SISTEMAS DE SISTEMAS DE PUNTUACION DE PUNTUACION DE

GRAVEDAD EN UCIGRAVEDAD EN UCI

Paúl Sánchez ReyesPaúl Sánchez Reyes

Medicina IntensivaMedicina IntensivaMayo 2010Mayo 2010

Sistemas de puntuación de Sistemas de puntuación de severidadseveridad Sistemas que han sido diseñados para Sistemas que han sido diseñados para

determinar cuantitativamente la determinar cuantitativamente la

magnitud de una enfermedad magnitud de una enfermedad

Establecer al mismo tiempo pronóstico Establecer al mismo tiempo pronóstico

y curso.y curso.

Implementar control de calidadImplementar control de calidad

: Tipos de Sistemas de Puntuacion

I Fisiologicos 

Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE)

  Diseñado para revisiones de calidad más que

para la valoración pronóstica

APACHE-I: 33 variables registro tedioso. SAPS II: 13 variables

APACHE-II: 12 variables + Edad + Salud crónica 

Se correlaciona con la mortalidad hospitalaria

III.- Anatómicos: 

• Injury Severity Score (ISS)

Puntuación 0-5 para cada area anatómica afectada

Puntuación final = suma de los 3 máximos cuadrados

Útil para auditorías en trauma e investigación

 

Classifying Scoring SystemsClassifying Scoring SystemsGeneral Scores Specialised & Surgical

Intensive Care – Preop evaluation

Trauma Scores Therapeutic Intervention Nursing Scores

• SAPS II expanded & predicted mortality• APACHE II & predicted mortality• SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)• MODS (Multiple Organ Dysfunction Score)• ODIN (Organ Dysfunctions &/or Infection)• MPM (Mortality Probability Model)• LODS (Logistic Organ Dysfunction System)• TRIOS (Three days recalibrated ICU outcome Score)

• Lung resection score• EUROSCORE• ONTARIO• Parsonnet score• System 97 score• QMMI score• POSSUM (physiologic & operative severity score for the enUmeration of mortality & morbidity)• IRISS score• GCS

• ISS (Injury Severity Score)• RTS (revised trauma score)• TRISS (trauma injury severity score)• ASCOT (a severity characterization of trauma)• 24h – ICU Trauma Score

• TISS (therapeutic intervention scoring system)• TISS – 28 (simplified TISS)

SISTEMAS DE SISTEMAS DE PUNTUACION DE PUNTUACION DE GRAVEDAD MAS GRAVEDAD MAS USADOS EN UCIUSADOS EN UCI

APACHE II

(DE Knaus WA and cols Crit Care Med 1985;13:818)

(Evaluación de la salud crónica y (Evaluación de la salud crónica y

fisiológica aguda del ingles Acute fisiológica aguda del ingles Acute

Physiologic and Chronic Health Physiologic and Chronic Health

Evaluation)Evaluation)

Es el mas usado en la actualidad .Es el mas usado en la actualidad .

APACHE IIAPACHE II Es un sistema especifico de Es un sistema especifico de

enfermedad.enfermedad.

Las variables que mide son Las variables que mide son edad tipo de ingreso ,evaluación edad tipo de ingreso ,evaluación crónica y 12 variables crónica y 12 variables fisiológicas .fisiológicas .

Fue validado en 5815 ingresos Fue validado en 5815 ingresos en UCI de 13 hospitalesen UCI de 13 hospitales

APACHE III APACHE III (de Knaus WA and cols CHEST 1991;100:1619) (de Knaus WA and cols CHEST 1991;100:1619)

Se diseño para mejorar los Se diseño para mejorar los

resultados del APACHE II resultados del APACHE II

empleando para ello una muestra empleando para ello una muestra

mucho mayor. mucho mayor.

En la actualidad es un producto En la actualidad es un producto con un propietario comercial. con un propietario comercial.

Es un sistema desarrollado en Es un sistema desarrollado en 17440 ingresos en 40 17440 ingresos en 40 hospitales, cuenta con 18 hospitales, cuenta con 18 variables variables

SAPS II (puntuación simplificada de la fisiología aguda, del ingles Simplified

Acute Physiologic Score) (De LeGall and cols JAMA 1993; 270-2478)

Se desarrollo de una muestra 13152 ingresos en UCI en 12 países emplea 17 variables,

incluyendo 12 medidas fisiológicas edad y tipo de ingreso, y la presencia de SIDA ,cancermetastasico, o neoplasias malignas hematologicas

MPMII I(Lemeshow S et al. Mortality probability models (MPM II) based on an

international cohort of intensive care patients. JAMA 1993;270:2478-86)

( Modelo de probabilidad de mortalidad ;del ingles Mortality Probability Model)

desarrollado a partir de 19124 ingresos en UCI en 12 paises efectua mediciones al ingreso, incluye 03 variables cronicas ,05 diagnosticos agudos, y otras 03 variables (Reanimacion preingreso,VM,e ingreso medico o quirurgico programado)

EL MPM24 utiliza 13 variables ,05 de las cuales se usaron al ingreso, se hacen mediciones alas 24,48,72 hrs para estimar la probabilidad de mortalidad

TISSTISS ((Cullen et.al. 1976)Cullen et.al. 1976)

(Therapeutic Intervention Scoring System). (Therapeutic Intervention Scoring System).

Cuantifica la cantidad de cuidado que se le Cuantifica la cantidad de cuidado que se le ofrece al paciente critico.se basa en la ofrece al paciente critico.se basa en la medicion de 76 actividades de medicion de 76 actividades de enfermeria,tecnicas de enfermeria,tecnicas de monitoreo,procedimientos de reanimacion monitoreo,procedimientos de reanimacion y tecnologia.y tecnologia.

Esta mide la severidad de la enfermedad Esta mide la severidad de la enfermedad en forma indirecta al cuantificar el nivel de en forma indirecta al cuantificar el nivel de servicios provistos al paciente .servicios provistos al paciente .

SOFASOFA EEl análisis de los componentes de l análisis de los componentes de

puntuación de un sistema de puntuación de un sistema de disfunción orgánica como eldisfunción orgánica como el

SOFA (Sequential Organ Failure SOFA (Sequential Organ Failure Assessment = Evaluación Secuencial Assessment = Evaluación Secuencial de Falla Orgánica)de Falla Orgánica)

proporciona una descripción exacta proporciona una descripción exacta del estado de enfermedad del del estado de enfermedad del paciente.paciente.

En la actualidad existen 4 En la actualidad existen 4 escenarios en los cuales escenarios en los cuales se emplean los sistemas se emplean los sistemas

de gravedadde gravedad

1.1. En investigación clínica: En investigación clínica: para comparar estudios para comparar estudios controlados , para determinar controlados , para determinar tamaño de muestras, para tamaño de muestras, para aleatorizacion por severidad de aleatorizacion por severidad de enfermedadenfermedad

2 2 En administración:En administración: para describir utilización de para describir utilización de

recursos en UCI ,para recursos en UCI ,para describir agudeza de describir agudeza de enfermedad y para guiar enfermedad y para guiar reembolzos,idemnizaciones o reembolzos,idemnizaciones o presupuestospresupuestos

3.3.

Evaluación de Actuaciones Evaluación de Actuaciones en UCI: en UCI: Calidad de cuidado, Calidad de cuidado, comparación de resultados entre comparación de resultados entre UCIs de diferentes regiones y con UCIs de diferentes regiones y con diversas características de trabajodiversas características de trabajo

4 4 Medición de Medición de

Pronósticos en Pacientes Pronósticos en Pacientes Individuales y para guías Individuales y para guías de cuidados:de cuidados:decisiones sobre decisiones sobre intensidad del cuidado, intensidad del cuidado, decisiones sobre iniciar o decisiones sobre iniciar o suspender un tipo de cuidadosuspender un tipo de cuidado

APACHEAPACHE

El APACHE y sus posteriores El APACHE y sus posteriores mejores , (APACHE II,III) se mejores , (APACHE II,III) se basan en el concepto de que la basan en el concepto de que la gravedad de la enfermedad de gravedad de la enfermedad de un paciente cdo ingresa en UCI un paciente cdo ingresa en UCI viene determinada por su viene determinada por su reserva fisiológica y la magnitud reserva fisiológica y la magnitud de la alteración fisiológicade la alteración fisiológica

APACHE IIAPACHE II

Se introdujo en 1985 e incorporaba Se introdujo en 1985 e incorporaba

muchos cambios importantes en el sistema muchos cambios importantes en el sistema

original APACHE II . original APACHE II .

El numero de variables fisiológicas se El numero de variables fisiológicas se

redujo de 34 a 12 (puntos previos como redujo de 34 a 12 (puntos previos como

osmolaridad plasmática ,acido láctico y osmolaridad plasmática ,acido láctico y

anergia fueron borrados).anergia fueron borrados).

Los puntos asignados a IRA se Los puntos asignados a IRA se

duplicaron , y se concedió mas peso a duplicaron , y se concedió mas peso a

SCG.SCG.

Además de estos cambios se añadieron Además de estos cambios se añadieron

los puntos que reflejaban la importancia los puntos que reflejaban la importancia

del estado quirúrgico se añadieron para del estado quirúrgico se añadieron para

reflejar su asociación independiente con el reflejar su asociación independiente con el

riesgo de muertes riesgo de muertes

Elimino el cuestionario sobre el Elimino el cuestionario sobre el

estado previo de salud y se estado previo de salud y se

otorgaron puntos de riesgo para otorgaron puntos de riesgo para

demostrar el descenso en la reserva demostrar el descenso en la reserva

fisiológica por la edad y fisiológica por la edad y

enfermedades crónicasenfermedades crónicas..

El APACHE IIEl APACHE II consiste en una puntuación numérica consiste en una puntuación numérica

que varia de 0 a 71 , y se divide en tres que varia de 0 a 71 , y se divide en tres partespartes

1.1. Puntos que miden la amplitud de la Puntos que miden la amplitud de la alteración de 12 medidas fisiológicas alteración de 12 medidas fisiológicas (APS)(APS)

2.2. Puntos por edadPuntos por edad

3.3. Puntos por enfermedad crónicaPuntos por enfermedad crónica La puntuación se obtiene con los La puntuación se obtiene con los

peores valores del primer día de UCI.peores valores del primer día de UCI.

El APACHE II se valido con los El APACHE II se valido con los datos recogidos entre 1979-1982 de datos recogidos entre 1979-1982 de 5815 ingresos en UCI de 13 hospitales5815 ingresos en UCI de 13 hospitales

El APACHE II se a utilizado en estudios El APACHE II se a utilizado en estudios

sobre pronostico y control de casos en sobre pronostico y control de casos en

ensayos terapéuticosensayos terapéuticos

Su capacidad para estratificar a los Su capacidad para estratificar a los

pacientes en grupos bien definidos con pacientes en grupos bien definidos con

riesgos discretamente distintos de morir en riesgos discretamente distintos de morir en

un hospital, se ha usado para realizar un hospital, se ha usado para realizar

estudios sobre resultados clinicos de pctes estudios sobre resultados clinicos de pctes

con diversas enfermedadescon diversas enfermedades

También se ha usado como También se ha usado como control en ensayos terapéuticos control en ensayos terapéuticos para asegurar que tanto el para asegurar que tanto el grupo de tto como el control grupo de tto como el control tengan enfermedades de tengan enfermedades de gravedad equivalente gravedad equivalente

Su puntuación puede usarse para Su puntuación puede usarse para predecir riesgo de muerte en grupos predecir riesgo de muerte en grupos de pctes con diversos diagnósticos de pctes con diversos diagnósticos en UCIen UCI

SOFA(Sequential Organ Failure Assessment = (Sequential Organ Failure Assessment =

Evaluación Secuencial de Falla Orgánica)Evaluación Secuencial de Falla Orgánica) Desarrollo en 1994 durante una conferencia Desarrollo en 1994 durante una conferencia

de consenso organizado por la sociedad de consenso organizado por la sociedad

europea de Cuidados Intensivos y Medicina europea de Cuidados Intensivos y Medicina

de Emergencias de Emergencias

en un intento de proveer un medio de en un intento de proveer un medio de

descripción cuantitativa y objetiva del grado descripción cuantitativa y objetiva del grado

de falla orgánica relacionado a sepsis.de falla orgánica relacionado a sepsis.

Fue publicado en 1996.Fue publicado en 1996.

Inicialmente denominado sistema de Inicialmente denominado sistema de

evaluación de falla orgánica relacionado a evaluación de falla orgánica relacionado a

sepsis sepsis

demostró posteriormente que este sistema demostró posteriormente que este sistema

describía adecuadamente la presencia o describía adecuadamente la presencia o

ausencia de disfunción-falla en otro tipo de ausencia de disfunción-falla en otro tipo de

pacientes.pacientes.

Ha sido validado en retrospectivamente en Ha sido validado en retrospectivamente en

la base de datos del estudio Europeo la base de datos del estudio Europeo

norteamericano(ENAS)norteamericano(ENAS)

y prospectivamente en pacientes y prospectivamente en pacientes

criticamente enfermos no seleccionados de criticamente enfermos no seleccionados de

40 UCIs incluyendo pacientes con trauma.40 UCIs incluyendo pacientes con trauma.

Se han publicado mediciones derivadas de Se han publicado mediciones derivadas de

este sistema de puntuación ,lográndose este sistema de puntuación ,lográndose

una descripción mas detallada de los una descripción mas detallada de los

patrones de disfunción orgánica en el patrones de disfunción orgánica en el

tiempo en pacientes críticamente enfermostiempo en pacientes críticamente enfermos

Evalua 06 sistemas :Evalua 06 sistemas :

Respiratorio(Respiratorio(Pa/FiO2Pa/FiO2))

Coagulacion(Coagulacion(PlaquetasPlaquetas))

Hepatico(Hepatico(BilirrubinasBilirrubinas))

Cardiovascular(Cardiovascular(PAM;DOPA,ADREN,NORPAM;DOPA,ADREN,NORAADD))

Nervioso Central(SCG)Nervioso Central(SCG)

Renal(Renal(Diuresis Diuresis ––CreatininaCreatinina))

Una puntuación de 0 se asigna ala función Una puntuación de 0 se asigna ala función

normal,hasta una puntuación de 4 para el normal,hasta una puntuación de 4 para el

valor mas alteradovalor mas alterado

Así se puede evaluar la función orgánica Así se puede evaluar la función orgánica

individual y monitorizarla en el tiempo y se individual y monitorizarla en el tiempo y se

puede calcular una puntuación globalpuede calcular una puntuación global

Una puntuacion SOFA total alta(SOFA Una puntuacion SOFA total alta(SOFA

Máximo) y un delta de SOFA alto(SOFA Máximo) y un delta de SOFA alto(SOFA

Total máximo-SOFA total a la admisión)Total máximo-SOFA total a la admisión)

ha sido relacionada con una peor ha sido relacionada con una peor

evolución , y se ha demostrado que la evolución , y se ha demostrado que la

puntuación total se incremente en los no puntuación total se incremente en los no

supervivientes.supervivientes.

SOFA score(1994)SOFA score(1994)

PUNTAJEPUNTAJE PaO2/FiO2PaO2/FiO2(torr)(torr)

PlaquetasPlaquetas(x10(x1033/mm/mm33))

BilirrubinasBilirrubinas(mg/dL)(mg/dL)

Hipotensión arterialHipotensión arterial(dosis = µg/kg/min)(dosis = µg/kg/min) GlasgowGlasgow

CreatininaCreatinina(mg/dL) o (mg/dL) o DiuresisDiuresis

00 >400>400 >150>150 <1,2<1,2 No hipotensiónNo hipotensión 1515 < 1,2< 1,2

11 << 400 400 << 150 150 1,2 a 1,91,2 a 1,9 PAM< 70PAM< 70 13 a–1413 a–14 1,2 a 1,91,2 a 1,9

22 << 300 300 <<100100 2,0 a 5,92,0 a 5,9 Dopa< 5 ó Dobu. Dopa< 5 ó Dobu. Cualquier dosisCualquier dosis 10 a–1210 a–12 2,0 a– 3,42,0 a– 3,4

33< < 200 con 200 con

VMVM <<5050 6,0 a– 11,96,0 a– 11,9 Dopa>5 ,Epi< Dopa>5 ,Epi< 0.1,Noerepi<0.10.1,Noerepi<0.1 6 a 96 a 9

3,5 a– 4,93,5 a– 4,9(D< 500 cc / (D< 500 cc /

día)día)

44<< 100 con 100 con

VMVM <<2020 > 12> 12 Dopa> Dopa> 15,Epi>0.1,Norepi>0.115,Epi>0.1,Norepi>0.1 < 6< 6

> 5,0> 5,0(D< 200 cc/ (D< 200 cc/

día)día)

SOFA Score (1994)SOFA Score (1994)

300

400

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

300

400

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

300

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

300

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

300

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

500

400

300

200

100

0200

100

0

0

1

2

3

41 2 1514131211109876543

RESPIRATORIO

S

O

F

A

DIAS

PaO2FiO2

Con VM

Sin VM

Con oSin VM

02468

1012141618202224

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

PUN

TAJE

TO

TAL

SOFA TOTAL

DIAS

Mort.

96,96%

70,50%

13,95%

1,01%

GRACIASGRACIAS