scga130 manejo nutricional del paciente con pancreatitis

MANEJO NUTRICIÓNAL DEL PACIENTE CON

PANCREATITIS AGUDA

SUBDIRECCIÓN CIENTIFICA

CÓDIGO: SCGA130VERSIÓN: 01

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HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN. ATENCIÓN EXCELENTE Y CALIDAD DE VIDA

1.DEFINICIÓN:La Pancreatitis aguda (PA) es una enfermedad inflamatoria, no bacteriana, causada por la activación, liberación intersticial y autodigestión del páncreas por sus propias enzimas. Según el simposio Internacional de Pancreatitis Aguda realizado en Atlanta, 1992, se llegó a un consenso en cuanto a las siguientes definiciones:

Pancreatitis Aguda: Inflamación aguda del páncreas.Pancreatitis Aguda Leve: mínima disfunción orgánica que responde adecuadamente a los líquidos endovenosos.-Pancreatitis Aguda Severa: Es la que se asocia con falla orgánica Shock (PASistólica < 90 mm Hg), Insuficiencia. Pulmonar, (PaO2 < o igual a 60 mm Hg, Falla renal (creatinina >2 mgr/dl), HTDS (>500 ml/24 hs), Ranson > o igual a 3, APACHE II > o igual a 8 (ver anexo 1) y/o complicaciones locales.que se describen a continuación: (necrosis, absceso, pseudoquiste)Colección Aguda Líquida: líquido en o cerca del páncreas, en etapa temprana y sin pared definida.Necrosis Pancreática: Tejido pancreático no viable.Pseudoquiste Agudo: Colección de secreción pancreática, de pared definida, no epitelializada.Absceso Pancreático: colección de pus, en o cerca del páncreas.Infección Pancreática: microbios en el páncreas o tejido peripancreático que causa cambios patológicos.

CLASIFICACIÓNü Pancreatitis edematosa intersticialü Pancreatitis necrotizante (estéril o infectada)ü Absceso pancreático (en el 3% de los pacientes, generalmente a las 4

semanas)ü Pseudoquiste pancreático (es tardío. En 6%. Resolución espontánea en

40%, generalmente sí diámetro menor de 6 cm).

PRESENTACIÓN CLÍNICA: El síntoma más frecuente es el dolor que generalmente es súbito, progresivo en severidad e irradiado a espalda. En la mayoría de los casos, se acompaña de náuseas y vómito.La fiebre, síntoma relativamente frecuente, en el 22% de los casos es producto de la inflamación pancreática en sí, el 33% por infección extrapancreática y en el 45% necrosis infectada. Cuando la fiebre está presente en la primera semana, generalmente se debe a la inflamación pancreática o a infección extrapancreática. Es sólo a partir de la segunda semana, cuando se debe descartar en primera instancia infección directamente del páncreas.Los síntomas de pancreatitis, generalmente inician posterior a una ingesta de comida copiosa o a ingesta de alcohol.El examen físico dependerá de la severidad de la pancreatitis aunque no se comporta como predictor de severidad. Si se encuentra ictericia, pensar en pancreatitis de origen biliar.


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CURSO CLINICO: 70-90% será leve y autolimitada y 10 a 30% severa. Si es severa, el 60% de la mortalidad se presenta en la primera semana y se debe a Falla orgánica múltiple, Síndrome de Respuesta inflamatoria sistémica, o edema pulmonar. En etapas tardías, la principal causa de muerte será la infección.

PREDICTORES DE SEVERIDAD: Tienen una seguridad que va del 40 al 60%. Los más usados son: Ranson, APACHE II, Balthazar Ranson, Índice de Severidad por TAC.

RANSON (descritos en 1974) Al ingreso: En el curso de las primeras 48 horas. Edad > 55 años . BUN > 5 mg/dl . PaO2 < 60 mmHg. Leucocitos > 16.000 . Descenso del Hcto > 10%. Glicemia > 200 . Calcio < 8 mg/dl. LDH > 350UI/L . Déficit base > 4 mEq. AST (SGOT) > 250 U . Secuestro líquidos > 6.000 ml Sigma Frankel %

BALTHAZAR RANSON ( Hallazgos Radiologicos)A. Agrandamiento del páncreas focal o difuso.B. Anormalidad pancreática asociada con cambios inflamatorios

peripancreáticos leves.C. Una colección líquida, generalmente en el espacio pararrenal anterior.D. Dos o más colecciones líquidas cerca del páncreas y/o presencia de gas

adyacente o en el páncreas.E. Dos o más colecciones líquidas cerca del páncreas y/o presencia de gas

adyacente o en el páncreas.

DIAGNÓSTICO: Se solicitan las siguientes pruebas-Amilasas séricas: Con buena sensibilidad pero no es específica. Sugiere el diagnóstico sí 2.5 ó 3 veces el valor normal. Si es mayor de 1000 U/L probablemente Pancreatitis biliar. No es pronóstica.-Amilasas urinarias: Baja especificidad. Sin embargo, cuando amilasas séricas normales y amilasas urinarias >5000 UI/24 horas, es muy probable el diagnóstico de Pancreatitis.-Lipasa sérica: Mayor sensibilidad y especificidad que las amilasas y aún más si es de origen alcohólica. Tiene pico máximo a las 24 horas, pero se mantiene en sangre por 14 días.-Perfil hepático si se sospecha que es una Pancreatitis de origen biliar.-RX Tórax: Se solicita como predictor de severidad al ingreso, o para descartar causa del dolor.-Ecografía de Abdomen: Si se sospecha patología biliar.-Tomografía Axial Computarizada: Es el Gold Standard en Pancreatitis. Útil para diagnóstico, evaluación de severidad y complicaciones. Indicaciones:

- Pancreatitis severa al ingreso por criterios de Ranson y o APACHE II- No mejoría clínica en las primeras 72 horas- Recaída de los síntomas, aún en Pancreatitis leve


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- Sospecha de infección- Dudas diagnósticas

Indicaciones de seguimiento con Tomografía:- Si Balthazar A,B,C pero hay sospecha de complicación- Si Balthazar D,E a los 7-10 días- Deterioro clínico o no mejoría con tratamiento médico adecuado

Resonancia Magnética Nuclear: No se ha comprobado que sea mejor que el TAC. No necesita contraste venoso para ver la necrosis y permite hacer colangiografía diagnóstica de forma no invasiva. Se usa sólo si hay imposibilidad de utilizar TAC.Se deben realizar los exámenes necesarios para evaluar severidad según los Índices y Score ya mencionados.

2. VALORACIÓN DEL PERFIL NUTRICIONAL:Una vez reciba la interconsulta el grupo de soporte nutricional, se deben recolectar los siguientes datos:

HISTORIA NUTRICIONAL:a. Antropometría: Peso, estatura la cual se obtiene utilizando la longitud en cama o arco del brazo o altura de rodilla. por la formula según genero H (2.02 x AR) � ( 0.04 x Edad ) + 64.19M (1.83 x AR) � ( 021 x Edad ) + 84.88

Los pliegues de grasa y CB si el paciente no presenta edema. Se realiza la clasificación nutricional de acuerdo con el IMC, así:<18.5 Bajo peso18.5-24.9 Normal25-29.9 Sobrepeso30-34.9 Obesidad grado I35-39.9 Obesidad grado II< 40 Obesidad mórbida

b. Parámetros bioquímicos: albúmina, prealbúmina, glicemia, hemograma completo, colesterol total, triglicéridos, pruebas de función hepática y renal, ionograma que incluya calcio y fósforo.

c. Pruebas cutáneas de hipersensibilidad tardía; en la actualidad no se realizan.

3. CLASIFICACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL: Se realiza de acuerdo con la información anterior, así:*Eutrófico o normal.*Con desnutrición proteica o calórica (leve, moderada o severa).*Con desnutrición Mixta.*Obeso o con exceso de masa grasa.


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4. DETERMINACIÓN DE REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES:Se basan en los resultados de una evaluación nutricional individual. Los requerimientos de cada nutriente pueden variar con el estado nutricional, enfermedades asociadas, función orgánica, condición metabólica, uso de la medicación y duración del soporte nutricional.

a. -NECESIDADES DE AGUA: Básales: · 1 ml / Kcal /24 horas· Según la edad adolescentes 40 ml /kgr peso.

Adulto 35 ml/ kgr peso Anciano 30 ml /kgr peso

· Por superficie corporal.

b. CALORÍAS: Se pueden calcular así: -25 a 35 kcal x kg x día-Fórmula de Harris Benedict, con adición del factor de estrés (1.5 � 2.0)El peso corporal continua siendo una medida de valor dentro de la evaluación nutricional, se utiliza: Peso actual: Se utiliza cuando el paciente está desnutrido o tiene déficit de peso y cuando se conoce el peso y éste es adecuado.Peso de referencia: Por IMC cuando el paciente tiene sobrepeso.En caso de que el paciente sea obeso, se calcula un peso ajustado con la siguiente fórmula: PR + (0.25 x [PA - PR)PR: peso de referencia PA: peso actual

c. PROTEÍNAS: 1.0 - 1.5 gr/kg/día en casos leves o moderados. 2.0 � 2.5 gr/Kg/día en casos severos.

d. LÍPIDOS: 0.8 g/ 1.0 x kg x día

e. CARBOHIDRATOS: 40 � 50%VCT

F. VITAMINAS Y MINERALES: Las dosis diarias de sostén recomendadas de vitaminas y elementos trazas se resumen en ANEXO # 2.

5. SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL:Recomendaciones del soporte nutricional: -Pacientes con PA grave deben recibir soporte nutricional precoz en las primeras 48 horas. La nutrición enteral es la primera opción, en caso de no poderse administrar se debe dar NPT.-Pacientes con PA leve no necesitan soporte nutricional artificial.La indicación de la suspensión de la vía oral se basa en el dolor y la intolerancia digestiva. No debe ser prolongada y se debe restablecer secuencialmente luego de 48 horas sin dolor.La alimentación parenteral no tiene ningún sentido si el restablecimiento de la vía oral se realiza dentro de los primeros 7 días. De no ser así se sabe que esta patología grave provoca una agresión severa que determina un estado hipercatabólico por lo tanto debe implementarse soporte nutricional para evitar la desnutrición y las complicaciones que ella trae consigo (alteración de la


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modulación de la respuesta inflamatoria, traslocación bacteriana, inmunosupresión, etc.)

La asistencia nutricional se hace más importante si hay desnutrición previa, cirugía o complicación séptica. En la Pancreatitis Aguda Grave (PAG) no se prevé reinicio de la alimentación oral en un corto plazo, por lo que se debe iniciar precozmente un adecuado soporte nutricional. El concepto de �reposo pancreático�, se apoya en la suposición de que el páncreas necrótico conservaría su capacidad secretoria, pero esto no ha podido ser demostrado. Un número creciente de estudios apoyan la nutrición enteral precoz, planteando que su administración temprana, por vía yeyunal no aumenta la secreción pancreática, es bien tolerada, no presenta efectos adversos y se asocia a una incidencia significativamente menor de complicaciones y eventos sépticos, además de su más bajo costo. La presencia de un íleo persistente o la imposibilidad de colocar un sonda nasoyeyunal más allá del ángulo de Treitz contraindican esta vía. En general se debe efectuar apoyo nutricional sólo en aquellos pacientes en que se anticipa un ayuno mayor de 7 días. 1

TIPO DE FÓRMULA ARTIFICIAL: El producto comercial a utilizar es una formula Oligomerica a través de una sonda avanzada a yeyuno en infusión continua.

CUANDO O NO UTILIZAR SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFIACIALA. Soporte nutricional especializado no se usa rutinariamente en pacientes con pancreatitis aguda leve o moderada (B).B. Soporte nutricional especializado es usado en pacientes con pancreatitis aguda o crónica para prevenir o tratar la malnutrición cuando la ingesta calórica oral es inadecuada por 5 a 7 días (B).C. La nutrición enteral es la ruta preferida del soporte nutricional especializado en pacientes con pancreatitis y sería intentada antes de iniciar nutrición Parenteral total (A)D. La nutrición Parenteral sería usada en pacientes con pancreatitis si el soporte nutricional especializado es indicado y la nutrición enteral no es tolerada (B). E. La emulsión de lípidos intravenosos es segura en pancreatitis aguda, siempre que los niveles de triglicéridos sean monitorizados y sean menores de 400mg/dl (B). 3

6. TERAPIA MEDICO NUTRICIONAL· En fase aguda: Suspender la vía oral, liquidos endovenosos· En fases menos severas: Dieta líquida, baja en grasa. Fraccionada· Requerimiento calórico: GEB * 1,5 (FI)· NPT: Pancreatitis aguda severa, si no es posible el acceso enteral o los

aportes son insuficientes para cubrir sus requerimientos nutricionales, se omite la grasa parenteral si hay hipertrigliceridemia

· Uso de nutrición enteral Oligomerica: baja en grasa preferiblemente a yeyuno en paciente estable.


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· Pancreatitis crónica: Evitar comidas abundantes en grasa y el alcohol· Cuando la función pancreática disminuye a <90%: La producción

enzimática y secreciones son insuficientes.· Si presenta malabsorción y maladigestión de proteínas y de grasa:

Mandatario el uso de enzimas.Dar vitaminas liposolubles en forma hidrosoluble o por vía Parenteral.Puede haber déficit en la absorción de B12 (déficit de proteasas).

· Puede haber hipoglicemia de difícil manejo (glucagón) o hiperglicemias (insulina).

7. MONITOREO BIOQUÍMICO:*Inicio: electrolitos, P, Mg, glicemia, hemograma, prealbúmina, albúmina, transferrina, pruebas de función hepática y renal, colesterol, triglicéridos séricos y NUU en orina de 24 horas.*Diario: electrolitos, micrométodo. Los demás exámenes dependen de la CONDICIÓN CLÍNICA Y A CRITERIO MÉDICO.*Semanal: los del inicio, menos albúmina que se evalúa cada 20 días.NUU en orina de 24 horas Y prealbúmina, se inicia cuando alcance los requerimientos y continua semanal.

8. INDICADORES DE GESTIÓN:

# De pacientes adultos con pancreatitis aguda____________________________________________# De pacientes adultos con soporte nutricional artificial

# De pacientes adultos con soporte enteral_______________________________________De pacientes adultos con pancreatitis aguda

9. BIBLIOGRAFÍA:

1. AVENDAÑO, Sandra. Guías de manejo en patologías digestivas.GUIAS DE PRÁCTICA CLINICA BASADAS EN LA EVIDENCIA ASCOFAME - ISS Pág. 63-83, (1997 1998) www.ascofame.org.co/

2. MORA, Rafael. J.F. Soporte Nutricional especial, Editorial panamericana. Tercera edición. Colombia 2002. Pág. 330 � 335.

3. ASPEN, volumen 26 #1. January � February 2002.

4. GUIA PANCREATITIS AGUDA HOSPITAL GENERAL DE MEDELLIN(CXGA11C).


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ANEXO # 2DOSIS DIARIAS DE SOSTÉN RECOMENDADAS DE VITAMINAS Y

OLIGOELEMENTOS

Elemento Oral IntravenosaTiamina (B1) 1.4 mg. 3 mg/díaRiboflavina (B2) 1.6 mg 3.6 mg/díaÁcido nicotínico (niacina) 18 mg 40 mg/díaPiridoxina (B6) 2.2 mg 4 mg/díaÁcido pantoténico 7 mg 15 mg/díaFolato 400 µg 400 µg/díaB12 3 µg 5 mg/díaÁcido ascórbico 60 mg 100 mg/díaVitamina A 1 000 µg RE 2 500 Ul/ díaVitamina D 5 µg 5 µg/díaVitamina E 10 mg 50 mg/díaVitamina K NR (no hay

recomendación)10 mg/semana

Hierro 2 mg 2 mgZinc 15 mg 4-10 mgCobre 2-3 mg 0.5 mgCromo 0.05-/0.2 mg 10-15 µgYodo 150 µg 150 µgFluor 1.5-4 mg 0.4 mgManganeso 2.3 mg 0.15-0.8 mgMolibdeno 100 µg 100-200 µgSelenio 20-50 µg 40-120 µg

Fuente: Berry S, Fischer JE: Surgical Management of Gastrointestinal fistulas. Surg Clin North Am 76: 1072, 1996


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ANEXO 1

SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD DE ENFERMEDAD APACHE II

Palabras claves: APACHE II, severidad de enfermedadEl APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) es uno de los sistemas más frecuentemente utilizados para cuantificar la gravedad de un paciente con independencia del diagnóstico. En base a este Score podemos predecir la evolución de los pacientes por medio de una cifra objetiva.

Rango elevado Rango BajoVariables fisiológicas

+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4

Temperatura rectal (Axial +0.5°C) ³ 41° 39-40,9° 38,5-38,9° 36-38,4° 34-35,9° 32-33,9° 30-31,9° £ 29,9°

Presión arterial media (mmHg) ³ 160 130-159 110-129 70-109 50-69 £ 49

Frecuencia cardíaca (respuesta ventricular) ³ 180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 £ 39

Frecuencia respiratoria (no ventilado o ventilado)

³ 50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 £ 5

Oxigenación : Elegir a o ba. Si FiO2 ³ 0,5 anotar P A-aO2b. Si FiO2 < 0,5 anotar PaO2

³ 500 350-499 200-349 < 200> 70

61-70 55-60 <55

pH arterial (Preferido)HCO3 sérico (venoso mEq/l)

³ 7,7³ 52

7,6-7,5941-51,9

7,5-7,5932-40,9

7,33-7,4922-31,9

7,25-7,3218-21,9

7,15-7.2415-17,9

<7,15<15

Sodio Sérico (mEq/l) ³ 180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 £ 110

Potasio Sérico (mEq/l) ³ 7 6-6,9 5,5-5,9 3,5-5,4 3-3,4 2,5-2,9 <2,5

Creatinina sérica (mg/dl)Doble puntuación en caso de fallo renal agudo

³ 3,5 2-3,4 1,5-1,9 0,6-1,4 <0,6

Hematocrito (%) ³ 60 50-59,9 46-49,9 30-45.9 20-29,9 <20

Leucocitos (Total/mm3 en miles) ³ 40 20-39,9 15-19,9 3-14,9 1-2,9 <1

Escala de GlasgowPuntuación=15-Glasgow actual

A. APS (Acute Physiology Score) Total: Suma de las 12 variables individuales

B. Puntuación por edad (£44 = 0 punto; 45-54 = 2 puntos; 55-64 = 3 puntos; 65-74 = 5 puntos; >75 = 6 puntos)

C. Puntuación por enfermedad crónica (ver más abajo)

Puntuación APACHE II (Suma de A+B+C)

Puntuación por enfermedad crónica: Si el paciente tiene historia de insuficiencia orgánica sistémica o está inmunocomprometido, corresponde 5 puntos en caso de postquirúrgicos urgentes o no quirúrgicos, y 2 puntos en caso de postquirúrgicos de cirugía electiva.Definiciones: Debe existir evidencia de insuficiencia orgánica o inmunocompromiso, previa al ingreso hospitalario y conforme a los siguientes criterios:

· Hígado: Cirrosis (con biopsia), hipertensión portal comprobada, antecedentes de hemorragia gastrointestinal alta debida a HTA portal o episodios previos de fallo hepático, encefalohepatopatía, o coma.

· Cardiovascular: Clase IV según la New York Heart Association · Respiratorio: Enfermedad restrictiva, obstructiva o vascular que obligue a restringir el ejercicio,

como por ej. incapacidad para subir escaleras o realizar tareas domésticas; o hipoxia crónica probada, hipercapnia, policitemia secundaria, hipertensión pulmonar severa (>40 mmHg), o dependencia respiratoria.

· Renal: Hemodializados. · Inmunocomprometidos: que el paciente haya recibido terapia que suprima la resistencia a la

infección (por ejemplo inmunosupresión, quimioterapia, radiación, tratamiento crónico o altas dosis recientes de esteroides, o que padezca una enfermedad suficientemente avanzada para inmunodeprimir como por ej. leucemia, linfoma, SIDA)


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Interpretación del Score

Puntuación Mortalidad (%) 0-4 4

5-9 8

10-14 15 15-19 25

20-24 40 25-29 55

30-34 75

>34 85 Dr. Guillermo Firman

ENE-2003Bibliografía:

1. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985 Oct;13(10):818-29 [Resumen]

2. Edwards AT, Ng KJ, Shandall AA, Price-Thomas JM. Experience with the APACHE II severity of disease scoring system in predicting outcome in a surgical intensive therapy unit. J R Coll Surg Edinb 1991 Feb;36(1):37-40 [Resumen]

3. Capuzzo M, Valpondi V, Sgarbi A, Bortolazzi S, Pavoni V, Gilli G, Candini G, Gritti G, Alvisi R. Validation of severity scoring systems SAPS II and APACHE II in a single-center population. Intensive Care Med 2000 Dec;26(12):1779-85 [Resumen]

4. Sculier JP, Paesmans M, Markiewicz E, Berghmans T. Scoring systems in cancer patients admitted for an acute complication in a medical intensive care unit. Crit Care Med 2000 Aug;28(8):2786-92 [Resumen]

5. Koperna T, Semmler D, Marian F. Risk stratification in emergency surgical patients: is the APACHE II score a reliable marker of physiological impairment? Arch Surg 2001 Jan;136(1):55-9 [Resumen]

Polderman KH, Christiaans HM, Wester JP, Spijkstra JJ, Girbes AR. Intra-observer variability in

MODIFICACIONES:No aplica

APROBACIÓN

REVISIÓN

NOMBRE: NELLY PATRICIA CASTILLEJO PADILLACARGO: Nutricionista Dietista

APROBACIÓN:

NOMBRE: NORA LUZ AGUILAR PIEDRAHÏTACARGO: Jefe de Nutrición y Dietética

APROBACIÓN GENERAL:

NOMBRE: RUBÉN DARIO TREJOS CASTRILLÓNCARGO: Subdirector Científico

VIGENTE A PARTIR DE: 1º DE NOVIEMBRE DE 2006

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