salud mental, ddhh y políticas públicas dr. mauricio gómez chamorro departamento de salud mental...

Salud Mental, DDHH y Políticas Públicas

Dr. Mauricio Gómez Chamorro

Departamento de Salud Mental

MINSAL

I. Nexos de los DDHH y de la Salud Mental, en el mundo...

Nexos entre DDHH y Salud Mental

La Salud Mental y los DDHH interactúan de tres maneras.


1. Las políticas de salud mental afectan los DDHH

Las Políticas, Leyes y Programas de Salud Mental pueden:

• promover los derechos

• violar los derechos


2. Violaciones de DDHH afectan la salud mental

Formas extremas de violaciones de ddhh

Pobreza: desempleo, bajo acceso a la educación, falta de alimentos, acceso a la vivienda y a la salud

Estigma y discriminación: marginación, desesperanza, pérdida de dignidad y autoestima

Restricciones de derechos civiles: derecho al sufragio, la participación, libertad de expresión

Detrimento de la Salud

Mental


3. La promoción de los DDHH y de la Salud Mental son mutuamente reforzantes

La Salud Mental es importante para el ejercicio de los DDHH

El respeto de los DDHH es esencial para la promoción de una buena Salud Mental

Mitos asociados con la discapacidad mental que influencian las leyes y las políticas

1: Las personas con discapacidad mental no son competentes para tomar decisiones acerca de sus vidas

2: Las personas con discapacidad mental son peligrosas

3: La desinstitucionalización resuelve los principales preocupaciones en DDHH relacionados a las personas con PcDM

CONCEPTO DE DISCAPACIDAD MENTAL

La discapacidad mental es la resultante de la interacción entre algunas condiciones psíquicas

y/o intelectuales de largo plazo que pueden presentar las personas, y las barreras del entorno, tales como formas de exclusión social, carencias

de apoyo y actitudes estigmatizadoras, que limitan su participación plena y efectiva en la sociedad, en

igualdad de condiciones con las demás.

Violaciones a los DDHH de PcDM

A. Acceso a los cuidados

No disponibles - inaccesibles - costosos

Baja prioridad de la salud mental, bajo presupuesto en mayoría de países

Falta de servicios de salud mental

Servicios disponibles sólo para cierta parte de la población

Servicios no accesibles en términos económicos

Cobertura restringida a la salud mental en seguros de salud

La falta de acceso a los cuidados combinado con estigma lleva al ostracismo, marginalización, vagancia


B. Violaciones en el contexto de los servicios de salud mental

Horribles condiciones de vida:

Edificios decrépitos, sucios e insalubres

Personas sin vestimentas adecuadas, sin agua limpia, comida, calefacción, comida, camas decentes, privacidad

Tratos inhumanos y degradantes:

Uso abusivo de aislamiento y contenciones

Violencia y violaciones

Falta de estimulación

Sobremedicación


B. Violaciones en el contexto de los servicios de salud mental

Admisión y tratamiento inapropiado

Falta de consentimiento informado

Falta de determinación independiente de la capacidad

Falta de acceso a procedimientos legales

Falta de revisión independiente a la admisión y tratamientos involuntarios

Falta de mecanismos de apelación

Falta de mecanismos de reclamo


C. Violaciones en el contexto comunitario

PcDM enfrentan violaciones en variadas áreas de sus vidas

Falta de oportunidades de empleo y vivienda digna

Falta de oportunidades educativas

Violación de derechos civiles (derecho al voto, a un juicio justo, a casarse, fundar una familia, hacer transacciones financieras)

Las personas con enfermedades mentales son impedidas de integrarse a la sociedad

Violaciones a los DDHH de PcDM D. Violaciones en el contexto carcelario

El número de personas con enfermedades mentales en cárceles es elevado.

Idea que las personas con enfermedades mentales con peligrosas

Intolerancia social a la conducta disrruptiva

Falta de servicios de salud mental

Las personas son encarceladas por infracciones menores en vez de ser derivadas a servicios de salud mental

Los trastornos mentales no son detectados, diagnosticados ni tratados.

II. Situación de DDHH de las personas con problemas de salud mental, en Chile.

Una mirada desde los Servicios de Salud Mental y Psiquiatría.

Antecedentes

En 1990, con el término de la dictadura e inicio de la democracia, se inicia un cambio en la política de salud mental, retomando orientaciones abortadas en 1973.

A los impulsos locales se suma el importante insumo de la Conferencia de Caracas.

El proceso será muy gradual, con importantes resistencias institucionales y sensible a las variaciones políticas en el país.

PLAN NACIONAL DE SALUD MENTAL 1993

SOPORTE ORGANIZACIONAL DE SALUD PUBLICA

– UNIDAD DE SALUD MENTAL EN MINISTERIO SALUD– UNIDADES DE SALUD MENTAL EN LOS 28 SERVICIOS DE SALUD

AREAS PRIORITARIAS DE DESARROLLO

– PROBLEMAS• SALUD MENTAL INFANTO-JUVENIL• BEBER PROBLEMA Y CONSUMO INDEBIDO DE DROGAS• REHABILITACION DE DISCAPACITADOS DE CAUSA PSIQUICA• DERECHOS HUMANOS, VIOLENCIA Y SALUD, (PRAIS)

– SISTEMA DE DISPOSITIVOS AMBULATORIOS/COMUNITARIOS• SALUD MENTAL EN ATENCION PRIMARIA, (equipos psicosociales).• RED DE SERVICIOS CLINICOS DE PSIQUIATRIA Y SM

Diagnóstico 1996

1881

407

2288

0

500

1000

1500

2000

2500

1

camas psiquiátricas país 1996

Hosp. Psiq.

otras

Totales

Diagnóstico 1996

PLAN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRIA. CHILE 2000

PRIORIDADES:

Promoción y Prevención en Salud Mental Trastorno Hipercinético y de la Atención Trastorno Asociados a Violencia: Maltrato Infantil,

Violencia Intrafamiliar y Represión Política 73-90 • Depresión• Esquizofrenia• Alzheimer y otras Demencias• Abuso y Dependencia de Alcohol y Drogas

MODELO RED DE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRIA

CENTRO SM

COMUNITARIO

CAE/CDT/CRS:HOSP. DE DIA Y

SERVICIOS DE APOYOMEDIANA ESTADIA

TRABAJO CON APOYO Y

EMPRESA SOCIAL

HOSP. GENERAL:PSIQUIATRIA

INFANTIL/ADULTOS

HOGARESPROTEGIDOS

Y RESIDENCIASCENTRO APS

COMUNIDADAGRUPACIONESDE FAMILIARES

AGRUPACIONESDE USUARIOS

COMUNAEDUCACION PUEBLOS INDIGENASTRABAJO JUSTICIA

SAPU

URGENCIA

PRAIS

SISTEMA PSIQUIATRIA

FORENSESISTEMA ALCOHOL Y

DROGAS

¿ONGs?

En Chile se desarrolla un Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría, sin un soporte legislativo específico.

Desarrollo y aplicación desigual según voluntad de los servicios de salud, resistencias institucionales de la psiquiatría y de la salud general.Fluctuaciones según discrecionalidad de la autoridad de turno.Pese a lo cual hay avances significativos pero insuficientes, con respaldo presupuestario inferior al proyectado.

Dispositivos de atención de salud mental existentes en el sector público años 2004 – 2012

Año 2004 Año 2012Centros APS con atención de S.M.

472 832Postas Rurales con atención de S.M.

(*) 723Centros Comunitarios SM 38 83

Unidades Psiquiatría Ambulatoria

58 53Hospitales de Día 40 45

Corta Estadía Adultos H. Gral. 17 23Corta Estadía Adolescentes H. Gral.

1 8Centros Diurnos 25 51

Hospitales Psiquiátricos 5 5Hogares y Residencias Protegidas

103 199TOTAL 759 2.022

Evolución Hogares y Residencias Protegidasy de Camas Larga Estadía

Evolución N°de Camas de Corta Estadía en el país

por tipo de hospital donde se ubican

Comparación de indicadores de funcionamiento de la red de salud mental en APS

entre los años 2004 y 2012

2004 2012

N° de centros que responden 401 586

% de centros con 1 o más psicólogos 89,5% 99,6%

Nº promedio de horas/sem psicólogo por centro 47,3 83,6

% médicos APS capacitados en salud mental 23,1% 18,6%

% de centros con 1 o más médicos capacitados 65,1% 57,4%

% de centros con normas de salud mental 89,0% 92,3%

% de centros c/ interacción profesional SM/mes 82,3% 82,0%

% médicos c/interacción profesional SM/mes 35,4% 39,3%

% médicos con 1 o más referencias/mes a SM 68,7% 68,1%

% centros c/actividades medicina alternativa 14,9% 33,9%

% centros c/organizaciones usuarios SM 31,3% 64,8%

% centros c/organizaciones familiares SM 15,0% 18,8%

Brechas de Recursos:

Autosuficiencia territorial a lo largo del ciclo vitalAtención Primaria

Equipos de Salud Mental ambulatorios

Hospitalización Diurna y de Corta Estadía

Apoyo Residencial

Rehabilitación, partcipación, inclusión

Apoyo a los apoyadores, alianza con la sociedad civil

Brechas de Modelo:

En la red general de salud e Intersectorial

Modelo de salud familiar en APS, psiquiatría comunitaria

Enfoque de Derechos, Enfoque de Genero, Intercultural

57% 1999

Pese a los avances, las brechas son muy grandes en todos los ámbitos.

En el desarrollo de equipos comunitariosEn el apoyo social para la vida en comunidad.En programas para la atención de niños y adolescentes En programas para poblaciones especialesEn programas intersectoriales de apoyo a las PcD

Derechos potencialmente vulnerados

a la salud, en igualdad al resto de la población

a la no discriminación

a vivir en comunidad

a la libertad

a la integridad

a no ser sometido a tratos crueles y degradantes

a la rehabilitación

al trabajo

a la inclusión social

a conservar y ejercer la capacidad legal

Brechas de prestaciones y derechos comprometidos

Insuficiente cobertura en la atención comunitaria a nivel nacional.

Marginalización de personas con discapacidadEmpobrecimiento de las familiasAgravamiento de las personas con enfermedad mental que terminan siendo objeto de internaciones involuntarias.Institucionalización formal o informal con frecuencia alejada de los entornos naturales de vida.

Derecho a la salud, a la no discriminación, a vivir en comunidad, a la integridad, a no ser sometido a tratos degradantes

Brechas de prestaciones y derechos comprometidos

Persistencia de instituciones psiquiátricas que mantienen a personas viviendo en condiciones degradantes y de aislamiento social, suplen carencias de apoyo para la vida en la comunidad y se evita el cierre de instituciones.

Perfiles de usuarios para los cuales no hay oferta terapéutica en las redes de salud y que terminan en condiciones degradantes en sus familias, en instituciones formales e informales, en especial afectados por Trastornos Generalizados del Desarrollo.

Derecho a la no discriminación, a la integridad, a no ser sometido a tratos degradantes, a vivir en la comunidad.

Brechas de prestaciones y derechos comprometidosInhibición del desarrollo de servicios de psiquiatría en hospitales generales en relación a la persistencia de instituciones psiquiátricas. (V región y parte de la RM)

Servicios psiquiátricos en hospitales generales con estándares inferiores a los de otras especialidades, resistencias, amenazas de expulsión de éstos en futuras normalizaciones, etc.

Derecho a la no discriminación, a la integridad, a no ser sometido a tratos degradantes, a vivir en la comunidad.

Brechas en la oferta de servicios de rehabilitación en la comunidad, apoyo

residencial, laboral y social.

Insuficiente desarrollo de programas de apoyo a la discapacidad mental en municipios.Déficit de servicios de rehabilitación.Déficit de programas de inclusión laboral.

Derecho a la inclusión social, a la no discriminación, a la habilitación y a la rehabilitación, al trabajo.

Brechas en la oferta de servicios de rehabilitación en la comunidad, apoyo

residencial, laboral y social.– Insuficiente desarrollo de servicios

residenciales con estándares y financiamiento estatal.

– Estigma y discriminación, ocasionales conflictos barriales con dictámenes judiciales discriminatorios.

– Persistencia e incremento de instituciones no reguladas que lucran con oferta residencial de bajo estándar y generan violación de ddhh de personas con discapacidad mental, ¿fuera de la regulación de la autoridad sanitaria?.

– PcDM subrepresentadas en programas SENADIS

• Derecho a la inclusión social, al apoyo para la vida en comunidad, a la vivienda, a la no discriminación, a no ser sometido a tratos degradantes

Clínica Privada

Hogar en Paine

Capacitación y supervisión de derechos humanos recibidas por los servicios de salud mental durante los años 2004 – 2012 (Fuente: dispositivos de salud mental)

N° de Respuestas % Establecimientos con capacitación

% Establecimientos con supervisión

2004 2012 2004 2012 2004 2012

Hospital psiquiátrico 5 5 80,0% 100,0% 20,0% 40,0%

Corta estadía hosp. general 17 31 47,1% 35,5% 52,9% 25,8%

Clínica psiq. particular

10 12 60,0% 50,0% 0% 0%

Hogar protegido

85 141 40,0% 36,0% 17,6% 13,2%

Residencia protegida 21 41 33,3% 39,4% 14,3% 18,2%

Hogar forense(*) 9 (*) 0% (*) 11,1%

(*) No se disponía de hogares forenses en el 2004

Aspectos normativos que favorecen la vulneración de

derechos Persistencia de la interdicción por razones de

enfermedad mental. (Código Civil)

Legislación que favorece la interdicción y la discriminación en el trabajo. (Ley 18.600)

No desarrollo de sistemas de apoyo gradual al ejercicio de la capacidad legal y ciudadanía en PcDM.

Derecho del médico, sin apelación, a privar del acceso a información clínica por parte del paciente con discapacidad mental. (Ley de D y D)

Esterilización y psicocirugía sin consentimiento (Ley D y D)

Internaciones involuntarias, sin mecanismos de resguardo autónomo o judicial. (Ley D y D)

En síntesis, en Chile

Hay importantes avances, especialmente desde el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría, los cuales favorecen el respeto de los DDHH de las PcDM.

Desarrollos desiguales, con importantes brechas y territorios particularmente rezagados, con graves consecuencias para las PcDM.

Desarrollos contradictorios, defensas corporativas, mantención de personas en instituciones.

Legislación disarmónica con los compromisos asumidos ante la CDPD.

DesafíosCerrar brechas y desarrollos desiguales en la red de salud mental y psiquiatría, superar efecto inhibitorio de las instituciones psiquiátricas.

Garantizar acceso de PcD a la red general de salud en su atención de SM, incluso en territorios donde hay grandes instituciones psiquiátricas.

Integración comunitaria de personas institucionalizadas por carencias de apoyo socio sanitario, potenciar los mecanismos de apoyo social.

Regular y fiscalizar instituciones informales que lucran indebidamente con la discapacidad.

Crear mecanismos de apoyo al ejercicio de derechos de PcD, que superen los mecanismos de sustitución (interdicción).

Estrategia intersectorial Salud, Vivienda, Trabajo, Educación, Legislación.

DesafíosArmonizar legislación a estándares vinculantes (CDPD y otras).

Organismo de monitoreo con autonomía de la autoridad.

Actualizar el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría

Ley de Salud Mental que dé soporte legal y exigibilidad a lo anterior.

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