DR.MARTIN CASTILLO MENDOZASERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIAHOSPITAL ESSALUD CAÑETE PERUTRUJILLO - OCTUBRE 2008

Elevador ano

Elevador ano

DEFECTOS APICALES

PP

DEFECTOS APICALESHISTEROCELE Y PROLAPSO DE CÚPULA

VAGINAL

DEFECTOS APICALES ABORDAJES RECONSTRUCTIVOS: ABDOMINALES : PROMONTOFIJACIÒN STANDARD. PROMONTOFIJACION MINILAPAROTOMICA VAGINALES : FIJACIÒN AL LIGAMENTO

SACROESPINOSO, FIJACIÒN A LIG UTEROSACROS. ( MC CALL) OPERACIÓN DE MANCHESTER

SLINGS

LAPAROSCÒPICOS/ROBÓTICOS

DEFECTOS APICALESABORDAJES OBLITERATIVOS

COLPOCLEISIS DE LE FORT

SACROPEXIA

Surgical Treatments of Uterine Procidentiaby Daniel A Tsin, MD, FACOG, OBGYN.net Editorial AdvisorDirector, Minimally Invasive Surgical Services,The Mount Sinai Hospital of Queens

AAGL 33rd Annual Meeting, November 2004

Martín Castillo Mendoza MD.Cañete EsSalud Hospital - Perù Daniel A. Tsin, MDMount Sinai Hospital of QueensLong Island City, New York

1.-.Minilaparotomia transversal suprapúbica tipo Pfannenstiel con una incisión de 4 a 6 cm.2.- Inserción del retractor elástico tipo Moebius. Este retractor permite una distribución radial de las fuerzas evitando traumatizar las paredes y bordes de la herida operatoria, entregando un área de trabajo suficiente para alcanzar el sacro en profundidad. Si se realiza una incisión de 4 centímetros se obtiene un área de trabajo de 12,5 cm2, si la incisión es de 6 cm. el área obtenida es de 28 cm2. Se pueden utilizar retractores maleables delgados convencionales si no se cuenta con retractores elásticos .

3.- Disección longitudinal de 6 cm. a nivel del promontorio, con leve inclinación al lado derecho, exponiendo el retroperitoneo. La exposición del promontorio debe ser prolija y muy cuidadosa para visualizar las estructuras vasculares del espacio presacro y evitar las estructuras anatómicas susceptibles de lesión como vasos iliacos o uréteres, incluyendo el uso de packing con gasas convencionales de laparotomía y el uso de retractores convencionales adicionales.

4.- Se procede a realizar histerectomía supracervical con anexectomia bilateral ,de requerirse.5.- Sutura de malla de polipropileno de 1 cms por 10 cms la cual se fija a los ligamentos uterosacros con 2 puntos en sutura no reabsorbible y a la cara posterior del cérvix.

6.- Sutura de la malla al promontorio con 1 a 3 suturas de sutura no absorbible (Nylon 1/0), en área avascular, en el ligamento sacro anterior sin incluir periostio.7.- Peritonización con vycril o catgut crómico 2-0 sutura continua, para dejar cubierta la malla en el espacio retroperitoneal. Se retira el separador elástico traccionándolo por medio de un dedo desde el anillo interno a manera de un gancho. En pared abdominal se sutura aponeurosis y luego piel. 8.- De acuerdo a necesidad se puede realizar procedimientos adicionales (por ejemplo, colporrafia , Burch o TOT)

Insertando el retractor

Retractor in situ

Exposición del Promontorio

Malla de Polipropileno

Fijación de la malla a los uterosacros

Martín Castillo Mendoza MD.Cañete EsSalud Hospital - Perù Daniel A. Tsin, MDMount Sinai Hospital of QueensLong Island City, New York

Se realizó un estudio abierto, prospectivo no randomizado para evaluar la factibilidad, seguridad y eficacia del tratamiento del prolapso uterino severo estadio III o IV atraves de la realización de sacrocervicopexia con malla de polipropileno atraves de abordaje minilaparotòmico en la Unidad de Cirugía Minimamente Invasiva del Mount Sinai of Queens Hospital, Long Island City,Nueva York - EEUU y en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital II EsSalud Cañete en Lima- Perú. Se intervinieron 19 pacientes: 9 en el Mount Sinai Hospital- New York y 10 en el Hospital II EsSalud- Cañete. Catorce pacientes fueron intervenidas utilizando retractores elásticos: 9 en Nueva York, 5 en Cañete. Todas las pacientes fueron intervenidas con la técnica propuesta por el Dr. Daniel Tsin.

RESULTADOSLa edad promedio de las pacientes fue de 62.8 años (rango 50 a 83 años). El tiempo promedio de hospitalización fue de 1.7 para la serie del Mount Sinai y de 4 días para la serie de EsSalud -Cañete usando los retractores elásticos. En las pacientes que fueron operadas con retractores metálicos el tiempo promedio fue de 5.6 días. El tiempo operatorio promedio en la serie del Mount Sinai fue de 99 minutos. En la serie de EsSalud Cañete, el tiempo fue de 114 minutos en el grupo de retractores elásticos y de 121 minutos en el grupo de retractores metálicos. No se registraron complicaciones intraoperatorias serias como lesión vascular o visceral ni sangrado severo.

En la serie de Cañete, en el grupo de retractores elásticos, no se presentaron complicaciones importantes especialmente a nivel de la herida operatoria. En el grupo de retractores metálicos se presentaron 2 pacientes con dolor postoperatorio moderado, una de ellas desarrolló seroma de la herida quirúrgica y fueron quienes presentaron mayor estancia post operatoria (8 y 9 días respectivamente). Ambas pacientes fueron las mas añosas (73 y 83 años respectivamente) en la serie.

Conclusiones:Se propone el abordaje minilaparotomico para la sacrocervicopexia en el manejo del prolapso uterino severo o el prolapso de cúpula como una alternativa mínimamente invasiva con eficacia, factibilidad y seguridad similares al abordaje abdominal usual.

Cochrane Review

Surgical management of pelvic organ prolapse in women: A short version Cochrane review

C. Maher, K. Baessler, C.M.A. Glazener, E.J. Adams, S. Hagen

Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD004014. DOI: 10.1002/14651858.CD004014.pub3 Copyright © 2007 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.

Cochrane Review

COMPARTIMIENTO APICAL

La Sacropexia Abdominal se asocia a una menor tasa de recurrencias y dispareunia que la colpopexia sacrospinosa . Estos beneficios deben ser balanceados contra un mayor tiempo operatorio, mayor tiempo de recuperación y un mayor costo del acceso abdominal.

La minilaparotomía presenta la ventaja de una incisión más pequeña en la pared abdominal, con una recuperación más rápida y mejor impacto estético. Se puede afirmar que la minilaparotomía es factible y segura como medio de abordaje para la sacropexia sin complicaciones intraoperatorias importantes utilizando retractores elásticos o metálicos.

PARED VAGINAL

ANILLO PERICERVICAL

ANTERIOR

POSTERIOR

PIEDRA ANGULAR

PARED VAGINAL

ANTERIOR

POSTERIOR

PIEDRA ANGULAR

PARED VAGINAL

ANTERIOR

POSTERIOR

PROLAPSOSPROLAPSOS

PIEDRA ANGULAR

PARED VAGINAL

ANTERIOR

POSTERIOR

PPR

OLA

PS

OS

RO

LA

PS

OS

PIEDRA ANGULAR

ANALOGÌA DEL PUENTE

ANILLO PERICERVICAL Y FASCIAS

La sacrocolpopexia abdominal se asocia con una menor recurrencia de prolapso de cúpula vaginal y dispareunia que la colpopexia vaginal sacroespinosa. Estos beneficios deben balancearse con respecto a un mayor tiempo operatorio, mayor tiempo para reintegrarse a sus actividades de la vida diaria y un mayor costo del abordaje abdominal.

La minilaparotomía es factible y segura como medio de abordaje para la sacropexia.

El segmento apical es la piedra angular del soporte vaginal de tal manera que siempre debe realizarse su reparacion de manera rutinaria en cualquier tratamiento de los

otros compartimientos.