HISTORIA CLINICA

Nº DE HISTORIA: 01

FECHA: 06/2013

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

- Nombres y apellidos: Samuel Trocolli Van Hesteren

- C.I: 25.148.883

- Edad: 16 años Género: Masculino

- Fecha y lugar de nacimiento: Barquisimeto, 20/10/2004

- Filiación Religiosa: Cristiana

- Dirección: Alma Riera, Conjunto Residencial Las Orquídeas

-Grado que cursa: 8vo

- Escuela: U.E Carlos Delgado Chalboud (Parasistemas)

- Familiares con los que vive: Mamá (Embarazada)y Hermano

Hogar: Apartamento propio, en buenas condiciones físicas, que cuenta con todos los

servicios básicos como agua, luz, gas, aseo urbano, Tv,

MOTIVO DE CONSULTA:

Su madre lo lleva a Terapia Ocupacional, por su irritabilidad en el hogar, y para

que mantenga sus mañanas ocupadas. Afirma realizar todas las actividades

propuestas dentro del servicio para reforzar motricidad fina y gruesa a nivel de

miembros superiores

COMPORTAMIENTO DURANTE LA EVALUACION:

Se mostró colaborador respondiendo todas las preguntas que se le hicieron de

una forma abierta y egocéntrica, lo cual se considera como una reacción dentro de

los parámetros establecidos para su edad. Menciona en varias oportunidades la gran

admiración que sienten sus amigos por él pues es autosuficiente aun cuando no

pueda mover de forma óptima su lado izquierdo. Asimismo trae a colación su fiesta

de cumpleaños número 10, justo después del accidente de tránsito, que fue

inolvidable para él pues le alquilaron un brinca-brinca y se encontraba en silla de

ruedas, vio a todos sus amigos jugando y él no pudo moverse, por lo que fue un

evento traumático.

ÁREA COGNITIVA

Al momento de la valoración psicológica, el joven se encuentra ubicado

alopsíquica y autopsíquicamente, demuestra prestar la atención necesaria con

respecto a las actividades, así como también memoria acorde a su edad, es capaz de

razonar lógicamente acerca de eventos concretos y clasificar objetos dentro de

conjuntos diferentes.

AREA DEL LENGUAJE

Se expresa verbal y no verbalmente con un léxico dentro de lo esperado para su

edad, en ocasiones usa lenguaje soez, sin embargo se autocorrige, mantiene

lenguaje fluido y una velocidad de pensamiento esperada.

AREA PSICOMOTRIZ

En cuanto a la postura de Samuel, es encorvada por su hemiplejia, aunque intenta

realizar la mayor cantidad de movimientos al mismo tiempo posibles para poder

trasladarse con velocidad de un lugar a otro, y lo consigue. Asimismo su motricidad

fina está desarrollada en concordancia con su edad cronológica y en cada

oportunidad de evaluación el escolar arroja una edad viso motora entre los

percentiles adaptados a su edad cronológica.

XI. AREA EMOCIONAL

En esta área se hizo más énfasis al momento de la evaluación por el trauma que

debió generar el accidente de tránsito a tan corta edad y la perdida de habilidades

ya adquiridas, ese retraso psicomotor fue de gran impacto. Todas estas frustraciones

a nivel de motricidad, se ven evidenciadas en la irritabilidad de Samuel, su actitud

indiferente ante cosas de gran importancia, y en ocasiones su agresión para con sus

compañeros.

XII. AREA ESCOLAR

En cuanto al área escolar, Samuel inició sus estudios en aulas regulares, hasta 3er

grado, edad en la cual fue víctima de un accidente automovilístico y tuvo y

traumatismo craneoencefálico que ocasionó un tumor y una hemiplejia. Por lo que

desde cuarto hasta sexto grado estuvo en una escuela de niños especiales, y estudió

primer año de bachillerato por parasistemas en la U.E Carlos Delgado Chalbaud.

Actualmente se encuentra entre 2do y 3er año de bachillerato.

II. PRUEBAS ADMINISTRADAS:

Test de persona bajo la lluvia, casa, y test psicométricos de Matrices Progresivas de

Raven.

IV. APARIENCIA PERSONAL:

Higiénico, vestido acorde a edad y sexo, conversador, elocuente, en ocasiones toma

una actitud agresiva y desafiante, pero es manejable.

V. ANTECEDENTES SIGNIFICATIVOS:

Su infancia tuvo un desarrollo normal, hasta que a la edad de 9 años estuvo

involucrado en un accidente de tránsito donde tuvo un traumatismo

craneoencefálico, motivo del cual desarrolló un tumor cerebral inoperable y

una hemiplejia del lado izquierdo.

- Familia primaria:

a) Madre: Se lleva bien con ella, la ve como su figura de autoridad, sin embargo

la considera inmadura e irresponsable.

b) Padre: Afirma que su padre tiene marcada preferencia por sus otros hijos,

pues les da obsequios más costosos y los consiente en todo, mientras que a

Samuel no le demuestra su afecto. Sin embargo afirma que su padre ha

notado sus errores y pretende enmendarlos, Samuel aún mantiene su

confianza en él.

c) Hermanos: Vive con su hermano menor, a quien cuida en ocasiones y lo

toma en cuenta para todo cuando se trata de juegos. Se lleva bien con sus hermanos

por parte de padre, aunque siente celos de ellos, pues tienen dispositivos

electrónicos costosos para jugar y divertirse, mientras que Samuel carece de ellos.

d) Abuelos Paternos: son el mayor apoyo para el tanto a nivel económico como

emocional, lo toman en cuenta para todas sus actividades y el demuestra gran

afecto hacia ellos

e) Abuelos Maternos: Los rechazaron y humillaron a su madre Vbp.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre: Alergias

Abuelo Paterno: Habito Tabaquico

Abuela Paterna: Derrame Cerebral (2 años)

VI. GENITOGRAMA

XIII. EVALUACION MULTIAXIAL

Eje I.

Eje II. No Presenta.

Eje III. Tumor inoperable hemisferio derecho/ Hemiplejia del lado izquierdo.

(Traumatismo Craneoencefálico)

Eje IV. Problemas relativos al grupo primario de apoyo

Eje V. EEAG: 70

Se le coloca 70 como denominación para actividad global, ya que, si bien los

síntomas de irritabilidad son notorios, es abordable, y tiene buen pronóstico.

XIV. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Se trata de un adolescente de 16 años de edad cronológica, que al momento de la

evaluación psicológica se encuentra dispuesto a seguir indicaciones y contestar

preguntas de forma elocuente y egocéntrica. Cognitivamente, luego de evaluaciones

lúdicas y dinámicas en forma continua, el joven se encuentra ubicado en la etapa de

operaciones formales según Piaget, sin embargo se requieren más evaluaciones para

dar un diagnóstico certero. Por otra parte se hace referencia a problemas en el

ámbito emocional del joven a nivel de grupo primario de apoyo, pues luego de la

aplicación de test proyectivos (persona bajo la lluvia y familia) se observan

indicadores de baja autoestima, egoísmo, inseguridad, ruptura del círculo familiar, y

pocas vinculaciones afectivas dentro del mismo, así también se observan

sentimientos de inadecuación y falta de defensas adecuadas. Sin embargo Samuel es

un joven con ansias de crecimiento y prosperidad, curiosidad, imaginación y

fantasía, también es sensible aunque inmaduro a nivel emocional, pero son

características que se corresponden a su edad cronológica.

Como conclusión, actualmente y con las pruebas administradas hasta ahora,

además de su problema clínico, Samuel tiene problemas relativos al eje primario

de apoyo; no se puede dar otro diagnóstico por falta de pruebas más específicas.

XV. RECOMENDACIONES

En cuanto al área familiar, se recomienda que padre y madre lleguen a un

acuerdo para establecer juntos las reglas, para la correcta formación del individuo.

Asimismo se requiere la colaboración de los familiares para el buen desarrollo del

joven en un ambiente sano

También se puede inscribir en algún deporte, para ejercitar motricidad gruesa y

también será útil para fomentar actividad física grupal con otros varones de su edad,

la natación sería de gran ayuda para ejercitarse.