sebastián garcía martí md msc coordinador departamento...

Sebastián García Martí MD MScCoordinador Departamento Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Evaluaciones Económicas - IECS

Umbrales de costo-efectividadRedETSA Octubre 2016 - El Salvador

Priorizar:

1. Aquellas intervenciones que hayan demostrado ser efectivas y costo-efectivas

2. Priorizando a aquellos que están peor

3. Priorizando proteger ante el riesgo financiero al paciente y su familia

Decisiones “inaceptables” (ejemplos):

4. Expandir la cobertura para intervenciones de media o baja prioridad cuando todavía no se ha alcanzado cobertura universal para intervenciones de alta prioridad

5. Dar alta prioridad a intervenciones muy costosas pero de beneficio sanitario pequeño

6. Expandir la cobertura a grupos más favorecidos antes que a los más desfavorecidos cuando los costos y beneficios no son tan diferentes

TCEI = TCEI = A B

A B

$15.000$15.000$60.000$60.000 $45.000$45.000

6,5 Qalys6,5 Qalys

5 Qalys5 Qalys

1,5 Qalys1,5 Qalys

$10.000 por QALY$10.000 por QALY

Se mide cuál es el costo marginal en relación al beneficio marginalde una alternativa vs. la otra…

Nuevo tratamiento más efectivo

Nuevo tratamiento menos efectivo

Nuevo tratamiento más costoso

Nuevo tratamiento menos costoso

Nuevo tratamiento es Dominante(menos costoso y más efectivo)

Dominado(el nuevo tratamiento es más costoso y menos efectivo)

Nuevo tratamiento más efectivo y más costoso

Nuevo tratamiento menos efectivo y menos costoso

Efecto

Costo

EfectividadAños de Vida

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0-3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5

$40,000

$30,000

$20,000

$10,000

-$10,000

-$20,000

-$30,000

Decidir en el cuadrante superior derecho

$10,000 por año de vida ganado

Intervenciones con una Tasa de Costo-Efectividad inferior a los $10,000 por año de vida ganado

Intervenciones con una Tasa de Costo-Efectividad superior a los $10,000 por año de vida ganado

Costo


0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0-3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5

$40,000

$30,000

$20,000

$10,000

-$10,000

-$20,000

-$30,000

Decisión


Siempre adoptar

Nunca adoptar

Costo


0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0-3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5

$40,000

$30,000

$20,000

$10,000

-$10,000

-$20,000

-$30,000


Nunca adoptar

Siempre adoptar

Nunca adoptar

Nunca adoptar

Siempre adoptar

Siempre adoptar

Costo


0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0-3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5

$40,000

$30,000

$20,000

$10,000

-$10,000

-$20,000

-$30,000


Nunca adoptar

Siempre adoptar

Nunca adoptar

Nunca adoptar

Siempre adoptar

Siempre adoptar



Decisión política

Decisión política

Arbitrario

Costo

1 PBI per cápita1 PBI per cápita



Sachs JD. Macroeconomics and Health: Investing in Health for Economic Development. Report of the Commission on Macroeconomics and Health Geneva: World Health Organization, 2001.

Institute for Clinical Effectiveness and Health Policy, Buenos Aires, Argentina (www.iecs.org.ar)

3. Work on cost effectiveness thresholds

Using cost-effectiveness information in decision-making remains challenging. The view of the WHO Secretariat is that fixed cost-effectiveness thresholds should not be used as an isolated criterion for decision-making. Above all, countries should generally not use ‘3 x GDP per capita’ for national funding decisions or for setting the price of interventions

WHO-CHOICE has never recommended this practice at the country level for budget decisions, which is a distortion of the intention and meaning of the thresholds proposed by the Commission on Macroeconomics and Health.

Country-level cost-effectiveness thresholds: initial estimates and the need for further research Centre for Health Economics, University of York, UK

“…..The resulting CETs are much lower than those previously posited by WHO….”

• A lo largo del tiempo, los sistemas de salud incluyen en sus paquetes de beneficios nuevas intervenciones/tecnologías/programas (de ahora en más llamadas simplemente intervenciones)

• El efecto acumulativo de la inclusión y cobertura de las nuevas intervenciones va a resultar en:

Año

1960

2013

Gasto en salud Expectativa de vida

USD 170 54.7 años

USD 863 73.8 años

Un aumento en la expectativa de vida

Un aumento en el gasto en salud per cápita

Nota: las nuevas intervenciones no son el único factor que afecta la expectativa de vida o el gasto en salud (por ejemplo el nivel de educación, vivienda, empleo, alimentación, etc)

Vacunas

AntibióticosSalud materno-infantil

Bene

fit p

acka

geBe

nefit

pac

kage

Gasto en salud Expectativa de vida

USD 1,000 74 años

Algunas intervenciones son incluidas en la cobertura (aquellas costo-efectivas de acuerdo al umbral)

Nuevas intervenciones

Pero también (salvo que se “desinvierta”) se producirá un aumento en el gasto en salud per cápita.

A lo largo del tiempo, las nuevas intervenciones extenderán la expectativa de vida de la población

Umbral de costo-efectividad

Aumento de la expectativa de vida

Aumento en el gasto en salud

Bene

fit p

acka

geBe

nefit

pac

kage

Bene

ft p

acka

ge




Cuanto más alto sea el umbral, mayor será el incremento en el gasto en salud

El umbral de costo efectividad es uno de los factores que afectan la relación entre aumento de la expectativa de vida y aumento del gasto. Esta aproximación está enfocada en desarrollar un marco conceptual para analizar de que forma el umbral de costo-efectividad afecta esta relación.

Bene

fit p

acka

ge





Bene

fit p

acka

ge

i = Ratio de incremento del gasto en salud per capita por cada año de aumento en la expectativa de vida de la población (por ejemplo i=1.1 representa un 10% de aumento)







Bene

fit p

acka

ge

Umbral expresado en unidades de gasto per capitaUmbral expresado en unidades de gasto per capita

Ratio de aumento en el gasto en salud per capita

Ratio de aumento en el gasto en salud per capita

Expectativa de vidaExpectativa de vida




Por lo tanto, si hay definido un umbral de

costo-efectividad se puede estimar el aumento en el gasto en salud per cápita que será producido por la incorporación de las nuevas intervenciones

Pichon-Riviere A, Augustovoski F, Garcia-Marti S. Derivation of cost-effectiveness thresholds based on per capita health expenditures and life expectancy, and country-level estimates for 181 countries. Institute for Clinical Effectiveness and Health Policy (IECS), Argentina 2016 (www.iecs.org.ar)

Expectativa de vida: 77 añosGasto en salud per capita: USD 715Umbral de CE (CET):1 GDP (USD 10,000)

Equivalente a 14 gastos per capitaUmbral= USD 10,000 CETu = 14(USD 10,000/USD 715 = 14)

Cuando el efecto acumulado de la cobertura de las nuevas intervenciones haya resultado en un incremento de un año en la expectativa de vida de la población, el gasto en salud per cápita habrá aumentado un 17%


Por lo tanto, si hay definido un umbral de costo-efectividad se puede estimar el aumento en el gasto en salud per cápita que será producido por la incorporación de las nuevas intervenciones

Esta misma ecuación puede utilizarse para estimar el umbral.

Si un sistema de salud puede definir el máximo aumento (iT) en el gasto en salud per cápita que puede asumir para lograr un aumento de un año en la expectativa de vida de la población, entonces puede estimarse el umbral de costo-efectividad como:

Este es el umbral que las nuevas intervenciones no deben superar para lograr mantener el aumento del gasto en salud dentro de los límites establecidos por (iT) (es decir que, si la costo-efectividad de las nuevas intervenciones se encuentra por debajo de este umbral, una vez que el efecto acumulado de las nuevas intervenciones haya resultado en un aumento de un año de la expectativa de vida de la población , el aumento en el gasto en salud per cápita a consecuencia de la incorporación de estas intervenciones, no habrá superado los límites establecidos por )


Gasto en salud Expectativa de vidaUSD 1,000 74 years

DefiniriT: 9% (1.09)Mantenerse dentro de la curva esperada de aumento

El umbral de CE es 7.75 gastos per

capita en salud = USD 7,500

Aumento: 9%

Bene

fit p

acka

ge

Unidades de gasto per capita en salud



¿Que Umbral de costo-efectividad elegir?

Pero....muchos países (o sistemas de salud)

• No tienen definido aún un umbral de CE

• Tampoco tienen definido el máximo aumento en el gasto en salud que están en condiciones de asumir para lograr aumentar la expectativa de vida de la población en un año

Se estimó para cada país, de acuerdo a su expectativa de vida actual y su nivel de ingreso, el aumento esperable en el gasto en salud per cápita ("i") asociado a un aumento de un año en la expectativa de vida (medida en años de vida y en años de vida saludables). Se utilizó un modelo de corte transversal y un modelo longitudinal en base a datos del Banco Mundial.

Cross-sectional approach

, was estimated for each of the four levels of income, so that represent the expected ratio of increase in per capita health expenditure () associated with a one-unit increase in life expectancy.

Longitudinal approach (2008 to 2013)

,where LEm is life expectancy half-way through the 2008-2013 period. was estimated for each of the four levels of income, and represents the expected ratio of increase in expenditure () associated with a one-unit increase in life expectancy. The expected percentage increase in per capita health expenditure associated to a one-year increase in life expectancy () was estimated as: , where is the percentage increase in expenditure; and is the difference in life expectancy between both periods. Life expectancy at birth for the years 2008-2013 was taken from the World Bank’s World Development Indicators database for 2013; and healthy life expectancy from the Global Burden Disease Study [Salomon 2012] for 2010. The per capita health expenditure for the years 2010 and 2013 was taken from the WHO database on health expenditure [World Health Organization 2013] measured in international dollars (constant 2011 purchasing power parity—PPP). Health expenditures per capita 2008-2013 values were measured in local currency at constant value to avoid exchange rate fluctuations .

En resumen

1. Conceptualizamos la forma en que el umbral de CE afecta la tasa de aumento del gasto en salud

2. Estimamos para cada país el aumento esperado en el gasto (i) de acuerdo a su expectativa de vida actual y su nivel de ingreso (actual trend of the country)

3. Utilizamos estos valores de i para estimar en cada país el umbral de CE que las nuevas intervenciones no deben superar para mantener el aumento del gasto dentro de los límites establecidos


Table. Cost-effectiveness thresholds (Life years and QALYs) measured in US Dollars and proportion of GDP per capita

02

000

400

06

000

0 500 1000 1500 2000gdp

umbral_usd_pasadoQR umbral1umbral3


GDP per capita and CE ThresholdsLow income countries

3 GDP

Thresh

old

1 GDP Thresh

old

01

0000

200

003

0000

400

005

0000

0 5000 10000 15000gdp



GDP per capita and CE ThresholdsMiddle income countries

3 GDP

Thresh

old

1 GDP Thresh

old

05

0000

100

000

150

000

200

000

20000 40000 60000gdp



GDP per capita and CE ThresholdsHigh income countries 3 G

DP Thr

eshold

1 GDP Threshold

Figure 3. Cost-effectiveness thresholds per life year as a proportion of per capita GDPIn figure 3 we show the geographical distribution of different cost-effectiveness thresholds per life year as a proportion of per capita GDP among countries, in four different categories (from less than 0.3 GDP to more than 0.9 GDP per life year).


RESULTADOS

En solo 15 de un total de 178 países el umbral estimado estuvo por arriba de un PIB per capita por año de vida, y en 35 de 176 países estuvo por arriba de un PIB por AVAC (8.4% y19.9% de los países respectivamente).

En solo un país el umbral por año de vida estuvo por arriba de 1.5 PIB (Estados Unidos), y solo en tres países (Estados Unidos, Lesotho yHaiti) estuvo por arriba de 1.5 PIB por AVAC.

En ningún caso el umbral estimado estuvo por arriba de los dos PIB per capita.


[email protected]

sebastián garcía martí md msc coordinador departamento...

Documents