s. pyogenes (grupo a)
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Infecciones estreptocócicas
Esquema
Microbiología:Microbiología: clasificación de Streptococcica Infecciones por Infecciones por S. pyogenesS. pyogenes
Epidemiología Patogenia e inmunidad
Síndromes clínicosSíndromes clínicos Infecciones respiratorias Infecciones de la piel y tejidos blandos Infecciones profundas y sistémicas Síndromes mediados por toxinas Complicaciones no infecciosas
Infecciones humanas producidas por Streptococci
Grupo Especie Hemólisis Infecciones más frecuentes
A S. pyogenes Faringitis, piel, heridas, neumonía, tejidos profundossíndromes por toxinas, GNA, fiebre reumática
B S. agalactiae Sepsis neonatal, neumonía, meningitis, osteomielitis
C S. equisimilis Heridas, sepsis puerperal, celulitis, artritis, faringitis
D Enterococci Sepsis neonatal, peritonitis, ITU, oportunistaS. bovis
G S. canis Sepsis puerperal, piel, heridas, endocarditis, artritis
No S. viridans Endocarditis, septicemia, diente, catéteres
Streptococcus pyogenes (EGA)Epidemiología
Patógeno humano,Patógeno humano, raro en otras especies
Vía de contagio:Vía de contagio: Respiratoria: gotitas (faringitis y otras)Contacto directo piel (picaduras, varicela,
heridas)Contagio favorecido:Contagio favorecido: Hacinamiento (guardería, escuela)
Malas condiciones higiénicas
Edad/estacionalidad y localización:Edad/estacionalidad y localización:Faringoamigdalitis Escolares (pico: 8 años) /invierno-
primaveraPioderma Pre-escolares /verano-otoñoEnfermedad invasora Todas las edades (> adultos/ancianos)
Portadores sanos:Portadores sanos: Escolares en faringe
Contagiosidad:Contagiosidad: Sin tratamiento: varias semanasCon penicilinoterapia: 24 horas
Virulencia:Virulencia: Algunos serotipos (M): GNA, FR, toxinas
Infección por SGAPatogenia
Foco estreptocócico
(antígenos, enzimas y productos bacterianos)
NeumoníaArtritis sépticaOsteomielitisMeningitisDiseminación hemática
FaringitisOtitisAdenitis regionalSinusitis
ImpétigoCelulitisErisipelaFascitis necrosante
Inflamación local, invasión
Shock tóxico
Linfocitos T
Citoquinas, FNT…
Respuesta inflamatoria generalizada
Escarlatina
Exotoxina eritrogénica
Fiebre reumáticaArtritis reactivaCarditisCoreaEritema nodosoNódulos subcutáneos
Glomerulonefritis
Linfocitos B
Inmunocomplejos
AnticuerposReacción cruzada(proteínas tisulares/celulares)
Síndromes clínicos
Localización Enfermedad Edad típica
Ap. Respiratorio Faringoamigdalitis Escolares (esp. 5-11)Nasofaringitis febril < 3 añosSinusitis/Celulitis periorbitaria 5-9 añosAdenitis cervical 3-8 añosAbsceso periamigdalino > 10 añosNeumonía Todas las edades
Piel y tej. blandos Impétigo < 5 añosIntertrigo < 2 añosErisipela Todas las edadesCelulitis perianal 2-8 añosVulvovaginitis purulenta < 3 añosFascitis necrosante Todas las edades
Sistémicas/profundas Artritis/osteomielitis EscolaresSepticemia (enfermedad invasora) Todas las edades
Mediados por toxinas Escarlatina 5-11Shock tóxico estreptocócico Todas las edades
S. Pyogenes (Grupo A)Patogenia
• Acción directa
Infecciones supuradas– Adhesión a las células del huesped
colonización faringea (pili, proteina M, ácido lipoteicoico)– Evasión de la fagocitosis (cápsula y proteina M)– Efecto de enzimas y toxinas (evita localización de la infección)
• Acción a distancia
Cuadros no supurativos complicaciones de
infecciones supuradas– Mecanismo autoinmune (depositos de inmunocomplejos)
Escarlatina
Impétigo
S. pyogenes Diagnóstico
Obtención de muestras• Tinción de Gram• Cultivo
– Tinción de Gram– P.bioquímicas
• Catalasa• Hemólisis• Sensibilidad a bacitracina
• Identificación serológica– Detección Ag de grupo
Faringoamigdalitis aguda• Edad:Edad: escolares
• Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas– Fiebre (>38 ºC) de comienzo agudo– Dolor de garganta– Cefalea, vómitos, dolor abdominal
• ExploraciónExploración– Faringe eritematosa, petequias en paladar– Amígdalas grandes, eritematosas con/sin exudado– Papilas linguales inflamadas, adenopatías cervicales anteriores
• DiagnósticoDiagnóstico– Clínico: diferenciar de
– Microbiología: Test rápido (sensibilidad 70-85 %)Cultivo (elección)
– Serología (ASLO)
Rinofaringitis/catarro comúnFaringoamigdalitis Víricas: adenovirus Otras exudativas: Epstein-Barr
Faringoamigdalitis aguda
• ComplicacionesComplicacionesSupuradasSupuradasAdenitis cervicalAbsceso periamigdalinoAbsceso parafaríngeoAbsceso retrofaríngeo
OtrasOtrasOMA,Sinusitis
Streptococcus pyogenesfiebre reumática
• Faringitis previa (2 a 5 semanas después)• Enfermedad del tejido conectivo: Cepas que contienen
antígeno de la membrana celular que muestran reacción cruzada con los antigenos del tejido conectivo humano
PRINCIPALES MANIFESTACIONES:- Carditis : daño a miocardio y válvulas cardiacas- Poliartritis: Varias articulaciones- Nódulos subcutáneos- Eritema marginado: Erupciones en tronco, brazos y
piernas - Corea: Manifestaciones neurológicas, espasmos
musculares, incoordinación muscular.
Streptococcus pyogenesfiebre reumática
HALLAZGOS DE LABORATORIO
• Eritrosedimentación elevada
• Antecedente de infección estreptocócica
• Aumento de la proteína “C” reactiva: Antígeno producido por cocos Gram positivos por un proceso inflamatorio
Particula de latex
Anticuerpos anti PCR
Streptococcus pyogenesfiebre reumática
• Aumento del factor reumatoide
Inmunoglobulina de clase IgM que se produce en contra de cualquier proceso inflamatorio, por infección o cualquier otro caso.
Streptococcus pyogenesfiebre reumática
• Antiestreptolisinas elevadas
Titulos elevados de la cantidad de anticuerpos anti estreptolisinas en suero.
Streptococcus pyogenesfiebre reumática
• Tratamiento:
Analgésicos, salicilatos y corticoesteroides para el tratamiento de la fiebre y la inflamación. Tratamiento de sostén para insuficiencia cardiaca
Streptococcus pyogenesGLOMERULONEFRITIS
• Enfermedad inflamatoria del glomérulo renal
• Se puede observar rápidamente (10 días después de faringitis o 3 semanas de infección cutánea
• Complejos antígeno-anticuerpo sobre la membrana basal del glomerulo
• Malestar general, anorexia, debilidad, cefalea, edema, congestión circulatoria
Streptococcus pyogenesGLOMERULONEFRITIS
Hallazgos de laboratorio
• Anemia
• Aumento de la eritrosedimientoación
• Disminución del complemento
• Hematuria
• Proteinuria
• Antecedentes de infección faringea por EBHA
Nasofaringitis febril (< 3 años)
• Inicio insidioso con fiebre o febrícula
• Secreción nasal serosa a mucopurulenta
• Costras en alas de la nariz• Lesiones impetignizadas• Inflamación de ganglios
linfáticos anteriores
Celulitis periorbitaria y orbitaria(5-10 años)
• Edema, eritema y dolor peri- y palpebral• Síntomas generales leves-moderados• Origen: Preseptal o periorbitaria
– Sin puerta de entrada cutánea: rinosinusitis, etmoiditis, dacriocistitis (S. pneumoniae y SGA).
– Con puerta de entrada: herida, picadura (S. aureus)– Bacteriémica (Hib, S. pneumoniae, SGA)
• Orbitaria: – Bacteriémica (primaria) o por extensión de sinusitis o celulitis
periorbitaria: proptosis, pérdida de la movilidad ocular y síntomas generales (fiebre, leucocitosis, Proteína C-reactiva)
• Diagnóstico: Clínico. Hemocultivo (poco rentable). TAC• Tratamiento: Cefuroxima / Amoxicilina-clavulánico
Impétigo (< 6 años)• Puede ocurrir sobre piel sana o como complicación (sobreinfección) de
picaduras, erosiones o heridas
• Etiología: EGA y S. aureus.
• Contagiosidad elevada
• ManifestacionesManifestaciones
–Lesiones vesiculares
• Vesículas pequeñas de 1-2 mm, de color ámbar y base eritematosa
–Lesiones costrosas
• Coincide con lesiones precoces (vesículas)
• Morfología geométrica
• Linfadenopatía regional
• Complicaciones: Celulitis, erisipela, escarlatina, GNA
Erisipela• Menos frecuente en la actualidad• Etiología: EGA.• Anatomía patológica: infiltrado inflamatorio de la piel y de los
vasos linfáticos.
• Manifestaciones clínicas– Localización: más frecuente actualmente en miembros
inferiores.– Lesión cutánea localizada con induración, enrojecimiento,
borde palpable y dolorosa. Tacto de “piel de naranja”– Se inicia a partir de una lesión superficial que progresa en 4-6
días.– Inicio agudo con fiebre y síntomas generales.– Descamación y despigmentación tras la resolución de la placa.
• Complicaciones: como el impétigo.
Celulitis perianal (2-8 años)
• Más frecuente en niños (70 %)• ManifestacionesManifestaciones
– Eritema, prurito y dolor rectal que hace rehusar la defecación.– Eritema perianal, con márgenes bien delimitados, no indurado y
confluente hacia el ano.– Puede extenderse a la región perineal (riesgo de fascitis).– Fisuras y secreción serosanguinolenta en formas evolucionadas.
• Diagnóstico– Aislamiento de SBHGA en frotis anal.– Diferenciar de: psoriasis, dermatitis seborreica, candidas, oxiuros y
abuso sexual.
Escarlatina•Edad:Edad: 3 a 12 años.
•Foco inicialFoco inicial– Habitualmente faringe– Ocasionalmente: lesión cutánea, herida quirúrgica– Período de incubación: 1 a 7 días
•ManifestacionesManifestaciones– Comienzo semejante a la faringoamigdalitis
– Período exantemático (12-48 h. del inicio)
• Fiebre elevada (39-40 ºC), descenso gradual a partir del 3er día• Enantema (cambios progresivos)
–Faringe: semejante a faringitis estreptocócica–Lengua: Placa blanquecina en el dorso
Punta y bordes enrojecidos, papilas hipertróficas• Exantema
–Comienzo precoz (1er día); rápida generalización–Eritematoso, puntiforme, palpación rugosa (papel de lija)–Más patente en cuello, pliegues de flexión, axilas e ingles–Hiperpigmentación/líneas transversales en pliegues (s. Pastia)–Sudamina miliar (abdomen, piernas)
– Descamación–Proporcinal a la intensidad del rash–Algunos días después del rash y dura 1-3 semanas: Cara tronco extremidades
Escarlatina
Fase de descamaciónFase de descamación
- Proporcional a la intensidad del rash- Inicio algunos días después del rash- Duración de 1-3 semanas
Progresión
Cara tronco extremidades
Enfermedad invasora por EGA
• Incidencia: mayor desde los años 80-90 (USA, Europa del Norte).
• Afecta a niños, y más frecuentemente a adultos.
• Foco primario (puerta de entrada)– amigdalitis,– celulitis, impétigo,– varicela.
• Serotipos M1, M3 y M18.
• Patogenia:
– Proteína M, exotoxinas pirogénicas (SPE) A, B y C, superantígeno estreptocócico
– Activación y proliferación de macrófagos y linfocitos T
– Liberación de citoquinas: a-TNF, IL-1, IL-6
• Diagnóstico: hemocultivo, cultivo de exudados, tejidos profundos.
• Formas clínicas– Fascitis necrosante– Shock Tóxico Estreptocócico (STSS)
Fascitis necrosante
• Puerta de entrada: lesión pequeña, varicela
• Celulitis, dolor, hiperestesia (horas)
• Infiltración planos más profundos (horas)
• Coloración anormal de la piel
• Dx de imagen: ecografía, RNM
• Tratamiento: Desbridamiento quirúrgico
Antibiótico + soporte (CIP)
Estreptocócico. Criterios diagnósticos
I. Aislamiento del I. Aislamiento del EBHGAEBHGA
II. Signos de gravedadII. Signos de gravedad clínicaclínica
A. De un lugar normalmente estéril (sangre, LCR, pleura, peritoneo, etc.)
B. De un lugar normalmente no estéril (faringe, esputo, vagina, herida cutánea superficial)
A. Hipotensión (TAS < P5 para la edad) “y”
B. Dos o más de los siguientes:- Fracaso renal agudo (Scr > 2 x el límite normal)
- CID o trombopenia (<100x109/L) - Afectación hepática (ALT, AST, Bilirrubina > 2x normal) - ARDS - Rash (macular eritematoso generalizado que puede descamarse) - Necrosis de tejidos blandos (fascitis necrosante, miositis, gangrena)
CASO CONFIRMADO: Enfermedad que cumple IA y IIA y BCASO PROBABLE: Enfermedad que cumple IB y IIA y B, sin otra
causa
Diagnóstico de las infecciones por EGA
Manifestaciones clínicas
SíntomasSíntomas ExploraciónExploraciónFiebre Enrojecimiento faringe y amígdalasVómito Exudado amigdalarDolor de garganta Petequias en paladar
Con/sin adenitis cervical
Problema de “portadores”
Sensibilidad 100 %
3-6 semanas
6-8 semanasPico máximo
Microbiológico
Test rápido (alta especificidad, < sensibilidad)
Cultivo “gold standard”
Serología(diagnóstico de “infección previa” y complicaciones no infecciosas)
ASLO Anti-DNasaB
Tratamiento de las infecciones por EGA
Antibiótico de elecciónPenicilina V 250-500 mg v.o. Cada 12 h
10 días
Penicilina G benzatina 600.000 UI (<30 kg) i.m. Dosis única
1.200.000 UI (>30 kg) i.m. Dosis única
Amoxicilina 40 mg/kg/día v.o. Cada 12 h
10 días
Alergia a penicilina
Eritromicina 40 mg/kg/día v.o. Cada 6 h
10 días
Cefadroxilo 20-40 mg/kg/día v.o. Cada 12 h
10 días
Enfermedad invasora
Tratamiento de sostén (CIP)
Cirugía (Fascitis necrosante)
Antibiótico: Penicilina G (i.v.) + Clindamicina
(i.v.)