AUTORIZACION DEL USO DE DMECódigo: S/C

Versión:

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Yo, _________________________________ identificado con DNI° ___________________

Domiciliados en _____________________________ Distrito de ______________________

Provincia de _______________________ Departamento de _________________________

AUTORIZO para que en mi terreno localizado en __________________________, a la altura de

la progresiva Km _____________ lado ________________ de la carretera, sea utilizado como

Deposito de Material Excedente (DME) para la construcción de la Obra” “Rehabilitacion y

Mejoramiento de la Carretera Abra Toccto – Vilcashuaman, Tramo: Condorcocha –

Vilcashuaman”, a cargo del Gobierno Regional de Ayacucho y cuya ejecución ha sido

encomendada a la empresa Obras de Ingeniería S.A (OBRAINSA).

Así mismo la Empresa Obras de Ingeniera S.A se compromete a dejar nivelado y conformado el

terreno en mención, de acuerdo y conforme a lo indicado en las Especificaciones Tecnicas del

Proyecto.

Adjunto copia de mi documento Nacional de Identidad.

Copia de mi título de propiedad

Firmo en señal de conformidad el ____ de ______ del 2015; así mismo renuncio a realizar

cualquier acción legal, reclamo y/o indemnización alguna en el futuro en contra de OBRAINSA.

Av. Emilio Cavenecia 225- San Isidro – LimaRUC: 20501439020

Fecha de aprobación: 28.03.15Página 1 de 1

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Nombre:_____________________________

DNI: ________________________________