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TEMA 3. VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
3.1. Métodos de valoración del estado nutricional.3.2. Determinación de la composición corporal3.3. Determinación de la ingesta de nutrientes3.4. Evaluación bioquímica del estado nutricional3.5. Evaluación clínica del estado nutricional
3.1. Métodos de valoración del estado nutricional.El estado nutricional del individuo se puede determinar a través de 4 métodos distintos:
1. Determinación de la composición corporal: El organismo tiene una determinada
composición; si esta se modifica puede ser como consecuencia de una modificación
en el aporte de nutrientes, sobre todo de macronutrientes.
2. Determinación de la ingesta de nutrientes: Los déficits o excesos en la ingesta de un
individuo o de un colectivo hacen sospechar que el estado nutricional podría no ser el
adecuado.
3. Evaluación bioquímica del estado nutricional: Consiste en la valoración de diferentes
parámetros mediante un análisis de sangre o de orina. Este método tiene la ventaja
de que nos permiten detectar pequeños déficit de nutrientes sin necesidad de esperar
a que aparezcan los síntomas.
4. Evaluación clínica del estado nutricional: Consiste en el estudio de los signos clínicos o
los síntomas que nos ayudan a diagnosticar si hay un exceso o un déficit de nutrientes.
Estos suelen aparecer tras un periodo largo de ingesta inadecuada.
Es importante saber que para poder realizar un diagnóstico sobre el estado nutricional de un
paciente hay que valorar varios de estos sistemas de forma simultánea.
3.2. Determinación de la composición corporal
El organismo debe tener unas proporciones adecuadas en su composición o en sus
compartimentos. Cuando un compartimento es mayor o menor en cantidad a lo que se
considera normal, podemos relacionarlo con una alteración del estado nutricional, ya sea
malnutrición por exceso o desnutrición por defecto.
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Los compartimentos corporales se pueden clasificar de diferentes formas:
Compartimento graso (Masa Grasa). Varía enormemente en función del estado
nutricional puesto que es el principal almacén de energía, también varía en función del
sexo y de la edad. Las mujeres tienen mayor porcentaje de masa grasa que los varones
y a medida que una persona va aumentando la edad también aumenta el porcentaje
de masa grasa, en situaciones de desnutrición el depósito graso se puede agotar casi
totalmente y en situación de sobrepeso el compartimento graso aumenta.
La proporción de grasa correspondiente a un normopeso suele rondar en varones
entre el 15- 25% y en mujeres entre el 20 el 30% aproximadamente (variable en
función de la edad).
Compartimento proteico (Masa magra, Masa Libre de Grasa). Masa vísceral + masa
muscular. Es superior en varones que en mujeres y en situaciones de desnutrición
puede disminuir comprometiendo la supervivencia del individuo, en situaciones de
sobrepeso u obesidad el compartimento proteico no aumenta.
Compartimento Hidrocarbonado que en el organismo es muy pequeño y se suele
omitir. Se compone exclusivamente de los pequeños almacenes de glucosa que se
forman y se gastan diariamente
Compartimento hídrico (donde estarían los electrolitos). Puede variar con la edad, en
un recién nacido el porcentaje de agua corporal ronda el 85% del peso corporal y se va
reduciendo hasta un 55% en una persona anciana. Adulto aproximadamente un 60%
Compartimento Óseo.
Existen diferentes métodos indirectos para calcular la composición corporal (compartimentos)
como:
Densitometría hidrostática
Espectrometría (identificar los diferentes elementos químicos que forman un
compuesto)
Diagnóstico por imagen (TAC, rayos X, ultrasonidos…)
Bioimpedancia eléctrica (+utilizada)
Antropometría (+utilizada) valoración de las medidas corporales.
Los más utilizados en la práctica clínica son:
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Bioimpedancia.
La Bioimpedancia es un método seguro, económico, preciso y no invasivo que proporciona datos sobre la composición corporal de una persona.
Es una técnica que sirve para hacer el cálculo de grasa corporal sobre la base de las
propiedades eléctricas de los tejidos biológicos. Consiste en la determinación de los
compartimentos corporales basándonos en la mayor o menor resistencia que oponen los
distintos compartimentos al paso de una corriente eléctrica
Tanto los músculos como los huesos y los vasos sanguíneos son tejidos corporales que tienen
un alto porcentaje de agua. Esto permite la conducción de electricidad fácilmente. Por otra
parte, el tejido graso posee escasa conductividad eléctrica.
La Bioimpedancia en posición vertical admite medir la masa muscular de los miembros inferiores que a su vez representa entre el 32 y el 45% del total en una persona.
Las básculas que se utilizan para este tipo de medición poseen un generador de señales de alta frecuencia y también un detector de precisión. Así, una corriente (de bajísima intensidad) recorre los miembros inferiores permitiendo valorar su resistencia.
La resistencia depende del agua contenida en el organismo, la cual tiene una proporción constante en la masa muscular, ya que el 73% de los músculos son agua. Tomando este dato y juntándolo con otros como edad, sexo y estatura del individuo se puede calcular la masa muscular de todo el cuerpo.
Asimismo, el tejido adiposo se encuentra formado de células que contienen la masa grasa y una cantidad pequeña de agua y de proteínas. Esa masa grasa está formada por triglicéridos, siendo totalmente aislantes y no conduciendo la electricidad; por ello se hace el cálculo usando el peso que es medido al mismo tiempo en la báscula.
El margen de error en la medición de la masa grasa es sólo de un 3 a un 5%.
Este método se utiliza en la actualidad en personas que van de los 16 a 70 años, no siendo de utilidad para aplicarlo en menores debido a la variación en la cantidad de agua de su cuerpo y las distintas estaturas que van alcanzando en la etapa de crecimiento.
También, se ha detectado que produce resultados erróneos en personas que padecen de edemas en sus miembros inferiores así como en aquellas que se someten a diálisis.
En el caso de los deportistas, sobre todo en los que realizan culturismo, la medición no es indicada cuando existe hipertrofia en los músculos.
Este método no puede ser utilizado en personas que poseen marcapasos o estimuladores cardíacos.
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La medición se realizará una vez a la semana y 15 minutos después de levantarse, para que el agua contenida en el cuerpo quede naturalmente distribuida en los miembros inferiores.
Si no se realiza en el hogar y se hace en algún centro médico deberá tenerse un ayuno de 5 horas, orinar antes de la medición, no haber realizado ejercicio físico intenso 12 horas antes de la medición, no haber consumido alcohol, no estar en la pre-menstruación o menstruación, vestir ropa ligera y no llevar objetos metálicos en el cuerpo.
Antropometría .
Ciencia que estudia las medidas del cuerpo humano con la finalidad de establecer diferencias
entre individuos o grupos.
Los datos que se suelen valorar son: peso, talla, pliegues corporales y las circunferencias o
perímetros. A partir de estas mediciones se pueden estimar los compartimentos o hacer
valoraciones mediante el uso de diferentes formulas
PESO:
El peso corporal se debe tomar siempre a la misma hora del día y con ropa ligera.
A partir del peso se puede calcular:
- indice de masa corporal IMC o en inglés BMI (Body Mass Indez) también conocido como
Índice de Quetelet. Es la proporción entre el peso y la altura y se calcula dividiendo el peso en
kilos entre la talla en metros al cuadrado. La valoración de este índice en personas adultas se
puede realizar en función de unos rangos que proporciona la OMS o según unas tablas en las
que se contemplan variaciones según la edad.
El IMC no se puede valorar para personas muy altas o muy bajas y es poco fiable en deportistas
de élite puesto que un mayor peso con respecto a la talla en este caso no es sinónimo de un
aumento de la masa grasa sino de la masa muscular.
Para valorar el IMC en niños no son válidos los valores propuestos por la OMS. Se utilizan las
tablas de Percentiles mediante las cuales se comparan los valores obtenidos con los del resto
de la población infantil hasta los 18 años.
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Valoración del IMC en adultosSegún OMS
Peso (kg)IMC=
Talla2(m)
IMC según Edad
Edad Valores Normales19 – 24 19 – 2425 – 34 20 – 2535 – 44 21 – 2645 - 54 22 – 2755 – 64 23 – 28> 64 24 – 29
Valoración de IMC en niños
NIÑOS: 0 a 18 años NIÑAS: 0 a 18 años
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Delgadez Severa < 16Delgadez Moderada 16 – 16,9Delgadez leve (aceptable) 17 – 18,49Normopeso 18,5 – 24,9Sobrepeso Leve (t.I) 25 – 26,9Sobrepeso Moderado (t.II) 27 – 29,9Obesidad Leve (t.I) 30 – 34,9Obesidad Moderada (t.II) 35 – 39,9Obesidad Mórbida (t.III) 40 – 49,9Obesidad Extrema (t.IV) > 50
Valoración de IMC en niños
NIÑOS: 0 a 18 añosINDICE DE MASACORPORAL (Kg/m2)
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NIÑAS: 0 a 18 añosINDICE DE MASACORPORAL (Kg/m2)
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Peso deseable en función de la talla y complexión
Talla (cm)
Complexión (C/ R) =Perímetro muñeca (cm)
También se puede medir con un nonio o pie de rey la
envergadura del codo y compararlo con sus tablas respectivas.
El peso deseable equivaldría al percentil 50 para la edad y sexo correspondientes. Existen unas
tablas de pesos deseables para adultos en los cuales se establece un rango de peso deseable
en función del sexo, la talla y la complexión.
Peso referido al Peso deseable
Se calcula: (peso actual/peso deseable) x 100
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Complexión Hombres Mujeres
Pequeña > 10,4 > 11
Mediana9,6 –
10,4
10,1 –
11
Grande < 9,6 < 10,1
Valores Grado Malnutrición> 70% Desnutrición severa70 – 80% Desnutrición Moderada80 – 90% Desnutrición Leve90 – 110% Normonutrido110 – 120% Sobrepeso> 120% Obesidad
Cuando hay sospecha de desnutrición se puede determinar cómo ha sido la pérdida de peso y
valorarlo en función de una tabla. Se calcula:
% Pérdida de Peso= Peso habitual – Peso actual x100
Peso habitual
En función de la pérdida de peso y del tiempo en el que se ha perdido se puede saber si la desnutrición se considera leve o severa.
Tiempo Desnutrición levePérdida Significativa
Desnutrición SeveraPerdida Severa
1 semana 1 – 2% > 2 %1 mes 5% > 5%3 meses 7,5% > 7,5%6 meses * 10% > 10%
Otras medidas corporales frecuentemente analizadas son:
Circunferencia de cintura y circunferencia de cadera
Éstos dos perímetros son indicadores de la distribución de la grasa corporal, podemos valorar
el perímetro de cintura de forma aislada o su relación con el perímetro de cadera. La relación
entre estos dos perímetros es de gran utilidad en estudios epidemiológicos para conocer la
cantidad de grasa intraabdominal.
Una gran porción de grasa en el abdomen se relaciona con una mayor resistencia a la insulina
con hipertensión, hiperlipemias (lípidos aumentados en sangre) y en definitiva enfermedades
cardiovasculares.
Índice Cintura/Cadera = Perímetro de cintura (cm) / Perímetro de Cadera (cm)
Hombres Mujeres>1 > 0’9 Riesgo de Enfermedad Cardiovascular
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Perímetro de Cintura
Hombres Mujeres>95 >85 Riesgo de Enfermedad Cardiovascular>102 >90 Riesgo Elevado de Enfermedad Cardiovascular
Existen otros perímetros que nos permiten conocer el compartimiento proteico muscular. Este
se puede calcular a partir de la medición del perímetro del brazo/circunferencia branquial. Se
mide en el punto medio entre el acromion y olécranon.
A partir de este, podría calcular mediante fórmulas el perímetro muscular del brazo y el área
muscular del brazo. Interesan estos perímetros para estudiar posibles casos de desnutrición.
La aplicación más frecuente es en el estudio de desnutrición en población infantil marginal en
países desarrollados o en países subdesarrollados.
- La talla se expresa en cm, midiendo la distancia entre el vértex y el plano de apoyo. Se mide
con un tallímetro o estadiómetro aunque existen otros aparatos para medir la altura como el
banco antropométrico que se utiliza para personas con escoliosis marcadas o que no se
pueden medir de pie y para ancianos.
A los niños menores de 2 años se les mide tumbados boca arriba encima de una barra metálica
con precisión de 1 mm.
La talla permite conocer deficiencias nutricionales cuando estas se dan en la etapa de
crecimiento.
Pliegues Cutáneos
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Se miden con plicómetro, llamado también lipómetro o lipocaliper. Estos aparatos consisten
en una pinza que sirve para medir el panículo adiposo, es decir la grasa subcutánea. Los
pliegues más medidos son:
Pliegue bicipital
Pliegue tricipital
Pliegue abdominal
Pliegue subescapular
Pliegue subpralíaco
Otros pliegues son:
Pliegue del muslo
Pliegue del pecho
Pliegue de la axila
Pliegue de la pierna
El resultado de la medición de estos pliegues se suele comparar con los resultados del resto de
la población que se han obtenido mediante estudios previos.
Normalmente no se valora un solo pliegue de forma aislada sino la suma de varios de ellos. En
concreto existe una fórmula que es la que mejor estima la proporción de grasa subcutánea.
Es la FÓMULA DE FOULKNER= (PT + P.ABD + P.SUPR + P.SUBE) x0,153+5,78
Interesa el cálculo de la grasa subcutánea porque está directamente relacionada con la
cantidad de grasa total del organismo. Si la grasa subcutánea está por encima de lo que se
considera normal, se puede estimar que el individuo tiene un exceso de tejido adiposo y al
contrario.
Los pliegues cutáneos se utilizan muy a menudo en deportistas profesionales y no tanto a nivel
clínico.
MEDICIÓN DE LOS PLIEGUES CUTÁNEOS
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• Punto tricipital: tomado a mitad de distancia entre el acromion y el olécranon.
• Punto bicipital: a mitad de distancia entre olécranon y el acromion, con el codo
flexionado a 90º. El calibre se orienta en el sentido del eje mayor del cuerpo.
• Punto subescapular: a nivel del ángulo más bajo de la escápula, con el calibre a 45º.
• Punto suprailíaco: se determina horizontalmente justo por encima de la cresta ilíaca.
Pliegue abdominal: se sitúa a 5 cm a la derecha del punto medio del ombligo
Con los dedos pulgar e índice se debe coger solamente el tejido subcutáneo. Para estar seguros de no haber cogido tejido muscular se puede contraer y relajar el músculo. El plicómetro se debe poner a 1 cm. de los dedos y con las ramas perpendiculares a la superficie que estamos midiendo.
Para la toma del pliegue, los dedos no se ponen directamente sobre la marca si no que los dedos deben estar a los costados pero alineados con la marca.
La medición del pliegue se debe hacer 3 veces, pero no seguidas. Se deben tomar todos los pliegues y volver a comenzar nuevamente hasta completar las mediciones como ya dijimos, 3 veces.En caso de que los datos no fueran los mismos en las 3 ocasiones se debe hacer un promedio y tomar ese número. Si el resultado varía mucho de una toma a otra (más de 5 mm de diferencia) significa que la medición fue errónea y hay que volver a comenzar.
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1.- PC bicipital2.- PC tricipital3.- PC subescapular4.- PC suprailíaco5.- PC muslo6.- PC abdominal7.- PC pecho8.- PC axilar 9.- PC pierna
3.3. Determinación de la ingesta de nutrientes
El estudio de la ingesta de una persona se puede realizar mediante diferentes métodos:
Para conocer a ingesta habitual podemos utilizar un cuestionario de frecuencia de
consumo de alimentos, consiste en preguntar el número de veces que se consume al
día, semana o mes cada uno de los alimentos o grupos de alimentos especificando
también cantidades. Al ser un cuestionario extenso, las preguntas deben ser cerradas.
Para determinar la ingesta actual podemos utilizar el diario dietético; consiste en la
anotación de los alimentos ingeridos y sus cantidades correspondientes mediante
medidas caseras o en gramos. El inconveniente es que se van anotando en el
momento de la ingesta y esto puede modificar la conducta alimentaria del paciente
Para calcular la ingesta del pasado se emplea el recordatorio 24h que se puede
realizar durante tres días de una misma semana (uno festivo) o durante 7 días.
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En este recuerdo se le pregunta al paciente todos los alimentos que ha consumido con
sus cantidades, incluida el agua. Se puede repetir este recuerdo varias veces al año.
A partir de los datos obtenidos, se realiza una historia dietética. Y a partir de esta se estudia la
posible relación entre la alimentación de un paciente y las enfermedades que padece.
*Diseño Cuestionario de Frecuencia de consumo de alimentos.
*Cumplimentar Registro de tres días.
3.4. Evaluación bioquímica.
Consiste en el estudio de los nutrientes y de otros parámetros en sangre y en orina. Este
estudio se puede desglosar en varios:
SANGRE
Estudio Hematológico: Para que se produzca una hematopoyesis normal (formación
de las células sanguíneas) son necesarios muchos factores, entre ellos un adecuado
aporte de algunos nutrientes; Hierro, vit. B12, Acido Fólico, vit. B6, vit.B2 , vit.C, vit.E y
algunos otros minerales como Cobre, Cobalto, Manganeso. Por lo tanto estudiando la
cantidad de las células sanguíneas se pueden detectar posibles déficits nutricionales.
Los parámetros más estudiados en sangre en el estudio hematológico son:
Hematíes
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Hemoglobina
Volumen Corpuscular Medio VCM (tamaño de los hematíes)
Los déficits nutricionales más frecuentes se manifiestan en las siguientes patologías:
Hierro: su déficit produce anemia microcítica e hipocrómica. El déficit de hierro suele
estar provocado por una dieta insuficiente en este mineral, situación de mala-
absorción, por aumento de las pérdidas de hierro, aumento de las necesidades de
hierro.
Vit. B6: También provoca anemia microcitica e hipocrómica sin embargo en este tipo de
anemia los niveles de hierro son normales.
Vit. B9 y B12: Su déficit provoca anemias macrocíticas (megaloblásticas)
Vit E: su déficit provoca anemia hemolítica ya que al tener propiedad antioxidante, los
eritrocitos se rompen.
Estudio Inmunitario: Cuando un paciente tiene una deficiencia nutricional, tiene más
susceptibilidad para desarrollar una infección puesto que la respuesta inmunológica
está retardada.
Estudio Bioquímico: Los parámetros que se estudian son la albúmina, transferrina,
prealbúmina y proteína ligada al retinol; son proteínas circulantes en la sangre y
cuando hay una deficiencia nutricional estas proteínas están alteradas.
Albúmina: Es una proteína que se sintetiza en el hígado que se utiliza mucho para
conocer si hay depleción visceral (que gastas las proteínas viscerales). Los niveles
plasmáticos de albúmina (albuminemia) se alteran cuando hay un aporte insuficiente
de proteínas en la dieta, por eso la medición de los valores de albúmina en sangre es
uno de los parámetros más estudiados cuando hay sospecha de desnutrición. La vida
media de esta proteína es de 20 días por lo tanto no sirve para controlar
desnutriciones recientes ni para controlar en un periodo corto de tiempo la evolución
de una malnutrición. Los valores normales son entre 3’4 y 5,4 g/dl de sangre; en
desnutrición severa, los valores suelen estar por debajo de 2 g/dl.
Transferrina: Se encarga del transporte de hierro por la sangre, también es un medidor
de la masa proteica visceral y puede alterarse cuando hay una enfermedad hepática o
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renal, su vida media es de 8 días y los valores normales entre 250-350mg/dl. Cuando
hay una desnutrición los niveles de transferrina aumentan, porque hay una mayor
movilización de de los depósitos de hierro.
Prealbumina: tiene una vida media de 2 días y sus valores normales son entre 18 y 28
mg/dl de sangre.
Retinol: Tiene una vida media de 2 días. Sus valores normales son entre 2’6-7 mg/dl.
Un déficit reciente de proteínas en la dieta solo afecta a los niveles de prealbumina y
de la proteína ligada al retinol, sin embargo para valorar una desnutrición crónica
son mejores marcadores la albúmina y la transferrina.
En ocasiones se valoran en conjunto los niveles de albúmina y globulina, llamándolo
niveles de proteínas totales. Los valores normales suelen estar incluidos entre los 6 y
8.3 g/dl.
Perfil Lipídico: Valores de lípidos en plasma, debe incluir las cifras de colesterol total, cifras de
colesterol unido a LDL, las cifras de colesterol unido a HDL y cifras de triglicéridos.
Si hay
enfermedades cardiovasculares previas o factores de riesgo (tabaco, obesidad,
diabetes, hipertensión) los valores deseables son más bajos.
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Valores deseables en adultos
Colesterol Total <200 -180 (en r) mg/dl en plasma
Colesterol LDL <150 -130mg/dl
Colesterol HDL >40-50 mg/dl Hombres
>50-60 mg/dl Mujeres
Triglicéridos <150-130 mg/dl
Vitaminas: a veces no se estudia directamente el nivel de la vitamina en sangre sino
que se estudia la actividad de algunas encimas relacionadas con esa vitamina. Cuando
queremos saber la cantidad de:
B1: Podemos mirar la cantidad de transcetolasa eritrocitaria ya que estaría
disminuida, y a la vez aumentan las concentraciones de piruvato y lactato
porque está impedido el paso a Acetil Co-A
B2: Se puede valorar porque hay un aumento de la Glutation reductasa y
disminuida la eliminación urinaria de riboflavina
B3: Estarían disminuidos los metabolitos de la niacina en orina
B6: Midiendo los niveles en sangre de Pirofosfato de piridoxal y también
podemos valorar si los niveles de transaminasas están disminuidos
B9: Estudiando las concentraciones de homocisteína.
D: Provoca un aumento de fosfatasa alcalina y hay una disminución de fósforo
en sangre
C: Se pueden estudiar directamente. Los normales son entre 0’6 – 1’4 mg/dl
A: Se puede estudiar directamente el nivel de retinol en sangre, un nivel de
menos de 10mg/dl sería insuficiente
E: Se estudian los valores de tocoferol, tienen que ser superiores a 5µg/dl
K: Se mira la actividad de protrombina los factores de coagulación según como
sea podemos saber si los valores de K son correctos.
Minerales: Los que más se estudian son Sodio, Hierro, Fósforo, Calcio, Magnesio, Zinc
y Selenio. Se pueden estudiar directamente sus concentraciones en plasma o bien la
composición de músculo, uñas, cabello, sudor, saliva.
ORINA
En orina se valora la creatinina urinaria, que es un metabolito proteico que se elimina
completamente a través de la orina por lo tanto nos permite conocer si hay depleción
proteica, en este caso muscular. La cantidad de creatinina eliminada en la orina es
proporcional a la cantidad de masa magra corporal. Mediante el estudio de la
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creatinina eliminada en 24 horas con respecto a la excreción ideal podemos saber si
hay o no pérdida de masa muscular en el organismo.
Existen unos índices de Creatinina-Altura (ICA) ideales y su comparativa con la
excreción real permite realizar la valoración.
Cuando la creatinina excretada en orina es mayor de lo que se considera normal, significa que se están movilizando los músculos corporales para obtener energía, en este caso hablamos de balance nitrogenado negativo. N ₂ ingerido <0
N₂ excretado
Dicho de otra forma : N ₂ ingerido < N₂ excretado.
Un balance nitrogenado negativo es una señal de desnutrición.
3.5.Evaluación clínica.
La aparición de signos clínicos (síntomas) ligados a una deficiencia nutricional indica siempre
que esa deficiencia es grave (ya que los síntomas son lo último que aparece). Si los síntomas
aparecen en el conjunto de una población significa que esa población tiene un problema
nutricional importante, este tipo de evaluación es útil en países pobres o en colectivos
marginales (alcohólicos, drogadictos...) de los países desarrollados.
Hay que tener en cuenta dos aspectos:
1. Que la mayor parte de los síntomas ligados a un déficit nutricional son inespecíficos
2. En la mayor parte de los casos los síntomas aparecen como consecuencia de varios
déficit que se dan simultáneamente.
Los principales síntomas de desnutrición son:
Pérdida de peso. Pérdida de masa muscular. Debilidad. Calambres musculares.
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Astenia, fatiga. Mareos. Depresión. Alteraciones psicológicas. Deshidratación. Alteraciones renales. Ascitis (edema en el abdomen). Alteraciones cardiovasculares. Alteraciones en el crecimiento y en el desarrollo hormonal (ausencia de
menstruación, como ahorro). Anemia. Alteraciones en la coagulación. Baja respuesta inmunológica. Neumonías. Descalcificación ósea y fracturas. Piel seca. Uñas quebradizas. Caída o cambio de color del cabello. Lanugo (desarrollo de bello corporal). Disminución del tamaño del corazón. Hepatomegalia Fallos funcionales.
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