pulmonar, medida con catéter de Swan-Ganz (presión en-clavada) (fig. 5.62), dentro de la normalidad (menor de 15 mmHg), con un gradiente entre las presiones capilar ydiastólica pulmonares superior a 5 mmHg. Las posibles etio-logías se describen más adelante (véase Cor pulmonale).

Hipertensión pulmonar poscapilarEn este caso, la presión capilar tiene unos valores superio-

res a 15 mmHg. Aunque inicialmente el gradiente entre lapresión enclavada y la diastólica pulmonar es despreciable,si el cuadro persiste aparecen fenómenos de vasoconstric-ción arteriolar pulmonar, en cuyo caso dicho gradiente pue-de ser valorable. Las causas son el fallo ventricular izquierdo,la estenosis mitral, el mixoma auricular o la compresión delos vasos pulmonares por tumores o fibrosis mediastínicas.

Por sus características particulares merece ser citada apar-
te la denominada enfermedad venoclusiva. Su etiología es
TABLA 5.68. Clasificación de la hipertensión pulmonar

Hipertensión pulmonar precapilar (arterial)Hipertensión pulmonar primitivaOclusión vascular pulmonar (enfermedad tromboembólica)Ingesta de determinadas sustancias (Aminorex®, vegetales

del género Crotalaria o aceite de colza)Hipoventilación alveolar central (con pulmón sano)Insuficiencia respiratoria a causa de EPOC, fibrosis pulmonar

difusa, enfermedades de la caja torácicaHipertensión pulmonar poscapilar (venosa)

Enfermedad venoclusivaEstenosis mitral, mixoma auricularCompresión de venas pulmonares por masa tumoral o fibrosis

mediastínica

desconocida y cursa con un cuadro de hipertensión pulmo-nar poscapilar, causado por obstrucción de las vénulas pul-monares con formación de microtrombos. Se manifiesta pordisnea, ortopnea y disnea paroxística nocturna y en la radio-grafía de tórax suelen observarse signos de edema pulmonar,líneas de Kerley B y derrame pleural. No se dispone de trata-miento eficaz.

El diagnóstico de la hipertensión pulmonar se efectúa me-diante la medición de las presiones pulmonares con catéterde Swan-Ganz. Éste es el método más directo y exacto; sinembargo, por tratarse de una técnica no exenta de complica-ciones (infarto pulmonar, insuficiencia vascular pulmonar,arritmias), su uso clínico tiene indicaciones precisas. En ge-neral, el diagnóstico de hipertensión pulmonar se efectúa através de los datos clínicos, radiográficos y electrocardiográ-ficos. Sin embargo, el desarrollo de técnicas no invasivas,

ENFERMEDADES VASCULARES DEL PULMÓN

interés.

Disminución del tono vascular pulmonar:síndrome hepatopulmonar

Se trata de un cuadro clínico de carácter básicamente fun-cional, que consiste en la vasodilatación acentuada de la cir-culación pulmonar y sistémica. Se acompaña de disminu-ción de la capacidad de adaptación hemodinámica a loscambios posturales y de menor reactividad vascular a es-tímulos vasoconstrictores pulmonares como la hipoxia. Escaracterístico el aumento del gasto cardíaco en condicionesde reposo (circulación hipercinética), junto con cifras tensio-nales (Pap) bajas. Puede existir disminución de la transferen-cia de monóxido de carbono (DLCO) y, a veces, los pacien-tes refieren disnea. La presencia de platipnea y ortodeoxia esrelativamente frecuente. El cuadro clínico se asocia a la pre-sencia de hepatopatía crónica y suele ser reversible despuésde trasplante de hígado. Los mecanismos patogénicos ínti-mos del síndrome hepatopulmonar son desconocidos. Elcuadro hemodinámico descrito ocasiona la disminución deltiempo de tránsito de los hematíes en la red capilar pulmo-nar y el desequilibrio de las relaciones V

.A/Q

.pulmonares con

aumento de la perfusión en unidades alveolares con cocien-tes V

.A/Q

.bajos. La alteración del intercambio pulmonar de

gases producida por estos factores no suele traducirse de for-ma paralela en la disminución de la oxigenación arterial, de-bido al efecto compensador que desempeñan tanto el au-mento del gasto cardíaco como la hiperventilación quesuelen presentar los pacientes. De todas maneras, el síndro-me hepatopulmonar es el causante de la hipoxemia arterialque presentan algunos pacientes con hepatopatía crónica.Los criterios que se aceptan para el diagnóstico de esta enfer-
medad se describen en la tabla 5.69.
Hipertensión pulmonar primitiva

Es la hipertensión pulmonar de etiología desconocida, ca-racterizada por la alteración de las pequeñas arterias muscu-lares del pulmón. Su incidencia es baja (el 0,17% de las en-

827

TABLA 5.69. Criterios diagnósticos del síndrome hepatopulmonar

Presencia de hepatopatía crónica (alcohólica, posnecrótica,cirrosis biliar primitiva o hepatopatía crónica activa). No es necesaria la disfunción hepática grave

Ausencia de enfermedad cardiopulmonar de base, con radiografía de tórax normal

Aumento del gradiente alveoloarterial de O2 (AaPO2 > 15 mmHg)(1,9 kPa); no es necesaria la presencia de hipoxemia

Aparición extrapulmonar de microesferas de 99Tc o positividaddel ecocardiograma después de la inyección intravenosa desuero salino (positive enhanced echocardiogram), indicativosde anomalías de la circulación pulmonar

fermedades cardiovasculares) y afecta con preferencia alsexo femenino (5:1). La mayor incidencia se observa entrelos 20 y los 40 años, siendo el promedio de edad de 23 años.Algunos autores sugieren que la hipertensión pulmonar pri-mitiva (HPP) podría deberse a un grupo heterogéneo de etio-logías, entre las cuales se postulan como posibles la persis-tencia de la hipertensión pulmonar fetal y la emboliapulmonar de líquido amniótico; asimismo, la existencia deHPP de tipo familiar y el predominio de la enfermedad en elsexo femenino han sugerido un origen hereditario; finalmen-te, su asociación esporádica al síndrome de Raynaud (7-30%) ha permitido plantear la hipótesis de una posible natu-raleza autoinmune.

La escasa incidencia de la enfermedad, el inicio de la clí-nica cuando se halla en fase avanzada y la disociación exis-tente entre los datos que proporciona el estudio de este tipode hipertensión en el hombre y la experimentación animalson las principales causas de la relativa ignorancia sobre estaenfermedad.

Anatomía patológica. Es uno de los aspectos que confierenmayor identidad a la enfermedad. Se caracteriza por la dis-minución del número de arteriolas pulmonares, con empo-brecimiento homogéneo de la red vascular pulmonar. Laafección se localiza sobre todo en las arteriolas con un diá-metro entre 40 y 500 µm; éstas se caracterizan por presentargran hipertrofia de la media con franco desarrollo de los ha-ces circulares de fibra muscular lisa, fibrosis de la íntima condepósito de fibrina y plaquetas y, en las formas más gra-ves, lesiones plexiformes y/o arteritis con necrosis fibrinoide.Las lesiones plexiformes consisten en la dilatación arteriolarsegmentaria, en cuyo interior se aprecian formaciones angio-matosas con canalículos tapizados por células endoteliales.Se trata de un fenómeno inespecífico que aparece en la hi-pertensión pulmonar grave. En los vasos de mayor calibre seobservan dilataciones y cambios escleróticos secundarios alas altas cifras tensionales. El ventrículo derecho presenta in-tensa hipertrofia de la pared y en las fases avanzadas del cua-dro hay dilatación de las cavidades cardíacas derechas.

Cuadro clínico. Es relativamente frecuente su presentaciónen forma de astenia, disnea de esfuerzo progresiva y episo-dios de síncope con el ejercicio, debidos al bajo gasto cardía-co. Son frecuentes las molestias torácicas con característicasdifíciles de definir, así como la aparición esporádica de dolo-res anginosos. En estadios avanzados puede haber disfoníapor compresión vascular del nervio recurrente izquierdo. Enla exploración física puede visualizarse una onda α en el pul-so yugular y es frecuente la palpación del latido de la arteriapulmonar. El latido cardíaco suele ampliarse y desplazarsehacia la zona subxifoidea. La auscultación se caracteriza porla presencia de un segundo ruido pulmonar aumentado y, enocasiones, por la aparición de un clic de eyección pulmo-nar, así como de un cuarto ruido correspondiente a la sístoleauricular. En fases avanzadas puede aparecer semiología deinsuficiencia valvular e, incluso, cianosis por shunt de dere-cha a izquierda a través del agujero oval. El cuadro clínicofinal puede consistir en muerte súbita o bien en el desarro-llo progresivo de cor pulmonale grave. El pronóstico de laenfermedad suele ser letal. El promedio de vida desde la aparición de los primeros síntomas es de unos 5 años; sin embargo, en algunos casos la enfermedad perma-nece estable y se observan evoluciones superiores a los 20 años.

Exploraciones complementarias. El estudio de la mecáni-ca pulmonar suele situarse dentro de la normalidad. En elexamen funcional sólo llama la atención el moderado dete-rioro de la DLCO y la presencia de discreta hipoxemia conhipocapnia en la gasometría arterial. El ECG y el ecocardio-grama muestran hipertrofia y sobrecarga del ventrículo dere-cho. En los casos graves, la gammagrafía pulmonar con ma-

NEUMOLOGÍA

croagregados puede resultar peligrosa por el incremento de

828

las presiones pulmonares que ocasiona. La causa radicaríaen los microémbolos formados por las partículas de albúmi-na. Si bien la cateterización del circuito pulmonar y el estu-dio angiográfico son técnicas necesarias para el diagnósticoy la evaluación de la gravedad de la HPP, hay que tener pre-sente que constituyen exploraciones de alto riesgo en estospacientes. Su morbilidad y mortalidad se reducen en granmedida con los catéteres flexibles de tipo Swan-Ganz. Los ha-llazgos en el estudio hemodinámico corresponden a una hi-pertensión pulmonar de tipo precapilar. En la evaluación desu gravedad se deben tener presentes, además de las cifrasde Pap, la magnitud del gasto cardíaco y el valor de la resis-tencia vascular pulmonar (RVP). Asimismo, es importantedeterminar el grado de reversibilidad de la hipertensión pul-monar, que varía a lo largo de la evolución de la enferme-dad.

El diagnóstico se establece mediante el estudio angiográfi-co, después de haber descartado la existencia de otras neu-mopatías, enfermedades cardiovasculares y enfermedadessistémicas responsables del cuadro clínico. Debe efectuarseasimismo el diagnóstico diferencial con las microemboliasrecidivantes, con la hipertensión pulmonar secundaria a laadministración de determinadas sustancias (Aminorex®, in-gesta de Crotalaria, aceite de colza) y con la enfermedad ve-noclusiva; en realidad, el diagnóstico de certeza exige la ob-tención de muestras anatomopatológicas mediante biopsiapulmonar o estudio necrópsico.

Tratamiento. Los diversos tratamientos ensayados para inci-dir sobre el curso evolutivo de la enfermedad no han propor-cionado resultados positivos. Entre ellos, deben considerarselos glucocorticoides, la azatioprina y la administración defármacos antiprostaglandinas, como la indometacina y elácido acetilsalicílico. En las fases finales, con cuadro clínicode insuficiencia cardíaca está indicado el tratamiento diuréti-co y digitálico, a pesar de su discutible eficacia.

Se han ensayado diferentes tipos de fármacos vasodilata-dores con buenos resultados a corto plazo en algunos casos,pero su eficacia a largo plazo es dudosa. Los objetivos esen-ciales del tratamiento vasodilatador son disminuir la Pap ypreservar el gasto cardíaco y la presión arterial sistémica. Eldeterioro de esta última por tratamientos vasodilatadoresinadecuados puede alterar el gradiente de presión entre laaorta y la circulación coronaria del ventrículo derecho y de-sencadenar la muerte súbita por isquemia coronaria. Se hasugerido la práctica de una prueba con prostaciclina parapredecir la eficacia vasodilatadora de los bloqueadores delcalcio en esta enfermedad. Asimismo, se ha preconizado elempleo de anticoagulantes para aumentar la supervivenciade los pacientes. En las fases finales de la enfermedad, cuan-do los pacientes no muestran respuesta a los vasodilatado-res, debe considerarse el trasplante cardiopulmonar comola opción terapéutica más adecuada. En ningún caso se hadescrito la recurrencia de la enfermedad después del tras-
plante.
Tromboembolia pulmonar*

Consiste en el enclavamiento en las arterias pulmonaresde un trombo desprendido (émbolo) desde alguna parte delterritorio venoso. Aunque el origen del émbolo puede seruna trombosis venosa de localización diversa (extremidadessuperiores, venas prostáticas, uterinas, renales y cavidadesderechas), en la mayoría de los casos (90-95%) se trata deuna trombosis venosa profunda (TVP) de las extremidadesinferiores, a menudo asintomática. La embolia pulmonar nopuede entenderse como una enfermedad en sí misma sinocomo una complicación de la TVP. Por esta razón, el térmi-no tromboembolia pulmonar (TEP), que incluye las palabras

*J. Ruiz Manzano

se si se considera necesario. Existen varias modalidades,

clave, trombo y émbolo, resulta muy apropiado para definirla enfermedad.

Los factores de riesgo para desarrollar TEP están relaciona-dos con el origen del problema, es decir, la TVP. Se estimaque sólo el 10-20% de éstas producen émbolos pulmonares.Son numerosas las situaciones que predisponen a la TVP,pero no todas entrañan el mismo riesgo ni tampoco la mismacapacidad embolígena. El origen de las diferencias del ries-go reside en su diferente etiopatogenia: estasis, hipercoagula-bilidad y lesión de la pared vascular, siendo los dos últimoslos factores más importantes. Los factores de mayor riesgoasociados a cirugía y traumatología son: cirugía abdominal opélvica por cáncer, cirugía ortopédica mayor (cadera, rodi-lla) y fractura de cadera. Entre los factores clínicos los másfrecuentes son: TVP y/o TEP previas, cáncer, varices, obesi-dad, infarto de miocardio, accidente vascular cerebral, pará-lisis de extremidades, ingesta de estrógenos, inmovilizaciónprolongada y estados de hipercoagulabilidad primaria. Lacoincidencia de diversos factores de riesgo, por efecto acu-mulativo, incrementa la predisposición de la TVP.

La incidencia real de TEP es difícil de establecer, dadoque muchos episodios no se diagnostican en vida (hasta el70%) y gran parte de ellos son asintomáticos. A partir de losestudios necrópsicos y clínicos se estima que la frecuenciade su presentación es importante (alrededor de 500.000 ca-sos/año en EE.UU.) y constituye la tercera causa de muerteen los hospitales. En las series de autopsias de España, la TEPes la causa del fallecimiento en el 3,5% de los casos.

Fisiopatología. Durante los primeros 7-10 días de formación,la trombosis venosa es friable y existe riesgo de desprendi-miento de émbolos. Luego el trombo se resuelve por fibrinó-lisis o se organiza y se adhiere a la pared de la vena, y el ries-go de embolia pulmonar disminuye.

Cuando el émbolo alcanza el lecho arterial pulmonar sedesencadena una serie de fenómenos que obedecen, por unlado, al efecto mecánico de la oclusión vascular y, por otro,a la liberación plaquetaria de sustancias broncoactivas y va-soactivas. En síntesis se producen alteraciones hemodinámi-cas que se manifiestan por vasoconstricción arteriolar queprovoca incremento de la resistencia vascular, hipertensiónarterial pulmonar y eventual fracaso del corazón derecho, yalteraciones respiratorias, que consisten en aumento del espa-cio muerto alveolar y del shunt fisiológico pulmonar, bronco-constricción y disminución de surfactante pulmonar; este últi-mo fenómeno aparece más tardíamente que los otros y esresponsable de la formación de microatelectasias.

Estos fenómenos generan una alteración del intercambiode gases por desigualdades regionales de las relaciones pul-monares de V

.A/Q

., cuyo resultado es la aparición de hipoxe-

mia arterial, aunque su presentación es inconstante.En general, a las 48-72 h se asiste al inicio de la resolución

del émbolo, que suele completarse en las 2-4 semanas si-guientes. No obstante, hay una amplia variabilidad indivi-dual en la forma de resolverse el émbolo, que se atribuye asu antigüedad y composición, el grado de fragmentación, ladisposición en los vasos pulmonares, el estado cardiopulmo-nar previo y la actividad fibrinolítica. Un porcentaje conside-rable de pacientes presentan alteraciones de la perfusiónpulmonar 6 meses después del episodio agudo. En pocos casos, los émbolos no se resuelven y es posible entonces eldesarrollo de hipertensión arterial pulmonar crónica.

Sólo el 10% de las TEP evolucionan hacia el infarto pulmo-nar y esto ocurre sobre todo cuando existen enfermedadesprevias (neumopatías crónicas o cardiopatías). En el cortejosintomático de la TEP son habituales los signos evocadoresdel infarto pulmonar, como dolor pleurítico, roce pleural, he-moptisis e infiltrado radiológico. Sin embargo, lo que el clíni-co interpreta como infarto corresponde, en la mayoría de loscasos, a hemorragia pulmonar y/o atelectasia congestiva. Elinfarto pulmonar puede acompañarse de derrame pleural, in-fectarse e incluso cavitarse (5%). En raras ocasiones puedeocasionar hemoptisis masivas.

Cuadro clínico. Las manifestaciones clínicas de la TEP sontotalmente inespecíficas pero, valoradas adecuadamente ensu contexto, facilitan el diagnóstico. Por lo general, su inten-sidad depende del grado de oclusión del lecho vascular pul-monar y del estado cardiorrespiratorio previo del paciente.Sin embargo, es posible observar enfermos con emboliza-ción masiva (más del 50% de oclusión vascular) y escasa onula sintomatología, mientras que otros con embolias sub-masivas presentan gran repercusión clínica. Esta discrepan-cia se atribuye a la acción de sustancias broncoactivas y va-soactivas liberadas por las plaquetas. Los síntomas másfrecuentes son la disnea (57-91%), que suele aparecer de for-ma súbita, y el dolor torácico, casi siempre de tipo pleurítico(50-76%). Otros síntomas menos habituales son la tos y la he-moptisis. En ocasiones puede producirse broncospasmo. Elsíncope y el colapso son manifestaciones raras.

En la exploración física, la taquipnea y la taquicardia sonlos signos más constantes. La fiebre es frecuente y a vecespuede desorientar por su intensidad y duración. En la auscul-tación cardiopulmonar puede hallarse taquicardia, un segun-do ruido pulmonar fuerte, roce pleural y, en ocasiones, sibi-lancias. En las extremidades inferiores es posible observarsignos de TVP (calor, rubor y edema) en un tercio de los casos.

Exploraciones complementarias. Las pruebas analíticasno aportan datos útiles para el diagnóstico, excepto para ex-cluir otras enfermedades. La leucocitosis es común. La gaso-metría arterial muestra habitualmente hipoxemia con normo-capnia o hipocapnia, pero la PaO

2 puede ser normal hastaen el 30% de los pacientes. En cualquier caso, una hipoxe-mia inexplicada debe sugerir el diagnóstico. Recientementese ha descrito que la determinación de dímeros D en plasmapermite descartar la TEP cuando su concentración es inferiora 500 ng/mL.

La presencia de escasas alteraciones en la radiografía detórax aumenta la sospecha de TEP; sin embargo, lo habituales que existan anomalías. Las más frecuentes son: elevacióndel diafragma, infiltrado pulmonar y derrame pleural, en ge-neral escaso y serohemático. Otros signos menos comunes,que antaño se consideraban erróneamente como patogno-mónicos, son la joroba de Hampton (condensación paren-quimatosa de base pleural), la oligohemia localizada secun-daria a la oclusión vascular (signo de Westermark) y lasalteraciones laminares.

Los trastornos de ECG, cuando se presentan, tienden a co-rresponder a episodios de TEP masiva. Los signos que se con-sideran más sugestivos son: inversión de la onda T en las de-rivaciones precordiales derechas, hipertrofia y sobrecarga decavidades derechas y el clásico patrón S1Q3T3, que es raro eindicativo de hipertensión pulmonar. Todos estos signos, queson inespecíficos, adquieren valor cuando se presentancomo cambios transitorios del ECG basal.

En síntesis, las pruebas complementarias en la TEP sonpor completo inespecíficas. Su mayor contribución estribaen que permiten descartar otras enfermedades con clínica si-milar (infarto de miocardio, neumonía, neumotórax, pericar-ditis).

Diagnóstico. El diagnóstico se sospecha a partir de un cua-dro clínico compatible, junto con los factores de riesgo cono-cidos y las pruebas complementarias básicas; sin embargo,la inespecificidad obliga a recurrir a otras exploracionescomplementarias a fin de alcanzar el diagnóstico de certezao, cuando menos, obtener datos que justifiquen el manteni-miento de la anticoagulación.

Las pruebas diagnósticas se orientan en dos direcciones:la búsqueda de TVP y la demostración de la oclusión de lared arterial pulmonar.

El diagnóstico de la TVP puede realizarse mediante técni-cas vasculares no invasivas y flebografía de contraste. Las pri-meras son prácticamente inocuas, por lo que pueden repetir-


829

NEUMOLOGÍA

Sospecha clínica y exploraciones básicas

Gammagrafía de perfusión (Q)

AnormalNormal

Tromboemboliaclínicamentesignificativa

excluida

Gammagrafía deventilación/perfusión

(VA/Q)

Baja/mediaprobabilidad

Altaprobabilidad

TVNI o flebografía Tratamiento

(+) (-)

Tratamiento Alta sospechaclínica

Arteriografía

.

. .

Fig. 5.63. Esquema del enfoque terapéutico en pacientes con sospe-

pero las más utilizadas son la pletismografía de impedancia,la ultrasonografía Doppler y la captación de fibrinógeno mar-cado con 125I. Más recientemente se han introducido la eco-flebografía y la ecografía Doppler; esta última proporcionagran calidad de imágenes y se perfila como la más rentable.En manos experimentadas tienen buen rendimiento para eldiagnóstico de la TVP iliofemoral, pero pierden sensibilidadal explorar el territorio venoso distal. La captación de fibrinó-geno marcado permite detectar mejor los trombos distales(pantorrilla); en cambio, es menos eficaz para los trombosproximales. Constantemente se están introduciendo nuevastécnicas vasculares no invasivas que intentan sustituir a la fle-bografía de contraste, que sigue siendo la prueba más segurapara el diagnóstico. Su principal inconveniente es que resul-ta incómoda para el paciente y no está exenta de complica-ciones. Sin embargo, es la única que proporciona datossobre la morfología de la trombosis, por lo que resulta im-prescindible cuando deben tomarse decisiones sobre la inte-rrupción de la vena cava. No existe acuerdo sobre si la flebo-grafía convencional debe realizarse en todos los casos deTEP.

El diagnóstico de la oclusión arterial pulmonar se realizamediante la gammagrafía pulmonar y la angiografía digital oconvencional. La gammagrafía pulmonar de perfusión conmicroesferas de gelatina o macroagregados de albúminamarcados con 99Tc es la primera exploración que debe prac-ticarse ante la sospecha de TEP. Una gammagrafía de perfu-sión normal excluye la TEP clínicamente significativa. Encaso de que sea anormal, es necesario complementar el estu-dio con la gammagrafía de ventilación con 133Xe. Combinan-do los resultados de ambas pruebas y la radiografía de tórax,se han elaborado criterios de baja, media y alta probabilidadde TEP, que gozan de aceptación universal. La gammagra-fía de V

.A/Q

.de alta probabilidad (dos o más defectos

segmentarios de perfusión con ventilación y radiografía nor-mal o alteraciones de la perfusión mayores que las opacida-des radiológicas) en más del 90% de los casos coincide conla positividad de la arteriografía pulmonar, lo que ofrece sufi-cientes garantías para establecer el diagnóstico.

La arteriografía es la prueba más definitiva, pues su especi-ficidad es del 100%, pero es una técnica cruenta que entrañamorbimortalidad y que requiere una infraestructura comple-ja; todo ello determina que este método se reserve para loscasos en que existen dudas y es imperativo el diagnóstico decerteza y para situaciones de extrema urgencia. La angiogra-fía por sustracción digital es una alternativa para la arterio-grafía convencional que no ha confirmado las previsionesiniciales optimistas, ya que su capacidad de resolución es in-ferior.

El diagnóstico de TEP es complejo, como lo demuestra elhecho de que sólo el 30% de los episodios son detectados envida de los enfermos. Lamentablemente, este índice de infra-diagnósticos se ha mantenido siempre bajo a pesar de losprogresos de las técnicas. Por otra parte, los riesgos que en-traña la anticoagulación obligan a emplear el máximo rigoral establecer el diagnóstico de TEP. El problema que se plan-tea es, por tanto, complicado. La conducta diagnóstica debeajustarse a cada caso individual, valorando en todo momen-to el riesgo-beneficio al tomar decisiones. Una gammagrafíade V

.A/Q

.de alta probabilidad es suficiente para aceptar el

diagnóstico de TEP e instaurar el tratamiento; sin embargo,ante una gammagrafía de V

.A/Q

.de baja o media probabili-

dad, el diagnóstico debe apoyarse en otras pruebas comple-mentarias. En estos casos, la demostración de TVP no confir-ma necesariamente que el paciente haya sufrido una TEP,pero justifica el mantener la anticoagulación. Si no se demuestra TVP y existe alta sospecha clínica de TEP, se debe practicar una arteriografía para excluir el diagnóstico(fig. 5.63).

Tratamiento. Desde que en 1960 se comprobó que la admi-nistración de heparina disminuía significativamente la morta-lidad de los pacientes con TEP, dicho fármaco se convirtió

830

en el tratamiento de elección. Existen ciertas discrepanciassobre la posología y el tipo de heparina que se ha de utilizar.No obstante, se acepta que la heparina sódica por vía intra-venosa, a dosis de 1 mg/kg cada 4 h (1 mg equivale a 100 U)durante los 7-10 primeros días, es una buena opción terapéu-tica. En los pacientes con elevado riesgo de hemorragia pue-de emplearse la heparina sódica en perfusión continua me-diante bomba de infusión, a razón de 10 mg/h. No existeunanimidad en cuanto a la necesidad de monitorizar la anti-coagulación con heparina sódica y de qué forma. Se aconse-ja disponer siempre de pruebas de coagulación antes del ini-cio del tratamiento y realizar luego un control una hora antesde la segunda dosis para ajustar la posología, de forma quese mantenga el tiempo de tromboplastina parcial activado(TTPA) en 1,5-2 veces respecto al control. Una vez ajustadala dosis no es imprescindible realizar más controles. En lospacientes con dificultades en la vía intravenosa, la heparinacálcica, a dosis de 0,1 mL/10 kg por vía subcutánea cada 12 h, es el tratamiento alternativo.

Recientemente se ha comprobado que las heparinas debajo peso molecular (HBPM) son tan eficaces como la hepa-rina convencional. La ventaja de éstas es que se administranen dosis fijas ajustadas al peso una sola vez al día (175 UI anti-factor Xa/kg) por vía subcutánea y no requieren controleshematológicos.

Al cabo de 7-10 días de la heparinización, se inicia el trata-miento con anticoagulantes orales (dicumarínicos), que seprolonga durante 3-6 meses, procurando mantener el tiempode protrombina alrededor del 30%. No existe consenso en laduración de la anticoagulación, pero en los pacientes conTEP y TVP se recomienda un mínimo de 6 meses, en los quesólo presentan TVP, 3 meses, y en caso de TEP sin TVP, conun mes es suficiente.

La complicación principal del tratamiento con heparina esla hemorragia (10% de los casos), cuyas localizaciones más

cha de tromboembolia pulmonar. TVNI: técnica vascular no invasiva.

frecuentes son el tubo digestivo, las vías urinarias, el tejidosubcutáneo, el retroperitoneo y el SNC. En caso de hemorragiadebe suspenderse la heparina y administrar su antídoto, el sul-fato de protamina (1 mg de protamina neutraliza 1 mg de he-parina). Otra complicación frecuente es la trombocitopenia.

La heparina actúa como antitrombínico, evitando la pro-gresión de la trombosis, sin incidir directamente sobre los coá-gulos ya formados. Por consiguiente, su indicación se esta-blece para prevenir nuevos episodios de TEP. No obstante,existe evidencia de que también actúa inhibiendo la libera-ción de los mediadores plaquetarios que intervienen en larespuesta clínica a la TEP. Esto explicaría el hecho de que eltratamiento precoz con heparina proporcione la mejoríafranca de los pacientes.

Para incidir directamente sobre el coágulo se han introdu-cido los fármacos fibrinolíticos. Los ensayos clínicos contro-lados en los que se han comparado los fibrinolíticos de pri-mera generación (estreptocinasa y urocinasa) con la hepari-na, han demostrado que la disolución del coágulo es muchomás rápida y completa en los pacientes tratados con fibrino-líticos, pero la mortalidad es la misma, el riesgo de hemorra-gia mayor y el coste económico mucho más elevado. En rela-ción con las secuelas secundarias a la TVP, los fibrinolíticostampoco se muestran superiores a la heparinoterapia. Lasnuevas generaciones de fibrinolíticos, entre los que destacael activador tisular del plasminógeno (tPA), tampoco hanmejorado los resultados. Por todo ello, la terapia trombolíticano ha alcanzado un grado de aceptación importante en laTEP. En cualquier caso, su indicación parece clara en los ca-sos de TEP masiva y en los pacientes hemodinámicamenteinestables.

Paralelamente al tratamiento anticoagulante deben corre-girse las alteraciones hemodinámicas (fármacos vasodilata-dores e inotrópicos como el isoproterenol y la dopamina) yrespiratorias (oxigenoterapia, broncodilatadores). Un aspec-to importante que se ha de tener en cuenta en el tratamientoson las recidivas embólicas sintomáticas, que se producenhasta en el 5% de los casos a pesar de la heparinización condosis terapéuticas. Al parecer, la configuración de la TVP(trombo flotante) influye en la presentación de recidivas.Cuando éstas se detectan y el paciente está adecuadamenteanticoagulado, debe procederse a la interrupción del flujosanguíneo de la vena cava por debajo de las venas renalesmediante la colocación de un filtro de tipo temporal o defini-tivo, o de un clip.

Profilaxis. La prevención de la TEP consiste en identificar ytratar a los pacientes con predisposición a la TVP para redu-cir el riesgo y la mortalidad de la TEP. La eficacia de la profi-laxis se ha comprobado especialmente en los pacientes qui-rúrgicos, en los que se consigue evitar el desarrollo del TVPen el 75% de los casos y reducir la mortalidad por TEP enmás del 60%. Las medidas profilácticas pueden ser físicas ofarmacológicas. Las físicas consisten en deambulación, me-dias de compresión gradual y compresión neumática inter-mitente en las piernas; actúan evitando estasis venosa y noentrañan riesgo de sangrado. Las medidas farmacológicasconsisten en heparina cálcica a bajas dosis, HBPM y dicuma-rínicos; actúan impidiendo la activación de la anticoagula-ción. Las dos primeras (heparina cálcica y HBPM) son la for-ma más eficaz, cómoda y mayoritariamente utilizada. A lospacientes que deban someterse a intervenciones neuroqui-rúrgicas, cirugía mayor de rodilla o próstata y a los que pre-senten riesgo de hemorragia se les aplicará compresión neu-mática intermitente en las piernas. En los restantes, laprofilaxis se hará con heparina cálcica, 0,3 mL cada 12 h porvía subcutánea, o bien HBPM, cuya eficacia es incluso algosuperior y se administra cada 24 h. La dosificación dependedel tipo de preparado comercial, existiendo para todos ellosdosis para alto y bajo riesgo.

Como norma se debe intentar siempre la deambulacióntemprana de los pacientes encamados. Los que deban per-
manecer en reposo y presentan alguno de los factores de
riesgo de TVP citados, deben recibir, si no existe contraindi-cación formal, heparina cálcica o HBPM mientras dure la in-movilización.

Formas especiales de tromboembolia pulmonarSe debe recordar que la oclusión de los vasos pulmonares

no es exclusiva de los coágulos venosos. Cualquier sustanciao material tisular que pase a la circulación venosa puedeacabar atrapada en el filtro que representa el lecho capilarpulmonar. Existen varias entidades poco comunes y con ca-racterísticas peculiares que pueden producir este tipo de pa-tología.

La embolia pulmonar séptica múltiple es una entidad cuyafrecuencia ha aumentado debido a la drogadicción. Sueleproducirse como consecuencia de la infección de un focode sepsis originado en el territorio venoso o en las cavidadescardíacas derechas. Las punciones venosas, los catéteres y lacirugía obstétrica son las causas directas del cuadro. La clíni-ca consiste en deterioro grave del estado general, fiebre ele-vada, disnea intensa e infiltrados pulmonares múltiples quepueden cavitarse. Los gérmenes implicados habitualmenteson Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos y hongos.El tratamiento incluye la eliminación del foco séptico o delcatéter, si éste es el responsable, antibioticoterapia, heparinaa dosis plenas y eventual ligadura proximal de la vena origendel problema.

Otras formas de embolización pulmonar menos frecuentesson la del líquido amniótico (complicación del parto), grasa(tras fractura de huesos largos), células tumorales, aire (em-bolia aérea), parásitos (hidatidosis, esquistosomiasis) y mate-riales extraños (catéteres).

La embolia grasa no es infrecuente en los pacientes conpolitraumatismos y ocurre como consecuencia de la emboli-zación de la grasa existente en la médula ósea, en los vasoscapilares pulmonares y sistémicos. El diagnóstico es clínico yse basa en la presencia de insuficiencia respiratoria, infiltra-dos pulmonares, petequias localizadas de forma característi-ca en axilas, conjuntivas y pared anterior del tórax y sínto-mas neurológicos (coma, trastornos de conducta). En algu-nos casos, los criterios diagnósticos son incompletos y es difícil establecer el diagnóstico. El tratamiento consiste enlas medidas habituales del tratamiento de la insuficienciarespiratoria y en la administración de glucocorticoides a ladosis de 1 g/día por vía intravenosa durante 3 días, aunque


no existen pruebas claras de la eficacia de este fármaco.

Cor pulmonale

El cor pulmonale se caracteriza por la sobrecarga del cora-zón derecho debido a hipertensión pulmonar secundaria aalguna alteración anatómica o funcional del pulmón, de lacaja torácica o del control de la ventilación. Para efectuar eldiagnóstico es importante descartar la existencia de enferme-dades de las cavidades cardíacas izquierdas y cardiovascula-res congénitas.

Si la enfermedad responsable del aumento de la resisten-cia vascular pulmonar (RVP) se desarrolla en forma aguda(embolia pulmonar, síndrome de distrés respiratorio deladulto o neumotórax bilateral), el ventrículo derecho presen-tará datos anatomopatológicos de dilatación sin signos de hi-pertrofia; se tratará de un cor pulmonale agudo. Cuando laenfermedad causal es de larga duración, progresivamente sedesarrolla hipertrofia de la pared del ventrículo derecho –sibien pueden producirse empeoramientos intercurrentes queocasionen dilataciones y fallo agudo de dicha cavidad–como respuesta a la sobrecarga que representa la hiperten-sión pulmonar sostenida; esta situación configura el cor pul-monale crónico. El cor pulmonale representa el 20-30% de losingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca congestivay, al igual que las enfermedades causales, su incidencia es
mayor en los varones.
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los casos de fallo cardíaco izquierdo asociado.

Factores etiopatogénicos. Se pueden clasificar de la si-guiente manera:

1. Hipoxemia de altura.2. Neumopatías crónicas. Enfermedad pulmonar obstructi-

va crónica (EPOC), enfermedades intersticiales difusas (fi-brosis y granulomatosis), enfermedad fibroquística (mucovis-cidosis), resecciones pulmonares y bronquiectasias.

3. Alteraciones de la estructura y/o la función de la caja to-rácica. Cifoscoliosis, toracoplastia, fibrotórax, enfermedadesneuromusculares y síndrome de obesidad-hipoventilación.

4. Enfermedades vasculares. Enfermedad tromboembólica,otros tipos de embolia pulmonar, vasculitis, hipertensión pul-monar primitiva, esquistosomiasis, compresión vascular pulmonar por la presencia de masas mediastínicas (hiperten-sión poscapilar) y enfermedad venoclusiva (hipertensiónposcapilar).

Fisiopatología. Aunque relativamente comunes, los cam-bios fisiopatológicos que determinan el incremento de laRVP del circuito arterial pulmonar presentan ciertas particu-laridades según la enfermedad de base. El primer factor fisio-patológico es la alteración en el intercambio de gases. Lahipoxia alveolar, la hipoxemia arterial y la acidosis secunda-ria a la hipercapnia son factores de vasoconstricción directade primer orden, que originan hipertrofia muscular de los haces concéntricos arteriolares y de los haces musculareslongitudinales de la subíntima. En este caso no hay signos denecrosis fibrinoide y se observan características de vasocons-tricción reversible. Al parecer, además de la acción vaso-constrictora directa, los factores citados actuarían a través demediadores humorales. Se había postulado la relevancia delsistema renina-angiotensina y, más recientemente, la existen-cia de un déficit de óxido nítrico (NO). Sin embargo, los po-sibles mecanismos de mediación humoral están aún pocoestablecidos. Otro factor en el incremento de la RVP sería lapérdida de lecho vascular pulmonar, que tendría importan-cia en situaciones como la TEP masiva, las resecciones pul-monares y algunos casos graves de enfisema panlobulillar.Deben considerarse también las circunstancias que determi-nan la pérdida de distensibilidad y dificultad de reclutamien-to vascular, como ocurre en las enfermedades intersticiales yen la EPOC, en la cual suelen aumentar las presiones alveo-lares.

Paralelamente a estos fenómenos, la hipoxemia crónicasuele desencadenar dos tipos de reacciones compensadoras:el incremento del gasto cardíaco y la poliglobulia (aumentode la viscosidad sanguínea). Ambos factores, junto con la fre-cuente hipervolemia por retención de sodio, ocasionan el in-cremento del trabajo cardíaco y agravan la sobrecarga delventrículo derecho. Entre los fenómenos determinantes de lahipertensión pulmonar en el cor pulmonale crónico, algunosson dependientes de cambios estructurales del aparato respi-ratorio, y por tanto irreversibles, mientras que otros se debena trastornos funcionales con posibilidad de mejoría.

Cuadro clínico. Resulta difícil referir la sintomatología,dado que en general suele predominar la propia de la enfer-medad de base, y a menudo ésta se confunde total o parcial-mente con la del cor pulmonale crónico (disnea, dolor torá-cico). Son características la auscultación de un segundoruido pulmonar fuerte, la presencia de taquicardia y la des-viación del latido ventricular a la derecha (zona subxifoi-dea). También es frecuente la auscultación de un cuarto rui-do, que traduce la contracción auricular enérgica. Cuandose produce fallo ventricular derecho pueden auscultarse so-plos de insuficiencia pulmonar y tricúspide, que se incre-mentan con las maniobras inspiratorias. En este último casopuede presentarse un ritmo de galope derecho y visualizarseuna onda V en el pulso yugular. En estas situaciones sueleexistir clínica de insuficiencia cardíaca congestiva, con in-gurgitación yugular, hepatomegalia, reflujo hepatoyugular yedemas en las extremidades inferiores. La cianosis es un sig-no clínico frecuente.

NEUMOLOGÍA

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Los hallazgos en la radiografía de tórax dependen de laenfermedad de base; son comunes la cardiomegalia y el in-cremento del diámetro de los grandes vasos (arterias pulmo-nares). La gasometría arterial basal es demostrativa de la alte-ración del intercambio de gases, que consiste en hipoxemia,a menudo con retención de CO2. El ECG y, especialmente, elecocardiograma son los estudios que resultan más útiles parael diagnóstico de la hipertrofia-sobrecarga del ventrículo de-recho. Los signos más característicos del ECG son: onda Ppulmonale, desviación del eje a la derecha (mayor de 110°),bloqueo de rama derecha y segmento ST-T con cambios pro-pios de sobrecarga. Estos signos electrocardiográficos sonpoco fiables en los casos de EPOC, en la que hay insuflaciónpulmonar y se producen rotaciones del corazón y aumentode la distancia corazón-pared torácica. Diversos autores refie-ren que sólo el 40% de los pacientes con EPOC y signos ana-tomopatológicos de hipertrofia ventricular derecha presen-tan un ECG característico.

Una técnica para el diagnóstico definitivo de cor pulmona-le crónico es la medición de las presiones del circuito dere-cho mediante el catéter de Swan-Ganz, con demostración dehipertensión pulmonar, presión capilar (enclavada) normaly gradiente entre las presiones capilar y diastólica mayor de5 mmHg. De todas maneras, esta prueba se emplea con pocafrecuencia para este objetivo debido a que se trata de unatécnica invasiva. En general, el diagnóstico se establece porla clínica, la radiografía de tórax, la gasometría y, sobre todo,por los criterios aportados por el ECG. En la actualidad, laecografía y los estudios mediante radioisótopos permitencada vez más el estudio del funcionalismo de las cavidadesderechas y posiblemente constituirán en el futuro un buenelemento diagnóstico para los casos dudosos.

Tratamiento. Aspectos básicos en el cor pulmonale son eltratamiento de la enfermedad causal y de la posible insufi-ciencia ventricular izquierda que en ocasiones se asocia alcuadro clínico. En el cuidado de los pacientes con insufi-ciencia respiratoria crónica es importante considerar la oxi-genoterapia domiciliaria (véase Insuficiencia respiratoria), elrégimen hiposódico, el tratamiento con diuréticos y la san-gría terapéutica cuando el hematócrito se sitúe en valores superiores al 60%. Actualmente resulta aún controvertido elempleo de digital; el incremento del gasto cardíaco, con el consiguiente aumento de las resistencias pulmonares, y elriesgo de inducción de arritmias ventriculares constituyenfrenos teóricos para su empleo; éste está justificado cuandose pretende el control de la frecuencia cardíaca en arritmiassupraventriculares con conducción ventricular rápida y en

Angitis

Las angitis o vasculitis son entidades clinicopatológicas caracterizadas por la alteración inflamatoria de vasos sanguí-neos. La obstrucción de la luz vascular por la inflamaciónsuele producir lesiones isquémicas en el territorio irrigadopor el vaso afecto. Pueden afectarse estructuras vascularesde tipo, tamaño y localización diferentes. Las alteraciones sepresentan en una sola localización o se extienden a diversosórganos. Las diversas posibilidades descritas explican que lasvasculitis puedan manifestarse formando una amplia conste-lación de síndromes clínicos, que a menudo presentan ungrado elevado de solapamiento. En la tabla 5.70 se establecela clasificación general de las angitis, que incluye los síndro-mes que raras veces afectan el pulmón.

El conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos impli-cados en este tipo de trastornos presenta grandes lagunas,aunque se considera que en la mayoría de los casos existeun sustrato inmunopatológico. Se ha sugerido el depósito ti-sular de inmunocomplejos circulantes en la sangre comomecanismo fisiopatológico más probable. Sin embargo, enalgunos casos se trataría de reacciones inmunológicas de

TABLA 5.70. Clasificación de las angitis

Vasculitis necrosante sistémicaPoliarteritis nudosaGranulomatosis de Churg-StraussSíndrome de superposición (vasculitis intermedia)

Vasculitis por hipersensibilidad (de pequeños vasos)Frente a antígenos probablemente exógenos

Púrpura de Schönlein-HenochEnfermedad del sueroVasculitis inducidas por fármacosVasculitis asociadas a enfermedades infecciosas

Frente a antígenos probablemente endógenosAsociadas a neoplasiasAsociadas a conectivopatíasAsociadas a déficit congénitos del complemento

Granulomatosis de Wegener

Arteritis de células gigantesArteritis de la temporalArteritis de Takayasu

Otros síndromes vasculíticosEnfermedad de KawasakiVasculitis aislada del SNCTromboangitis obliterante (enfermedad de Buerger)Otros (enfermedad de Behçet)

tipo granulomatoso. El desarrollo de síndromes vasculíticosen determinados pacientes, y sus características, parecen de-pender de la interacción de diferentes factores, entre los quedestacan: a) la predisposición genética; b) las característicasde la regulación de la respuesta inmunitaria de determina-dos antígenos; c) la capacidad del sistema reticuloendotelialpara eliminar inmunocomplejos circulantes en la sangre; d)las características fisicoquímicas de los inmunocomplejoscirculantes; e) las lesiones endoteliales preexistentes, y f) lascaracterísticas de la microcirculación de determinados órga-nos. La afectación pulmonar en los síndromes vasculíticos esmuy desigual. En la tabla 5.71 se indican las entidades que,con mayor o menor frecuencia, cursan con manifestacionespulmonares. La mayoría de los cuadros vasculíticos con afec-tación pulmonar corresponden a dos únicas entidades: lagranulomatosis de Churg-Strauss y la granulomatosis de We-gener.

Granulomatosis de Churg-StraussEs una vasculitis de arterias de pequeño y mediano cali-

bre, capilares y vénulas, con granulomas vasculares y extra-vasculares e infiltración tisular por eosinófilos. Se acompañade eosinofilia periférica. Es una enfermedad con afectaciónde múltiples órganos (piel, sistema nervioso, tracto digesti-vo), pero el aparato respiratorio se afecta de forma práctica-mente constante, con infiltrados cambiantes, asma y rinitis.Se trata de una enfermedad poco común, que puede apare-cer a cualquier edad de la vida y presenta una prevalenciadiscretamente mayor (30%) en los varones.

Las manifestaciones clínicas tienen muchos aspectos co-munes con la poliarteritis nudosa clásica en lo que respectaa la presencia de fiebre, malestar general, mialgias, anorexia,
pérdida de peso y a la afectación de diversos órganos. Sin
TABLA 5.71. Angitis con afectación pulmonar

Afectación pulmonar constanteGranulomatosis de Churg-StraussGranulomatosis de Wegener

Afectación pulmonar poco frecuente o excepcionalVasculitis por hipersensibilidad (de pequeños vasos)Síndrome de superposición (vasculitis intermedia)Enfermedad de Behçet

embargo, las manifestaciones pulmonares, en forma de crisisgraves de asma y presencia de infiltrados pulmonares cam-biantes (80%), claramente dominan el cuadro clínico de laenfermedad. El derrame pleural es menos frecuente (29%) y,en general, de poca cuantía. Las alteraciones cutáneas, enforma de púrpura y nódulos cutáneos y subcutáneos, estánpresentes en el 70% de los pacientes. La afectación del siste-ma nervioso es también relativamente frecuente; la formamás común es la mononeuritis múltiple. En cambio, la insufi-ciencia renal es menos frecuente y relativamente benigna. Laeosinofilia periférica (80%) constituye un dato característico.

El diagnóstico se efectúa por el hallazgo de muestras bióp-sicas de lesiones demostrativas de angitis en un paciente conmanifestaciones clínicas compatibles, básicamente crisis deasma e infiltrados pulmonares cambiantes. El pronóstico vi-tal sin tratamiento es muy grave. La supervivencia mejora deforma sustancial con tratamiento glucocorticoide. Para ellosuelen emplearse dosis altas de prednisona o metilpredniso-lona (40-60 mg/día) durante varias semanas. El ajuste poste-rior de la dosis se realiza de acuerdo con la evolución. Antela falta de respuesta a este tratamiento o la presencia de afec-tación multiorgánica fulminante se aconseja el tratamientocon ciclofosfamida, 2 mg/kg/día, asociado a la administra-ción de glucocorticoides en días alternos.

En cuanto a las otras vasculitis sistémicas necrosantes indi-cadas en la tabla 5.70, cabe señalar que la poliarteritis nudo-sa clásica se diferencia de la granulomatosis de Churg-Strauss en que no afecta el pulmón ni presenta eosinofilia.En cambio, las alteraciones renales y gastrointestinales sue-len ser más relevantes. El apartado de síndromes de superpo-sición (vasculitis intermedia) no existe en realidad como en-tidad nosológica. Se trata de cuadros vasculíticos quepueden presentar manifestaciones características de algunasde las entidades descritas en la tabla 5.70. A efectos de diag-nóstico y tratamiento, la pauta que se ha de seguir es similara la referida para la granulomatosis de Churg-Strauss.

Granulomatosis de WegenerEs una vasculitis granulomatosa necrotizante que afecta el

aparato respiratorio (vías aéreas superiores y pulmón) y cur-sa con glomerulonefritis. Asimismo, puede presentar lesionesvasculíticas en pequeñas arterias y venas de otros órganos.Se trata de una enfermedad poco común que suele afectarcon mayor frecuencia (30%) a los varones y aparece en laedad adulta.

Las manifestaciones clínicas de afectación de las vías aéreas extratorácicas en forma de sinusitis y ulceraciones dela mucosa nasal, con dolor y secreciones nasales mucopuru-lentas o hemorrágicas, o la aparición de otitis media por obs-trucción tubárica, constituyen la forma más común de iniciode la enfermedad. La afectación pulmonar se caracteriza porla aparición de infiltrados pulmonares que pueden tener unaspecto radiológico muy diverso, desde nódulos con ulcera-ción o sin ella, hasta imágenes similares a las condensacio-nes neumónicas que, en raras ocasiones, pueden confluir yoriginar un patrón alveolar bilateral. En la mitad de los casoslas imágenes radiológicas se acompañan de síntomas comotos, dolor torácico, disnea o hemoptisis. La afectación bron-quial es frecuente y justifica la aparición de una alteraciónventilatoria obstructiva, a veces secundaria a lesiones en lasvías aéreas centrales. Durante las fases activas de la enferme-dad el paciente suele presentar afectación del estado gene-ral, fiebre, artralgias, anorexia y pérdida de peso. La fiebrepuede indicar actividad de la enfermedad, pero en la mayo-ría de los casos es simplemente una expresión de la infec-ción de lesiones de las vías aéreas extratorácicas. La afecta-ción renal (85%) no suele ser una manifestación inicial de la enfermedad, pero tiene un protagonismo importante en laclínica y, a menudo, es el factor determinante de la mortali-dad. Las lesiones oculares de diversas características (con-juntivitis, uveítis, queratitis, proptosis, ceguera) aparecen enel 60% de los pacientes. Las lesiones cutáneas, en forma de


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pápulas, vesículas, púrpura, úlceras o nódulos, afectan al45% de los enfermos. Menos frecuentes son la afectaciónneurológica (22%) y cardíaca (12%). Las pruebas analíticassuelen dar resultados inespecíficos, como velocidad de sedi-mentación globular (VSG) muy elevada, anemia y leucocito-sis, además de datos característicos de afectación renal pocoavanzada, como proteinuria, microhematuria o presencia decilindros hemáticos en el examen de orina. Durante la faseactiva de la enfermedad es muy característica la presenciade anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos (ANCA) enplasma, de significado fisiopatológico impreciso, pero cuyaidentificación puede constituir una ayuda en casos de diag-nóstico diferencial difícil.

El diagnóstico se establece por la demostración de lesio-nes de vasculitis granulomatosa necrosante, en pacientesque presentan un cuadro clínico de afectación de vías aé-reas superiores, pulmón y alteración renal. Las muestrasbiópsicas de las vías respiratorias, intratorácicas o extratorá-cicas, suelen mostrar lesiones granulomatosas necrotizantesen las que, a veces, resulta difícil identificar la vasculitis. Elestudio histológico del parénquima renal confirma el diag-nóstico de glomerulonefritis, pero raras veces muestra vascu-litis granulomatosa. La biopsia de parénquima pulmonar esla que permite identificar con mayor seguridad las lesionesanatomopatológicas características de esta enfermedad.

El diagnóstico diferencial de la enfermedad de Wegener seplantea en los casos que no cursan con la tríada clinicopato-lógica clásica: afectación de vías aéreas extratorácicas y depulmón y glomerulonefritis. En las formas clínicas incomple-tas, los diagnósticos alternativos que suelen plantearse son:granulomatosis de Churg-Strauss, tumores de vías aéreas su-periores, síndrome de Goodpasture, otras enfermedades gra-nulomatosas infecciosas y no infecciosas, granuloma de la lí-nea media y granulomatosis linfomatoide.

Antes del tratamiento con inmunodepresores, el pronós-tico de la enfermedad era mortal a los pocos meses de ini-ciada la clínica de afectación renal. La administración deglucocorticoides determina la mejoría sintomática sin modi-ficación del curso de la enfermedad. La pauta de tratamientoaconsejada es la administración de ciclofosfamida oral, a ladosis de 2 mg/kg/día. En los casos graves puede administrar-se una dosis superior por vía intravenosa, 3-4 mg/kg/día, du-rante 3-4 días. La dosis de mantenimiento de la ciclofosfa-mida se ajusta, mediante la monitorización del recuentoleucocitario, para mantener la cifra de neutrófilos en san-gre alrededor de 1.500/µL (aproximadamente 3 × 109/L leu-cocitos). La ciclofosfamida debe mantenerse durante un añodespués de conseguida la remisión y luego puede retirarsede forma gradual. Los pacientes que no toleran la ciclofosfa-mida pueden tratarse con azatriopina. Los glucocorticoi-des se administran junto con la ciclofosfamida, a dosis de 1 mg/kg/día de prednisona, inicialmente repartido en 3 to-mas al día y después en una sola toma matutina, durante elprimer mes. Posteriormente se pasa a una pauta de días al-ternos y, a los 6 meses de tratamiento, se retiran de formagradual. Debe recordarse que la disminución de los gluco-corticoides obliga al ajuste simultáneo de la ciclofosfamidapara mantener el recuento leucocitario próximo a los márge-nes descritos; para ello es necesario recurrir a análisis repeti-dos de la serie blanca cuando se realizan cambios en las do-sis tanto de ciclofosfamida como de glucocorticoides. Elobjetivo es mantener la enfermedad en remisión y sin com-plicaciones infecciosas inducidas por la medicación. Con eltratamiento descrito se consiguen remisiones a largo términoen aproximadamente el 90% de los pacientes.

Granulomatosis linfomatoideLas enfermedades infiltrativas linfocíticas como la granulo-

matosis linfomatoide y la granulomatosis y angitis linfocíticabenigna no son, en realidad, vasculitis, pero constituyen enti-dades de interés ya que plantean problemas de diagnóstico

NEUMOLOGÍA

diferencial con las enfermedades descritas en este apartado.

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La granulomatosis linfomatoide se considera que es un lin-foma de células T con algunas características especiales,como la afectación extraganglionar y la tendencia a invadirlos vasos sanguíneos (linfoma angiocéntrico). Esta entidadforma parte de un espectro de procesos linfoproliferativos(alteraciones infiltrativas linfocíticas) que se clasifican en tresgrados de agresividad clínica. En el grado I, las lesiones an-giocéntricas están constituidas por un infiltrado polimorfo delinfocitos, células plasmáticas e histiocitos sin atipias. En elgrado II se observan atipias celulares, y en el grado III las ca-racterísticas de monomorfismo y acentuada atipia del infiltra-do permiten clasificar la enfermedad como linfoma de másalto grado de malignidad. La granulomatosis linfomatoideclásica corresponde a los grados I y II.

La enfermedad afecta más a los varones, en una propor-ción de 2:1 respecto a las mujeres. Aunque puede presentar-se en todas las edades, la mayoría de los casos suelen diag-nosticarse en las cuatro primeras décadas de la vida. Laafectación pulmonar puede cursar con manifestaciones clíni-cas muy variables, desde formas asintomáticas descubiertasen pacientes que presentan sintomatología correspondientea otros órganos, hasta cuadros agudos de insuficiencia respi-ratoria. La forma más frecuente es la presentación subaguda,con un cuadro de tos acompañada esporádicamente de ex-pectoración, fiebre y disnea de esfuerzo. Los pacientes sue-len presentar mal estado general, astenia y pérdida de peso.Las imágenes radiológicas suelen consistir en lesiones bilate-rales de tipo nodular o en forma de condensaciones neumó-nicas, que pueden confluir dando imágenes cambiantes. Enel 30% de los casos se ulceran. La afectación cutánea es rela-tivamente común (40%) y consiste en pápulas o nódulos sub-cutáneos. En el 20-30% de los casos se asocian lesiones neu-rológicas, que pueden ser centrales o periféricas. El riñónsuele presentar alteración histológica sin expresión clínica.Otros órganos (hígado, bazo, ganglios) pueden presentartambién lesiones sin expresividad clínica. El curso evolutivoespontáneo es letal. La muerte suele producirse por hemopti-sis fulminante, insuficiencia respiratoria o alteraciones neu-rológicas. El tratamiento de elección es similar al descritopara la enfermedad de Wegener, con el cual llega a conse-guirse un 50% de remisiones completas. Los pacientes refrac-tarios al tratamiento con frecuencia desarrollan un linfomade más alto grado de malignidad.

Granulomatosis y angitis linfocítica “benigna”Corresponde el grado I de la clasificación descrita ante-

riormente. La lesión se caracteriza por la presencia de infil-tración por linfocitos pequeños, sin atipias ni necrosis. Algu-nos autores consideran que esta entidad es una variantepoco agresiva de la granulomatosis linfomatoide, mientrasque otros dudan de su existencia y consideran que bajo estadenominación se reúne una serie de lesiones linfoides de ori-gen diverso y difícil clasificación. El curso clínico es pocoagresivo, sin manifestaciones extratorácicas. Las imágenes ra-diológicas suelen ser de tipo nodular. Algunos casos puedenevolucionar a lesiones de grado II o III. El tratamiento acon-sejado es similar al descrito para la granulomatosis de We-gener.

Vasculitis por hipersensibilidadTambién denominada vasculitis de pequeños vasos, por

afectar de forma predominante arteriolas, capilares y vénu-las, las manifestaciones clínicas más características son fie-bre, astenia, anorexia y mialgias. El curso puede ser crónicoo en forma de brotes. La afectación cutánea, que puede te-ner expresiones muy variadas (púrpura, petequias, nódulos,ulceraciones), suele ser la que denomina el cuadro. Puedenafectarse otros órganos como el riñón (37%), el pulmón(19%), el tubo digestivo (15%) o el sistema nervioso (neuro-patía periférica en el 12% de los casos). La afectación pulmo-nar suele consistir en infiltrados pulmonares o derrames

pleurales inespecíficos, ya que no se ha demostrado la pre-sencia de lesiones vasculíticas en los pulmones de estos pa-cientes. Se recomienda el tratamiento sintomático con antiin-flamatorios no esteroideos. En los casos graves puedenutilizarse glucocorticoides siguiendo una pauta terapéuticasimilar a la descrita para las granulomatosis de Churg-Strausso de Wegener. Si los glucocorticoides fracasan, debe asociar-se ciclofosfamida al tratamiento siguiendo una pauta similara la indicada para la enfermedad de Wegener.

Otras angitisLa granulomatosis sarcoide necrosante es una entidad clí-

nica sumamente rara que debe considerarse como una for-ma de sarcoidosis en la que predominan los fenómenos devasculitis. Presenta una buena respuesta al tratamiento conglucocorticoides y, en general, tiene buen pronóstico clíni-co. Por último, la enfermedad de Behçet es una vasculitis muypoco frecuente que se caracteriza por la presencia de aftasbucales y genitales y lesiones oculares (iridociclitis). Las alte-raciones pulmonares son relativamente excepcionales y sue-len presentarse en forma de infiltrados cambiantes, derrames

TABLA 5.72. Hemorragias alveolares no asociadas a trastornos de la coagulación

Síndrome de GoodpastureHemosiderosis pulmonar idiopáticaHemorragias pulmonares asociadas a colagenosis o vasculitisHemorragias pulmonares secundarias

en otros el cuadro se inicia con hemorragias pulmonares gra-ves, insuficiencia respiratoria, que incluso puede requerirventilación mecánica, e insuficiencia renal rápidamente pro-gresiva. La detección de anticuerpos circulantes antimem-brana basal es positiva en el 90% de los casos si el estudio seefectúa en las fases iniciales. Tiene un alto valor diagnóstico,pero los niveles de anticuerpo circulante no se correlacionanen absoluto con la evolución de la enfermedad. En el pul-món es posible detectar depósitos de IgG y C3 en las paredesalveolares similares a los observados en el riñón. El aumentode la transferencia de monóxido de carbono, medida por elmétodo de respiración única (DLCO), es un marcador sim-ple y sensible para detectar el sangrado pulmonar reciente eincluso monitorizar la evolución de la enfermedad. Asimis-mo, la práctica de lavado broncoalveolar puede ser útil paradescubrir una hemorragia alveolar oculta, sin hemoptisis, enpacientes con sospecha diagnóstica.

Existe controversia sobre la pertinencia del diagnóstico desíndrome de Goodpasture en los casos en que no se demues-tren anticuerpos circulantes antimembrana basal ni tampocodepósitos lineales de IgG y C3 en las paredes de los vasos. Setrataría de casos que suelen catalogarse como hemorragiapulmonar asociada a glomerulonefritis rápidamente progresi-va. Aunque no existe experiencia suficiente, parece reco-mendable tratar a estos pacientes con glucocorticoides e in-munodepresores.

En las fases agudas del síndrome de Goodpasture puedeser útil el empleo temporal de metilprednisolona por vía pa-renteral a altas dosis (10-15 mg/kg/día). Sin embargo, el trata-miento más adecuado será la combinación de plasmaféresisintensiva (2-4 L/día), ciclofosfamida (3 mg/kg/día) y metil-prednisolona (1 mg/kg/día). Es muy importante efectuar untratamiento precoz del cuadro. La duración de la plasmafére-sis y las dosis de mantenimiento de los fármacos referidos seestablecerán en función de la evolución del paciente.

Hemosiderosis pulmonar idiopáticaEs un cuadro de hemorragia pulmonar en ausencia de:

a) trastornos de la coagulación; b) nefropatía; c) vasculitis;d) colagenosis, y e) agentes externos causantes de hemorra-gia intrapulmonar. Se trata, pues, de un diagnóstico de exclu-sión, que afecta fundamentalmente a niños y adultos jóve-nes. En ocasiones es necesaria la biopsia pulmonar paraexcluir la presencia de lesiones de tipo inflamatorio y paradescartar otras enfermedades que pueden cursar con sangra-do alveolar. El curso evolutivo puede ser muy diverso, desdecuadros de hemorragia fulminante hasta una evolución cró-nica con episodios hemorrágicos repetidos que conducen aanemia y pueden ocasionar fibrosis pulmonar difusa con es-tertores crepitantes y acropaquía. Se han descrito casos aso-ciados a enfermedad celíaca y, en ciertos pacientes, los epi-sodios de hemorragia pulmonar coinciden con la ingesta deleche. En estos casos, en el suero pueden encontrarse anti-cuerpos precipitantes frente a las proteínas de dicho alimen-to. En los casos agudos se aconseja el empleo de glucocorti-coides (metilprednisolona a dosis altas). Si no se observauna respuesta adecuada puede recurrirse a la plasmaféresis.No parece que los glucocorticoides modifiquen el curso dela enfermedad en los casos de evolución crónica. En estascircunstancias puede estar indicado el empleo de inmunode-presores como la azatioprina.

Hemorragia pulmonar asociadaa enfermedades sistémicas y vasculitis

La hemorragia alveolar es una complicación muy pocofrecuente de la colagenosis, aunque se ha descrito comocomplicación del lupus eritematoso sistémico. Puede consti-tuir la manifestación inicial de determinadas vasculitis, espe-cialmente de la granulomatosis de Wegener. Otras vasculitisque pueden cursar con hemorragia alveolar son la granulo-matosis de Churg-Strauss, la púrpura de Schönlein-Henoch y


pleurales o hemorragia alveolar con hemoptisis.

Hemorragias pulmonares

El síndrome de hemorragia alveolar o pulmonar difusa secaracteriza por la presencia de hemoptisis e infiltrados pul-monares difusos en la radiografía de tórax, disnea, hipoxe-mia y, a veces, anemia. Puede presentarse como consecuen-cia de trastornos de la coagulación o en el curso de diversasenfermedades, que se indican en la tabla 5.72. Las hemopa-tías malignas, especialmente la leucosis promielocítica, des-tacan como causa de hemorragia pulmonar por alteraciónde la coagulación. Estos casos se acompañan siempre dediátesis hemorrágica en otras localizaciones del organismo(epistaxis, equimosis, hematomas).

Síndrome de GoodpastureSe caracteriza por la tríada de hemorragia pulmonar, glo-

merulonefritis con insuficiencia renal progresiva y anticuer-pos circulantes antimembrana basal. La etiología es desco-nocida. Puede aparecer a cualquier edad de la vida, aunquede forma preferente afecta a varones jóvenes. El síndromecompleto se manifiesta en el 80% de los casos, mientras queen el resto sólo se observa la enfermedad renal. Los síntomasiniciales son hemoptisis (80%) y disnea de esfuerzo (70%).En el momento del diagnóstico la mitad de los pacientes pre-sentan insuficiencia renal. En las fases iniciales, previas a lainsuficiencia renal, suele haber proteinuria y microhematu-ria. En el 90% de los casos hay anemia, que puede llegar aser intensa durante los episodios graves de hemorragia; el80% de los pacientes presenta imágenes radiológicas de infil-trados bilaterales. No existe correlación entre la magnitud delas imágenes radiológicas y la hemoptisis. Una vez superadoel episodio hemorrágico, la imagen radiológica desapareceen un período de 10-14 días. Después de repetidos episodioshemorrágicos puede persistir un patrón radiológico de tipointersticial.

El curso evolutivo de la enfermedad es muy variable. Algu-nos pacientes presentan hemoptisis repetidas con escasa onula afectación renal durante mucho tiempo, mientras que

835

la enfermedad de Behçet. El tratamiento recomendable es lacombinación de glucocorticoides y ciclofosfamida siguiendola pauta descrita para la granulomatosis de Wegener.

Hemorragias pulmonares secundariasSe han descrito cuadros de hemorragia pulmonar en pa-

cientes tratados con d-penicilamina, en todos los casos, aso-ciados a glomerulonefritis. El tratamiento consiste en plasma-féresis e inmunodepresores.

La inhalación de anhídrido trimetílico, compuesto utiliza-do para la fabricación de plásticos y pinturas, se ha asociadoa hemorragia pulmonar e insuficiencia respiratoria gravecuyo mecanismo fisiopatológico es desconocido. Este cua-dro parece responder bien al tratamiento con glucocorticoi-des. Se han comunicado casos excepcionales de hemorragiaalveolar a los pocos días después de la práctica de una linfo-grafía. El mecanismo patogénico se desconoce. Los pacien-tes suelen recuperarse sin requerir tratamiento.

NEUMOLOGÍA

836

F. Rodrígue


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Enfermedades de la pleura
z Panadero
TABLA 5.73. Clasificación de los derrames pleurales serofibrinosos

TrasudadosDerrame por insuficiencia cardíacaDerrame secundario a cirrosis hepáticaTrasudados de origen renal

Síndrome nefróticoDerrame secundario a diálisis peritonealUrinotórax

ExudadosInfecciosos

Paraneumónicos (víricos o bacterianos)TuberculososEmpiemasParasitarios

NeoplásicosTumores primarios o secundarios

OtrosSecundario a embolia pulmonarSecundario a enfermedades pancreáticasPleuritis urémicaPor enfermedades inmunológicas: artritis reumatoide, lupus

eritematoso, sarcoidosis, síndrome de DresslerPleuritis asbestósica benignaSíndrome de MeigsDerrames producidos por fármacos (nitrofurantoína,

amiodarona, metotrexato, bleomicina, minoxidilo)

Las enfermedades de la pleura se manifiestan habitual-mente por el síndrome de ocupación pleural, que consiste enla acumulación de aire (neumotórax) o líquido (derramepleural o pleuresía) en la cavidad pleural. No obstante, enocasiones la afectación de la pleura es inaparente y se descu-bre de forma casual al efectuar una exploración médica porotro motivo o durante una intervención quirúrgica. El síndro-me de ocupación pleural por líquido es, con gran diferencia,el más frecuente y variado, por lo que nos referiremos a élcon especial extensión. Los derrames pleurales con líquidode aspecto claro (serofibrinoso) se clasifican tradicional-mente en trasudados y exudados. Los trasudados suelen estarcausados por enfermedades ajenas en principio a la propiapleura, de modo que ésta participa de un modo relativamen-te pasivo, mientras que en los segundos suele haber afecta-ción pleural directa. Para diferenciar ambos tipos de derra-mes se siguen usando los criterios de Light: un derrame seconsidera exudativo si cumple al menos uno de los siguien-tes tres criterios: a) proteínas en líquido pleural/proteínas ensangre > 0,5; b) láctico-deshidrogenasa (LDH) en líquidopleural/LDH en sangre > 0,6, y c) LDH en líquido pleural su-perior a dos tercios de los máximos niveles consideradosnormales (dependiendo de la técnica usada en cada labora-torio).

Cuando estas determinaciones son equívocas, se reco-mienda recurrir a la medición del colesterol en el líquidopleural, estableciéndose habitualmente el punto de corte entre trasudados y exudados en 60 mg/dL (1,55 mmol/L).

En la tabla 5.73 se indican las principales causas de trasu-dados y exudados, entre los derrames de aspecto claro.

Anatomofisiología de la pleura. La pleura es una finamembrana que recubre el pulmón con sus cisuras, el me-diastino, el diafragma y la pared costal, de forma separadaen cada hemitórax. Clásicamente se establece la distinciónentre pleura parietal y pleura visceral, pero en realidad se tra-ta de una membrana continua, y la transición entre ambaspleuras se encuentra en el hilio pulmonar. La pleura parietalse puede considerar subdividida en las zonas costal, diafrag-mática y mediastínica, las cuales presentan distintas caracte-rísticas clínicas en cuanto a la forma en que son afectadas,sobre todo por la influencia de los órganos próximos a ellas.

Desde el punto de vista histológico, la pleura está consti-tuida por una capa mesotelial monocelular, sustentada sobreuna membrana basal y una o más capas fibroelásticas (de-pendiendo de la zona), con sus correspondientes vasos san-guíneos y linfáticos.

La célula mesotelial, de origen mesodérmico, no se limitaa cumplir la función de revestimiento, sino que desarrollauna amplia actividad metabólica, en estrecha relación con elpulmón vecino.

La vascularización pleural procede íntegramente de la cir-culación sistémica, tanto en la pleura parietal como en la vis-ceral, aunque en el pasado se pensó que esta última recibíairrigación procedente de la circulación menor, con presio-nes hidrostáticas diferentes a la pleura parietal. Esta ideaerrónea, proveniente de estudios realizados en animales

(roedores, perros) con pleura visceral más delgada que ladel hombre, condujo a la teoría –también errónea– de que la mayor parte del líquido que se producía en la pleura erareabsorbido a través de la circulación sanguínea de la pleuravisceral. En realidad, esta reabsorción se lleva a cabo sobretodo a través de la circulación linfática, que se encuentra es-pecialmente desarrollada en la mitad inferior de la pleura pa-rietal. También es en esta zona donde se reabsorben partícu-las y detritos que llegan a la cavidad pleural.

En cuanto a la inervación de la pleura, sólo las zonas cos-tal y diafragmática de la parietal reciben nervios sensitivos, ypor consiguiente son las únicas capaces de provocar dolorcuando se hallan afectadas o son irritadas por cualquier es-tímulo. El dolor localizado en la porción más externa del dia-fragma irradia hacia la zona costal, mientras que el de la másinterna lo hace hacia el hombro, a través del nervio frénico.Por todo lo expuesto se comprenderá que el dolor pleurítico
tiene su origen siempre en la pleura parietal.
1. Positivización del PPD si se sabe con certeza que previa-mente era negativo. Esto suele ocurrir unas 8 semanas tras elcomienzo de los síntomas.

2. Derrame pleural con predominio linfocitario, por lo ge-neral con escasas células mesoteliales (no necesariamenteausentes) en pacientes con febrícula o fiebre.

3. Niveles de adenosindesaminasa (ADA) elevados en el lí-quido pleural. Esta enzima, relacionada con la actividad delos linfocitos T, se considera que está elevada cuando sus ni-veles son superiores a 45 U/L (750 nKat/L), si bien esta cifradepende en buena medida de la técnica de laboratorio em-pleada. La ADA puede proporcionar resultados falsos positi-vos en la pleuritis reumatoide y algunas neoplasias (mesote-liomas, linfomas) y también puede ser falsamente negativo,si bien una segunda determinación tiende a positivizarse enla pleuritis tuberculosa.

4. La relación lisozima pleural/lisozima sérica superior a1,2 se considera altamente indicativa de pleuritis tuberculo-sa; se ha preconizado el uso conjunto de ADA y lisozimapara conseguir una aproximación diagnóstica cercana al100%.

Tratamiento. Es prácticamente el mismo que el de la tuber-culosis pulmonar; consiste en la asociación de rifampicina(600 mg/día) e isoniazida (300 mg/día) durante 6 meses,combinadas durante los primeros 2 meses con pirazinamida(por lo común 1,5 g/día en un adulto de peso medio). Hayque controlar la función hepática a lo largo del tratamiento yes muy aconsejable la fisioterapia respiratoria. Aunque enocasiones se ha preconizado el uso de glucocorticoides paraintentar disminuir las secuelas de engrosamiento pleural yadherencias, actualmente esta conducta no goza de defenso-res entusiastas.

En el empiema tuberculoso puede ser necesaria la coloca-ción de un drenaje torácico o incluso la realización de unatoracotomía de limpieza, pero en todo caso la indicación nodebe ser tan urgente como en empiemas de otra etiología

ENFERMEDADES DE LA PLEURA

Enfermedades infecciosas

Pleuritis tuberculosa

Etiopatogenia. Es la infección de la cavidad pleural por My-cobacterium tuberculosis, que en general llega a ella a travésdel pulmón subyacente. Habitualmente se manifiesta comoun derrame pleural, en general unilateral y con aspecto sero-fibrinoso, con alto contenido en proteínas (por lo común su-perior a 4 g/dL) y LDH superior a 300 U/L (5.001 nKat/L). Confrecuencia aparece a continuación de la primoinfección tu-berculosa, razón por la que predomina en individuos jóve-nes en los países que, como España, tienen todavía una altaprevalencia de esta enfermedad. Su comienzo puede ser lar-vado, pero no es excepcional que curse con fiebre elevada ydolor pleurítico intenso, al igual que el derrame paraneumó-nico.

Aunque en la pleuritis tuberculosa es constante la presen-cia de M. tuberculosis en el espacio pleural, la magnitud delderrame y la inflamación no están siempre en relación direc-ta con el número de bacilos presentes, debido a que en supatogenia se halla implicada una reacción inmunitaria me-diada por linfocitos T, que conducen a la extensa inflama-ción y a la formación de granulomas.

Diagnóstico. Se requiere la demostración de M. tuberculosisen el líquido o tejido pleural para establecer el diagnósticode certeza. Sin embargo, la cantidad de bacilos presentes enla pleura no suele ser elevada, por lo que la baciloscopia di-recta en el líquido no acostumbra a ser positiva en más del5% de los casos, y el cultivo del líquido en medio de Löwens-tein suele también proporcionar pobres resultados (inferioral 25%). Por esta razón en muchas ocasiones es necesaria lapráctica de biopsia pleural, que habitualmente se realiza me-diante aguja. El hallazgo más frecuente en el tejido pleural esla presencia de granulomas, generalmente con necrosis ensu interior, mientras que la baciloscopia directa en los frag-mentos obtenidos por biopsia no suele ser positiva en másdel 25% de los casos. Por todo ello se recomienda cultivar enmedio de Löwenstein alguno de los fragmentos obtenidospor biopsia.

Una forma de pleuritis tuberculosa poco frecuente ennuestros días es el empiema tuberculoso, que sí suele cursarcon abundantes bacilos en el líquido pleural, cuyo aspectoes francamente purulento. Por lo general se trata en este casode derrames muy tórpidos, con lesiones pulmonares tubercu-losas asociadas al derrame pleural.

Aunque no son definitivos para establecer el diagnóstico,los siguientes datos pueden ser de ayuda:

(véase más adelante).

Infecciones no tuberculosas

Pleuritis víricas y por Mycoplasma

Las pleuritis víricas son relativamente frecuentes y nosiempre se acompañan de infiltrados pulmonares neumóni-cos. Suelen cursar con dolor pleurítico agudo y derramespleurales pequeños. Por lo general se resuelven espontánea-mente en el plazo de 2 semanas. El líquido puede ser serofi-brinoso o sanguinolento.

En la neumonía por Mycoplasma pneumoniae se producenderrames pleurales en aproximadamente el 20% de los casos,casi siempre acompañados de infiltrados pulmonares, en ge-neral basales. El diagnóstico se sospecha por las manifesta-ciones clínicas (cefalea, mialgias y tos) y se confirma habi-tualmente mediante estudios serológicos. Los títulos deanticuerpos en sangre alcanzan en general su máximo nivela las 2-3 semanas del comienzo del cuadro agudo. El trata-miento de elección es la eritromicina, a la dosis de 2 g/día.

Derrames pleurales paraneumónicosSon los derrames pleurales exudativos más frecuentes

(hasta el 40% de todas las neumonías bacterianas cursan conderrame de este tipo), y en el caso de la neumonía neumo-cócica pueden aparecer aproximadamente en el 60% de loscasos. El líquido se colecciona en la pleura como conse-cuencia de la reacción inflamatoria subpleural, y es rico enpolimorfonucleares, proteínas y fibrinógeno. Por lo generalno se encuentran bacterias en él y suele resolverse cuandose trata la neumonía causante del derrame; sin embargo, enalgunos casos se forman adherencias y cámaras múltiples en la cavidad pleural y, cuando esto ocurre, el derrame pue-

837

fícil acceso con un tubo de drenaje.

NEUMOLOGÍA

Neumonía con derrame homolateral

Toracocentesis

EmpiemapH < 7,10Glucosa > 60 mg/dLpH : 7,10 - 7,30

Glucosa > 60 mg/dLpH > 7,30

Vigilar Nueva toracocentesisa las 24-48 hde la primera

Glucosa y pHsin cambios

Glucosa y pHdisminuyen

Vigilar Drenaje

¿Fibrinolíticos? Fig. 5.64. Conducta ante una neumoníacon derrame pleural homolateral (para-

de colonizarse por bacterias, con la consiguiente producciónde pus (empiema). En estos casos es necesario evacuar elderrame lo antes posible mediante la colocación de un tubode drenaje. El pH del líquido pleural es un buen parámetropara predecir cuándo se está complicando un derrame para-neumónico; en general se acepta que se debe colocar untubo de drenaje cuando el pH es inferior a 7,10 o la glucosapleural es inferior a 30 mg/dL (1,66 mmol/L) incluso en loscasos en que el líquido no es todavía francamente purulento.Cuando el pH es inferior a 7,00 lo habitual es que el derrameesté multiencapsulado y que su eliminación total sea difícilmediante un tubo de drenaje único. En la figura 5.64 semuestra la actitud recomendable ante un derrame paraneu-mónico.

Empiemas pleurales no tuberculososSe producen por la presencia de gérmenes en el espacio

pleural, que conducen a la formación de pus. No obstante,también se consideran en ocasiones empiemas aquellos ca-sos en los que se aíslan gérmenes en el líquido pleural sinque éste presente aspecto macroscópico de pus, lo que pue-de suceder en las fases iniciales de la enfermedad.

Etiopatogenia. El empiema suele estar producido por bacte-rias, pero también pueden provocarlo hongos y protozoos(sobre todo amebas). La infección de la cavidad pleuralpuede ocurrir por uno de los cuatro mecanismos siguien-tes: a) por infección de los órganos próximos (pulmón sub-yacente y pared torácica); b) por heridas de la pared toráci-ca; c) tras manipulación (quirúrgica o instrumental) de lacavidad pleural, y d) por perforación esofágica, accidental(por cuerpos extraños) o instrumental (esofagoscopia).

En ocasiones se puede producir un empiema pleural se-cundario a absceso subfrénico, pero es más frecuente queaparezca un exudado no purulento en la pleura, similar a losderrames paraneumónicos, salvo en los casos en que existeuna comunicación directa entre el absceso y la cavidadpleural a través del diafragma.

838

Por lo general el empiema se desarrolla a partir de un de-rrame paraneumónico complicado. Las bacterias que más amenudo provocan esta complicación son estafilococos, es-treptococos, neumococos y gérmenes anaerobios. No es raroque se asocien varios agentes en el mismo paciente, sobretodo cuando se hallan implicados gérmenes anaerobios;tampoco es excepcional el hallazgo de empiemas en los queno se aíslan gérmenes, bien debido a antibioticoterapia pre-via, bien porque han sido destruidos por los polimorfonuclea-res que acuden al espacio pleural en gran número tras la li-beración de factores quimiotácticos.

Diagnóstico. El empiema suele cursar con fiebre elevada ymalestar general, pero el cuadro clínico puede ser más tórpi-do en pacientes inmunodeprimidos (etílicos, diabéticos, neoplásicos avanzados). Se debe sospechar un empiemapleural en todo paciente que desarrolla fiebre alta y derra-me pleural durante el tratamiento de una neumonía o des-pués de una intervención quirúrgica o una exploración ins-trumental del esófago o la pleura. La presencia de un nivelhidroaéreo en la radiografía de tórax refuerza la sospecha deempiema por gérmenes anaerobios, cuya confirmación diag-nóstica ha de establecerse siempre mediante punción pleu-ral, que revelará la existencia de líquido purulento –malo-liente cuando hay anaerobios– y, excepcionalmente, delíquido claro, pero con aislamiento de gérmenes en la tin-ción de Gram o el cultivo.

Tratamiento. La antibioticoterapia es imprescindible y,siempre que sea posible, debe estar precedida de un antibio-grama; sin embargo, con frecuencia es insuficiente a causade que el gran engrosamiento pleural impide la llegada delantibiótico a los focos purulentos en concentraciones efica-ces. Por consiguiente, es indispensable evacuar el pus y eli-minar todos los detritos acumulados, objetivos que puedenllevarse a cabo mediante los siguientes procedimientos:

Toracocentesis evacuadoras repetidas. Por lo general sonsuficientes sólo en colecciones purulentas pequeñas o de di-

neumónico).

Tubo de drenaje pleural. Es el tratamiento inicial de elec-ción en el empiema, excepto en la situación anteriormentecitada. El tubo de drenaje, de un calibre suficiente, debe co-locarse tan pronto como sea posible. Cuando hay múltiplescavidades puede ser necesario introducir el tubo de drenajeguiado por ecografía, técnica que permite localizar las di-mensiones, la orientación y la profundidad de la cámara em-piemática.

Desbridamiento quirúrgico (empiemectomía). Está indica-do cuando el drenaje es insuficiente para eliminar todo elpus y mejorar el estado séptico del paciente. Cuando se danestas circunstancias, es necesario acudir a la cirugía sin másdilación. No obstante, en los últimos años se está ensayandola instilación de agentes fibrinolíticos en la pleura a través deldrenaje, como alternativa eficaz a la toracotomía.

Decorticación pleuropulmonar. Siempre se ha de orientarpara tratar las secuelas, más que el empiema per se; por con-siguiente, nunca se plantea antes de transcurridos 3 mesestras el episodio agudo.

En todos los casos es imprescindible añadir fisioterapia res-piratoria al tratamiento, con objeto de disminuir las secuelasde fibrosis y engrosamiento pleurales y deformidad torácica.

que pueden afectar la pleura.

TABLA 5.74. Clasificación de los tumores pleurales

Tumores primitivosDe la capa mesotelial (mesoteliomas)

Localizados (benignos o malignos)Difusos (siempre malignos)

De la capa submesotelialFibromasLipomasSarcomas

Tumores secundariosA partir de estructuras próximas

Tumores mediastínicos que invaden la pleuraTumores de la pared torácica (sarcomas con afectación costal,

tumores de mama con invasión pleural directa)Tumores pulmonares con invasión de la pleura visceral

Metastásicos (orígenes más frecuentes)PulmónMamaOvarioTracto gastrointestinalRiñón y vías urinarias

Afectación pleural por hemopatías malignasLinfomaMielomaMacroglobulinemia de Waldenström

Tumores primarios

Aunque en rigor pueden producirse tumores a partir decualquiera de las estructuras que componen la pleura (capamesotelial y tejido conjuntivo subyacente), en la prácticasuele prestarse mayor atención a los tumores derivados de lacapa mesotelial (mesoteliomas), los cuales pueden ser locali-zados o difusos y, quizá debido al origen mesodérmico delmesotelio, pueden presentar diferenciación epitelial, mesen-quimal (fibrosa o sarcomatoide) o mixta.

Etiopatogenia. El mesotelioma localizado puede ser benignoo maligno y es de etiología desconocida, a diferencia del di-fuso, que siempre es maligno y que se consideraba un hallaz-go excepcional hasta la mitad del presente siglo. A partir deesa fecha su incidencia aumentó de modo evidente, en rela-ción con el creciente uso industrial de las fibras de amianto oasbesto. Hay varios tipos de amianto, entre los cuales el máspeligroso en relación con el mesotelioma es el amianto azul ocrocidolita, y el de menor riesgo, el crisotilo o amianto blanco(aunque éste puede acompañarse de impurezas más cancerí-genas, como la tremolita, que es un contaminante ambientalhabitual en algunas zonas de Córcega y Chipre). Las diferen-cias en el riesgo de provocar mesotelioma parecen dependermás de las características físicas de las fibras (longitud y gro-sor) que de su composición química, debido a la distinta ca-pacidad de penetrar hasta la superficie pleural a través de lasvías respiratorias, y también al hecho de que algunas fibrascomo el crisotilo son capaces de disolverse lentamente en elorganismo, mientras que las demás permanecen.

El riesgo de mesotelioma es proporcional a la densidaddel polvo de amianto, a la duración de la exposición y alcubo del tiempo transcurrido desde la primera exposición aeste agente, de modo que, en general, han de transcurrir másde 15 años para que se desarrolle este tumor.

En aproximadamente un tercio de los mesoteliomas no seencuentra una clara relación con el amianto, lo cual puededeberse en parte a exposición ambiental inadvertida, comoha estado ocurriendo durante muchos años con la erionitaen Turquía o la tremolita en Córcega y Chipre.

Diagnóstico. El mesotelioma localizado suele ser asintomáti-co, cursa sin derrame pleural y generalmente se descubre enun estudio radiográfico realizado por otros motivos. En cuan-to al difuso, suele acompañarse de derrame, que no presentainicialmente características especiales. El dato clínico másfrecuente es la presencia de dolor torácico, que suele ser dis-creto al principio, pero persistente y lentamente progresivo,sin claros caracteres pleuríticos (es decir, que se intensifiquecon la respiración profunda). En los estadios clínicos inicia-les no se aprecian engrosamientos pleurales en la radiografíade tórax, si bien puede haberse observado durante años lapresencia de placas pleurales asbestósicas (relativamente fi-nas, con frecuente calcificación y visibles sobre todo en eldiafragma y en la mitad inferior de la pleura costal). Hay quesospechar el desarrollo de un mesotelioma si se observa cre-cimiento en el grosor o festoneado de las placas pleurales osi aparece dolor. En cambio, la presencia de derrame pleuralno confirma ni descarta el diagnóstico de mesotelioma, yaque puede tratarse de una pleuritis asbestósica benigna.

El líquido pleural en el mesotelioma puede ser serofibrino-so o serohemorrágico y en ocasiones tiene un aspecto que seha descrito como siruposo (parecido al jarabe por su espe-cial densidad), y que guarda relación con la alta tasa de áci-do hialurónico que puede contener. Aunque este hallazgoayuda al diagnóstico, no es en modo alguno patognomóni-co, por lo que es necesario el diagnóstico histológico median-te biopsia pleural. Ésta debe ser suficientemente amplia, da-das las dificultades que la histología de este tumor entraña,sobre todo por las grandes semejanzas existentes entre el me-sotelioma maligno de variedad epitelial –con diferencia el


Enfermedades tumoralesPor lo general, los tumores pleurales se acompañan de de-

rrame; sin embargo, la mayoría de los tumores benignos queafectan la pleura cursan sin derrame, y en una revisión denecropsias de 55 pacientes con tumor pleural maligno he-mos observado derrame pleural asociado sólo en algo másde la mitad de los casos. Muchos de los tumores que no cur-san con derrame pleural pasan inadvertidos en la clínica, es-pecialmente cuando se trata de pleuritis metastásica, en laque la pleura suele estar afectada por nódulos múltiples y detamaño mediano o pequeño.

La incidencia de derrame pleural neoplásico está aumen-tando en los últimos años, sobre todo a expensas del cáncerde pulmón y del de mama. Globalmente, el derrame neoplá-sico es responsable de más del 30% de todos los exudados, ysu frecuencia sólo es superada por los derrames paraneumó-nicos en la mayoría de las series, y seguida por la pleuritis tu-berculosa, al menos en España.

En la tabla 5.74 se expone la clasificación de los tumores

más frecuente– con el adenocarcinoma pleural metastásico.

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Zona accesiblea la biopsiacon aguja

Fig. 5.65. Mecanismo de diseminación de neoplasias extratorácicasa la pleura y zona accesible a la biopsia con aguja (a ciegas).

La citología del líquido pleural es especialmente confusaen el mesotelioma, debido a la gran dificultad para diferen-ciar células mesoteliales reactivas al proceso inflamatoriopleural y células mesoteliales realmente malignas, así comopor la ya mencionada semejanza entre el mesotelioma epite-lial maligno y el adenocarcinoma. La biopsia pleural conaguja suele también plantear problemas diagnósticos difíci-les a causa del pequeño tamaño de las muestras obtenidas;actualmente se considera que las biopsias adecuadas se hande tomar mediante toracoscopia o toracotomía; la primerade ellas es menos agresiva y costosa y puede realizarse conanestesia local en la gran mayoría de los casos. Es muy reco-mendable incluir muestras para estudio con microscopiaelectrónica, así como para estudio inmunohistoquímico, quepueden ayudar a dilucidar los casos más dudosos.

Tratamiento. Sólo en los estadios iniciales de la enferme-dad, cuando el tumor está confinado a la pleura parietal cos-tal y/o diafragmática, puede plantearse el tratamiento quirúr-gico radical, situación que es absolutamente excepcionaldado que el diagnóstico suele establecerse de forma tardía.Así pues, las medidas terapéuticas suelen ser sólo paliativasy, básicamente, consisten en el control del dolor, que acabaconvirtiéndose en el síntoma obsesivo y dominante. Ni laquimioterapia ni la radioterapia se han acreditado como efi-caces, y sólo se aconseja aplicar radioterapia local sobre lazona en la que se ha practicado la introducción de la aguja,por la tendencia de este tumor a invadir dicho trayecto.

Recientemente se ha preconizado la inmunoterapia localintrapleural con interferón gamma o interleucina 2, pero paraobtener buenos resultados se requiere también un diagnósti-co precoz, que no es habitual.

El pronóstico del mesotelioma pleural en cuanto a supervi-vencia es muy variable, pero no son excepcionales los pa-cientes que viven más de 5 años tras el diagnóstico, sin some-terse a ningún tipo de tratamiento radical. Ello es mucho másfrecuente en los mesoteliomas de tipo epitelial, ya que losmesoteliomas fibrosos malignos (mesoteliomas sarcomatoi-

NEUMOLOGÍA

Un dato que puede ayudar notablemente en la estimación

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de las posibilidades de obtener una citología positiva en pre-sencia de neoplasia pleural es la determinación de glucosay pH en el líquido pleural. Según nuestra experiencia, la cito-logía es positiva hasta en el 90% de los derrames que cur-san con pH inferior a 7,30 y glucosa inferior a 60 mg/dL (3,3 mmol/L), mientras que la positividad alcanza sólo al50% en los casos con glucosa y pH superiores a dichos nive-les. Basándonos en estos datos, se propone el algoritmo diag-nóstico de la figura 5.66, el cual toma en consideración especialmente las posibilidades de que el derrame sea neo-plásico o tuberculoso. En este último caso, como ya se men-cionó, es recomendable la realización de biopsia pleural conaguja, por la gran difusión que suelen alcanzar las lesionestuberculosas en la pleura, que las hace fácilmente accesiblesa la biopsia a ciegas. Dada la alta prevalencia de pleuritis tu-berculosa en pacientes jóvenes en España, se recomienda larealización de biopsia con aguja en los individuos menoresde 40 años que presentan un derrame pleural no diagnostica-do tras al menos 2 semanas de evolución, mientras que enlos pacientes mayores de dicha edad se debe recurrir direc-tamente a la toracoscopia, debido a que la probabilidad deque se trate de un derrame neoplásico es más elevada. Asi-mismo, estos casos pueden beneficiarse de medidas terapéu-ticas (pleurodesis) con la misma técnica.

Tratamiento. La presencia de metástasis pleurales implicaenfermedad neoplásica avanzada, por lo que no es posibleel tratamiento curativo. En consecuencia, la terapéutica seorienta sólo a paliar los síntomas y a controlar el derramepleural, que contribuye considerablemente a la disnea queestos pacientes suelen presentar. Además, es necesario apli-car quimioterapia cuando la neoplasia sea sensible (linfoma,carcinomas de mama y ovario y tumor microcítico de pul-món); para ello, es conveniente eliminar primero el derramepleural mediante la sínfisis de las hojas pleurales visceral yparietal (pleurodesis), ya que algunos de los agentes citostá-ticos pueden acumularse en el líquido pleural y provocar reacciones tóxicas.

La pleurodesis se puede llevar a cabo mediante la aplica-ción intrapleural de agentes irritantes que son capaces deprovocar una intensa reacción fibrosante local. Con este ob-jetivo se han usado diversas sustancias (mostazas nitroge-nadas, bleomicina, quinacrina, fósforo radiactivo, hidróxido de sodio, tetraciclinas, talco, instilación de una suspensión de Corynebacterium parvum); las que se han mostrado más efi-caces han sido el clorhidrato de tetraciclina y el talco. Las te-traciclinas han tenido –y aún tienen– amplia difusión comoagentes sinfisantes (especialmente en Norteamérica), peroprovocan dolor intenso, su efecto es menos permanente que

des) tienen peor pronóstico.

Tumores secundarios

Etiopatogenia. El compromiso neoplásico de la pleura pue-de producirse directamente por contigüidad a partir de untumor originado en un órgano próximo (pulmón, mama, me-diastino, pared torácica), pero lo más frecuente es que se tra-te de metástasis pleurales hematógenas, excepto en el casodel cáncer de pulmón homolateral. Salvo contadas excep-ciones, las células tumorales llegarían por vía sanguínea alpulmón, desde el cual embolizarían a la pleura visceral ydespués se extenderían a la cavidad pleural, con siembra se-cundaria en la pleura parietal (fig. 5.65).

Diagnóstico. Como ya se ha mencionado, pueden constituirun hallazgo casual en la toracotomía o la necropsia cuandono se acompañan de derrame pleural, puesto que no siem-pre provocan dolor ni otros síntomas específicos. Cuandocursan con derrame el líquido pleural puede tener aspectoserofibrinoso o serohemorrágico y sin características bioquí-micas especiales. El diagnóstico se establece a través de cito-logía o biopsia pleural (mediante aguja o por toracoscopia).La citología proporciona el diagnóstico en algo más de la mi-tad de los casos, y la biopsia depende en gran medida de lamodalidad técnica que se emplee, ya que la biopsia con agu-ja es ciega y sólo es capaz de acceder a la pleura costal,mientras que la toracoscopia permite tomar muestras de todas las zonas sospechosas bajo control visual, lo que incre-menta el índice diagnóstico hasta el 95% (fig. 5.65).

El rendimiento de la citología se incrementa en un 10%,según nuestra experiencia, cuando se realiza una segundadeterminación, pero no es rentable repetirla por tercera vez.

trada de aire provoca el colapso del pulmón, que será más o


Recuento celularProteínas totales

LDHADA

GlucosapH

Citología

– +

Análisis citológico negativoGlucosa y pH disminuidos

Análisis citológico negativoGlucosa y pH aumentados

Neoplasia muy poco probable

Investigar¿Derrame paraneumónico?¿Empiema?¿Pleuritis tuberculosa?

¿Neoplasia?¿Tuberculosis?

Paciente > 40 añosPaciente < 40 años

ToracoscopiaBiopsia pleuralcon agujaFig. 5.66. Algoritmo diagnóstico en los

exudados pleurales de más de 2 semanasde evolución.

el del talco y su eficacia global también es inferior a la deéste en los estudios controlados realizados (90% de éxitoscon el talco y eficacia variable, pero siempre inferior con lastetraciclinas). Las técnicas de pleurodesis con tetraciclina ycon talco difieren sustancialmente, sobre todo en cuanto asu forma de aplicación (en solución acuosa para la tetracicli-na, a dosis de 20 mg/kg de peso, y en forma seca y finamentepulverizada para el talco, a dosis de unos 6-7 g, equivalentesa 12-14 mL). Ambos procedimientos requieren la colocaciónde un tubo de drenaje pleural y la evacuación completa delderrame antes de aplicar el agente sinfisante, pero mientrasque la tetraciclina difunde fácilmente en la cavidad pleuraltras su aplicación en forma líquida, el talco requiere la pulve-rización después de crear una cámara de neumotórax. Poresta razón se utiliza mucho más junto con la exploración to-racoscópica, que facilita su aplicación. No obstante, es posi-ble provocar la entrada pasiva de aire en la cavidad pleuraltras extraer todo el líquido, creando así el neumotórax, e in-suflar a continuación el talco pulverizado a través del drena-je pleural.

Tras la aplicación del agente sinfisante es siempre necesa-rio aplicar una aspiración progresiva a través del drenajepara reexpandir el pulmón, provocar que la pleura parietal yvisceral entren en estrecho contacto y permitir que se for-men adherencias firmes entre las dos hojas pleurales.

A pesar de que en el pasado se afirmó lo contrario, actual-mente está demostrado que no es necesario usar tetraciclinacon pH ácido para lograr la sínfisis pleural, ni tampoco rotaral paciente tras su instilación. En cuanto al talco, debe estarlibre de impurezas de asbesto y, por supuesto, ha de esterili-zarse previamente a su aplicación.

Antes de tomar la decisión de practicar pleurodesis hayque dar respuesta a varias cuestiones previas:

¿Es la disnea que presenta el paciente atribuible al derramepleural o a la afectación pulmonar subyacente? Aunque nosiempre es fácil responder a esta pregunta, se puede esperaruna mejoría aceptable con la pleurodesis cuando la disneamejora al extraer una cantidad suficiente de líquido pleural.No hay que olvidar, sin embargo, que en la mayoría de loscasos de derrame pleural maligno el pulmón está macroscó-pica o microscópicamente afectado de modo difuso (pormetástasis múltiples y/o linfangitis carcinomatosa), por lo

que este dato se ha de usar como guía sólo cuando la mejo-ría es muy evidente tras la evacuación del derrame pleural.

¿Es capaz el pulmón de reexpandirse tras la evacuacióncompleta del derrame? Si la superficie pulmonar está total-mente cubierta por lesiones tumorales o por una capa espe-sa de fibrina o el bronquio principal se encuentra obstruidopor una masa tumoral, es poco probable que se logre la com-pleta aposición entre las dos hojas pleurales y la consiguien-te sínfisis. Se sabe actualmente que los pacientes con valoresbajos de glucosa (inferior a 60 mg/dL) (3,3 mmol/L) y pH (in-ferior a 7,30) en el líquido pleural presentan peores resulta-dos en la pleurodesis, y en nuestra experiencia hemos obser-vado que el pH pleural guarda estrecha relación con laintensidad de la afectación de la pleura visceral, de modoque un pH inferior a 7,20 predice el fracaso de la pleurodesisen alrededor del 90% de los casos. Por otro lado, también he-mos demostrado que la expectativa de supervivencia en loscasos que cursan con glucosa y pH bajos es significativamen-te inferior a la de los pacientes con valores más elevados, porlo que consideramos que es preferible recurrir a medidasmás conservadoras (toracocentesis repetidas). En ocasionesestá indicada la pleurectomía para eliminar en forma definiti-va el derrame, pero se trata de un procedimiento de cirugíamayor y no es curativo; por consiguiente hay que ser muycuidadoso al plantear su realización. Recientemente se haempezado a aplicar esta técnica mediante toracoscopia coninstrumental especialmente diseñado (cirugía endoscópicaasistida por vídeo), pero requiere anestesia general, intuba-ción traqueal con tubo de doble luz y especial pericia por
parte del personal encargado de realizarla.
NeumotóraxEl neumotórax es la introducción de aire en la cavidad

pleural, ya sea desde el pulmón subyacente o bien directa-mente desde el exterior a través de una solución de continui-dad en la pared torácica. Dado que en el espacio pleuralexiste una presión negativa respecto a la atmosférica, la en-

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menos inmediato e intenso dependiendo de la presencia ono de adherencias preexistentes y la rigidez del parénquimapulmonar.

Etiopatogenia. El neumotórax puede ser espontáneo o pro-vocado por traumatismos o por una maniobra diagnósticay/o terapéutica (yatrógeno). El espontáneo se produce por larotura de quistes o ampollas pulmonares situadas en la su-perficie, que a veces alcanzan sólo unos milímetros de diá-metro (blebs). Los neumotórax yatrógenos se deben, en lagran mayoría de los casos, a una de las siguientes causas: a) intentos de canalizar la vena subclavia; b) como compli-cación de punciones pleurales y/o pulmonares; c) rotura dela pleura al realizar biopsias pulmonares por vía transbron-quial, y d) rotura de blebs o ampollas durante la ventilaciónmecánica (barotrauma).

Diagnóstico. Cuando el neumotórax es pequeño puede serasintomático, pero en general el cuadro clínico consiste endolor torácico de tipo pleurítico (más intenso con la inspira-ción profunda), acompañado de sensación disneica más omenos súbita. La exploración física del tórax muestra asime-tría en la intensidad del murmullo vesicular y en la sonoridada la percusión, pero ninguno de estos signos es patognomóni-co. El diagnóstico de certeza se obtiene mediante radiografíade tórax, que debe realizarse siempre en bipedestación o enposición erguida en la cama, con objeto de poder visualizarla colección de aire en la zona apical. En los casos dudososse debe practicar una radiografía en inspiración y otra en es-piración forzada, ya que así se consigue distinguir más fácil-mente las pequeñas cámaras de neumotórax apicales. A ve-ces se pueden ver las ampollas de enfisema causantes delneumotórax, aunque los blebs suelen ser invisibles en la ra-diografía de tórax.

Tratamiento. Persigue el doble objetivo de reexpandir el pul-món y prevenir las recidivas. La reexpansión del pulmón sepuede conseguir espontáneamente si el neumotórax es pe-queño y se ha restaurado la solución de continuidad en elpulmón o la pared torácica que lo produjo, ya que el aire sereabsorbe. Sin embargo, cuando no se dan estas circunstan-cias es necesario restaurar la presión negativa intrapleuralmediante algún sistema de aspiración, para lo cual se puedeemplear un tubo de drenaje conectado a un aspirador, inter-calando siempre un frasco con agua para amortiguar las os-cilaciones de la presión y evitar el reflujo del aire extraído ala cavidad torácica. También se han diseñado recientementealgunos sistemas valvulares de drenaje de pequeño calibre,que permiten la reexpansión pulmonar en régimen ambula-torio en muchos casos.

En el barotrauma por ventilación mecánica se puede lle-gar a producir una fístula broncopleural que haga muy difícilel tratamiento del paciente por la necesidad simultánea demantener la ventilación mecánica y de eliminar el aire de lacavidad pleural. En este caso puede ser necesario plantear la pleurodesis, que es similar a la descrita para los derramespleurales malignos, aunque con algunas modificaciones téc-nicas.

La prevención de las recidivas del neumotórax se orienta alograr la sínfisis entre las pleuras visceral y parietal, ya que laprobabilidad de que se vuelva a producir neumotórax tras elprimer episodio oscila entre el 20 y el 50% según las series,debido a la rotura de nuevos blebs o ampollas de enfisema.El simple tubo de drenaje puede conseguir la sínfisis pleuralen aproximadamente la mitad de los casos, a causa de la irri-tación pleural que provoca, pero, si se requieren mayores ga-rantías, puede recurrirse a la pleurodesis química, que es se-mejante a la descrita para los derrames pleurales malignos.La dosis de los agentes sinfisantes ha de ser significativamen-te menor (alrededor de la mitad), porque el dolor que seprovoca es mucho más intenso que en los derrames malig-nos, dada la mayor superficie de pleura normalmente reacti-

NEUMOLOGÍA

va en el neumotórax.

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En los últimos años se ha intentado sellar las lesiones pul-monares rotas mediante cola de fibrina, pero se ha compro-bado que es necesario provocar también algún tipo de irrita-ción de la pleura parietal (en general mediante raspado oescarificación) para potenciar el efecto sinfisante con el mi-crotrauma producido.

El tratamiento definitivo del neumotórax consiste en la re-sección de todos los blebs y ampollas mediante toracotomía,seguida de pleurodesis con escarificación de la pleura parie-tal o mediante aplicación de talco. Recientemente se ha in-troducido la resección de las lesiones mediante cirugía en-doscópica asistida por vídeo, aunque los primeros resultadospresentan un índice de recidivas algo superior al obtenidocon toracotomía, probablemente debido a la mayor dificul-tad para realizar la adecuada escarificación de la pleura pa-rietal mediante este sistema. La toracotomía sigue siendo laterapéutica recomendable en pacientes con profesiones deriesgo (pilotos, alpinistas, submarinistas) y en los casos congrandes complejos bullosos.

Otras enfermedades pleurales

Derrames pleurales de origen cardíaco

Son los trasudados de la pleura más frecuentes (derramescon proteínas inferiores a 3 g /dL y LDH inferior a 200 U/L)(3,334 nKat/L), y también constituyen una de las entidadesmás frecuentes en el contexto global de los derrames pleura-les. No es válida la antigua idea de que aparecían necesaria-mente en el lado derecho, puesto que en general son bilate-rales, con ligera predisposición por el lado derecho.

En cuanto a la etiopatogenia, actualmente se consideraque el papel fundamental reside en el fallo cardíaco izquier-do. Por lo general se acompañan de cardiomegalia, no sue-len provocar otra sintomatología que la propia de la insufi-ciencia cardíaca y habitualmente desaparecen con eltratamiento cardiotónico y diurético. Cuando el derrame nodesaparece tras este tratamiento, puede elevarse la tasa deproteínas ligeramente por encima del límite entre trasudadoy exudado (3 g/dL). Si tras el tratamiento persiste un derramecon proteínas y LDH elevados, hay que plantearse ulterioresprocedimientos diagnósticos, especialmente en derrames delarga evolución, que han provocado el engrosamiento difusode la pleura, con las consiguientes dificultades para su reab-sorción. Sin embargo, se debe plantear el estudio exhaustivosi se obtiene líquido con caracteres de exudado y se observaengrosamiento pleural significativo en los estudios radioló-gicos.

Derrames pleurales secundarios a emboliapulmonar

Aproximadamente la mitad de los casos se acompañan dederrames, aunque en general son muy pequeños, quedan re-legados a un segundo lugar por el cuadro clínico de la em-bolia y desaparecen espontáneamente en el plazo de pocosdías. El mecanismo de producción es el aumento de permea-bilidad secundario al infarto pulmonar provocado por latromboembolia y por ello es frecuente que presenten aspec-to serohemorrágico.

En ocasiones se desarrollan derrames postembólicos conentidad propia, más voluminosos y persistentes que los habi-tuales, cuyo diagnóstico es difícil, tanto más por cuanto laenfermedad tromboembólica acompaña con cierta frecuen-cia a las neoplasias malignas, especialmente algunas de ori-gen abdominal (páncreas, colon sigmoide, ovario). En un es-tudio que hemos realizado en necropsias, observamos que el
25% de los casos de derrame pleural no neoplásico y coexis-

tente con una neoplasia maligna en otro órgano se debían atromboembolia pulmonar, por lo que no se ha de menospre-ciar esta posibilidad al estudiar la etiología de un derramepleural en estas circunstancias.

El tratamiento del derrame de origen tromboembólico esel de la enfermedad de base, ya que lo habitual es que no re-quiera toracocentesis y que su evolución sea autolimitada.Sin embargo, no debe olvidarse el derrame hemorrágico quepuede aparecer en el curso del tratamiento anticoagulantede la enfermedad tromboembólica (hemotórax), que obligaa suspender la anticoagulación, colocar drenaje y plantear lainterrupción de vena cava inferior, siguiendo la pauta habi-tual ante las complicaciones hemorrágicas durante el trata-

Trasudados relacionados con enfermedades renales

Síndrome nefrótico

El mecanismo etiopatogénico es el descenso de la presiónoncótica secundario a hipoalbuminemia, que provoca la sa-lida de líquido al espacio pleural. El derrame suele ser bilate-ral, tiene aspecto claro, con características bioquímicas detrasudado y glucosa y pH normales. Si el líquido es hemorrá-gico, los niveles de proteínas están por encima del límite nor-mal de los trasudados y presenta abundantes polimorfonu-cleares, hay que descartar la tromboembolia pulmonar,asociada con gran frecuencia al síndrome nefrótico.

El tratamiento se debe orientar, en primer lugar, a reponerlas pérdidas proteicas. El derrame se ha de evacuar sólocuando provoque problemas respiratorios graves. En ocasio-nes puede ser necesaria la realización de pleurodesis, perohay que ser cauto con la pauta de aspiración en este caso,pues el descenso de la presión oncótica predispone al ede-ma pulmonar por reexpansión.

Derrame pleural secundario a diálisis peritonealHabitualmente se trata de derrames pequeños y bilatera-

les, pero en ocasiones son masivos, localizados en el ladoderecho y secundarios a la formación de fístulas transdiafrag-máticas. En la toracocentesis se obtiene un líquido pleuralcon las mismas características que el de la diálisis. El trata-miento consiste en el cambio de diálisis peritoneal a hemo-diálisis.

UrinotóraxEs secundario a la obstrucción del sistema nefroexcretor

con hidronefrosis secundaria, que puede evacuar en el espa-cio pleural homolateral a través de las vías linfáticas o porformación de fístulas transdiafragmáticas. El líquido pleuraltiene características de trasudado, huele a orina y la relaciónentre la creatinina pleural y plasmática es superior a 1. El pHpuede ser muy ácido, como el de la orina, pero no es excep-cional que sea intermedio entre el de ésta y el sanguíneo,probablemente por la rápida reabsorción de hidrogenionesdurante el paso transdiafragmático.

El tratamiento se ha de orientar a la resolución de la obs-trucción por las vías urinarias.

Exudados relacionados con enfermedades renalesEl único derrame pleural con características de exudado

en estas circunstancias es el urémico, que en general apare-ce tras varios meses de uremia persistente. En su mecanismoetiopatogénico hay que tener en cuenta los trastornos micro-vasculares y de la coagulación que acompañan a la insufi-ciencia renal crónica con uremia. El derrame suele ser unila-teral, serohemorrágico o francamente hemorrágico, concaracterísticas de exudado y con alto contenido en creatini-na, pero, a diferencia del urinotórax, la relación pleura/san-


miento de dicha enfermedad.

Derrames pleurales de origen hepático(hidrotórax hepático)

En aproximadamente el 10% de los pacientes con cirrosishepática que cursa con ascitis aparece derrame pleural, ge-neralmente derecho. Su mecanismo de producción reside enel paso del líquido ascítico a la cavidad pleural a través dedefectos de continuidad en el diafragma. Aunque las carac-terísticas del líquido son las de un trasudado, como el líqui-do ascítico no complicado, no es excepcional que tenga as-pecto serohemorrágico, a causa de los trastornos de lacoagulación que presentan los pacientes cirróticos.

El tratamiento del hidrotórax hepático es el de la ascitisque lo provoca, y sólo en situaciones de compromiso respira-torio se debe evacuar, debido a los riesgos inherentes a la coagulopatía, a la posibilidad de provocar hipovolemia y a la rápida recidiva a expensas de la ascitis. Aunque en ocasio-nes se ha intentado la pleurodesis, lo habitual es que fracase
si previamente no se ha conseguido controlar la ascitis.
Derrames pleurales de origen pancreático

Por lo general se producen en el lado izquierdo, se aso-cian a pancreatitis en diversos estadios de evolución y, enocasiones, se deben a la formación de fístulas pancreato-pleurales o pancreatomediastinicopleurales (en particularcuando existe un seudoquiste pancreático), si bien hay otroscasos en los que sólo hay una comunicación transdiafragmá-tica por vía linfática. Pueden ser tanto serofibrinosos (pan-creatitis subaguda o crónica) como hemorrágicos (pancrea-titis aguda).

El diagnóstico se debe sospechar ante la aparición de underrame pleural en un paciente que padece una pancreato-patía con niveles altos de amilasa en el líquido pleural (engeneral varios miles de U/L, que superan los valores del sue-ro en cantidad y persistencia). La amilasa elevada en el líqui-do pleural no es patognomónica de este tipo de derrames, yaque se puede encontrar también en pleuritis neoplásicas yen la rotura esofágica. En esta última se detecta amilasa sali-val y no pancreática en el líquido pleural. El hallazgo de unseudoquiste pancreático mediante ecografía o tomografíacomputarizada en presencia de un derrame pleural izquier-do es sugestivo de afectación secundaria a fístula pancreato-pleural.

El tratamiento inicial es el de la pancreatitis subyacente,pero hay que colocar un tubo de drenaje pleural si el derra-me es hemorrágico, para preservar el tejido pulmonar de laagresión por las enzimas proteolíticas que suele contener el

reumatoide. El líquido puede tener aspecto turbio por su alto

líquido en estos casos.

Derrames pleurales de origen renal

Los derrames pleurales de origen renal pueden clasificar-se, de acuerdo con su etiopatogenia y características bioquí-micas, en los siguientes tipos:

gre es inferior a 1.

Derrames pleurales secundarios a enfermedades sistémicas

Estos derrames se desarrollan por un mecanismo inmuno-lógico. De las diversas variedades existentes, aquí trataremoslas cuatro más importantes, por su frecuencia o su especialsignificado:

Derrame pleural en la artritis reumatoideEs probablemente la manifestación intratorácica más fre-

cuente de esta enfermedad, pero su incidencia está infrava-lorada porque en muchas ocasiones es asintomático. Apare-ce preferentemente en varones con historia previa de artritis

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contenido en colesterol y corresponde a un exudado conglucosa y pH bajos (a causa de un bloqueo en el transporte através de la membrana pleural), LDH alta y factor reumatoi-de positivo. En ocasiones se ha descrito la presencia de unascélulas consideradas como características, de gran tamaño,alargadas y multinucleadas (ragocitos), pero no son patogno-mónicas. La biopsia pleural tampoco suele ser específica,por lo que el diagnóstico se ha de basar en el contexto clíni-co y analítico; asimismo, se debe descartar una neoplasiamediante toracoscopia si la citología o la clínica hacen sos-pechar su presencia.

La pleuritis reumatoide tiende a provocar fibrosis pleural,razón por la cual se aconseja el uso de antiinflamatorios y,eventualmente, de glucocorticoides por vía sistémica.

Pleuritis lúpicaSu incidencia es muy alta en el curso del lupus eritemato-

so sistémico y no es raro que sea la primera manifestaciónclínica de la enfermedad. El derrame suele ser bilateral y losniveles de glucosa y pH en el líquido son normales. La pre-sencia de células LE, características del lupus eritematoso, seconsidera patognomónica. El tratamiento, que incluye siem-pre glucocorticoides, es el de la enfermedad sistémica y sóloexcepcionalmente se requieren toracocentesis evacuadoras.

Sarcoidosis pleuralEl derrame en esta enfermedad es infrecuente, pero debe

tenerse en cuenta porque la biopsia pleural puede mostrar lapresencia de granulomas sin necrosis caseosa, pero inclusoen estos casos hay que descartar la existencia de tuberculo-sis o micosis mediante los correspondientes cultivos del teji-do pleural. En términos generales puede afirmarse que cuan-do un paciente con sarcoidosis ya diagnosticada desarrollaun derrame pleural, hay que plantearse el diagnóstico dife-rencial de cualquier derrame pleural sin tener en cuenta eldiagnóstico de sarcoidosis.

Síndrome de DresslerEste síndrome se manifiesta con fiebre, pleuropericarditis

e infiltrados pulmonares algunas semanas después de produ-cirse una alteración miocárdica o pericárdica (infarto de mio-cardio, cirugía cardíaca, traumatismo, implantación de mar-capasos). Su incidencia tras el infarto de miocardio oscilaentre el 3 y el 15%, alcanzando el 30% tras cirugía cardíaca.En su etiopatogenia se implican mecanismos autoinmunesno bien definidos, y no se dispone de datos diagnósticos de-finitivos, excepto el contexto clínico y la presencia de derra-me serohemorrágico.

El derrame pleural por síndrome de Dressler es general-mente autolimitado y responde bien a los antiinflamatoriosno esteroideos, aunque los glucocorticoides están indicadoscuando se observa tendencia al engrosamiento pleural o pe-ricárdico. La respuesta favorable suele ocurrir en el plazo

NEUMOLOGÍA

de un aneurisma o de una lesión muy vascularizada en el

844

neumotórax espontáneo (hemoneumotórax). En raras ocasio-nes el hemotórax se produce en el curso de la embolia pulmonar, especialmente asociado al tratamiento anticoagu-lante; asimismo, en algunos casos se debe al sangrado es-pontáneo por lesiones tumorales necrosadas. Finalmente, seha de considerar la posibilidad de que esté causado por tras-tornos de la coagulación o vasculitis.

El diagnóstico se debe sospechar ante un paciente quepresenta un cuadro agudo de dolor torácico con hipoten-sión, anemia y opacificación total o parcial de un hemitórax,y se confirma por la toracocentesis, que revela la presenciade sangre (ésta puede tener coágulos ya formados, pero nocoagula a posteriori, a diferencia de la contaminación trau-mática provocada durante la propia punción).

El tratamiento se ha de orientar al de la enfermedad cau-sal, pero también hay que colocar un tubo de drenaje para li-berar la cavidad pleural de coágulos y prevenir el enclaustra-miento del pulmón por fibrina. Si el drenaje es insuficiente ocontinúan las pérdidas sanguíneas con anemia progresiva seimpone la realización de una toracotomía. Obviamente hayque reponer las pérdidas sanguíneas y, si es necesario, practi-car transfusiones.

Quilotórax y seudoquilotóraxAmbos se caracterizan por la presencia de un líquido

pleural de aspecto lechoso, completamente blanco en oca-siones y algo coloreado (amarillento o rojizo) en otras. Elquilotórax presenta dicho aspecto por su elevado contenidoen linfa y se debe, en la mayoría de los casos, a la rotura delconducto torácico por un traumatismo –accidental o quirúrgi-co– o a invasión neoplásica, en general a partir de adenopa-tías malignas (especialmente en linfomas). En raras ocasio-nes se produce quilotórax por bloqueo linfático pulmonar,como ocurre en la linfangioleiomiomatosis, que afecta conclara preferencia a las mujeres, cursa con neumopatía inters-ticial y se acompaña con frecuencia de episodios repetidosde neumotórax y quilotórax.

El seudoquilotórax se desarrolla en derrames muy cróni-cos, especialmente el reumatoide y el empiema tuberculoso,y presenta un aspecto muy similar al quilotórax, pero conelevado contenido en colesterol (muy superior al sanguíneo)y relativamente bajo en triglicéridos (inferior a 50 mg/dL); enel verdadero quilotórax, por el contrario, se invierten estostérminos, ya que el nivel de triglicéridos suele ser superior a100 mg/dL.

El tratamiento varía según se trate de un quilotórax o unseudoquilotórax; en este último debe tratarse la enfermedadde base y sólo en raras ocasiones se requiere un drenajepleural. Por el contrario, en el quilotórax genuino es necesa-rio adoptar varias medidas especiales:

Colocación de drenaje pleural, sobre todo en el quilotóraxno traumático, ya que puede cerrarse la fístula del conductotorácico espontáneamente en poco tiempo.

Nutrición parenteral para reducir la producción de linfa in-testinal y disminuir así el flujo a través del conducto torácico.

Tratamiento oncológico adecuado (radioterapia sobre lasadenopatías o quimioterapia) en caso de que la etiología seaneoplásica.

Hay que prestar especial atención a la asepsia al tratar losquilotórax, pues presentan gran tendencia a la sobreinfec-ción, debido a la elevada cantidad de sustancias nutrientesque posee el líquido.

Pleuritis asbestósica benignaSe produce aproximadamente en el 3% de los individuos

que trabajan en contacto con asbesto. El período de latenciapuede oscilar entre un plazo tan corto como un año y tan lar-go como 50. La mayoría de los pacientes están asintomáticosy el derrame es un hallazgo casual en exámenes radiológicosde control. Alrededor de un tercio de los pacientes presentan

máximo de 3 semanas.

Derrames pleurales de característicasespeciales

HemotóraxEs la acumulación de sangre en la cavidad pleural, y no

debe confundirse con el derrame serohemorrágico, que esmenos denso y habitualmente presenta un hematócrito infe-rior al 5%. Por el contrario, en el hemotórax el hematócritosupera a la mitad del de la sangre y en casos agudos se apro-xima mucho a él. La etiología más frecuente es la traumática,ya sea accidental o yatrógena por alguna maniobra invasiva,pero también puede ser espontáneo, secundario a la rotura

dolor torácico, habitualmente de intensidad moderada, y en

general el derrame es unilateral y pequeño. En la radiografíade tórax se pueden observar placas pleurales, por lo comúnsin calcificación visible, aproximadamente en el 20% de loscasos. El líquido puede ser serohemorrágico, sin claras ca-racterísticas bioquímicas o citológicas diferenciales.

El principal problema de la pleuritis asbestósica es quedebe descartarse la presencia de mesotelioma, lo cual sóloes posible por toracoscopia o toracotomía o bien medianteel seguimiento riguroso de los pacientes. Ayuda al diagnósti-co diferencial la consideración del período de latencia; si elderrame aparece poco tiempo después de la exposición alasbesto y es asintomático, es más probable que se trate deuna pleuritis benigna. Ni en ésta ni en el mesotelioma es fre-cuente el hallazgo de fibras de asbesto en las muestras del lí-quido o biopsia pleural, por lo que éste es un dato de pocovalor clínico.

En relación con el contexto de la asbestosis, la pleuritis as-bestósica puede conducir a la fibrosis pleural, con limitaciónde la función respiratoria; por esta razón, es importante pre-venir la inhalación excesiva de fibras mediante las adecua-das medidas de control industrial.

Síndrome de MeigsOriginalmente, este síndrome se describió, en 1937, en re-

lación con fibromas ováricos asociados a ascitis y derramepleural, que desaparecían tras la extirpación del tumor. Porlo general el derrame pleural se localiza en el lado derecho,en ocasiones puede ser masivo y las características bioquími-cas o celulares del líquido son inespecíficas.

Cuando el tumor ovárico es maligno se emplea el término
seudosíndrome de Meigs; en estas circunstancias es necesario
vena cava superior, cianosis y abotargamiento facial, quemo-

descartar (mediante toracoscopia) que el derrame sea, en realidad, metastásico antes de acometer el tratamiento qui-rúrgico del tumor primitivo.

Derrames pleurales inducidos por fármacosEn la mayoría de los casos, los derrames de este origen se

asocian a infiltrados pulmonares, expresivos de edema in-tersticial que se extiende al espacio pleural. Aunque los me-canismos patogénicos no están completamente dilucidados,es probable que se trate de reacciones mediadas por fenó-menos inmunológicos. Los casos más frecuentes se atribuyena nitrofurantoína, amiodarona, metotrexato, minoxidilo yotros fármacos relacionados con la producción de neumoni-tis agudas por hipersensibilidad.

En la mayoría de los casos, la enfermedad mejora con lasupresión del fármaco implicado.


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ENFERMEDADES DEL MEDIASTINO

Enfermedades del mediastinoA. Agustí-Vidal

SUPERIORTimoma y quistes tímicos

Entre las enfermedades del mediastino destacan los tumo-res y las malformaciones congénitas (quistes dermoides,bronquiales, gástricos, pericárdicos, meníngeos, teratomas),las inflamaciones (mediastinitis) y el enfisema mediastínico

Fig. 5.67. Localizaciones más frecuentes de los tumores y lesiones

LinfomasLesiones tiroideas (tumores, bocio)Adenomas paratiroideos

POSTERIORTumores neurogénicos Neurilemoma Neurofibroma Ganglioneuroma Ganglioneuroblastoma Schwannoma maligno Neuroblastoma ParagangliomaQuiste gastroentérico

ANTERIORTimoma y quistes tímicos Tumores germinales Lesiones tiroideas (tumores, bocio) Adenomas paratiroideos Linfomas Paraganglioma Linfangioma Hemangioma Lipoma

MEDIOQuistes pericárdicosQuistes broncógenosLinfomas

agudo.

Tumores y quistes mediastínicos

Clasificación y frecuencia. Los más frecuentes son los ti-momas, los linfomas, los bocios intratorácicos, los neurofibro-mas y los teratomas. Estas causas comprenden el 75% de lostumores mediastínicos. Para facilitar su diagnóstico, el me-diastino se considera dividido en una serie de compartimien-tos cuya denominación varía según los autores. Todos elloscoinciden en considerar por separado el mediastino posteriordel resto, que para unos se subdivide a su vez en mediastinosuperior, anterior y medio, y para otros, de una manera mássimplificada, en mediastino anterior y mediastino medio. Laspreferencias de localización de los distintos tumores en estostres compartimientos se indican en la figura 5.67 y en la des-cripción de cada uno de ellos que se hace más adelante.

Cuadro clínico. Los síntomas de los diversos tumores y quis-tes mediastínicos se explican fundamentalmente por la pre-sión mecánica sobre las estructuras próximas.

De forma clásica se distinguen los cuatro siguientes tiposclínicos de compresión mediastínica:

Síndrome mediastínico superior, con compresión de la

845

seudotumorales del mediastino.

NEUMOLOGÍA

sis conjuntival, con edema en cuello y brazos (edema en es-clavina) y circulación colateral torácica. Los pacientes des-piertan con cefalea, que cede al levantarse tras mejorar el re-torno venoso con el ortostatismo.

Síndrome mediastínico medio, con compresión traqueo-bronquial y del nervio laríngeo recurrente, que ocasiona dis-nea, sobre todo inspiratoria, crisis de sofocación, tos quinto-sa, tiraje y disfonía (diplofonía recurrencial o voz bitonal). Lacompresión del nervio frénico causa hemiparesia del diafrag-ma y, a veces, hipo.

Síndrome mediastínico inferior, con compresión de la cavainferior, que origina hepatomegalia, ascitis, edemas en extre-midades inferiores, esplenomegalia y circulación comple-mentaria abdominal.

Síndrome mediastínico posterior, que causa disfagia, dolo-res interescapulovertebrales y, si hay afección del simpáticodorsocervical, síndrome de Claude Bernard-Horner. A vecesse producen opresiones torácicas seudoanginosas.

Al considerar la clínica de los tumores y quistes del me-diastino se deben tener presentes los siguientes postulados:

1. La sintomatología no guarda relación con la benignidado malignidad de la enfermedad: enfermedades benignas omalignas pueden originar cuadros parecidos. Así, por ejem-plo, el síndrome de Claude Bernard-Horner puede estar pro-ducido por el carcinoma pulmonar de células pequeñas opor el ganglioneuroma del ganglio estrellado, de naturalezarelativamente benigna.

2. A menudo la sintomatología es nula o escasa, con mo-lestias muy vagas, del tipo de discreto dolorimiento torácicoy, a lo sumo, tos seca. En estos casos suele tratarse de enfer-medades benignas.

3. Si existe sintomatología, cabe distinguir entre la sinto-matología local, causada en general por compresión o infil-tración de los órganos que son comprimidos con mayor faci-lidad, como el sistema venoso, el esófago y, en últimotérmino, la tráquea, y la sintomatología general.

1. Sintomatología local. Esta sintomatología, agrupada clá-sicamente en los síndromes ya mencionados, se halla en re-lación con la situación, el tamaño, el crecimiento y la consis-tencia de la lesión.

Manifestaciones dolorosas. Puede tratarse de manifestacio-nes dolorosas vagas, difusas o de localización mal delimita-da, en general retrosternal, con irradiación al dorso, o biende dolores erosivos óseos o de tipo neurálgico o braquiálgi-co propios de los tumores nerviosos, en particular de los tu-mores “en reloj de arena”, con prolongación intramedular.

Manifestaciones circulatorias. Suelen ser las más aparentesy constituyen la base del síndrome mediastínico clásico. Seoriginan por compresión de la circulación venosa de retor-no, que ocasiona las siguientes manifestaciones:

1. Edema de cuello y cara. Aparece sobre todo en los pár-pados.

2. Hinchazón y turgencia de las venas. Inicialmente se ob-servan en la base de la lengua. La turgencia aumenta al ha-blar, toser, deglutir y al inclinar la cabeza y el tórax hacia de-lante.

3. Cianosis. Circulación colateral. Es el signo más tardío.La circulación colateral afecta la región anterotorácica, elhombro y la base del cuello. Si afecta también la vena ácigosaparece circulación toracoabdominal muy manifiesta. Estesíndrome se conoce con el nombre de síndrome de la venacava superior. En general es producido por enfermedadesmalignas (carcinoma broncógeno o linfoma) y, por tanto, supronóstico es malo. Sin embargo, en un pequeño número decasos puede tener un origen benigno, ya sea por enfermeda-des vasculares (fístulas arteriovenosas, aneurismas de la aor-ta, trombosis de la vena cava superior, mixoma auricular) uotras (tuberculosis, sarcoidosis, silicosis, hematoma traumáti-co, fibroma quístico, tiroides retrosternal). En su desarrollointervienen factores (compresión extrínseca simple, invasióntumoral o trombosis) que pueden combinarse en distinta
proporción.
846

Manifestaciones respiratorias. Por lo común consisten entos seca y disnea de predominio inspiratorio.

Manifestaciones digestivas. En general son atribuibles a lacompresión del esófago. Su síntoma fundamental es la disfa-gia, que suele ser tardía, intermitente y a veces paradójica(mayor para líquidos que para sólidos).

Manifestaciones neurológicas. Pueden presentarse en for-ma de neuralgias agudas o bien de parálisis motoras, segúnel territorio o nervio afectado. Así, la afección del neumogás-trico causa sialorrea, bradicardia, disnea y tos. La parálisisdel simpático se manifiesta por el síndrome de Claude Ber-nard-Horner (ptosis palpebral, miosis, enoftalmos y estrecha-miento de la abertura palpebral). En los tumores neurógenos“en reloj de arena” puede producirse la afección medularpor compresión, pero es rara. Por último, en el síndrome deTobias-Pancoast son frecuentes las braquialgias por invasióndel plexo braquial.

Manifestaciones parietales. Son raras y se observan sobretodo en la infancia: abombamiento con deformación toráci-ca o invasión neoplásica de la pared.

2. Sintomatología general. Puede ser inespecífica (anore-xia, adelgazamiento, síndrome febril) o específica, por lascaracterísticas hormonosecretoras de algunos tumores endo-crinos endotorácicos. El más frecuente es el cuadro clínicode miastenia producido por algunos timomas o la disfuncióntiroidea que se puede asociar al bocio endotorácico. Conmenor frecuencia puede haber sintomatología atribuible a lahipersecreción de catecolaminas por algunos feocromocito-mas de naturaleza casi siempre benigna y de lento creci-miento, en el cual predominan los signos cardiovasculares:hipertensión arterial permanente o paroxística y taquicardia.

A veces se trata de metástasis endotorácicas de cánceresendocrinos, como ocurre con el corioepitelioma, en ocasio-nes de aparición muy tardía respecto al tumor primitivo e, in-cluso, separadas de éste por un período intermedio de nor-malidad con embarazos normales. Otras veces se presentacomo un corioepitelioma primitivo, que incluso puede ocu-rrir en el varón, con punto de partida testicular. El diagnósti-co se establece por la determinación de gonadotropinas co-riónicas en la orina. Otras veces se trata de disembriomascon potencial hormonosecretor causante de infantilismo oginecomastia con atrofia testicular.

3. Sintomatología propia de cada tumor. Tumores neuró-genos. Son las neoplasias primitivas de mediastino más fre-cuentes. Suelen localizarse en el mediastino posterior y cer-ca de la región costovertebral. Muchos son asintomáticos, amenos que se produzca su crecimiento a través del agujerovertebral y la consiguiente compresión de la médula (tumo-res “en reloj de arena” o “en botón de camisa”). La sintoma-tología suele ser discreta y consiste en dolor local, tos y dis-nea, además de posibles signos de neurofibromatosis difusa(“manchas café con leche” en la enfermedad de Von Rec-klinghausen). Pueden provocar erosiones óseas y comprimirlas estructuras contiguas.

En el neuroblastoma de los niños es frecuente la sintoma-tología general, con cuadros febril y tóxico acentuados. Enestos casos pueden hallarse células tumorales en la médulaósea, que a menudo se confunden con las propias de la leu-cemia aguda.

Bocios intratorácicos. Junto con los timomas son los tumo-res más frecuentes del mediastino anterior y suelen situarsepor delante del esófago y de la tráquea. Es importante el sig-no radioscópico del ascenso del bocio al deglutir. Su desarro-llo es lento y su clínica insidiosa: muchas veces permanecenasintomáticos hasta que la desviación o compresión del esó-fago produce disfagia o hasta que el desplazamiento de la trá-quea provoca cierto grado de disnea, estridor y tos irritativa.A veces existe disfonía por compresión del nervio laríngeo re-currente (tanto en los tumores tiroideos intratorácicos malig-nos como en los benignos) y compresión y obstrucción de las
venas, que determinan cierto grado de ingurgitación.

trar la fuga esofágica y orientar la intervención quirúrgica.

Teratomas. Frecuentes en adultos, jóvenes y adolescentes,son los terceros en orden de incidencia y también suelen si-tuarse en el mediastino anterior y medio. En general perma-necen asintomáticos, excepto si producen complicaciones(infección o degeneración maligna); la infección da origen aun absceso que puede abrirse en la pleura, en el bronquio oen el pericardio. A veces, el paciente refiere expectoraciónde materiales raros, como pelos o dientes. Pueden compri-mir la tráquea y, con menor frecuencia, el esófago, con la co-rrespondiente disfagia.

Hipertrofia tímica y timomas. La hipertrofia tímica es propiade la primera infancia y a ella suelen corresponder las ma-sas situadas en el mediastino anterior en niños menores de 3 años. Ocasiona una imagen radiológica típica en forma tra-pezoidal o triangular (en vela) y síntomas de compresióncon estridor y dificultad respiratoria, disfagia e incluso ciertogrado de obstrucción venosa.

El timoma es un tumor sólido del que existen muchas va-riedades histológicas (benignas y malignas). No suele metas-tatizar a distancia, pero sí extenderse localmente, infiltrandoestructuras locales; en la mitad de los casos se acompaña demiastenia y, a veces, de anemia aplásica, agammaglobuline-mia o síndrome de Cushing por secreción ectópica de ACTH.

Linfomas. Se sitúan en el mediastino medio. Tanto la enfer-medad de Hodgkin como los linfomas no hodgkinianos pue-den manifestarse, al inicio o a lo largo de su evolución, porla presencia de adenopatías mediastínicas.

Linfadenopatías metastásicas. Pueden ser consecuencia dediversas neoplasias, en particular epiteliales, como el cáncerde pulmón y, con menor frecuencia, de vías aéreas altas,páncreas, estómago, próstata y riñón.

Higroma quístico (linfangioma quístico). Rara vez producesíntomas de compresión y sí, en cambio, discreta tumefac-ción en el cuello debido a la propagación de la lesión desdeel mediastino.

Quistes pleuropericárdicos. Suelen localizarse en el ángulocardiofrénico anterior, en particular en el lado derecho, y suclínica es muda, constituyendo por lo general un hallazgo ra-diográfico. Deben diferenciarse de las hernias de Morgagnimediante la práctica de un enema opaco.

Quistes broncógenos. La mayoría de ellos se desarrollan enla proximidad de la tráquea y de la carina y en el mediastinoposterior y superior. Se han clasificado en quistes broncóge-nos paratraqueales, carinales, hiliares y paraesofágicos. Pro-ceden del esbozo embrionario del árbol traqueobronquial ysuelen estar llenos de un líquido mucoide. Pueden permane-cer asintomáticos y rara vez, excepto en la infancia, dan sin-tomatología de obstrucción bronquial. Los de situación inter-traqueobronquial pueden ocasionar disfagia y respiraciónruidosa. Si se abren en un bronquio originan un cuadro clini-corradiográfico de infección similar al producido por los abs-cesos, con tos, expectoración y hemoptisis.

Varios. Dentro de este grupo cabe señalar las imágenesvasculares que pueden confundirse con una tumoración me-diastínica y la presencia de estructuras digestivas anómalas,como el megaesófago, la hernia de hiato esofágico y la her-nia diafragmática del agujero de Morgagni, así como la hiper-plasia glanglionar gigante o enfermedad de Castleman, deevolución benigna.

Diagnóstico. El estudio radiológico convencional (radiogra-fía posteroanterior y lateral de tórax), la tomografía computa-rizada (TC) y la resonancia magnética (RM), que tiene la do-ble ventaja de no emplear radiación ni requerir contraste,suelen ser suficientes para localizar el tumor en algunos delos compartimientos mediastínicos ya señalados y estudiar surelación con órganos colindantes. Este estudio radiográficodebe incluir también una exploración tan sencilla y valiosaen cuanto a los datos por ella aportados como frecuente-mente olvidada: el esofagograma.

En ocasiones deben emplearse otros medios diagnósticos,que variarán según la localización tumoral y la sospechadiagnóstica. Así, estará indicada la broncoscopia cuando se

sospeche la implicación del árbol bronquial, o la mediasti-noscopia o incluso la mediastinotomía en los tumores quecursen con franca afección de los ganglios linfáticos y cuyahistología se desee conocer. Si existen adenopatías periféri-cas asequibles (p. ej., en fosas supraclaviculares), debe prac-ticarse su punción o extirpación y proceder al consiguientediagnóstico citohistológico.

Ya se ha señalado en cada caso particular la ayuda, mu-chas veces escasa, que puede aportar el laboratorio en eldiagnóstico clínico de las enfermedades del mediastino. Evi-dentemente, la práctica de los análisis habituales, tanto desangre como de otros materiales biológicos (líquido pleural,esputos), permitirá en ocasiones la orientación del caso, porejemplo, una prueba tuberculínica muy positiva en niños oadultos jóvenes portadores de adenopatías mediastínicas o elhallazgo de anemia aplásica o agammaglobulinemia asocia-das a los timomas. En muchas ocasiones es la intervenciónquirúrgica (que no debe demorarse siempre que esté indica-da) la que permite confirmar o revelar el diagnóstico.

Tratamiento. Es fundamentalmente quirúrgico y consiste enintentar la extirpación completa del tumor y de eventualesadenopatías satélites. Este objetivo es fácil de alcanzar en elcaso de los tumores benignos (quistes broncógenos, terato-mas, bocios). En los malignos debe procederse a un estudiode extensión y valorar la indicación quirúrgica, que a menu-do debe ir seguida de otras medidas terapéuticas (radiotera-pia y quimioterapia). En el caso de metástasis ganglionaresen el mediastino de tumores malignos originados fuera de él(p. ej., en el cáncer de pulmón), la terapéutica nunca podráser quirúrgica y dependerá del tratamiento de la lesión pri-maria, que casi siempre consistirá en poliquimioterapia y ra-dioterapia.

En ocasiones, dadas la agudeza y gravedad del caso(como en el síndrome avanzado de la vena cava superior)debe recurrirse a la quimioterapia paliativa, a pesar de nodisponer del diagnóstico histológico. Quizás esta situaciónsea una de las pocas excepciones a la obtención obligadadel diagnóstico de naturaleza (histológico o, cuando menos,citológico) antes de proceder al tratamiento del paciente. Enestos casos también pueden ser útiles los glucocorticoides adosis elevadas y durante pocos días debido a su acción an-

ENFERMEDADES DEL MEDIASTINO

tiedematosa.

Mediastinitis

Las inflamaciones del mediastino o mediastinitis puedenser agudas o crónicas.

Mediastinitis agudaLa mediastinitis aguda puede estar causada por la propa-

gación de ciertas enfermedades sépticas situadas en la zonaretrofaríngea, en el suelo de la boca, la laringe y, de formaexcepcional, en la glándula tiroides, así como también, conmayor frecuencia, por perforaciones instrumentales, roturaso heridas penetrantes del esófago o por vómitos violentos ycontenidos (síndrome de Boerhaave). Dentro de la escasafrecuencia de este cuadro, algunas etiologías son hoy en díacasi inexistentes, como la perforación mediastínica de absce-sos pulmonares y la supuración de ganglios linfáticos me-diastínicos.

Los síntomas consisten en fiebre alta con escalofríos, dolortorácico intenso, retrosternal, transfixiante, disnea y profun-da alteración del estado general que, a veces, evoluciona enpocas horas.

El diagnóstico se establece por radiografía de tórax, que re-vela la existencia de niveles hidroaéreos o de enfisema me-diastínico, debidos a la presencia de gas procedente de la víadigestiva o aérea o bien de los propios gérmenes anaerobios.El examen radiológico con contraste radiopaco puede mos-

847

NEUMOLOGÍA

Constituye una enfermedad de considerable gravedad querequiere un tratamiento enérgico, básicamente encaminadoa controlar el síndrome séptico y la posible insuficiencia res-piratoria y a evitar el progreso de la contaminación, para locual se requieren el cierre o desviación quirúrgica del esófa-go perforado o bien el desbridamiento y el drenaje de la co-lección supurada. La aplicación de estas medidas, con la ma-yor prontitud posible, permite la recuperación de pacientesque de otra forma evolucionarían hacia el fallo multisisté-mico.

Mediastinitis crónicaTambién denominada mediastinitis crónica fibrosa, su cur-

so es tórpido desde un principio. Es una enfermedad rara,que en el pasado solía suceder a infecciones tuberculosascrónicas de la pleura y del pericardio. Histopatológicamentese caracteriza por la extensa transformación del tejido con-juntivo laxo del mediastino en tejido fibroso, en el que se ha-llan englobados los elementos anatómicos mediastínicos.

La enfermedad se acompaña, por lo general, de pleuritisadherente y sínfisis de las hojas del pericardio.

Como consecuencia del obstáculo mecánico a los movi-mientos del corazón y de las dificultades circulatorias de losgrandes vasos, se producen signos característicos, como eledema en esclavina y el pulso paradójico.

En el 70% de los casos existen dificultades en el retornovenoso por la vena cava superior con edema cervicofacial.Con menor frecuencia se hallan comprimidas la arteria pul-monar y/o las venas pulmonares. En ciertos casos, la inflama-ción crónica del mediastino coexiste con la del espacio retroperitoneal (fibrosis mediastinorretroperitoneal) o enfer-medad de Ormond.

El diagnóstico de la mediastinitis crónica inespecífica exi-ge descartar antes un síndrome compresivo mediastínico y,con el concurso de radiografías, ecografía, angiocardiogra-fía, TC, RM y mediastinoscopia, la existencia de un tumormediastínico causal y comprobar con la biopsia la índole in-flamatoria de la enfermedad.

El tratamiento consiste en toracotomía y exéresis de losbloques fibrosos o, cuando sobrevienen trastornos circulato-rios graves, liberación del corazón y grandes vasos.

en el mediastino a través de la pleura mediastínica. Desde el

848

espacio mediastínico, el aire puede alcanzar el espacio pleu-rocostal, por lo que, como describiera HAMMAN, el enfisemamediastínico agudo puede coexistir con neumotórax espon-táneo, el cual es consecuencia de aquél.

Otras veces, el neumotórax precede al neumomediastino,y también es posible que el aire penetre en el mediastino através de efracciones del árbol traqueobronquial.

Una vez que el aire ha entrado en el mediastino, la tensiónen este territorio, normalmente negativa, puede hacerse posi-tiva y, al colapsar las venas cavas, alterar la llegada de sangreal corazón derecho; esto ocurre a menudo en el enfisemamediastínico traumático y, con mucha menor frecuencia, enel causado por afecciones médicas.

Cuadro clínico. Dada su escasa cantidad, el aire mediastí-nico puede ser clínicamente inaparente y ponerse de mani-fiesto sólo por radiología. El cuadro típico consiste en dolor,disnea, cianosis y crepitación gaseosa. Comienza con dolorretrosternal brusco, irradiado al brazo izquierdo, el cuello,la espalda y el hombro, que dura minutos u horas y que aumenta con la tos, las inspiraciones profundas y los mo-vimientos.

Tiene gran valor diagnóstico la percepción por el enfermode un ruido especial, como de crepitación o estallido de bur-bujas dentro del pecho; asimismo, la disnea es constante.

La auscultación por el médico de dicha crepitación me-diastínica típica de tono bajo, parecida al ruido que se produ-ce al doblar una hoja de lata y sincrónica con los latidos car-díacos, tiene gran valor diagnóstico y se debe al estallido deburbujas de aire desplazadas con cada latido cardíaco (sig-no de Hamman); puede acentuarse en ciertos momentos ocon los cambios respiratorios. Sin embargo, este signo aus-cultatorio pierde todo valor cuando al enfisema mediastínicose añade enfisema subcutáneo, el cual produce también cre-pitaciones muy aparentes. La matidez cardíaca se halla dis-minuida o abolida y puede coexistir hipersonoridad debidoa la frecuente asociación de un neumotórax izquierdo.

Asimismo, en la exploración física puede hallarse (aunquecon mucha menor frecuencia que en el neumotórax traumá-tico) ingurgitación venosa en la cara y el cuello y enfisemasubcutáneo en el cuello. En tales casos son frecuentes la hipo-tensión, debido a la reducción de la llegada de sangre veno-sa al corazón derecho, y la crepitación al palpar la regióncervical (enfisema suprasternal de Lejars); la gravedad delcuadro está en relación con la hipertensión mediastínica.

Por último, un hallazgo constante en el enfisema mediastí-nico agudo es la típica crepitación al realizar un tacto digitalde la orofaringe.

El examen radiológico tiene mucha importancia. Debenefectuarse proyecciones oblicuas y transversas, pues en ellasse visualiza mejor el aire mediastínico. Como ya señalaraHAMMAN, radiológicamente pueden hallarse asociados el neu-motórax espontáneo y el enfisema mediastínico, por lo cualla búsqueda de éste debe ser sistemática en todos los neu-motórax espontáneos, en particular los izquierdos.

Otro signo radiográfico importante es el hallazgo de airealrededor de las estructuras cervicales, por cuyo motivo esimprescindible efectuar una radiografía de cuello siempreque se sospeche un enfisema mediastínico y en todo trauma-tismo torácico que curse con neumotórax.

El tratamiento del enfisema mediastínico se basa en el tra-tamiento del neumotórax (véase Enfermedades de la pleura).


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Enfisema mediastínico

El enfisema mediastínico agudo, conocido clásicamentepor la presencia de aire en el espacio mediastínico, ha co-brado nuevo interés desde los trabajos de HAMMAN, con ladescripción del síndrome que lleva su nombre y el compo-nente auscultatorio característico, que permite –cuando sehalla presente– su diagnóstico de certeza. Los trabajos expe-rimentales de MACKLIN, que demostraron su patogenia (enfi-sema pulmonar intersticial previo, llegada de aire al hilio pul-monar y, desde éste, paso al mediastino previa apertura de lapleura mediastínica), han contribuido a ello.

Etiopatogenia. Además de producirse como consecuenciade traumatismos torácicos (enfisemas postoperatorios, trau-máticos), el enfisema mediastínico agudo puede ocurrir trasun esfuerzo (tos, defecación, trabajo físico, parto) y acompa-ñarse, o no, de neumotórax espontáneo. Puede aparecer des-pués de la práctica de masaje cardíaco y no es infrecuenteen pacientes en ventilación mecánica. Finalmente, en algu-nos casos no existe vinculación a esfuerzos ni afeccionesconcomitantes.

La patogenia es afín a la del neumotórax espontáneo: seinicia por la rotura de los alveolos marginales debido a hiper-tensión; la integridad de la pleura visceral y/o la sínfisis deambas hojas pleurales obliga al aire a constituir un enfisemaintersticial y, siguiendo a lo largo de las vainas de los vasossanguíneos pulmonares, alcanza el hilio y penetra finalmente

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ENFERMEDADES DEL DIAFRAGMA Y DE LOS MÚSCULOS RESPIRATORIOS

Enfermedades del diafragma y de los músculosrespiratorios

errat Canal

Las dos funciones principales del aparato respiratorio sonaportar el O2 necesario para el metabolismo celular y elimi-nar el CO2 proveniente de este metabolismo con el objeto demantener valores normales de pO2 y pCO2 en sangre arterial.Para ello, el aparato respiratorio puede considerarse divididoen: a) el parénquima pulmonar propiamente dicho, que es elencargado del intercambio gaseoso entre el alveolo y la san-gre; b) el fuelle o bomba ventilatoria, que es responsable dela ventilación pulmonar, es decir, de la entrada y la salida de aire de los alveolos, y c) el control de la ventilación pulmo-nar, encargado de estimular, desde los centros respiratorios,los músculos ventilatorios para que se produzca la ventila-ción pulmonar y el posterior intercambio gaseoso. Las enfer-medades que afectan el fuelle ventilatorio pueden originaralteraciones en la ventilación pulmonar y, en consecuencia,producir anomalías en los gases sanguíneos. A continuaciónse abordan la función y la exploración de los músculos venti-latorios en general, las enfermedades del diafragma y lasanomalías de los músculos ventilatorios en el contexto de

que necesitan toda su musculatura respiratoria para ventilarcorrectamente (es decir, que en estado de vigilia utilizan to-dos sus músculos), durante el sueño experimentarán una re-ducción de la fuerza de expansión de la caja torácica y, porlo tanto, el descenso de la ventilación pulmonar con losconsiguientes trastornos gasométricos.

ExploraciónCuadro clínico. La disfunción de la musculatura ventilatoriadebe considerarse ante cualquier paciente que presenta unaenfermedad neuromuscular generalizada, desnutrición o sig-nos evidentes de atrofia muscular. Clínicamente, los pacien-tes presentan disnea, taquipnea y movimientos toracoab-dominales irregulares. La disfunción diafragmática debesospecharse cuando coexistan incoordinación toracoabdo-minal y ortopnea en ausencia de otra enfermedad cardiopul-monar. La incoordinación toracoabdominal se traduce en ladepresión de la pared abdominal durante la inspiración (fig.5.68). Es recomendable valorar este signo con el paciente endecúbito supino y respirando con normalidad. La incoordi-nación toracoabdominal se produce porque, al estar parali-zado el diafragma, la contracción de los otros músculos ven-tilatorios durante la inspiración origina una presión pleuralnegativa que arrastra al diafragma hacia arriba y, en conse-cuencia, la pared abdominal se deprime.

Pruebas funcionales respiratorias. La disfunción de losmúsculos ventilatorios o la paresia o parálisis del diafragmadeterminan un patrón restrictivo [aumento del índice volu-men espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1)/capa-cidad vital (VC) y disminución de los volúmenes pulmona-res: capacidad pulmonar total y VC] con mantenimiento oincluso aumento del volumen residual. La reducción de laVC se pone especialmente de manifiesto en decúbito supino.El hallazgo de una reducción acusada de la VC cuando el in-
dividuo adopta el decúbito, en comparación con la sedesta-
Fig. 5.68. Incoordinación toracoabdominal. A. Inspiración normal.Al inspirar, el diafragma desciende y las paredes torácicas y abdomi-nales se desplazan hacia fuera. B. Incoordinación toracoabdominal.Como consecuencia de la parálisis diafragmática, durante la inspira-ción, la acción de los músculos intercostales provoca la disminuciónde la presión pleural, que arrastra al diafragma hacia arriba y deprimela pared abdominal hacia dentro.

A B

Tórax Abdomen Tórax Abdomen

Inspiración normal Incoordinación toracoabdominal

Función y exploración de los músculosventilatorios

Función

En condiciones de reposo, el principal músculo venti-latorio es el diafragma; a medida que se incrementa la ventilación (p. ej., durante el ejercicio físico) intervienenotros grupos musculares: intercostales, escalenos y esterno-cleidomastoideos. La función primordial de los músculosventilatorios es crear una presión pleural subatmosférica(negativa) para permitir la insuflación pulmonar y, en con-secuencia, la ventilación. Para ello los músculos ventilato-rios tienen que generar una determinada fuerza (presión, encaso del aparato respiratorio) que venza las resistenciasbronquiales y la elasticidad del pulmón y de la caja toráci-ca. Cualquier enfermedad neurológica, muscular o de lacaja torácica que afecte la fuerza de los músculos ventilato-rios puede inducir cambios de suma importancia en la fun-ción pulmonar, sobre todo en dos circunstancias bien dife-rentes: a) cuando coexiste una bronconeumopatía crónica yb) durante el sueño. En el primer caso, como consecuenciade la neumopatía crónica, los músculos ventilatorios tienenque trabajar más y, además, debido a la hiperinsuflaciónpulmonar causada por la neumopatía crónica estarán enuna posición desventajosa para generar su máxima fuerzade contracción. En el segundo caso, como se ha expuestoen el capítulo sobre los trastornos respiratorios durante elsueño, en la fase REM se produce pérdida de tono y paresiade toda la musculatura en general, excepto de los músculosoculares y el diafragma. En consecuencia, los individuos

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te en reducir las presiones que se generan y los tiempos de

Alternanciatoracoabdominal

Incoordinacióntoracoabdominal

50

40

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20Fre

cuen

cia

resp

irato

ria

65

ción o la bipedestación, indica paresia o parálisis bilateraldel diafragma. La afectación unilateral de este músculo alte-ra poco las pruebas funcionales respiratorias.

Respecto a las presiones inspiratorias, cabe distinguir: a)la presión inspiratoria máxima (PIM) en condiciones estáti-cas y la presión espiratoria máxima (PEM) en condicionesestáticas, que dan una idea de la función y fuerza de toda lamusculatura inspiratoria y espiratoria en general y b) la pre-sión transdiafragmática (Pdi), que explora selectivamente lafunción y la fuerza de diafragma. Los valores normales dePIM y PEM son superiores a 100 y 150 cmH2O, respectivamen-te. Valores de PIM o de PEM inferiores a 50 cmH2O traducenla disfunción de los músculos ventilatorios. Hay que tener encuenta, sin embargo, que en las neumopatías crónicas obs-tructivas los valores de PIM pueden reducirse como conse-cuencia de la hiperinsuflación. La Pdi representa la presióndiferencial entre ambos lados del diafragma durante la prác-tica de inspiraciones máximas en condiciones de no flujo(maniobra de Müller) o mediante maniobras de husmeo. Seobtiene midiendo la presión diferencial entre unos pequeñosbalones colocados en el tercio inferior del esófago (intratorá-cica) y en el estómago (abdominal). Los valores normales dePdi durante la práctica de inspiraciones máximas en con-diciones de no flujo son de 80-100 cmH2O o superiores. En la parálisis bilateral absoluta de diafragma, la Pdi es de 0 cmH2O.

Radiología. La disfunción de los músculos ventilatorios pro-voca la reducción de los volúmenes pulmonares. La disfun-ción diafragmática, ya sea por paresia o parálisis, se traduceen la radiografía posteroanterior de tórax por elevación dia-fragmática. Un método eficaz para valorar la función diafrag-mática es la radioscopia dinámica, que muestra el movi-miento paradójico del diafragma (durante la inspiración,éste asciende en vez de descender). Sin embargo, la valora-ción de la función diafragmática mediante radioscopia diná-mica debe realizarse con cautela por dos razones: a) un dia-fragma paralizado puede descender debido a la reducciónde la presión abdominal inducida por la relajación de losmúsculos abdominales y b) hay que tener en cuenta que du-rante la inspiración voluntaria máxima los músculos más uti-lizados pueden ser los intercostales y, en consecuencia, origi-nar el diagnóstico falso de parálisis diafragmática. Por dichomotivo, el mejor método para explorar la función diafragmá-tica mediante radioscopia dinámica es la práctica de manio-bras repetidas de husmeo, al igual que durante la realización

NEUMOLOGÍA

850

Disfunción diafragmáticaLa función primordial de los músculos ventilatorios es

crear una presión pleural negativa suficiente para permitir lainsuflación de los pulmones. Cualquier enfermedad neuroló-gica, muscular, de la caja torácica o, incluso, la desnutriciónpueden inducir cambios en la función diafragmática convir-tiéndolo en un músculo débil o fácilmente fatigable, incapazde generar el trabajo necesario para ventilar. En la prácticaclínica las causas más importantes de disfunción diafragmáti-ca son la hiperinsuflación pulmonar, las enfermedades mus-culares y la parálisis del diafragma. La hiperinsuflación pul-monar que se produce en las crisis de asma o en lospacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC) causa disfunción del diafragma debido a su posicióndesventajosa para generar presión. Si a ello se suma que enestas entidades existe, además, aumento de la demanda detrabajo para los músculos ventilatorios debido a la propiaenfermedad, es fácil comprender la vulnerabilidad de la fun-ción diafragmática. En muchas enfermedades neuromuscu-lares se produce parálisis del diafragma (véase a continua-ción) o, como cualquier otro músculo, éste puede ser débil yfracasar en su función ventilatoria. La fatiga del diafragma, esdecir, la incapacidad total para seguir generando presión,ocurre sólo en situaciones agudas, generalmente cuando secombinan la presencia de debilidad muscular (neuromiopa-tías, desnutrición) y aumento del trabajo que se ha de reali-zar (infecciones respiratorias, neumopatías crónicas agudiza-das); en la figura 5.69 se resumen los principales fenómenosque ocurren durante la fatiga muscular. Por el contrario, lafatiga crónica de los músculos ventilatorios es un conceptoteórico que probablemente no existe, puesto que el diafrag-ma y los músculos ventilatorios en general adoptan una es-trategia determinada para evitar la fatiga crónica, que consis-

Fig. 5.69. Principales fenómenos que ocurren durante la fatiga mus-cular.

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de la Pdi máxima.

Diafragma

El diafragma es el músculo más importante de la respira-ción. Tiene forma de cúpula y separa las cavidades abdomi-nal y torácica insertándose en el esternón, los arcos costalesy las vértebras dorsolumbares. El diafragma está inervadopor el nervio frénico, que se origina en la médula espinal enC3-C5. Tiene dos componentes anatómicos, el tendón centraly las fibras musculares, y presenta una serie de aberturas ohiatos que permiten el paso del esófago, la aorta y la venacava. Por su peculiar anatomía, la contracción del diafragmadetermina el desplazamiento del contenido abdominal haciaabajo y la expansión de la caja torácica, que ejerce una trac-ción sobre el pulmón, es decir, crea una presión pleural ne-gativa suficiente para permitir la insuflación de los pulmo-nes. En condiciones de reposo el diafragma es el únicomúsculo ventilatorio, de forma que los intercostales actúanúnicamente fijando la caja torácica.

Enfermedades del diafragmaDeben distinguirse las siguientes entidades: a) disfunción

diafragmática como fuelle ventilatorio; b) parálisis diafrag-mática, y c) hernias diafragmáticas.

el volumen de reserva espiratorio. En la figura 5.70 se resume

ENFERMEDADES DEL DIAFRAGMA Y DE LOS MÚSCULOS RESPIRATORIOS

TABLA 5.75. Causas de parálisis unilateral del diafragma

NeoplasiasPulmonaresMediastínicasMetastásicas

Enfermedades neurológicasMielitisHerpes zosterPoliomielitisNeuritis del plexo braquialEncefalitisDifteriaEsclerosis lateral amiotrófica

TraumatismosTraumatismos toracoabdominalesPartoCirugía torácica

CompresionesBocioAneurisma de la aorta

InfeccionesTuberculosisNeumoníasPleuritis diafragmáticas

OtrasIdiopáticaTromboembolia pulmonar

TABLA 5.76. Causas de parálisis bilateral del diafragma

Enfermedades neurológicasMielopatías

Esclerosis lateral amiotróficaPoliomielitisEncefalomielitis neoplásicaSiringomielia

Neuropatías periféricasEnfermedad de Guillain-BarréDifteriaBeriberiAlcoholismoNeuropatía del plexo braquialTraumatismosPoscirugíaIdiopática

Enfermedades muscularesDistrofia miotónicaPolimiositisEnfermedad de DuchenneLupus eritematoso sistémicoMiopatía por déficit de maltasa

OtrasAusencia congénita de diafragmaEventraciónRotura diafragmática

contracción, con lo cual el volumen corriente se reduce y laespiración se alarga, lo que permite mayor tiempo de des-canso. Las consecuencias son retención de CO2, taquipnea ydisnea acusada.

Parálisis diafragmáticaLa parálisis diafragmática puede ser bilateral o, con mayor

frecuencia, unilateral. En la tabla 5.75 se indican las principa-les causas de parálisis unilateral; las más frecuentes son lasneoplasias que afectan el nervio frénico (carcinoma pulmo-nar) y las idiopáticas. La radiografía de tórax sugiere el diag-nóstico, que se confirma mediante la radioscopia dinámicapor la presencia del movimiento paradójico del diafragma.Debe efectuarse el diagnóstico diferencial con tumores hepá-ticos y esplénicos, que también pueden provocar dicho mo-vimiento paradójico. En general, en individuos sanos, las pa-rálisis unilaterales son asintomáticas, si bien en pacientescon enfermedades pulmonares crónicas pueden agravar lasintomatología, en particular la disnea. La parálisis bilaterales mucho menos frecuente. En la tabla 5.76 se resumen lascausas principales. El cuadro clínico suele consistir en ortop-nea franca y trastornos de la ventilación durante el sueñoque provocan somnolencia diurna. En la exploración físicase observa el desplazamiento de la pared torácica haciadentro durante la inspiración (incoordinación toracoabdo-minal). Las pruebas funcionales respiratorias revelan una al-teración ventilatoria de tipo restrictivo, con volúmenes pul-monares muy disminuidos, especialmente en decúbito. Lagasometría muestra hipoxemia e hipercapnia. El diagnósticose basa en los siguientes datos: reducción acusada (superioral 40%) de la VC al adoptar la posición de decúbito, movi-miento paradójico del diafragma durante la radioscopia di-námica y disminución de la Pdi durante esfuerzos inspira-torios máximos en condiciones de no flujo o durante laestimulación frénica. Una Pdi de 0 cmH2O establece el diag-nóstico de parálisis bilateral del diafragma.

HerniasEl diafragma constituye un tabique muscular que separa

la cavidad abdominal de la torácica. Los hiatos permiten elpaso del esófago, la aorta y la vena cava inferior. Cuando lafunción de separar ambas cavidades fracasa, parte del con-tenido abdominal pasa al tórax produciéndose las hernias

diafragmáticas. Las hernias pueden ser congénitas (orificiosanormales o hiatos fisiológicos no perfectamente sellados),adquiridas o traumáticas. Las más frecuentes son las her-nias del hiato esofágico que permiten el paso de la uniónesofagogástrica o, incluso, de todo el estómago al tórax.Otro tipo de hernia es la de Morgagni o del diafragma ante-rior, que ocurre especialmente en obesos o en pacientescon presión intrabdominal elevada; en general es asintomá-tica y suele contener grasa. La hernia de Bochdalek o deldiafragma posterolateral izquierdo afecta por lo general arecién nacidos, en los que puede provocar síntomas respi-ratorios debido al paso de gran parte del contenido abdo-
minal hacia el tórax.
Anomalías de los músculos ventilatorios en las enfermedades neuromusculares

Los pacientes con enfermedades neuromusculares requie-ren todo su potencial ventilatorio para respirar, es decir, uti-lizan la mayoría de su musculatura ventilatoria, en compa-ración con los individuos sanos que sólo emplean unapequeña parte. Además, a diferencia de éstos, en los que elcontrol de la ventilación es automático, estos pacientes confrecuencia necesitan del control voluntario para mantenerunos gases aceptables en sangre arterial. En consecuencia,es fácil adivinar que en situaciones de sobrecarga del apara-to respiratorio (infecciones respiratorias) o cuando el controlde la ventilación se realiza exclusivamente por vía automáti-ca (sueño, anestesia) se pueden producir trastornos de laventilación.

Alteraciones de la función pulmonarLa falta de fuerza de la musculatura respiratoria ocasiona

la dificultad para insuflar y vaciar plenamente los pulmones.Por esta razón, desde el punto de vista de la mecánica venti-latoria, las dos anomalías más comunes son la disminuciónde la capacidad pulmonar total y el aumento del volumen re-sidual. Además, la falta de fuerza de la musculatura espirato-ria determinará que la tos sea ineficaz, y la falta de tono de lamusculatura respiratoria provocará la disminución de la fuer-za de expansión de la caja torácica, con la consiguiente dis-minución del volumen pulmonar en reposo, especialmente

851

ratoria de estas enfermedades, con el fin de conocer el grado

NEUMOLOGÍA

TABLA 5.78. Pruebas para el estudio de la función respiratoria en las enfermedades neuromusculares

Espirometría forzada. Curvas de flujo-volumenPIM y PEMVolúmenes pulmonares. Capacidad vital de pie y en decúbitoCapacidad de transferencia del monóxido de carbonoGasometría arterialEstudio durante el sueño

PEM: presión espiratoria máxima; PIM: presión inspiratoria máxima.

TABLA 5.77. Esquema de la evolución de la función respiratoria en las enfermedades neuromusculares

Trastorno neuromuscular Función respiratoria

Disfunción muscular leve PIM y PEM reducidas

Disfunción muscular moderada Reducción de volumen pulmonar

Aumento del volumen residualTos poco efectiva

Trastorno leve de la respiración Hipoxemia durante la fase durante el sueño REM del sueño

Hipoventilación durante Hipoxemia e hipercapniael sueño, apneas Sueño fragmentado

Hipoventilación diurna Hipercapnia e hipoxemia y nocturna diurnas

Tos nula

PEM: presión espiratoria máxima; PIM: presión inspiratoria máxima. REM: movimiento ocular rápido (rapid eye movement).

Afectación de losmúsculos espiratorios

Afectación de losmúsculos inspiratorios

Reducción del tono muscularCaja Torácica

Afectación acusada de losmúsculos inspiratorios

Tos inefectiva Reducciónde los suspiros

Reducción delvolumen pulmonar

Disminuciónde la ventilación

Acumulación desecreciones

Cierre de unidadesalveolares

Reducción de losdepósitos de O2

Hipoventilaciónalveolar

Atelectasias Atelectasias

Alteraciones en las relacionesventilación/perfusión

HIPOXIA HIPERCAPNIA

Fig. 5.70. Fisiopatología de los trastornos respiratorios que ocurren en las enfermedades neuromusculares.

la fisiopatología de los trastornos respiratorios que ocurrenen las enfermedades neuromusculares.

Trastornos respiratorios durante el sueñoLos individuos que padecen enfermedades neuromuscula-

res pueden presentar tres tipos de trastornos respiratorios du-rante el sueño: a) hipoventilación durante la fase REM; b) ap-neas centrales y obstructivas, y c) hipoventilación durante lasfases del sueño.

Hipoventilación durante la fase REMDurante la fase REM del sueño, al producirse atonía o pa-

resia de todos los músculos ventilatorios, excepto del diafrag-ma, se reduce la fuerza global de los músculos ventilatoriosy, como consecuencia, disminuye la ventilación minuto, au-menta la PaCO2 y disminuye la PaO2.

Apneas centrales y obstructivasLos pacientes con enfermedades neuromusculares, al su-

frir una miopatía que puede afectar a cualquier músculo dela economía así como alteraciones en el control de la venti-lación pulmonar, presentan a menudo tanto apneas centra-les, cuando el fallo predominante es el fracaso del centro respiratorio en su función de marcapaso, como apneas obs-tructivas, cuando el fallo predominante es la coordinacióninadecuada entre los músculos que mantienen abierta la víaaérea y los músculos ventilatorios. Dependiendo del tipo demiopatía predominan las apneas centrales o las obstructi-vas.

Hipoventilación durante todas las fases del sueñoA medida que la enfermedad neuromuscular progresa, la

falta de fuerza de la musculatura respiratoria no sólo se ponede manifiesto durante la fase REM sino que es deficitaria du-rante todas las fases del sueño. La consecuencia es la reduc-ción de la ventilación minuto, con el aumento de la PaCO2 yla disminución de la PaO2 consiguientes. La etiología de estahipoventilación alveolar no sólo reside en el déficit muscularsino también en el defecto concomitante del control automá-tico de la ventilación pulmonar, único control existente du-rante el sueño. Muchos de estos pacientes, en particular losque padecen trastornos bulbares, presentan disfunción delos centros respiratorios. Los cambios gasométricos durantela noche son responsables de la aparición de síntomas y sig-nos diurnos, como poliglobulia, cor pulmonale, somnolenciay astenia. En la actualidad no está claro si, evitando la hipo-

852

xemia y la hipercapnia nocturnas, es posible reducir la pro-gresión de la enfermedad neuromuscular.

Cronología de las alteraciones funcionales respiratorias.Pauta de estudio

La insuficiencia respiratoria es el factor pronóstico más im-portante en la mayoría de las enfermedades neuromuscula-res. En la tabla 5.77 se indica, en forma aproximada, la evolu-ción de la función respiratoria en estas enfermedades. Sinembargo, dependiendo del tipo de enfermedad, algunas ca-racterísticas pueden ser más acusadas que otras. En la tabla5.78 se resumen los pasos para el estudio de la función respi-

de afectación de la función pulmonar, aplicar la terapéuticarespiratoria adecuada y conocer el pronóstico de la enferme-dad. A todo paciente con una enfermedad neuromuscular sele deben practicar unas pruebas funcionales respiratorias bá-sicas que incluyen: PIM y PEM en condiciones estáticas, espi-rometría forzada, curvas de flujo-volumen inspiratorias y espi-ratorias (que informan sobre la estabilidad de la vía aéreasuperior), volúmenes pulmonares, capacidad de transferen-cia del monóxido de carbono y gasometría arterial. Estaspruebas deben repetirse con una frecuencia anual. Cuandoexiste un deterioro significativo en las pruebas funcionalesrespiratorias básicas o algún síntoma que permita sospechartrastornos respiratorios durante el sueño, como poliglobulia,somnolencia diurna o sensación de sueño no reparador,debe practicarse un estudio nocturno.

Tratamiento y asistencia ventilatoriaDe acuerdo con el grado de afectación de la función respi-

ratoria en los enfermos neuromusculares, el tratamiento y laasistencia ventilatoria pueden dividirse en tres grandes apar-tados:

Fases iniciales de la enfermedad. La fisioterapia respirato-ria, dirigida a optimizar la tos, representa un factor esencialen estos pacientes. No se ha demostrado la utilidad del trata-miento con oxígeno nocturno en los pacientes que presen-ten desaturaciones de la oxihemoglobina. En principio no esrecomendable su empleo dado que la administración de oxí-geno puede provocar retención de CO2.

Enfermos con trastornos respiratorios durante el sueño. La
ventilación mecánica no invasiva mediante mascarilla nasal
de los trasplantes de otros órganos sólidos.

es el tratamiento de elección, independientemente de que elenfermo presente apneas centrales u obstructivas o hipoven-tilaciones nocturnas. La asistencia ventilatoria debe aplicarsemediante respiradores diseñados a tal efecto. Los respirado-res, en general, son muy fáciles de manejar, transportables ypequeños.

Pacientes con trastornos ventilatorios durante las 24 horasdel día. En estos casos la asistencia ventilatoria debe mante-nerse las 24 h del día mediante la práctica de una traqueosto-mía. La asistencia ventilatoria a estos pacientes mejora de unmodo considerable sus síntomas y, sobre todo, aumenta sucalidad de vida.


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TRASPLANTE PULMONAR

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Trasplante pulmonarF. Morell Brotad

La consolidación del trasplante pulmonar ha sufrido unimportante retraso en comparación con el trasplante de otrosórganos sólidos. En 1963, HARDY et al intentaron sin éxito elprimer trasplante pulmonar y, hasta el año 1980, se contabili-zaron unos 40 trasplantes pulmonares en todo el mundo, conuna supervivencia máxima de pocos meses y una mortalidaddel 100%. A partir de 1980, básicamente tras la introducciónde la ciclosporina A como fármaco inmunodepresor, junto ala sustancial mejoría de la técnica quirúrgica y al desarrollode los cuidados específicos en el postoperatorio inmediato,comenzaron a desarrollarse con resultados aceptables lasdistintas modalidades de trasplante pulmonar: trasplante car-diopulmonar (STANFORD, 1981), trasplante unipulmonar (TO-RONTO, 1983), trasplante bipulmonar (TORONTO, 1986).

En 1994 la experiencia mundial acumulada superaba los3.000 trasplantes pulmonares, de los cuales el 5% corres-pondía a retrasplantes. Los resultados en términos de super-vivencia han mejorado notablemente; así, la supervivenciaactuarial acumulada al año del trasplante para el período1990-1993 es del 75%, a los 2 años del 60% y a los 3 años del52%.

La falta de donantes adecuados, las infecciones oportunis-tas, el rechazo agudo y el rechazo crónico, en forma de bron-quiolitis obliterante, siguen siendo las principales causas demorbilidad y mortalidad.

La superación de estos obstáculos en un futuro cercanopermitirá que el trasplante pulmonar se consolide como unaopción terapéutica válida, con una supervivencia similar a la

Modalidades

El trasplante unipulmonar consiste en la implantación deun solo pulmón, con suturas en el bronquio principal, la arte-ria pulmonar y la aurícula izquierda (por medio del colgajodonde desembocan las venas pulmonares). Si bien en unprincipio su principal indicación era la fibrosis pulmonaridiopática, su utilidad se ha extendido a otras neumopatíasintersticiales e incluso a pacientes con enfermedades obs-tructivas, como enfisema, o hipertensión pulmonar idiopáti-ca. Este tipo de trasplante ofrece una serie de ventajas sobrelas otras modalidades, como la óptima utilización de los pul-mones del donante, la sencillez del procedimiento quirúrgi-co y la necesidad de circulación extracorpórea sólo en el10% de los casos. Como desventajas cabe citar la persistenciade la enfermedad en el pulmón nativo no trasplantado y elmenor incremento obtenido en la capacidad funcional encomparación con el trasplante bipulmonar.

El trasplante bipulmonar está indicado en los pacientescon enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y enla enfermedad pulmonar séptica (bronquiectasias). En la ac-tualidad se realiza en forma de dos trasplantes unipulmona-res consecutivos.

Históricamente, el trasplante cardiopulmonar fue la prime-ra modalidad desarrollada. Consiste en la implantación enbloque del corazón y de ambos pulmones, con sutura en latráquea, aorta y aurícula derecha. Está indicado en los pa-cientes afectos de cualquier tipo de neumopatía irreversible,

853

NEUMOLOGÍA

TABLA 5.79. Indicaciones del trasplante unipulmonar o bipulmonar

Paciente menor de 60 años (55 en el bipulmonar)No fumador ni con otras drogadiccionesExento de enfermedad sistémica o en otros órganosAdecuada función cardíaca y ausencia de coronariopatíaBuena motivaciónAdecuado estado nutricionalSoporte familiar

Las enfermedades infecciosas crónicas contraindican el trasplante unipulmonar

TABLA 5.80. Modalidades de trasplante según la enfermedadpulmonar

UnipulmonarFibrosis pulmonar (enfermedades restrictivas)EPOC (algunos casos)Hipertensión pulmonar primariaEnfermedad de Eisenmenger con anomalía cardíaca reparableNeumonía organizada crónica (bronquiolitis obliterante)Linfangioleiomiomatosis

BipulmonarEPOCFibrosis quísticaBronquiectasias bilaterales

CardiopulmonarHipertensión pulmonar con cor pulmonaleEnfermedad pulmonar con cardiopatía graveEnfermedad de Eisenmenger con defecto cardíaco irreparable

que se acompaña de afectación cardíaca también irreversi-ble. Desde 1989 se asiste a la progresiva disminución de susindicaciones en beneficio de las modalidades más económi-cas en término de órganos que representan el trasplante uni-

depresión.

854

El rechazo crónico en forma de bronquiolitis obliterantese caracteriza por la obstrucción y destrucción paulatina delos bronquiolos, que cursa con presencia simultánea de in-fecciones bronquiales de repetición. A pesar de su detecciónprecoz y del aumento de la inmunodepresión, más del 50%de los pacientes experimentan una evolución irreversible. Enalgunos casos el retrasplante es la única posibilidad, a pesarde los resultados menos brillantes que se obtienen con esteprocedimiento.

Tratamiento. Actualmente, en espera de la introducción clí-nica de nuevos fármacos, más potentes y mejor tolerados, laspautas de inmunodepresión incluyen la ciclosporina A comofármaco fundamental, junto con azatioprina, glucocorticoi-des y, en algunos casos, anticuerpos monoclonales o policlo-nales.

Las complicaciones infecciosas se han reducido tras la uti-lización de quimioprofilaxis para bacterias (según antibio-grama), de trimetoprima-sulfametoxazol para Pneumocystiscarinii y de forma todavía experimental para virus (ganciclo-vir y aciclovir) y hongos (amfotericina y fluconazol).


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Indicaciones

De forma resumida puede decirse que el trasplante pulmo-nar se debe indicar en toda neumopatía irreversible que sehalle en estadios avanzados que pongan en peligro la vidadel paciente y cuya esperanza de vida no supere los 18 me-ses. Para ello deben reunir los requisitos enumerados en latabla 5.79.

La enfermedad en la que con mayor frecuencia se realizael trasplante en la actualidad es la EPOC, por ser la causamás frecuente de insuficiencia respiratoria crónica. Le siguenla fibrosis pulmonar idiopática, la fibrosis quística y el enfise-ma. En la tabla 5.80 se señala la modalidad de trasplante in-
dicada en cada una de estas enfermedades.
Complicaciones

Durante el postoperatorio inmediato se registra una morta-lidad del 15% relacionada directamente con la intervenciónquirúrgica, en especial con la dehiscencia de la sutura bron-quial. Las complicaciones infecciosas afectan, según las dis-tintas series, al 86% de los pacientes y constituyen una causaimportante de morbilidad y mortalidad. Las infecciones bac-terianas son más frecuentes durante el postoperatorio inme-diato, mientras que posteriormente suelen detectarse sobretodo infecciones por otros gérmenes oportunistas, como elcitomegalovirus.

El rechazo agudo es un problema frecuente tras el tras-plante pulmonar que afecta al 50-78% de los pacientes. Sutratamiento consiste en el aumento transitorio de la inmuno-
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sec05

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