SCASEST: MANEJOSCASEST: MANEJO

Carmen Santandreu GarcíaCarmen Santandreu García

R1 MFYCR1 MFYC

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO Varón de 80 años de edad con antecedentes personales de:Varón de 80 años de edad con antecedentes personales de:

-- HTAHTA-- DislipemiaDislipemia-- Gastropatía no etiquetada, siendo tomador ocasional de antiácidos.Gastropatía no etiquetada, siendo tomador ocasional de antiácidos.-- No hábitos tóxicosNo hábitos tóxicos-- En tto con: Prinivil 20 mg, Lipemol 20 mg, Paracetamol 1g, Diclofenaco,En tto con: Prinivil 20 mg, Lipemol 20 mg, Paracetamol 1g, Diclofenaco,Omeprazol 20 mg.Omeprazol 20 mg.

Estando previamente bien, sentado, antes de acostarse nota malestarEstando previamente bien, sentado, antes de acostarse nota malestartorácico, opresivo, intenso, irradiado a brazo izquierdo que no mejora contorácico, opresivo, intenso, irradiado a brazo izquierdo que no mejora conla administración de solinitrina sl, pero si tras la administración de clorurola administración de solinitrina sl, pero si tras la administración de cloruromórfico.mórfico.

Exploración física:Exploración física:-- El paciente esta consciente, orientado.El paciente esta consciente, orientado.-- AC: tonos rítmicos, apagados, no soplos. AP: normal.AC: tonos rítmicos, apagados, no soplos. AP: normal.-- Abdomen blando y depresible, no puntos dolorosos, no masas ni megaliasAbdomen blando y depresible, no puntos dolorosos, no masas ni megalias-- Pulsos periféricos conservados.Pulsos periféricos conservados.

CONCEPTOCONCEPTO

Actualmente tanto la angina inestable como elActualmente tanto la angina inestable como elIAM se agrupan bajo el término de síndromeIAM se agrupan bajo el término de síndromecoronario agudo. Según la presentacióncoronario agudo. Según la presentaciónelectrocardiográfica, el síndrome coronarioelectrocardiográfica, el síndrome coronarioagudo (SCA) se divide en SCA con elevaciónagudo (SCA) se divide en SCA con elevaciónagudo (SCA) se divide en SCA con elevaciónagudo (SCA) se divide en SCA con elevacióndel segmento ST (frecuentemente evoluciona adel segmento ST (frecuentemente evoluciona aun infarto con onda Q) y SCA sin elevación delun infarto con onda Q) y SCA sin elevación delsegmento ST, que incluye a la angina inestablesegmento ST, que incluye a la angina inestabley la mayor parte de los casos de IAM sin onday la mayor parte de los casos de IAM sin ondaQ.Q.

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGOESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

TIMI Risk ScoreTIMI Risk Score

(1 punto por cada variable)(1 punto por cada variable)

Edad > 65 años.Edad > 65 años.

Presencia de 3 FRCV.Presencia de 3 FRCV.

0 – 2 Puntos: Riesgo Bajo3 – 5 Puntos: Riesgo Intermedio6 – 7 Puntos: Riesgo Alto

Presencia de 3 FRCV.Presencia de 3 FRCV.

Estenosis coronaria previaEstenosis coronaria previa 50%.50%.

Desviación del ST en ECG previo inicial.Desviación del ST en ECG previo inicial.

Dos episodios anginosos en las últimas 24 hrs.Dos episodios anginosos en las últimas 24 hrs.

Enzimas cardíacos elevados.Enzimas cardíacos elevados.

Uso de AAS en los 7 días previos.Uso de AAS en los 7 días previos.

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO IIESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO II Grupo de alto riesgo: Presentan alguno de los siguientes:Grupo de alto riesgo: Presentan alguno de los siguientes:

Inestabilidad hemodinámica: Shock, edema agudo de pulmón, insuficiencia mitral o HTA.Inestabilidad hemodinámica: Shock, edema agudo de pulmón, insuficiencia mitral o HTA. Angina recurrente a pesar de tratamiento adecuado.Angina recurrente a pesar de tratamiento adecuado. Angina de reposo con cambios del segmento ST > de 1 mm durante las crisis.Angina de reposo con cambios del segmento ST > de 1 mm durante las crisis. Angina postinfarto.Angina postinfarto. Alteraciones marcadas o persistentes del segmento ST.Alteraciones marcadas o persistentes del segmento ST. Troponina T o I marcadamente elevada (>10 veces su valor normal).Troponina T o I marcadamente elevada (>10 veces su valor normal). Arritmias ventriculares graves.Arritmias ventriculares graves. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor del 35 %.Fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor del 35 %.

Grupo de Riesgo intermedio: No presentan los anteriores pero siGrupo de Riesgo intermedio: No presentan los anteriores pero sialguno de los siguientes:alguno de los siguientes:

Angina de reposo o prolongada con cambios ECG en las 24Angina de reposo o prolongada con cambios ECG en las 24--48 horas previas.48 horas previas. Angina de reposo con descenso del segmento ST<1 mm.Angina de reposo con descenso del segmento ST<1 mm. Onda T negativa profunda en varias derivaciones.Onda T negativa profunda en varias derivaciones. Antecedente de IAM o revascularización coronaria.Antecedente de IAM o revascularización coronaria. Afectación arterial de otros territorios: Arteriopatía periférica, enfermedad vascular cerebral...Afectación arterial de otros territorios: Arteriopatía periférica, enfermedad vascular cerebral... Diabetes Mellitus.Diabetes Mellitus. Edad >70 años.Edad >70 años. Troponina moderadamente elevada (< 10 veces el valor normal).Troponina moderadamente elevada (< 10 veces el valor normal).

Grupo de bajo riesgo: No presentan ninguno de los criterios previos.Grupo de bajo riesgo: No presentan ninguno de los criterios previos.

CLINICACLINICA

Dolor torácico difuso, opresivo y que puede irradiarse aDolor torácico difuso, opresivo y que puede irradiarse amandíbula, miembros superiores o epigastrio. En elmandíbula, miembros superiores o epigastrio. En elpaciente diabético puede manifestarse inicialmentepaciente diabético puede manifestarse inicialmentecomo una epigastralgia o dolor abdominal.como una epigastralgia o dolor abdominal.

Afecta a una región amplia, tampoco suele variar con laAfecta a una región amplia, tampoco suele variar con larespiración, con la palpación ni con los movimientos orespiración, con la palpación ni con los movimientos oposición del cuerpo.posición del cuerpo.

. respiración, con la palpación ni con los movimientos orespiración, con la palpación ni con los movimientos oposición del cuerpo.posición del cuerpo.

Es frecuente la manifestación de síntomas vegetativosEs frecuente la manifestación de síntomas vegetativoscomo nauseas, vómitos o sudoración.como nauseas, vómitos o sudoración.

En pacientes ancianos la presentación clínica esEn pacientes ancianos la presentación clínica esfrecuentemente atípica, en forma de disnea, debilidad,frecuentemente atípica, en forma de disnea, debilidad,alteraciones sensoriales, síncope o confusión aguda. Esalteraciones sensoriales, síncope o confusión aguda. Esfrecuente la manifestación de síntomas vegetativosfrecuente la manifestación de síntomas vegetativoscomo nauseas, vómitos o sudoración.como nauseas, vómitos o sudoración.

.

EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA

La exploración físicaLa exploración físicaes habitualmentees habitualmentenormal. El objetivo denormal. El objetivo dela exploración esla exploración esdescartar otrasdescartar otrasdescartar otrasdescartar otrascausas de dolorcausas de dolortorácico o factorestorácico o factoresdesencadenantes .desencadenantes .

ElectrocardiogramaElectrocardiogramaEs imprescindible su realización en todos los pacientes que acudenEs imprescindible su realización en todos los pacientes que acudencon síntomas sugestivos de un posible síndrome coronario agudocon síntomas sugestivos de un posible síndrome coronario agudo

EXPLORACIONESCOMPLEMENTARIAS

MARACADORES DE DAÑO MIOCÁRDICOMARACADORES DE DAÑO MIOCÁRDICOMIOGLOBINA, TROPONINA, CKMB.MIOGLOBINA, TROPONINA, CKMB.

Radiografía de TóraxRadiografía de TóraxEn un 20En un 20--25 % de los casos, la radiografía de tórax25 % de los casos, la radiografía de tóraxpuede desvelar alguna alteración que explique el dolorpuede desvelar alguna alteración que explique el dolortorácico (neumonía, cardiomegalia, edema pulmonar...)torácico (neumonía, cardiomegalia, edema pulmonar...)

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

Exploraciones complementarias:Exploraciones complementarias:

-- RX tórax sin hallazgosRX tórax sin hallazgos

-- ECG: RS a 65 lpm con ST descendente en v3 y v4.ECG: RS a 65 lpm con ST descendente en v3 y v4.Con posteriores controles ECG se normalizan lasCon posteriores controles ECG se normalizan lasalteraciones de la repolarización.alteraciones de la repolarización.alteraciones de la repolarización.alteraciones de la repolarización.

-- Hemograma: normal.Hemograma: normal.

-- Bioquímica: normal.Bioquímica: normal.

-- Enzimas cardíacos: CK 245Enzimas cardíacos: CK 245 –– 266266 –– 246246-- 165, CKMB165, CKMB5.25.2 –– 11.911.9 –– 10.110.1 –– 2.7, TI 0.122.7, TI 0.12 –– 0.520.52 –– 1.631.63 –– 0.84.0.84.

-- Ecocardio: VI no dilatado con FE superior a 0.65. noEcocardio: VI no dilatado con FE superior a 0.65. noalteraciones de la función segmentaria en reposo. Restoalteraciones de la función segmentaria en reposo. Restonormal.normal.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Vía periférica SGS 250ml / hVía periférica SGS 250ml / h OO22 en GN a 3 l / minen GN a 3 l / min Prinivil 20mg 1cp / díaPrinivil 20mg 1cp / día AAS 100mg 1cp / díaAAS 100mg 1cp / día

Clexane 60mg sc / 12 hClexane 60mg sc / 12 h Clexane 60mg sc / 12 hClexane 60mg sc / 12 h Iscover 75mg 1 cada 24 hIscover 75mg 1 cada 24 h Omeprazol 20mg 1cp / díaOmeprazol 20mg 1cp / día Emconcor 5mg 1 cp / 12 hEmconcor 5mg 1 cp / 12 h 3mg cloruro mórfico3mg cloruro mórfico Cardyl 40mg 1cp / díaCardyl 40mg 1cp / día

MANEJO INICIALMANEJO INICIAL

Monitorizar el electrocardiograma delMonitorizar el electrocardiograma delpaciente.paciente.

OxigenoterapiaOxigenoterapia

Canalizar una vía venosa.Canalizar una vía venosa.Canalizar una vía venosa.Canalizar una vía venosa.

Si es preciso se administrarán analgésicosSi es preciso se administrarán analgésicos(Cloruro mórfico o Meperidina) o sedantes(Cloruro mórfico o Meperidina) o sedantes

Aplicar terapia antiagregante y Nitratos siAplicar terapia antiagregante y Nitratos siTAS>90 mmHgTAS>90 mmHg

CUIDADOS INTRAHOSPITALARIOSCUIDADOS INTRAHOSPITALARIOS

Reposo al menos durante 12Reposo al menos durante 12 -- 24 horas.24 horas.

Si hay una buena respuesta al tratamientoSi hay una buena respuesta al tratamientoel paciente puede levantarse a un sillón oel paciente puede levantarse a un sillón ocaminar por la habitación.caminar por la habitación.caminar por la habitación.caminar por la habitación.

La oxigenoterapia se mantendrá duranteLa oxigenoterapia se mantendrá durantelas crisis de angina, congestión pulmonarlas crisis de angina, congestión pulmonaro saturación de O2 inferior al 90 %.o saturación de O2 inferior al 90 %.

Ansiolíticos y laxantes para disminuir elAnsiolíticos y laxantes para disminuir eltrabajo cardíaco.trabajo cardíaco.

TERAPIA ANTIAGREGANTETERAPIA ANTIAGREGANTE

Ácido acetilsalicílicoÁcido acetilsalicílicoLa dosis empleada es de 100La dosis empleada es de 100--300 mg/día, dosis300 mg/día, dosismayores no han demostrado un mayor efecto preventivomayores no han demostrado un mayor efecto preventivo

ClopidogrelClopidogrel asociado a Ácido acetilsalicílico. Está muyasociado a Ácido acetilsalicílico. Está muyclara la indicación en pacientes con SCASEST, tanto siclara la indicación en pacientes con SCASEST, tanto siClopidogrelClopidogrel asociado a Ácido acetilsalicílico. Está muyasociado a Ácido acetilsalicílico. Está muyclara la indicación en pacientes con SCASEST, tanto siclara la indicación en pacientes con SCASEST, tanto sison sometidos o no a intervencionismo coronario,entre 9son sometidos o no a intervencionismo coronario,entre 9meses y un año.meses y un año.

HBPM a dosis anticoagulantesHBPM a dosis anticoagulantes

TERAPIA ANTIANGINOSATERAPIA ANTIANGINOSA

NitratosNitratosMejoran el dolor torácico.Mejoran el dolor torácico.

En pacientes de alto riesgo y en los que noEn pacientes de alto riesgo y en los que noresponden a 3 dosis de nitroglicerina sublingual,responden a 3 dosis de nitroglicerina sublingual,debe iniciarse tratamiento con NTG iv si no haydebe iniciarse tratamiento con NTG iv si no haydebe iniciarse tratamiento con NTG iv si no haydebe iniciarse tratamiento con NTG iv si no hayhipotensión ni contraindicaciones.hipotensión ni contraindicaciones.

Dosis inicial de 10 mcg/min y puedeDosis inicial de 10 mcg/min y puedeaumentarse cada 3aumentarse cada 3--5 minutos de 10 en 105 minutos de 10 en 10mcg/min hasta observar la desaparición de losmcg/min hasta observar la desaparición de lossíntomas o la caída de la presión arterial.síntomas o la caída de la presión arterial.

BetabloqueantesBetabloqueantesEl tratamiento con betabloqueantes debeEl tratamiento con betabloqueantes debeiniciarse precozmente si no hayiniciarse precozmente si no haycontraindicaciones (EPOC, arteriopatíacontraindicaciones (EPOC, arteriopatía

TERAPIA ANTIANGINOSATERAPIA ANTIANGINOSA

contraindicaciones (EPOC, arteriopatíacontraindicaciones (EPOC, arteriopatíaperiférica, bradicardia o bloqueoperiférica, bradicardia o bloqueoaurículoventricular, inestabilidadaurículoventricular, inestabilidadhemodinámica, disfunción ventricularhemodinámica, disfunción ventricularizquierda severa e hipotensión).izquierda severa e hipotensión).

CalcioantagonistasCalcioantagonistasNo son fármacos de primera línea en elNo son fármacos de primera línea en eltratamiento de la angina inestable (notratamiento de la angina inestable (nodisminuyen el riesgo de IAM ni la mortalidad).disminuyen el riesgo de IAM ni la mortalidad).

TERAPIA ANTIANGINOSATERAPIA ANTIANGINOSA

Puede utilizarse en pacientes que continúan conPuede utilizarse en pacientes que continúan consíntomas después de administrar dosissíntomas después de administrar dosisadecuadas de nitratos y betabloqueantes, enadecuadas de nitratos y betabloqueantes, enpacientes que no pueden ser tratados conpacientes que no pueden ser tratados connitratos y/o betabloqueantes y en pacientes connitratos y/o betabloqueantes y en pacientes conangina de Prinzmetal.angina de Prinzmetal.

IECAIECA

Han demostrado disminuir la mortalidad enHan demostrado disminuir la mortalidad enpacientes con IAM y disfunción ventricularpacientes con IAM y disfunción ventricularizquierda, diabéticos con disfunciónizquierda, diabéticos con disfunción

TERAPIA ANTIANGINOSATERAPIA ANTIANGINOSA

izquierda, diabéticos con disfunciónizquierda, diabéticos con disfunciónventricular izquierda y un amplio grupo deventricular izquierda y un amplio grupo depacientes con enfermedad coronariapacientes con enfermedad coronariacrónica.crónica.

Pacientes hipertensos que no se controlanPacientes hipertensos que no se controlancon nitratos y betabloqueantes.con nitratos y betabloqueantes.

EstatinasEstatinasAtorvastatina (24Atorvastatina (24--96 horas) a dosis altas96 horas) a dosis altasha demostrado una reducción de eventosha demostrado una reducción de eventosisquémicos a las 16 semanas.isquémicos a las 16 semanas.

TRATAMIENTO HIPOLIPEMIANTETRATAMIENTO HIPOLIPEMIANTE

isquémicos a las 16 semanas.isquémicos a las 16 semanas.

REVASCULARIZACIÓNREVASCULARIZACIÓN

Coronariografia precoz(24Coronariografia precoz(24--48 h) en pacientes de48 h) en pacientes dealto riesgo, sbt con cambios ECG o elevaciónalto riesgo, sbt con cambios ECG o elevaciónenzimática.enzimática.

Pacientes de riesgo intermedio laPacientes de riesgo intermedio laPacientes de riesgo intermedio laPacientes de riesgo intermedio lacoronariografia puede demorarse hasta 4 días.coronariografia puede demorarse hasta 4 días.

Resto: coronariografía si datos de isquemia oResto: coronariografía si datos de isquemia omal pronóstico en pbas nomal pronóstico en pbas noinvasivas(ergometria,ecocardio).invasivas(ergometria,ecocardio).

Individualización de tto.Individualización de tto.

Clopidogrel

POSTPOST-- HOSPITALIZACIÓNHOSPITALIZACIÓN

Los 3 primeros meses son el período de mayor riesgo de progresión a IAM o muerteLos 3 primeros meses son el período de mayor riesgo de progresión a IAM o muerteEs importante el consejo sobre hábitos dietéticos y ejercicioEs importante el consejo sobre hábitos dietéticos y ejercicio

Actividad Física :Actividad Física :caminar al menos 30 minutos al día por un terreno llano e ircaminar al menos 30 minutos al día por un terreno llano e iraumentando progresivamente.aumentando progresivamente.Puede conducir en 1 semana salvo transporte de mercancías o pasajerosPuede conducir en 1 semana salvo transporte de mercancías o pasajeros(autobuses) en cuyo caso se recomendará esperar 2(autobuses) en cuyo caso se recomendará esperar 2--4 semanas.4 semanas.La reincorporación a la actividad laboral 2La reincorporación a la actividad laboral 2--4 semanas4 semanas

2-4 semanas Dieta :Dieta :es recomendable una dieta baja en calorías ,escasa en grasas de origenes recomendable una dieta baja en calorías ,escasa en grasas de origen

animal, abundante en contenidos vegetales y pescado, restrictiva en sal .animal, abundante en contenidos vegetales y pescado, restrictiva en sal .

Tratamiento de los factores de riesgo:Tratamiento de los factores de riesgo:HTAHTA:: presión arterial menor de 140/90 mmHg en los pacientes sin diabetes y menorpresión arterial menor de 140/90 mmHg en los pacientes sin diabetes y menorde 130/80 mmHg en los diabéticos.de 130/80 mmHg en los diabéticos.HiperlipemiaHiperlipemia:: colesterolcolesterol--LDL sérico menor de 100 mg/dl.LDL sérico menor de 100 mg/dl.Diabetes:Diabetes: Se recomienda extremar la actuación sobre otros factores de riesgo y unSe recomienda extremar la actuación sobre otros factores de riesgo y unestrecho control sobre la glucemia (HBA1C menor del 7%).estrecho control sobre la glucemia (HBA1C menor del 7%).Tabaco:Tabaco: Recomendación de abstinencia absoluta de fumarRecomendación de abstinencia absoluta de fumar

2-4 semanas