sam miami esc 2010 guidelines

Guías para el manejo de la Fibrilación Auricular de la Sociedad Europea de Cardiología 2010

¿Qué hay de nuevo?

• Tipos de FA

• Clasificación según síntomas

• Riesgo de stroke y ACO (CHA2DS2-VASc)

• Riesgo de sangrado (HAS-BLED)

• Control del ritmo vs control de frecuencia

• Nuevas drogas antiarrítmicas (Dronedarona)

• Rol de la ablación por radiofrecuencia.

European Heart Journal Volume 29, 8 : April 2008

Prognosis, disease progression, and treatment of atrial fibrillation patients

during 1 year: follow-up of the Euro Heart Survey on AF

LA FA ES UN CONTINUO

CONDUCTA CLÍNICA


• Tipos de FA







Síntomas

• Palpitaciones, disnea, fatiga, mareos o síncope

1. Usualmente relacionados al > FC

2. En muchos pacientes mitigados por el uso de drogas que < la FC

3. Raramente

• Debido a la respuesta irregular

• Debido a < del gasto cardíaco

• Poliuria

• Accidentes isquémicos transitorios

OLMSTED COUNTY, Minesotta Primer episodio de FA >4000 pacientes (1980-2000)

1. 18% síntomas típicos

2. 29% FA clínicamente silente

3. 38% síntomas atípicos

4. 15% síntomas no clasificables

1. Palpitaciones 49.9%

2. Síncope 3.8%

3. Disnea 31%

4. Precordialgias 15.9%

5. Mareos 15.5%

6. Fatiga 27%

7. Otros síntomas 7.7%

Registro europeo de fibrilación

auricular

¿Qué hace asintomática una fibrilación auricular ?

1. La prolongación del episodio: la premanencia

2. La coexistencia de otras condiciones:

• Obesidad y falta de actividad física

• EPOC

• Vagotonismo (hipotensión, irregularidad) y respuesta ventricular lenta

• Simpaticotonía (taquicardia habitual)

3. El tratamiento (especialmente β bloq)

4. El antecedente habitual de extrasistolia

5. La edad

7,70% 8,20%

20%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

Paroxistica Persistente Permanente

*p<0.001

Asintomáticos

Síntomas:

Palpitaciones 55.6%

Disnea 49%

Fatiga 19.1%

Mareos 15.7%

Angor 8.2%

Síncope 3.1%

Estudio OFFICE FA Síntomatología

SO

CIEDAD

ARGENTINA

DE

CARDIOLOGIA

Muratore C. y col RAC 2006

Score según los síntomas


• Tipos de FA







Factores de riesgo Riesgo relativo

ACV o AIT previo 2.5

Historia de hipertensión arterial 1.6

Edad avanzada (continuo, por década) 1.4

Diabetes mellitus 1.7

Insuficiencia cardíaca/deterioro función sistólica VI

1.4

Enfermedad arterial coronaria 1.5

Población de 5 ensayos en prevención primaria - rama control

Factores de riesgo para ACV isquémico o embolismo

sistémico en pacientes con FA no valvular

ACC-AHA Physician Consortiun Atrial Fibrillation Circulation 2008; 117: 1101

Factores de riesgo para ACV isquémico o embolismo

sistémico en pacientes con FA no valvular

ACC-AHA Physician Consortiun Atrial Fibrillation Circulation 2008; 117: 1101

FACTORES DE RIESGO

MENOS VALIDADOS O

MÁS DÉBILES

FACTORES DE RIESGO

MODERADOS

FACTORES DE RIESGO

ELEVADOS

Sexo femenino Edad > 75 años ACV previo, AIT o

embolismo sistémico

Edad 65 a 74 años Hipertensión Estenosis mitral

Enfermedad coronaria Diabetes Prótesis valvular

Tirotoxicosis

FEVI 35% o menos

Insuficiencia cardíaca

Disfunción renal

Score CHADS2

ACRÓNIMO FACTOR DE RIESGO SCORE

C Congestive heart failure 1

H Hypertension 1

A Age >75 1

D Diabetes 1

S2 Stroke/Embolism 2

Gage BF. JAMA 2001;285:2864

Score CHADS2

Gage BF. JAMA 2001;285:2864

Necesidad de nuevas variables y esquemas de riesgo embólico

1. Datos de estudios realizados hace 20 años

2. Definición incompleta de variables asociadas a stroke

3. Disminución de la tasa de stroke

4. Mejoras en el tratamiento (ej. HTA, DM)

5. Nuevas (y viejas ) variables: Género, enfermedad vascular, marcadores biológicos

6. Alta categorización con riesgo intermedio

Relación entre Score de Riesgo Clínico y los hallazgos del ECO Transesofágico

Estudio SPAF III (n= 786 p)

Zabaigoitia M et al. J Am Coll Cardiol

Grupo de riesgo Riesgo relativo p

Riesgo moderado vs bajo

Trombos en AI 2.7 <0.001

VP flujo orejuela <20 cm/seg. 1.8 0.003

Riesgo moderado vs alto

Placa aórtica compleja 2.9 <0.001

Contraste espontáneo 2.7 <0.001

Riesgo moderado + alto vs bajo

Trombos en AI 2.5 0.04

Contraste espontáneo 3.7 <0.001

VP flujo orejuela <20 cm/seg. 1.7 0.008

Placa aórtica compleja 2.1 <0.001

CHA2DS2 – VASc

Birmingham Scoring System

CHA2 DS2 - VASc PACIENTES ACV (%/año)

0 103 0 %

1 162 0,6 % (0,0-3,4)

2 184 1,6 % (0,3-4,7)

3 203 3,9 % (1,7-7,6)

4 208 1,9 % (0,5-4,9)

5 95 3,2 % (0,7-9,0)

6 57 3,6 % (0,4-12,3)

7 25 8,0 % (1,0-26,0)

8 9 11,1 % (0,3-48,3)

9 1 100 % (2,5-100)

Esquema de Riesgo Bajo

Riesgo

Riesgo

Intermedio

Alto

Riesgo

CHADS2

Ptes. en riesgo (%)

Eventos TE (%)

20,4

1,4

34,9

1,9

44,7

3,1

CHA2DS2VASc

Ptes. en riesgo (%)

Eventos TE (%)

9,2

0,0

15,1

0,6

75,7

3,0

Comparación de esquemas de riesgo tromboembólico en fibrilación auricular

C-statistic: Birmingham: 0,606 CHADS2 : 0,586

1577 pacientes del Euro Heart Survey on FA

Lip G et al. Chest 2010; 137: 263-272

Recomendaciones Guías 2010

Uso Subóptimo de ACO

Euro Heart Survey (n=5.333; 35 países) sobre utilización en bajo riesgo y

sobre utilización en alto riesgo

Causas: ajuste de dosis, monitoreo continuo, pobre adherencia, sangrado, interacción

dieta drogas, no indicación, potenciales contraindicaciones.

No antithrombotic

Other antithrombotic

Antiplatelet

OAC + antiplatelet

OAC

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

% p

ati

en

ts

Ineligible

(n=517)

Eligible

(n=4,736)

67% 49%


• Tipos de FA







Nivel de RIN

Relación con eficacia y complicaciones

Embolismo

Hemorragia cerebral

2-3 riesgo intermedio y > 4 ALTO RIESGO DE SANGRADO

Bleeding risk with warfarin according to HEMORR2HAGES score

Gage BF et al. Am Heart J 2006;151:713–9

Error bars = 95% CI; Based on data for 3791 patients from the US National Registry of Atrial

Fibrillation,

mean age = 80.2 years, male/female = 43/57%

Bleeds per 100 patient-years

HE

MO

RR

2H

AG

ES

score

25

0

2

3

4

5

0 5 10 15 20

1

Low risk

Intermediate risk

High risk


• Tipos de FA







ESTRATEGIAS DE MANEJO FA

• Control de frecuencia

– Requiere anticoagulación

– Mejora ligeramente la hemodinamia

– Evita los riesgos de la drogas antiarrítmicas

– Conlleva los riesgos de la anticoagulación

– Efectos en la calidad de vida por las drogas frenadoras

• Control del ritmo

– Requiere antiarrítmicos y muchas veces anticoagulación

– Mejora la hemodinamia mucho y mantiene la fisiología

– Toxicidad y proarritmia

– Reduce embolias y mortalidad

Eventos clínicos

Mortalidad Stroke/Embolia Insuf. cardiaca

ESTUDIO AÑO PACIENTES EDAD Ritmo (%) Frec (%) Ritmo (%) Frec (%) Ritmo (%) Frec (%)

PIAF 2000 252 61 1.6 1.6 N/A N/A 0 0.8

AFFIRM 2002 4060 69.7 26.7 25.9 7.1 5.5 N/A N/A

RACE 2002 622 68 6.8 7.0 7.9 5.5 4.5 3.5

STAF 2003 200 65.7 4 8 5 2 N/A N/A

AF-CHF 2008 1376 66.5 27 25 1 2 11 8

TOTAL 6410

RITMO O FRECUENCIA ?

N Engl J Med 2002;347:1825-33

A COMPARISON OF RATE CONTROL AND RHYTHM CONTROL IN PATIENTS

WITH ATRIAL FIBRILLATION

The Atrial Fibrillation and Congestive

Heart Failure (AF-CHF) Trial

Roy D,N Engl J Med 2008; 358:2667-2677

Resultados (

muert

e, A

CV

, >

IC

y c

om

pue

sto

)

Placebo 2327 1858 1625 1072 385 3

DR 400mg x2 2301 1963 1776 1177 403 2

Months 0

10

20

40

50

30

Cu

mu

lative

In

cid

en

ce (

%)

6 12 18 24 30 0

Placebo on top of standard therapy*

DR 400mg bid on top of standard therapy*

HR=0.76

p<0.001

24% reduction in relative risk

Hohnloser SH et al. N Engl J Med 2009;360:668-78.

ATHENA MORTALIDAD E INTERNACIONES

ACV

ACV+

SCA+

Mortalidad CV

s.connolly (circulation. 2009;120:1174-1180.)

Efectos de la dronedarona en ACV y mortalidad cardiovascular en FA en

ATHENA

CRITERIO FARMACOLÓGICO


• Tipos de FA







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