saludpublica_2010

Observatorio de la Salud Pblica

en Mxico, 2010

Observatorio de la Salud Pblica en Mxico, 2010Primera edicin, 2011

Direccin editorial: Carlos Oropeza AbundezDiseo de portada y cuidado editorial: Aura Beatriz Gonzlez MorgadoRevisin y notas: Mayra Montealegre SerranoFormacin: Juan Pablo Luna RamrezCorreccin: Mauricio del Ro Martnez

D.R. Universidad Autnoma MetropolitanaProlongacin Canal de Miramontes 3855Colonia Ex-Hacienda San Juan de Dios14387, Mxico, Distrito Federal

ISBN 978-607-477-550-1

El Observatorio de la Salud Pblica en Mxico, 2010 es un texto basado en la Evaluacin 2010 de las Acti-vidades de Salud Pblica, realizado por la Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud a travs de su Direccin General de Evaluacin del Desempeo. La coordinacin general de la evaluacin estuvo a cargo de Francisco Garrido Latorre, Esteban Puentes Rosas y Dayana Pineda Prez. El diseo y la ejecucin de la Evaluacin fueron realizados por Sergio Lpez Moreno y Oliva Lpez Arellano, de la Divisin de Ciencias Biolgicas y de la Salud de la Universidad Autnoma Metropolitana, Unidad Xochimilco.

Impreso y hecho en Mxico Printed and made in Mexico

Casa abierta al tiempoUniversidad Autnoma Metropolitana

Rector GeneralDr. Enrique Fernndez Fassnacht

Secretaria GeneralMtra. Iris Santacruz Fabila

UNIDAD XOCHIMILCO

RectorDr. Salvador Vega y Len

SecretariaDra. Beatriz Araceli Garca Fernndez

DIVISIN DE CIENCIAS BIOLGICAS Y DE LA SALUD

DirectorDr. Fernando de Len Gonzlez

Secretaria AcadmicaM. en C. Georgina Urbn Carrillo

Departamento de Atencin de la SaludM. en E. M. Rosalinda Flores Echavarra

Acrnimos y abreviaturas 8

Presentacin 11

I. Marco general 17

Concepto de salud pblica 19

Desarrollo histrico de la salud pblica en Mxico 28

Principales retos y grandes programas de salud pblica en Mxico 33

Evaluacin de las actividades de salud pblica 42

II. Miradas especficas 53

Una visin de expertos sobre la salud pblica 55

Sobrepeso y obesidad 67

Hipertensin arterial 78

Diabetes mellitus 87

Dengue 96

Tuberculosis 111

Mortalidad materna 123

Cncer crvico-uterino 137

Cncer de mama 149

Entornos y comunidades saludables 162

III. La salud pblica en Mxico 171

Situacin actual de la salud pblica en Mxico 173

Recomendacionespara la salud pblica en Mxico 179

Agradecimientos 186

Anexo. Recomendaciones especficas sobre los programas cardinales

de salud pblica en Mxico 189

ndice

Observatorio de la salud pblica en Mxico, 2010

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Abreviaturas y acrnimos

APV Arranque Parejo en la Vida CaCu Cncer crvico-uterino CaMa Cncer de mama CDC Center for Disease Control and Prevention (Centros para la Prevencin y Control de

Enfermedades, Estados Unidos de Norteamrica)CDSS Comisin de Determinantes Sociales de la Salud (OMS)CENAVECE Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y Control de EnfermedadesCIE-10 Clasificacin Internacional de Enfermedades, Dcima RevisinCOFEMER Comisin Federal de Mejora Regulatoria COFEPRIS Comisin Federal para la Prevencin de Riesgos SanitariosCOPLAMAR Coordinacin General del Plan Nacional de Zonas Deprimidas y Grupos Marginados DGED Direccin General de Evaluacin del Desempeo DGIS Direccin General de Informacin en Salud DH Dengue HemorrgicoDM Diabetes mellitus tipo 2DOF Diario Oficial de la FederacinDOTSDOTS/TAES

Directly Observed Treatment Short Course (Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado)

ENN 88 Encuesta Nacional de Nutricin de 1988 ENN 99 Encuesta Nacional de Nutricin de 1999 ENPPMS Estrategia Nacional de Promocin y Prevencin Por una Mejor Salud ENSANUT 2006 Encuesta Nacional de Salud y Nutricin de 2006ETV Enfermedad transmitida por vector FHD Fiebre Hemorrgica por Dengue HDL High Density Lipoprotein (Lipoprotena de Alta Densidad)HTA Hipertensin arterialIARC International Agency for Research on Cancer (Agencia Internacional de Investigacin en

Cncer)IDF International Diabetes Federation (Federacin Internacional de Diabetes )IDH ndice de Desarrollo Humano IDRC International Development Research Centre (Centro Internacional de Investigacin para

el Desarrollo)IMSS Instituto Mexicano del Seguro Social

Presentacin

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INDRE Instituto de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos IOM Institute of Medicine (Instituto de Medicina de los Estados Unidos de Norteamrica)ISSSTE Instituto de Seguridad Social y Servicios para los Trabajadores del Estado ISTC International Standards for Tuberculosis Care (Estndares Internacionales para el Control

de la Tuberculosis)MM Mortalidad materna OCDE Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo EconmicoODM Objetivos de Desarrollo del Milenio OMS Organizacin Mundial de la Salud ONG Organismos No Gubernamentales OPS Organizacin Panamericana de la Salud OPS-EGI-DENGUE Estrategia de Gestin Integrada para la Prevencin y el Control del Dengue en las

Amricas (OPS)PACAMA Programa de Accin Especfico 2007-2012: Cncer de Mama PASSPA Programa de Apoyo a los Servicios de Salud para Poblacin Abierta PEMEX Petrleos MexicanosPNS Programa Nacional de Salud 2007-2012 PROGRESA Programa de Alimentacin, Salud y Educacin PROSESA Programa Sectorial de Salud RMM Razn de Mortalidad Materna SARS Sndrome Respiratorio Agudo SeveroSED Sistema de Evaluacin del Desempeo SEDENA Secretara de la Defensa NacionalSEED Sistema Epidemiolgico y Estadstico de las Defunciones SEMAR Secretara de MarinaSESA Sistemas Estatales de SaludSICAM Sistema de Informacin de Cncer de la Mujer SINAIS Sistema Nacional de Informacin en Salud SINAVE Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica SNS Sistema Nacional de Salud SIDA Sndrome de Inmunodeficiencia AdquiridaSORID Sobrepeso, riesgo cardiovascular y Diabetes mellitus SPPS Subsecretara de Prevencin y Promocin a la Salud


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Presentacin

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Presentacin

Francisco Garrido Latorre, Dayana Pineda Prez

El siglo XX no slo se caracteriz por el espectacular desarrollo de las ciencias y la tecnologa, sino tambin por la completa transformacin de los sistemas de comunicacin, el desarrollo de los derechos humanos y el crecimiento espectacular del confort humano. En el terreno de la medi-cina, en poco ms de cien aos la sociedad transit del uso de los primeros antispticos al de la nanotecnologa, y del descubrimiento de las vitaminas al uso de la terapia gnica. En materia de salud, la disminucin de la mor-talidad general e infantil fue muy importante; se eliminaron, de la mayor parte del mundo, algunas de las ms temidas formas de morir y enfermar. Otras infecciones mortales fueron asimismo erradicadas definitivamente. Entre el inicio y el final del siglo, la esperanza de vida al nacimiento se elev casi tres veces y los servicios esenciales de salud lograron alcanzar a la mayora de los seres humanos. A pesar de estos logros, muchas de las desigualdades sociales pre-sentes al iniciar el siglo XX continan siendo una preocupacin en algu-nos sitios, y las diferencias sanitarias entre estratos sociales no slo perma-necen sino que, en algunos casos, se han acentuado. En varios pases el fracaso para mejorar las condiciones de vida de la poblacin y distribuir de manera equitativa la atencin mdica es evidente, lo que ha convertido a las acciones de salud en un componente fundamental y estratgico del desarrollo. En este complejo escenario, caracterizado por la combinacin de avances cientficos y la permanencia de enormes retos sanitarios, la salud pblica emerge como uno de los instrumentos ms eficaces para influir


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en el curso de la salud del siglo XXI. No obstante, para que sta pueda cumplir con dichos retos, las acciones en esta materia deben ser las ms efectivas, eficientes y de acceso ms amplio. Por esta razn, su evaluacin es una necesidad fundamental. Los servicios de salud pblica son un elemento esencial de cual-quier sistema de salud. En general, sus acciones consisten en la aplicacin de esfuerzos colectivamente organizados, bajo un enfoque no individua-lista, que se despliegan con el objetivo de prevenir enfermedades, prolon-gar la vida y fomentar la salud y el bienestar de la poblacin. En Mxico, el Sistema Nacional de Salud ha hecho un gran esfuerzo durante las lti-mas dcadas por lograr un avance continuo en la salud de los mexicanos. Entre otros logros, se ha incrementado paulatinamente la esperanza de vida; la mortalidad infantil ha disminuido de manera considerable; ms de 90% de la poblacin objetivo est cubierta con los esquemas de vacu-nacin pertinente, y se ha logrado erradicar enfermedades como la virue-la y la poliomielitis. Muchos de estos logros tuvieron como fundamento la planeacin y ejecucin de actividades de salud pblica. No obstante, aunque el reconocimiento de los logros es impor-tante, lo es todava ms reconocer los desafos que enfrenta el pas en esta materia. Por citar slo unos ejemplos, se sabe que en 2050, cerca de 25 por ciento de la poblacin mexicana ser mayor de 60 aos de edad, por lo que habr que incrementar las medidas preventivas en este grupo po-blacional; por otro lado, enfermedades crnicas como diabetes, hiperten-sin, obesidad y cardiopatas isqumicas han alcanzado cifras alarmantes entre la poblacin, y las lesiones por accidentes automovilsticos, laborales o relacionados con la violencia se han incrementado, particularmente en poblacin joven. Ante tal panorama, uno de los objetivos fundamentales del Pro-grama Sectorial de Salud 2007-2012 es Mejorar las condiciones de salud de la poblacin. Todas las metas estratgicas relacionadas con ste trans-parentan la importancia de las actividades en salud pblica, algunas de las cuales se concentran en la Estrategia Nacional de Promocin y Preven-cin para una Mejor Salud. El objetivo general de esta estrategia es dis-

Presentacin

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minuir, mediante acciones anticipatorias, el impacto de las enfermedades y lesiones sobre los individuos, las familias, las comunidades y la sociedad en su conjunto. El principal ejecutor y coordinador de las actividades de salud pblica dentro de la Secretara de Salud (SS) es la Subsecretara de Prevencin y Promocin a la Salud, mientras que la Direccin General de Evaluacin del Desempeo (DGED) es la unidad encargada de coordinar las evaluaciones que se consideren pertinentes y de trascendencia. Dentro de las atribuciones de la DGED se encuentra el coordinar la evaluacin de los servicios pblicos de salud proporcionados por la Secretara. En este contexto, durante 2010 se emprendi la tarea de evaluar los servicios no personales de salud, ejercicio del cual se presentan los resultados en este libro. El propsito que gui el diseo y la ejecucin de este proyecto fue generar evidencias para fortalecer la formulacin de polticas pblicas en materia de salud pblica en Mxico a corto y mediano plazos. Como objetivos especficos se plante identificar los principales retos nacionales en esta materia, documentar los avances de algunos de los programas de salud pblica ms importantes puestos en marcha en el pas y sealar las tareas necesarias para su fortalecimiento. En general, la evaluacin y el libro que ponemos a su disposicin se proponen efectuar un anlisis integral del desempeo de la salud p-blica. En el primer apartado se hace un esbozo del concepto de salud pblica, posteriormente se describe su desarrollo histrico y, a partir de un anlisis documental de las actividades de salud pblica desplegadas en el pas en los ltimos 20 aos, se identifican los problemas ms acuciantes que Mxico enfrenta en esta materia. En el segundo apartado se presentan los resultados de un taller de expertos en la enseanza, la investigacin y la prctica de la salud pblica. El objetivo es establecer los lmites tericos y prcticos de esta disciplina, sus grandes xitos, y los problemas y retos que enfrentar en las prximas dcadas. Adicionalmente se evala el desempeo de los programas que el Estado ha implantado para atender algunos de los principales factores de riesgo para la salud en Mxico. Estos programas, denominados progra-


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mas cardinales de salud pblica, fueron analizados de manera individual y detallada. Tambin se incluye el programa Entornos y Comunidades Saludables debido a su relevancia como vehculo privilegiado para la pro-mocin de la salud. La evaluacin de cada programa se llev a cabo del siguiente modo: i) se document la situacin epidemiolgica del problema; ii) se describieron las principales respuestas del Estado desarrolladas en forma de polticas, programas y acciones especficas; iii) se document el im-pacto atribuible a dichas polticas, programas y acciones; y iv) se identifi-caron los principales logros y las fallas, recomendaciones y tareas que es necesario atender para lidiar adecuadamente con el problema sanitario analizado. En el tercer apartado se presenta una sntesis comparativa de los resultados obtenidos y se propone un diagnstico integral de la salud p-blica en Mxico. Finalmente, como anexo se ofrece una lista de recomen-daciones basadas en las evidencias obtenidas, tanto a nivel general como especfico para cada uno de los programas cardinales. En todos los casos se ha buscado proporcionar elementos tiles para la redefinicin de pol-ticas y acciones en el futuro. En resumen, el diagnstico identifica que la salud pblica ha teni-do una fuerte tradicin en Mxico y que es una de las principales riquezas del Sistema Nacional de Salud. No obstante, las deficiencias encontradas evidencian la necesidad de fortalecer el desempeo de estas actividades, en especial en materia de cobertura, equidad, exhaustividad e inclusi-vidad. Asimismo, los sistemas de informacin y vigilancia requieren ser evaluados en trminos de oportunidad y capacidad resolutiva, y resalta la carencia de una mtrica capaz de medir el impacto de las acciones especficas de salud pblica, lo que impide conocer de manera precisa la relacin entre el costo de los programas y su efectividad, y dificulta la toma de decisiones polticas basada en evidencias. Una conclusin importante es que la salud pblica que se practica en Mxico todava se encuentra muy influida por la concepcin biomdica de la salud. Esta influencia es notable en la mayora de los centros de en-

Presentacin

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seanza, institutos de investigacin y organismos prestadores de servicios dedicados a su desarrollo. Como consecuencia, la salud pblica actual pri-vilegia las acciones que se prestan a nivel personal (como la vacunacin) y otorga menos peso a las orientadas a la generacin de condiciones de vida que favorecen la salud de la poblacin. Adems de los efectos deletreos de la desigualdad social, la apli-cacin de los programas sanitarios presenta dificultades que afectan de modo directo su desempeo. Entre las ms relevantes se encuentra la es-tructura vertical de los programas, que mina seriamente su eficiencia e impide la adecuada articulacin entre aquellos que podran compartir actividades, recursos e informacin. Esto limita el impacto de las acciones y con frecuencia provoca que las funciones se dupliquen, lo que encarece los programas y disminuye su eficiencia. Tambin se aprecia que el desarrollo alcanzado en materia de regulacin sanitaria es desigual. Muchas acciones en este rubro son de-ficientes y tienen un amplio margen de mejora. Lo ms relevante es la insuficiencia de instrumentos legales capaces de lograr que los programas de salud se lleven a cabo tal como fueron concebidos. Por ltimo, una limitacin importante se refiere al financiamiento insuficiente de la salud pblica. En Mxico, la mayor parte del gasto en salud an se dedica a la atencin mdica curativa. Como indica la tenden-cia mundial, probablemente llegar un momento en el que deba estable-cerse una estructura administrativa que combine la salud con el bienestar para que las acciones que promueven la creacin de condiciones de vida sean una prioridad frente a la atencin mdica. En muchos pases este tipo de atencin depende de ministerios cuya principal responsabilidad es crear condiciones de bienestar general. El sistema pblico de salud es uno de los productos ms importan-tes del desarrollo social en Mxico, fruto de su crecimiento econmico, progreso social y avance democrtico. Es uno de los bienes que los mexi-canos ms aprecian. El desarrollo de la salud pblica mexicana la convier-te en un poderoso instrumento para diagnosticar las condiciones de salud de las poblaciones e identificar las acciones ms eficaces para promover


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la salud, prevenir la enfermedad y recuperar la salud colectiva. Pero si se desea atender de forma oportuna y cabal las amenazas a la salud de la poblacin que son globales y diversas, y donde el imperativo de la equi-dad permanece incumplido es necesario contar con un sistema de salud pblica ms oportuno, pertinente, suficiente y efectivo. La capacidad para atender los problemas emergentes y mejorar constantemente la salud de la poblacin depende de la claridad que logremos alcanzar respecto de la naturaleza, propsitos y universo de accin de la salud pblica. Recono-cer los determinantes sociales de la salud, contribuir a su transformacin y transitar hacia una salud pblica de amplio espectro es una necesidad frente a los complejos desafos que plantea el contexto sanitario nacional y mundial. No es excesivo proponer que al desarrollo de sus capacidades tcnicas se agregue un desarrollo semejante de su capacidad para coadyu-var en el cumplimiento de las aspiraciones de la poblacin mexicana en materia de bienestar humano, desarrollo social y derecho a la salud.

I. Marco general

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I.marco general


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I. Marco general

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Concepto de salud pblica

Oliva Lpez Arellano, Esteban Puentes Rosas,

Sergio Lpez Moreno

La salud pblica, como campo de conocimiento, surge probablemente desde el nacimiento de las primeras culturas en particular las civi-lizaciones egipcia, india, griega y romana pero no es reconocida como profesin sino hasta mediados del XIX, a partir de la revolucin indus-trial, la industrializacin acelerada, la aparicin de la medicina cientfica y el surgimiento del movimiento sanitarista europeo.1 Sus bases tericas y prcticas descansan en los siguientes supuestos: i) el estudio de los fen-menos colectivos de enfermedad es un medio eficaz para dar cuenta de la evolucin general de la salud; ii) es posible explicar con un alto grado de precisin el origen de los riesgos diferenciales de enfermar y morir en-tre los distintos grupos humanos; y iii) los pases tienen la capacidad y la responsabilidad de garantizar la conservacin de la salud de la poblacin mediante intervenciones desarrolladas desde el Estado. Para lograr sus propsitos, la salud pblica hace uso del conoci-miento proveniente de todas las facetas de la existencia humana: desde las caractersticas personales de orden biolgico hasta las dimensiones socia-les ms generales, como la cultura, la organizacin poltica y la estructura econmica en las que se encuentran inmersos los seres humanos. Estas caractersticas, en conjunto, explican el origen y grado de dao presente en los grupos sociales y determinan las formas de atenderlo, mediante acciones desplegadas colectivamente.2 Se considera como acciones de salud pblica a un conjunto varia-do de actividades; entre ellas estn la creacin de sistemas de obtencin y conservacin de agua limpia, la eliminacin de desechos, el aislamien-


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to de individuos contagiosos, el saneamiento de viviendas, el control del consumo de sustancias txicas, la proteccin durante el trabajo, la prc-tica deportiva o el uso del transporte automotor. Tambin son acciones de salud pblica el establecimiento de lmites para la edad de trabajar, el fomento de actividades deportivas y de recreacin, y la promocin de conductas relacionadas con el consumo saludable de alimentos y bebidas. Otras acciones se basan en la prevencin de daos especficos, como la aplicacin de productos biolgicos inmunizantes, el combate a vectores que transmiten enfermedades particulares o la proteccin del ambiente, en todas sus variedades. El establecimiento de lmites mximos permisi-bles de sustancias txicas en los alimentos y las bebidas, la regulacin del uso de medicamentos y el control del impacto de la publicidad sobre la salud son acciones que se llevan a cabo mediante complejos sistemas de monitoreo y evaluacin, a cargo de profesionales de la salud pblica y especialidades afines. Tambin es responsabilidad de la salud pblica la creacin y operacin de sistemas adecuados de informacin sobre la dis-tribucin y frecuencia de las enfermedades y otras condiciones de salud, y el funcionamiento de los servicios mdicos, su costo y efectividad.3 Muchas de las acciones de salud pblica se llevan a cabo desde los servicios de salud, donde son diseadas, operadas y evaluadas. Otras mu-chas, sin embargo, deben ser operadas desde sectores distintos del sector sa-lud (como es el caso de los servicios de agua potable y alcantarillado) debido a que involucran decisiones en otros campos, como los de la educacin, la investigacin, el trabajo o la industria. Adicionalmente, la mayora de las acciones de salud pblica requiere de un sustento jurdico que permita su operacin o incluso seale quin es el responsable de llevarlas a cabo y qu sanciones conlleva no realizarlas.4 El mbito de las actividades en salud pblica, en consecuencia, rebasa con mucho los lmites de los servicios de salud y puede ser tan extenso como el campo de las actividades humanas. A noventa aos de haber sido formulada, una de las definiciones ms amplias de salud pblica contina siendo la que en 1921 propusiera Charles Edward E. Winslow, quien afirm que la salud pblica era el arte y la ciencia de prevenir las enfermedades, recuperar la salud y evitar

I. Marco general

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las consecuencias de la enfermedad mediante la accin colectiva de la poblacin.5 Desde entonces se considera que una accin de salud pblica es cualquier actividad que persiga tales propsitos. El Instituto de Medicina de los Estados Unidos de Amrica (IOM, por sus siglas en ingls) seal en 1988 que la salud pblica era aquello que, como sociedad, hacemos colectivamente para asegurar condiciones que permitan a la poblacin permanecer saludable.6 En una publicacin posterior el IOM indicaba que la salud pblica representa la obligacin de la sociedad de asegurar las condiciones para mantener la salud de la poblacin, y que su misin es promover la salud fsica y mental de sta y prevenir las enfermedades, las lesiones y las discapacidades. Para lograrlo debe evaluar, categorizar y analizar las necesidades colectivas de salud y, finalmente, desarrollar polticas de salud basadas en el conocimiento cien-tfico disponible y la participacin de la poblacin, asegurando la presencia suficiente y oportuna de servicios destinados a la atencin de la salud.7

La salud pblica como campo especializado de saberes y prcti-cas se encarga del estudio de las condiciones de salud de la poblacin y la organizacin de la respuesta que la sociedad emprende para mejorar tales condiciones.3 La dimensin poblacional de las explicaciones e inter-venciones distingue a las actividades de salud pblica y las diferencia de las acciones mdicas y biomdicas, realizadas a nivel individual. La salud pblica es un espacio de saberes proveniente de mltiples disciplinas cientfico-tcnicas conformado por conceptos, mtodos y tcnicas cuya aplicacin permite comprender las fuerzas que determinan la salud y la enfermedad cuando se estudian como procesos colectivos. La salud pblica como mbito para la accin opera en el espacio donde los actores sociales se organizan para combatir y controlar la enfermedad y sus consecuencias, a escala poblacional. Estas acciones, individuales y colectivas, constituyen la respuesta organizada de la sociedad a los problemas sanitarios. Desde la perspectiva de la salud pblica basada en la caracteriza-cin econmica de los bienes que usa y produce, son acciones de salud p-blica todas aquellas que poseen una amplia externalidad.8 Como se sabe, la externalidad se refiere al impacto de una accin sobre personas diferen-


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tes de las que originalmente se haba considerado, lo que la hace variar en sentido, extensin y profundidad. El efecto de una accin de salud sobre las personas puede ser positivo o negativo, afectar a pocos o a muchos, y tener un impacto superficial o profundo. Lo ms relevante acerca de la externalidad, desde el punto de vista de su utilidad econmica, es que una accin con alta externalidad positiva produce un impacto benfico y relativamente profundo sobre una gran cantidad de individuos, sin que el consumo del bien implicado en la accin por parte de una persona impida que otras puedan consumirlo. Debido a que las acciones de salud pblica que tienen grandes externalidades pero pueden resultar muy costosas no pueden abando-narse a las leyes del mercado, el Estado debe intervenir producindolas para toda la sociedad, en particular para quienes de otra manera nunca tendran acceso a ellas. El principio en el que se basa esta accin es el de bien meritorio, que puede definirse como aquel al cual todos los indivi-duos de una sociedad tienen derecho sin importar su capacidad de pago o su condicin.8 Desde este punto de vista, por medio de la salud pblica la sociedad se encarga de buscar condiciones para permitir a la pobla-cin mantenerse sana, en especial asegurando y proporcionando aquellos bienes a los que no es posible acceder individualmente. Por supuesto, la manera de alcanzar las mejores condiciones para promover y mantener la salud de las poblaciones vara de una sociedad a otra, y depende en buena medida de su desarrollo econmico, social y poltico, as como del grado de igualdad existente entre los grupos que la forman. En las definiciones analizadas hasta ahora destaca la presencia de dos perspectivas sobre la salud pblica que, segn el modelo propuesto por Laurence Gostin, son claramente diferenciables (figura 1).4 La pers-pectiva acotada seala que la salud pblica debe orientarse al estudio de los factores de riesgo que afectan la salud de la poblacin, sean stos bio-lgicos, ambientales o conductuales. La perspectiva amplia afirma que es tarea de la salud pblica atender aquellas condiciones estructurales de la sociedad que afectan la salud de la poblacin, sean stas de carcter social, econmico o cultural.

I. Marco general

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Figura 1. Perspectivas acotada y ampliada de la Salud Pblica

Fuente: Modificado de Gostin LO. Public Health Law and Ethics. Milbank Memorial Fund, 2002:7.

SALUD PBLICA

Aquello que, como sociedad, hacemos colectivamente para

asegurar condiciones que permitan a la poblacin permanecer

saludable (IOM-USA)

Intervenciones discretas

Intervenciones estructurales

Visin acotadaFactores de riesgo

proximales

Higieneindividual Sanidadpblica Inmunizaciones Aguayairelimpios Escolaridad Condicionesdetrabajo Estilodevida Educacinparalasalud Promocindelasalud

Visin ampliadaProcesos

estructurales

Pobreza/desigualdad Equidadeconmica Equidadtnica Equidaddegnero Equidadgeneracional

Educacin Trabajo Niveldedemocracia Libertadefectiva

Ampliamente aceptada, orientada a modificar las causas inmediatas de las

enfermedades

Polticamente conflictiva, difcil de instrumentar

Aunque goza de gran aceptacin, la perspectiva acotada es una opcin limitada cuando se trata de comprender la influencia del origen social y econmico de las enfermedades. La visin amplia, en cambio, concede mayor responsabilidad a la salud pblica en la atencin de los determinantes sociales de la salud, pero polticamente es conflictiva y mu-cho ms difcil de instrumentar, pues en el mbito operativo resulta menos precisa. En todo caso, desde hace varias dcadas ha quedado claro que la salud pblica ya no puede limitarse a realizar acciones puntuales, basadas slo en la perspectiva restringida de la salud, y que debe tratar de superar las limitaciones que impone una mirada centrada en la enfermedad y en el aspecto tcnico de sus funciones. La ampliacin del campo de la salud pblica constituye una obliga-cin tica, terica y prctica ante las inequidades y brechas sanitarias que subsisten en el pas, las cuales son expresin de la desigualdad, pobreza e injusticia que padece una parte de la poblacin mexicana. Avanzar en este sentido significa abordar procesos sociales y crear categoras, mtodos e


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instrumentos capaces de observar, medir y comparar las acciones de salud pblica derivadas de una visin ampliada. En el desarrollo de estas tareas se encuentra empeado un amplio grupo de acadmicos de todo el mun-do, quienes trabajan desde hace varias dcadas y han recibido un impulso significativo a partir de la creacin de la Comisin de Determinantes So-ciales de la Salud (CDSS) de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y de la publicacin de su primer informe. Las propuestas surgidas en este campo han sido mltiples y seguramente en pocos aos permitirn que las evaluaciones en salud pblica pasen a un nivel diferente de complejidad. En este documento se considera que la salud pblica es, en primer lugar, un campo inter y transdisciplinario de saberes organizados para comprender y explicar la gnesis y evolucin de las condiciones de salud poblacional y, en segundo trmino, el conjunto de acciones desplegadas por la sociedad con objeto de crear, mantener y perfeccionar las condi-ciones necesarias para que la poblacin permanezca sana o recupere la salud. En este marco debemos considerar que la salud es, al mismo tiem-po, un proceso biolgico y social, un requisito para el bienestar, un bien pblico y un derecho humano fundamental. Por esta razn, en los estados democrticos el principal responsable del diseo, organizacin, realiza-cin y evaluacin de las acciones de salud pblica es el Estado. Las acciones de salud pblica tienen una dimensin poblacional y pueden prestarse mediante acciones personales y no personales. Los programas de salud pblica de mayor impacto implican la realizacin de acciones no personales que poseen un alto grado de generalidad y exter-nalidad. No obstante, a veces tales acciones ni siquiera son consideradas como acciones de salud. Todava en 1997 un editorial de la revista Lancet sealaba crticamente que en la mayora de los pases la salud pblica tenda a regresar al antiguo camino de privilegiar la enfermedad, cen-trando sus objetivos en la modificacin de los estilos de vida y enfatizando la utilizacin de los aspectos ms tcnicos de la epidemiologa, aplicados sobre todo a la gentica y la medicina molecular.9 De acuerdo con Beagle-hole y colaboradores, este enfoque produce beneficios a corto plazo pero no contempla las amenazas fundamentales a la salud mundial. Desde la

I. Marco general

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perspectiva de estos autores, la salud pblica est obligada a realizar todas aquellas acciones colectivas necesarias para alcanzar el mejoramiento sos-tenido de la salud de toda la poblacin, y slo puede ser verdaderamente eficaz si los responsables de ejecutarla adoptan un firme sentido de iden-tidad y una definicin amplia e incluyente de la disciplina.10

Debido a que la salud pblica concentra los esfuerzos de la socie-dad por promover la salud y prevenir la enfermedad, la discapacidad y la muerte prematura, entre sus esferas de inters se encuentran la promocin de la salud, la medicina preventiva, la vigilancia de las enfermedades y el control de los riesgos sanitarios, pero tambin el anlisis de los procesos es-tructurales que determinan la salud poblacional y todos aquellos aspectos que se encuentran entre estos dos polos. Las preocupaciones de los salu-bristas, en consecuencia, deberan incluir el anlisis de las desigualdades en salud, la pobreza y las cuestiones ambientales mundiales; asimismo, una de las principales actividades de la salud pblica debera ser vincular las ciencias de la salud con la formulacin de polticas pblicas. Una nota ms reciente de la misma revista Lancet seala incluso que el negocio de la salud pblica, en contraste con el de las corporaciones empresariales, es ver por la salud de la gente y ms an, en el contexto de la salud mundial, afectada por graves amenazas globales, es salvar al mundo.11 Esta visin fue formalizada en 2008 por la CDSS de la OMS, que en su primer informe de trabajo proporcion mltiples evidencias de la asociacin entre la inequidad social y la inequidad en salud y afirm que slo se alcanzarn cambios sanitarios significativos si se pone nfasis en los procesos determinantes de la salud, es decir, en la distribucin equitativa de poder, recursos, bienes y servicios. La salud, seala el informe, puede alcanzarse si se modifican positivamente las condiciones de vida y traba-jo, se garantiza el acceso adecuado a servicios de salud y educacin, y se acepta en forma generalizada que la injusticia social provoca muertes a gran escala.12 Como parece claro, las inversiones en salud pblica y en bienestar son inversiones a largo plazo no slo valiosas en s mismas, sino tambin como elementos coadyuvantes al crecimiento econmico, el de-sarrollo social y el incremento de los niveles de justicia de las naciones.


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Aunque la propuesta resulta atractiva, los desafos que plantea el impulso de una salud pblica de amplio espectro son enormes. Incorporar entre sus tareas el estudio y la modificacin de procesos de orden estruc-tural, as como reducir las desigualdades sociales y econmicas demanda explicar en detalle y en trminos prcticos cmo pueden ser enfrentados tales desafos y las formas en que desde este campo especializado se pue-de contribuir a su transformacin. En este sentido, el editorial de Lancet concluye que ms vale que los focos sean relativamente estrechos si de esa manera evitamos caer en una inmovilidad que terminara por no ayudar a nadie.9 Parece entonces que el problema reside en encontrar trayecto-rias de doble va que permitan alcanzar los propsitos de la salud pblica desde una perspectiva amplia, sin que sus acciones conduzcan a la inmo-vilidad y logren, en cambio, fortalecer las acciones puntuales que han pro-bado ser efectivas. Los alcances y lmites de estas trayectorias deben ser sealados con la mayor claridad posible desde los puntos de vista poltico, epistmico, metodolgico y tcnico, a fin de establecer tanto el universo de accin de una salud pblica de tal cuo como los indicadores que per-mitiran dar cuenta de sus logros. Esto es ineludible en la medida en que sin indicadores no es posible saber si se estn alcanzando los resultados esperados o si el impacto es el deseado. Justamente en esta bsqueda, en especial a partir de la propuesta del modelo de funciones esenciales de la salud pblica,13,14 se encuentran muchos de los acercamientos contempo-rneos a la evaluacin en salud pblica.15,16,17

Referencias

1. Rosen, GA. History of Public Health. New York: The Johns Hopkins University Press, 1993.2. Townsend P y Davison N. Inequalities in health: the Black Report. Londres: Harmond Sworth

Penguin, 1982. 3. Frenk, J. La salud de la poblacin. Hacia una nueva salud pblica. Mxico: FCE: SEP: CONA-

CYT, 2003. 4. Gostin LO. Public health law and ethics. Los Angeles: University of California Press: The

Milbank Memorial Found, 2002. p.1-19.5. Winslow, C.E.A. The significance of the modern Public Health Campaign. New Haven: Yale

University Press, 1923. p. 1-11.

I. Marco general

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6. Committee for the Study of the Future of Public Health (Institute of Medicine). The Future of Public Health. Washington: The National Academy Press, 1988. p. 1.

7. Committee on Assuring the Health of the Public in the 21st Century (Institute of Medicine of the National Academies). The Future of Publics Health in the 21st Century. Washington: The National Academy Press, 2003. p. 1.

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17. Murray JL y Frenk J. Health metrics and evaluation: strengthening the science. Lancet 2008;371( 9619):1191-99.


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Desarrollo histrico de la salud pblica en Mxico

Hctor Gmez Dants, Sergio Lpez Moreno

La prctica de la salud pblica en Mxico se remonta a los primeros aos del periodo virreinal, con el establecimiento del Real Tribunal del Protomedicato de la Nueva Espaa. Este organismo, semejante al creado en Espaa por los Reyes Catlicos en el siglo XV, fue el encargado de vigilar en la Colonia el ejercicio de la medicina, supervisar las activi-dades docentes y la formacin de profesionales relacionados con la aten-cin mdica. Como su anlogo en Espaa, durante casi trescientos aos concentr el monopolio del control sanitario en Mxico. Al igual que casi todas las instituciones de la poca, el funcionamiento del Real Protome-dicato se basaba en los principios de la caridad cristiana promovidos por la Iglesia Catlica, que no slo era la principal institucin responsable del cuidado de los enfermos, sino la nica fuente legtima de explicacin del origen y el remedio de las enfermedades. Las actividades desarrolladas por el Real Protomedicato durante los tres siglos en que funcion fueron una combinacin de normas religio-sas, experiencias exitosas aprendidas de la historia y conocimientos deri-vados de las nacientes disciplinas cientficas. A las medidas de proteccin poblacional que en un principio eran responsabilidad exclusiva del Real Protomedicato (como el aislamiento de los enfermos contagiosos, el esta-blecimiento de cuarentenas, la aplicacin de cordones sanitarios y el ente-rramiento de los muertos), paulatinamente se agregaron otras funciones de vigilancia y control sobre aquellos espacios de la vida cotidiana con impac-to sobre la salud, tales como la disposicin de desechos, la participacin en juegos de azar y la produccin, trfico y consumo de bebidas alcohlicas,

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por ejemplo. En todos los casos mencionados la caridad fue el principio re-ligioso, filosfico y prctico a partir del cual se organizaban las acciones. El Real Protomedicato funcion hasta 1831, ao en el que el go-bierno emanado de la Guerra de Independencia propuso la elaboracin del primer cdigo sanitario del pas.1 El 4 de enero de 1841, el nuevo gobierno federal, en sustitucin del Real Protomedicato, cre el Consejo Superior de Salubridad con sede en la Ciudad de Mxico.2 Tal como sucedi en Europa, a medida que se desarrollaban las fuerzas sociales y avanzaban las ciencias, las funciones de salubridad pblica pasaron paulatinamente a manos de los organismos civiles. En Mxico no fue sino hasta finalizar la Guerra de Reforma cuando la Se-cretara de Gobernacin design al Consejo Superior de Salubridad del Distrito y Territorios Federales como el nico organismo facultado para establecer los criterios de salubridad pblica en el pas, colocando al Esta-do como principal responsable de la salud poblacional. A partir de 1879, este Consejo estableci relaciones con instituciones de salubridad de otros pases para intercambiar informes y coordinar acciones relacionadas con la salud en las fronteras. El 30 de junio de 1889, el presidente del Consejo, Eduardo Liceaga, present un proyecto de cdigo sanitario que propo-na los principios derivados del higienismo como los instrumentos ms adecuados para regir el funcionamiento de los servicios de sanidad ma-rtima, fronteriza y federal.1 En 1891, 1894 y 1902, respectivamente, se expidieron tres nuevos cdigos sanitarios, lo que refleja la rapidez con que evolucionaron la microbiologa, la inmunologa y la higiene social en ese periodo. Estos cdigos sealaban la necesidad de adecuar la organizacin sanitaria al progreso cientfico de la poca. Durante el Porfiriato se promovieron las primeras campaas na-cionales orientadas a combatir las enfermedades infecciosas (viruela, tifo, clera, fiebre amarilla y peste bubnica) de acuerdo con los principios de la microbiologa. En agosto de 1906, Mxico ingres a la Organiza-cin Sanitaria de los Estados Americanos y acept los acuerdos de la III Convencin Sanitaria de Washington sobre la creacin y funciones de la Polica Sanitaria Internacional.


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Durante la Revolucin Mexicana las actividades de organizacin y control sanitario fueron suspendidas en todo el pas, pero una vez supe-rado el conflicto blico las bases de la salud pblica quedaron plasmadas en la nueva Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, pro-mulgada en febrero de 1917.1 Este documento otorga autonoma al Con-sejo de Salubridad General y crea el Departamento de Salubridad. Poco despus, en 1922, se fund la Escuela de Salud Pblica de Mxico, con el propsito de formar especialistas locales. Luego, en 1937, el presidente Lzaro Crdenas cre la Secretara de Asistencia Pblica, institucin que asuma las obligaciones sociales del Estado con la poblacin mexicana en sus necesidades ms bsicas, como las relacionadas con la salud. En 1943, ante las expectativas de industrializacin del pas, el presidente vila Camacho cre el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), con el propsito de atender a la creciente clase obrera mexicana. Ese mismo ao se instituy la Secretara de Salubridad y Asistencia (SSA), antecedente de la actual Secretara de Salud (SS), mediante la fusin del Departamento de Salubridad Pblica y la Secretara de Asistencia Pbli-ca. Tambin ese ao se estableci la primera unidad mdica especializada del pas: el Hospital Infantil de Mxico. La SSA y el IMSS surgieron como parte de un proyecto basado en el ideal del desarrollo econmico y la estabilidad poltica; as, la atencin que prestaban se rigi con criterios econmicos y polticos que privilegia-ron al sector obrero, a las fuerzas armadas y a los trabajadores altamente especializados, como los de Petrleos Mexicanos, para quienes se crearon asimismo instituciones de seguridad social exclusivas. En 1959 se fund el Instituto de Seguridad Social y Servicios para los Trabajadores del Estado (ISSSTE), y posteriormente se consolidaron los servicios de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas y de Petrleos Mexicanos (PEMEX). La pacificacin del campo, la extensin de los servicios pblicos y la provisin de nuevas prestaciones sociales durante los aos cuarenta y cincuenta hicieron del campesinado un slido aliado poltico. Gracias a estas circunstancias, los gobiernos en turno contaron con una gran ca-pacidad de negociacin y de aplicacin de medidas que finalmente im-

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pulsaran el desarrollo industrial y el fortalecimiento del capital privado nacional. Los recursos se canalizaron entonces a los segmentos estratgi-cos para el desarrollo industrial, de modo que se descuid la agricultura de autosuficiencia.1 En este contexto social, correspondera a la SSA la responsabilidad de atender a la poblacin que no estaba protegida por el proyecto industrial y econmico predominante. A pesar de la separacin formal y real de las poblaciones atendidas por los servicios pblicos de salud, entre los aos sesenta y mediados de los ochenta el proyecto industrializador logr una importante ampliacin de la cobertura de los servicios de salud pblica, en particular en mate-ria de saneamiento (agua potable, drenaje y eliminacin de desechos), aplicacin masiva de productos biolgicos inmunizantes, planificacin fa-miliar y prevencin especfica de enfermedades trasmisibles (tuberculosis [TB], dengue, paludismo). Por otro lado, las instituciones de seguridad social crecieron prcticamente al mismo ritmo que su poblacin derecho-habiente; ampliaron en buena medida su infraestructura e incorporaron tecnologa de punta en el diagnstico y tratamiento de los padecimientos ms frecuentes. No obstante, en las zonas campesinas ajenas al desarrollo industrial las condiciones de vida se modificaron poco, y se acumularon problemas y rezagos. En contraparte a lo sucedido en las grandes ciuda-des, la seguridad social nunca lleg al campo, y durante dcadas la aten-cin sanitaria de indgenas y campesinos se bas de manera exclusiva en la asistencia pblica. Aunque el auge petrolero de principios de los ochenta permiti atender a las poblaciones ms necesitadas del pas por medio de la Coor-dinacin General del Plan Nacional de Zonas Deprimidas y Grupos Mar-ginados (COPLAMAR) programa que ampli la cobertura de atencin a millones de mexicanos que nunca haban tenido acceso regular a los servicios de salud,3 la crisis econmica de 1983 determin una brusca suspensin del desarrollo del pas, con el consiguiente empobrecimiento de la poblacin. El modelo de servicios basado en la atencin hospitalaria, curativa y especializada promovido desde las instituciones de seguridad social enfrent severos lmites al disminuir el gasto en salud y aumentar las


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necesidades de atencin como consecuencia de la urbanizacin, la indus-trializacin, el envejecimiento poblacional y el empobrecimiento. Todo esto determin una crisis de la asistencia sanitaria. Las instituciones de salud tuvieron entonces que orientar gran parte de sus recursos a ampliar la cobertura y diversificar sus servicios, al mismo tiempo que combatan la pobreza. Los programas diseados para atender esta doble misin fueron el Programa de Apoyo a los Servi-cios de Salud para Poblacin Abierta (PASSPA),4 el programa IMSS-CO-PLAMAR (ms tarde, IMSS-Solidaridad y luego IMSS-Oportunidades), y en los aos noventa, el Programa de Alimentacin, Salud y Educacin (PROGRESA), antecedente del programa Oportunidades. En las ltimas dos dcadas se desplegaron varios esfuerzos de descentralizacin de los servicios pblicos de salud, con diferentes grados de avance y xito en cada entidad federativa y tipo de programa. Por ltimo, en 2003 se cre el Sistema de Proteccin Social en Salud popularmente conocido como Seguro Popular con el propsito de extender la cobertura de los servi-cios, mejorar el acceso de las poblaciones ms desprotegidas e incremen-tar la equidad en la atencin y la contribucin financiera.

Referencias

1. Gmez-Dants H, Lpez-Moreno S. La salud pblica en Mxico durante el siglo XX. En Mxico en el siglo XX (varios autores). Mxico: Archivo General de la Nacin: Secretara de Gobernacin, 1999. p. 677-694.

2. Boletn del Consejo Superior de Salubridad. Tomo II, nmero 4 (31 de Octubre de 1896). Ed. facsimilar del Archivo Histrico de la Secretara de Salud. Mxico. p. 1.

3. Presidencia de la Repblica. COPLAMAR. Necesidades esenciales en Mxico: Salud. Mxico: Coordinacin General del Plan Nacional de Zonas Deprimidas y Grupos Marginados,1982. p. 113-194.

4. Gmez-Dants O, Garrido-Latorre F, Lpez-Moreno S, Villa-Contreras B y Lpez-Cer-vantes M. Evaluacin de programa de salud para poblacin no asegurada. Rev. Sade Pblica1999;33(4):401-412.

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Principales retos y grandes programas de salud pblica en Mxico

Marisol Collinao Romero, Mayra Montealegre Serrano,

Alma Victoria Lpez Ortega Mara del Pilar Prez Rosales

Identificacin de los principales factores de riesgo para la salud en Mxico

En este apartado se hace un breve recuento del panorama sanitario del pas en los aos recientes, con el propsito de mostrar la importancia de los programas de salud pblica elegidos en la evaluacin. Los criterios para seleccionar los programas fueron, fundamentalmente, su magnitud, tras-cendencia, vulnerabilidad e impacto econmico, aunque tambin se consi-der la posibilidad de que su anlisis permitiera apreciar las caractersticas del sistema de servicios de salud pblica del pas. Dos problemas de gran relevancia en salud pblica: la mortalidad infantil y la desnutricin en me-nores de cinco aos, no fueron considerados como temas de investigacin debido a que hay una clara tendencia a su disminucin en los ltimos treinta aos; adems, una gran cantidad de documentos analizan ambos problemas como ejemplo de programas exitosos de salud pblica. De ma-nera semejante sucede con los programas de vacunacin infantil, que po-dran presentarse como paradigma de xito de la salud pblica mexicana. El sistema de salud cuenta con varias instituciones responsables de atender a los 112.5 millones de mexicanos que actualmente viven en el pas. En el ao 2010, alrededor de 50 millones de personas estaban cubiertas formalmente por la seguridad social, encabezada por el IMSS y el ISSSTE, seguidas por la Secretara de la Defensa Nacional (SEDENA), la Secretara de Marina (SEMAR) y Petrleos Mexicanos. Por otro lado, la poblacin sin seguridad social es responsabilidad de la SS los Sistemas Estatales de Salud (SESA) y el IMSS-Oportunidades. En cuanto al Seguro


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Popular, que obedece a una lgica de aseguramiento diferente a las insti-tuciones convencionales de seguridad social, tena ms de 37 millones de personas afiliadas en 2010.1

El sistema de salud otorga ms de 100 millones de consultas anua-les; 52.8 por ciento son otorgadas a mujeres y 47.2 por ciento a hombres. El grupo de edad que ms demanda consulta es el de 25 a 44 aos, se-guido del grupo de 1 a 4 aos. En ms de 98 por ciento de las consultas se atienden problemas relacionados con alguna de las veinte principales causas de enfermedad, entre las que destacan la diabetes mellitus (DM), las infecciones respiratorias agudas y las enfermedades diarreicas. Como sucede con otros sistemas sociales, la evolucin histrica del sistema de salud refleja logros, defectos y contradicciones. Aunque ms de 90 por ciento de los mexicanos tiene acceso regular a los servicios de salud y stos se prestan con un aceptable nivel de eficiencia y costo econmico, existen grupos sociales y regiones que carecen de servicios mdicos esen-ciales o que acceden a servicios insuficientes y de calidad cuestionable. La persistencia de severas desigualdades regionales en trminos de distribucin de unidades, equipamiento, personal de salud y recursos para operar, sumada al incremento de la pobreza observado en el pas en los tres ltimos aos, limita la capacidad de las personas para enfrentar los problemas de salud. A lo largo del siglo XX, Mxico experiment un conjunto de trans-formaciones expresadas en las dinmicas demogrfica y epidemiolgica. En sesenta aos la poblacin total del pas creci cuatro veces y medio: de 25 millones de habitantes en 1950 a ms de 112 millones en 2010. En ese periodo disminuyeron las tasas de fecundidad y de mortalidad general e infantil, y aumentaron la esperanza de vida y la emigracin. En apenas medio siglo, las enfermedades prevenibles por vacunacin e infecto-conta-giosas fueron paulatinamente desplazadas por las enfermedades crnico-degenerativas, los padecimientos mentales, las lesiones y las adicciones. La estructura poblacional del pas se ha transformado: la propor-cin de menores de cinco aos disminuy y la de adultos mayores aumen-t. Las infecciones intestinales y respiratorias, otras enfermedades propias

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de la infancia y algunas parasitosis como la amibiasis, que en 1950 estaban entre las primeras cinco causas de muerte y explicaban la mayor parte de la mortalidad, han sido sustituidas por las enfermedades del corazn, la DM, los tumores malignos, las lesiones y las adicciones. Actualmente stas son las principales causas de mortalidad. La mortalidad secundaria a la DM, por ejemplo, ha pasado de 4.8 a ms de 56 muertes por cien mil habitantes en medio siglo, lo que repre-senta un incremento relativo de doce veces y absoluto de 48 unidades. La tasa de tumores malignos tambin ha crecido de manera extraordinaria; pas de 28.8 a 57.6 muertes por cien mil habitantes en el mismo periodo. En las ltimas tres dcadas estos cambios se han acelerado. El patrn de mortalidad por edad en Mxico ha cambiado a consecuencia de la reduccin de la tasa de mortalidad en los primeros aos de vida y su peso relativo se desplaza gradualmente a las edades avanzadas. El descenso sostenido de la mortalidad general e infantil permiti a Mxico alcanzar una tasa de 5 defunciones por cada mil habitantes en 2010, cifra 30 por ciento menor a la registrada en 1980 (7 defunciones por cada mil habitantes). Tal disminucin se refleja en el aumento de la esperanza de vida al nacimiento que lleg a ser de 75.9 aos en 2010, la ganancia en este indicador entre 1980 y 2010 fue de ms de 8 aos. En 2008, las principales causas de muerte fueron complicaciones asociadas a DM, enfermedades del corazn, tumores malignos y acci-dentes. Entre 1998 y 2008 algunas causas de muerte mostraron cambios significativos: la desnutricin pas del lugar 13 al 10; las defunciones por DM aumentaron 5 por ciento y la proporcin de fallecimientos por afec-ciones perinatales disminuy 1.6 por ciento. En el cuadro 1 se presentan las principales causas de la mortalidad en Mxico de 2000 a 2008. La mortalidad materna es todava un problema de salud pblica en Mxico, a pesar de los esfuerzos por abatirla. De 1990 a 2008 no se apreciaron cambios significativos en la razn de mortalidad materna, aun con las acciones para alcanzar las metas planteadas como parte de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) en materia de mejoramiento de la salud materna.


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En 1980, las muertes por enfermedades infecciosas y parasitarias representaban la primera causa de muerte en los menores de un ao de edad. En la actualidad las muertes por enfermedades infecciosas y parasi-tarias han disminuido y se ubican en el cuarto sitio como causa de muer-te. Respecto a la mortalidad en pre-escolares, la mortalidad secundaria a enfermedades infecciosas y parasitarias ha sido desplazada por los acci-dentes, que son ya la primera causa de defuncin en este grupo de edad. En cuanto al grupo de 5 a 14 aos, los accidentes son tambin la primera causa de muerte, sin que haya habido un cambio importante en la tasa de mortalidad entre 1980 y 2008. De 1980 a 2008 los accidentes y las lesiones intencionales se han convertido en las dos primeras causas de muerte en la poblacin de 15 a

Cuadro 1. Principales causas de mortalidad en Mxico, 2000 a 2008

CausaTasa por 100 000 habs.

CIE 102000 2008

1 Diabetes mellitus 46.26 70.8 E10-E14

2 Enfermedades del corazn 43.51 55.8 I20-I25

3 Tumores malignos 23.68 29.3 C00-C97

4 Enfermedades Cerebro-vasculares 25.21 28.3 K70-K77

5 Enfermedades del hgado 25.23 26.3 I60-I69

6 Enfermedades pulmonares obstructivas crnicas 15.8 19.3 J40-J47

7 Afecciones originadas en el periodo perinatal 19.27 13.5 P20-P96

8 Accidentes 13.68 15.8 V01-x59

9 Influenza y neumona 14.13 14.2 J10-J18

10 Enfermedades hipertensivas 9.69 14.7 I10-I15

11 Nefritis y nefrosis 9.73 11.8 N10-N12

Fuente: Sistema Nacional de Informacin en Salud (SINAIS). Principales causas de mortalidad general, 2000-2008.

I. Marco general

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24 aos de edad. A pesar de que los accidentes son la primera causa de muerte del primer ao de vida hasta los 14 aos, la situacin en que se presentan es muy distinta: de los 5 a los 14 aos los accidentes ocurren en general en el hogar, mientras que en el grupo de 15 a 24 aos las defun-ciones se deben principalmente a accidentes de trnsito. Las primeras causas de muerte en adultos jvenes (25 a 44 aos) varan segn el gnero. En los hombres, los accidentes son an la principal causa de defuncin, mientras que en las mujeres las enfermedades cardio-vasculares y los tumores malignos ocupan esa posicin. En los adultos de 45 a 59 aos, en cambio, la principal causa de muerte son las enfermeda-des cardiovasculares en hombres, en tanto que las mujeres fallecen sobre todo a causa de tumores malignos, DM y enfermedades cardiovasculares, en ese orden. Las enfermedades ms perniciosas en el pas son los padecimien-tos infecto-contagiosos, la hipertensin arterial (HTA) y la DM. En este rubro destaca, adems, el volumen absoluto y relativo de las consultas derivadas de problemas por sobrepeso y obesidad. En 2010, Mxico ocu-p el segundo lugar en el mundo en prevalencia de sobrepeso y obesidad; cerca de 70 por ciento de mujeres en edad productiva tienen sobrepeso, y en nios de 5 a 14 aos de edad, el sobrepeso es considerado un serio problema de salud pblica para las prximas dcadas. La complejidad epidemiolgica se expresa tambin en la reapa-ricin de enfermedades en apariencia controladas, como el dengue, el paludismo y la tuberculosis pulmonar. Por otro lado, los efectos de las adicciones sobre la salud parti-cularmente en materia de consumo de tabaco y alcohol se reflejan en el incremento del cncer pulmonar, enfermedades cardiovasculares y pul-monares obstructivas, as como en la permanencia de la cirrosis heptica como causa de muerte en poblacin adulta masculina. Asimismo se ha incrementado la incidencia de tumores malignos en mujeres, en especial el cncer de mama (CaMa). Finalmente, en los ltimos aos las nuevas epidemias han suscita-do preocupacin sobre todo las relacionadas con el Sndrome Respi-


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ratorio Agudo Severo (SARS), la influenza A (H1N1) y la gripe aviar. Estas enfermedades son capaces de provocar un nmero significativo de muertes en poco tiempo. As pues, los programas de salud pblica enfrentan una comple-jidad socio-sanitaria en la que se combinan el aumento en la esperanza de vida, el descenso de la mortalidad general e infantil y la disminucin de las enfermedades carenciales, con procesos como el envejecimiento poblacional, el aumento del sobrepeso y la obesidad, el incremento de las lesiones, el ascenso de los padecimientos mentales y la amenaza de nuevas epidemias. En este documento se abordan ocho problemas de salud tiles para ilustrar las caractersticas de las acciones de salud pblica en Mxico. Los problemas seleccionados frente los cuales el Estado ha instrumen-tado algunos de los programas cardinales de Salud Pblica fueron los siguientes: dos condiciones consideradas de riesgo para el desarrollo de mltiples estados patolgicos (sobrepeso y obesidad, e HTA); una patolo-ga crnica de muy amplia prevalencia (DM); dos padecimientos infecto-contagiosos considerados reemergentes en Mxico y en varios lugares del mundo (dengue y tuberculosis pulmonar); dos padecimientos malignos (CaMa y cncer crvico-uterino [CaCu]); y un problema de salud p-blica complejo, tanto por su origen y trascendencia social como por las condiciones que demanda su atencin adecuada: la mortalidad materna (MM).

Identificacin de los grandes programas de salud pblica puestos en mar-cha en el pas, beneficios generados y retos que enfrentan

Durante las tres ltimas dcadas el gobierno mexicano se ha esforzado por reformar el sistema de salud y crear un sistema de cobertura univer-sal, amplio acceso y elevada eficiencia tcnica y financiera. En 1983 se elev a rango constitucional el derecho a la proteccin de la salud y un ao ms tarde se promulg la Ley General de Salud, la cual instituy for-malmente el Sistema Nacional de Salud.

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A partir de 1984 dio inicio un proceso de modernizacin de las acciones de salud pblica que a su vez permiti a lo largo de los aos no-venta la conformacin de los sistemas nacionales de vigilancia epidemio-lgica, de informacin en salud, de proteccin contra riesgos sanitarios y de regulacin y control sanitario de bienes y servicios, entre otros. Por la misma poca empez a conformarse el sistema nacional de normas oficiales de salud y se consolidaron las comisiones y consejos nacionales de salud, entre los que ahora se encuentran el muy antiguo Consejo de Salubridad General, el Consejo Nacional de Salud, el Consejo Nacional contra las Adicciones, el Consejo Nacional de Salud Mental, el Consejo Nacional para la Prevencin de Accidentes, el Consejo Nacional para las Personas con Discapacidad, la Comisin Coordinadora de los Institu-tos Nacionales de Salud, la Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios, la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, la Comi-sin Nacional de Biotica y la Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud. Adems, se han creado siete centros nacionales con mbito de accin a escala federal (Vigilancia Epidemiolgica y Control de Enfer-medades, Prevencin y Control del Virus de Inmunodeficiencia Humana VIH/SIDA, Trasplantes, Transfusin Sangunea, Equidad de Gnero y Salud Reproductiva, Salud de la Infancia y la Adolescencia, y Excelencia Tecnolgica en Salud).2 Los esfuerzos por conformar un sistema nacional de salud abatie-ron algunos de los problemas seculares del sector; hicieron ms eficientes las acciones del sistema y se disminuy en algn grado la inequidad en la atencin y el financiamiento de los servicios. No obstante, las limitaciones financieras de ese periodo y el modelo econmico adoptado para sortear-las, sumadas a la persistencia de graves desigualdades sociales entre los distintos grupos de la poblacin; y la permanencia de un universo frag-mentado, segmentado y desfinanciado de instituciones de salud, compli-caron en buena medida el logro de las metas de universalizacin, equidad y calidad. A partir de 2003 el gobierno federal propuso una estrategia dis-tinta para lograr la cobertura universal de los servicios de salud y una


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mayor equidad en la carga de la contribucin financiera. Dicha estrategia, denominada Sistema de Proteccin Social en Salud, an se encuentra en proceso de consolidacin y, aunque ya ha sido sometida a distintas evaluaciones, est en espera de la evaluacin del impacto en la salud de la poblacin beneficiaria. Por lo pronto, su aparicin ha determinado una modificacin sustancial en la orientacin del sistema de salud y del espec-tro de las actividades de atencin mdico-sanitarias. En resumen, puede afirmarse que durante el ltimo medio siglo las acciones de salud pblica desplegadas en Mxico se han transformado en el marco del modelo econmico; se nutrieron del avance cientfico y han intentado seguir sus ritmos y los cambios en las necesidades del pas. Al finalizar el siglo XX, como consecuencia de las transformaciones de-mogrfica y epidemiolgica, y de las transiciones operadas en la propia concepcin de la salud pblica, se fueron agregando a las acciones tradi-cionalmente desplegadas por el Estado en esta materia (provisin de agua potable, alcantarillado, vacunacin, control de enfermedades trasmisibles, vigilancia del desarrollo infantil, etc.) aqullas orientadas a la vigilancia y control de las enfermedades crnicas y degenerativas, lesiones, discapaci-dades y desrdenes mentales. Asimismo, al marco de la salud pblica se incorporaron acciones de vigilancia a la exposicin de sustancias presentes en el ambiente, control de las adicciones, obesidad, sobrepeso y violencia, adems del monitoreo de la eficiencia, eficacia, efectividad y costo de los programas y acciones de salud. A la fecha, las acciones de salud pblica incluyen todas aquellas efectuadas en materia de legislacin, regulacin, control y fomento sanitario; por ejemplo, la prevencin y el control de los efectos nocivos del ambiente en la salud, el control sanitario de productos y servicios, el control sanitario de la produccin, comercializacin y dis-posicin final de frmacos y medicamentos; el uso, el mantenimiento y la disposicin de equipos y otros insumos mdicos; el control y la vigilancia de los establecimientos de salud, de la publicidad, de la disposicin de rganos, clulas y tejidos humanos, y de las acciones de sanidad interna-cional, entre muchas otras. Frente a esta complejidad, el propio sistema de salud busca conocer en qu medida ha alcanzado sus propsitos con el

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empleo de herramientas de la salud pblica, especficamente los mtodos de evaluacin del desempeo.

Referencias

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2. Secretara de Salud. (consultado 18.12.2010) Disponible en: http://portal.salud.gob.mx/


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Evaluacin de las actividades de salud pblica

Sergio Lpez Moreno, Dayana Pineda Prez

La evaluacin es un componente esencial del proceso de planeacin. Su principal propsito es obtener informacin sistematizada, confia-ble y reproducible sobre el desarrollo de una poltica o programa que permita a los interesados (diseadores, ejecutores o financiadores de di-chas polticas y programas) tomar decisiones informadas y racionales. La evaluacin puede efectuarse en forma previa, simultnea o posterior a la implantacin de una poltica o programa. Se trata, pues, de un juicio sistemtico y analtico de los aspectos ms relevantes de la poltica o pro-grama, as como de sus resultados.1 Evaluar las acciones de salud pblica de un pas resulta funda-mental debido a que stas son un elemento bsico para la operacin del sistema de salud en su conjunto. En la medida en que las acciones de salud pblica se refieren al diseo, articulacin y control de los esfuerzos orga-nizados colectivamente para prevenir las enfermedades, prolongar la vida y fomentar la salud de la poblacin, resulta necesario generar evidencias sobre su grado de eficacia e impacto para conocer la forma en que contri-buyen a estos objetivos. Como ya se mencion, la salud pblica es un saber y una forma de prctica social, y la investigacin y prctica de la salud pblica se desarro-llan con el apoyo de medios cientfico-tcnicos y acciones polticas. Esto dificulta evaluar de manera integral el desempeo de la salud pblica, pues los procesos polticos son complejos y difciles de medir, as que el uso de categoras convencionales para la evaluacin de acciones y progra-mas de salud resulta insuficiente. En consecuencia, la tarea de evaluar el

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componente poltico del quehacer en salud pblica ha sido hasta ahora responsabilidad exclusiva de las ciencias polticas. Lo anterior no significa que la evaluacin de la salud pblica deba limitarse a la medicin de la eficiencia, eficacia, efectividad, costo e im-pacto de las acciones tradicionalmente evaluadas como las desplega-das en los campos de la medicina preventiva, la vigilancia y el control de las enfermedades, y la promocin de conductas saludables. De hecho, de acuerdo con un documento elaborado por los Centros para la Prevencin y Control de Enfermedades de Estados Unidos (CDC, por sus siglas en in-gls), los principales logros en salud pblica alcanzados entre 2001 y 2010 consistieron en el mejoramiento de los indicadores de salud relacionados con cambios en las condiciones de vida, como la mejora en el acceso a agua limpia y servicios bsicos, la reduccin de la mortalidad infantil, el control de la TB el VIH/SIDA y la malaria. En estos casos, en especial en los pases ms pobres, la mejora de los indicadores ha sido consecuencia de la modificacin en las condiciones de vida. Por su parte, los cambios de alto impacto operados en los espacios socialmente compartidos, como la generalizacin de lugares libres de humo de tabaco y la creacin de vas de trnsito seguras, han sido posibles gracias a acciones desarrolladas a escala global (como el Convenio Marco para el Control del Tabaco, patrocinado por la OMS y adoptado por 168 pases, y el Plan Global para Mejorar la Seguridad Vial, que patrocina el Banco Mundial). En estos casos, las accio-nes ms relevantes de los programas ocurren fuera del sector salud, pues involucran ajustes fiscales, cambios legislativos, creacin de instrumentos de control social y participacin de otros actores estratgicos, como em-presas y medios de comunicacin masiva. La evaluacin rigurosa de este tipo de acciones en cada pas es posible, pero implica una nueva manera de pensar la salud pblica y la creacin de instrumentos capaces de medir los cambios derivados de cada accin, lo que ahora se vislumbra muy difcil. Aun as, no parece conveniente limitar la evaluacin de la salud pblica exclusivamente a la medicin del impacto de las acciones desplegadas en el terreno tcnico. Esto plantea la necesidad de identificar hasta dnde es factible llevar a cabo una evaluacin comprehensiva.


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Las consideraciones anteriores hacen indispensable incursionar en una mtrica de la salud pblica que no se limite a los resultados de las acciones preventivas, de vigilancia y control que por lo general se con-sideran acciones no personales de salud sino que tambin abarque las actividades de alto impacto en la salud de la poblacin desplegadas dentro y fuera del sector salud las cuales, por su naturaleza transdisciplinaria, intersectorial y poltica, implican una alta capacidad de argumentacin tcnica y negociacin poltica. Desde hace dcadas existe un acuerdo segn el cual la evaluacin de la atencin mdica (efectuada sobre todo mediante la evaluacin de las acciones personales de salud) consiste bsicamente en la medicin y comparacin de indicadores muy bien establecidos (cobertura, eficiencia, eficacia, efectividad y costo) que dan cuenta de las actividades realizadas y pueden construirse al combinar indicadores de menor generalidad; por ejemplo, volumen y distribucin de las actividades, relacin entre los re-cursos disponibles y utilizados, y costo unitario. El impacto de este tipo de acciones puede evaluarse comparando sus caractersticas especficas (v.gr. volumen, frecuencia y distribucin) con sus efectos sobre la salud. En el caso de las acciones de salud pblica no existe un consenso semejante. Para ejemplificar la dificultad de esta evaluacin sealaremos el espacio en que debera realizarse una evaluacin semejante, de acuerdo con la naturaleza de la salud pblica. Un modelo sobre los bienes de salud propuesto en 2003 por Ruiz Matus y reproducido en la figura 2 identifica los servicios de salud ofrecidos en forma poblacional con los servicios de salud no personales, e incluye en ellos a las acciones caractersticas de la salud pblica acotada, como la promocin de la salud, la proteccin especfica, la vigilancia epide-miolgica, la regulacin sanitaria y las acciones de proteccin ambiental. Este modelo, con excepcin de las actividades de informacin e investigacin, define como acciones de salud slo a las que se prestan por medio de los servicios. Por ello, las acciones de salud pblica (o acciones poblacionales) estaran limitadas a las acciones no personales de salud. En este caso ambas categoras pueden considerarse iguales. El modelo, sin

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embargo, permite elaborar una estructura ms compleja a fin de incor-porar entre las acciones de salud pblica a las de gestin intra e intersec-torial, las cuales constituyen una de las actividades ms importantes de la salud pblica contempornea y resultan esenciales para el desarrollo de la perspectiva ampliada de la salud pblica. Un ejemplo de la forma que adoptara el modelo si se incorpora-ran como parte de la salud pblica algunas acciones realizadas fuera del sector salud se muestra en la figura 3. En ella se sealan los mbitos en los que estaran involucradas las evaluaciones basadas, respectivamente, en las visiones acotada o ampliada de la salud pblica. En el segundo caso se incluyen acciones efectuadas fuera del sector salud y a las catego-ras convencionales de evaluacin (disponibilidad, accesibilidad, eficien-cia, eficacia, efectividad, calidad y costo) se agregan las de pertinencia, continuidad, integralidad, inclusividad, idoneidad financiera y equidad.

Figura 2. Modelo de clasificacin de los bienes de salud

Fuente: modificado de Ruiz MC. Primer Congreso Estatal de Salud Pblica. Coatzacoalcos, Veracruz, 8 de noviembre de 2003.

Bienes de salud

Informacin e investigacin

Servicios de salud

Poblacionales Servicios de salud no personales

Servicios de salud personales

Individuales

Evaluacin Generacindeconocimiento Desarrollotecnolgico

Promocindelasalud Vigilanciaepidemiolgica Regulacin

Controlsanitariodebienesyservicios

Regulacindelaatencin Accionesambientales

Proteccinespecfica Preventivos Diagnsticos Curativos Paliativos Derehabilitacin


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Figura 3. Relacin entre la evaluacin de las acciones de Atencin Mdica y la evaluacin de las acciones de Salud Pblica

Fuente: elaboracin propia.

Atencin mdica

Visin acotada

Evaluacin de las acciones hospitalarias

DisponibilidadAccesibilidad Eficiencia EfectividadCalidadCosto

DisponibilidadAccesibilidad Eficiencia EfectividadCalidadCosto

Disponibilidad Eficiencia Efectividad

Accesibilidad Eficacia Costo

Equidad Inclusividad Idoneidad

financiera

Pertinencia Continuidad Integralidad

Evaluacin de las acciones ambulatorias

Evaluacin de las acciones de salud pblica

Salud pblica

Servicios personales Servicios no personales Acciones fuera del sector salud

Visin ampliada

Por supuesto, ninguna de estas categoras es exclusiva de uno u otro m-bito, aunque es probable que entre ms alejada se encuentre una accin prestada en forma de servicio personal sobre todo si es curativa ms difcilmente ser necesario evaluar su integralidad o idoneidad financiera, por ejemplo, lo que s ocurre para los servicios no personales. La ubicacin de la salud pblica, segn su relacin con otras ac-ciones de salud prestadas dentro y fuera del propio sistema puede esquematizarse en la figura 4. En la visin ampliada de la salud pblica, la prestacin de servicios personales, en el sentido de la organizacin de los sistemas de salud, as como la definicin de prioridades y la delimitacin de estrategias concretas de prestacin, se integran a su campo, y la pres-tacin de servicios curativos est subordinada a la perspectiva de la salud

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colectiva en el origen y en el destino. En la visin restringida, la lgica de ordenamiento privilegia la atencin individual. Como se observa en la figura, la mayor parte de las actividades de atencin mdica sea curativa, como las intervenciones quirrgicas y las consultas de medicina general, o preventiva, como la vigilancia del em-barazo o el control del nio sano se enmarca en lo que clsicamente se denomina servicios personales y, segn se trate, en la atencin hospitalaria o ambulatoria. Por otro lado, las actividades especficas de salud pblica se suelen prestar como servicios no personales, aunque de ninguna manera pueden considerarse sinnimos. Muchas acciones de salud pblica, por ejemplo, deben otorgarse en forma de servicios personales, como la aplica-cin de vacunas, flor, u otras acciones de proteccin especfica.

Fuente: elaboracin propia.

Medicina curativa Medicina preventiva

Salud pblica

Atencin mdica

Servicios personales Servicios no personalesOtros sectoresAtencin

hospitalariaAtencin

ambulatoriaPromocin de la saludPrevencin primaria

Actividades de atencin mdica

Actividades de informacin

Actividades de vigilancia y control

Actividades de regulacin

Actividades de gestin intra e intersectorial

Sector salud

Figura 4. Ubicacin de los servicios personales y no personales en relacin con las acciones de salud pblica


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Las actividades dirigidas a apoyar el funcionamiento general del sistema de salud, como las de informacin y vigilancia y control de las enfermedades, se despliegan a lo ancho de todo el sistema e incluyen mu-chas acciones realizadas como parte de la atencin mdica. Slo en forma general puede afirmarse que a medida que una accin se presta en forma de servicio no personal y se aleja de la atencin mdica curativa deviene en una accin de salud pblica. Las acciones destinadas a la regulacin sanitaria y la normatiza-cin de las acciones de salud o de otra ndole, pero con impacto sobre la salud son notoriamente acciones de salud pblica y es frecuente que impliquen el concurso de actores ubicados fuera del sector salud. Ah la responsabilidad de la salud pblica no se encuentra en la ejecucin de actividades que, por su naturaleza, deben ser efectuadas fuera del sector, sino en la realizacin de gestiones ante los actores involucrados. ste es el caso de las acciones destinadas a promover y proteger la salud que ataen, por ejemplo, a la produccin, venta, y consumo de alimentos y bebidas o el aseguramiento de condiciones saludables de trabajo. Para estos come-tidos es indispensable la participacin de otros sectores, como el industrial y el comercial, as como la de los responsables de elaborar la legislacin respectiva, vigilar su cumplimiento y sancionar su infraccin. Asimismo, es necesario que participen el sector educativo y el de investigacin cien-tfica para proveer insumos que permitan formular las normas legales y adecuarlas a los avances de la ciencia y los cambios sociales. Por ltimo, los medios de comunicacin resultan de enorme importancia para la difu-sin entre la poblacin. En Mxico, el principal ejecutor y coordinador de las actividades de salud pblica es la SS y, dentro de ella, la Subsecretara de Prevencin y Promocin a la Salud (SPSS). Algunos de los programas de salud pbli-ca coordinados por esta instancia se hallan sujetos a reglas de operacin especficas y deben ser evaluados con base en la informacin contenida en el Sistema de Evaluacin del Desempeo (SED). La DGED, por su parte, es la unidad encargada de evaluar el desempeo del sistema nacional y de los sistemas estatales de salud, las

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instituciones de salud, los programas prioritarios, y los servicios curativos y de salud pblica. En la figura 5 se muestra el modelo de evaluacin pro-puesto por la DGED, adaptado de un modelo inicialmente propuesto por la OMS. Dicho modelo incluye dos mbitos de evaluacin, segn se trate de la evaluacin de programas prioritarios (de proteccin, promocin, prevencin y atencin mdica) o la de las funciones esenciales del sistema de salud (rectora, financiamiento y generacin de recursos). En el centro de ambos espacios separndolos y unindolos se encuentra la presta-cin de servicios, al mismo tiempo resultado de la marcha de las funciones esenciales del sistema y va privilegiada de ejecucin de los programas prioritarios. Para la evaluacin de los programas prioritarios la DGED propone aplicar los mtodos que clsicamente se utilizan para evaluar los servicios personales (ambulatorios y hospitalarios) y no personales de salud. Adems de

Figura 5. Vinculacin entre las funciones del sistema de salud y la aplicacin de los procesos de evaluacin

Fuente: Programa de Accin Especfico 2007-2012. Evaluacin del Desempeo. Subsecretara de Innovacin y Calidad, Secretara de Salud. Mxico, 2008.

Evaluacin del desempeo

ObjetivosfinalesObjetivosintermedios SeguimientodemetasdelProsesa

Evaluacin de servicios de salud

Serviciospersonalesdesalud -Ambulatorios -Hospitalarios Serviciosnopersonalesdesalud

Evaluacin de programas prioritarios

Proteccin

Promocin

Prevencin

Atencin mdicaPres

taci

n de

serv

icios

Funciones

Rectora

Generacin de recursos

Financiamiento


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incluir las categoras fundamentales de cobertura, disponibilidad, acceso, eficiencia, eficacia, efectividad y costo, analizadas segn su frecuencia y distribucin, la evaluacin de programas y acciones de salud, de acuerdo con el modelo de la DGED, debe ser integral, normativa, comparativa, dinmica, participativa y retroalimentadora. En cuanto a la evaluacin de las funciones esenciales del sistema de salud que es mucho ms amplia que la evaluacin de la salud pblica la DGED propone el uso de la metodologa desarrollada por la OMS en su Informe sobre la Salud en el Mundo 2000.2 Como se ve, la principal dificultad para evaluar las acciones de salud pblica es que, por la naturaleza de sus actividades, sta desarrolla acciones tanto personales como no personales, y tanto en el mbito de las funciones esenciales del sistema como en el de los programas prioritarios de atencin. Por esta razn, para evaluar las acciones de salud pblica en primer lugar es fundamental identificar qu parte del sistema sanitario ser objeto de la evaluacin. Con base en los conceptos ya planteados, en este documento se considerar como accin de salud pblica a cualquier esfuerzo organizado de la sociedad destinado a crear, mantener y perfeccionar las condiciones necesarias para que la poblacin permanezca sana o recupere la salud. Lo anterior abarca acciones personales, acciones no personales e incluso acciones que pueden clasificarse de esta manera, como las de gestin intersectorial y cabildeo legislativo, por ejemplo. De acuerdo con esta propuesta, en el presente documento se utilizaron dos vas para evaluar las acciones de salud pblica del pas: i) En el primer caso se realiz una evaluacin comprehensiva, de natu-

raleza general, con una metodologa semejante a la utilizada por la OMS en 1998 para delimitar las funciones esenciales en salud pbli-ca.3 Como centro de la evaluacin se propuso la calidad de las acciones de salud pblica desarrolladas en Mxico en los ltimos veinte aos. Los participantes en esta evaluacin fueron investigadores, docentes y funcionarios de las principales universidades y servicios de salud p-blica del pas.

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ii) La segunda va se bas en la evaluacin de las caractersticas de ocho grandes programas nacionales de salud pblica, implantados en el pas para prevenir y controlar ocho graves problemas de salud, as como del Programa de Entornos y Comunidades Saludables. En cada caso se document la situacin del problema, las principales respuestas del Estado en forma de polticas, programas y acciones, y el impacto atri-buible a dichas polticas, programas y acciones.

Para el anlisis final se presentan los resultados obtenidos con cada va, y as se pretende ofrecer una panormica integral de la manera en que las actividades de salud pblica se han llevado a cabo en Mxico.

Referencias

1. Ballart X. Cmo Evaluar Programas y Servicios Pblicos? Aproximacin Sistemtica y Estu-dios de Caso. Madrid: Instituto Nacional de Administracin Pblica, 1992. Coleccin: Estu-dios.

2. Organizacin Mundial de la Salud. Informe Sobre la Salud en el Mundo 2000. Mejorar el desempeo de los sistemas de salud. Ginebra: OMS, 2000.

3. Bettcher DW, Sapirie S, Goon EH. Essential public health functions: results of the internatio-nal Delphi study. World Health Stat Q 1998;51:4454.

II.miradas especficas


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II. Miradas especficas

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Una visin de expertos sobre la salud pblica

Este apartado es el resultado de un anlisis integral del desempeo de la salud pblica desde un punto de vista cualitativo. Para realizarlo se consult a un grupo de 26 expertos que, en conjunto, examinaron las ac-ciones de salud pblica en trminos de calidad, equidad, eficiencia, efica-cia, efectividad, pertinencia, capacidad regulatoria, idoneidad financiera, exhaustividad e inclusividad. Con el fin de homogeneizar los criterios de esta consulta, las categoras se definieron de la siguiente manera.

Eficiencia. Se refiere a la capacidad para efectuar las acciones progra-madas con los recursos disponibles. En el caso de la salud pblica, la ma-yor eficiencia se obtendra al llevar a buen trmino el total de acciones planeadas con los recursos disponibles.

Eficacia. Es la capacidad de alcanzar un efecto en condiciones ideales. Representa el beneficio potencial que sera posible proporcionar a una poblacin como resultado de las acciones de salud pblica desarrolladas por la autoridad sanitaria.

Efectividad. Tiene que ver con la capacidad de lograr un efecto deseado bajo condiciones reales. Es el beneficio realmente obtenido por una po-blacin como consecuencia de las acciones de salud pblica desarrolladas por la autoridad sanitaria.

Equidad. Se refiere a la capacidad para tratar en forma justa las des-igualdades. La equidad se alcanza cuando una accin o programa elimina


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las diferencias evitables, innecesarias e injustas que existen entre las per-sonas o las poblaciones.

Pertinencia. Es la cualidad de un programa o accin de salud que lo hace apropiado, conveniente u oportuno para la atencin de las necesida-des de una poblacin especfica.

Capacidad regulatoria. Corresponde a la capacidad del Estado para disear, implantar y aplicar marcos normativos apropiados para promover la salud y prevenir enfermedades y condiciones de riesgo para la salud.

Idoneidad financiera. Se refiere al alcance de las mejores condiciones posibles de recaudacin, asignacin o aplicacin de los recursos necesa-rios para llevar a cabo las acciones de salud pblica.

Exhaustividad. La capacidad de un programa o accin de aplicarse en toda la poblacin objetivo y en todo el territorio para el que fue diseado.

Inclusividad. Disposicin y capacidad de un programa o accin para incorporar efectivamente a toda la poblacin beneficiaria en igualdad de derechos y oportunidades.

La consulta a los expertos se llev a cabo en tres etapas: en la primera se obtuvieron respuestas individuales por escrito; en la segunda se con-formaron tres equipos y despus de una discusin dirigida se obtuvieron respuestas colegiadas; en la tercera los expertos participaron en una discu-sin grupal libre y se obtuvieron respuestas colegiadas. Se sugiri a los participantes considerar la situacin actual de la salud pblica tomando en cuenta su desarrollo histrico, con nfasis en los ltimos veinte aos. A grandes rasgos, los resultados de este ejercicio in-dican que existe un desarrollo irregular y heterogneo de la salud pblica en Mxico. Ahora se presentan las principales conclusiones por orden de las categoras ya definidas.

II. Miradas especficas

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Eficiencia

Es difcil medir la eficiencia de las acciones de salud pblica debido a la poca informacin disponible sobre los recursos que en ella se aplican y su flujo dentro del sector. En general se desconocen los montos de los recur-sos que realmente se requieren para las acciones de salud pblica por tipo de problema atendido. Por otra parte, la eficiencia de las acciones es heterognea, pues pare-cen ms eficientes en el nivel federal que en el local. Lo mismo sucede entre instituciones, entre los distintos niveles de atencin y entre diferentes secto-res. Lo ms relevante, sin embargo, es que la eficiencia de las acciones en salud pblica es ms bien baja. Una posible explicacin es la forma en que se estructuran los programas de salud, con frecuencia diseados de manera vertical y sin considerar las

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